ELABORAÇÃO DE UMA FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

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ELABORAÇÃO DE UMA FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA DO PACIENTE NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
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A UTI deve ser lembrada como um ambiente formado por profissionais da área da saúde que prestam uma vigilância de forma integrada para os pacientes que necessitam de um maior monitoramento e cuidado.
A melhoria das condições de vida tem aumentado a longevidade da população e, conseqüentemente, a quantidade de comorbidades que atingem tais pacientes, expondo-os a um risco maior de serem vítimas de emergências traumáticas ou não traumáticas, aumentando a chance de internação em Unidade de Terapia Intensiva. A porcentagem de leitos de Terapia Intensiva necessários varia de 7 a 15%, dependendo das características próprias de cada hospital 1.
A equipe de atendimento numa UTI é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por Médicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas, Nutricionistas, Psicólogos, Fonoaudiólogos e Assistentes Sociais. Cada leito contém monitores cardíacos, cama elétrica projetada, oximetria de pulso e rede de gases 2.
O trabalho do profissional em fisioterapia tem se mostrado eficaz e imprescindível, sendo considerado parte integrante da equipe responsável pelos cuidados em pacientes de UTIs. Sua função varia consideravelmente de uma unidade a outra, dependendo do país, da instituição, do nível de treinamento e da situação do paciente Em alguns países ou instituições o fisioterapeuta tem a responsabilidade de avaliar todos os pacientes em UTIs, sendo que, em outros locais, participam da equipe de cuidados quando o médico responsável solicita sua participação 3,4.
Este trabalho tem o objetivo de elaborar uma ficha de avaliação fisioterapêutica do paciente na UTI, constando os parâmetros necessários a serem avaliados nestes pacientes que necessitam de uma maior vigilância.
METODOLOGIA
Este trabalho consiste na proposta de elaboração de uma ficha de avaliação fisioterapêutica do paciente na UTI. A presente investigação científica é classificada como sendo bibliográfica, de caráter qualitativo, já que tem como propósito o levantamento da literatura publicada, com a finalidade de colocar o pesquisador em contato com o que já foi documentado acerca do apontado tema de interesse deste estudo. Foram utilizadas fontes secundarias como livros, artigos e revistas cientificas e vivência em UTI`s. Esta pesquisa tem o propósito de servir como instrumento facilitador, para acadêmicos e profissionais da fisioterapia, para melhor avaliação e segurança dos dados coletados sendo armazenados em um prontuário eletrônico.
1. AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
A avaliação da fisioterapia tem como objetivo definir corretamente os problemas dos pacientes, sendo impossível sem esta desenvolver um tratamento apropriado. Deve ser realizada constantemente para identificar alterações e se os objetivos estabelecidos estão sendo atingidos. É necessário um conhecimento teórico para que o tratamento traçado seja adequado 5.
A avaliação pode ser dividida em duas partes: a anamnese (questionário de investigação do paciente), e o exame físico 6.
1.1. Anamnese
A anamnese é uma coleta de dados que contém um breve resumo sobre o paciente, obtida por meios de informações médicas juntamente com a avaliação fisioterapêutica 5,6.
Dados de Identificação: nome, sexo, idade, data de admissão, diagnóstico, encaminhamento médico e número de registro do hospital;
História da Doença Atual (HDA): resume os problemas atuais do paciente e informações clínicas de relevância;
História da Doença Pregressa (HP): identifica afecções e cirurgias ocorridas no passado que podem ou não ter relação com a doença atual;
História Social (HS): faz alusão aos hábitos, relata ocupação atual e passada do paciente, bem como condições de higiene, tabagismo, etilismo e habitação;
História Familiar (HF): doenças graves sofridas por familiares próximos do paciente;
Queixa Principal (QP): transcrição exata do que o paciente relata.
1.2. Exame Físico
O exame físico é essencial para avaliação do problema e determinação dos efeitos da terapia 7. Este se constitui de quatro etapas: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação, e ausculta pulmonar 5.
A inspeção estática é a avaliação do paciente sem analisar os movimentos respiratórios, começando pela observação do mesmo no leito. Neles constam:
1) Nível de Suporte Ventilatório: observar se o paciente esta respirando espontaneamente (em ar ambiente), ou então:
Oxigênio suplementar (através de cateter nasal, máscara facial, sistema de Venturi e as frações de oxigênio administradas);
Ventilação não invasiva (VNI);
Ventilação invasiva (VMI), assim como as interfaces da ventilação (máscara, tubo traqueal, traqueostomia), modalidade e parâmetros ventilatórios 5.
