Estudo dirigido - Sistema respiratório

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ESTUDO DIRIGIDO: SISTEMA RESPIRATÓRIO
1. A figura abaixo mostra uma estrutura muito importante do sistema respiratório. Observe a figura e marque a alternativa que indica corretamente o nome dessa parte do sistema respiratório e os processos que nela ocorrem.
0. A figura representa os brônquios, estruturas responsáveis por captar o ar atmosférico e transferi-lo para o sangue.
0. A figura ilustra os bronquíolos, estruturas responsáveis por fazer a filtração e o aquecimento do ar inspirado.
0. A figura representa os alvéolos pulmonares, local onde ocorre o processo de hematose, ou seja, a passagem de gás oxigênio para o sangue e de gás carbônico do sangue para os pulmões.
0. A figura representa os pulmões, estruturas responsáveis por absorver o gás carbônico do ar atmosférico e transferi-lo para o sangue através do processo de hematose.
0. A figura representa os ácinos pulmonares, estruturas responsáveis por absorver o gás carbônico do ar atmosférico e transferi-lo para o sangue através do processo de hematose.
1. Sabemos que o ar inspirado passa inicialmente pelas narinas e cavidades nasais. Nesse local encontramos pelos e muco que:
0. atuam retirando impurezas do ar, como poeira e agentes patogênicos.
0. atuam resfriando e umedecendo o ar.
0. atuam auxiliando no processo de hematose.
0. atuam resfriando o ar e fornecendo proteção contra entrada de micro-organismos.
0. atuam resfriando o ar e fornecendo proteção contra entrada de macro-organismos.
1. Sabemos que a respiração só é possível em virtude da movimentação conjunta de costelas, músculos intercostais e diafragma, que determinam os movimentos de inspiração e expiração. A respeito desses dois processos, marque a alternativa correta.
0. A expiração é o movimento responsável pela entrada de ar pelas vias respiratórias.
0. Na inspiração ocorre o relaxamento do diafragma e dos músculos intercostais, fazendo com que o tórax aumente de tamanho.
0. No processo de expiração ocorre à saída de ar dos pulmões em razão de uma diminuição no volume da caixa torácica e um aumento da pressão interna.
0. No processo de inspiração ocorre a contração dos músculos intercostais e do diafragma, ocasionando uma pressão interna maior que a externa.
0. No processo de inspiração ocorre a retração dos músculos intercostais e do diafragma, ocasionando uma pressão interna maior que a externa.
1. Assinale a alternativa que apresenta uma estrutura comum ao sistema respiratório e digestivo.
0. Brônquios
0. Faringe
0. Pulmão
0. Esôfago
0. Laringe
1. A respeito do sistema respiratório, analise as afirmações: 
1. A faringe é dividida em três regiões, na região específica da nasofaringe, encontra-se o óstio faríngeo da tuba auditiva, que é uma abertura de comunicação entre a orelha interna e a faringe.
1. A laringe é um importante órgão de condução do ar e responsável pela produção do som da voz. Já a traquéia é uma estrutura composta por cartilagens em forma de C e na sua região posterior encontra-se a parede membranácea da traquéia. 
1. Os pulmões são órgãos que se encontram numa cavidade denominada de cavidade pulmonar. São envolvidos pela pleura, uma fina membrana de tecido conjuntivo, que apresenta dois folhetos: a pleura visceral, ligada ao órgão e a pleura parietal, unida à parede interna do tórax, entre estes dois folhetos existe um espaço virtual preenchido pelo líquido pleural. 
1. Os brônquios principais direito e esquerdo conduzem o ar diretamente aos segmentos pulmonares que realizam a hematose.
1. Nos segmentos pulmonares, é onde acontece a hematose, que envolve os bronquíolos respiratórios, alvéolos pulmonares e vasos sanguíneos.
Assinale a alternativa: 
1. Se todas as afirmativas são corretas. 
1. Se as afirmativas I, II são corretas. 
1. Se as afirmativas II, III e V são corretas. 
1. Se as afirmativas I, II, V são corretas. 
1. Se as afirmativas I, III, IV são corretas.
1. A coluna da esquerda apresenta alguns transtornos respiratórios e a da direita, os conceitos desses transtornos. Numere a coluna da direita de acordo com a da esquerda.
1. Pneumonia
1. Atelectasia 
1. Enfisema pulmonar 
1. Asma
(2) Fechamento ou colapso dos alvéolos.
