semiologia do sistema respiratório

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA: SISTEMA RESPIRATÓRIO
CAROLINE CARNEIRO-MED UNC 
A ANAMNESe: tosse 
· Latim: Tussis: ato de expelir o ar do pulmão de maneira ruidosa
· Mecanismo de defesa: Limpeza das vias aéreas inferiores e laringe.
· Manifestação Pulmonar mais comum
· Ambulatório de Clínica Médica: Terceira queixa mais comum.
· Fenômeno reflexo
· Sensibilização de um receptor: Nervo Vago e Laringeo Superior
· Pode ser iniciado de forma voluntária 
· Centro da tosse: Bulbo
FASES:
· Fase nervosa 
· Fase inspiratória 
· Fase compressiva 
· Fase explosiva 
FASE NERVOSA:
· Via Aferente: Centro da Tosse: Via Eferente
· Estimulo Sensibiliza o receptor
· Receptores
· Laringe, Parede Posterior da Traqueia, Carina, Pontos de bifurcação dos brônquios grossos
· A medida que se avança, os receptores vão diminuindo
· Espaços alveolares: Sem receptores, ou seja, nada que esteja nos alvéolos não desencadeia tosse. 
· Estímulos
· Inflamação da mucosa das vias aéreas Danifica epitélio
· Expõe os receptores: Presença de secreções, poeiras, corpo estranhos Distorção da árvore brônquica 
· Receptores mecânicos
· Eferentes
· Frênico: Diafragma
· Vago: Laringe
· Nervos Motores Espinhais: Musculatura Respiratória
fase inspiratória 
· Tosse: “puxar o ar”
· Insuflação pulmonar 
· Quando o estimulo parte da laringe esta fase é suprida evitar a inspiração de um corpo estranho. 
fase compressiva 
· Tosse: “soltar o ar”
· A glote é fechada contra um vigoroso esforço da musculatura expiratória 
· “Manobra de Valsalva”
· Reduz a área de secção transversal da via aérea Aumentar a velocidade de fluxo.
fase explosiva 
· Tosse 
· Glote abre-se repentinamente.
· Mantido o esforço respiratório
· Traqueia com calibre diminuído
· Pressão Intratorácica elevada
· Aumenta a velocidade
· 800 Km/h
tosse ineficaz
· Problemas com a Fase Nervosa
· Problemas com a Fase Inspiratória
· Rigidez da caixa torácica
· Estados Dolorosos
· Problemas com a Fase Compressiva
· Paralisia das Cordas Vocais
· Traqueostomia
· Problemas com a Fase Explosiva
· Fluxo Aéreo Reduzido: DPOC, Asma 
· Perda da Elasticidade Pulmonar: Enfisema
complicações da tosse
· Fratura de Costela
· Ruptura do reto Abdominal
· Pneumomediastino
· Pneumotórax
· Redução do Debito Cardíaco
· Hipotensão Arterial
· Hipertensão Venosa
· Bradicardia: Reflexo Vagal
· Incontinência Urinária
· Hérnia Inguinal ou Incissional
· Rupturas de Veias da Conjuntiva e Cavidade Nasal
classificação: duração e causas
· Aguda: até 3 Semanas
· Infecções Agudas: Via aérea superior (mais comum) ou inferior; Exacerbação de DPOC
· Subaguda: 3-8 Semanas
· Tosse Pós Infecciosa: Começa com infecção de via aérea superior mas persiste receptores de tosse ainda estimulados, persistindo com a tosse, mas a infecção já acabou. 
· Sinusite Bacteriana: cefaleia na região frontal, catarro descendo na parte posterior da garganta infecção de via aérea viral, mas ocorre uma dupla piora. 
· Crônica: acima de 8 semanas
· DRGE: 15-25%
· Asma: 25%
· Gotejamento Pós Nasal: 40%
OBS: alguns autores, crônica é mais de 3 semanas.
Gotejamento Nasal Posterior 
· Síndrome da Tosse da Via Aérea Superior
· Rinites, Sinusites
· Sensação de Secreção Descendo Pela Garganta: “Limpeza da Nasofaringe”
· Presença de manifestações associadas de via aérea superior
· Após acordar
· Na garganta pode-se perceber secreção presente, e pregas na face dorsal do nariz. 
Asma
· Tosse, Broncoespasmo e Aperto no Peito
· Tosse pode ser a única manifestação
· Asma Variante com Tosse
· Após início de Tratamento com Beta-Bloqueador (não são cardio seletivos que podem provocar tosse em pacientes com asma). 
· Piora com atividade física, uso de anti-inflamatório- AAS, rinite, dermatite utópica. 
