Feridas e curativos

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Feridas e curativos 
Feridas lesão de um tecido vivo por agressão através de agente mecânico, físico, químico ou térmico ou que se desenvolva a partir de uma condição patológica ou fisiológica, que deve se fechar em até 2 semanas. Pode ser intencional (cirúrgica) ou acidental (trauma).
Úlcera ferida após 6 semanas de evolução, sem intenção de cicatrizar.
Classificação das feridas 
 Causa: tipo do agente causal
° incisas ou cortantes: são provocadas por agentes cortantes (lâminas), como uma faca, bisturi,vidros quebrados, beiradas de uma folha de papel etc
Características: preponderância do comprimento sobre a profundidade; bordas regulares e nítidas (sem sinais de contusão); geralmente retilíneas (coaptação perfeita);menos profunda nas extremidades que no centro.
°contusas ou contundentes (equimoses e hematomas; escoriação; laceração): são causadas por instrumentos de saliência obtusa (romba) e de superfície dura que se chocam com violência contra o corpo humano ou transferem energia por um plano sem ponta ou aresta.
Características: bordas irregulares; contusões superficiais (rubefação, edema, hematoma, equimose e escoriações.); contusões profundas (laceração, luxação, fratura, rotura visceral e esmagamento) 
Exemplos: soco, pontapé, paulada, acidente de carro etc
-Equimose: há rompimento dos capilares sanguíneos, e o sangue se infiltra e coagula entre os tecidos sem formar coleção.
-Hematoma: rompimento de vasos mais calibrosos e o sangue extravasado forma uma coleção (bolsa).
-Escoriações: é a exposição da derme devido ao arrancamento da epiderme por ação tangencial de um instrumento mecânico (esfoliação). Exemplo: arranhaduras, acidente de moto no asfalto ("ralado")
°perfurantes: são lesões que produzem feridas com um orifício de entrada, um trajeto e ocasionalmente, um orifício de saída (transfixantes). São produzidas por instrumentos perfurantes, alongados, finos e pontiagudos como: agulhas, estiletes, prego, picada de cobra.
Características: sua exteriorização é em forma de ponto; geralmente de menor diâmetro que ado instrumento causador (elasticidade e retratilidade da pele); abertura estreita; pouco sangramento.
°combinação das causas acima (por ex: pérfuro-cortante, corto-contusa, lácero-contusa...)
- Feridas lácero-contusas: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual.
Características: bordas são bastantes irregulares; lesões com mais de um ângulo; presença de retalhos ou perda de tecido (arrancamento); expõe planos profundos; formas variadas.
 Exemplos: mordedura de cão, esmagamento.
-Feridas pérfuro-cortantes: são causadas por um mecanismo de ação que perfura e corta por instrumentos pontiagudos com fume, esses instrumentos agem por pressão e secção. 
Geralmente os instrumentos possuem 1 gume (faca, peixeira, canivete, etc.) ou 2 gumes (punhal e alguns tipos de espadas etc) ou 3 gumes (flecha)
Características: bordas regulares, intrumento de 1 gume : aspectos de uma casa de botão/ 2 gumes: fendas de bordas simétricas unidas nas extremidades por ângulos agudos/ 3 gumes: feridas estreladas.
- Feridas corto-contusas: ocasionados por instrumentos que produzem lesões simultaneamente por corte e impacto. São influenciados pela ação contundente, quer pelo seu próprio peso, quer pela força ativa de quem maneja (a força é que causa a penetração do instrumento)
Características : bordas irregulares com equimoses nas adjacentes ( se o corte não for afiado); lesões quase sempre graves, pois atingem vários planos profundos, inclusive ossos; formas variadas. 
Exemplo: ferimentos por machado, foice, enxada, aresta de uma pedra, mordedura etc.
- Feridas pérfuro-contusas: causado por objetos que penetram a pele mediante impacto;
Características: formato quase regular, geralmente com bordas de ferida ligeiramente irregulares ( a depender do tipo de elemento causador de lesão ); áreas de quimoses e hematomas adjacentes às áreas de ulcerações
Exemplos: projétil de arma de fogo, chave de fenda.
° Queimaduras: 
produzidas por meios ou energias físicas: frio, calor, radiação, eletricidade, produtos químicos.
1°GRAU: apenas "avermelhamento" local na área de pele afetada.
2°GRAU: formação de bolhas que se ulceram e formam feridas geralmente superficiais.
3°GRAU: necrose de porções intermediárias e profundas de derme e/ou de tecido adiposo.
4°GRAU: necrose de tecidos profundos como ossos, cartilagens e músculos.
 Grau de contaminação: presença ou não de agentes contaminantes.
