SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA II

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SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA II
Exame físico
-Inspeção
 -Estática
 -Dinâmica
-Palpação
-Percussão
-Ausculta
-Posicionar o paciente: colocar em uma cadeira de lado ou na maca sentado, sem apoio para as costas. Analisar o tórax do paciente em todos os ângulos possíveis. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA
-Paciente não está se movimentando
-Analisa a forma do tórax: patológica ou normal
-Existem variações quanto ao sexo, forma, biótipo, idade, angulação do esterno, idoso pode apresentar um tórax mais cifótico 
-Brevelíneo: pessoas mais baixinhas, com membros mais curtos, mais gordos; o ângulo de charpy é maior que noventa graus, tórax mais alargado e arredondado, um diâmetro anteroposterior mais arredondado
-Longilíneo: diâmetro anteroposterior mais estreito, esguio, alto, magro, com membros longos, 
-Tórax patológico: tórax fora do padrão de normalidade. Diâmetro do tórax normal é maior no sentido transversal do que anteroposterior
-Tórax patológicos:
-Tórax infudibuliforme, pectus excavatum: pacientes com depressão no osso esterno, é como se fosse uma depressão, buraco, no terço inferior do esterno, a pessoa nasce assim > congênito 
-Tórax cariniforme: peito de pomba, é uma angulação na região inferior do esterno em que ele fica inclinado, formando uma ponta > má formação congênita
-Tórax em tonel: diâmetro anteroposterior é igual ao diâmetro transverso, tórax arredondado. Pacientes com enfisema aquoso
-Tórax cifótico: paciente tem aumento do diâmetro anteroposterior e que não está relacionado só ao idoso
-Tórax cifoescolitico: apresenta além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose)
-Emergência médica= Tórax instável > presença de dois arcos costais fraturados com no mínimo dois pontos de fratura em cada arco; esse tórax gera uma instabilidade nos movimentos torácicos, gerando um movimento paradoxal (ao contrario do normal); ao inspirar a região comprometida vai retrair e na expiração ela volta (sinal de tórax instável)
-Analisa os abaulamentos 
-Comum encontrar abaulamentos na região do hipocôndrio por conta de uma esplenomegalia, hepatomegalia, hérnia diafragmática.
-Neoplasias: 
-Sinal importante: SINAL DE LEMOS-TORRES = sinal de derrame pleural, demonstra que o paciente esta tendo um derrame pleural, é típico. Abaulamento na expiração, quando o paciente expira ocorre um abaulamento na região inferior do tórax, da 9 a 11ª costela, na região lateral.
-Analisar retrações 
-As vezes pode estar retraído, mas ser apenas um problema no esterno
-Pacientes pós cirurgia torácica pode apresentar retrações na área cicatricial 
-Paciente pode ter fibroses de parênquima, atelectasia (patologia na qual os alvéolos estão colabados, geralmente por obstrução brônquica, colaba o pulmão e pode tracionar o mediastino para o lado da atelectasia e gerar retrações na mucosa)
-Analisar lesões de pele
-Herpes zoster, é comum de ser encontrada na região do tórax, principalmente no idoso tanto na região posterior quanto anterior. 
-Cianose, ocorre principalmente nas cardiopatias congênitas ou cardiopatias gerais, até as pneumopatias
-Baqueteamento digital, alteração na angulação da unha, hipertrofia da falange distal, da unha e do tecido conjuntivo. Como ocorre: tem-se um shunt esquerdo/direito, onde o megacariócito é produzido, sofre um desvio e não passa pelo pulmão para ser quebrado, vai diretamente para periferia, cai na circulação sistêmica, no leito capilar e por ser grande fica aprisionado. Causando alterações nos fatores de crescimento, proliferação de tecido conjuntivo e vai formando a falange distal e unha do paciente
INSPEÇÃO DINÂMICA
-Analisa-se os movimentos respiratórios, frequência respiratória, amplitude respiratória (respiração superficial, normal ou profunda)
-Paciente está: bradipneico, taquipneico ou normo/eupneico (14 a 20 rpm)
-Existem três tipos de respiração: toracoabdominal, costalsuperior e diafragmática 
-Tóracoabdominal= fisiológica, respiração que usa tanto o tórax como o abdome, quando respiramos os dois se expandem; essa respiração é a mais adequada porque utilizamos a musculatura diafragmática intercostal de forma correta. 
-Costal superior= respira mais com o tórax do que com o abdome/diafragma, usa mais a musculatura intercostal do que a diafragmática. 