Refluxo Gastroesofágico
· Pode ser o único sintoma de DRGE
· Rouquidão pela manhã: decúbito que assumiu a noite, exacerbendo o refluxo. 
· Piora da tosse a noite
· Ganho de peso: pelo aumento da pressão intra-abdominal
DPOC
· Enfisema e bronquite
· Tosse crônica produtiva
· Tosse mais intensa pela manha: Acumulo de secreções durante a noite
· Histórico de Tabagismo
· Períodos de Exacerbação
Bronquiectasias
· Dilatações irreversíveis dos brônquios retenção de secreção nos brônquios, irritando os receptores da tosse 
· Resulta de inflamações repetidas
· Tosse é o principal sintoma
· Grande quantidade de secreção
· Sangue ou Pus
· Tosse mais intensa pela manhã
· Acumulo de secreções durante a noite
Inibidores da ECA
· 15% dos usuários de I-ECA
· Acumulo de Bradicinina: quando se converte a angiotensina 1 em angiotensina 2 se quebra a bradicinina, mas quando se utiliza o EC, inibindo a enzima conversora de angiotensina, não se quebra a bradicinina, acumulando-a e provocando tosse. 
· Losartana: bloqueador do conversor da angiotensina (grupo do BRA). 
· Inibidor da ECA: efeitos colaterais. 
· Estimulo das fibras C
· Tosse Seca
· Início após uma semana (Até 6 meses)
· Resolve após 4 dias suspenção do medicamento (até 4 semanas)
· Recorre com retorno da medicação
ICC
· Noturna
· Edema do interstício Bronquiolo-alveolar: liquido retorna ao pulmão. 
Infecções Pulmonares
· Mycoplasma pneumoniae
· Chlamydophila pneumoniae
· Boedetella pertussis: bactéria que causa coqueluche, faz padrão muito especifico de tosse, podendo ser produtiva, com secreção e coriza (fase inespecífica), mas pode levar a uma tosse sem conseguir respirar entre elas barulho alto. 
· Mycoplasma tuberculosis
· Tosse Produtiva
· Escarro Purulento
· Tuberculose
· Perda de Peso
· Febre
· Hemoptise
· Sudorese
· Febre produtiva ou não? Purulenta? 
Câncer de Pulmão 
· Tabagista
· Principal sintoma de câncer: Apenas 2% dos pacientes com tosse crônica
· Fatores de risco
· Tosse Nova
· Mudança no Padrão
· Hemoptise sem infecção
· Tosse persiste mais de 4 semanas após suspensão do tabagismo
Doença Intersticial Difusa
· Tosse Seca
· Crepitante Teleinspiratórios
Bronquite Eosinofílica Não Asmática
· Aumento de eosinófilos no escarro
· Inflamação ativa das vias aéreas
· Não há hiper-reatividade de via aérea
· Diferença com asma.
· Causas da Tosse crônica pode ser determinada em 88 a 100% dos casos
· Terapia específica alcança sucesso em 84-98% dos pacientes.
expectoração
· Eliminação de secreção proveniente do trato respiratório inferior
· Não existe expectoração normal
· Secreção normalmente produzida
· Eliminada pelo movimento ciliar glote engole e não percebe. 
· Sem a percepção do paciente
· Depuração mucociliar é o principal mecanismo de defesa das vias aéreas
· Transporte ciliar
· Bronquíolos Periféricos: 1mm/min. 
· Brônquios maiores: 5-20mm/min
· Deve ser avaliada em relação ao aspecto e quantidade
· “O médico deve solicitar ao paciente que expectore sobre uma folha branca de papel para proceder ao exame do escarro”
aspecto 
· Seroso: “líquida”. 
· Pouco representativo das vias aéreas inferiores
· Carcinoma Bronquioloalveolar
· Mucoide
· Translucido: Clara de Ovo
· Ausência de Infecção Bacteriana: Viral
· DPOC, Asma
· Mucopurulento: infecções 
· Purulento
· Infecções 
· Cor de tijolo: pneumonia pneumocócica
· Sanguíneo
· Hemoptoico: sangramento de via aérea. 
· Infecção, Hemoptise, Hemorragia Alveolar
· Moldes Brônquicos
· Aspergilose pulmonar, DPOC, asma- Espirais de Curschmann (branco translúcidos)
grandes volumes 
· Bronquiectasias
· Abcessos Pulmonares
· Pneumonias Necrosantes,
· Empiemas com Fistula
Hemoptise
· Sangramento Proveniente do Trato Respiratório Inferior: Abaixo da Glote
· Rajas de Sangue no Escarro até Sangramento maciço: Escarro Hemoptoico
· Hemoptise Maciça: Acima de 600 ml não há consenso nesta definição.
