Semiologia e Anamnese Médica

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SEMIOLOGIA – M3
INTRODUÇÃO
INCIDENCIA: número de casos novos em determinado período. 
PREVALÊNCIA: número de casos (novos + antigos – altas incluindo óbitos) registrados no período. 
VALOR PREDITIVO: são variáveis, dependem da prevalência da doença na população. 
VALOR PREDITIVO POSITIVO: proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados positivos. A/A+B
VALOR PREDITIVO NEGATIVO: proporção de indivíduos negativos em relação aos diagnosticados negativos. C/C+D pq não é d/c+d ??
ACURÁCIA: proporção de acertos, ou seja, o total verdadeiramente positivo e verdadeiramente negativo em relação a amostra estudada. A+D/A+B+C+D
SENSIBILIDADE: capacidade de identificar os verdadeiramente positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes. QUANDO UM TESTE É SENSÍVEL RARAMENTE DEIXA DE ENCONTRAR PESSOAS COM A DOENÇA = FALSO NEGATIVO. A/A+C
ESPECIFICIDADE: capacidade de identificar os verdadeiros negativos nos indivíduos verdadeiramente sadios. D/B+D
A → VERDADEIRO POSITIVO
B → FALSO POSITIVO
C → FALSO NEGATIVO
D → VERDADEIRO NEGATIVO 
↓ PREVALENCIA → ↓ VALOR PREDITIVO DO RESULTADO POSITIVO
↓ PREVALENCIA → ↑ VALOR PREDITIVO DO RESULTADO NEGATIVO 
Prevalência menor = menos doença = menos teste positivo. 
RAZÃO DE VEROSIMILHANÇA: analisa quantas vezes é possível que um teste seja positivo em um indivíduo doente do que em um indivíduo sem a doença. 
INTRODUÇÃO, RACIOCÍNIO CLINICO E ANAMNESE
SEMIOLOGIA: estudo dos sinais e sintomas das doenças que são importantes para o diagnóstico de alguma patologia. 
PROPEDEUTICA: conhecimento mínimo e inicial para iniciar a pratica clínica. 
SINTOMA: paciente sente.
SINAL: médico vê e pode ser ou não notado pelo paciente. É observado pelo exame físico. 
SINDROME: conjunto de sinais e sintomas 
	Síndrome febril = febre, taquicardia, sudorese e tremor.
	Sindrome de cushing = cara redonda, orelhão e narigão. Excesso de hormônios da suprrenal. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: comparativa das varias condições que podem causar ou apresentar quadros de sintomas e sinais semelhantes. 
PATOGNOMÔNICO: sinal e sintoma especifico de uma determinada doença.
	EX: anéis de Kayser-fleischer e macha de koplick (SARAMPO) = QUANDO CARACTERIZA E DÁ ESPECIFICIDADE EM DETERMINADA DOENÇA. SU APRESENÇA PERMITE FAZER O DIAGNOSTICO. 
IDIOPATICO: sem causa definida.
2 METODOS DE RACIOCINIO DIAGNOSTICO: por fluxograma (segue caminhos e etapas pré-estabelecidas até o diagnostico final) ou hipotético dedutivo (valoriza queixas, sinais e sintomas).
O exame físico contribui com 15% no acerto do diagnostico final. 
CAUSAS QUE DIFICULTAM O DIAGNOSTICO: estágio inicial da doença, doenças comuns com apresentações atipicas, doenças psiquiátricas, doença mascarada por remédios, desconhecimento médico, paciente mentir. 
ANAMNESE: 
IDENTIFICAÇÃO – nome, sexo, idade, estado civil, profissão, naturalidade e procedência, informante, sexo e gênero, nome social.
PROCENDENCIA: de onde vem. 
SE FOR A MAE QUE FALA PELA CRIANÇA, CONSTAR NO PRONTUARIO. 
QUEIXA PRINCIPAL: tem que constar duração. Colocar nas palavras do paciente. O que motivou o paciente a procurar o serviço.
HISTORIA DA MOLESTIA ATUAL: descrição completa e cronológica dos problemas de acordo com o que o paciente diz. Primeiro doeu a cabeça, tomei isso, doeu o pé tomei aquilo.
REVISAO DOS SISTEMAS: pesquisar todos os sistemas mesmo que não relacionados a HMA.
HISTORIA MORBIDA PREGRESSA: doenças que não motivaram o atendimento, registro de doenças na infância, alergias, etc. História ginecológica: GXPXA. Medicações em uso.
HISTORIA MORBIDA FAMILIAR: saber motivo de morta da família imediata se conter. Histórico de doenças crônicas na família. 
CONDIÇÕES E HABITOS DE VIDA: trabalho, escolaridade, situação familiar, fontes de estresse, tabagismo e etilismo. 
ESMIUÇAR AS QUEIXAS E SINTOMAS DOS PACIENTES: cronologia, localização, qualidade, quantidade, fatores agravantes e melhoras, manifestações associadas e circunstancias. 
SOAP: 
S: subjetivo → o que o paciente me diz. Os sintomas que ele diz.
O: objetivo → coloco o exame físico. Dados vitais da enfermagem e resultados de exames.
A: analise → analiso o caso levando em conta o S/O; pioras e melhoras clinicas. 
P: plano → mantenho a conduta ou mudo. Acrescento ou retiro um medicamento. 
ACLS/ATLS: protocolos; uma sequência de atendimento em poli traumatizado. 
	EX: num caso de parada cardíaca não sigo a ordem da anamnese objeto informações e trato quase que ao mesmo tempo. 
Após a anamnese deve-se discutir com o paciente as possibilidades diagnosticas e abordagens terapêuticas.
Se forem MÁS-NOTICIAS e afetarem a visão do futuro. 
SPIKES: 
S: CONFIGURANDO A ENTREVISTA; local; revisar prontuário; envolvimento da equipe;
P: PERCEPÇÃO; como paciente percebe a situação; qual o conhecimento sobre a doença;
I: CONVITE; ver se o paciente quer mais informações;
K: CONHECIMENTO; avisar que tem más notícias; 
E: EMOÇÃO; apoiar emocionalmente;
S: ESTRATÉGIA; discutir plano e conduta;
EXAME FÍSICO
Serva para completar a anamnese. 
Sempre realizar um exame físico completo a menos que seja uma emergência ou urgência. 
Lavar as mãos antes e após o exame físico.
AVALIAÇÃO GERAL: avaliação com base no conjunto de dados exibidos pelo paciente e interpretados de acordo com experiência de cada um. Usa-se a nomenclatura: BEG, REG, MEG.
NIVEL DE CONSCIENCIA: capacidade do indivíduo reconhecer a si próprio e aos estímulos do ambiente. 
ALERTA; fala com ele e ele responde.
	SONOLENTO ou LETARGICO: é facilmente despertado, responde mais ou menos apropriadamente mas logo volta a dormir.
CONFUSÃO MENTAL: perda de atenção, respostas lentas não percebe tempo e espaço.
	TORPOROSO: ele só desperta com estímulos fortes.
	COMA: não responde a estímulos. 
ESCALA DE GLASGOW: 
ORIENTAÇÃO: capacidade do indivíduo situar-se em tempo, espaço e própria pessoa. 
FALA E LINGUAGEM: 
	DISFONIA: rouquidão. Alteração no timbre da voz.
	DISLALIA: Alterações menores de fala. Troca de letra.
	DISARTRIA: dificuldade na articulação. Dificuldade de falar. 
	DISFAGIA: descoordenação da fala.
EXAME FÍSICO: I-P-P-A
INSPEÇÃO: 
Primeiro contato. 
Exploração visual do paciente.
BEG, REG, MEG.
FACIES: traços anatômicos e expressões fisionômicas características de alguma patologia. 
Alteração cutânea/mucosa: palidez, cianose, icterícia (amarelo). 
LINHAS DE MUERCKE: São linhas brancas transversais que se estendem por toda a largura do leito ungueal. Não é patognomonico. VERIFICAR OS NIVEIS DE ALBUMINA (baixos).
BIOTIPO: peso e altura. 
	LONGELINEO: pescoço curto e grosso, tórax alargado e volumoso, mm curtos em relação ao tronco.
	MEDIOLINEO: equilíbrio entre os mm e tronco, desenvolvimento harmônico da m e do panículo adiposo.
	BREVELINEO: pescoço longo e delgado, tórax afilado e chato, mm alongados com franco predomínio sobre o tronco. 
MARCHA: claudicante (para aliviar o peso sobre um dos membros, coloca menos peso numa das pernas), equina (paciente toca os dedos dos pés no chão), hemiplégica (não aumenta a velocidade da caminhada - AVE) 
POSIÇÃO OU ATITUDE NO LEITO:
	ORTOPNEICA: dificuldade de respirar com a barriga para cima. Senta a beira do leito com os pes no chão e as mãos no leito tentando melhorar a falta de ar. 
	GENUPEITORAL: posição de 4; em casos de derrame pleural e tamponamento pericárdico.
	COCORAS: em casos de doença cardíaca congênita.
Presença de massas e edemas. 
Estado nutricional 
Hidratação
PALPAÇÃO:
Delimitar áreas, consistência, forma, temperatura, mobilidade, sensibilidade, expansão e frêmito. 
PERCUSSÃO:
Emissão de sons em uma determinada região que é posta em vibração através de batimentos sobre ela. 
Depende da intensidade da percussão e da constituição do corpo que vibra.
MACICEZ: órgãos maciços, líquidos de derrame e tumores. 
SUBMACICEZ: limites entre vísceras maciças e ar. Diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Transiçãoentre liquido e ar.
TIMPANISMO: ar no espaço pleural. 
SOM CLARO PULMONAR: é um som intermediário entre o maciço e timpânico. Maior parte do tórax. 
PERCUSSÃO DIGITODIGITAL INDIRETO: mão direita faz o golpe, mão esquerda recebe. Mexo o punho e não o dedo. Movimento rápido e seco, bate e volta.
	DEDO QUE GOLPEIA: plexor.
	DEDO QUE RECEBE O GOLPE: plexímetro. 
PERCUSSÃO DIRETA: punho percussão. Sempre começa pelo lado bom. 
AUSCULTA: 
Diafragma: SONS DE ALTA FREQUENCIA.
Campanula: SONS DE BAIXA FREQUENCIA e crianças. 
Usa-se o esteto para ausculta pulmonar, cardiovascular e abdome: 
CARDIACA: foco aórtico; pulmonar; tricúspide; mitral; 
PULMONAR: auscultas todos os lobos; principalmente nas costas (em linha reta); 
ABDOME: em todas as áreas do abdome (hipocôndrio direito e esquerdo; epigastro; flando direito e esquerdo; região umbilical; fossa ilíaca direita e esquerda; hipogastro); 
SISTEMA RESPIRATÓRIO – I
TOSSE: ato de expelir o ar do pulmão de maneira ruidosa. É um mecanismo de defesa através da limpeza das vias aéreas inferiores e laringe. 
