Trauma Abdominal e Pélvico

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1 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
ANATOMIA DO ABDOME: 
➔ Abdome anterior: limitado pelo: 
➢ Rebordos costais 
➢ Ligamentos inguinais e sínfise púbica 
➢ Linha axilar anterior 
➔ Região Tóraco-abdominal: limitado pelo: 
➢ Linha dos mamilos 
➢ Linha escapular 
➢ Rebordos costais 
➔ Flanco: limitado pelo: 
➢ Linha axilar anterior e posterior 
➢ 6º EIC a Crista Ilíaca 
➔ Dorso: limitado pelo: 
➢ Linhas axilares posteriores 
➢ Ponta das escápulas 
➢ Cristas Ilíacas 
➔ Pelve: Ossos pélvicos 
TRAUMA ABDOMINAL FECHADO: 
➔ Impacto direto, desaceleração ou por cisalhamento 
➔ O baço é o órgão mais acometido no trauma (40 a 
55%), 
➔ Fígado com 35% a 45% 
➔ Intestino delgado com 5 a 10%. 
➔ Paciente estável deve fazer TC 
➔ Paciente instável deve fazer FAST ou LPD, se for 
positivo deve fazer laparotomia 
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA IMEDIATA: 
➔ Trauma abdominal com dor e irritação abdominal; 
➔ Paciente instável com FAST ou LPD positivos; 
➔ Pneumopetriônio; retropneumoperitônio 
➔ Evidência de ruptura diafragmática; 
➔ Sangramento gastrointestinal persistente e 
significativo observado na drenagem nasogástrica 
ou vômito (hematêmese) ou sangramento retal; 
➔ TC de abdome revelando lesão do trato 
gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão 
de pedículo renal e lesão parenquimatosa grave 
TRATAMENTO: 
➔ Reposição volêmica com cristaloide (1000 ml de 
solução aquecida); 
➔ Transfusão sanguínea precoce (choque classe III e 
IV). 
➔ Laparotomia mediana, com incisão mediana ampla 
 
USG FAST: 
➔ Contraindicação: necessidade de cirurgia imediata, 
por exemplo, a presença de peritonite. 
➔ Vantagens: exame não invasivo, de rápida 
execução, não expõe o paciente a radiação 
ionizante, tem baixo custo e pode ser repetido 
sempre que necessário. 
➔ Desvantagens: 
➢ “Examinador-dependente”; 
➢ Distorção das imagens por gases, enfisema 
subcutâneo (ondas sonoras não se deslocam 
bem pelo ar); 
➢ Limitado na avaliação de pacientes obesos, na 
presença de fraturas pélvicas extensas, na 
detecção lesões diafragmáticas, retroperitoneais, 
de vísceras ocas, de mesentério, pequena 
quantidade de líquido livre (< 200 ml) e não 
poder diferenciar sangue de ascite e urina. 
ESPAÇOS EXAMINADOS NO USG FAST: 
➔ Saco pericárdio: hemopericárdio e tamponamento 
cardíaco 
➔ Espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison: 
líquido intra-abdominal 
➔ Espaço esplenorrenal: líquido intra-abdominal 
➔ Pelve ou fundo de saco de Douglas: líquido intra-
abdominal 
➔ 5 e 6 Torácica: pneumotórax e hemotórax (E-
FAST) 
LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO: 
➔ Contraindicação: necessidade de cirurgia imediata, 
por exemplo, a presença de peritonite. 
➔ Vantagens: rápida execução, não expõe o 
paciente à radiação ionizante, baixo custo, 
altamente sensível para o diagnóstico de 
perfuração do trato gastrointestinal. 
➔ Desvantagens: 
➢ Procedimento invasivo; 
➢ Possíveis erros técnicos causando lesão em 
órgãos intra-abdominais; 
➢ Não detectar lesões retroperitoneais, 
diafragmáticas; 
➢ Não pode determinar a fonte ou a gravidade 
(apesar de ser altamente sensível à presença de 
sangue na cavidade). 
➢ Não pode ser repetido e interfere na 
interpretação do FAST ou tomografia 
 