· Aspecto do sangue pode ser aerado
· Cor vermelho rutilante
· Pode ser precedidos ou acompanhando de tosse 
· Dispneia
· Artérias Pulmonares X Artérias Brônquicas (quantidade maior) instabilidade hemodinâmica, quadro de insuficiência respiratória, pois não consegue troca gasosa pois possui sangue. 
· Circulação Sistêmica X Circulação pulmonar
· Pressão do Sistema X Volume do Sangramento 
· Sangramento dos Vasos da Parede Brônquica ou Parênquima Pulmonar
1º Passo:
· Determinar se é realmente hemoptise· Cavidade Nasal: Epistaxe
· Diferenciar de hematêmese (vômito com sangue) saber a ordem dos acontecimentos. 
· Pode ter melena? Quando o paciente faz evacuações com fezes escuras por possuir sangue no trato intestinal, devido a uma epistaxe ou hemoptise. 
2º Passo
· Manter a Via Aérea Pérvia (pronto para receber o ar)
· Desobstrução de via aérea
· Morte ocorre por asfixia e não choque hemorrágico
· Manter o paciente em decúbito lateral: Lado comprometido voltado para baixo
Exames Diagnósticos
· Raio-x: Normal ou Alterado
· Tomografia de Tórax
· Broncoscopia
· Arteriografia
causas principais 
· Pneumonia
· Embolia Pulmonar
· Tuberculose
· Câncer
· Distúrbios de coagulação
· Abcesso Pulmonar
· Aspiração de corpo estranho
· Leptospirose
· DPOC: Principal causa de Hemoptise em fumantes
· Bronquiectasia
· Hemoptise são frequentes
· Processo Inflamatório crônico
· Deformidades estruturais
· Neoformação vascular na parede brônquica
· Drogas
· Hipertensão Pulmonar
· Estenose Mitral (válvula estenosada o sangue não consegue passar do átrio para o ventrículo, então a pressão do AE aumenta sendo transmitido para as veias pulmonares podendo romper e causar sangramento). 
· Insuficiência Ventricular Esquerda
· Endometriose Pulmonar: Associação com período menstrual
· Hemorragia Alveolar Difusa
· Síndrome Pulmonar Hemorrágica
· Suspeitar quando: 
· Queda de Hb
· Nova Alteração radiológica 
· Queda da saturação de O2
· Principal achado clínico é a hemoptise
· Múltiplas causas: Vasculites; Infecciosas; Drogas, etc
Dispneia
· ATS: Sensação subjetiva de desconforto respiratório
· O ato de respirar passa a ser percebido como um esforço desagradável
· É a sensação de uma respiração difícil
· Nem sempre a dispneia tem relação com a gravidade da doença
· Crônica: > 1 mês
· A sensação é subjetiva e pode ser percebida/descrita de diversas maneiras:
· Aperto no Peito
· Falta de Ar
· Folego Curto
· Sufocação
· Cansaço
· Canseira
· Incapacidade de Encher os Pulmões, etc
respiração
· Garante níveis sanguíneos estáveis de O2 e CO2
· Comando Respiração: Bulbo
· Quimiorreceptores
· Centrais: PaCO2 (perde sensibilidade quando se tem DPOC, e depende apenas do PO2 indicando para o bulbo para respirar baixo PO2 (drive respiratório) frequência respiratória diminui retém CO2 ou queda do O2 Coma pelo excesso de CO2 ou queda de O2). 
· Cai O2: paciente confuso, agitado e depois crises convulsivas entrando em coma cianose 
· Aumenta CO2: carbonarcose, sonolento, porporoso podendo evoluir para coma 
· Periféricos: Corpo Carotídeo: PaO2
· DPOC: Hipercapnia crônica: Suplementação de O2
· Diafragma: Nervo Frênico: C3-C5
· Músculos Escalenos: C4-C8
· Músculos Intercostais: T1-T12
Escala de Dispneia do MRC (Medical Research Council) 
· 1.Dispneia aos exercícios extremos como correr ou subidas fortes 
· 2. Andar depressa no plano ou subidas leves 
· 3. Andar no plano com passo normal. Não consegue acompanhar pessoas da mesma idade 
· 4. Para após 100 metros 
· 5. Vestir, tomar banho, trocar de roupa
Escala de Borg
· Não é objetiva, Difícil comparação
· 0: Ausente
· 10: Intensa
caracterizar a dispneia em relação a:
· Ortopneia
· Dispneia ao deitar ou piora com decúbito: logo ao deitar
· ICC
· Mais comum 
· Dispneia Paroxística Noturna
· Variação da ortopneia
· Ocorre horas após o paciente deitar
· Pelo aumento do retorno venoso
· ICC
· Congestão da mucosa brônquica: Asma Cardíaca
· Trepopneia
· Deitar em Decúbito lateral
· Derrame Pleural
· Platipneia
· Dispneia quando paciente fica em pé ou sentado
· Doenças Hepáticas
· Shunt Direita-Esquerda
85% dos casos de dispneia crônica: a mais de um mês
· Asma
· DPOC
· Disfunção Miocárdica
· Doença Pulmonar Intersticial
causas:
· Acometimento de Via aérea Superior
· Estridor
· Corpo Estranho, Edema de Glote
· Asma: Sibilância
· DPOC
· Piora do Estado Basal? Descompensação?