(4) Processo inflamatório crônico das vias aéreas superiores. 
(3 ) Distensão anormal dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com destruição das paredes alveolares. 
(1 ) Processo inflamatório que acomete o parênquima pulmonar, geralmente causado por microrganismos patogênicos. 
Marque a sequência correta. 
1. 4, 2, 1, 3 
1. 3, 1, 2, 4 
1. 2, 4, 3, 1 
1. 1, 3, 4, 2
1. 4, 3, 2, 1 
1. Os pulmões possuem algumas diferenças anatômicas. Comparando-se o pulmão direito com o pulmão esquerdo, observamos a existência de um número diferente de lobos pulmonares. Esta diferença está indicada na seguinte alternativa: 
1. No lado esquerdo, o pulmão possui três lobos. 
1. O pulmão direito possui apenas dois lobos. 
1. O pulmão esquerdo possui um lobo superior e um lobo inferior.
1. O pulmão direito possui dois lobos laterais e um lobo medial. 
1. O pulmão esquerdo é duas vezes maior do que o pulmão direito. 
1. Referente à fisiologia respiratória, analise as assertivas e assinale a alternativa que aponta as corretas.
I. A respiração é a troca de oxigênio e dióxido de carbono durante o metabolismocelular. As vias respiratórias transferem oxigênio da atmosfera para o alvéolo, onde o oxigênio é trocado por dióxido de carbono.
II. Através da membrana alvéolo-capilar, o oxigênio transfere-se para o sangue, e o dióxido de carbono transfere-se do sangue para os alvéolos.
III. O trabalho respiratório é o esforço necessário para expandir e contrair os pulmões. Na respiração saudável, a respiração do indivíduo é calma e realizada com o mínimo de esforço.
IV. Surfactante é um produto químico produzido nos pulmões que tem a função de diminuir a retração elástica dos pulmões e do tórax.
V. A atelectasia auxilia na troca normal de oxigênio e dióxido de carbono.
1. Apenas I, II e IV.
1. Apenas IV e V.
1. Apenas I, II e III.
1. Apenas III e V.
1. Apenas I, II, III E IV.
1. No prontuário do paciente X está anotado que ele apresenta ortopneia; e no do paciente Y, respiração estertorosa. Essas terminologias respiratórias designam, respectivamente, 
1. frequência respiratória abaixo do normal e respiração com sibilos. 
1. dificuldade respiratória intercalada com parada respiratória e respiração facilitada em decúbito ventral.
1. respiração facilitada em posição vertical e respiração ruidosa.
1. frequência respiratória normal em posição supina e dificuldade respiratória.
1. respiração facilitada em decúbito dorsal e respiração em “plateau”.
1. Construa uma legenda para a cruzada abaixo, conceituando os termos semiológicos que a compõem:
1 – Referido pelo paciente como um chiado ou um ruído que ele pode perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispneia. 
2 – Ação de tossir e expulsar substâncias provenientes dos pulmões, dos brônquios ou da traqueia.
3 – Eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza.
4 – Dificuldade inspiratória por redução do calibre das vias respiratórias superiores, na altura da laringe.
5 – Inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da
glote. 
6 – Dificuldade para respirar.
7 – Mudança do timbre da voz traduz alteração na dinâmica das cordas vocais
8 – Eliminação de sangue pela boca, passando através da glote.
1. Leia a história o relato abaixo colhido do paciente X e transcreva-o como se o fizesse na história da doença atual:
“Faz três dias que fico tossindo sem parar, tenho espirrado muito também... Nos primeiros dois dias a tosse era seca, tossia parecendo cachorro... Sabe!? Ontem começou a vim catarro, bem verde mesmo... e muito... os espirros também não param, espirro quase umas 80 vezes por hora, e ontem também fiquei com o nariz entupido, vermelho esaindo muito catarro... E hoje pela manhã começou a sair rajas de sangue junto com o escarro da tosse... Desde então estou ofegante, não consigo falar e nem respirar direito e sinto uma dor no lado direito do peito (grau 6)”. 
Paciente apresenta tosse ininterupta acompanhada por espirros. No início dos sintomas, a tosse era seca, no último dia, veio acompanhada de expectoração, econgestão nasal com corrimento. Na manhã de hoje, houve hemoptise, dispneia e dor no lado direito do peito.
1. A tosse é um dos sintomas mais comumente referidos durante queixas do aparelho respiratório. Quais os tipos de tosse descritos na semiologia?