-No dia-dia, algumas mulheres, respiram mãos com o tórax para manter a postura, tracionando o abdome. Mas existe patologias que podem fazer isso: peritonite difusa, dor abdominal, ascite, gravidez
-Diafragmática= respira mais pela parte inferior, trabalha muito o diafragma, principal musculo da respiração, mas não é o mais fisiológico. Essa respiração pode ocorrer por patologias, como, enfisema pulmonar (retenção de ar no pulmão, e há uma insuflação -ar fica aprisionado-, o intercostal não consegue uma maior amplitude, então usa-se o diafragma para tentar aumentar a amplitude)
-Movimento/Tiragem= movimento observado nos arcos intercostais, está relacionado a uma obstrução brônquica, com um colapso na região desse ponto de obstrução, pode ser uma atelectasia com corpo estranho que foi broncoaspirado. 
-Tiragem= quando há inspiração, os espaços intercostais se retraem. Quando há inspiração, ao invés de expandir, os espaços intercostais se retraem, fazendo uma depressão nos espaços intercostais
-Musculatura acessória tem que ser observada > trata de sofrimento respiratório
-Ritmos respiratórios 
-Necessário no mínimo dois minutos de observação para que seja visto os ritmos e a sequência das incursões respiratórias, se tem uma amplitude igual
-Respiração ou ritmo de cheyne-stokes= ocorre por alteração na concentração de CO2 e hidrogênio, paciente está com a concentração de gás carbônico bem alta, aumentando a concentração de hidrogênio > estimulam o centro respiratório, começa a ter estimulo maior para aumentar a ventilação > paciente aumenta as incursões respiratórias > inspirações mais profundas > até conseguir diminuir essa concentração elevada de gás carbônico. A partir do momento que reduzir a concentração de hidrogênio > começa a reduzir o feedback negativo > começa a reduzir as respirações > respirações tornam-se curtas, menos amplas, até que se chega em uma pausa = apneia. No momento em que ocorre a apneia > aumenta concentração de gás carbônico > aumenta o hidrogênio > estimula novamente o centro respiratório > hiperventilação novamente, cada vez mais profunda, até diminuir concentração de gás carbônico. Relacionada com pacientes AVC, traumatismo craniano, lesão central, intoxicação por morfina
-Respiração ou ritmo de Kussmaul= paciente faz uma ampla respiração (inspiração profunda, seguida de uma pausa -apneia-, e expira profundamente de forma ruidosa, e depois pausa novamente. Inspira profundamente, pausa -apneia-, expira profundamente, pausa -apneia-. Ritmo relacionado a hiperventilação. Relacionado a cetoacidose, com acidose metabólica, e os pacientes precisam eliminar CO2 para tentar compensar o PH, relacionado com cetoacidose diabética
-Respiração ou ritmo de Biot= comum ocorrer por lesões no centro respiratório no bulbo, geralmente em pacientes que tiveram AVC de tronco cerebral. Respiração com prognostico limitado. Pacientes normalmente em estados terminais. Paciente faz vários tipos de inspirações, em varias amplitudes, curta, depois mais longa e apresenta períodos de apneia. Não apresenta ritmo certo, é totalmente irregular. Vários ritmos seguidos de apneia, totalmente irregular
-Respiração suspirosa= interrompe a sequência regular das incursões respiratórias, surge uma inspiração mais profunda, seguida de uma expiração mais demorada. Característico de pacientes cansados, estressados, ansiosos
PALPAÇÃO
-Existem pontos a serem seguidos na palpação
-Durante a inspeção > abaulamentos, retrações, identificação de lesões e formas do tórax
-Durante a palpação> avaliar a hipersensibilidade, relatos de dor, flexibilidade, elasticidade, expansibilidade e o frêmito
-Crepitação > ao se realizar a palpação no tórax e sentir a presença de crepitação, que é a sensação parecida coma presença de areia entre os dedos, significa enfisema subcutâneo, que é ar no espaço subcutâneo em decorrência, geralmente, de pneumotórax
-Expansibilidade: ápices e bases 
-Expansibilidade dos ápices= usa-se a manobra de Ruault. Coloca-se dois dedos na região superior (supraclavicular) e os apoia encostando o polegar na linha vertebral, e observa o paciente. Quando o paciente respirar a região tende a subir, os dedos podem afastar, mas na região apical tende a ter elevação, tem que estar simétrico e um dedo não pode subir mais que o outro 
-Expansibilidade das bases= apoiar os dois dedos na linha vertebral e na região infraescapular e até a linha axilar posterior. Tem que ver se não está afastando durante a inspiração e expiração, ou se está tendo uma alteração para um lado
-Expansibilidade pode estar diminuída por: fibrose no parênquima, por um derrame pleural (que pode estar comprimindo o pulmão, então não vai ter a expansão corretamente). Uma pneumonia lobar (alvéolo totalmente cheio de exsudato, região inflamatória intensa). Atelectasia, não expande, dor osteomuscular, osteocondrite, dores entre as articulações da costela e do esterno, muitas vezes o paciente não consegue respirar pelo incomodo e sentem ao inspirar profundo. 