 
2 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
LPD POSITIVO: 
➔ É feita uma incisão infraumbilical e abre o 
peritônio, no paciente que está instável se for feita 
uma aspiração de pelo menos 10 ml de sangue ou 
conteúdo gastrointestinal; 
➔ Hemácias > 100.000/mm3; 
➔ Leucócitos > 500/mm3; 
➔ Amilase > 17,5 UI/L (ou 175 UI/dL) 
➔ Conteúdo gastrointestinal, pesquisa positiva para 
bile, fibras alimentares ou bactérias. 
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE: 
TIPOS: 
➔ Arma de Fogo: 
➢ Intestino delgado (50%) 
➢ Cólon (40%) 
➢ Fígado (30%) 
➢ Estruturas vasculares abdominais (25%). 
➔ Arma Branca: 
➢ Fígado (40%) 
➢ Intestino delgado (30%), 
➢ Diafragma (20%) 
➢ Cólon (15%) 
INDICAÇÕES IMEDIATAS DE LAPAROTOMIA: 
➔ Ferimento por arma de fogo na região abdominal 
anterior (trajeto transperitoneal) 
➔ Instabilidade hemodinâmica 
➔ Evisceração 
➔ Irritação peritoneal 
➔ Sangramento gastrointestinal (observado na sonda 
nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário 
CONDUÇÃO DO QUADRO: 
➔ Se o paciente não tem indicações imediatas de 
laparotomia, deve fazer exploração local da ferida 
para saber se penetrou na cavidade abdominal 
➢ Se não penetra deve dar alta ao paciente 
➔ Se na exploração da ferida ela penetra a cavidade 
abdominal deve internar para observar o paciente 
com exame físico seriado e hemoglobina a cada 8 
horas 
➔ Se o paciente evoluir com peritonite ou 
instabilidade deve fazer laparotomia exploradora 
➔ Se o paciente evoluir com diminuição da 
hemoglobina > 3g/dL ou com leucocitose deve 
fazer laparotomia exploradora, mas também pode 
considerara fazer TC ou LPD 
➔ Se o paciente tiver uma evolução favorável 
durante a internação deve iniciar a dieta e dar alta 
hospitalar 
➔ Ferimento em flanco ou dorso deve fazer 
tomografia com duplo ou triplo contraste 
HIPOTENSÃO PERMISSIVA: 
➔ Abordagem inicial do paciente instável, vítima de 
trauma abdominal penetrante, seguida do controle 
imediato da causa do sangramento. 
➔ Minimizar o uso de cristaloides e transfundir 
hemoderivados (sangue, plasma e plaquetas) 
precocemente 
➔ Objetivo: reanimação e controle de danos, 
controlar a hemorragia rapidamente e prevenir a 
coagulopatia 
➔ PAS: 70 a 80 mmHg. Apenas para manter a 
perfusão tecidual adequada sem provocar 
aumento do sangramento. 
➔ Contraindicado nas vítimas de TCE (PAS deve ser 
mantida ≥ 100 mmHg) 
CIRURGIA DE CONTROLE DE DANOS: 
➔ Para evitar a tríade letal: acidose metabólica + 
hipotermia + coagulopatia 
➔ Controle da hemorragia: realizado através de 
ressecções de órgão não vitais (por exemplo o 
baço), empacotamento abdominal (colocação de 
compressas), reparo ou ligadura de vasos 
abdominais. 
➔ Controle da contaminação: reparo rápido ou 
ressecção intestinal (de preferência com 
grampeadores). Não realizar anastomoses. 
➔ Fechamento abdominal temporário 
(peritoneostomia). 
TRAUMA ESPLÊNICO: 
➔ O baço é o órgão mais acometido no trauma 
abdominal fechado; 
➔ Mecanismo do trauma; 
➔ Dor abdominal no QSE, fratura de arcos costais 
inferiores à esquerda 
➔ Sinal de Kehr: dor referida no ombro esquerdo, 
indica que o paciente tem irritação diafragmática 
devido a presença de sangue 
➔ Sinal de Ballance: quando o paciente tem um 
trauma epslênico e forma um hematoma esplênico, 
e ao percutir o lado esquerdo, o paciente tem uma 
macicez fixa e quando faz do lado direito essa 
macicez é móvel 
➔ 
 
3 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ I: deve observar o paciente 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular < 10% da 
superfície. 
➢ Laceração: Laceração capsular, < 1 cm de 
profundidade no parênquima. 
➔ II: deve observar o paciente 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular de 10 a 50% 
da superfície; hematoma intraparenquimatoso < 
5 cm de diâmetro. 
➢ Laceração: Laceração capsular, de 1 a 3 cm de 
profundidade no parênquima que não envolve 
vaso trabecular. 
➔ III: 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular > 50% da 
área superficial ou em expansão; hematoma 
subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, 
hematoma intraparenquimatoso ≥ 5 cm ou em 
expansão. 
➢ Laceração: Laceração parenquimatosa > 3 cm de 
profundidade ou envolvendo vasos trabeculares. 
➢ Se tiver extravasamento ativo com contraste, 
deve fazer embolização esplênica e se não tiver 
deve apenas observar 
➔ IV: laceração 
➢ Presença de lesão vascular esplênica ou 
sangramento ativo confinado dentro da cápsula 
esplênica. 
➢ Laceração parenquimatosa envolvendo vasos 
segmentares ou hilares que produzem > 25% de 
desvascularização do baço. 
➢ Deve fazer laparotomia 
➔ V: vascular 
➢ Presença de lesão hilar com desvascularização 
esplênica. 
➢ Baço quebrado/pulverizado.➢ Deve fazer laparotomia 
CONDUTA: 
➔ Paciente Estável: 
➢ Lesão grau I, II e III deve observar 
• Internar o paciente na UTI, monitorizá-lo, 
controle de Hb a cada 6 a 8 horas, exame físico 
seriado 
➢ Lesão Grau III e IV com extravasamento ativo de 
contraste deve fazer embolização esplênica 
➔ Indicações de Laparotomia + Esplenectomia: 
➢ Paciente instável 
➢ Irritação peritoneal 
➢ Outras lesões cirúrgicas abdominais 
➢ Falha no tratamento não cirúrgico 
COMPLICAÇÕES: 
➔ Sangramento pós-operatório, 
➔ “Hemorragia em dois tempos” - período de Baudet 
➔ Pancreatite aguda e fístula pancreática 
➔ Perfuração gástrica 
➔ Trombocitose e trombose vascular 
➔ Abscesso intracavitário 
➔ Fístula arteriovenosa 
➔ Sepse pós-esplenectomia: imunização contra 
encapsulados, pelo menos 14 dias após a cirurgia 
para evitar esse quadro 
TRAUMA HEPÁTICO: 
➔ O fígado é o órgão mais acometido no trauma 
abdominal penetrante por arma branca (40%) e o 
segundo no trauma contuso (35 A 45%). 
➔ Mecanismo do trauma; 
➔ Dor abdominal no QSD, fratura de arcos costais 
inferiores à direita 
CLASSIFICAÇÃO: 
➔ I: deve observar o paciente 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular < 10% da 
superfície. 
➢ Laceração: Laceração capsular, < 1 cm de 
profundidade no parênquima. 
➢ Deve observar 
➔ II: deve observar o paciente 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular de 10 a 50% 
da superfície; hematoma intraparenquimatoso < 
10 cm de diâmetro. 
➢ Laceração: Ruptura capsular com laceração 
parenquimatosa de 1 a 3cm de profundidade e 
comprimento ≤ 10cm. 
➢ Deve observar 
➔ III: 
➢ Hematoma: Hematoma subcapsular > 50% da 
área superficial ou em expansão; hematoma 
subcapsular ou intraparenquimatoso em ruptura, 
hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em 
expansão. 
➢ Laceração: Laceração parenquimatosa > 3 cm de 
profundidade ou envolvendo vasos trabeculares. 
Presença de lesão vascular do fígado ou 
sangramento ativo contido no parênquima 
hepático. 
➢ Deve fazer embolização hepática 
➔ IV: laceração 
 