A tosse pode ser produtiva ou úmida, acompanhada de secreção, não devendo nesses casos ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.
· A tosse quintosa caracteriza-se por surgir em acessos, geralmente pela madrugada, com intervalos curtos de acalmia, acompanhada de vômitos e sensação de asfixia. Embora seja característica da coqueluche, ocorre também em outras afecções broncopulmonares.
· A tosse síncope é aquela que ocorre após crise intensa e resulta na perda de consciência. 
· A tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de uma das
cordas vocais, que pode significar comprometimento do nervo
laríngeo inferior (recorrente), situado à esquerda no mediastino
médio inferior.
· A tosse rouca é própria da laringite crônica, comum nos
tabagistas.
· Tosse reprimida é aquela que o paciente evita, em razão da
dor torácica ou abdominal que ela provoca, como acontece no
início das pleuropneumopatias, no pneumotórax espontâneo,
nas neuralgias intercostais, nos traumatismos toracoabdominais
e nas fraturas de costela.
· Tosse associada a beber ou comer está relacionada com
doença do esôfago superior (divertículo, doença neuromuscular).
· Tosse psicogênica ou pigarro que ocorrem quando em situações que implicam certa tensão emocional, como reuniões e falar em público.
1. Complete as lacunas corretamente:
“Para descrever um quadro em que há aumento da frequência respiratória o termo semiológico utilizado é taquipnéia. E quando há aumento no esforço respiratório o termo utilizado é taquidispneia”.
1. Descreva detalhadamente passo a passo como se dá o exame físico completo do sistema respiratório.
Antes de iniciar o exame físico do tórax, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo cabeça, tronco e membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. Nesta avaliação destacam-se os aspectos a seguir.
· Crânio. Depressões e nódulos (mieloma múltiplo, metástases).
· Face. Área de hiperpigmentação simétrica (lúpus eritematoso); lesões descamativas nódulos, gânglios retroauriculares, paralisia facial (sarcoidose).
· Nariz. Sinusite (bronquiectasias), rinite alérgica (asma), lesão mucosa, paracoccidioidomicose.
· Ouvido. Otite média.
· Boca, garganta e laringe. Dentes em más condições e alterações gengivais (pneumonias aspirativas), lesões ulceradas ou moriformes das gengivas e mucosas, lesões labiais ("boca de tapir': paracoccidioidomicose), disfonia (comprometimento do recorrente por neoplasia do mediastino ou paracoccidioidomicose).
· Olho. Síndrome de Claude-Bernard-Horner (compressão do simpático, tumor de Pancoast), estrabismo (metástase cerebral), uveíte, coriorretinite, conjuntivite flictenular, cegueira (tuberculose, sarcoidose), edema de papila (hipertensão craniana, narcose por COJ , retinopatias (glomerulonefrite da síndrome de Goodpasture).
· Pescoço. Nódulos na tireoide (metástase pulmonar), bócio mergulhante (tumor do mediastino), desvio lateral da traqueia (fibrose pulmonar, atelectasia e grande derrame pleural), redução do espaço entre a cartilagem cricoide e a fúrcula estemal (enfisema avançado), turgência das veias jugulares (síndrome da veia cava superior e insuficiência cardíaca congestiva). Nos pacientes enfisematosos, a turgência se acentua com a expiração, o que não acontece na insuficiência cardíaca.
· Linfonodos. Pesquisá-los nas regiões cervicais, fossas supra e infraclaviculares e axilas . Abdome. No abdome, verificar se existe hepatoesplenomegalia líquido na cavidade ou circulação colateral.
· Membros superiores e inferiores. Baqueteamento (hipocratismo) digital (supuração pulmonar não tuberculosa), osteoartropatia hipertrófica pnêumica, síndrome de Bamberg- Marie (neoplasia maligna do tórax), artrites (sarcoido-se), tromboflebite dos membros inferiores (tromboembolismo pulmonar), neurite periférica (síndrome paraneoplásica).
· Circulação colateral no tórax. Resulta de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Essa eventualidade costuma ocorrer nas neoplasias do mediastino correspondentes a essa área. Classicamente são descritos três tipos principais de circulação colateral na dependência de onde se situa a obstrução: 
- obstrução acima da desembocadura da veia ázigos; obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos; obstrução na desembocadura da veia ázigos.
- Obstrução acima da desembocadura da veia ázigos. O sangue só pode atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas (cava-cava azigótica). Neste caso, a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax.