É um reflexo que precisa de uma via aferente e uma eferente; se tiver um problema no receptor ou nas vias eu não tenho uma tosse “eficaz”; isso pode agravar o quadro de base do paciente; SE TIVER UMA LESÃO EM QUALQUER UMA DAS PARTES DA VIA EFETORA EU TENHO UMA TOSSE INEFICAZ (não consegue fazer a limpeza eficaz da via aérea); 
A QUANTIDADE DE RECEPTORES DIMINUI A MEDIDA QUE SE APROXIMA DO ALVEOLO; o alvéolo não tem receptor para tosse; a secreção que está no alvéolo não CAUSA TOSSE; ele só causa se irritar o restante da via aérea; 
Um corpo estranho ou poeira ativa os receptores através do nervo vago ou nervo laríngeo superior que transmite sinais para o centro da tosse → BULBO.
Quando tenho uma infecção da via aérea o epitélio do SR é danificado e os receptores ficam expostos. Até eles se regenerarem eu persisto com tosse mesmo que o processo infeccioso sesse. 
POSSUI 4 FASES: fase nervosa, fase inspiratória, fase compressiva, fase explosiva. 
FASE NERVOSA: via aferente → centro da tosse → via eferente 
A medida que se avança próximo aos alvéolos, diminui a quantidade de receptor. 
FASE INSPIRATÓRIA: insuflação pulmonar. Quando o estimulo para a tosse acontece na parte da laringe, esta fase é suprida. 
FASE COMPRESSIVA: glote fecha contra um vigoroso esforço da mm expiratória. Aumenta a velocidade do fluxo. 
FASE EXPLOSIVA: glote abre-se repentinamente. É mantido o esforço respiratório e a traqueia tem seu calibre diminuído aumentando a pressão intratorácica e a velocidade.
TOSSE INEFICAZ: problemas com a fase nervosa (dano em algum nervo); problemas com a fase inspiratória (rigidez torácica); problemas com a fase compressiva (paralisia das cordas vocais ou traqueostomia); problemas com a fase explosiva (fluxo aéreo diminuído como em DPOC ou ASMA; e nos casos de perda da elasticidade pulmonar como nos enfisemas); 
COMPLICAÇÕES DA TOSSE: Fratura de costela, ruptura do reto abdominal, pneumotórax. É importante saber que o paciente taquicardíaco tosse para diminuir a frequência respiratória pelo estimulo do nervo vagal. 
CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE EM RELAÇÃO A DURAÇÃO: 
AGUDA: até 3 semanas; causada por infecções agudas de via aérea superior ou inferior e por exacerbação de DPOC;
SUBAGUDA: 3-8 semanas; ocorre em tosse pós infecciosa. Começa com infecção de via aérea superior mas persiste e por sinusite bacteriana. 
CRÔNICA: acima de 8 semanas; DRGE, asma, gotejamento pos nasal (renite que escorre pela orofaringe causando tosse); 
RESUMO DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE TOSSE:
Gotejamento Nasal Posterior: síndrome da tosse da via aérea superior. Rinites e sinusites. Sensação de secreção descendo pela garganta. Geralmente após acordar.
Asma: se manifesta por tosse, broncoespasmo e aperto no peito. A tosse pode ser a única manifestação. 
Refluxo gastresofágico: pode ser o único sintoma de DRGE. Manifesta-se por rouquidão pela manhã e piora a tosse a noite. Geralmente o paciente ganha peso.
DPOC: tosse crônica produtiva. Geralmente mais intensa pela manha devido ao acumulo de secreções durante a noite. Histórico de tabagismo. 
Bronquiectasias: dilatações irreversíveis dos brônquios. Resulta de inflamações repetidas. A tosse é o principal sintoma. 
Inibidores da ECA: acumulam bradicinina que estimula as fibras C e leva a tosse seca. Geralmente quando suspende o medicamento em alguns dias a tosse passa. 
ICC: tosse noturna devido a um edema no interstício bronquíolo-alveolar. 
Infecções pulmonares: por bactérias. Mais comum é a da coqueluche que gera tosse produtiva e escarro purulento. 
Câncer de pulmão: comum em pacientes tabagistas. A tosse pode ser uma dos grandes sintomas mas apenas 2% dos pacientes tem tosse crônica devido ao câncer. 
Doença intersticial difusa: tosse seca.
Bronquite eosinofílica não asmática: aumento de eosinófilos no escarro. Ocorre uma inflamação das vias aéreas.
EXPECTORAÇÃO: eliminação de secreção proveniente do trato respiratório inferior. 
Não existe expectoração normal. 
Secreção é produzida → eliminada pelo movimento ciliar sem percepção do paciente.
Ela deve ser avaliada em relação ao aspecto e quantidade. 
São divididos em 6 grupos:
SEROSO: muito transparente; quase agua;
MUCOIDE: clara de ovo; normal em asma e DPOC;
MUCOPURULENTO: infecção;
PURULENTO: cor de tijolo; normal em pneumonia; 
SANGUINEO: hemoptoico; pode ter hemorragia alveolar; 
MOLDES BRONQUICOS: são expectorações com “molde brônquica”; a asma gera acumulo de secreção nos brônquios e quando vamos expelir eles possuem essa forma; 
Em grandes volumes estão presentes em bronquiectasias, abscessos pulmonares, pneumonias necrosantes e empiemas com fistula (pus no espaço pleural); 
 
HEMOPTISE: sangramento proveniente do trato respiratório inferior. 
Se diz hemoptise maciça com escarros acima de 600ml; 
Aspecto do sangue pode ser aerado.
Cor vermelho rutilante. 
Pode ser precedido ou acompanhado de tosse e dispneia.
Se o sangue for decorrente das:
ARTERIAS PULMONARES: cor mais escura com menor quantidade; não oxigenado; 
ARTERIAS BRONQUICAS: cor mais viva com maior quantidade; oxigenado;
Devemos determinar se é mesmo hemoptise pois o sangue pode ser decorrente de uma epistaxe nasal. 
Avaliar se tem melena. Se tiver, NUNCA descartar hipótese de hemoptise.
A via aérea deve manter-se aberta para a desobstrução. O paciente deve ficar em decúbito lateral com o lado comprometido voltado para baixo. 
Exame de diagnóstico é o Raio-X, tomografia de tórax, broncoscopia. 
Principais causas de hemoptise: pneumonia, embolia pulmonar, tuberculose, DPOC (mais comum em fumantes), bronquiestasia (processo inflamatório crônico, neoformação vascular na parede brônquica). 
DISPNEIA: o ato de respirar passa a ser percebido como um esforço desagradável. 
Sensação de respirar difícil. 
Nem sempre a dispneia tem relação com a gravidade da doença. 
A sensação de dispneia é descrita de diversas maneiras: aperto no peito, falta de ar, folego curto, sufocação. 
RESPIRAÇÃO: garante níveis sanguíneos estáveis de O2 e CO2;
O bulbo é o centro de comando da respiração, 
Tem quimiorreceptores centrais: PaCO2
Quimiorreceptores periféricos: corpo carotídeo: PaO2
DPOC: hipercapnia crônia: suplementação de O2
Os músculos que fazem parte são: diafragma através do nervo frênico; escalenos e intercostais.
ESCALA DE DISPNEIS DO MRC: 
Dispneia aos exercícios extremos como correr ou subidas fortes;
Andar depressa no plano ou subidas leves;
Andar no plano com passo normal. Não consegue acompanhar pessoas da mesma idade;
Para após 100 metros;
Vestir, tomar banho, trocar de roupa; 
ESCALA DE BORG:
Não é objetiva: 0: AUSENTE; 10: INTENSA;
É importante caracterizar a dispneia em relação á:
ORTOPNEIA: falta de ar após se deitar; comum em IC; no momento que ele deita aumenta o retorno venoso e piora a congestão dificultando a troca gasosa; decúbito lateral ou dorsal; 
DISPNEIA PAROXÍSTICA NOTURNA: eu deito, durmo, acordo horas depoiscom falta de ar; é diferente da ortopneia que eu mal deito e já tenho falta de ar; comum em ICC; 
TREPOPNEIA: deitar em decúbito lateral; comum em derrame pleural; derrame no lado esquerdo, deito do lado direito a dispneia piora; 
PLATIPNEIA: dispneia quando paciente fica em pé ou sentado; cirrose que dá vasodilatação anômala que dificulta as trocas gasosas quando está de pé; 
85% dos casos de dispneia crônica são decorrentes de: asma, DPOC, disfunção miocárdica, doença pulmonar intersticial. 
Principais causas de dispneia cronica: acometimento de via aérea superior. Estridor, corpo estranho e edema de glote.
Asma: sibilância. 
DPOC: avaliar se o paciente tem piora do estado basal e descompensação; possui tórax em barril com diâmetro AP aumentado; hiperresonancia; retenção de CO2 na gasometria. 
Embolia pulmonar: súbita e dor torácica. 
ICC: ictus aumentado e desviado, B3, Edema de MMII, jugular distendida, insuficiência coronariana. 
Anemia; 
Doenças neuromusculares;
Doenças pulmonares intersticiais: crepitantes, baqueteamento digital. 
Pneumotórax traumático/espontâneo.
Dispneia psicogênica: pessoa em repouso, porem nunca durante o sono; bolo na garganta; sensação de que não consegue encher os pulmões, sufacado; 
Neoplasias; 
PRINCIPAIS EXAMES: radiografia de tórax; ECG; gasometria arterial; oximetria de pulso; BNP; ecocardiograma; tomografia; espirometria; 
SINAIS DE INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA E SINAIS QUE SUGEREM UMA PARADA RESPIRATÓRIA EMINENTE: tiragem intercostal, respiração paradoxal, uso de musculatura acessoria, sudorese, alteração do nível de consciência, gasping. 
INSUFICIENCIA RESPIRATÓRIA: incapacidade do aparelho respiratória de manter suas funções básicas de oferecer aporte adequado de O2 para os tecidos e realizar a remoção de CO2; 
TIPO I: hipoxemica: PaO2 < 60mmHg; disfunção da troca gasos;
Alveolo capilar: desequilíbrio na ventilação e perfusão; disfunção de troca gasosa;
TIPO II: hipercapnica: PCO2 > 45mmHg; insuficiência neuromuscular; obstrutiva e restritiva; 
Ventilatória: insuficiência neuromuscular, obstrutiva e restritiva; 
130 – (PaO2 + PCO2) = Se >20 = TIPO I
		 Se <20 = TIPO II
130: ar ambiente; 
HIPOXEMIA: confusão mental, agitação psicomotora, taquicardia (em fase avançada bradicardia), hipertensão ou hipotensão, vasoconstrição periférica, cianose, convulsão e coma. 