· Tórax em Barril: Aumento do diâmetro AP
· Hiperresonância
· Retenção de CO2 na gasometria
· Embolia Pulmonar
· Súbita, dor torácica
· ICC
· Ictus Aumentado e desviado, B3, Edema de MMII, Jugular distendidas
· Insuficiência Coronáriana 
· Anemia
· Doenças Neuromusculares: perdem o movimento adequado da respiração esforço muscular ventila menos sinalização pro bulbo para aumentar frequência respiratória. 
· Doenças Pulmonares Intersticiais
· Crepitantes, Baqueteamento Digital
· Pneumotórax Traumático/Espontâneo • Dispneia Psicogênica
· Pessoa em repouso, porem nunca durante o sono, bolo na garganta
· “Sensação de que não consegue encher os pulmões, sufocando”
· Neoplasias
exames
· Radiografia de Tórax
· ECG
· Gasometria Arterial / Oximetria de pulso
· BNP: fatores de crescimento do peptídeo natriurético atrial indicando sobrecarga do átrio agem nos genes para transcrição de mebros embrionários para produzir BNP que eram só produzidos na vida fetal para eliminar o sódio exame para indicar se é insuficiência cardíaca pelo coração ou pulmão 
· OBS: icc é só pela anamnese (clínico)
· Ecocardiograma
· Tomografia
· Espirometria
Atentar para sinais de insuficiência respiratória e sinais que sugerem uma parada respiratória eminente
· Tiragem Intercostal
· Respiração Paradoxal
· Uso de musculatura acessória
· Sudorese
· Alteração do nível de consciência
· “Gasping”
insuficiência respiratória
• Incapacidade do aparelho respiratório de manter suas funções básicas de oferecer aporte adequado de O2 para os tecidos e realizar a remoção de CO2.
Tipo I
· Hipoxemica: PaO2 < 60mmHg
· Alveolocapilar
· Desequilíbrio Ventilação e Perfusão
· Disfunção de troca gasosa
Tipo II
· Hipercapnica: PCO2 > 45mmHg
· Ventilatória
· Insuficiência Neuromuscular
· Obstrutiva
· Restritiva
Calculo do Gradiente Alvéolo-Capilar
· Formula Simplificada: Ar Ambiente
· 130 – (PaO2+PCO2)
· Se > 20 Tipo I
· Se < 20 Tipo II
hipoxemia
· Confusão Mental
· Agitação Psicomotora
· Taquicardia: Bradicardia fase avançada
· Hipertensão ou Hipotensão
· Vasoconstrição Periférica
· Cianose
· Convulsão
· Coma
hipercapnia
· Sonolência
· Desorientação Progressiva
· Taquicardia
· Hipertensão
· Cefaleia
· Hiperemia de Mucosas, Vermelhidão Cutânea
· Edema de Papila
· Asterixe
· Coma
Chieira Torácica/Sibilância
· Percepção pelo paciente de sibilância ou estridor
· Grandes vias aéreas para ser audível pelo paciente
· Causas
· Obstrução Brônquica
· Broncoespasmo
· Edema de Glote
· Inflamação
· Tumores
· Corpo Estranho
DOR TORÁCICA – ORIGEM APARELHO RESPIRATÓRIO
· 1º Passo
· Excluir causas potencialmente letais
· IAM
· Dissecção da Aorta
· TEP, etc
· Presença de Receptores Dolorosos
· Pleura Parietal
· Traqueia
· Brônquios Principais
· Artérias Pulmonares
· Ausência de Receptores Dolorosos
· Pleura Visceral
· Brônquios Intrapulmonares
· Parênquima
· Dor Pleurítica 
· A DOR É NA PLEURA PARIETAL 
· Tipo Pontada
· Bem Localizada pelo paciente
· Ventilatório dependente
· Não depende de movimentos do tronco
· Hiperestsia local inexistente
· Tosse espontânea é inibida
· Melhora com decúbito lateral no lado afetado
· Dor Parede tórax: Piora com a palpação
tipos de tosse
· A tosse pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias. 