- Obstrução abaixo da desembocadura da veia ázigos. O sangue impossibilitado de atingir o átrio desvia-se para a veia ázigos, invertendo a direção da corrente até atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulação é mínima, uma vez que a circulação se fará através do plexo vertebral, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial.
- Obstrução na desembocadura da veia ázigos. Não só exclui a veia ázigos da circulação como impede o sangue de atingir as derivações profundas (cava-cava anazigótica). Tal situação provoca aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácicas, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de cima para baixo.
INSPEÇÃO
O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado. Na inspeção estática examinam-se a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. 
Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.A morfologia torácica varia conforme o biotipo do paciente (normolíneo, longilíneo e brevilíneo), cuja caracterização leva
em conta a abertura do ângulo formado pelas últimas costelas (ângulo de Charpy). No normolíneo, o ângulo de Charpy é igual a 90°; no longilíneo, menor que 90°; e no brevilíneo, maior que 90°.
· Deve-se avaliar, de início, o estado de consciência do paciente, lembrando a frequência com que um grande número de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite (tipo BB), apresentam-se em um estado torporoso devido à narcose pelo C02.Não é raro ver hemiplegia como primeira manifestação do carcinoma brônquico decorrente da metástase cerebral.
· Na pele observam-se a coloração e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares. Assim, as pápulas e ulcerações com a paracoccidioidose; os tubérculos com a tuberculose e a sarcoidose; os nódulos com o eritema nodoso ou a sarcoidose e o eritema indurativo de Bazin; a urticária com a alergia; as vegetações com a paracoccidiodose, a tuberculose e os epiteliomas.
Quanto às lesões de conteúdo líquido, isto é, as vesículas, as
bolhas, as pústulas e os abscessos, estabelecer suas correlações: impetigo com pneumonia estafilocócica (principalmente na criança); abscesso frio com tuberculose; empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que se fistulizou para a superfície cutânea.
Deve-se observar a coloração da pele do paciente, destacando-se a cianose e a palidez, lembrando-se de que nem sempre há cianose, mesmo na hipoxemia grave.Para que haja cianose, é preciso que o paciente tenha, pelo menos, 5% de hemoglobina reduzida. Pesquisá-la na pele, nas unhas, nos lábios e na mucosa oral. A cianose central é devida à menor saturação arterial em função do transporte insuficiente
De oxigênio até o pulmão ou pela presença de shunt cardíaco direita-esquerda. A cianose periférica é devida à vasoconstrição e pode aparecer em várias condições, tais como exposição ao frio e quando o débito cardíaco for baixo. Os enfisematosos tipo BB (azul pletórico) apresentam-se mais cianóticos que os do tipo PP (soprador rosado).
· As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto ao volume, posição do mamilo e existência de nódulos. Pacientes mastectomizadas por neoplasia estão sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo pulmonar solitário ou derrame pleural. Ginecomastia pode denunciar um carcinoma brônquico (manifestação paraneoplástica);
· O sistema muscular será examinado de maneira comparativa, a fim de que se possam surpreender alterações tróficas de certos grupos musculares. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural. Em uma radiografia de frente, o desenvolvimento unilateral muito acentuado dos músculos peitorais
pode traduzir-se por redução da transparência deste hemitórax.
Ao contrário, nas pacientes mastectomizadas há hipotransparência
do lado oposto. Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados. Uma lesão tuberculosa de certa extensão, mesmo tratada corretamente, deixa sua marca, provocando redução volumétrico do hemitórax comprometido. Os abaulamentos localizados traduzem a presença de alguma alteração subjacente:
neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito nas crianças. Fraturas de costelas são causas frequentes de abaulamentos ou retrações localizadas. Os sulcos de Harrison e o rosário raquítico são deformidades bilaterais, quase sempre simétricas. 
Dependendo das alterações ósseas da coluna vertebral, costelas
e estemo, teremos os vários tipos de tórax.
- O tórax chato ou plano é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As clavículas são mais oblíquas e salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares, mais profundas. Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Este tipo de tórax é próprio dos indivíduos longilíneos. Exemplos típicos encontram-se em alguns portadores de doença pulmonar crônica.