HIPERCAPNIA: é o aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocada por uma hipoventilação alveolar; sonolência; desorientação progressiva; taquicardia; hipertensão; cefaleia, edema de papila; 
CHIEIRA TORÁCICA/SIBILÂNCIA: percepção pelo paciente de sibilancia ou estridor; em grandes vias aéreas pode ser audível pelo paciente; pode ocorrer por obstrução brônquica; broncoespasmo; edema de glote; inflamação ou corpos estranhos; 
DOR TORACICA: primeiro deve-se excluir as causas potencialmente letais como IAM; dissecção da aorta e TEP; ver a presença ou ausência de receptores dolorosos; 
Presença de receptores dolorosos: pleura parietal, traqueia, brônquios principais e artérias pulmonares;
Ausência de receptores dolorosos: pleura visceral, brônquios intrapulmonares, parênquima;
DOR PLEURITICA: tipo pontada, bem localizada, ventilatório dependente, não depende de movimentos do tronco, tosse espontânea é inibida, melhora com o decúbito lateral no lado afetado. Dor na parede tórax piora com a palpação. 
SISTEMA RESPIRATÓRIO – II
ATELECTASIA: obstrução no brônquio que faz com que o ar que estava dentro do pulmão seja reabsorvido fazendo com que o pulmão colabe; pensar em compressão extrínseca de brônquio e secreção; 
DERRAME PLEURAL: acumulo anormal de liquido no espaço pleural (entre as duas laminas de pleuras, parietal e visceral); pensar em pneumonia, pleurite, tuberculose comprometendo a pleura; 
PNEUMOTORAX: presença de ar no espaço pleural; 
CONSOLIDAÇÃO: presença do exsudato inflamatório dentro do meu pulmão no espaço alveolar; substitui o ar por uma secreção inflamatória; dando um aspecto mais solido para esse espaço; 
CIANOSE: coloração azulada da pele e superfícies mucosas; 
É a quantidade de hemoglobina reduzida, ela não está ligada ao oxigênio; 
Tem que ter 5g de O2 para tem cianose; o que vale é o quanto não está ligado ao oxigênio; vê-se pela gasometria; 
Saturação arterial próximo de 88%; 
ANEMIA X POLICITEMIA: anemia tem diminuição de hemoglobina; é mais difícil ele ter 5g de hemoglobina não ligado ao oxigênio; policitemia com aumento de hemoglobina é mais fácil ter cianose porque tem muita hemoglobina e é mais fácil sobrar 5g não ligado ao oxigênio; 
CIANOSE PODE SER CENTRAL, PERIFERICA OU MISTA. 
CENTRAL: devido oxigenação inadequada do sangue arterial. Ela melhora com oxigenioterapia;
Principais causas: hipoventilação, distúrbios de trocas gasosas, shunt direita-esquerda, redução da pressão de oxigenio inspirada (grandes altitudes).
PERIFÉRICA: fluxo de sangue reduzido para os tecidos. Retirada excessiva de oxigênio do sangue capilar. NÃO HÁ CORREÇÃO COM OXIGENIO SUPLEMENTAR. Melhora com aquecimento da extremidade ou massagem local. 
Principais causas: choque com baixo debito e obstrução venosa periférica. 
BAQUETEAMENTO DIGITAL: aumento de volume da extremidade distal do dedo.
Base da unha é empurrada para cima. Ângulo MAIOR do que 180º entra o local que a unha emerge e a unha. 
Pode ser chamado por outros nomes: hipocromatismo digital, baqueta de tambor ou clubbing. 
FISIOPATOLOGIA: fatores de crescimento derivados das plaquetas e citocinas (provenientes de megacariócitos e embulos plaquetários) alcançam a circulação sistêmica devido a shunt direita-esquerda pulmonar e chegam as extremidades. Ocorre um aumento do tecido conjuntivo vascularizado e tem edema intersticial na região subungueal. 
Geralmente é assintomática, poucos pacientes percebem as alterações.
ACHADOS CLINICOS: simétrico, flutuação da base da unha que pode ser percebida a palpação; sinal de schamroth (perda do espaço em forma de diamante entre a superfície dorsal da unha no contato das falanges distais); unha em vidro de relógio (não ocorre alteração do ângulo); 
ASSOCIADO A DOENÇA INTRATORÁCICA PULMONAR GRAVE;
Presença indica PIOR prognostico, independente do grau do baqueteamento digital.
Regressão com a cura da doença.
PRINCIPAIS CONDIÇÕES ASSOCIADAS: Ca pulmão: RV 3,9. Sua ausência não descarta malignidade. Fibrose pulmonar idiopática, empiema, abcesso, bronquiesctasias, DPOC avançado. 
PODE SER HEREDITÁRIO: presente em membros da família, simétrico e autossômico dominante. 
SINAL DE SCHAMROTH (perda do espaço em forma de diamante entre a superfície dorsal da unha no contato das falanges distais);
EXAME FÍSICO: inspeção, palpação, percussão, ausculta; sempre comparar cada região com a região contralateral. INICIAR PELO LADO SEM ALTERAÇÃO.
INSPEÇÃO: 
Estática: forma do tórax, abaulamentos, depressões, cicatrizes. 
Dinâmica: padrão ventilatório do paciente. 
FORMAS DO TÓRAX: 
TORAX EM TONEL OU BARRIL: aumento do diâmetro antero posterior: índice torácico maior ou igual a 0,9. Relação diâmetro AP/laterolateral; causado por hiperinsuflação pulmonar, DPOC e ASMA.
TORAX EM PEITO DE POMBA: pectus carinatum, proeminência anterior do esterno, protrusão congênita ou adquirida do tórax, defeitos congênitos do septo interarterial ou interventricular (50% dos pacientes com defeitos do septo. Geralmente é uma associação, não uma causa); causado por asma grave e persistente, congênito e constitucional e histórico familiar em 25%;
TORAX EM PEITO ESCAVADO: pectus escavatum, tórax de sapaterio; contrario do peito de pomba (TORAX DEPRIMIDO); arcos costais se projetam mais anteriormente que o esterno; é congênito; sem repercussão clinica (distúrbios ventilatórios restritivos); 3x mais comum em homens.
CIFOESCOLIOSE TORÁCICA: alteração da curvatura torácica. Lateral: escoliose; Posterior: cifose. 85% é idiopática. Ocorre mais em mulheres; pode levar a cor pulmonale (coração pelo pulmão; uma doença no pulmão que leva uma disfunção do ladodireito do coração)
SIMETRIA DE TÓRAX:
Normalmente os dois hemotórax tem forma e movimento simétricos; simetria está relacionada com o volume pulmonar; expansibilidade; 
POSIÇÃO DA TRAQUEIA:
Indica a posição do mediastino; 
Pode ter desvios contralateral e homolateral. 
MOVIMENTOS VENTILATÓRIOS:
Frequência:
Incursões respiratórias por minuto: IRM
Inspiração > expiração; 
Não avisar o paciente que será avaliada: influencia voluntária. 
Eupneico: 12-20 IRM;
Taquipneico: >20 IRM;
Bradipnéia: <12 IRM;
Apneia: parada total da ventilação > 30s;
Movimentos respiratórios por minuto: MRM
INSPIRAÇÃO: contração da musculatura respiratória; escaleno, intercostais e diafragma. 
EXPIRAÇÃO: normalmente é passiva. Força elástica retrátil dos pulmões, esforço expiratório abdominal; avaliar se possui obstrução ao fluxo. 
MUSCULATURA ACESSÓRIA: incapacidade do diafragma em promover aumento da demanda ventilatória; 90% dos pacientes com DPOC exacerbado;
TIRAGEM INTERCOSTAL: retração dos espaços intercostais; negatividade de pressão intrapleural decorrente do maior esforço respiratório. 
ASSINCRONIA TORACOABDOMINAL: na inspiração normal ocorre expansão do abdome; Fadiga diafragmática: negatividade da pressão pleural succiona o diafragma para dentro do tórax, sinal de hoover (abdome para fora, tórax para dentro); abdome escavado na inspiração: indicativo de falência respiratória grave. 
FALA ENTRECORTADA: um dos sinais que melhor representam a existência de insuficiência respiratória;
BATIMENTO DA ASA DO NARIZ; 
TURGÊNCIA JUGULAR: 
Constante e depende da fase do ciclo respiratório; 
Hipertensão venosa sistêmica; 
Elevação da pressão pleural na expiração: diminui o retorno venoso. 
ATITUDE/POSTURA DO PACIENTE: 
Posição que promova alivio de desconforto: ortopneia, platipneia, trepopneia; 
PONTOS DE ANCORAGEM: eleva a posição dos ombros, mediante apoio dos braços sobre a coxa ou superfície; 
SINAL DE DAHL: manchas hipercromicas na coxa, acima do joelho; compressão constante pelas mãos; 
LÁBIOS SEMICERRADOS: expiração, aumento da pressão na via aérea; permite melhor esvaziamento pulmonar; reduz a FR e aumenta o volume corrente; 
RITMO RESPIRATÓRIO:
KUSSMAUL: COMPENSACAO DE QUADROS DE ACIDOSE; respira solta ofegante; ocorre no pneumotórax e hemotórax; tem aumento da jugular na inspiração; compensação em quadros de acidose; taquipneia profunda; situação após exercício físico; resultado de uma acidose metabólica tentando colocar o CO2 para fora; INSPIRAÇÕES PROFUNDAS SEGUIDAS DE PAUSAS, ALTERNANDO TAMBEM COM EXPIRAÇÕES CURTAS SEGUIDAS DE PAUSAS; 
CHEYNE-STOKES: pacientes com distúrbios neurológicos precisam ter uma lesão nos dois hemisférios cerebrais ou um tempo de circulação cerebral aumentado – perde a capacidade de receber PCO2; se manifesta com o paciente normal ficando taquipneico ate chegar num pico, onde diminui a frequência respiratória ate chegar em apneia; tempo de circulação cerebral aumentado; aumento gradativo da profundidade ate um certo limite e depois se segue com um período de apneia; HIPERRESPONSIVIDADE DOS QUIMIORRECEPTORES AO PCO2; tempo de circulação cerebral aumentado; distúrbios neurológicos; 
RESPIRAÇÃO ATÁXICA DE BIOT: ritmo cardíaco alterado por lesão no bulbo; não tem padrão;
RESPIRAÇÃO OBSTRUTIVA: aumento do tempo expiratório: minimizar a hiperinsuflação; 
PALPAÇÃO:
Palpação superficial das estruturas da parede torácica;
Avaliação da sensibilidade dolorosa a palpação: acometimento de doenças da parede, diminui a probabilidade de doença cardiovascular; 
Enfisema subcutâneo: acumulo de ar no tecido subcutâneo; pneumotórax; pneumomediastino. 
