FERIDAS E CICATRIZES

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GABRIELA RIBAS – MÓDULO IV: SEMANA 11
FERIDAS E CICATRIZES
Quando nosso organismo tem uma agressão, a cicatrização é uma defesa, essa faz a reintegração do tecido 
• A cicatrização das feridas constitui um processo biológico de preservação da vida, altamente prioritário. 
• Sua evolução é natural e, não havendo fatores que interfiram na sua evolução, acaba geralmente pela reintegração dos tecidos, com a formação de uma proteção resistente que constitui a cicatriz.
• Este processo é, sem dúvida, o pilar fundamental da prática da cirurgia, tudo tem que haver uma cicatrização para ter uma boa resposta no que tange ao tratamento cirúrgico.
- A reparação do tecido pode ser feita pela regeneração (crescimento de um tecido igual ao anterior, quando a gente inflama o fígado você tem uma lesão hepática, uma metástase hepática, vai proliferar células iguais ou por cicatrização (a reparação do tecido vai demandar um tecido fibroso, não é o mesmo tecido original).
- Vamos tentar dar um foco maior para cirurgia. 
FERIDAS E CICATRIZAÇÃO 
• Como desencadeante da cicatrização, ocorre a perda tecidual, a partir da qual o fisiologismo volta-se completamente para o reparo de um evento danoso ao organismo. Uma vez que ocorre a perda tecidual, o organismo vai ter que tentar reparar, a figura ao lado mostra uma úlcera de pressão - escara, em que teve uma perda tecidual importante e o organismo vai ter que formar um tecido de granulação e recobrir essa lesão que foi causada.
FERIDA DE ESPESSURA PARCIAL (DERME INCOMPLETA – na camada reticular tem anexos - glândulas e folículos e a partir desses anexos que o tecido sofre reepitalização.
• Ocorre após muitos procedimentos dermatológicos como a dermoabrasão, peelings químicos ou causada por traumatismos 
• A reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais ou epitélio derivado da pele adjacente não acometida 
• Como resultado tem-se uma cicatriz praticamente imperceptível 
- Em termos de pele, podemos ter lesões que atingem todas as camadas (epiderme, derme total) ou que atingem parcialmente essa pele. Essa diferenciação influencia na cicatrização. Quando a lesão é parcial, a reparação se faz pela reepitalização dos anexos (folículos pilosos, glândulas sudoríparas, sebáceas) endoteliais ou epitélios de áreas adjacentes não acometidas. Então, na lesão parcial ex: queimadura 2º grau que atingiu a derme, mas não a destruiu inteira; há uma cicatriz quase imperceptível porque esses anexos da camada reticular são mantidos, a periferia vai ser reepitalizada (nas bordas da ferida) e dentro dos anexos começa a crescer tecido. 
FERIDA DE ESPESSURA TOTAL (DERME COMPLETA OU ESTENDIDA AO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO) 
• Necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de granulação 
• A epitelização, que a base da cicatrização é nas feridas de espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida 
• Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas vezes, pronunciada 
- Se ocorre uma ferida de espessura total ex: queimadura de 3º grau que atingiu todas as camadas (epiderme, derme superficial, profunda e chegou no subcutâneo); não há mais a camada reticular da derme, nem os anexos então o tecido não vai se reepitalizar pelos anexos, só pela borda, nesse caso, a cicatriz é perceptível. E quando você lesa todo o tecido, como na escara, é necessário tecido de granulação para crescer e preencher aquele espaço. Ferimentos de espessura total precisam da formação de um novo tecido (que é o tecido de granulação) 
• Ferida fechada por tecido de granulação iniciando epitelização: 
CICATRIZAÇÃO DEPENDE DOS SEGUINTES FATORES 
• Extensão da ferida: ↑extenso o ferimento ↑dificuldade de cicatrização 
• Doenças sistêmicas (diabetes – vasculopatia, imunodepressão, uso de quimioterápicos) 
• Tipo do órgão lesado (órgão mais vascularizado cicatriza mais rápido) 
• Nutrição do paciente: para cicatrizar a gente precisa ter proteína (doenças neoplásicas geram no paciente carência de proteína o que dificulta a cicatrização), o paciente deve estar nutrido 
• Intensidade do trauma: que tem resposta metabólica; se tem infecção, tecido necrótico, fezes misturadas com ferida aberta, não cicatriza 
• Contaminação bacteriana 
• Desvitalização dos tecidos: o tecido precisa estar bem viável com uma boa irrigação para cicatrizar, um dos fatores que mais preocupa a gente na hora da anastomose é se a alça intestinal está com boa vascularização porque precisa para fazer reparação do tecido. Ex. Se tivermos uma escara com as bordas esverdeadas, desvitalizado, é necessário retirar, pois a cicatrização não ocorrerá neste local de baixa irrigação.