2) Avaliação do Nível de Consciência: nível de consciência é o grau de alerta comportamental que o indivíduo apresenta, devido a isso nota-se uma grande possibilidade de variação desse parâmetro. No cotidiano da equipe de saúde se faz necessário a utilização de escalas que permitam a padronização da linguagem utilizada para facilitar a comunicação oral e escrita dessas informações, bem como, estabelecer um sólido sistema que seja capaz de acompanhar a evolução do nível de consciência do paciente. Em nosso meio vemos com freqüência a utilização da Escala de Coma de Glasgow (ECG), como pode ser visto na tabela 1, que foi elaborada para propor consistente avaliação clínica do nível de consciência dos pacientes com dano cerebral 8,26.
Um escore menor que 8 é comumente aceito como ponto crítico das alterações do nível de consciência e como a pontuação que define um indivíduo em estado de coma. A aplicação dessa escala é rápida, de fácil compreensão e permite concordância entre avaliadores. Assim como a aplicação da Escala de Sedação (tabela 2), utilizada para se definir o nível de sedação e analgesia do paciente internado em ambientes de terapia intensiva, seus valores variam de 0 à 6 8,26.
TABELA 1: Escala de Glasgow
FONTE: http://www.ee.usp.br/REEUSP/upload/html/417/img/02a3.gif
TABELA 2: Escala de Sedação de Ramsay
	Ansioso, agitado ou inquieto;
	Tranqüilo, cooperativo, orientado;
	Sedado, sonolento, porém responsivo a comandos;
	Sedado, dormindo, com resposta rápida à leve toque da glabela ou estímulo auditivo alto;
	Sedado, dormindo, responde lentamente a estímulo auditivo alto ou toque da glabela;
	Sedado, dormindo, não responsivo (coma farmacológico).
FONTE: JACOBI, 2002.
3) Avaliação dos Sinais Vitais: compreende a temperatura corpórea, a freqüência cardíaca,  saturação de oxigênio e pressão arterial, são as mensurações mais utilizadas por serem de fácil obtenção e fornecerem informações úteis sobre a condição do paciente.
A temperatura corpórea média nos adultos é de aproximadamente 37ºC. Esta é mantida através do equilíbrio entre a produção e a perda de calor. Quando elevada pode ser resultante de uma doença (febre) ou atividade normal como exercício 7.
Na freqüência cardíaca (FC) devem ser avaliadas a freqüência, o rítimo e a força do pulso periférico. A freqüência do pulso normal do adulto é de 60 a 100 batimentos por minuto e com rítimo regular. Quando ultrapassa 100 é denominada taquicardia e quando inferior a 60 bradicardia 5.
A pressão arterial é a força exercida quanto à parede das artérias quando o sangue se move através destas. A pressão arterial sistólica é a força máxima exercida nas principais artérias durante a contração do ventrículo esquerdo. Normalmente no adulto é de 90 a 140mmHg. A pressão arterial diastólica é a força nas principais artérias que permanecem apos o relaxamento dos ventrículos e normalmente é de 60 a 90mmHg 5.
A saturação parcial de oxigênio arterial (SpO2) é a porcentagem de hemoglobina saturada com o oxigênio e sua normalidade está nos valores acima de 90% 9.
4) Avaliação da Pele: observa-se a coloração, hidratação e presença de cicatrizes. A cianose é a coloração azulada da pele, a Cianose central é devida a menor saturação arterial em função transporte insuficientese oxigênio ate o pulmão ou à presença de shunt cardíaco. A cianose periférica ocorre devido a vasoconstrição podendo aparecer em varias condições como o frio e baixo debito cardíaco 5,7. Úlceras de pressão são úlceras decorrentes de isquemia tecidual local, provocadas pela alteração do reflexo de dor em pacientes com lesão medular (tetraplégicos, paraplégicos ou hemiplégicos) ou pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes 10.
5) Avaliação de Edema Periférico: é um sinal de insuficiência cardíaca, mas pode ser encontrado em pacientes com baixo nível de albumina, função linfática ou venosa reduzida, ou com administração de altas doses de esteróides 5.
6)  Presença de Dreno Torácico: a drenagem é um procedimento cirúrgico para a introdução de um dreno através da parede torácica na cavidade pleural. Indicada para drenagem de líquidos e/ou ar. Observando o aspecto do liquido drenado e a oscilação do mesmo 5.