Ver se há hipersensibilidade, expansibilidade e frêmito toraco vocal; 
HIPERSENSIBILIDADE: baseada nas queixas do paciente caso tenha relatado dor na região ou em algum achado na inspeção anterior;
EXPANSIBILIDADE: amplitude e simetria dessa expansão; usa as mãos como auxilio; coloca as mãos nas bases pulmonares nas costas, pede para ele respirar fundo e permite avaliar a expansão latero-lateral pelo quanto as pregas se desfazem; ápices pulmonares com a junção dos polegas na linha vertebral (a separação dos dedos é o que a gente analisa); 
FREMITO TORACO VOCAL: vibração perceptível pelo tato; se o paciente fala e produz uma vibração; som se propaga melhor no liquido!!!! Uma onda sonora se propaga pelos brônquios e chega na periferia alveolar; a onda sonora propaga as pleuras e a parede torácica que transmitem a onda e a vibração onde sentimentos quando encostamos no tórax; PNEUMONIA AUMENTA A PERCEPÇÃO; DERRAME PLEURAL DIMINUI A PERCEPÇÃO; só pensar, se tem liquido ou não, se as pleuras estão em funcionamento correto ou não; utilizar os ossos da base dos dedos para ter uma maior percepção; 
PALPAÇÃO DA TRAQUEIA:
Avaliação da posição do mediastino (desvio);
SINAL DE OLIVER: movimento anormal da traqueia durante o batimento cardíaco; aneurisma da aorta; 
SINAL DE CAMPBELL: ausência de descida da traqueia na inspiração; DPOC: hiperinsulflação pulmonar; 
EXPANSIBILIDADE:
Manobra de Ruault: 
Manobra de Laségue: 
FRÊMITO TORACOVOCAL: palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais transmitidos a parede. 
Técnica: superfície palmar dos dedos das mãos; área suspeita é a última a ser examinada; região contralateral serve como parâmetro de normalidade; 
Frêmito deve ser uniforme; 
Quando tem consolidação: aumento do frêmito; transmissão do som é melhor em meios sólidos; 
Quando tem pneumotórax/derrame/atelectasia: diminui o frêmito; reflexão ou absorção ao atravessas barreira de liquido e ar. 
PERCUSSÃO:
Produzir vibrações na parede torácica que se transmite aos órgãos e tecidos subjacentes. 
Detecta alterações em até 5-7cm de profundidade. 
SOM CLARO PULMONAR: normal
TIMPANISMO/HIPERSONORIDADE: pulmões hiperinsuflados; pneumotórax; 
SUBMACICEZ/MACICEZ: derrame, consolidação, atelectasia; 
PERCUSSAO DIGITODIGITAL (Indireta): executada golpeando-se com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou do indicador da outra mão. 
DEDO QUE GOLPEIA: plexor;
DEDO QUE RECEBE O GOLPE: plexímetro;
Espaço de traube: 
LIMITES: 6ª costela esquerda superiormente; rebordo costal esquerdo inferiormente; linha axilar anterior/média lateralmente; 
MACICEZ: derrame pleural, esplenomegalia;
SINAL DE SIGNORELLI: macicez a percussão dos 7-11º espaços intervertebrais torácicos; derrame pleural; importante para diferencias atelectasia; 
AUSCULTA:
Estetoscópio;
AUSCULTA PULMONAR: examinar todo o tórax; comparar com o lado contralateral; 
Turbulência e vibrações das vias aéreas; 
Não há ruído no parênquima; 
SONS PULMONARES NORMAIS: som traqueal, som brônquico, murmúrio vesicular; 
SOM TRAQUEAL: percebido sobre a traqueia; som intenso; som obtido mais próximo do seu local de origem; 
SOM BRÔNQUICO: audível apenas sobre o manúbrio esternal, próximo a via aérea central; quando presente em outra localização é patológico; sopro tubário/cavernoso (perda do filtro alveolar); 
MURMÚRIO VESICULAR: som respiratório normal; distante da via aérea central; som gerado na via aérea e filtrado pelos alvéolos cheios de ar; 
SONS PULMONARES ANORMAIS / RUIDOS ADVENTICIOS: 
SONS DESCONTÍNUOS: crepitantes finos e grossos; 
FINOS: inspiratórios, não modificam com a tosse; abertura súbita da via aérea;
GROSSOS: inspiração e expiração, maior duração; borbulhamento de ar na agua; vias aéreas de maior calibre; 
SONS CONTINUOS: sibilos e roncos;
SIBILOS: qualquer fase do ciclo; mais comum na expiração; fluxo rápido de ar através de brônquio estrito; 
RONCOS: som mais grave; vias aéreas maiores; roncos de transmissão; 
ESTRIDOR;
SONS DE CATEGORIA INDEFINIDA: sopro tubular e atrito pleural; 
SOPRO TUBULAR: semelhante ao som traqueal ou brônquico; parênquima consolidado perde a capacidade de filtro (não absorve as notas de alta frequência); sopro tubário ou cavernoso; 
ATRITO PLEURAL: fricção das pleural;sincrônico com os movimentos respiratórios; palpação de frêmito; 
MV AUSENTE OU ABOLIDOS: indica derrame pleural, atelectasia e pneumotórax; 
MC DIMINUIDO: DPOC;
RESSONANCIA VOCAL: 
Percepção na ausculta torácica de sons produzidos na fonação. 
CONSOLIDAÇÃO: aumenta transmissão do som.
DERRAME PLEURAL: diminui.
PNEUMOTÓRAX: diminui.
ATELECTASIA: diminui. 
BRONCOFONIA: percepção mais intensa da voz, não mais inteligível. 
PECTERILÓQUIA: percepção mais nítida e inteligível; não necessariamente mais intensa. 
EGOFONIA: distorção de algumas frequências; percepção do fonema I como E; derrame pleural;
DERRAME PLEURAL: 
Diferenciar o exsudato do transudato com os critérios de light;
EXSUDATO: relação DHL liquido pleural/sérico maior que 0,6; relação proteínas liquido pleural/sérico maior que 0,5. 
SINAL DE LEMOS TORRES: abaulamento dos espaços intercostais na expiração; diminuição da expansibilidade do tórax; 
EMPIEMA: glicose < 40mg; pH < 7,15; cultura positiva; 
ADA (adenosina deaminase): suspeita de Tb > 40; enzima envolvida no metabolismo de purinas; existe em grande quantidade em linfócitos; valor preditivo negativo de 98% para tuberculosa; falso positivo para linfoma e empiema; 
SISTEMA RESPIRATÓRIO – III
- TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS: ver o nível funcional do paciente;
Realizado em uma superfície plana podendo ser no corredor do hospital num espaço de 30 metros pedindo para ele caminhar por 6 minutos e calculamos o quanto ele consegue caminhar durante esse tempo; vemos a sintomatologia que ele teve nesse período. EX: teve suor a partir de 40 metros; 
A velocidade é determinada pelo paciente.
É uma coisa objetiva; deve ser registrado em prontuário; pode-se ver se o paciente está evoluindo ou não; registrar os sintomas e a distância percorrida; saturação de O2
- AVALIZAÇÃO INICIAL DE RAIO X DE TORAX: 
PRINCIPAIS ALTERACOES RADIOLOGICAS: Derrame pleural, atelectasia, DPOC, pneumonia, ICC, TEP, pneumotórax.
Primeira coisa que precisamos ver é a qualidade do RAIO-X; 
RAIO-X BEM FEITO: tem que estar na inspiração (expande o tórax e ve uma maior quantidade do campo pulmonar); tem que contar 8 COSTELAS VISIVEIS PARA ESTAR EM INSPIRAÇÃO; paciente deve estar reto (tem um macete para ver; processo espinhoso vertebral e as clavículas); penetração do RAIO-X (se foi usado muito ou pouco raio; é medido devido ao biótipo do paciente); 
Existem vários métodos de avaliação: ABC do trauma ou A até H (avalia mais partes que não podemos esquecer); devemos seguir sempre uma mesma sequência para não deixar coisas de lado; analisar todo o RAIO-X não apenas na parte que estamos procurando;
RAIO-X: emitindo um raio contra uma placa de platina; QUANDO TENHO AR PASSA MAIS RAIO; onde tenho osso não passa o raio e fica BRANCO; 
No campo pulmonar, as partes branquinhas são os vasos sanguíneos; NÃO SÃO OS ALVEOLOS; os brônquios eu enxergo até a carina e a divisão dos brônquios principais; onde ta o coração confunde com brônquios mas não é, é apenas um espaço entre o coração e os vasos; 
SISTEMA CARDIOVASCULAR – I
SISTEMA CARDIOVASCULAR – II
SEMIOLOGIA DO ABDOME
O exame do abdome segue em ordem diferenciada: 
INSPEÇÃO → AUSCULTA → PALPAÇÃO → PERCUSSÃO
PQ INVERTE? Fazendo a palpação posso estimular a mobilidade intestinal e falsear o exame aumentando os ruídos.
Paciente deve estar em decúbito dorsal;
Toda extensão do abdome deve ser exposta;
Perna fletida pode melhorar a palpação do abdome. 
Deve tentar ao máximo o relaxamento muscular da prede anterior do abdome: 
Joelhos levemente fletidos.
Inspiração x Expiração.
Medico ao lado direito do paciente;
2 divisões clássicas das regiões do abdome:
4 áreas: MUITO SUPERFICIAL;	
Quadrante superior D e E; 
Quadrante inferior D e E;
9 áreas: MAIS COMUM. E JÁ DIRECIONO O RACIOCINEO PARA O ORGAO QUE ESTÁ EM DETERMINADA AREA. 
Linhas hemiclavicular; 
Linha rebordo costal e Espinha Ilíaca anterossuperior;
Hipocôndrio D e E; 
Flanco D e E;
Fossa ilíaca D e E;
Mesogástrio, Epigástrio, Hipogástrio; 
Quando paciente reclamar de dor em determinada região, tenho que tem em conta os órgãos que estão ali.
Dor no componente visceral: dor não tão característica. 
Apendicite: começa com dor no mesogástrio -> devido irradiação nervosa; dor do tipo visceral -> vem do tronco mesentérico a inervação que vai até a região umbilical. A medida que avança agrava o processo inflamatório acometendo o peritônio, tendo uma dor parietal bem localizada caracterizando a dor na fossa ilíaca direita.
CONFORME A FASE DA DOENÇA A DOR PODE MUDAR DE LUGAR.
PLEURA PARIETAL QUE DÓI.
SABER AS REGIÕES.
INSPEÇÃO:
ESTÁTICA: paciente parado.
Aspecto geral
Forma
Circulação colateral: novos vasos aumentados na parede do abdome ou não. 
Presença de cicatriz
Lesões Cutâneas
Movimentos Peristálticos;
DINÂMICA: movimento respiratório.
Alterações com contração abdominal 
Manobra de Smith e Bates -> elevar as pernas sem flexionar os joelhos -> contrai a musculatura do abdome e se tiver alguma massa aparece na parede do abdome. 
Manobra de Valsava: AUMENTA A PRESSÃO DO ABDOME DELE DIMINUINDO O RETORNO VENOSO -> TOSSE E SOPRAR CONTRA A MAO DELE FECHADA.
Se tiver uma hérnia umbilical quando fazer a manobra de valsava -> sai para fora. Se ela não entrar mais ela estrangula -> corta circulação -> isquemia -> necrose. Se esta encarcerado -> só ficou presa para fora. 
Alterações de parede se tornam mais evidentes
Massas intra abdominais tendem a desaparecer
FORMAS DE ABDOME:
FORMAS DE TORAX: peito de bomba, escavado ou barril.