• Intensidade das perdas líquidas: a perda de líquido vai influenciar 
FASES DA CICATRIZAÇÃO 
	- Inflamatória
	- Proliferativa
	- Remodelação 
- Se você pegar uma escara como a da foto anterior em que a lesão chega até a epiderme, derme, subcutânea, vai ter reepitelização pelas bordas porque é uma lesão de espessura total e não vai vir nada pelos anexos porque foram destruídos.
- As fases da cicatrização, a gente dividiu em 3 que são as mais importantes (inflamatória, proliferativa e de remodelação). Na fase de inflamação a gente começa com a hemostasia da ferida.
Coagulação (hemostasia): 
• O início é imediato após o surgimento da ferida que começou a sangrar. 
• Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação para formação dos coágulos. 
• Ocorre uma complexa liberação de produtos: o Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases.
- Uma vez que lesou o tecido as plaquetas vão para lá e de início tem uma liberação de substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases que são desencadeantes desses fatores, você tem uma vasoconstrição, migração de plaqueta que tenta bloquear esse sangramento fazendo hemostasia. Então a primeira fase quando você tem uma agressão ao tecido é tentar “hemostasiar”. Essa fase de hemostasia depende se o paciente tem plaquetas adequadas e os fatores de coagulação em nível adequado. Uma vez que teve uma vasoconstricção e ativação da cascata de coagulação, possivelmente o organismo vai liberar também mediadores químicos das células inflamatórias que vão fazer vasodilatação posterior.
2. Inflamação: 
• Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos 
- Após a hemostasia, vem a fase da inflamação, tem mediadores químicos de células inflamatórias que vão muito para essa região, então aquela fase inicial de vasoconstrição após a liberação de mediadores químicos, vai ter uma vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar e vão permitir que as células de defesa migrem para o tecido que está sendo agredido. Essas células de defesa vão fagocitar bactérias e limpar aquele tecido para a cicatrização adequada. Fase em que a ferida vai edemaciar por conta do extravasamento do liquido. Aumentando a permeabilidade e permitindo a passagem de líquido, as células de defesa vão chegar no local polimorfonucleares, macrófagos, linfócitos e leucócitos 
• Os polimorfonucleados chegam no momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias o Responsáveis pela fagocitose das bactérias. 
- Os primeiros que chegam são os PMN, eles fazem uma vasodilatação e você vai ver calor, rubor, edema, uma vez que você cortou formam-se os 4. Passando algumas horas o tecido vai começar a ficar edemaciado, você teve uma lesão. Esse edema já é na fase inflamatória porque há uma vasodilatação, extravasa um pouquinho de líquido onde as células de defesa vão atuar ali, limpando o tecido. Então primeiro chega os polimorfonucleares, depois os macrófagos e depois os linfócitos. 
• O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase. Permanece do terceiro ao décimo dia (antes de 24 horas nãochegam). O macrófago fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos, tudo isso para preparar para formação de um tecido de granulação, se a infecção permanecer não é possível a formação de tecido de granulação. 
• Os linfócitos aparecem na ferida em aproximadamente uma semana o seu papel não é bem definido, porém sabe-se que, com suas linfocinas, tem importante influência sobre os macrófagos que os estimula a fazer fagocitose.
• A fase inflamatória conta também com o importante papel da fibronectina. Sintetizada por uma variedade de células como fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere, simultaneamente à fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, funcionando assim como cola para consolidar o coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz. Além de formar essa base para a matriz extracelular, tem propriedades quimiotáticas e promove a fagocitose de corpos estranhos e bactérias.
- Então você tem PNM, macrófagos, linfócitos, fibronectina, tudo isso vai ajudar para formar a matriz onde vai crescer o tecido. 