4 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
➢ Ruptura parenquimatosa envolvendo 25 a 75% 
de um lobo hepático ou 1 a 3 segmentos de 
Couinaud. 
➢ Sangramento ativo, que se estende além do 
parênquima hepático até o peritônio. 
➢ Deve fazer embolização hepática 
➔ V: Laceração vascular 
➢ Ruptura parenquimatosa > 75% de um lobo 
hepático ou > 3 segmentos de Couinaud em um 
único lobo. 
➢ Lesão venosa justa-hepática (veia cava retro-
hepática e veias hepática principais centrais) 
➢ Deve fazer embolização hepática 
➔ VI: vascular; Avulsão hepática 
CONDUTA: 
➔ Paciente Estável: 
➢ Lesão grau I, II e III deve observar 
• Internar o paciente na UTI, monitorizá-lo, 
controle de Hb a cada 6 a 8 horas, exame físico 
seriado 
➢ Lesão Grau III, IV e V com extravasamento ativo 
de contraste deve fazer embolização hepática 
➔ Indicações de Laparotomia + Esplenectomia: 
➢ Paciente instável 
➢ Irritação peritoneal 
➢ Outras lesões cirúrgicas abdominais 
➢ Falha no tratamento não cirúrgico 
➢ Se o paciente estiver instável no intra-operatório 
deve fazer Damage control (empacotamento 
hepático – colocar compressas no fígado com o 
objetivo de controlar o sangramento) 
➢ Se o paciente estiver estável no intra-operatório 
deve fazer tratamento definitivo da lesão 
hepática 
➔ Manobra de Pringle: é feita quando o 
empacotamento hepático não funciona 
➢ Consiste no clampeamento do ligamento 
hepatoduodenal (colédoco, veia porta e artéria 
hepática) 
➢ Ao fazer esse clampeamento impede que o 
sangue de entrada hepática, entre no fígado, 
diminuindo o sangramento de uma possível lesão 
hepática 
➢ É feito por até 60 minutos 
➢ Se fizer a manobra e não resolver, indica que o 
sangramento é retro-hepático 
 
➔ Bypass Venovenoso: é feito um clampeamento da 
veia retro-hepática e é colocado tubos 
extracorpóreos 
➢ Para lesões retrohepáticas 
 
➔ Shunt atriocaval (Schrock): vai passa um tubo 
entre a veia cava inferior infra-hepática e o AD, 
com o objetivo de desviar o fluxo sanguíneo e 
manter a perfusão 
➢ Para lesões retrohepáticas 
 
➔ Ferimento por Porjeto de Arma de Fogo: deve 
insuflar um balão no trajeto hepático do projétil 
 