7) O Teste de Força Muscular Manual destina-se a avaliar a capacidade de o músculo desenvolver tensão contra uma resistência. É o método mais amplamente utilizado no exame físico da avaliação clínica da força muscular 11.
O teste de Força Muscular se baseia em cinco graus para classificar o tipo de força muscular que foi desenvolvida 12. Assim tem-se:
Grau zero: nenhuma evidência de contração pela visão ou palpação;
Grau 01: ligeira contração, nenhum movimento;
Grau 02: movimento através da amplitude completa na posição com gravidade eliminada;
Grau 03: movimento através da amplitude completa contra a gravidade;
Grau 04: movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência moderada;
Grau 05: movimento através da amplitude completa contra a gravidade e capaz de prosseguir contra uma resistência máxima.
8) Para os pacientes cooperativos, o Medical Research Council (MRC) escore usado na avaliação da força muscular periférica demonstra-se bastante reprodutível e com alto valor preditivo em vários estudos sobre disfunção neuromuscular do paciente crítico. Somando os pontos de 6 músculos de cada lado (deltóide, bíceps braquial, extensor do punho, íleo-psoas, quadríceps e tibial anterior) 13.
A inspeção dinâmica ocorre quando avaliamos o comportamento torácico 5. São avaliados: freqüência, tipos, ritmos e padrões respiratórios; sinais de aumento de trabalho respiratório (cianose, dispnéia, tiragens), volume corrente (VC) 14.
1) Freqüência Respiratória (FR): em um adulto normal pode ser mensurada de 12 a 18 respirações por minuto (rpm). A taquipnéia é quando está anormalmente elevada sendo associada ao esforço, febre, hipoxemia, acidose metabólica, ansiedade e dor. A bradipnéia é quando a freqüência respiratória está baixa, podendo ocorrem em pacientes com hipotermia. É contada observando-se o movimento abdominal ou da parede torácica 7.
2) Tipo Respiratório: é determinado pelo segmento do tronco que predominar durante os movimentos respiratórios. Na respiração normal tanto o abdome como o tórax se elevam, mas pode haver predomínio desta elevação. Podendo ser: abdominal ou diafragmática, torácica ou costal, mista, paradoxal ou invertida (assincronismo entre abdome e tórax) 5.
3) Ritmo Respiratório: este nos dá informações adicionais sobre tipo e a gravidade da doença. A respiração normal deve ser regular com freqüência de 12 a 20 (rpm). A inspiração é ativa e a expiração é passiva, sendo a relação I: E é de 1:2 5. A apnéia (ausência de respiração por mais de 15 segundos) pode refletir disfunção do sistema nervoso central ou fadiga muscular, devido obstrução das vias áreas ou por distúrbio da condução neural; respiração Cheyne-Stokes que consiste em uma fase em que os movimentos respiratórios aumentam progressivamente de amplitude, após o qual diminuem até a apnéia, está clinicamente associada a lesões cerebrais difusas ou nos hemisférios; respiração Biot caracterizada por irregularidade imprevisível com inspirações profundas que ocorrem ao acaso, suas causas pode ser lesão cerebral difusa, depressão do centro respiratório, lesão medular e compressão do bulbo; e a respiração Kussmaul onde os movimentos respiratórioos são rápidos e profundos, tendo como as principais causas predisponentes a acidose metabólica, estados de coma e infarto agudo do miocárdio, estes são alguns tipos de ritmos anormais 15.
A palpação permite que as lesões superficiais e profundas sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e a espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatadas pelo paciente devem ser avaliadas 5. É utilizada em pacientes selecionados para confirmar ou descartar problemas suspeitados sugeridos pelos dados da anamnese e do exame físico 7.
1) Enfisema Subcutâneo: existe uma característica de creptação da pele, onde observa-se presença de ar nos tecidos subcutâneos do tórax, pescoço e face 5.
A ausculta pulmonar é utilizada para identificar ruídos pulmonares normais e anormais7.  Murmúrio vesicular ou respiratório é um leve som murmurante que durante a inspiração é mais longe e nítido e na expiração é mais curto, fraco e menos nítido. O aumento ocorre em indivíduos com maior volume de ar circulante e a diminuição sempre que houver redução do volume corrente. Os ruídos adventícios são aqueles não audíveis em condições normais, podendo ter sua origem na árvore brônquica, nos alvéolos ou no espaço pleural. São classificados em secos (roncos e sibilos), úmidos (crepitantes e subcrepitantes) e atrito pleural5.