3. Proliferação: 
• Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da lesão propriamente dita o Reepitelização, fibroplasia, angiogênese.
Reepitelização 
➢ Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total 
➢ Os queratinócitos vão liberar fatores de crescimento que são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e hiperplasia do epitélio 
- A reepitalização vai depender dos queratinócitos, que vão atuar nas bordas da ferida nas lesões de espessura total e nos anexos e nas bordas quando a espessura é parcial. Tem liberação de fatores de crescimento que vão estimular a proliferação (mitose, hiperplasia do epitélio). Então os queratinócitos não danificados vão ficar na borda e nos anexos amontoados, ajudando a proliferar o tecido e os fatores de crescimento também vão ajudar a ter mais mitose e hiperplasia do epitélio para crescer. 
Fibroplasia: além dos queratinócitos estimularem a reepitelização, os fibroblastos agora vão produzir colágeno para cicatrização do tecido. 
 A formação do tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz 
Longe de ser apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico 
- A formação do tecido de granulação também, que vai ser ajudado pelo fibroblasto que vai se proliferar, longe de ser apenas produtor de colágeno o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana e proteases, tudo isso para remodelar o tecido. Então esse tecido há inicialmente somente o queratinócito ajudando a revitalizar e depois fibroblasto vai começar a fortalecer esse tecido para ter o crescimento mais adequado. O fibroblasto também ajuda na formação da matriz então você vai ter produção de fibroblasto e agora a angiogênese no final porque você vai ter que crescer, formar novos vasos para o tecido de granulação se manter suprido por esses vasos. 
Angiogênese 
Essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização.
Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas próximas fases.
- É a angiogênese (criação de novos vasos) é essencial para ter oxigênio, nutrientes para que haja tecido de granulação e se mantenha. Então essas células endoteliais vão migrar para área afetada e vão causar proliferação dessas células endoteliais, você vai ter um fator produtor da angiogênese que vai se ligar a um receptor, ele vai ativar uma cascata que vai fazer a neovascularização, esses novos vasos são percebidos, por exemplo, nas feridas da escarra, você toca e sangra fácil porque é tudo neovascularização, com o tempo esses tecidos ficam em granulação. 
4. Maturação. Última fase 
• Contração da ferida: o É o movimento centrípeto das bordas da ferida (espessura total). As feridas de espessura parcial não contam com essa fase, já uma ferida de espessura total tem contração mesmo quando há enxertos - diminuem em 20% o tamanho da ferida nos meses sequentes. 
- Já ocorreu hemostase, inflamou, criou matriz, epitelizou, criou fibroblastos que vão causar mais firmeza nesse tecido, tem inflamação de novos vasos, criou-se esse tecido de granulação agora você vai ter a contração da ferida que ajuda na cicatrização, essa contração é o movimento centrípeto das bordas, isso a gente vê na espessura total, é interessante quando você vai tirar um vaso celular do rosto aí você faz um enxerto, mesmo se você coloca o enxerto, você diminui 20% essa ferida após um tempo, você tem esse mecanismo de contração e de diminuição dessa ferida por contração das bordas. Isso é muito importante porque você coloca o enxerto e às vezes fica tão esticado e daqui 1 ou 2 meses começa a mudar, começa tudo encontrar, aquele enxerto começa a ficar direitinho, a retração do olho às vezes volta ao normal, então assim, é muito importante essa contração também nas fases de cicatrização. E essa ferida de espessura parcial não contam com isso, é só na ferida total, é importante quando você tem os grandes queimados, quando você tem destruição de grandes tecidos e tem que fazer implantação de muitos enxertos. Uma ferida de espessura total tem contração mesmo quando ela tem enxertos, ela diminui 20% do tamanho dela, você vê pacientes em que quando você tira esse enxerto você vê que o olho fica totalmente retraído, depois de um tempo o tecido se assenta e acaba voltando totalmente ao normal. Então essa fase de contração é importante e a remodelação também. 
REMODELAÇÃO
 Ocorre no colágeno e na matriz , dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema.