5 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
 
OUTRAS TÉCNICAS: 
➔ Compressão manual ou com compressas 
➔ Uso de agentes hemostáticos tópicos 
➔ Hemostasia com eletrocautério convencional ou de 
argônio 
➔ Ligaduras de vasos e/ou sutura hepática primária 
➔ Lesão veias retro-hepáticas: Bypass venovenoso / 
Shunt atriocaval 
➔ Lesão grau VI (avulsão): 
Hepatectomia/anastomose porto-cava/transplante 
imediato 
COMPLICAÇÕES: 
➔ Abscesso peri-hepático 
➔ Ruptura da árvore biliar 
➔ Complicações isquêmicas relacionadas à 
angioembolização 
➔ Hemobilia: pacientes que tiveram trauma hepático 
e após semana ou meses, o paciente evolui com 
dor abdominal, hemorragia digestiva alta 
(exteriorizado melena ou hematêmese) e icterícia 
➢ Com o trauma abdominal ocorre uma o sistema 
comunicação entre o sistema vascular hepático 
com a árvore biliar, por isso o sangue sai do 
sistema hepático e vai para a papila duodenal 
➢ O paciente se apresenta com icterícia pois os 
coágulos, levam a obstrução do canal do 
colédoco 
➢ Tríade de Sandbloom 
➢ Diagnóstico: angio TC 
➢ Tratamento: Arteriografia com embolização da 
artéria hepática 
TRAUMA GASTROINTESTINAL: 
➔ Estômago 
➔ Intestino delgado 
➔ Cólon e reto 
➔ O diagnóstico de lesão de víscera oca pode ser 
difícil, pois não costuma cursar com sangramento 
significativo. 
➔ Na cirurgia de controle de danos ou “damage 
control” está contraindicada anastomoses 
intestinais. O objetivo principal é controle da 
hemorragia e da infecção! Basta ressecção e 
sepultamento dos cotos intestinais ou ostomia. 
EXAMES: 
➔ FAST: baixa sensibilidade para lesões intestinais 
isoladas 
➔ LPD: altamente sensível para o diagnóstico de 
perfuração do trato gastrointestinal. 
➢ Um teste positivo já é indicativo de laparotomia 
➔ Radiografia simples de abdome: pode apresentar 
pneumoperitônio, mas é raro pois o exame é feito 
em decúbito 
➔ Tomografia computadorizada com contraste 
endovenoso e oral: 
➢ Espessamento da parede intestinal (> 3 mm) 
➢ Pneumoperitônio/Retropneumoperitônio 
➢ Extravasamento de contraste entérico 
➢ Presença de líquido livre na ausência de lesão 
de víscera maciça são indicativos de lesão do 
trato gastrointestinal. 
TRAUMA GÁSTRICO: 
➔ Os traumatismos penetrantes são a causa mais 
comum 
➔ Trauma contuso: aumento súbito da pressão 
intraluminal, levando ao rompimento da parede 
gástrica 
➔ É comum os pacientes terem outras lesões 
associadas 
➔ Tratamento: desbridamento e rafia simples/ 
gastrectomia 
TRAUMA DO INTESTINO DELGADO: 
➔ O intestino delgado é o primeiro órgão mais 
acometido no trauma abdominal penetrante por 
arma de fogo (50%) e o segundo nos ferimentos 
por arma branca (30%) 
➔ Trauma contuso: esmagamento, ruptura, 
desaceleração brusca/cisalhamento 
➔ Deve suspeitar em casos de sinal do cinto de 
segurança: equimoses lineares e transversas e 
Fratura de Chance (fratura transversal lombar com 
desvio) 
 
 
6 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
 
➔ Tratamento: desbridamento e rafia simples se for 
uma lesão pequene, e se for grande ou múltiplos 
deve fazer enterectomia (fechar o mesentério) 
TRAUMA COLORRETAL: 
➔ O cólon é o segundo órgão mais acometido no 
trauma abdominal penetrante por arma de fogo 
(40%) 
➔ Trauma contuso: raro 
➔ Lesões de cólon e reto: mais baixa mortalidade 
(12.3%) 
➔ Escala de lesão: 
➢ I: Contusão ou hematoma; laceração de 
espessura parcial 
➢ II: Laceração pequena (<50% da circunferência) 
• Deve fazer desbridamento e rafia primária da 
lesão. 
➢ III: Laceração grande (≥50% da circunferência) 
• Deve fazer ressecção e anastomose primária, 
sem colostomia de proteção. 
➢ IV: Transecção 
➢ V: Transecção com perda de tecido;segmento 
desvascularizado 
➔ Situações em que deve ressecar e fazer 
colostomia Hartmann (ressecção + colostomia 
terminal + sepultamento do coto distal) ou Fístula 
mucosa: 
➢ Comorbidades significativas 
➢ > 6 unidades de transfusão de sangue, choque, 
➢ Atraso na operação (> 4 a 6 horas) 
➢ Contaminação fecal pesada 
➔ Lesão de reto extraperitoneal: colostomia em alça 
de proteção. Pode ser feita sutura primária e 
drenagem pré-sacral 
TRAUMA RETROPERITONEAL: 
➔ Duodeno e pâncreas 
➔ Grandes vasos abdominais 
➔ Rins e vias urinárias 
➔ Tomografia computadorizada de abdome 
contrastada 
ZONAS: 
➔ Zona I: É o retroperitônio central, linha média 
supra e inframesocólica. Contém a aorta, a veia 
cava inferior, as origens dos vasos renais e 
viscerais principais, uma porção do duodeno e do 
pâncreas. 
➢ Deve sempre explorar 
➔ Zona II: é o retroperitônio lateral, contém as 
glândulas supra-renais, os rins, os vasos renais, os 
ureteres e o cólon ascendente (direita) e 
descendente (esquerda). Goteiras parietocólicas. 
➢ Explorar se: choque, hematoma pulsátil, 
hematoma em expansão, sangramento renal 
persistente 
➔ Zona III: inferior à bifurcação aórtica e inclui as 
artérias e veias ilíacas internas e externas direita e 
esquerda, o ureter distal, o cólon sigmoide distal e 
o reto. 
➢ Não deve explorar, podendo apenas ser feito em 
caso de hemorragia exsanguinante óbvia 
➢ O que fazer: controle da hemorragia, incluindo 
tamponamento pré-peritoneal ou 
angioembolização intra-operatória 
TRAUMA DE GRANDES VASOS ABDOMINAIS: 
➔ Retroperitônio/mesentério 
➔ Trauma penetrante é o mais comum 
➔ Trauma contuso: fraturas pélvicas 
➔ Diagnóstico: Tomografia contrastada 
(extravasamento de contraste) ou na laparotomia 
➔ Tratamento: cirúrgico / endovascular 
➔ Manobra de Mattox: Rotação medial das vísceras 
que estão à esquerda no abdome, com abertura 
do peritônio na goteira parietocólica esquerda. 
Melhor acesso para lesões do andar 
supramesocólico, ou seja, lesões da aorta proximal 
e seus ramos, como o tronco celíaco, artéria 
mesentérica superior proximal, vasos renais e 
ilíacos à esquerda. 
 