-Elasticidade: faz parte do exame físico. Para avaliar a elasticidade é preciso analisar a caixa torácica. Coloca uma mão na região anterior e outra na posterior, tanto na região apical quanto na região inferior do tórax e avalia-se. Quando o paciente inspira e expira, faz essa compressão e sente-se na mão a elasticidade, tendo ela que ser, maleável. Nos idosos, existe certa rigidez. 
-Frêmito toracovocal: palpação em todas as regiões do pulmão. Faz-se a palpação pedindo para o paciente falar, 33. Coloca-se a mão nessas regiões do tórax, quando o paciente fala, o timbre da voz, provoca uma vibração na parede do pulmão, e vai ser transmitido pela parede torácica, chegando até a mão do examinador. Por isso que a palpação dessas regiões do tórax sempre ocorre com a mesma mão e sempre deve-se comprar um lado sobre o outro. 
-Diminuição do frêmito toracovocal: está diminuído em pacientes com a fala bem fraca, pacientes hipertrofiados (tem-se um afastamento maior da mão com a parede torácica), pacientes com anasarca (edema generalizado). Pode ser também das causas por obstruções, obstruções de brônquios, seja por corpo estranho ou por neoplasia que está gerando uma obstrução e fechando o lobo (atalectasia). Com a obstrução não ocorre a transmissão da voz, da parede do brônquio para o tórax e em consequência a vibração. 
-Aumento do frêmito toracovocal: quando tem a presença de liquido no alvéolo pulmonar e ar nos brônquios, tudo que está gerando ali um exsudato no alvéolo. Pneumonia, edema agudo no pulmão, edema pulmonar, congestão pulmonar que leva liquido para dentro do alvéolo, levando a uma ausência de ar no alvéolo e presença de ar nos brônquios. Esse contraste gera um aumento no frêmito, quando o brônquio está bem ventilado e chaga no alvéolo causa um impacto e ocorre o aumento na transmissão do som pelo meio aquoso. 
PERCUSSÃO
-Uma das técnicas mais importantes junto com a ausculta
-Percute a parede torácica, através de alguma técnica digito digital, onde golpeia com a borda ungueal do dedo médio ou do indicador da mão dominante em cima da superfície da segunda falange dorsal do dedo médio ou indicador da outra mão que estará em contato com o tórax
-Percussão gera uma vibração colocando em movimento a parede torácica e provoca sons nessa região, toda vez que percutir terá um som, deve diferenciar se é som normal ou patológico. 
-Percussão não é profunda, vai penetrar no máximo até 10cm 
-Percutir sempre de maneira simétrica, comparativamente
-Nunca percutir em cima da costela, sempre em espaço intercostal 
-Começa a percutir na face anterior, lateral e termina na posterior 
-Quando percutir, haverá quatro sons considerados normais
-Som claro pulmonar ou som atimpânico= em todo o parênquima pulmonar; som do pulmão que tem ar dentro, com os alvéolos estão ventilados
-Som timpânico= normal no espaço de Traube, se tiver em outro lugar pode ser indicativo de pneumotórax. Som mais seco, que ecoa, é uma percussão de uma região especifica, se encontrar fora dessa área indicativo de patologia. Espaço de Traube (área de projeção do estômago, obtém-se, som timpânico, semelhante ao obtido quando se percute um tambor) – delimitação desse espaço= percute-se a face anterior do hemitórax esquerdo seguindo linhas paralelas que vão da borda esternal até a linha axilar anterior, mais ou menos como se procedeu ao estudar-se a macicez cardíaca 
-Nas demais regiões encontra-se sonoridade pulmonar/som claro pulmonar, também denominado som claro atimpânico. 