· A tosse quintosa caracteriza-se por surgir em acessos, geralmente pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia. Embora seja característica da coqueluche, ocorre também em outras afecções broncopulmonares. 
· A tosse seca pode ter origem em áreas fora da árvore brônquica, como o canal auditivo externo, a faringe, os seios paranasais, o palato mole, a pleura e o mediastino. lnibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) também podem ser responsabilizados. Corpo estranho nas vias respiratórias também provoca tosse seca, quase contínua, rebelde ao tratamento. Em uma fase mais tardia, torna-se mais branda, passando a produtiva, desde que ocorra inflamação com ou sem infecção. 
· Tosse seca, que não cede à medicação comum, pode ser um equivalente da asma e como tal deve ser tratada. Nos enfisematosos(tipo PP [magro]), a tosse é mais seca. Nos bronquíticos (tipo BB [gordo]) é produtiva. Pode ser um sinal precoce de doença pulmonar intersticial, como alveolite alérgica, sarcoidose, fibrose idiopática, condições em que sempre é impertinente. No tromboembolismo costuma ser improdutiva, mas pode acompanhar-se de expectoração com traços de sangue. O mesmo acontece na insuficiência ventricular esquerda, na estenose mitral e no edema pulmonar agudo, quando, então, costuma acompanhar-se de secreção espumosa, às vezes de coloração rósea. Após entubação traqueal, traqueostomia e nos indivíduos portadores de hérnia hiatal ou acometidos de acidente vascular cerebral, pode ocorrer tosse produtiva provocada por aspiração de resíduos gástricos. A sinusite crônica e a rinite são outras causas de tosse, devido ao gotejamento de secreção para a faringe. O emprego abusivo de instilações nasais também pode provocá-la. Denomina-se tosse-síncope aquela que, após crise intensa, resulta na perda de consciência. 
· A tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das cordas vocais, que pode significar comprometimento do nervo laríngeo inferior (recorrente), situado à esquerda no mediastino médio inferior. 
· A tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos tabagistas. Antes do aparecimento dos fármacos antituberculose, era frequente a laringite específica. Hoje, um grande número de laringites é causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, fungo responsável pela paracoccidioidomicose. 
· Tosse reprimida é aquela que o paciente evita, em razão da dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no início das pleuropneumopatias, no pneumotórax espontâneo, nas neuralgias intercostais, nos traumatismos toracoabdominais e nas fraturas de costela.
· Tosse associada a beber ou comer está relacionada com doença do esôfago superior (divertículo, doença neuromuscular). 
· Há pacientes que apresentam tosse ou seu equivalente, o pigarro, quando em situações que implicam certa tensão emocional (tosse psicogênica), como reuniões e falar em público. A tosse psicogênica é um diagnóstico de exclusão
definições
· Atelectasia: pulmão possui ar no interior, mas quando se tem uma patologia que impede a entrada de ar no pulmão vai ficar sem ar pulmão colabado (vazio) tumor comprimindo o brônquio, pneumonia com muita secreção que pode obstruir um brônquio. 
· Derrame pleural: entre a pleura parietal e visceral tem uma quantidade de liquido que serve para lubrificar e permitir que uma pleura entre em contato com outra sem que ocorra atrito em patologias pode se ter o derrame, que é o acumulo de liquido entre essa espaço pleural, que pode ser causado por infecções, neoplasias, embolia pulmonar é preciso descobrir a causa. 
· Penumotorax: espaço pleural, entre as duas pleuras se tem a presença de ar trauma que rompeu o pulmão, ou brônquio, paciente tabagista com enfisema que formou bolha e se rompeu. 
· Consolidação: presença de um exsudato inflamatório dentro dos alvéolos parte do liquido é reabsorvido com aparência de um sólido. 
· DPOC: doenças obstrutivas da via aérea dificuldade de soltar o ar dentro do pulmão destruição dos processos alveolares. (grupo bronquitico – tosse, enfisematoso- destruição). 
· Asma: processo exacerbado de inflamação falta de ar 
tórax
· Esterno: manúbrio, corpo do esterno e o processo xifoide. Na junlçao do manúbrio com o corpo ângulo do esterno que pode ser percebido em vários pacientes do lado do ângulo está o segundo arco costal, e acima possui o primeiro espaço intercostal pode permitir a contagem dos espaços intercostais. 
