Trauma de bexiga

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TRAUMA VESICAL 
GENERALIDADES:
Lesões vesicais são raras. É incomum no trauma devido sua posição dentro do anel pélvico, ficando protegida de ferimentos penetrantes e de traumas fechados.
<2% lesões abdominais -> laparotomia 
Aumenta suscetibilidade -> quanto mais jovem o paciente a bexiga é mais abdominal, depois que cresce fica mais escondida e o aumento de estado de repleção da bexiga (bexiga cheia) -> se tiver um trauma dirigindo com a bexiga cheia pode ocorrer trauma. Criança: projeção maior da bexiga, quanto maior criança tem o crescimento dos ossos pélvicos e a bexiga começa a ficar mais protegida. A bexiga repleta -> diminui mobilidade, aumenta a superfície e diminui a compressibilidade (ficando mais susceptível ao trauma)
Ruptura de bexiga extraperitonial é causada por lesão direta de espículas ósseas do anel pélvico fraturado, enquanto as intraperitoneais são por compressão da cúpula vesical, distendida pela urina, contra as paredes abdominal e pélvica.
EPIDEMIOLOGIA:
Adulto <2%
Crianças 4%
83% lesões vesicais associada com fraturas ossos pélvicos: (55% púbis, 12% cominutiva, 11% acetábulo, 12% anel anterior e posterior) 
12% fraturas pélvicas -> lesão vesical
10-25% lesão uretra (associada)
65% lesões vesicais ocorrem lado oposto a fratura
CLASSIFICAÇÃO:
Lesões não penetrantes, contusas ou fechadas: contusão, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial e lesão mista. 
Lesões penetrantes. 
CAUSAS:
1-Trauma abdominal fechado:
Acidentes automobilísticos, acidentes que levam a fratura pélvica como queda, esmagamentos, golpe abdome inferior. 
Lesoes vesicais que ocorrem após trauma abdominal fechado geralmente estão associados a fraturas pélvica. *
2-Ferimentos penetrantes:
Procedimentos cirúrgicos (iatrogênicos) -> cirurgia urológica: pode lesar a bexiga, opera RTU de câncer de bexiga, próstata, litrotripsia, cistoscopia, instrumentação uretral, Hérnia vesical -> ureterocistografia, a bexiga hérnia e volta depois que faz xixi. cirúrgicas genicológicas: histerectomia: abd/vaginal, ooforectomia, cesariana, curetagem. Cirurgias abdominais: herniorrafia, ressecções intestinais, laparoscopias. 
Violência externa: arma de fogo, empalhamentos
Migração interna: diu, dreno, prótese de quadril (pinos e plaquetas), shunts (neurocirurgia -> hidrocefalia)
3-Rotura espontânea: 
Evento muito raro, doenças pre-existentes alteração parede vesical (bexiga neurogênica, pós radioterapia), pode existir história de traumatismo mínimo não valorizado pelo paciente
DIAGNÓSTICO:
1-Quadro clinico:
Dor, desconforto na região hipogástrica
equimoses na região hipogástricas (cinto de segurança)
Lesões provocadas por arma de fogo
Uroascite -> distensão abdominal causada por urina (dificuldade respiratória diminui retorno venoso)
Palpação dolorosa/crepitação (fratura dos ossos pélvicos -> instabilidade do quadril)
Diminuição dos RHA com abdome aguda devido a liquido na cavidade peritoneal 
Choque hipovolêmico (alguma lesão associada) 
Hematúria (mais comum)95% tem hematúria macro e 5% micro, se tiver presença de sangue meato uretral extremo (uretrorragia), trauma de uretra associada a trauma de bexiga. Se for no homem faz diagnostico pois antes de colocar sonda faz uretrografia, se tiver tudo normal passa sonda e injeta contraste e vê se houve extravasamento ou não na bexiga)
Sinais agudos durante a RTU de próstata ou bexiga, assim não pode sedar o paciente totalmente, pois precisa manter o paciente conversando, para ver se o paciente tem dor ou não em volta da bexiga) -> aumento da PA, dor abdominal, distensão abdominal, dor no ombro (sinal de Lafond) -> liquido no retroperitoneo da essa dor, pois o liquido da bexiga vaza.