- O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, maior horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. Exemplo desse tórax é observado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado). No processo natural de envelhecimento, pode-se verificar o esboço desse
tórax. Convém não confundi-lo com o tórax globoso dos enfisematosos,
uma vez que o processo de envelhecimento não compromete as funções pulmonares, como acontece nos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
- O tórax infundibuliforme (pectus excavatum) caracteriza-se
por uma depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica.
- No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno é proeminente
e as costelas horizontalizadas, resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). 
- Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior
exageradamente alargada, lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites volumosas.
- O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma gibosidade. 
- O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). As formas leves dessas duas últimas deformidades são comuns e desprovidas de significado patológico. Ao se examinar uma radiografia de um indivíduo com cifose discreta, que não tenha sido feita em posição posteroanterior correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade, não existe.
Após a inspeção estática do tórax, passaremos a observar sua dinâmica. Como se apresenta o paciente? Está em ortopneia, preferindo, portanto, ser examinado na posição sentada? Sua recusa em deitar-se é um dado que sugere insuficiência cardíaca. Existe taquipneia, bradipneia ou trepopneia?
Batimentos das asas do nariz sugerem pneumonia grave, e não processo pulmonar obstrutivo. Quando não houver sincronismo entre os movimentos respiratórios abdominais e torácicos, suspeitar de fadiga muscular.
· Tipo respiratório. Para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada, quer no sexo masculino quer no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Em decúbito dorsal, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior
do tórax e do andar superior do abdome. A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal.
Nestas situações pode haver também alternância da respiração torácica e da abdominal, e os músculos da caixa torácica passam a ser recrutados devido à "fraqueza’' do diafragma ou ao aumento anormal do trabalho respiratório por alguma doença que dificulta a respiração .
· Ritmo respiratório. Normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando uma dessas características se modifica, surgem os ritmos respiratórios anormais: respiração de Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa.
PALPAÇÃO
Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpaç.ão torna possível que lesões superficiais sejam mais bem examinadas quanto a sua forma, seu volume e sua consistência.
A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação. Processos inflamatórios pleuropulmonares determinam uma zona de maior sensibilidade na parede torácica correspondente. Assim, as lesões extensas do ápice podem provocar contratura dos músculos dessa região, imitando a defesa muscular das peritonites.
Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura cutânea, comparando-a com a do lado oposto. Uma diferença para mais pode denunciar comprometimento pleuropulmonar subjacente. Sudorese torácica unilateral faz parte da síndrome de Claude Bernard-Horner. Edema e enfisema subcutâneos são mais bem observados nas fossas supraclaviculares e espaços intercostais. O primeiro, como sinal precoce de obstrução da veia cava superior; o segundo, denunciando pneumotórax hipertensivo. Empiema de necessidade que, através de fístula broncopleural, vai se coletar no tecido subcutâneo diagnostica-se facilmente pela compressão manual, fazendo com que o líquido volte ao seu local de origem.
Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosamente. Adenomegalias mais ou menos fixas, de consistência média, com tendência a se fundirem para depois fistulizarem, são mais comuns na tuberculose. Os gânglios axilares, supraclaviculares, quando duros e isolados,de aparecimento relativamente recente, levantam a suspeita de malignidade. O comprometimento dos epitrocleanos sugere sarcoidose.
- Expansibilidade
A expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem-se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.
Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. Em ambas as manobras, o médico fica atrás do paciente em posição sentada, e este deve respirar profunda e pausadamente. Esta técnica é muito útil na identificação dos processos localizados nas bases e que reduzem a mobilidade da região.
- Frêmito toracovocal
O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes, tendo-se consagrado em nosso meio as palavras "trinta e três'’: Nos homens, em geral, e nos indivíduos com parede torácica
delgada, o FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas. O FTV é mais acentuado à direita e nas bases, e melhor sensação se obtém quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2°, 3° e 4° quirodáctilos. Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se à esquerda do paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. Ainda estando atrás do paciente, o examinador pesquisa o FTV nas fossas supraclaviculares. A seguir, passando para diante e à direita do paciente, o médico apoia sua mão, alternadamente, sobre o hemitórax esquerdo e o direito, seguindo a linha médio-esterna!
de cima para baixo.
De um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais são "antipáticas" ao FTV. Isto porque os derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na dependência do volume de líquido ou de ar da cavidade. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis,
o FTV torna-se mais nítido, uma vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz. Por isso se diz que as afecções do parênquima são "simpáticas" ao frêmito. Estando os brônquios obstruídos (atelectasias), embora haja condição de ressonância, o som não se propaga. Nesses casos, apesar de a afecção ser parenquimatosa, o FTV está diminuído.