Abdome plano: NORMAL.
Abdome escavado: diminuição do diâmetro AP; aspecto côncavo; paciente bem emagrecido
Abdome globoso: aumento do diâmetro AP; 
Abdome ascítico: aumento do diâmetro AP devido ascite; 
Abdome batráquio: dilatação exagerada dos flancos; aumento do diâmetro transversal; fases iniciais da ascite; aspecto de que o abdome parecia um sapo; hidroxia fetal -> criança nasce com um tipo de anemia que faz esse abdome. 
Abdome avental: tecido adiposo no subcutâneo faz com que o abdome caia sobre as coxas; mais a gordura que cai. Comum em cirurgia bariátrica. 
Abdome pendular: variante do abdome em avental; protrusão da parte inferior do abdome pelas vísceras; fraqueza da musculatura; além da gordura tem o afrouxamento da musculatura. 
Abdome distendido; aumento AP e latero-lateral; diferencia porque na palpação está bem mais tenso. 
Abdome gravídico;
ASSIMETRIAS: alguma massa que chame atenção. Área mais proeminente do que a outra -> abaulamento.
Abaulamentos: distensão de alças, hérnias, visceromegalia, tumores, ureto gravídico; levam a um abaulamento.
Retrações: eventos raros; epigástrio: ptose visceral (queda de uma viscera); parte da parede do abdome está entrando para dentro. BEM RARO.
PTOSE: QUEDA.
SLIDE 31: abaulamentos causados por hérnias; descrever o local que esta -> hérnia umbilical; 
Como sei que a hérnia não é um tumor? Durante a inspeção pede para o paciente fazer a MANOBRA DE VALSAVA -> tosse -> tem que aumentar o volume da hérnia; 
HERNIA: passagem do conteúdo intrabdominal através de um conteúdo artificial ou natural. 
SACO HERNIARIO: todo o conteúdo que está passando através desse orifício.
CONTEUDOS NATURAIS QUE PODEM ACONTECER UMA HERNIA: hérnia de hiato -> hiato esofágico. 
ORIFICIOS ARTIFICIAIS: incisão depois de uma cirurgia de estomago -> no local da incisão pode ter uma hérnia. 
PERISTALTISMO: 
Normalmente não são observados a exceção de pacientes emagrecidos;
Obstrução intestinal fica mais dilatado. 
LOCAL QUE TO VENDO O PERISTALTISMO PODE INDICAR O LOCAL QUE TO TENDO A OBSTRUÇÃO. 
Ver o local e o sentido em que está. 
FLANCO DIREITO: de baixo para cima. 
Podem indicar obstrução do trato digestivo: 
Antro gástrico: movimento de cima para baixo e da esquerda para direita; característica mais marcante é de 3mov/min; saída do estomago; tentando esvaziar o estomago; 
Intestino delgado: região umbilical, não tem direção constante; pode ocorrer mais de uma onda simultaneamente;RHA com timbre metálicos; pode ser para qualquer direção. 
Cólons: direção do peristaltismo é a mesma do trânsito normal; mais evidente no colón transverso; 
SINAL DE CULLEN:
Equimose periumbilical -> equimose em torno do umbigo -> ISSO É O SINAL DE CULLEN -> PRESENTE EM HEMORRAGIA RETROPERITONEAL OU INTRAPERITONAL GRAVE. 
EQUIMOSE: extravasamento de sangue passando para o subcutâneo. 
Hemorragia Retroperitoneal ou intra peritoneal
Gravidez Ectropica rota: 1%
Pancreatite PODE TER SINAL DE CULLEN 	
EPARINA PROFILATICA: diminuir o risco de trombose e as vezes fica com essa equimose. QUANDO FOR POR CAUSA DE EPARINA NO PROTUARIO COLOCA EP DEVIDO INJEÇÃO DE EPARINA. 
SINAL DE GREY-TURNER:
Equimose em flanco.
Pancreatite aguda: 3%
Só diferencia os dois sinais -> o local da equimose. 
Ulcera duodenal perfurada 
Aneurisma da aorta Roto
Hemorragia retroperitoneal
CIRCULAÇÃO COLATERAL:
Quem irriga o fígado -> veia hepática -> veia porta -> SGI. 
Quem forma a veia porta? MS + esplênica. 
Em algumas situações o sangue que vem da veia porta não consegue passar pelo fígado -> AI SE TEM UMA HIPERTENSÃO PORTA.
Circulação colateral: tem hipertensão porta. 
Obstrução veia cava inferior ou superior
Cabeça de medusa: RV 17,5 para ictericis de origem hepatocelular; 
PRESENÇA DE CICATRIZES: importante saber se ele tem cicatrizes do ABD ou não, para saber se ele já fez cirurgias e investigar possíveis aderências: isquemias. 
PRESENÇA DE HERNIAS
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS: muita dor ABD, o paciente faz respiração curta. 
AUSCULTA
Antecede a palpação: manuseio prévio do abdome pode alterar a ausculta.
Ficar atento a quantidade de ruído, intensidade e altura que está sendo apresentado. 
Ruidos hidroaéreos: produzido pela movimentação normal do conteúdo gastrointestinal liquido e gasoso.
Auscultar pelo menos 2-3 minutos em cada local: variabilidade individual muito grande. Na pratica ouve apenas segundos. (importante deixar mais tempo quando não estou conseguindo fazer uma ausculta adequada)
RUIDO HIDROAEREO: BARULHO DO PERISTALTISMO EMPURRANDO O QUE TEM DE LIQUIDO E GÁS ATRAVES DO TGI. 
RHA aumentados: diarreia, HDA, obstrução intestinal (40%) – no início do quadro (DEVIDO A FORÇA) – a partir que a obstrução proguide, aumenta o órgão e vai diminuindo os movimentos por isso diminui RHA; 
HDA: aumenta ruído devido ao fluxo de sangue que atua como um laxante aumentando a motilidade. 
RHA diminuídos: Ileo paralitico, obstrução intestinal (25%); fase avançada da isquemia; 
Íleo paralitico: alguma alteração metabólica que faz com que o intestino não tenho o peristaltismo.
RHA metálicos: obstrução intestino delgado;
Outros são mais raros. 
Ele parece uma chapa metálica contrabalançando. 
Sempre que ver um paciente que não elimina fezes e flatus, com abd distendido e eu auscultar o RHA metálico: primeira coisa pensar em obstrução do intestino delgado. 
RHA gargarejo: ruído audível durante a palpação deslizante, principalmente no ceco;
RHA patinhação: comprime rapidamente a parede, que é forçada a bater contra liquido; estomago e ceco; 
RHA borborigmo: predominância de gases em relação ao liquido; ouve-se mesmo a distancia; pode ser considerado uma variante do RHA normal; 
SOPROS: sopro é gerado quando tem um fluxo de sangue anormal em um local; se a artéria renal tem placa de colesterol: SOPRO. 
LOCAIS;
SISTÓLICOS: aneurisma da aorta abdominal. 
CONTÍNUOS: estenose de artéria renal -> hipertensão renovascular.
SOPRO HEPÁTICO: fluxo arterial anormal -> tumor metastático ou hepatocarcinoma avançado. Faz sopro devido ao aumento da circulação. 
HIPERTENSÃO PORTAL: síndrome de Curveillier-Baumgarten -> fluxo aumentado na artéria umbilical recanalizada; artéria umbilical formando a cabeça de medusa e posso auscultar o hiperfluxo dos vasos. 
	Portanto: CABEÇA DE MEDUSA NA HIPERTENSÃO PORTAL COM SOPRO NA ARTÉRIA UMBILICAL: síndrome de curveillier-baumgarten.
PALPAÇÃO
Por meio da palpação deve-se pesquisar: sinais de peritonismo, presença e características de massas, avaliar os órgãos intra-abdominais, alterações de parede. 
DOIS TIPOS: SUPERFICIAL E PROFUNDA. 
SUPERFICIAL: pele, tecido subcutâneo e tecido muscular;
Alteração da estrutura da parede. 
Ver se tem alguma resistência, alguma contração voluntaria ou involuntária. 
Posso pedir para o paciente dobrar a perna para a musculatura ficar mais relaxada. 
MAIS FACIL PALPAR NA EXPIRAÇÃO.
Tônus da parede: resistência oposta a palpação; contração voluntaria ou involuntária da musculatura -> involuntária: irritação peritoneal; localizada; abdome em tábua; 
Nódulo de Sister Mary- Joseph: nódulo palpável próximo a região umbilical; infiltração neoplásica do ligamento umbilical; neoplasia intra-abdominal avançada; eu posso desconfiar de neoplasia gástrica aumentada. Posso ter 2 achados característicos: nódulos próximos ao umbigo e posso fazer linfonodo na região da clavícula esquerda (linfonodo de Wirchov) 
PROFUNDA: órgãos intra-abdominais; precisa ter domínio das manobras e saber quais órgãos que estão nos locais; 
Normal sentir o fígado até 2cm e o intestino. 
Vou sempre usar duas mãos. Com a mao que está em baixo sinto o órgão que estou palpando. A mao que esta em cima tem o objetivo de fazer força na mao de baixo. 
Tenho que definir uma sequencia para sempre segui-la e não deixar nenhum órgão de fora. 
De maneira geral começa no hipocôndrio e vai fazendo um movimento circular até chegar na fosse ilíaca direita e depois faz manobras especificar para fígado e baço.
Palpação de órgãos e massas.
Palpação profunda não quer dizer que seja realizada com força.
Posicionamento das mãos.
Deslizamento contra um plano profundo e resistente. 
INTESTINO GROSSO: ceco, transverso e sigmoide;
PANCREAS: não é palpado em condições normais, apenas em grandes cistos ou massas.
BEXIGA: bexigoma (bexiga cheia e palpável dentro de um quadro de obstrução urinaria); bexiga cheia; passa uma sonda vesical e resolve tudo.
UTERO: gravidez;
FÍGADO: pode ser palpado em indivíduos normais; move-se 1-3cm para baixo na inspiração; sensibilidade de 68% para hepatomegalia; nem sempre conseguimos palpar o fígado, é importante fazer exames de imagens para verificar. 
NÃO PRECISO FAZER AS DUAS TECNICAS. SE FIZ UMA TECNICA E PALPEI, NÃO PRECISO FAZER A OUTRA. 
LEMOS TORRES: mao esquerda na região lombar e direita no Rebordo costal direito. Faz a palpação mais na região inferior, na hora que o paciente solta o ar vejo se o fígado bate ou não. EU MOVIMENTO A MÃO NA EXPIRAÇÃO E VEJO SE BATE NA INSPIRAÇÃO.
MATHIEU: mao em garra. Fico em cima do paciente e faço o movimento de garra para ver se consigo segurar o fígado ou não durante a inspiração. 
MANOBRA DE CUBO DE GELO: liquido entre o fígado e a parede -> contragolpe do fígado após pequenos golpes na parede. Paciente que tem ascite com liquido entre o fígado e a parede do abdome. Na hora que bato dele, o fígado afunda e volta. Sinto o fígado bater na volta. 