2-Exames radiográfico:
 Cistografia retrograda: Exame de escolha (simples, rápido, eficaz -> acurácia em 95%)
- Vítimas de trauma com fratura de bacia e hematúria macroscópica têm indicação absoluta para realizar cistografia. Outras indicações relativas de estudo radiográfico da bexiga incluem fratura isolada de bacia, hematúria macroscópica isolada e sinais clínicos sugestivos de lesão vesical.
- Inicialmente, realiza-se uma radiografia simples do abdome em posição ântero-posterior para verificar a fratura pélvica. A seguir, uma solução salina com contraste diluída a 30% deve ser instilada no interior da bexiga, previamente esvaziada, através de cateter urinário. Realizam-se radiografias com grande enchimento vesical e com a bexiga vazia. Radiografia pós-drenagem do contraste é muito importante, pois em até 13% das vezes a lesão só aparece neste momento. 
- Técnica: sonda doley, injeção de 300ml de contraste 20-30%, radiografia no momento do pre esvaziamento e pos esvaziamento em AP e obliquo.
- Contraindicação da cistografia retrógrada: Trauma de uretra sangue metal, elevação da próstata, equimoses, edema, sangue no períneo ou escroto 
 Tomografia e urografia excretora não afasta trauma vesical, deve-se realizar cistografia retrograda
CLASSIFICAÇÃO DAS LESOES VESICAIS:
 Trauma fechado: 
1-Contuso: 
Não há perda da integridade da parede, lesão mucosa/muscular, não há extravasamento de contraste 
tratamento: não precisa fazer nada, se tiver com muita hematúria pode passar uma sonda
2-Rotura intersticial: 
lesão incompleta da parede, não atinge todas as camadas, não há extravasamento de contraste
tratamento: se tiver hematúria muito grande coloca sonda e deixa a bexiga em repouso para cicatrizar
3-Rotura intraperitoneal: 
Ocorre quando há aumento súbito de pressão intravesical consequente ao impacto da pelve ou região inferior do abdome. O aumento da pressão é em toda a superfície, porém vai dar ruptura da cúpula vesical (local mais alto da bexiga), pois é a porção mais móvel e frágil, não tem sustentação, a pressão acaba rompendo para cima. 
Lesão mais comum em crianças (bexiga retroperitoneal /adultos com bexiga cheia. 
Cai liquido (urina e sangue) na cavidade peritoneal. 
Ao realizar a cistografia o contraste extravassa para a cavidade, preenchendo o fundo de saco de douglas, delimitando alças, preenchendo goteiras parietocólicas com aspecto radiológico em chifre de carneiro. O contraste fica de permeio entre as alças realçando-as. 
Tratamento: A conduta nesse caso é cirúrgica, tem que abrir, lavar a urina, rafiar a bexiga e peritônio e colocar sonda vesical para deixar a bexiga em repouso. 
As vezes ficam em dúvida em fazer tto cirúrgico e conservador (sondagem e ATB). -> Assim se o extravasamento for pequeno, pode-se realizar o tratamento conservador. Se o extravazamento for muito grande, muitos números de lesão, tamanho da lesão, intensidade da hematúria, quantidade de coágulos no interior da bexiga grande, momento do diagnostico (se teve um trauma de bexiga que decorreu mais de 24 horas melhor operar) e necessidade de outras cirurgias assim aproveita e já opera. 
4-Rotura extraperitoneal: 
associado quase exclusivamente a fratura pélvica. Laceração da parede anterolateral próxima a base (desgarrando-se/pontos de fixação) pode ter lesão por espiculas ósseas. 
O contraste extravasa para espaço perivesical extraperitoneal (15% com diagnostico apenas após esvaziamento). A cúpula fica integra, não extravassa para cima, e sim para a base. 
Tratamento: Se for pequena não opera. 
5-Rotura mista:
 Trauma penetrante:
Tratamento sempre cirúrgico 
COMPLICAÇÕES:
Mortalidade de 12% associada geralmente a outras lesões
Abscessos (retroperitoneal, intraperitoneal, pélvico)
Fistulas (vesicoperitoneal, vesicoenterica, vesicocutanea)
Incontinência urinaria (+/- impotência)
Obstrução colo vesical (contratura)