· Incisura jugular
· Referencias: clavícula, e no meio dela é uma linha m/ médio clavicular ponto de ausculta. O esterno pode ser dividido no meio (médio esternal). 
· Região do mamilo: está projetado aproximadamente no quinto espaço intercostal. 
· Pulmão está localizado aproximadamente anterior (até o quinto espaço intercostal), lateral (sétimo espaço), e na parte posterior (nono espaço intercostal). 
· Ângulo inferior da escapula: em torno do sétimo espaço intercostal. 
exame físico
Sempre comparar cada região com a região contralateral iniciar sempre pelo lado sem alteração. 
inspeção
· Estática: paciente parado 
· Forma do Tórax
· Abaulamentos
· Depressões
· Cicatrizes
· Dinâmica: Padrão ventilatório do paciente. (paciente realizando a respiração). 
forma do tórax 
Tórax em Tonel ou Barril
· Aumento do Diâmetro Antero Posterior
· Índice Torácico maior ou igual a 0,9
· Relação diâmetro AP (antero-posterior)/Laterolateral
· Causas
· Hiperinsulflação Pulmonar
· DPOC: RV 2,5
· Asma: dualidade do ar entrar no pulmão e sair reter ar no pulmão
Tórax em Peito de Pomba
· Pectus carinatum
· Proeminência Anterior do esterno
· Protrusão congênita ou adquirida do tórax
· Defeitos congênitos do septo interarterial ou interventricular
· 50% dos pacientes com defeitos do septo (buscar no exame de ausculta se tem sopro ou não) associação dessas alterações, mas uma não leva a outra, ou seja, não é a causa.
· Causas
· Asma grave persistente
· Congênito/Constitucional
· História familiar em 25%
Tórax em Peito Escavado 
· Pectus Escavatum
· Tórax de Sapateiro
· Contrário do peito de pomba: Tórax deprimido
· Arcos costais se projetam mais anteriormente que o esterno
· Congênito
· Sem repercussão clinica
· Distúrbio Ventilatório restritivo
· 3 vezes mais comum em homens
Cifoescoliose Torácica
· Alteração da curvatura torácica
· Lateral: Escoliose
· Posterior: Cifose
· 85%: Idiopática
· Feminino 4:1
· Pode levar a cor pulmonale
simetria do tórax
· Normalmente os dois hemotórax tem forma e movimento simétricos
· Simetria está relacionada com o volume pulmonar
· Expansibilidade: se não está expandindo o lado não vai se mover. 
posição da traqueia 
· Traqueia vai até a carina e se divide em brônquios. 
· Entre os dois brônquios está o coração (mediastino).
· Indica Posição do Mediastino
· Desvios
· Contralateral: desvio para o lado ao contrário da patologia.
· Homolateral: desvio para o mesmo lado da patologia 
Exemplo: Derrame pleural volumoso do lado direito: o mediastino será desviada para o lado esquerdo desvio da traqueia (contralateral). 
movimentos ventilatórios 
Frequência
· Incursões Respiratórias por minuto: IRM
· Movimentos respiratórios por minuto: MRM
· Não avisar paciente que será avaliado: influência voluntária
· Eupneico: 12-20 irm
· Taquipnéia: >20 irm
· Bradipnéia: < 12
· Apnéia: Parada Total da Ventilação > 30 segundos
Inspiração
· Contração da musculatura respiratória
· Escaleno: levantar a clavícula e aumentar a caixa torácica.
· Intercostais: contraindo (tiragem)
· Diafragma
Expiração 
· É normalmente passiva
· Força elástica retrátil dos pulmões
· Esforço expiratório Abdominal
· Obstrução ao fluxo?
Musculatura Acessória
· Incapacidade do diafragma em promover aumento da demanda ventilatória
· 90% dos pacientes com DPOC exacerbado
Tiragem Intercostal
· Retração dos espaços intercostais
· Negatividade de pressão intrapleural decorrente do maior esforço respiratório
· Fadiga da musculatura, não conseguindo mais contrair da mesma maneira, então na inspiração cria pressão negativa no espaço pleural suga o músculo para dentro da cavidade torácica, então consegue ver os espaços entre as costelas avançando para uma insuficiência respiratória. 
Assincrônia Toracoabdominal
· Inspiração Normal: expansão do abdome
· Fadiga Diafragmática sincronia ventilatória/ contração paradoxal. 
· Negatividade da pressão pleural succiona o diafragma para dentro do tórax 
· Expiração com aumento de volume e não na inspiração. 