REFLUXO HEPATOJUGULAR: deixa o pacientem em 45º e faz a compressão de onde estaria o fígado e espera que aumente a jugular. Se aumentar a jugular é um sinal de que está descompensado. Aumenta a jugular durante a compressão do fígado devido ao aumento do retorno venoso. 
VESICULA BILIAR: 
NÃO É PALPAVEL.
SINAL DE COURVOISIER: vesícula palpável na presença de icterícia; ausência de dor a palpação indica neoplasia. Palpável como uma formação arredondada, lisa, elástica que se destaca da borda inferior do fígado. NEOPLASIA NA VESICULA AUMENTA O TAMANHO E DEIXA EU PALPA-LA.
SINAL DE MURPHY: inspiração. Pego o ponto de Murphy que é não linha hemi-clavicular e afundo minha palpação. Peço para o paciente fazer inspiração profunda, na hora de respirar ele para porque sente dor. 
BAÇO: 
Normalmente não é palpável. 
Necessita aumento de 40% de seu volume ou 2x do seu tamanho.
Baixa sensibilidade para detectar esplenomegalia: 18-68%. Difícil palpar o baço.
Quando vou ter um baço aumentado: doença auto-imune, Esquistossomose, linfoma, leucemia.Primeira coisa que acontece antes de eu conseguir palpar o baço: macicez no espaço de Traube. 
POSIÇÃO DE SHUSTER: posição intermediária entre decúbito dorsal e lateral direito; mão atrás da cabeça. Quase que 45º com a mão esquerda atrás da cabeça. 
TECNICA BIMANUAL OU DE MATHIEU:
ASCITE: 
Derrame liquido de forma anormal na cavidade pleural;
Sinal do piparote > 5L. Paciente vai estar em decúbito dorsal, coloco uma mao de um lado e dou um piparote e vejo se sinto o liquido na outra mão. 
Sinal do Rechaço/cubo de gelo: hepatoesplenomegalia.
Curvas de macicez a percussão: semicírculos de Skoda. O liquido esta livre dentro do abd, se o paciente fica deitado para a direita o liquido cai para a direita. Do lado direito fica maciço e o esquerdo fica timpânico. Se ele muda de lado, muda de lado a macicez. 
Macicez móvel percussão > 1,5L
Posição de Trendlemburg: espaço de traube. Inclina a maca com a cabeça p baixo, e o liquido corre para perto do diafragma no espaço de traube que pode ficar maciço. 
Paracentese; punção que tira o liquido. Pode ser de alivio ou diagnostico. Faço na FIE; 
MASSAS ABDOMINAIS: se acho uma massa na palpação eu tenho que determinar todas essas características. 
Localização; Sensibilidade dolorosa; Dimensão; Forma; Consistência; Superfície; Mobilidade; Pulsação; 
PERITONISMO: 
Dor a descompressão brusca; se ele tem dor a descompressão brusca quer dizer que o peritônio está inflamado; sempre fazer essa manobra quando tiver dor abdominal; 
Irritação peritoneal; 
Inflamação aguda do peritônio; abdome agudo inflamatório.
Técnica: comprime-se lenta e gradualmente. Retira-se bruscamente a mão. 
Hipertonia da musculatura local; 
SINAL DE MURPHY: vê colocistite
SINAL DE BLUMBERG: irritação peritoneal em descompressão brusca no ponto de Mc Burney que vê apendicite aguda; 
PERCUSSÃO:
Timpânico: normal pelo ar nas alças intestinais;
Hipertimpanico: alguma obstrução impedindo que o ar seja eliminado; 
Submaciço: dependendo da presença de liquido ou uma obstrução maciça;
Maciço: ascite (macicez móvel, no lado para baixo); 
ESPAÇO DE TRAUBE: limites: 6ª costela; rebordo costal esquerdo inferior; linha axilar anterior/media lateralmente; DERRAME PLEURAL E ESPLENOMEGALIA; primeiro surge a macicez para depois eu conseguir palpar; 
LINHA PIORRY: articulação esternoclavicular esquerda até aborda livre da 11 costela.
PERCUSSAO DO ESPAÇO DE TRAUBE: esplenomegalia; derrame pleural, ascite; 
SINAL DE JOBERT: perda da macicez hepática a percussão; pneumoperitonio; quando faz a percussão do fígado em decúbito tem macicez; se tiver a perfuração de alguma alça intestinal sai ar da alça e fica dentro da cavidade peritoneal: tendo um pneumoperitoneo; quando faço a percussão posso ter timpanismo; PERDA DA MACICEZ HEPATICA E PRESENÇA DE TIMPANISMO DEVIDO A UM PNEUMOPERITONEO. 
SINAL DE CHILAIDITI: interposição da flexura cólica direita entre o fígado e a parede. PERCUTO E TAMBEM DÁ TIMPANICO E NÃO É PNEUMOPERITONEO; 
Se eu percuti meu fígado e deu timpânico eu penso no dois sinais. O jobert é o mais perigoso. DIFERENCIA OS DOIS ATRAVES DO RAIO-X: pneumoperitoneo parece a faixa preta de ar que é o pneumoperiteo e o fígado. Se fosse o outro sinal teria duas faixas; 
SINAL DE GIORDANO: punho percussão renal. Presente em pielonefrite. 
ABDOME AGUDO
ABDOME AGUDO: quadros abdominais dolorosos, súbitos ou progressivos, não traumáticos e geralmente de grande intensidade e se não tratados costumam evoluir para deterioração clinica do paciente. 
DOR ABDOMINAL SUBITA QUE NECESSITA DE UMA INTERVENÇÃO MÉDICA. 
Em muitos casos é uma condição de urgência que requer diagnostico rápido e específico. 
10% dos atendimentos de emergência; 25% permanecem sem diagnóstico especifico. 
Precisa tentar pegar na história como começou a dor, onde piora, onde dói e tudo. 
3 PADRÕES DE DOR: dor visceral, dor somática ou parietal, dor referida; 
DOR VISCERAL: inervação por fibras não mielinizadas; estiramento, distensão e contração excessiva da musculatura lisa; fraca correlação entre a dor e a víscera afetada; pode vir acompanhada de resposta vagal: bradicardia, hipotensão, sudorese e náusea; 
Plexos nervosos perfazem o mesmo trajeto que os troncos arteriais: sinto a dor próximo ao local de onde sai o plexo nervoso que inerva aquele local;
INTESTINO ANTERIOR: estomago, duodeno, tronco celíaco: plexo celíaco, dor no epigástrio; 
INTESTINO MÉDIO: jejuno, íleo, colon direito e transverso, AMS: plexo MS, dor em mesogástrio;
INTESTINO POSTERIOR: colon esquerdo, sigmoide, reto; AMI: plexo MI, dor hipogástrio; 
DOR SOMÁTICA OU PARIETAL: irritação do peritônio parietal; fibras mielinizadas; melhor correlação entre o local da dor e o órgãos afetado; forte intensidade, piora com o movimento; 
DOR REFERIDA: sensação da dor em local diferente de sua origem. EX: sinal de Kehr: sente a dor irradiada para o ombro por irritação diafragmática causada por um sangramento do baço. Outras irritações podem irradiar para o ombro mas não são o sinal de Kehr; sinal de Kehr é só quando tem sangramento do baço. 
Evolui a dor visceral para parietal. Começa a doer só o órgão e depois vai para o peritoneo; 
Dor referida é a dor que o paciente revela distante da onde ela é de fato. Dor irradiada pela inervação. 
CLASSIFICAÇÃO DO ABDOME AGUDO: inflamatório, perfurativo, hemorrágico, obstrutivo, isquêmico. 
INFLAMATÓRIO: apendicite aguda, colecistite aguda, colangite, diverticulite, abcessos abdominais, pancreatite aguda, DII, hepatite aguda, gastroenterite aguda, etc; Inflamação da cavidade ABD; 
PERFURATIVO: ulcera péptica, ruptura do esôfago, neoplasias, perfuração dos colons, parasistas intestinais. Perfurações no TGI; 
HEMORRÁGICOS: gravidez ectópica, ruptura de aneurisma aorta, cistos hemorrágicos do ovário. Sangramento na cavidade abd. 
OBSTRUTIVO: neoplasias, hérnias, aderências pós-cirurgicas, DII, parasitoses, íleo biliar, corpo estranho, volvo (rotação do IG), fecaloma; algo obstruindo; 
ISQUEMICO: colite isquêmica, isquemia mesentérica, infarto esplênico, torção do ovário. 
De acordo com essas classes vou ter um quadro clinico diferente; 
DOR ABDOMINAL ADVINDA DE DOENÇAS EM OUTRAS REGIÕES: 
Síndrome coronariana, embolia pulmonar, infecção pulmonar; herpes-zoster (quadro muito dolorosos que a dor precede a lesão);
DOR ABDOMINAL ADVINDA DE DOENÇAS METABÓLICAS/SISTÊMICAS: 
Uremia, cetoacidose diabética, intoxificações agudas, etc; 
ABORDAGEM INICIAL DA DOR ABDOMINAL/ABDOME AGUDO: 
ANAMNESE: localização; intensidade, qualidade da dor e irradiação; 
INICIO: súbito, sem sintomas prévios; aumento progressivo de intensidade; desconforto vago e depois se localiza e aumenta intensidade; 
DOR PELA SINDROME DE MITTEISCHMERZ: dor durante a ovulação; irrita o abdome e dá muita dor; pode ser recorrente ou inespecífica; durante o 14º da ovulação; se a mulher estiver menstruada nem pensa nessa síndrome; 
FATORES DE MELHORA E PIORA:
Melhora com alimentação: ulcera duodenal; 
Piora com a alimentação: ulcera gástrica, colelitíase e isquemia mesentérica; 
Piora com a movimentação: nefrolitiase: paciente agudo. 
OUTRAS MANIFESTAÇÕES: 
Vômitos: apendicite: dor precedo o vomito; gastroenterite: vomito antes da dor; vômitos biliosos: obstrução após ampola de Vater; 
Apetite;
Funcionamento intestinal; 
Hematúria; 
Icterícia; 
EXAME FÍSICO:
Febre;
Atitude do paciente no leito: nefrolitiase x irritação peritoneal; a posição que ele fica para aliviar a dor. Importante para paciente que tem dor peritoneal tem dor quando se mexe então tende a ficar parado e imóvel, faz um contraponto com a nefrolitiase que o cara que tem nefrolitiase não para quieto e não encontra uma posição que alivia a dor; 
Sempre iniciar a palpação ponto distante da dor;
Irritação peritoneal: descompressão brusca, dor a percussão, defesa com aumento involuntário do tônus abdominal; 
SINAL DE MARKLE: paciente nas pontas dos pés e depois solta o corpo sobre os calcanhares; na hora que bate o calcanhar no chãoo abdome vibra e doi o abdome; na pratica não faz muito; 
SINAL DOS OLHOS FECHADOS: sem doença: olhos fechados na palpação; com doença: olhos abertos na palpação. VPP:79%;
SINAL DE JOBERT: pneumoperitoneo. (diagnostico diferencial de sinal de jobert é o de “chilaiditi”
EXAME LABORATORIAL: hemograma completo, eletrólitos, creatinina, ureia, amilase, lipase, bilirrubina, parcial de urina, beta, etc;
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME:
Obstrução intestinal: 
DELGADO: níveis líquidos, empilhamento de moedas, região central; 
CÓLON: região periférica, haustrações; 
VISCERA PERFURADA: pneumoperitoneo;
AEROBILIA: fistula via biliar e vísceras ocas; ileobiliar; 
CALCIFICAÇÕES: 90% cálculos renais. 