➔ Manobra de Cattel-Braasch: Rotação medial das 
vísceras que estão à direita do abdome, com 
liberação e dissecção do ceco, do cólon 
ascendente e do intestino delgado para cima e 
 
7 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
para esquerda. Melhor acesso às lesões do andar 
inframesocólico. Pode ser associar a manobra de 
Kocher (rotação duodenal), com exposição da veia 
cava inferior, vasos mesentéricos superiores e 
vasos renais bilaterais e ilíacos à direita. 
 
➔ Manobra de Kocher: Rotação medial do duodeno, 
feita com a dissecção das ligações peritoneais 
laterais do duodeno. Expõe a primeira, a segunda 
e a terceira porção do duodeno e a cabeça e o 
pescoço do pâncreas. 
 
TRAUMA DUODENAL: 
➔ Difícil diagnóstico e tratamento 
➔ Trauma penetrante é o mais comum 
➔ Trauma contuso: “esmagamento” dos órgãos 
retroperitoneais entre a coluna vertebral e o 
volante ou o cinto de segurança. Queda, 
agressões e acidentes de bicicleta e motocicleta, 
quando o guidão “golpeia” o abdome superior. 
➔ PATI (Índice de Trauma Abdominal Penetrante): 
duodeno e o pâncreas são os órgãos com maior 
gravidade e risco de complicações pós-
operatórias. 
➔ Diagnóstico: tomografia computadorizada 
contrastada 
➔ Achados: 
➢ Aumento da dor e da sensibilidade abdominal; 
➢ Vômitos persistentes e não aceitação da dieta 
oral; 
➢ Hipotensão inexplicável; 
➢ Aumento importante da amilase e leucocitose; 
➢ Sinais de obstrução intestinal alta (compressão 
extrínseca do duodeno por hematoma); 
➢ Rx contrastado: imagem mola em espiral é 
sugestiva de hematoma intramural duodenal 
➔ Aspecto tomográfico: 
➢ I: 
• Hematoma envolvendo uma única porção do 
duodeno ou 
✓ Deve apenas observar 
• Laceração de espessura parcial, sem 
perfuração 
✓ Deve fazer rafia primária/omentoplastia 
➢ II: 
• Hematoma envolvendo mais de uma porção ou 
✓ Deve apenas observar 
• Ruptura < 50% da circunferência 
✓ Deve fazer desbridamento, rafia primária ou 
ressecção e anastomose 
✓ Considerar associar exclusão pilórica de 
Vaughan 
✓ Se ressecar 2a porção: reimplante 
ductal/bileodigestiva 
✓ Lesão isolada ampola: stent ou 
esfincteroplastia, reimplante 
ductal/bileodigestiva 
➢ III: laceração 
• Ruptura de 50 a 75% da circunferência da 
segunda porção ou 
• Ruptura da circunferência de 50 a 100% da 
primeira, terceira e quarta porção. 
• Deve fazer desbridamento, rafia primária ou 
ressecção e anastomose 
• Considerar associar exclusão pilórica de 
Vaughan 
• Se ressecar 2a porção: reimplante 
ductal/bileodigestiva 
• Lesão isolada ampola: stent ou 
esfincteroplastia, reimplante 
ductal/bileodigestiva 
➢ IV: laceração 
• Ruptura > 75% da circunferência da segunda 
porção ou 
• Envolvendo ampola ou ducto biliar distal 
• Deve fazer desbridamento, rafia primária ou 
ressecção e anastomose 
• Considerar associar exclusão pilórica de 
Vaughan 
• Se ressecar 2a porção: reimplante 
ductal/bileodigestiva 
• Lesão isolada ampola: stent ou 
esfincteroplastia, reimplante 
ductal/bileodigestiva 
➢ V: 
• Laceração maciça com ruptura do complexo 
duodenopancreático ou 
• Devascularização do duodeno 
 