· Sinal do Hoover
· Abdome escavado na inspiração
· Indicativo de falência respiratória grave (necessitando as vezes de ventilação mecânica) 
Fala Entrecortada
· Um dos Sinais que melhor representam a existência de insuficiência respiratória
Batimento da asa do nariz
Turgência Jugular 
· Constante X Fase do Ciclo respiratório 
· Não consegue negativar a pressão dentro do tórax jugular aumenta na inspiração (ao contrário do que esperamos)asma e DPOC hiperinsuflação pulmonar podendo levar a hipotensão.
· Hipertensão Venosa Sistêmica
· Elevação da pressão pleural na expiração
· Diminui o retorno venoso
Atitude/Postura do Paciente
· Posição que promova alívio de desconforto
· Ortopneia: dificuldade de respirar deitado 
· Platipneia: dificuldade de respirar em pé ou sentado.
· Trepopneia: dificuldade em respirar com algum decúbito lateral especifico. 
· Pontos de Ancoragem
· Eleva a posição dos ombros, mediante apoio dos braços sobre a coxa ou superfície
· Sinal de Dahl
· Manchas hipercrômicas na coxa, acima do joelho. 
· Compressão constante pelas mãos
· Presente na icc, ou com DPOC (dificuldade para expelir o ar, então quando fica sentado coloca as mãos no joelho para tentar abrir a caixa torácica). 
· Lábios Semicerrados (entre abertos)
· Expiração
· Aumento da pressão na via aérea: PEEP (pressão expiratória positiva na via aérea).
· Permite melhor esvaziamento pulmonar 
· Reduz a FR e aumenta o Volume Corrente
· DPOC: RV 5
ritmo respiratório 
· Kussmaul
· Compensação de quadros de acidose: Cetoacidose Diabética (metabólica) precisa fazer uma alcalose respiratória inspirações/ expirações rápidas e profundas. 
· Paradas Inspiratórias
· Cheyne-Stokes
· Hiperresponsividade dos quimiorreceptores ao PCO2
· Tempo de circulação cerebral aumentado
· ICC (30% dos pacientes estáveis)
· Distúrbios Neurológicos
· Respiração Atáxica de Biot
· Ritmo Caótico
· Lesão Cerebral: Bulbo
· Respiração Obstrutiva
· Aumento do tempo Expiratório: Minimizar a hiperinsulflação
· Gaspping
· Tempo em apneia, e em um determinado momento respira “fome de ar”
· É preciso ventilar, ou vai ter uma parada cardíaca, pois não é uma respiração efetiva. 
palpação
· Palpação superficial das estruturas da parede torácica
· Avaliação da sensibilidade dolorosa a palpação
· Acometimento de doenças da parede
· Diminui a probabilidade de doença cardiovascular
· Enfisema Subcutâneo
· Acumulo de ar no tecido subcutâneo
· Pneumotorax
· Pneumomediastino
Palpação da Traqueia
· Avaliação da posição do mediastino: Desvio
· Sinal de Oliver
· Movimento anormal da traqueia durante o batimento cardíaco: “traqueia pulsando”
· Aneurisma da aorta: dilatação anormal da parede do vaso podendo entrar em contato com a traqueia
· Sinal de Campbell
· Normal: tórax aumenta de tamanho, caixa torácica vai p frente e para cima, com impressão que a traqueia desce como consequência. 
· Ausência de descida da traqueia na inspiração
· DPOC: Hiperinsulflação Pulmonar tórax em barril, com excesso de ar no pulmão. tórax se movimenta muito pouco. 
Imagem: Mão na região do trapézio com a junção dos dois polegares e pede para o paciente fazer a respiração notar se as duas mãos se movimentam e o quanto elas se afastam da linha média e se é simétrica. 
Ex: Derrame pleural: comprime o pulmão então um dos lados vai se movimentar muito pouco. 
Frêmito Toracovocal
· Palpação na parede torácica das vibrações produzidas pelos sons vocais transmitidos à parede
· Técnica
· Superfície palmar dos dedos das mãos
· Área suspeita é a última a ser examinada
· Região contralateral serve como parâmetro de normalidade
· Frêmito deve ser uniforme
· Consolidação
· Aumento do frêmito
· Transmissão do som é melhor em meios sólidos
· Pneumotórax/Derrame/Atelectasia
· Diminui o frêmito
· Reflexão ou absorção ao atravessar barreira de liquido e ar
percussão
· Produzir vibrações na parede torácica que se transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes. 
· Detecta alterações em até 5-7 cm de profundidade. 