Sempre pensar em gravidez ectópica em mulheres: excluir gravidez e doenças pélvicas nas mulheres;
IDOSOS: quadro clinico inespecífico; alto risco de complicações;
HIV: quadro inespecífico e frustro; corticoides e imunossupressores; pode apresentar manifestações atípicas. 
É prudente solicitas ECG em pacientes com dor abdominal em andar superior e risco cardiovascular;
APENDICITE AGUDA:
Causa mais comum de abdome agudo inflamatório cirúrgico; 
Dor periumbilical que migra para fossa ilíaca direita; acometimento do peritônio parietal, 66% dos casos;
Anorexia, náuseas e vômitos;
Não melhora após evacuação;
Ausculta abdome: normal, RHA diminuído; 
30% leucocitúria; 
PONTO DE McBURNEY: terço lateral da linha entre umbigo e espinha ilíaca antero superior; é onde tem a dor da apendicite; 
SINAL DE BLUMBERG: dor a descompressão brusca no ponto de Mc Burney; 
SINAL DE ROVESING: pressão sobre FIE e trajeto colônico leva a distensão do Ceco e dor em FID; ***
SINAL DO PSOAS: hiperextençao do quadril com o paciente em decúbito lateral esquerdo; apendicite retrocecal (ATRAS DO CECO – OS OUTROS SINAIS SÃO MAIS DIFICEIS DE APARECER);
SINAL DO OBTURADOR: COXA PARA DENTRO, PERNA PARA FORA; apêndice retrocecal; 
SINAL DE LENNANDER: dissociação axiloretal na aferição da temperatura > 1º. Se tiver a diferença de mais um grau tem esse sinal que fala a favor de uma patologia abd. 
COLECISTITE AGUDA: 
Inflamação na vesícula biliar; 
Dor em epigástrio ou HCD: dor pode ser referida em ombro direito; 
Comum em mulheres, faixa etária acima de 40 anos, múltiplos filhos; 
Irritação diafragmática; 
Náuseas, vômitos e febre; 
4F: female, forty, fertile, fat; 
75% tem história previa de cólica bilibar; 
SINAL DE MURPHY: inspiração profunda, 65% dos pacientes, cruzamento do reto do abdome com o rebordo costal; na hora da inspiração profunda ele interrompe pela dor; 
COLANGITE: 
Evolução da colocistite; infecção da vesícula biliar; 
TRÍADE DE CHARCOT: febre, icterícia obstrutiva, dor HCD; - INDICA COLANGITE NÃO COLOCISTITE; 
PENTADE DE REYNOLDS: choque séptico e confusão mental; 
P diferenciar a colangite da hepatite eu tenho que ter os exames laboratoriais; 
PANCREATITE AGUDA: 
2 causas principais: excesso de consumo de álcool ou pedra na vesícula, o cálculo solta e impacta no esfíncter de oddi e não deixa as enzimas saírem as quais se extravasam no pâncreas levando a uma corrosão do tecido; 
Dor de início abrupto em andar superior de abdome; 
Descrita como em faixa e irradiada para dorso; 
Antecede de cololitiase ou libação alcoólica; 
Palpação abdominal incaracterística; 
Sequestro liquido para terceiro espaço; 
Necro-Hemorrágica:
SINAIS DE TURNER E CULLEN: mortalidade de 15-20%; - ECMOSE; uma periumbilical (Cullen) e outra região flanco; 
Lipase é o exame mais especifico; 
Amilase detecta obstrução intestinal, parotidite e abuso de álcool; 
DIVERTICULITE: 
Dor mais comum em FIE;
Em asiáticos é mais comum na FID;
Dor difusa por perfuração intestinal;
Febre; 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO:
Dor abdominal súbita e intensa;
Abdome em tabua: sangue e peritonite química; nem consigo fazer a palpação devido ao endurecimento. 
Topografia depende do órgão afetado; 
Ulcera péptica perfurada;
Tumor colon perfurado;
Diverticulite;
SÍNDROME DE BOERHAAVE: ruptura esofágica;
Intercorrência de procedimentos endoscópicos; 
SINAL DE JOBERT: perda da macicez hepática na percussão; pneumoperitoneo; 
SINAL DE CHILAIDT: interposição do colón distendido entre o fígado e a parede abdominal; 
Raio-X: ar abaixo da cúpula diafragmática; 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO:
Sangue na cavidade abdominal pode provocar dor mesmo em pequena quantidade; 
Irritação peritoneal presente; 
Macicez móvel em casos avançados; 
SINAL DE KEHR: dor em ombro esquerdo devido hemorragia esplênica.
Gravidez ectópica rota: 2-4 semanas após o período menstrual ausente; 4-6 semanas de gravidez;
Dor súbita e lancinante em hipogástrio ou fossa ilíaca; o lado depende de qual tuba que está;
Hipotensão;
Taquicardia;
SINAL DE LAFFONT: dor irradiada para o espaço interescapular; 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
Dor abdominal intermitente tipo cólica – peristaltismo;
Obstruções altas: vômitos precoces, evolui para vômitos fecaloides;
Obstruções baixas: interrupção da eliminação de gazes e fezes; distensão abdominal e vômitos tardios; 
RHA: metálicos e diminuem com a progressão do quadro;
SINAL DE WAHL: visualização dos movimentos peristálticos; 
TOQUE RETAL: presença de sangue ou fezes;
Perda de liquido para o terceiro espaço significa desidratação ou choque; 
Aderências: causa mais comum de obstrução de intestino delgado ou hérnia encarcerada;
Neoplasia de cólon: causa mais comum de obstrução do intestino grosso; 
Terceiro espaço: dentro a alça obstruída; onde retém muito liquido; sequestro para o terceiro espaço; 
ABDOME AGUDO ISQUEMICO:
Diagnostico talvez seja o mais difícil;
Não tem muita manifestação no exame. Não encontro massa, defesa nem irritação. Apenas nas fases muito avançadas. 
Sempre pensar na possibilidade;
Sinais e sintomas vagos;
Sem achados característicos ao exame físico; dissociação entre a dor e os achados; 
Dor abdominal periumbilical de forte intensidade;
Pode advir sinais de peritonismo com a necrose ou perfuração do intestino; 
Antecede de doenças ateroscleróticas ou FA;
Andina mesentérica
Translocação bacteriana 
Lactato; 
ILEO PARALITICO:
Não há obstrução mecânica; 
Devido a inflamação intra-abdominal, distúrbio hidroeletrolítico, sepse; 
HIPERTENSÃO PORTA E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA 
Problemas hepáticos: eu posso ter uma insuficiência hepática como a cirrose ou uma hipertensão portal; dependendo do que tiver vai ter diferentes sintomar;
Insuficiência hepática: fígado não funciona direito. Apresenta falta de produção e eliminação de determinada substancias;
Fígado produz fatores de coagulação, albumina e outras proteínas, participa da purificação do sangue; 
Se o fígado não produz fatores de coagulação pode ter hemorragia;
Sem albumina pode apresentar edema; cai a pressão oncótica;
Sem eliminação de amônia faz encefalopatia; 
Ou ele pode ter um hipertensão porta:
Hipertensão porta: o sangue não consegue atravessar de maneira adequada o fígado devido a algum fator; 
Pode ser causado por um problema antes do fígado, no fígado ou depois do fígado;
Uma trombose supra hepática: a pressao de todo sistema abaixo disso aumenta e o sangue tem dificuldade de atravessar o fígado; 
Manifestações: tem circulação colateral, piora da encefalopatia, varizes; 
INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÔNICA:
Utilizar como modelo: CIRROSE;
Aguda: sintomas neurológicos e cardiovasculares; é bem diferente dos sintomas da crônica; se eu usar algum medicamento que seja hepatotoxico ele causa IHA; 
Desorganização da arquitetura lobular e vascular;
Processo difuso de fibrose e formação de nódulos; o que acontece no fígado com a cirrose;
Quando muda a arquitetura do fígado, muda tudo e tenho hipertensão portal dps dele perder a arquitetura total; insulto constante e cada vez mais intensivo dando áreas de cicatrização com deposito de tecido conjuntivo dificultando a circulação; 
10% dos pacientes se tornam descompensados a cada ano; dos pacientes que tem cirrose, pioram;
Sobrevidade 20% em 5 anos quando apresenta descompensação; 
DESCOMPENSAÇÃO: ascite, PBE, disfunção renal, sepse, comprometimento hematológico; cirrose descompensa e tem outra manifestação clinica sobre ela; 
Manifestações clinicas dependem da etiologia da doença causadora da ascite; 80% fadiga (inespecífico que não damos a atenção correta), anorexia, disgeusia (alteração no paladar), disosmia (alteração do olfato); 
Não falamos so de cirrose alcoólica, pode ser por hepatite, ou uso crônico de medicamento hepatotóxico; 
Dor abdominal: distensão da capsula no HPD; o fígado só é doloroso se a capsula dele estiver distendida; (ICC, síndrome de Budd-Chiai – trombose da veia hepática levando a congestão aguda – distende a capsula); neoplasia;
Sangramento: distúrbio da síntese dos fatores de coagulação; primeiro que se altera é o TAP que mede a via extrínseca avaliando o fator VII; TTPA também está alterado mais tarde;
Hálito hepático;
Baqueteamento digital;
Entumescimento das parótidas; 
Hiperestrogenismo: eritema palmar, telancetasias, alterações menstruais, ginecomastia (espiranolactona); AUMENTO DO ESTROGENIO PORQUE NÃO FAZ A METABOLIZAÇÃO E NÃO PORQUE ESTA AUMENTADA A PRODUÇÃO; tanto no homem quanto a mulher; 
Hipoandrogenismo: queda da libido, impotencia, atrofia testicular, redução da massa muscular, rarefação de pelos; 
ARANHAS VASCULARES: medem de 1-10mm; arteríola central da qual se irradia uma rede de capilares; desaparecem com a pressão aplicada; mais comum no território da cava superior (pescoço e tronco); causadas por circulação hiperdinâmica ou excesso de estrogênios; dilatações dos vasos – ve um ponto vermelho e saindo desse ponto vários vasos; hora que eu comprimir ele some devido a parar de ir sangue para ele, pq é um vaso; PELO AUMENTO DE ESTROGENIO; 
ERITEMA PALMAR: mãos quentes e palmas vermelho brilhantes; especialmente na região tenar, hipotenas e polpas dos dedos; pressionar lamina de vidro (palma da mao erubesce em sincronia com a pulsação – hora que eu comprimo fica pálido, solto fica vermelho); causada por dilatação capilar devido a circulação hiperdinâmica e estrógenos; pode afetar também a sola do pé; aumento da circulação nessas áreas; mais visível na mao onde vejo o eritema; 
CONTRATURA DE DUPUYTREN: espessamento da fascia palmar e digital; contratura dos dedos; começa a fazer retração levando a contração dos dedos; ele não consegue mais fazer a extensão do dedo; a fascia em torno do dedo fica espessada e retrai a musculatura; consegue fazer a flexão a mais mas não a extensão; TRATAMENTO SÓ CIRURGICO;
LINHAS DE MUEHRCKE: linha transversal branca na unha;
UNHAS DE TERRY: descoloração branca do leito ungueal; unhas brancas; tenho que avaliar insuficiência hepática e renal; NÃO É EXCLUSIVO DE INSUFICIENCIA HEPÁTICA;
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA: dentro da insuficiência hepática crônica; 
Retenção de amônia pela falta de metabolismo dela; deposita no cérebro dando confusão mental, agitação e confusão; 
Síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível; 
Alterações das funções mentais, neuromusculares e de consciência;
Caráter essencialmente metabólico; presente em até 70% dos pacientes com cirrose;
Se tiver uma hipertensão porta eu pioro esse quadro; o sangue não passa pelo fígado e procura uma circulação colateral; aumenta a quantidade de sangue que não passa e consequentemente não tem seus substratos metabolizados; 
Pode levar a edema cerebral;
MECANISMO: insuficiência hepatocelular, desvio porto-sistemico (amônia e mercaptanos); 
Asterixe ou sinal de flappig: hiperextensão do punho; paciente com encefalopatia hepática pesquisa o flappig nele; faz a hiperextensão do punho e eu puxo a braço pra tras; se ele tivesse a doença o braço não ia fazer a extensão; eu puxava para frente e ele para tras; É DO TIPO ENCEFALOPATIA METABOLICA NÃO SÓ HEPATICA; 
FATORES PRECIPITANTES: HDA, diuréticos, infecções, procedimentos cirúrgicos, dieta hiperproteica; ele tem hepatopatia, se ele piora, algo predispôs ele a ter; infecção sempre pesquisar e hemorragia digestiva;
Trato primeiro a causa base e faço com que o paciente evacue fazendo com que ele elimine a amônia que esta no organismo dele; 
Peritonite bacteriana espontânea: confusão mental + ascite = paracentese para mandar liquido para o laboratório para ver se o liquido não esta fazendo uma peritonite bacteriana espontânea e causando uma encefalopatia nele; 
Nível de consciência é como eu percebo os estímulos externos; 
CLASSIFICAÇÃO DA CIRROSE: 
Child-pugh: bilirrubina, encafelopatia, ascite, tap, albumina;
Meld: bilirrubina, INR, creatinina; 
Qual a relação desses 5 itens da cirrosa com a insuficiência hepática?