- Limpas : são as produzidas em ambiente cirúrgico (estéril), sendo que não foram abertos órgãos de sistemas como o digestório, respiratório e gênito-urinário (locais contaminados).
A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%
- Contaminadas : são as que tiveram contato com material contaminado (não estéril). Por exemplo: terra, asfalto, fezes, trato respiratório alto etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou> seis horas do processo causal do ferimento.
A probabilidade da infecção atinge 10 a 17%
- Infectadas: apresentam sinais nítidos de infecção.
Como: alteração da temperatura da área (calor); coloração vermelha (rubor); edema/ inchaço (tumor); dor; secreção purulenta; febre; perda de funçao.
 Integridade/ Profundidade
° Fechadas
°Abertas
-superficiais : acometimento até a derme
- profundas : acometimento além da derme, tecido adiposo, fáscias, tendões, músculos, ossos, cartilagens, ligamentos.
Com ou sem perda de tecido.
 Volume de exsudato
° Secas
° Pouco exsudativas
° Moderadamente exsudativas
° Altamente exsudativas
Os aspectos físicos devem ser monitorados: cor, odor, quantidade e consistência fornecem informações significativas.
Qualquer alteração inesperada pode sinalizar piora da evolução e exigir modificações de conduta.
EXSUDATO: fluido inflamatório que sai através das paredes e membranas celulares, por lesão ou por inflamação ( resultado da alteração da permeabilidade normal dos capilares sanguíneos na área danificada.)
Composição: água, eletrólitos, nutrientes, proteínas, mediadores da inflamação, enzimas proteolíticas (metaloproteinases), fatores de crescimento, escórias teciduais, além de células (neutrófilos, macrófagos e plaquetas). A presença de micro-organismos é frequente no exsudato sem que isso signifique, necessariamente, a existência de infecção.
Tipos : seroso, sanguinolento, purulento, serossanguinolento e piossanguinolento.
CICATRIZAÇÃO:
 Fase inflamatória ( da lesão até 3 a 6 dias)
Ativação da cascata de coagulação (hemostasia); concentração de leucócitos e fagocitose de bactérias (limpeza); liberação de enzimas, substâncias vasoativas e fatores de crescimento.
 Fase proliferativa (aproximadamente 3 semanas)
Alta divisão celular; tecido de granulação (fibroblastos, células endoteliais etc); depósito de colágeno.
 Fase Reparadora (da 3ª semana podendo durar até 2 anos)
Reordenação das fibras de colágeno; aumento da força tênsil e diminuição da vascularização e fibroblastos.
Tratamento das feridas 
Deve ser individualizado para cada paciente.
Levar em conta: etiologia da ferida; características físicas da ferida; a evolução do quadro até então; existência de comorbidades no paciente; disponibilidade de recursos para o tratamento; contraindicações (por alergia ou intolerância) de algum elemento empregável no tratamento; própria capacidade do paciente em seguir os tratamentos propstos.
 CLASSSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
 LIMPEZA 
Remoção do tecido necrótico, da matéria estranha, do excesso de exsudado, dos resíduos de agentes tópicos e dos microorganismos existentes nas feridas.
A melhor técnica de limpeza do leito da ferida é a irrigação com jatos de soro fisiológico a 0,9% morno (37°) ou ducha de água potável morna.
Realizar a limpeza mecânica da ferida e da pele ao redor com gaze umedecida em SF 0,9% s/n
Obs: pode-se associar sabão líquido hospitalar (degermante) em caso de sujidade desde que a pele esteja íntegra.
Em pelenão íntegra ou mucosas:
SF 0,9% 
Polivinil pirrolidona - PVPI (Polvidine°) 
Clorexidine 
PVPI 
Clorexidine
 DEBRIDAMENTO (s/n)
É a retirada de tecidos desvitalizados e/ou material estranho ao organismo que está na ferida.
Tipos: 
- Debridamento autolítico: autodegradação natural do tecido necrótico. Método indolor, não invasivo e seletivo (destrói somente o tecido desvitalizado).
Para que isso aconteça é necessário que o leito da ferida seja mantido com umidade fisiológica e temperatura em torno de 37°C, utilizando coberturas que são detentoras de umidade.
- Debridamento enzimático: utiliza-se enzimas proteolíticas para obter remoção mais rápida do tecido desvitalizado. Não é seletivo.
Exemplo: Papaína 2 a 15%, são enzimas proteolíticas do látex do mamão papaia. Indicada para feridas abertas com necrose seca ( creme) ou úmida (gel). Baixo custo, estimula e acelera o processo de cicatrização.
- Debridamento instrumental/ mecânico: consiste na remoção do tecido desvitalizado utilizando instrumental cortante , podendo ser necessária ou não a analgesia.
OBS: esse procedimento deverá ser realizado pelo médico ou enfermeiro habilitado.