8 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
• Deve fazer Duodenopancreatectomia (Whipple) 
ou Controle de danos 
➔ Tratamento: 
➢ Na laparotomia: hematomas duodenais não 
devem ser explorados de forma intencional, a 
menos que exista suspeita de lesão transmural 
ou seja grande o suficiente para causar 
obstrução à saída gástrica. 
➢ Lesões contundentes de baixo grau (I e II) devido 
a hematomas: observação 
➢ Lesões por laceração de baixo grau (I e II): a 
maioria requer apenas sutura primária 
➢ Lacerações maiores (grau III): se não for possível 
o fechamento primário, pode ser necessária a 
ressecção e anastomose: 
• Duodenoduodenoanastomose: para lesões que 
não envolvam a papila e o segmento 
comprometido seja curto 
• Duodenojejunoanastomose em Y de Roux: 
segmentos mais longos de lesão duodenal ou 
áreas adjacentes à papila 
➢ Lesões mais graves, que acometem a ampola de 
Vater/ papila duodenal (grau IV): colocação de 
stent, esfincteroplastia, reimplante ductal e 
anastomose bileodigestiva. 
➢ Lesões grau V, com ruptura do complexo 
duodenopancreático: duodenopancreatectomia 
ou cirurgia de Whipple. 
➢ Outras cirurgias: exclusão pilórica de Vaughan, 
descompressão duodenal, diverticulização 
duodenal. 
➢ Controle de danos: deve ser feito o controle da 
hemorragia e contaminação, e a cirurgia 
definitiva, posteriormente. 
➔ Complicações: 
➢ Abscesso intra-cavitário: mais comum 
➢ Pancreatite pós-traumática 
➢ Fístula duodenal: complicação mais fatal. 
TRAUMA PANCREÁTICO: 
➔ Difícil diagnóstico e tratamento 
➔ Trauma penetrante é o mais comum 
➔ Trauma contuso: “esmagamento” dos órgãos 
retroperitoneais entre a coluna vertebral e o 
volante ou o cinto de segurança. Queda, 
agressões e acidentes de bicicleta e motocicleta, 
quando o guidão “golpeia” o abdome superior. 
➔ PATI (Índice de Trauma Abdominal Penetrante): 
duodeno e o pâncreas são os órgãos com maior 
gravidade e risco de complicações pós-
operatórias. 
➔ Diagnóstico: tomografia computadorizada 
contrastada 
➔ Achados: 
➢ Aumento da dor e da sensibilidade abdominal; 
➢ Vômitos persistentes e não aceitação da dieta 
oral; 
➢ Hipotensão inexplicável; 
➢ Aumento importante da amilase e leucocitose; 
➢ Sinais de obstrução intestinal alta (compressão 
extrínseca do duodeno por hematoma); 
➢ Rx contrastado: imagem mola em espiral é 
sugestiva de hematoma intramural duodenal 
➔ Aspecto Tomográfico: 
➢ I: 
• Hematoma: contusão menor sem lesão ductal 
• Laceração: laceração superficiail sme lesão 
ductal 
➢ II: 
• Hematoma: Contusão maior sem lesão ductal 
ou perda tecidual ou 
• Laceração: Laceração maior semlesão ductal 
ou perda teciudual 
➢ III: Transecção distal ou lesão parenquimatosa 
com lesão ductalIV: Transecção proximal ou 
lesão parenquimatosa envolvendo ampola 
➢ V: Destruição maciça da cabeça do pâncreas 
➔ Tratamento: 
➢ Sem lesão ductal: 
• Contusão e laceração superficial (grau I e II): 
observação clínica 
• Laceração mais profunda (grau II): 
desbridamento/rafia, hemostasia e drenagem 
externa com sucção fechada para controlar 
possíveis fístulas pancreáticas. 
➢ Com lesão ductal distal: (à esquerda dos vasos 
mesentéricos superiores): pancreatectomia distal 
(corpocaudal), com ou sem esplenectomia e 
drenagem externa com sucção fechada. 
➢ Com lesão ductal proximal: 
• Desbridamento e drenagem externa com 
sucção fechada (fazer jejunostomia para 
alimentação). 
• Se lesão duodenal combinada (com destruição 
da ampola de Vater ou o ducto biliar comum 
intrapancreático) ou desvitalização da cabeça 
do pâncreas: duodenopancreatectomia 
(Whipple). 
• Outras opções: pancreatectomia distal 
prolongada, pancreatectomia central com 
pancreaticojejunostomia distal em Y de Roux 
➢ Colocação de Stent por CPRE em ducto 
Pancreático: 
 
9 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
• Lesões isoladas da ampola de Vater (papila 
duodenal) ou tratamento complementar à 
drenagem externa de lesões proximais: 
• Descomprimir a via biliar e auxiliar no 
fechamento de uma fístula pancreática que 
possa ocorrer. 
➢ Controle de Danos: 
• Controle da hemorragia e contaminação + 
drenagem ampla 
• Lesão ductal distal: Pancreatectomia distal 
• Lesão complexo duodenopancreático: 
Ressecção sem anastomose (Whipple) 
• Peritoneostomia -> UTI -> reabordagem em 24-
48 horas 
• Controle hemorrágico, drenagem externa, 
fechamento abdominal temporário para re-
exploração posterior 
➔ Aspecto Tomográfico: 
➢ I: 
• Contusão menor sem lesão ductal ou 
• Laceração superficial sem lesão ductal 
• Deve fazer observação 
➢ II: 
• Contusão maior sem lesão ductal ou perda 
tecidual ou 
✓ Deve fazer observação 
• Laceração maior sem lesão ductal ou perda 
tecidual 
✓ Deve fazer desbridamento e ampla drenagem 
com sucção fechada 
➢ III: 
• Transecção distal ou lesão parenquimatosa 
com lesão ductal 
• Tratamento: Pancreatectomia distal e ampla 
drenagem com sucção fechada 
➢ IV: 
• Transecção proximal ou lesão parenquimatosa 
envolvendo ampola 
• Debridamento e ampla drenagem com sucção 
fechada (jejunostomia alimentar) 
• Envolvimento de ampola/duodeno: 
Duodenopancreatectomia (Whipple) 
• Controle de danos 
➔ Complicações: 
➢ Fístula pancreática: a mais comum 
➢ Pancreatite pós-traumática 
➢ Abscesso intracavitário 
➢ Pseudocisto pancreático: 
• Indicações cirúrgicas: pacientes sintomáticos, 
pseudocistos de crescimento rápido, 
sangramento e infecção. 
• Tratamento de escolha: drenagem 
endoscópica, uma cistogastrostomia A coleção 
de fluidos deve estar madura (ou seja, parede 
bem definida e conteúdo principalmente líquido) 
• Critérios: 
✓ A parede da coleção de fluidos está aderente 
ao estômago ou duodeno 
✓ A coleção de fluidos deve estar madura 
✓ A coleta de fluido deve ter pelo menos 6 cm 
de tamanho 
• Na falha ou na indisponibilidade do tratamento 
endoscópico de pseudocisto pancreático pode 
ser feita a técnica cirúrgica, uma 
cistojejunostomia em Y de Roux (aberta ou 
laparoscópica). 
TRAUMA UROLÓGICO: 
➔ Trauma Renal: 
➢ O rim é o órgão mais acometido do trato 
geniturinário 
➢ Superior 
➢ Trauma contuso – 80% 
➢ Mecanismo do trauma: desaceleração rápida, 
golpe direto nas costas ou flancos, ferimento 
penetrante em flanco ou dorso 
➢ Sintomas mais frequentes: hematúria, dor e 
equimose no flanco e/ou dorso e fratura de arcos 
costais inferiores. 
➢ O grau de hematúria não tem relação com a 
gravidade da lesão renal 
➢ Diagnóstico: faz com TC com contraste 
• Indicações: 
✓ Trauma abdominal penetrante (com trajeto 
próximo aos rins): qualquer grau de 
Hematúria 
✓ Adulto com trauma abdominal contuso: 
hematúria macroscópica ou hematúria 
microscópica (≥ 5 hemácias / cga) e PA < 90 
mmHg em algum momento após o trauma 
✓ Trauma com alto índice de suspeita de lesão 
renal: Trauma direto no dorso/flancos, 
múltiplas lesões abdominais, equimoses no 
dorso/flancos, lesões por desaceleração, 
fratura de arcos costais inferiores e 
posteriores. 
✓ Crianças: hematúria macro ou microscópica 
• Aspecto Tomográfico: 
✓ I: Contusão renal e/ou presença de hematoma 
subcapsular contido, sem laceração renal 
✓ II: Laceração cortical < 1 cm, sem 
extravasamento urinário ou hematoma 
perirrenal contido no retroperitônio. 
 