-Som maciço= onde tem vísceras com liquido (sangue) dentro
-Submacicez= onde ocorre transição de uma víscera maciça para o pulmão; quando não tem ar nos alvéolos, geralmente tem liquido ou exsudato
-Em exames físicos de abdome faz-se a delimitação do fígado pela percussão 
Alterações na percussão do tórax
-Executadas as áreas de projeção do fígado, coração, baço e fundo do estomago, no resto do tórax encontra-se sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar. 
-Modificações possíveis de serem encontradas> hipersonoridade pulmonar, submacicez, macicez e som timpânico 
-Hipersonoridade pulmonar= nota de percussão mais clara e intensa; indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares, sendo o enfisema pulmonar a causa mais comum 
-Submacicez e macicez= denominações que traduzem diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior dos alvéolos. Acompanhando a nota percutória da macicez, percebe-se também aumento da resistência oferecida pela parede torácica ao dedo plexímetro. As causas mais comuns de submacicez e macicez são os derrames ou espessamentos pleurais, a condensação pulmonar. 
-Som timpânico= indicado ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax) ou em uma gravidade cavidade intrapulmonar. Há ressaltar que somente as grandes cavernas, situadas superficialmente, podem ser reconhecidas pela percussão. Quando são pequenas ou localizadas na intimidade de massa pulmonar. Para familiarizar-se com as características do som timpânico, basta percutir repetidas vezes o espaço de Traube, que corresponde a projeção do fundo do estomago na parte inferior da face anterior do hemitórax direito 
AUSCULTA
-Técnica mais importante 
-Usar sempre o diafragma do estetoscópio 
-Pedir para o paciente ter inspirações e expirações profundas pela boca, porque se houver qualquer obstrução do nariz vai gerar um som que interfere e irradia para o pulmão 
-Auscultar cada ponto por um ciclo completo (ouvir inspiração e expiração), pois tem ruídos que só ocorre na expiração e outros na inspiração
-Paciente sentado; nunca auscultar sobre a roupa; ausculta sempre simétrica, comparativamente; técnica em zigue-zague; não auscultar em cima de ossos;
Sons pulmonares normais: som traqueal, respiração brônquica, respiração broncovesicular e murmúrio vesicular, normal também no tórax 
-Som traqueal= som alto, mais intenso e mais rude. Abrange a região do pescoço, traqueia. Som mais audível, mais prolongado no período da expiração. Origina-se da passagem de ar através da fenda glótica e na própria traqueia 
-Respiração brônquica= corresponde aos focos brônquicos principais, a região dos brônquios direito e esquerdo, região junto, próximo ao esterno. Som menos intenso que o da respiração traqueal, intensidade na expiração e inspiração é a mesma, só que a duração é maior na expiração 
-Murmúrio vesicular=audível em toda a região do pulmão, é a ausculta normal do tórax, geralmente auscultada na periferia; sendo mais intensa nos ápices. Menos intenso que a traqueal, parecido com a brônquica, mais prolongada na inspiração. A ausculta do murmúrio vesicular vai depender como o frêmito da espessura da parede. Ouvidos na maior parte do tórax são produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-secontra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes.
-Murmúrio vesicular diminuído= diminuição nos casos: 
>Dor no tórax, onde o paciente não consegue respirar profundamente, começa a respirar superficial, tendo assim um murmúrio reduzido, mas não é porque está com uma doença pulmonar
>Obstrução das vias áreas, atelectasia por conta de um corpo estranho que foi bronco aspirado, geralmente para o brônquio direito devido a anatomia, obstruindo o lobo, ou o pulmão inteiro, dependendo do local de obstrução
>Broncoespasmo, contrai a musculatura lisa do brônquio, ocluindo a entrada ou saída de ar
>Pneumotórax, hidrotórax (líquido em espaço pleural), enfisema pulmonar
-Murmúrio vesicular aumentado
>Hiperventilação
>Após esforço físico 
>Pessoas emagrecidas
>Afecções pulmonares 
-Brônquica-vesicular= mistura brônquica com a vesicular, auscultado na região esternal superior, na intraescapulovertebral direita e na 3 a 4ª vertebra torácica. Intensidade intermediaria entre os dois, durante a expiração e inspiração é praticamente a mesma, tonalidade também é intermediaria. Única região que não tem murmúrio vesicular é a região correspondente a respiração brônquica vesicular
Sons anormais
-Ruídos adventícios> são anormais, e localizados em qualquer ponto da árvore brônquica ou do parênquima, ou dos alvéolos em si
>Sons ou ruídos anormais descontínuos: representados pelos estertores, que podem ser audíveis em um ciclo (inspiração-expiracao), superpondo-se aos sons respiratórios normais, podem ser finos ou grossos
-Estertores finos: ocorrem do meio para o final da inspiração, tem frequência alta, são agudos, duração curta e não se modificam com a tosse. São ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela força da gravidade (bases pulmonares). São produzidos pela abertura sequencial de vias respiratórias anteriormente fechadas em razão da pressão exercida pela presença de liquido, ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte das paredes brônquicas.