 SUTURA 
1ª intenção (quando possível)
Não fechar:
Feridas > 6 horas após a lesão
Feridas infectadas
Grandes perdas de tecido
Mordeduras ( há exceções)
Não suturas tecido desvitalizado
 CURATIVO
É um cuidado dispensado a uma parte do corpo que apresenta uma solução de continuidade.
Consiste na limpeza e na aplicação de cobertura em uma ferida, quando necessária.
Objetivos: proteção contra a ação de agentes externos (físicos, mecânicos ou biológicos) para reduzir, prevenir ou minimizar as complicações; promoção de uma rápida cicatrização ( recuperar a continuidade entre as bordas da pele); prevenção e tratamento de contaminação e infecção; restabelecer a função do tecido; eliminar fatores que retardam a cicatrização.
Princípios para o curativo ideal:
1) Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo;
2) Remover excesso de exsudação;
3)Permitir trocas gasosas;
4)Fornecer isolamento térmico;
5)Ser impermeável;
6)Ser asséptico (repelir/ combater bactérias);
7) Permitir sua remoção sem traumas ;
8)Garantir conforto para o paciente;
9)Fácil aplicação;
10)Alta eficácia;
11) Boa relação custo-benefício.
É preciso avaliar antes de fazer o curativo:
°mecanismos da lesão
°grau de contaminação
°fatores sistêmicos: Idade (alterações metabólicas, vasculares..), imobilidade (aumento de risco de isquemia, úlcera por pressão), estado nutricional ( interfere na cicatrização), doenças associadas, como diabetes e HAS (interferem na vascularização da ferida), uso de medicamentos ( AINEs, imunossupressores)
° fatores locais: edema, área de atrito, presença de fístulas, vascularização etc
 substâncias tópicas:
° SF 0,9% : todas as feridas; limpeza; emoliente; umidifica a lesão.
° aloe vera (babosa) creme/ gel 25% : dermatites ou queimaduras de 1° e 2° grau, emoliente, reepitelizante, anti- inflamatório, analgésico.
° ácidos graxos essenciais (AGE) : usado em feridas superficiais vitalizadas e não infectadas; nutrição celular local.
° óxido de zinco 10 a 15% : proteção da pele ao redor da ferida; barreira mecânica; antipruriginosa; antisséptica; adstringente. Exemplo: hipoglos
° hidrogel : lesões secas ou com pouca exsudação, como queimaduras de 2° e 3 grau, úlceras venosas e úlceras por pressão; mantém o meio úmido; promove debridamento natural; estimula a cicatrização.
° sulfadiazina de prata : bactericida; queimaduras e feridas infectadas. O íon prata tem ação fungicida e bactericida.
 Cobertura
° Gaze estéril : mantém a umidade, absorção +
° Rayon : malha não aderente.
° hidrocolóide em placa : absorção exsudato ++, impermeável
° hidrofibra: absorção ++++
° hidropolimero/ espuma: absorção ++++++, impermeável.
° carvão ativado : feridas infectada com exsudato ou odores fétidos; adsorve bactérias, absorve exsudato e neutraliza odores
° curativo por pressão negativa (vácuo) : feridas complexas como peritoneostomias, úlceras de pressão, osteomielite, úlceras de estase, úlceras diabéticas etc.
 Associações: 
°Hidrogel com alginato de cálcio e sódio
°Hidrofibra com prata
°Curativo de carvão com prata
Cuidados específicos
 FERIDAS POR ARMA DE FOGO (FAF)
A decisão da retirada do projétil deve ser avaliada caso à caso.
 QUEIMADOS
Resfriamento do local lesado ( água corrente)
Remover roupas, acessórios, próteses etc
Flictenas ( bolhas):
-rompidas = limpeza exaustiva com SF 0,9% em jato + debridamento.
- preservadas = limpeza delicada com SF 0,9% em jato, romper a flictena co agulha ( asséptica) e retirar todo o tecido desvitalizado.
SEMPRE usar paramentação ( estéril ) para debridamento em queimados.
 MORDEDURAS
Por serem potencialmente infectadas, ela não devem ser suturadas
 ÚLCERAS POR PRESSÃO ( UPP)
Região comprimida contra uma proeminência óssea e uma superfície dura por um longo período de tempo. Área localizada de necrose.
Estágio 1 epiderme
Estágio 2 derme
Estágio 3 hipoderme
Estágio 4 músculos, osso, tendões.
A OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA é uma técnica que consiste em fornecer oxigênio puro em ambiente pressurizado ( 2 a 3 ATM) e que aumenta muito expressivamente a velocidade de regeneração de tecidos em feridas e a atividade de defesa do organismo contra infecções agudas e graves.