1.3. Gasometria Arterial
A gasometria arterial é um exame invasivo onde é colhida uma amostra de sangue através da artéria radial, braquial ou femoral com intuito de avaliar os seguintes dados: concentração de hidrogênio dos líquidos corpóreos (pH), pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2), excesso de base (BE), bicarbonato de sódio (HCO3) e a saturação de oxigênio (SatO2) 16.
O pH determina se há uma acidose (a diminuição da concentração dos líquidos corpóreos) ou uma alcalose(aumento da concentração desses líquidos). Seus valores normais são: 7,35 a 7,45. A PaO2 indica a eficácia das trocas de oxigênio entre alvéolos e capilares pulmonares. Os valores normais variam entre 80 a 100 mmHg. A PaCO2 exprime a eficácia da ventilação alveolar, com grande difusão deste gás. Seus valores oscilam entre 35 a 45 mmHg. O BE corresponde ao excesso de base em que seus valores normais encontram-se entre -2 a +2 mEq/L. O HCO3 demonstra a concentração de bicarbonato no plasma sanguíneo. Os valores habituais variam de 22 a 28 mEq/L. A saturação de oxigênio (SatO2) é a porcentagem de hemoglobina saturada com o oxigênio e sua normalidade está nos valores acima de 90% 9.
1.4 Capnografia
A Capnografia é a mensuração e o registro gráfico do dióxido de carbono exalado no final da expiração (PETCO2). Além do PETCO2 são colhidas também a FR e o capnigrama.  A PETCO2 é o parâmetro de maior utilidade clínica, pois quando analisado juntamente com a PaCO2, oferece informações úteis sobre a ventilação alveolar, o gradiente P(a – ET) CO2 e o comportamento do espaço morto. Deve ser monitorizado, quando disponível, na rotina dos cuidados à pacientes com vias aéreas artificiais 17.
1.5 Oxigenoterapia
Esse recurso consiste na administração de oxigênio em concentrações maiores do que a encontrada em ar ambiente, com intuito de prevenir ou tratar as manifestações clinicas da hipóxia para manter uma adequada oxigenação tecidual e minimizar o trabalho que a hipoxemia gera ao sistema cardiopulmonar 18.
Ainda de acordo com o autor supraciatado, podem ser usados de quatro formas: sistemas de baixo (cânula nasal, cateter nasal e cateter transtraqueal), sistemas com reservatório (cânula nasal com reservatório e circuito de não-reinalação com reservatório), sistemas de alto fluxo (arrastamento de ar, misturadores de ar) e os sistemas cercados (tendas de oxigênio, capacetes e incubadoras) 19.
1.6 Monitorização da Mecânica Respiratória
Em pacientessubmetidos a suporte ventilatório prolongado, é importante a mensuração de suas condições de força muscular, drive respiratório e da mecânica torácica para que ocorra o desmame adequado destes casos 20.
1.7 Suporte Ventilatório
A assistência ventilatória pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes de maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória 17,26.
1) Modo: A primeira escolha deve ser sempre o modo ser ventilatório, mantendo-se limites de volumes ou pressões. A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, deve-se estar atento a restrições de volumes de 7 a 8 ml/kg que podem ser suficientes para uma boa manutenção das trocas gasosas, todavia o critério de peso é discutível, devendo observar estados de hipo ou hiperventilação vendo, ouvindo e sentindo. Após trinta minutos de ventilação está indicada a gasometria arterial, mantendo controle diário, a cada 24 horas. No modo pressórico, manter níveis que proporcionem a manutenção do Volume Minuto maior que 5 a 6 l/minuto, na dependência do peso, com níveis médios de pico em torno de 22 a 25 cm/h2O 17.
2) Modalidade: É fundamental reconhecer o nível de dependência do VM. De modo geral o ciclo ventilatório é passivo (controlado – do Ventilador) e ativo (Assistido – do paciente) com ciclos A/C respectivamente. Denominações modernas foram ampliadas:
Controladas: VCV (Ventilação Controlada a Volume) e PCV (Ventilação Controlada a Pressão).
Assistidas: SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ), sendo a Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).
Todas outras modalidades derivam da A/C 17.
3) FiO2: Interfere na oxigenação alveolar e arterial, corrigindo a hipoxemia e, eventualmente, a acidose metabólica. Deve-se mensurar a saturação de oxigênio através do oxímetro de pulso. A FiO2 deve ser controlada de acordo com o estado clínico de cada paciente. A FiO2 a 100% sendo utilizada por tempo prolongado deixa o paciente susceptível ao risco de toxidade pelo oxigênio 17.