- Frêmito brônquico e frêmito pleural
Existem outros tipos de frêmito, como o frêmito brônquico, equivalente tátil dos estertores, e o frêmito pleural, que resulta da sensação tátil do ruído de atrito provocado pelas duas superfícies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes precede os derrames. 
PERCUSSÃO
Deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e à esquerda do paciente. Percute-se separadamente cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as várias regiões. A mão esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se suavemente sobre a parede, e o dedo médio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma leve pressão sobre o tórax.
O movimento da mão que percute é de flexão e extensão sobre o punho, nunca envolvendo a articulação do cotovelo, e muito menos a do ombro. Os golpes dados com a extremidade distai do dedo médio (os demais se conservam parcialmente fletidos) serão sempre da mesma intensidade (suaves ou medianamente fortes). Um pequeno intervalo entre cada
batida possibilita melhor avaliação do som e das vibrações. Quatro tonalidades de som são obtidas: (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas áreas de projeção dos pulmões; (2) som timpânico no espaço de Traube; (3) som submaciço na região inferior do esterno; ( 4) som maciço na região inframamária direita (macicez hepática) e na região precordial.
A percussão só possibilita captar os sons de estruturas localizadas no máximo a 5 em do ponto de impacto do dedo percussor. Esse fato faz com que o método só tenha valor no estudo das lesões até essa profundidade e cujo tamanho seja suficiente para modificar a densidade relativa da região.
AUSCULTA
A ausculta é o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência, diferentemente da percussão, uma vez que possibilita analisar o funcionamento pulmonar. Para sua realização exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico.
De início, o examinador coloca-se atrás do paciente, que não deve forçar a cabeça nem dobrar excessivamente o tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausada e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído.
Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais.
A ausculta dos pulmões se faz com o auxílio do estetoscópio. A auscultação direta ou imediata, ou seja, colocando-se o ouvido na parede torácica, não se faz mais, embora por intermédio dela seja possível perceber também as vibrações da parede. A ausculta se inicia pela face posterior do tórax, passando, a seguir, para as faces laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites dos pulmões estão aproximadamente
a quatro dedos transversos abaixo da ponta da omoplata.
Auscultam-se as regiões de maneira simétrica. É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. Com isso, visa-se separar os ruídos permanentes dos eventuais, de menor valor diagnóstico. Os sons pleuropulmonares podem ser classificados do
seguinte modo:
· Sons normais
· Som traqueal
· Som brônquico
· Murmúrio vesicular
· Som broncovesicular
· Sons anormais
· Descontínuos: estertores finos e grossos
· Contínuos: roncos, sibilos e estridor
· Atrito pleural
· Sons vocais
· Broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica.
1. Durante a inspeção, também é observado o paciente quanto ao ritmo respiratório. Quais os valores de referência para tal avaliação? Os valores são os mesmos para as diferentes faixas etárias e para gestantes? Se não, quais os valores utilizados para avaliar estes grupos quanto a este aspecto?
 Os valores de referência utilizados para a frequência respiratória são: Adultos – 12 a 20 rpm; Crianças – 20 a 30 rpm; Até 2 meses - até 60 rpm; Entre 2 meses e 12 meses - até 50 rpm; Acima de 12 meses - até 40 rpm; Gestantes – em gestantes a incursões respiratórias aumentam de 15 a 18 rpm dos valores normais.
1. Existem ritmos respiratórios patológicos específicos. Nomeie os 6 mais famosos e desenhe seus gráficos.
· Respiração de Cheyne-Stokes. As causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, a hipertensão intracraniana, os acidentes vasculares cerebrais e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Isto ocorre devido a variações da tensão de oxigênio e dióxido de caborno no sangue. Assim, o excesso de CO2 durante o período de apneia obriga os centros respiratórios bulbares a enviarem estímulos mais intensos que resultam em aumento da amplitude dos movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de CO2, e sua concentração no sangue cai. Consequentemente, não havendo estímulos exagerados dos centros respiratórios, diminui a amplitude dos movimentos respiratórios e assim sucessivamente. Nesse ritmo respiratório, a percepção "auditivà' do fenômeno é maior que a "visual": a respiração de Cheyne-Stokes é "ouvida" melhor do que é vista.
· Respiração de Biot. Ascausas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases. A primeira, de apneia, seguido de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral.