-Estertores grossos: tem frequência menor, duração maior que os finos. Nítida alteração com a tosse, podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Audíveis no início da inspiração e por toda a expiração. Origem na abertura e no fechamento de vias respiratórias que contem secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. Comuns nas bronquites e bronquiectasias
>Contínuos ou musicais= roncos, sibilos e estridor
-Ronco: fácil de auscultar, com continuo de longa duração, mais intenso, mais fugaz, ele sofre modificações em minutos. Surge devido a vibrações na parede brônquica causadas pela passagem do ar, quando está com espasmos, secreção e edema. Brônquios de grande e médio calibre, congestão em brônquios de grande e médio calibre, causado pela adesão de secreção na parede dos brônquios, ou obstrução. Na inspiração e na expiração.
-Sibilo: comum, principalmente na asma, som fino. Relata ouvir o peito chiando. Origina-se por vibrações na parede dos brônquios, por edema ou secreção aderida, pelo próprio broncoespamos (contração da musculatura lisa) no caso da asma ou do paciente com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica). Geralmente difuso e característico bilateral. Obstrução dos brônquios menores e bronquíolos, ocorre na inspiração e expiração.
-Estridor: chamado de cornagem, origina da obstrução de laringe e/ou traqueia, acontece em laringites, neoplasias de traqueia/laringe, estenose de traqueia (casos de pacientes muito tempo entubados) e em edema de glote. Intensidade maior na região da traqueia e também quando o paciente respira forçado, maior intensidade na expiração 
-Atrito pleural: som causado pelo atrito entre as pleuras durante o movimento respiratório em quadros de inflamação. Som com característica rude. Durante a respiração tem-se um atrito entre as pleuras, som gerado pela presença de fibrina 
-Derrame pleural= intensidade maior nas regiões axilares e inferiores, maior na expiração 
Síndrome brônquicas
>Atelectasia
-Neoplasias, corpos estranhos, secreções ocluindo luz dos brônquios
-Colabamento dos alvéolos
-Dispneia; tosse seca
-Retração torácica, tiragem intercostal
-Diminuição da expansibilidade; diminuição do frêmito ou abolido
-macicez, submacicez
-Movimentos respiratórios abolidos ou diminuídos; pode ter substituição por som broncovesicular
>Pneumonia lobar
-Alvéolos ocupados por células e exsudato; pode acometer pleura subjacente ao processo infeccioso 
-Febre, dispneia, tosse, dor pleurítica, perda peso
-Diminuição da expansibilidade
-Aumento do frêmito
-Macicez
-Diminuição dos movimentos respiratórios; estertor crepitante/fino (alveolar)
>Bronquite crônica (DPOC)
-Sibilos, dispneia, tosse produtiva 
-Tórax em tonel; esforço respiratório 
-Diminuição da expansibilidade, e diminuição do frêmito
-Hipersonoridade
-Roncos e estertor grossos difuso
>Asma
-Dispneia recorrente com sibilos (chiado); tosse seca e produtiva
-Esforço respiratório; tiragem
-Diminuição do frêmito
-Hipersonoridade (ar aprisionado)
-Diminuição dos movimentos respiratórios e sibilos difusos 
>Enfisema 
-Semelhante DPOC
-Diminuição dos movimentos respiratórios com fase de expiração prolongada
>Derrame pleural
-Dispneia, tosse seca e dor
-Diminuição da expansibilidade; sinal de lemos torres
-Frêmito diminuído ou ausente
-Macicez com ressonância skódica
-Movimentos respiratórios abolidos
>Insuficiência cardíaca 
-Acúmulo de liquido nos alvéolos; dispneia e tosse seca
-Expansibilidade normal; frêmito normal; percussão normal; estertor fino em base (secreção em alvéolo por ação da gravidade)
>Pneumotórax
-Dispneia, dor torácica e tosse seca
-Abaulamento no EIC e assimetria quando muito grande
-Expansibilidade e frêmitos diminuídos/ timpânico / movimentos respiratórios diminuídos ou sem