A percussão digitodigital (Indireta) 
· Executada golpeando‐se com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão direita a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio ou do indicador da outra mão.
· Dedo que golpeia: Plexor
· Dedo que recebe o golpe: plexímetro 
· Som Claro Pulmonar: Normal
· Timpanismo/Hipersonoridade (AR)
· Pulmões Hiperinsulflados
· Pneumotorax
· Submacicez/Macicez (LÍQUIDO)
· Derrame
· Consolidação
· Atelectasia
Parte escura indica ar derrame pleural
Espaço de Traube 
· 1868: Ludwig Traube
· Limites:
· 6ª Costela esquerda superiormente 
· Rebordo Costal Esquerdo inferiormente 
· Linha axilar anterior/média lateralmente
· Macicez
· Derrame Pleural
· Esplenomegalia
· Timpanismo: DPOC 
Sinal de Signorelli
· Macicez a percussão dos 7-11º espaços instervertebrais torácicos
· Derrame Pleural
· Importante para diferenciar da Atelectasia
AUSCULTA PULMONAR
· Estetoscópio
· René Théophile Hyacinthe Laennec 
· 1816: Crianças brincando sobre tábuas
· Modelo Biaural: 1855, George Cammann
· Ausculta Pulmonar ainda utiliza denominações criadas por Laennec.
· Examinar todo o tórax
· Comparar com o lado contralateral
· Turbulência e vibração das vias aérea
· Não há ruído no parênquima
SONS PULMONARES NORMAIS 
· Som Traqueal
· Percebido sobre a traquéia
· Som intenso
· Som obtido mais próximo do seu local de origem
· Som Brônquico
· Audivel apenas sobre o manúbrio esternal, próximo a via aérea central
· Quando presente em outra localização é patológico
· Sopro Tubário/Cavernosos Perda do “Filtro Alveolar”
· Murmúrio Vesicular
· Som respiratório normal
· Distante da Via Aérea Central
· Som Gerado na Via aérea e filtrado pelos alvéolos cheios de ar
sons anormais 
· Sons Descontínuos
· Crepitantes finos
· Inspiratórios
· Não Modificam com a tosse 
· Abertura retardada da via aérea: Abertura súbita
· Crepitantes Grossos
· Maior duração
· Inspiração e Expiração 
· Borbulhamento de Ar na Agua
· Vias aéreas de maior calibre
· Sons Contínuos
· Sibilos
· Qualquer fase do ciclo
· Mais comum expiratório Fluxo rápido de ar através de brônquio estrito
· Roncos
· Muitos consideram distinção com sibilo sem importância clínica
· Som mais grave
· Vias aéreas maiores
· *Roncos de Transmissão
· Estritor 
· Sons de Categoria Indefinida
· Sopro Tubular
· Semelhante ao som traqueal ou brônquico
· Parênquima consolidado perde a capacidade de filtro
· Não absorve as notas de alta frequência
· Sopro Tubário ou cavernoso
· Atrito Pleural
· Fricção das pleuras
· Sincrônico com os movimentos respiratórios
· Palpação de frêmito
· MV Ausente ou Abolidos
· Derrame Pleural
· Atelectasia
· Pneumotórax
· Diminuídos: DPOC: RV 7,17
ressonância vocal 
· Percepção na ausculta torácica de sons produzidos na fonação
· Consolidação: Aumenta transmissão do som
· Derrame Pleural: Diminui
· Pneumotórax: Diminui
· Atelectasia: Diminui
· Broncofonia: Percepção mais intensa da voz, não mais inteligível
· Pecterilóquia: Percepção mais nítida, inteligível Não necessariamente mais intensa
· Egofonia: Distorção de algumas frequências Percepção do fonema “i” como “e” • Derrame Pleural
derrame pleural
· Exsudato X Transudato: Critérios de Light 
· Exsudato
· Relação DHL liquido Pleural/Serica Maior que 0,6
· Relação Proteinas liquido Pleural/Serica Maior que 0,5
Sinal de Lemos Torres
· Abaulamento dos espaços intercostais
· Expiração: Diminuição da expansibilidade tórax: RV 8,1
Empiema
· Glicose < 40mg/dL
· pH < 7,15
· DHL > 3x normal
· Cultura positiva
 ADA
· Suspeita de Tb > 40
· Adenosina Deaminase
· Enzima envolvida no metabolismo de purinas.
· Existe em grande quantidade em linfócitos.
· Valor preditivo negativo de 98% para Tuberculose: Favorece a exclusão de pacientes suspeitos
· Falso Positivo
· Linfoma
· Empiema