4) PEEP: Designada de Pressão Expiratória Final Positiva, é responsável para manutenção da distensão alveolar no final da expiração, evitando o colabamento e atelectasias. A PEEP ideal fisiológica não é consensual, trabalhos recentes demonstram níveis médios entre 5 a 8 cm/H2O. É consensual a utilização de 5cm/H2O. Distúrbios hemodinâmicos podem ocorrer com níveis de PEEP maiores que 12 cm/ H2O ou menos 17.
5) Pressão de Suporte: A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada (geralmente 25%), ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente estabelecido. Ajustar o fluxo inspiratório de maneira a que o pico de pressão inspiratória (PIP) seja atingido no primeiro terço do Tinsp. Desta forma, esse modo ventilatório é ciclado em tempo e limitado pela pressão. Lembrando que o paciente para usar esse modo tem que ter drive respiratório 17.
6) Freqüência Respiratória e Sensibilidade: Deve ser mantida entre 10 a 14 ciclos por minuto. Para manutenção, o controle da sedação e analgesia é fundamental, evitando-se retenções ou altas liberações de CO2 da corrente sanguínea. Freqüências altas podem também gerar o auto-peep. A sensibilidade é medida em valores de pressão negativa, ou seja, na pressão necessária efetuada pelo paciente na inspiração para disparo do ciclo ventilatório. Determina quando será liberado o fluxo inspiratório. Isto ocorre por pressão (aproximadamente – 2cm/ H2O), 2 cm/ H2O no display, ou através do sistema de fluxo de demanda 17,26.
7) Fluxos, relação I:E:  Depende de vários fatores relacionados e interativos. O fluxo deverá ser mantido entre 40 a 60 l/min, ou 5 vezes o Volume Minuto. A relação I:E fisiológica é de 1:2, na dependência da dinâmica ventilatória (VC, FR, Fluxo insp. e pausa insp). Cuidado com a relação 1:1 que pode levar a auto-peep 17.
3. Avaliação Motora
A observação dos dados da avaliação osteomioarticular contribui para estabelecer o diagnóstico e prognóstico, objetivos de tratamento e resultados almejados e para desenvolver e implementar o plano de assistência. É também importante para se estimar os resultados no tratamento, tanto periodicamente quanto durante o processo de tratamento, e na conclusão da terapia. Os propósitos ao se realizar uma avaliação incluem: determinar a presença ou ausência de comprometimento envolvendo músculos, ossos e estruturas articulares relacionadas e identificar os tecidos específicos que estão causando o comprometimento 21.
A amplitude de movimento articular e a flexibilidade de tecidos moles são elementos importantes do movimento funcional. As limitações restringem a ação normal dos músculos e alteram o alinhamento biomecânico dos seguimentos do corpo e da postura. A imobilização prolongada causa contratura, uma resistência fixa resultante da fibrose dos tecidos em torno de uma articulação 25.
É importante a avaliação motora na unidade de terapia intensiva – UTI com intuito de saber as reais condições que se encontra o sistema musculoesquelético do paciente e desde cedo iniciar o tratamento visando principalmente à prevenção de úlceras de decúbitos, contraturas, deformidades e conseqüente perda da funcionalidade 25.
O prontuário do paciente tem por objetivo fornecer informações com maior qualidade e de fácil interpretação, onde estas informações estão relacionadas com o passado, presente ou futuro da saúde e condições físicas e mentais do indivíduo 22.
O uso de sistemas eletrônicos pode ser recomendado para melhorar sistemas de armazenamento e conseqüentemente os resultados dos tratamentos fisioterapêuticos, a efetividade do serviço de fisioterapia e reduzir os custos evitando a repetição de procedimentos 23.
A falta de sistemas de armazenamento, recuperação e organização de prontuários podem comprometer o desenvolvimento de sistemas de informação e, em conseqüência, a qualidade do atendimento fisioterapêutico 24.
Sem evidências documentadas, a efetividade de tratamentos fisioterapêuticos não pode ser demonstrada e, possíveis processos legais por negligência ou por mau tratamento, mau gerenciamento dos recursos e escassez de processos administrativos não podem ser defendidos 23.
A fisioterapia possui importância fundamental nos cuidados de pacientes internados em unidades de terapia intensiva, entretanto a utilização de prontuários eletrônicos é uma pratica incomum na atuação do fisioterapeuta.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este artigo teve como propósito a elaboração de uma ficha de avaliação fisioterapêutica em pacientes na UTI, onde foram explicados todos os tópicos da ficha, que se fazem necessário, pra se avaliar pacientes que necessitam de uma monitorização contínua.