· Respiração de Kussmaul. A acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: ( 1) inspirações ruidosas, gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia em inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; ( 4) apneia em expiração. 
· Respiração suspirosa. Na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os movimentos respiratórios normais são interrompidos por "suspiros" isolados ou agrupados. Traduz tensão emocional e ansiedade.
· Dispnéia. dificuldade para respirar, geralmente é expressa por pacientes como "falta de ar", "fôlego curto" e outros termos. A dispnéia é um sintoma bastante generalizado podendo ter várias origens e causas.
1. Escreva como seria em prontuário a descrição do aspecto normal das vias aéreas superiores.
 Tórax atípico, eupnêico (FR x ipm), sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória) com expansibilidade preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpável bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão. Múrmurio vesicular universalmente audível sem ruídos adventicios (MVUA s/ RA).
1. Paciente sem comorbidades cardiovasculares apresenta mucosas e extremidades azuladas. Qual o termo semiológico que nomeia esta situação? O que possivelmente pode estar a causando?
Cianose, ocorre em razão do aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5 g por 100 me. Pode ser causada em pacientes em comorbidades cardiovasculares quando há presença de transtorno da ventilação pulmonar, incluindo obstrução das vias respiratórias pela ocorrência de neoplasias ou corpos estranhos, por aumento da resistência nas vias respiratórias, como ocorre na bronquite crônica, no enfisema pulmonar e na asma brônquica; paralisia dos músculos respiratórios (fármacos bloqueadores neuromusculares, miastenia gravis, poliomielite); depressão do centro respiratório (em razão de medicamentos depressores centrais); respiração dolorosa superficial (pleurites); atelectasia pulmonar (hidrotórax, pneumotórax).
1. A Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), é uma condição na qual há bronquite e enfisema pulmonar, causadas por exposição constantes a poluentes como a fumaça do cigarro. Ao examinar um paciente tabagista inveterado, consequentemente portador da doença citada, que tipo de tórax se espera que este apresente? É possível que haja alterações nas unhas deste paciente? Qual? Justifique.
 O tórax chato ou plano que é aquele em que a parede anterior perde sua convexidade normal, havendo por isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As clavículas são mais oblíquas e salientes, e as fossas supra- e infraclaviculares, mais profundas de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão mais baixas, afastando-se do tórax, caracterizando o chamado tórax alado. Exemplos típicos encontram-se em alguns portadores de doença pulmonar crônica.
Nas unhas deste paciente pode ser encontrado baqueamento digital, o baqueteamento digital é estabelecido quando a razão de profundidade interfalangeana (X/Y) é maior que 1, o ângulo da base da unha é maior que 190° ou quando o sinal de Schamroth é positivo
(ausência de janela em forma de losango quando os dedos estão unidos pela face dorsal).
1. Veja a descrição dessas formas de tórax e escreva sua nomenclatura correspondente:
“Deformidade do tórax, onde o osso esterno apresenta uma depressão do esterno e costelas na face anterior do tórax. O grau de severidade varia muito.”
Tórax infundibuliforme (pectus excavatum)
” Também conhecida como peito de pombo, é uma deformidade da caixa torácica que consiste da elevação do Esterno”.
Tórax cariniforme (pectus carinatum)
 “ Tórax alargado, em que geralmente se observa caixa torácica de grande dimensão, arredondamento pronunciado do tronco, grande capacidade pulmonar e potencialmente maior força na parte superior do tronco”.
Tórax em tonel ou globoso
1. Durante a palpação do tórax, o que é, o que objetiva e como é realizado o “teste da prega”?
 É feito na palpação e objetiva examinar a expansibilidade do tórax, é realizado com o paciente sentado, enquanto o médico posiciona a mão sob o trapézio com os polegares em direções convergentes, formando uma prega cutânea. No dorso, deve ser examinado no sentido craniocaudal observando-se a simetria da prega cutânea (formada pelos polegares) sendo formada na expiração e desfeita na inspiração.
1. O que é o frêmito toraco-vocal e qual a importância de avaliá-lo.
O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às vibrações das cordas vocais transmitidas à parede torácica. Estas vibrações são mais perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Como isto nem sempre ocorre, deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras ricas em consoantes tendo-se consagrado em nosso meio as palavras "trinta e três'. É importante avaliá-lo para identificar derrames pleurais e atelectasias.