10 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
✓ III: Laceração cortical > 1 cm, sem 
extravasamento urinário ou hematoma 
perirrenal contido no retroperitônio. 
✓ IV: Laceração extensa, do córtex renal, 
medula e sistema coletor ou lesão vascular da 
artéria ou veia renal principal, com hematoma 
contido. 
✓ V: Fragmentação total do rim ou lesão 
(avulsão) do pedículo renal ou trombose 
arterial que desvasculariza o rim 
➢ Tratamento: 
• Grau I, II e III: tratamento conservador 
• Grau IV: cirurgia ou embolização por 
arteriografia 
• Grau V: tratamento cirúrgico (nefrectomia) 
➢ Indicações de Laparotomia: 
• Irritação peritoneal 
• Outras lesões cirúrgicas abdominais 
• Falha no tratamento não cirúrgico 
➢ Indicações de Exploração: 
• Absolutas: 
✓ Trauma penetrante 
✓ Hematoma em expansão ou pulsátil 
hemorragia renal persistente 
• Relativa: 
✓ Indicação relativa de exploração: 
✓ Extravasamento urinário persistente 
✓ Inviabilidade do parênquima renal 
✓ Estadiamento incompleto da lesão renal 
➔ Trauma Ureteral: 
➢ Graus: 
• Grau I: Contusão ou hematoma sem 
desvascularização 
• Grau II: < 50% de transecção 
• Grau III: ≥ 50% de transecção 
• Grau IV: Transecção completa com 
desvascularização < 2 cm 
• Grau V: Avulsão com > 2 cm de 
desvascularização 
➢ Tratamento: 
• Lesão ureteral contusa ou parcial (incompleta): 
stent ureteral 
• Lesão ureteral completa: reconstrução ureteral 
✓ Lesões de ureter proximal e médio: 
fechamento primário ou ureteroureterostomia 
espatulada. Também é descrita anastomose 
com o ureter contralateral, chamada de 
transuretero-uretero anastomose. 
✓ Lesões do ureter distal (distais aos vasos 
ilíacos): reimplante ureterovesical. 
• Controle de danos: ligadura ureteral com 
nefrostomia percutânea, ou colocação de um 
stent no ureter com exteriorização percutânea 
ou o ureter pode ser exteriorizado diretamente 
na pele ("estoma“). Posterior reconstrução 
ureteral (precoce ou tardia) 
TRAUMA DE BEXIGA: 
➔ 10% dos traumas urológicos, segundo mais 
frequente 
➔ Trauma contuso: 85% 
➔ Fratura pélvica concomitante (83-95%): ramos 
púbicos/anel obturador 
CLÍNICA: 
➔ Hematúria macroscópica 
➔ Dor suprapúbica 
➔ Incapacidade ou dificuldade em urinar 
➔ Peritonite pode estar presente nos casos de lesão 
intraperitoneal. 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Laparotomia 
➔ Cistografia retrógrada: 
 
➔ TC com líquido livre sem lesão de víscera maciça 
+ hematúria, deve pensar em lesão intraperitoneal 
 
TRATAMENTO: 
➔ Lesão intraperitoneal: reparo cirúrgico imediato 
(fios absorvíveis) 
➢ Laparotomia e rafia primária da lesão 
➢ Cateter vesical por 2 a 3 semanas 
➢ Cistografia antes de retirar cateter 
➔ Lesão extraperitoneal: Cateter vesical por 2 a 3 
semanas + Cistografia antes de retirar cateter 
 