Uma das principais necessidades de uma unidade de terapia intensiva é o armazenamento organizado dos dados, no sentido de documentar a atenção a cada paciente atendido na UTI e facilitar a recuperação das informações.
A coleta de dados contém informações resumidas e aquelas obtidas pelo fisioterapeuta. Na primeira parte deve conter os dados iniciais do paciente, como nome, idade, endereço, número de registro do hospital e encaminhamento médico, além do diagnóstico e da razão de encaminhamento. A segunda parte resume a história clínica e a avaliação fisioterapêutica.
Com a ausência de evidências documentadas sobre a efetividade de tratamentos fisioterapêuticos fica comprometida sem o arquivamento dos procedimentos realizados e efeitos alcançados com a conduta da fisioterapia. Com o prontuário eletrônico existi uma maior facilidade de encontrar esses dados e documentar em trabalhos científicos e na literatura sobre a efetividade da Fisioterapia.UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – ADULTO
FICHA DE ADMISSÃO FISIOTERAPÊUTICA
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Leito: ___________ Data da Admissão: ______/______/______ Hora:______:_______
Nome:______________________________________________________________________
Idade:___________ Sexo:_________ Peso:________ Altura:________ Estado Civil:__________
Cor:____________ Profissão:____________________ Procedência:_______________________
Plantonista Fisioterapeuta:_____________________ Médico:____________________________
Diagnostico:_________________________________________________________________
Motivo da Admissão – HDA:___________________________________________________
Doenças Anteriores:___________________________________________________________
Fumo ( ) , Álcool ( ) , Bronquite ( ) , Asma ( ) , Diabetes ( ) , HAS ( ) , Emagrecimento ( ) ,
Alergias ( ) a: _________________________ Outras:__________________________________
Cirurgias Anteriores:_________________________________________________________
Observações:________________________________________________________________
EXAME FISICO
Sinais Vitais : FC: ________ bpm FR:_____irpm PA ______x______ mmHg Tax: ______º C
Estado Nutricional:__________________________ Abdome:__________________________
Curativos / Feridas:_________________________Drenos / Sondas :____________________
Cianose : ____________________________ Edema:________________________________
Sudorese: __________________________ Úlceras de Decúbito:_______________________
Fraturas: _____________________ Luxações: ______________Deformidades: __________
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Dispineia: Sim ( ) Não ( ) Tipo: _________________ Tipo de Tórax:___________________
Padrão Ventilatório: ____________________ Ritmo Respiratório:_____________________
Expansibilidade: _____________________Deformidades:____________________________
Simetria Torácica: _______________________ Percussão Torácica :________________
Tiragens: Sim ( ) Não ( ) _____________________ Esforço:______________________
Tosse: ______________________________________ Enfisema Subcutâneo: Sim ( ) Não ( )
Secreção:___________________Ausculta Respiratória: ______________________________
Imagem Radiológica:__________________________________________________________
DADOS GASOMÉTRICOS
pH _____(7,35 a 7,45) – PaO2 ________( 80 a 100 mmHg) – PaC02 _______ ( 35 a 45 mmHg)
HCO3 ________ ( 22 a 26 molEq) – BE _____ ( +2 a -2) Resutado: ____________________
SUPORTE VENTILATORIO
Oxigenioterapia: _________________Vent. Não Invasiva: ___________;    _______LO2/min
Ventilador Mecânico: Modelo: __________________________________________________
Vent. Mecânica: Modo: _______ TOT( ), TQT( ) Numero: _______ Posição :______ Pressão do Cuff:______Parâmetros: VC ______ FR ____ Fluxo _____ Peep_____FiO2 ______ PIP________PS________ I:E______ Sens______ SpO2 _______PMVA_______________
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA E MOTORA
Nível de Consciência: ___________ Escala de Sedação de Ramsay: ____________________
Pupilas: _______________________ Face:_______________________________________
Fala: ____________________________________________Mobilidade: Ativa ( ), Passiva ( )
Tônus Muscular:______________________ Força Muscular:__________________________ ADM: __________MRC:_______________________Sensibilidade:____________________
Outras Informações: __________________________________________________________
OBSERVAÇÕES FINAIS:____________________________________________________
ESCALA DE GLASGOW Total:_______________
ATENDIMENTO INICIAL:___________________________________________________
Instituição, ______ de _____________________ de _____________ as _______:_______ horas.
____________________________________________
Fisioterapeuta