De um modo geral, pode-se dizer que as afecções pleurais são "antipáticas" ao FTV. Isto porque os derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem o pulmão da parede, dificultam a transmissão das vibrações até a superfície, com redução ou mesmo abolição do FTV, sempre na dependência do volume de líquido ou de ar da cavidade. Nas condensações pulmonares, desde que os brônquios estejam permeáveis, o FTV torna-se mais nítido, uma vez que a consolidação do parênquima facilita a transmissão da voz. Por isso se diz que as afecções do parênquima são "simpáticas" ao frêmito. Estando os brônquios obstruídos (atelectasias), embora haja condição de ressonância, o som não se propaga. Nesses casos, apesar de a afecção ser parenquimatosa, o FTV estádiminuído.
1. Descreva quais achados identificados durante a PERCUSSÃO/ AVALIAÇÃO DE EXPANSIBILIDADE/ AUSCUTA do tórax de um paciente:
1. Hígido. 
· Avaliação da expansibilidade - Expansibilidade preservada bilateralmente;
· Percussão - som claro atimpânico; Região precordial apresenta zonas de macicez (coração);
· Ausculta - Múrmurio vesicular universalmente audível sem ruídos adventicios;
1. Asmático (em crise).
· Avaliação da expansibilidade - diminuição da expansibilidade; 
· Percussão - hiperressonância ocasional.
· Ausculta – Murmúrio ventricular diminuído, prolongamento da expiração, roncos e sibilos
1. Com enfisema bilateral.
· Avaliação de expansibilidade: diminuição da expansibilidade; 
· Percussão - hiperressonância, limite inferior de ambos pulmões rebaixados. 
· Ausculta – Murmúrio vesicular diminuído, prolongamento da expiração, ocasionalmente roncos, sibilos e estertores.
1. Com atelectasia à esquerda.
· Avaliação de expansibilidade: diminuição da expansibilidade; 
· Percussão - macicez na região sem ar; Som maciço;
· Ausculta – Murmúrio vesicular diminuído enquanto persiste o tampão brônquico
1. Com consolidação no pulmão direito. 
· Avaliação de expansibilidade - sem anormalidades. 
· Percussão - som claro atimpânico.
· Ausculta - estertores crepitantes ao final da inspiração
1. Com um derrame pleural no pulmão direito.
· Avaliação da expansibilidae - expansibilidade diminuída; 
· Percussão - maciço a submaciço. 
· Ausculta - Murmúrio vesicular diminuído localmente; por vezes atrito pleural
1. Relacione as colunas:
1. Sibilo (f)
1. Estridor (d)
1. Atrito Pleural (a)
1. Murmúrio vesicular (b)
1. Estertores finos ou crepitantes (c)
1. Estertores grossosou bolhosos (e)
1. Ruído irregular, descontínuo, mais intenso na inspiração, com frequência comparado ao ranger de couro atritado.
1. São produzidos pela turbulência do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como dos bronquíolos para os alvéolos, e vice-versa.
1. Ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro.
1. Som produzido pela semiobstrução da laringe ou da traqueia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia. Quando a respiração é calma e pouco profunda, sua intensidade é pequena, mas, na respiração forçada, o aumento do fluxo de ar provoca significativa intensificação deste som.
1. Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratórias contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas. São comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias.
1. Sons agudos, formados por ondas de alta frequência, se originam de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, aparecendo na inspiração e na expiração. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore brônquica, como acontece na asma e na bronquite.
1. O exame físico do sistema respiratório é um meio confiável de reunir os dados essenciais e inclui: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Leia as afirmações a seguir e indique se elas são (V) para verdadeira e (F) para falsa.
(V ) A inspeção do paciente envolve a verificação da presença ou da ausência de diversos fatores como cianose, respiração laboriosa, diâmetro ântero-posterior do tórax, posição da traquéia e outros.
(F ) Na palpação do tórax, o frêmito tátil deverá ser simétrico e estará aumentado quando há aumento de ar por unidade de volume de pulmão, por exemplo na presença de enfisema.
( V) Na percussão, um som timpânico é um ruído de alta tonalidade ouvido quando a asma ou um grande pneumotórax está presente.
(V ) Na ausculta com a respiração superficial, há diminuição do movimento do ar através das vias aéreas, e o murmúrio vesicular não se mostra tão audível.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência indicada corretamente, de cima para baixo.
1. V, V, F, F.
1. F, V, F, F.
1. V, F, F, F.
1. F, F, V, V.
1. V, F, V, V.