ALBUMINA: não tem produção de albumina; 
TAP: mais afetado, menos fatores de coagulação, mais afetado o TAP; mostra função do fígado;
ASCITE: quanto mais a cirrose distorceu o tecido, mais ascite;
ENCEFALOPATIA: fígado não filtra bem o sangue, mais alterado minha encefalopatia, mais avançada a cirosse;
ALTERAÇÃO BILIRRUBINA: mais afetado o fígado; 	
Aumento de estrogênio, alteração dos fatores de coagulação, teleangectasia; 
As aranhas não esta associada a hipertensão porta;
HIPERTENSÃO PORTAL: 
Síndrome clinica caracterizada por aumento patológico na pressão venosa portal; síndrome porque tem várias situações que podem causar; 
Sangue tem dificuldade de atravessar o fígado e procura circulações colaterais como forma de irrigar todos os órgãos; 
CIRROSE HEPÁTICA É A CAUSA MAIS COMUM!!!
Manifestação clínica: circulação colateral (cabeça de medusa, região periumbilical), esplenomegalia (sequestro esplênico de plaquetas), ascite, encefalopatia hepática (hipertensão piora a encefalopatia pq aumenta a quantidade de sangue que desvia do fígado) ; 
Decorrente de: aumento do fluxo, aumento da resistência (distorção vascular, alteração do tônus vascular); 
PRÉ-HEPATICA: trombose veia porta;
INTRA-HEPÁTICA: pré-sinusoidal (esquistossomos); sinusoidal (cirrose); pós-sinusoidal (doença hepática veno-oclusiva); 
PÓS-HEPÁTICA: síndrome de budd chiari, insuficiência cardíaca direita; 
70% do fluxo hepático normal é proveniente do sistema porta;
Embora a resistência pelas colaterais seja menor, ela ainda é superior ao sistema portal em indivíduos normais; 
FORMAÇÃO COLATERAL:
Veia cava superior: 
	Veias esofágicas: gástrica esquerdas e curtas;
	Veias epigástricas superiores e superficiais: paraumbilicais (cabeça de medusa);
Veia cava inferior: 
	Veias retais superior (MSI): retais médio e inferior (CAVA); pode ter manifestações de hemorroidas;
	Veias epigástricas inferiores e superficiais: paraumbilicais (cabeça de medusa)
Exame físico: 
	Circulação colateral tipo porta, cava superior e cava inferior; 
SINDROME DE CRUVEILLIER-BAUMGARTEN: se eu auscultar um sopro e frêmito na veias umbilicais recanalizadas; hipertensão porta com cabeça de medusa e pelo aumento do fluxo nessas veias eu ausculto um supro e digo q tenho essa síndrome; 
SINDROME DE CRUVEILLIER: quando tem a vesícula palpável porque esta calcificada e aumentada de tamanho. 
ESPLENOMEGALIA:
É uma manifestação da hipertensão portal; mas tem situações aos contrário; aumenta o baço, aumenta o sangue que dreno dele, aumenta a pressão na porta, levando a hipertensão portal; 
Baco aumentado fazendo hiperesplenismo e sequestro esplênico (sequestrando elementos figurados);
Hiperesplenismo: destruição de elementos figurados do sangue; 
Sequestro esplênico: retenção de elementos figurados do sangue;
Anemia, plaquetopenia, leucopenia; ou eu to sequestrando ou destruindo esses elementos; 
COMO SEI QUE TO DESTRUINDO AS HEMACIAS? Eu to com hiperesplenismo, baço com função aumentada, destrói os dois. Como sei que a anemia dele é decorrente da destruição das hemácias? Exame de sangue com queda de glóbulo vermelho e aumento de células imatura e megacariocitos; 
Marcadores de hemólise: aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta, reticulocitose, queda da haptoglobina (proteína que se liga com a protoporfirina);Hiperesplenismo e plaquetopenia: indicador precoce de hipertensão porta; primeiras manifestações que o paciente pode apresentar; 
AUMENTA A BILIRRUBINA INDIRETA; 
Problema na via biliar: aumenta bilirrubina direta; tudo normal só na hora de mandar para o intestino. 
ENCAFLOPATIA HEPÁTICA: 
Dificilmente ocorre se não houver insuficiência hepática associada;
Desvia o fluxo do fígado (diminui a depuração de amônia e outras substancias); 
ASCITE: 
Derrame liquido na cavidade abdominal; 
Hipertensão porta pós sinusoidal; (válvula de escape, linfa hepática); 
Abdome de batráquio;
Sinal do piparote > 5L;
Sinal do rechaço/cubo de gelo: hepatoesplenomegalia;
Curvas de macicez a percussão: semicírculos de Skoda;
Macicez móvel percussão >1,5L;
Posição de Trendlemburg: espaço de traube com macicez;
Paciente com ascite tem dor abdominal e tem dispneia;
Paracentese: 
Diagnostica/alivio; 
Posso tirar 5L numa paracentese de alivio;
Ponto de união do terço lateral e médio de linha entre a cicatriz umbilical e espinha ilíaca antero superior esquerda;
Traçado em Z (vazamento de liquido após a punção); 
Não deve ser efetuada próxima a cicatrizes cirúrgicas; 
GRADIENTE SORO-ASCITE DE ALBUMINA:
	>1,1 = transudato e hipertensão porta; aumento da pressão do sistema porta – ICC grave;
	<1,1 = exsudato e alterações do peritônio; situações de peritoneo afetado. 
PBE: PERITONITE BACTERIANA ESPONTANEA: >250pmn;
ICTERÍCIA: bilirrubina
Icterícia: amarelo na pele e mucosa; causada pelo acumulo de bilirrubina; 
É normal eu ter bilirrubina pela degradação normal das hemácias; somando a direta e indireta = abaixo de 2; se tiver acima de 2,5 já começo a ver a coloração amarelada; 
Sensibilidade do exame clinico: bilirrubina acima de 15; começo a ver que ele ta tendo icterícia é nas escleras e abaixo da lingua no freio; 
Coloração amarelada das escleras, mucosas, peles e líquidos corporais causada pelo acumulo de bilirrubina; 
Bilirrubina: produto final da degradação do heme; 
Bilirrubina total > 2,5mg/dL; 
Bilirrubina indireta: aumento da produção → hemólise; ou não estou conseguindo conjugar essa hemácia. 
Produção muita bilirrubina indireta aumentando a produção; 
Diminuição da captação → medicamento;
Diminuição da conjugação → glucuroniltransferase (gilbert, criegler-najjar); 
Bilirrubina direta: quando a excreção da bile não ta funcionando direito.
Colestase: interrupção do colédoco; acumulo e ajuda a aumentar a bilirrubina direta; 
Síndrome hepatocelular → excreção da bilirrubina → parte limitante do metabolismo / processo ativo; 
Síndrome colestática → intra-hepática → cirrose biliar primária;
Sindrome colestática → pós hepático → coledolitiase/neoplasias/síndrome de mirizzi; 
Coluria → bilirrubina direta; 
Acolia fecal;
Prurido; 
TGP: mais especifico para fígado; 
TGO: miocárdio, musculo, rins e cérebro;
FA: óssea;
Gama-GT;
Síndrome de gilbert: deficiência parcial de glucuroniltransferase; benigna. Pacientes assintomáticos; função hepática e enzimas hepáticas normais; não requer tratamento; fenobarbital: gardenal.
Síndrome de crigler-najjar: 
TIPO I: deficiência total na enzima glucuroniltransferase; kernicteus. Transplante;
TIPO II: deficiência parcial de glucuroniltransferase; função hepática e enzimas hepáticas normais; nível de bilirrubina bem mais elevado que síndrome de gilbert; não requer tratamento; fenobarbital: gardenal; 
Sindrome de dubin-johnson: defeito da excreção de bilirrubina; aumento da bilirrubina direta; assintomáticos; função hepáticas e enzimas hepáticas normais; não necessita tratamento; prognostico excelente; 
Síndrome de rotor: distúrbio do armazenamento da bilirrubina (vaza antes de ser secretada); aumento da bilirrubina direta; não necessita tratamento;