11 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
➔ Lesões extraperitoneais por trauma penetrante e 
lesões complexas: Reparo cirúrgico precoce 
➢ Corpo estranho ou fragmento ósseo na bexiga; 
➢ Hematúria persistente com formação de 
coágulos que impedem a drenagem adequada 
da bexiga (não usar irrigação vesical). 
➢ Lesão concomitante de órgãos pélvicos (por 
exemplo: lesões retais e vaginais). 
➢ Lesão no colo da bexiga (onde se abre a uretra); 
TRAUMA DE URETRA: 
➔ 4% dos traumas urológicos 
➔ Trauma contuso:90% 
➔ Uretra anterior: fossa navicular, uretra peniana e 
uretra bulbar (85% dos traumas uretrais são na 
uretra bulbar). O tipo mais comum de trauma é a 
"queda a cavaleiro“. 
➔ Uretra posterior: uretra membranosa e uretra 
prostática. As lesões geralmente ocorrem na uretra 
membranosa e estão associadas à fratura pélvica. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
➔ Tríade clássica: uretrorragia (sangue no meato 
uretral), incapacidade de urinar e globo vesical 
palpável (”bexigoma”). 
➔ Hematoma perineal ou “em forma de borboleta” 
 
➔ Próstata flutuante ao toque retal (deslocamento 
cranial) – na lesão de uretra posterior 
➔ Trauma direto ou queda a cavaleiro: uretra anterior 
(bulbar é mais comum) 
➔ Fratura pélvica instável – uretra posterior 
➔ Diagnóstico: uretrocistografia retógrada 
DIAGNÓSTICO: 
➔ Uretrocistografia retrógrada: 
 
➔ Não deve sondar esse paciente 
TRATAMENTO: 
➔ Imediato: cistostomia por punção ou aberta 
➔ Definitivo: após 3 a 6 meses (pela Urologia) 
➔ Somente as lesões penetrantes na uretra anterior 
têm indicação de exploração e reparo primário, 
exceto se o paciente estiver instável. 
TRAUMA TESTICULAR: 
➔ Equimose escrotal e edema ou dificuldade em 
identificar os contornos do testículo 
➔ USG: perda de continuidade da túnica albugínea, 
ruptura testicular, heterogenecidade do 
parênquima testicular, hematocele ou hematoma 
testicular = 
➔ Tratamento: 
➢ Lacerações superficiais do escroto: fechamento 
com suturas absorvíveis. 
➢ Traumatismo escrotal penetrante, que atravesse 
a fáscia de Dartos: desbridamento, limpeza e 
fechamento da túnica albugínea. 
➔ Lesões testiculares complexas, sem parênquima 
viável: orquiectomia 
TRAUMA PENIANO: 
➔ Diagnóstico clínico/USG: fratura dos corpos 
cavernosos 
➔ Lesões penetrantes: 40-50% tem lesão uretral 
associada. Reparo imediato da túnica albugínea e 
da uretra. 
➔ Lesões contusas: 
➢ Degloving: perda parcial, circunferencial ou 
completa da pele peniana. Tratamento com 
enxerto/retalho. 
➢ Amputação peniana: lesão rara. Tratamento: 
reimplante (imediatamente após a lesão). Se não 
for possível o replantio, uma uretrostomia 
perineal ou cistostomia são opções para o desvio 
urinário. 
➢ Fratura peniana: lesão incomum que pode 
ocorrer quando a há ruptura da túnica albugínea 
que reveste o corpo cavernoso. Ocorre durante o 
ato sexual. Pode resultar em lesão da uretra 
anterior concomitante (20% dos pacientes) 
FRATURAS PÉLVICAS: 
➔ Traumas de alta energia 
➔ Lesão do trato urinário interior (bexiga, uretra 
posterior) 
➔ Lesão do plexo venoso e vasos ilíacos 
 
12 TRAUMA ABDOMINAL E PÉLVICO 
➔ Lesão retal e vaginal 
➔ Lesão perineal e nervosa. 
➔ Instabilidade hemodinâmica no cenário de fratura 
pélvica: devido a hemorragia do plexo venoso 
pélvico pré-sacral e das superfícies abertas do 
osso – 85%. 
➔ A estabilidade da pelve é avaliada pelo exame 
físico 
MECANISMO DE TRAUMA: 
➔ Fechada: ocorre compressão lateral 
➢ Frequência de 60 a 70% dos casos 
 
➔ Livro Aberto/ Open the book: compressão 
anteroposterior 
➢ Frequência de 15 a 20% 
 
➔ Cisalhamento Vertical: 
➢ Frequência de 5 a 15% 
 
MANEJO: 
➔ Comprimir a pelve com amarração com lençol 
LESÕES PERINEAIS: 
➔ Limpeza da lesão e desbridamento de todos os tecidos 
➔ desvitalizados. Deixar a ferida aberta para fechamento 
por segunda intenção, programação de curativos 
seriados,. 
➔ Antibioticoterapia de amplo espectro. 
➔ Derivação do trânsito intestinal e cateterismo vesical 
(ou cistostomia) 
➔ Tratamento adequado das fraturas. 
➔ Revisão programada em 48 a 72h. 
➔ Reconstrução: apenas quando os tecidos 
estiverem todos viáveis, na ausência de infecção e 
as condições clínicas do paciente permitam. 
Portanto, o fechamento da ferida com rotação de 
retalho miocutâneo nos traumas pelve-perineais 
complexos está contraindicado nesse primeiro 
momento do tratamento devido ao alto risco de 
infecção.