Reformulações dos colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura 
Depois de meses você tem aumento da força de tensão, diminuição da cicatriz e do eritema 
- A remodelação dura meses e chega a durar anos. Após o surgimento de uma cicatriz, ela fica inchada, avermelhada, edemaciado aquela cicatriz, depois com os meses o que vai acontecendo? Ela vai diminuindo, aumenta a força de tensão naquele tecido, diminui o tamanho e aí aquele eritema, aquela vermelhidão, vai sumindo e vai ficando branquinha a cicatriz e vai ficando próximo do tecido normal. Então essa fase é uma fase em que há a reformulação do colágeno, mas nunca você vai ter tensão igual ao que era antes.
o Cicatrização completa – couro cabeludo – lesão suturada há 1 mês: 
- Cicatrização e uma tensão semelhante, mas não igual 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO 
1ª INTENÇÃO. É a maneira típica de cicatrização de uma ferida cirúrgica não complicada, do tipo cortante. Habitualmente selada 24 horas após ter sido fechada. O tecido cicatricial é mínimo, podendo ficar quase invisível. Ex. hérnia umbilical, laparotomia. 
2ª INTENÇÃO. Nesta situação a ferida não é fechada, deixando-se que ocorra o preenchimento do defeito por tecido de granulação. Muito segura do ponto de vista de infecção, demora mais tempo a se completar e o resultado estético é menos satisfatório, com cicatriz larga e às vezes hipertróficas. Ex. mordida de ser humano ou cachorro não podem ser fechadas para não infectar. 
3ª INTENÇÃO. (FECHAMENTO PRIMÁRIO RETARDADO) – Constitui uma variante entre os dois tipos anteriores. Utilizada em feridas que se infectam e precisam ser abertas. Controlada a supuração a ferida é preparada e fechada.Ex. cirurgião fechou a ferida, ela infectou então, em um segundo momento o cirurgião abre a ferida novamente 
- Se eu faço um ferimento e chego no PS e o cirurgião vai ter que fazer reparo do ferimento naquele primeiro momento de contato com o paciente, você tem um fechamentopor 1ª intenção. Se ele chegou lá lavou, anestesiou, suturou, então é um fechando por 1ª intenção, então dou os primeiros cuidados da ferida e ele vai lá e vai fechar. Esse ferimento fechado por 1ª intenção tem uma cicatriz muito estética, não fica quase nada de cicatriz e geralmente em 24 horas tá selado. Se eu faço uma hérnia hoje, em 24 horas você vai ver que já está tudo fechadinho ali, é claro que você vai tirar os pontinhos da pele ou a pele depois de 1 semana. 
- Exemplo de fechamento de 2ª intenção: mordida de cachorro, queimadura de 3º grau com destruição do tecido todo. Um exemplo de PS bem frequente, a saliva do cachorro é muito contaminada, então a gente não sutura aquela lesão, se ela estiver muito extensa a gente até aproxima alguma coisa deixando espaço entre as suturas porque tem contaminação. Então esse fechamento por 2ª intenção você vai deixar a ferida aberta e ela vai cicatrizar formando aquele tecido de granulação que a gente falou, não vai ser estético. 
- O de 3ª intenção é o fechamento primário retardado que a gente tá falando, é aqueles pacientes que você foi e fez uma laparotomia, aí vai lá e fecha o abdome, aí o paciente fez uma peritonite aí você vai lá e tem que abrir de novo, lavar tudo e não deu pra fechar de novo e fica tudo aberto, aí você deixa o paciente com o abdome aberto cicatrizando, vai formar um tecido de granulação ali, aí você fala aberto tudo? Não, às vezes aberto a pele subcutânea, a aponeurose tá integra mas o subcutâneo tá aberto e a pele tá aberto e fica aquele buraco, vai crescer um tecido de granulação e vai ficar feio, mas depois você pode abrir de novo e suturar bem pertinho das camadas, a gente vai mostrar figuras aqui, então esse fechamento primário retardado quer dizer que você deixou fechando por 2ª intenção e aí depois, em um segundo tempo você foi lá e fechou como se fosse por 1ª intenção, mas aí já não tem contaminação. Então vamos ver como é que é isso. 
• Cicatrização por 1ª INTENÇÃO – ferida cirúrgica limpa: 
- Eu fiz uma incisão para fazer uma hérnia, fiz uma ferida incisional bem linear aí eu fui lá e fechei a pele subcutânea, ela vai cicatrizar assim, perfeita. Cirurgia limpa, sem infecção, aí você vai ver, é imperceptível quase, você não tem cicatriz. 
• Cicatrização por 1ª INTENÇÃO: