Bases e distúrbios da cicatrização - Cirurgia Plástica (Resumo)

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1 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Bases e Distúrbios da Cicatrização 
 INTRODUÇÃO 
• Ferida: 
o Lesão do tecido em decorrência de trauma mecânico, físico ou térmico 
o Toda cicatrização se inicia decorrente de uma lesão em algum tecido → Aqui falaremos basicamente da lesão 
da pele, mas qualquer ferida de qualquer tecido vai obedecer ao mesmo processo (independente se for um 
trauma mecânico, físico ou químico) 
• Cicatriz: 
o Todas as vezes que nosso organismo tenta restaurar uma ruptura de algum tecido vai restar uma cicatriz 
▪ Cicatriz → Tentativa biológica de restaurar a integridade do tecido através de uma série de eventos 
sincronizados e integrados, os quais levam à formação de um tecido fibroso de textura e elasticidade 
diferente do tecido são 
o Comum a todas as feridas 
o Diretamente relacionado às condições gerais do organismo 
o Cascata de eventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem e estimulam aglomerados celulares 
envolvidos para que se ocorra reconstituição tecidual 
PELE 
• Anatomia da pele: 
o A pele é formada por 3 camadas (epiderme, derme e hipoderme) 
o É o maior órgão do corpo 
o Além de recobrir e proteger todo o corpo, é um órgão que tem grande resistência e flexibilidade 
o Grande capacidade renovadora e de reparação 
o Causa um certo grau de impermeabilidade, principalmente pela camada mais superficial, que é a epiderme 
o É responsável por manter um equilíbrio com o meio externo 
o Tem aproximadamente 2m² 
o A espessura vai variar de acordo com a área do corpo, podendo ser extremamente delgada até muito espessa 
▪ Delgada como a pele existente nas pálpebras, onde praticamente nãos e encontra derme e subcutâneo 
▪ Muito espessa como a pele do dorso, onde a dimensão da derme é bem espessa 
▪ Essa espessura vai varias de 0,5 a 3mm 
▪ Sofre influência do tempo → Mais delgada na infância e na velhice 
❖ Na criança é mais firme, com uma qualidade de colágeno melhor 
❖ No idoso, a pele é pobre em derme e rompe com facilidade 
o Tem grandes funções e funções vitais para o ser humano 
PROFA. PATRÍCIA LYRA 
 
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▪ É responsável pela proteção contra agressão do meio externo, contra raios UV e contra agentes microbianos 
e também tem uma capacidade imunológica, pois estimula a atividade imunológica do organismo a partir 
de células de defesa presentes (estímulo das células de Langerhans) 
o Contém corpúsculos sensoriais, que são responsáveis pela percepção de tato, de calor, de frio etc. 
o Auxilia na hemorregulação e na termorregulação (Ex.: Suor) 
o Responsável pela secreção e excreção de glândulas sebáceas e sudoríparas 
o Importante na metabolização de algumas substâncias, que vão culminar em mecanismos de vasodilatação e 
vasoconstrição 
 
ESTRUTURA E FISIOLOGIA 
• Epiderme: 
o Camada mais externa da pele 
o É basicamente formada por tecido epitelial estratificado, onde as principais células são os queratinócitos, que 
vão variar de acordo com a camada em que se encontram 
o Camada basal: 
▪ A epiderme tem na sua porção mais inferior, junto à derme, a camada basal, que é rica em células troncos 
por ter grande capacidade de replicação, por isso também é chamada de célula germinativa 
▪ Tem intensa atividade mitótica 
 
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▪ No geral é formada por uma única 
camada, que está extremamente 
ligada a derme na junção dermo-
epiderme pelas cristas epidermais 
▪ Os queratinócitos dispostos aqui têm 
grande capacidade de multiplicação 
▪ Além dos queratinócitos, 
encontramos nessa camada os 
melanócitos (células extremamente 
importantes, porque é a partir da 
atividade delas que a melanina, 
substância que dá cor à pele, é 
sintetizada e liberada pelos seus 
prolongamentos) 
❖ De acordo com a atividade do melanócito, a capacidade de produzir essa melanina, é que torna o 
indivíduo com uma cor mais melânica ou menos melânica 
❖ Se alguém não tem capacidade de produzir a melanina, culmina num indivíduo albino 
o Camada espinhosa: 
▪ Acima da camada basal, encontramos a camada espinhosa, também formada por queratinócitos, que foram 
sofrendo modificações morfológicas e moleculares, passando para uma forma mais poligonal, com 
citoplasma mais acidófilo, rica em desmossomos (que vão garantir a junção de uma célula a outra) 
❖ Quando olhado ao microscópio, dá impressão que tem vários espinhos, por isso é chamada de camada 
espinhosa ou de Malpighi 
❖ A partir das células da camada basal, as células vão surgindo, se multiplicando e evoluindo. Os 
queratinócitos vão sofrendo modificações até chegar na camada mais externa do nosso organismo 
o Camada granulosa: 
▪ Acima da camada espinhosa, temos a camada granulosa, que é formada por células repletas de grânulos 
(por isso camada granulosa) 
▪ As células também sofreram modificação 
no citoplasma, que passa a ser rico em 
queratina hialina 
▪ Tem grande capacidade metabólica e é 
onde começa a corneificação da pele 
o Camada córnea: 
▪ A partir do momento que se passa a ter a 
corneificação, as células vão se tornando 
cada vez mais ácidas, mais achatadas e 
começam a formar a camada córnea 
▪ É formada por células no geral sem núcleo, 
a partir da apoptose das células da camada 
granulosa, onde há a destruição do núcleo 
e de algumas organelas citoplasmáticas → 
Então se passa a ter uma célula morta e 
rica em queratina 
 
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o As células mais importantes que vamos encontrar na epiderme e que vão fazer toda uma diferença na 
cicatrização são os queratinócitos, os melanócitos, as células de Langerhans e as células de Merkel 
o Lembrando que a epiderme é formada a partir do tecido ectodérmico e como já foi dito existem cristas que 
vão mergulhar na epiderme, muitas delas vão recobrir os pelos 
▪ A camada basal está na epiderme e é a partir dessa camada basal que recobre os anexos, principalmente o 
folículo piloso, é que vai haver a possibilidade de uma regeneração celular 
❖ Isso fica claro quando o paciente é vítima de queimadura e mesmo perdendo toda a porção de epiderme, 
ele consegue, a partir dos brotos remanescentes que recobrem os pelos, restaurar toda a pele do local 
• Derme: 
o Abaixo da epiderme, encontramos a derme 
o É formada por 2 camadas, camada reticular e camada papilar 
▪ A camada papilar é uma camada mais superficial, fica logo abaixo das papilas dérmicas. No geral é 
constituída por um tecido conectivo frouxo 
▪ A camada reticular é mais profunda e é constituída por tecido conjuntivo muito mais denso 
o Todas as camadas da derme são altamente ricas em fibras elásticas e colágenas, isso que dá a capacidade 
elástica à pele 
o Na derme também temos células que são muito importantes para a cicatrização, principalmente os fibroblastos 
 
o Também na derme vamos encontras vasos sanguíneos, músculos e terminações nervosas 
▪ As terminações nervosas vão se difundir a partir da derme até a epiderme, sendo responsáveis, junto com 
os corpúsculos sensoriais, pelas sensações de tato, frio, calor, pressão e vibração 
❖ Num enxerto, quanto maior a espessura da derme que eu levar, menor vai ser a perda de sensação nos 
locais da área receptora 
o As principais células da derme são os fibroblastos, mas não existem só eles 
 
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▪ Ali também vamos encontrar fibrócitos, macrófagos, linfócitos, plasmócitos etc. 
▪ Dentre essas, os fibroblastos são mais importantes porque a partir deles que vai haver a produção das fibras 
colágenas e elásticas, além da substância fundamental presente na derme 
 
CICATRIZAÇÃO 
• Como a pele cicatriza? 
o A cicatrização nunca ocorre da mesma forma, mas as fases pela qual uma cicatriz inicialé são as mesmas, 
quanto tempo vai levar as fases é que pode ser diferente 
• Fases da cicatrização: 
o Uma cicatrização padrão/normal, no geral, envolve 3 fases 
▪ Fase inflamatória ou inicial 
▪ Fase proliferativa ou de fibroplasia 
❖ Formação de brotos vasculares, que vai culminar com a granulação 
❖ Epitelização da ferida → Forro da ferida, como se fosse um tapete de células (para ↓ ou impedir a 
comunicação do meio externo com o meio interno) 
❖ Contração da ferida (onde os fibroblastos vão atuar) 
▪ Fase de envelhecimento, maturação ou remodelação 
FASE INFLAMATÓRIA 
• Fase inicial: 
o Tem início imediatamente após a ferida 
o Logo após a disjunção / perda da integridade do tecido, o organismo tende a responder de 2 formas 
 
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▪ Se rompeu o tecido com exposição 
celular e exposição de colágeno, 
lesou a derme e houve lesão de vaso 
sanguíneo → O organismo entende 
que tem que parar esse sangramento 
(controle da hemostasia) 
▪ Então, inicialmente o organismo 
responde com uma vasoconstricção 
transitória, que por sua vez vai evoluir 
para uma vasodilatação e é a partir 
daí que vai ocorrer todo o mecanismo 
inflamatório 
o Hemostasia (vasoconstrição) → 
Inflamação (vasodilatação) 
• Lesão tecidual: 
o Uma vez que o colágeno foi exposto pela lesão, vai haver ativação do sistema de coagulação e complemento 
o Isso vai estimular uma aderência plaquetária com degranulação e liberação de substâncias vasoativas e 
quimiotáxicas (como cininas, leucotrienos, fatores de crescimento, prostaglandinas etc.) 
• Vasodilatação: 
o Por sua vez, essas substâncias vão provocar uma vasodilatação, levam ao aumento da permeabilidade vascular 
e à migração de leucócitos por diapedese, promovendo um extravasamento de líquido do meio intravascular 
para o meio extravascular e migração de células (primeiramente os polimorfonucleares) para o meio 
extracelular, na tentativa de iniciar a limpeza da ferida (se for uma ferida suja) 
▪ Se for uma ferida limpa (como uma 
ferida cirúrgica), não é necessária 
essa limpeza 
▪ Embora os neutrófilos (PMN) sejam 
as primeiras células a chegarem na 
ferida, elas só vão ser necessárias se 
houver necessidade de limpeza 
▪ Essa resposta vai ser diretamente 
proporcional ao dano causado no 
tecido → Se eu tenho um trauma 
muito grande, vai haver um efeito de 
vasodilatação muito grande e uma 
grande migração de PMN para o meio 
externo para favorecer o início da 
limpeza dessas feridas 
• Ativação do sistema de coagulação: 
o A cicatrização é um processo dinâmico → Ao mesmo tempo que os neutrófilos migram para promover a 
limpeza, ele também vai liberar substâncias quimiotáxicas, estimulando o processo de controle de hemostasia 
▪ A partir da conversão da protrombina em trombina, que por sua vez vai converter o fibrinogênio em fibrina 
▪ É assim que vai ser formada a fibrina, que é uma rede que serve de alicerce para a migração de outras 
células, como os macrófagos e os fibroblastos, para atuarem no processo de cicatrização 
 
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▪ Sem essa rede de fibrina, há uma inibição da cicatrização 
• Macrófagos: 
o No geral, a partir de 24-36h, atraídos pelas substâncias liberadas pela degranulação da plaqueta, como os 
fatores de crescimento (fator de crescimento de necrose tumoral beta e fator de crescimento derivado de 
plaqueta), os monócitos passam a migrar dos vasos sanguíneos e se transformam em macrófagos 
▪ Os macrófagos são as principais células da cicatrização, os maestros da cicatrização 
❖ Vão completar a limpeza local a partir do processo de fagocitose das bactérias 
❖ Vão coordenar a migração dos fibroblastos 
❖ A partir da liberação de substâncias 
vasoativas, também há um estímulo 
da angiogênese (principalmente pelo 
TNF-α, FGF e TGF-β) 
▪ Nessa fase a limpeza está quase completa 
e passa-se a observar, através de 
estímulos de interleucina I e 
complementos, a presença de linfócitos 
na ferida (são as últimas células a chegar 
❖ O problema é que elas chegam quando 
já está tudo limpo e com o ambiente 
controlado, então sobre a função 
delas não sabemos explicar se elas vão 
atuar promovendo um reequilíbrio ou garantindo um aumento da imunidade local caso haja 
perpetuação de algum microrganismo 
o O macrófago já atuou nessa área, então houve muita destruição celular, o que encontramos nesse meio é uma 
ferida em que houve grande catabolismo, então é uma área extremamente acidótica, onde houve um gasto 
energético muito grande com consumo de oxigênio, então tem hipoxemia (muitas células mortas), 
hipercalêmico, hipercárbico e altamente rico em ácido lático 
▪ Tem-se uma hipóxia local muito grande e todas essas características do ambiente, que consequentemente 
vão estimular a migração celular, a liberação de fatores angiogênicos e a produção de colágeno 
▪ É necessário criar um ambiente capaz de melhorar a situação e trazer oxigênio para esse tecido → Para isso 
é preciso chegar sangue, nutrientes e oxigênio 
o Então, essa fase inicial começa a ter fim e passamos para uma segunda fase 
• Fase inflamatória x Clínica: 
o Essa fase é tão marcada que é muito fácil clinicamente observar quando uma ferida está na 
fase inflamatória 
o Lembrando que temos incialmente uma vasoconstrição depois uma vasodilatação 
o A vasodilatação vai levar ao aumento da permeabilidade vascular, então terá extravasamento 
de líquido do meio intravascular para o meio extracelular, levando à migração de leucócitos 
▪ Célula + líquido no local → Edema, calor, dor e rubor (clinicamente a fase inflamatória se apresenta assim) 
❖ O calor local ocorre pela vasodilatação, extravasamento de líquido e migração de células) 
❖ Essa migração de células e formação de exsudato gera distensão dos tecidos → Dor 
 
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FASE PROLIFERATIVA 
A partir da fase inflamatória, o meio fica muito acidótico e com pouca oxigenação celular e é 
preciso resolver isso, então tem início a segunda fase da cicatrização, a fase proliferativa. 
• Fase proliferativa: 
o A fase proliferativa também é composta por outras fases, onde vamos ver: 
▪ Formação dos brotos capilares pelo estímulo da angiogênese 
▪ Formação de tecido de granulação (melhorando o fluxo de oxigênio e nutrientes 
para o local) 
▪ Deposição de colágeno 
▪ Epitelização da ferida 
o No geral, tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende até o final da 2ª semana 
→ Dependendo da área acometida 
• Angiogênese: 
o Vão começar a aparecer na ferida os fibroblastos, que vieram atraídos das bordas da 
ferida por quimiotaxia, a partir de mediadores inflamatórios que foram liberados por 
plaquetas, leucócitos e macrófagos 
▪ A angiogênese é estimulada pelos fatores de necrose tumoral alfa (TNF-α) e beta (TNF-β), bradicinina e 
prostaglandinas 
o Os fibroblastos vão se movimentar dirigindo a partir da rede de fibrina (serve de anteparo) até que haja o 
recobrimento da área 
▪ Os fibroblastos são de suma importância, porque vão promover uma secreção de colágeno que é peça chave 
da matriz extracelular 
o Essas migrações celulares vão ser possíveis a partir do controle local do pH, da oxigenação etc. e que só é 
possível a partir da formação dos brotos vasculares → Esses brotos vão iniciar a reposição dos vasos locais 
o Então, a partir da degranulação das plaquetas, com a 
liberação dos fatores de crescimento, e da migração de 
macrófagos, que também liberam esses fatores, há um 
grande estímulo à proliferação desses brotos vasculares 
▪ Com isso, os vasos vão migrando através do tecido 
lesado, melhorando a oxigenação, tornando o 
ambiente menos acidótico, menos hipóxico, com 
menor produção local de ácido lático (atua na 
produção do colágeno) 
o A angiogênese se estende a partir do 4º diae, 
dependendo do tamanho da lesão, até 2 a 3 semanas 
• Tecido de granulação: 
o Esses brotos vasculares formados vão dar origem por sua vez ao tecido de granulação 
▪ Esse tecido de granulação é um tecido altamente risco em brotos vasculares e dá um sinal de que o meio já 
é capaz de seguir com o processo de cicatrização 
o Se já tem tecido de granulação, mas a área é muito grande: 
 
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▪ Tem-se a opção de deixar fechar com segunda intenção → Mas vai levar um tempo muito grande para haver 
o fechamento dessa ferida a partir de brotos de tecido epidérmico que possa ter restado na base dos pelos 
ou a partir da migração celular de fibroblastos da borda da ferida até o centro 
▪ Devo considerar como alternativa se vale a pena enxertar 
o Então, temos que tomar a decisão entre enxertar a ferida, tentar fechar por primeira intenção retardada (no 
caso de ferida menor) ou se fecha a lesão de uma vez 
 
• Fibroplasia: 
o Principais células da fase proliferativa → Fibroblastos e células endoteliais 
o Os fibroblastos aparecem a partir do 2º-3º dia → Predominância celular no final da primeira semana 
o Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida 
o Então, nessa fase de fibroplasia, já tem o tecido formado, as células endoteliais já estão lá, os fibroblastos já 
estão migrando e também já estão funcionando 
▪ Ao mesmo tempo que os fibroblastos migram eles entendem que 
precisam reestabelecer a estrutura da matriz, com isso há uma 
grande síntese de colágeno (função primordial dos fibroblastos) 
▪ Até o 21º dia, então, a produção de colágeno é elevadíssima (ela 
continua depois mas muito menos), porque o organismo entende 
que tem que restaurar o equilíbrio da matriz dérmica 
 
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o Nessa situação, há uma grande produção de colágenos do tipo I e III, mas também haverá tipo II e tipo IV, 
mudando as características de acordo com o tipo de cicatrização 
▪ Inicialmente há uma produção muito grande de colágeno, principalmente o tipo III, que depois acaba se 
convertendo para tipo I (é isso que muda a característica da cicatriz local) 
▪ Isso ocorre porque o nosso organismo visa o equilíbrio dinâmico, produz o colágeno em excesso e depois 
para a produção e degrada para poder chegar no equilíbrio 
▪ É a partir disso que a cicatriz começa a se tornar forte 
▪ Embora possa haver uma restauração total da pele, a força daquele tecido lesado nunca mais vai ser a 
mesma, só se recupera cerca de 80% da força do tecido original 
o PDFG → Fator de crescimento mais importe na proliferação e ativação dos fibroblastos 
o TGF-β estimula os fibroblastos: 
▪ Produção de colágeno tipo I 
▪ Transformação em miofibroblastos → Contração de ferida 
o Além dos fibroblastos, também vamos encontrar os miofibroblastos, que são extremamente importantes 
porque têm características de musculatura lisa → Relação com a contração da ferida 
▪ A contração da ferida é uma coisa esperada e desejada 
▪ A contratura, que é um excesso/excedente decorrente dessa contração, é o que a gente não espera e pode 
levar a uma cicatriz patológica 
o O colágeno é a peça-chave da matriz extracelular → Vai ser o grande responsável pela sustentação e pela força 
tensil da cicatriz 
▪ O colágeno é formado por 2 aminoácidos em cadeia tripla (a hidroxiprolina e a hidroxilisina) 
❖ A partir de alterações na estrutura da cadeia também podemos ter alteração não só na cicatriz, mas 
também no tipo pele 
❖ Pessoa que tem pouca hidroxilisina → Pode acabar concorrendo com déficit celular, pode levar a uma 
certa flacidez celular, a pele passa a não ter a mesma tensão/firmeza de uma pele normal. Com isso, o 
indivíduo pode culminar com uma Síndrome de Ehlers-Danlos (pele frouxa/flácida) 
• Epitelização: 
o Nessa fase, os fibroblastos já atuaram, estão migrando da periferia para o centro numa atuação da força 
centrípeta e estão ajudando a diminuir a ferida fazendo uma contração dela até que chega na epitelização 
o A epitelização celular vai levar a uma restauração da integridade inicial do tecido, com isolamento dos meios 
interno e externo 
o Com isso, há uma diminuição da penetração de bacterianas (↓ possibilidade de infecção na ferida) e da perda 
volêmica (para de perder líquido para o meio ambiente) 
o Ainda mantém atividade mitótica muito intensa, porque é preciso manter essa epitelização e fortalecer a pele 
▪ Nesse momento é visto um espessamento da epiderme às custas da intensa 
atividade mitótica no local a partir da proliferação de células da camada basal 
▪ Se eu tenho a camada basal funcionando de forma adequada, se ela está íntegra, se 
a ferida está limpa e se eu tenho um meio que favorece a migração celular (rede de 
fibrina, exsudato, superfície úmida com uma população bacteriana controlada...) → 
A lesão tende a cicatrizar de forma rápida e contínua 
 
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▪ Porém, se mantém uma atividade mitótica muito elevada na tentativa de restaurar o tecido, pode haver 
uma multiplicação desordenada e levar a uma atividade carcinogênica, culminando com a formação de um 
tecido neoplásico (como ocorre no carcinoma espinocelular) a partir da evolução longa de uma ferida 
FASE DE MATURAÇÃO 
Se é feita a epitelização completa da ferida, passa para a última 
fase da cicatrização, que é a fase de maturação. 
• Fase de maturação: 
o Caracteriza-se pela contração e remodelação da ferida 
o Tem grande atuação dos miofibroblastos, que vão 
promover a contração 
o Geram uma diminuição no tamanho e aumento da 
espessura da ferida 
• Contração da ferida: 
o É possível observar quando deixa a ferida cicatrizar por 
segunda intenção 
o Movimento centrípeto de toda a espessura da pele 
circundante → As células vão migrar das bordas da ferida 
para o centro 
o As células vão migrando e só deixam de migrar quando uma célula tocar na outra (“fechar a ferida”), quando 
elas voltam a se multiplicar, para poder aumentar a espessura da ferida 
o Importante em feridas abertas → É vista a atuação da contração quando deixa elas fecharem por 2ª intenção 
o A partir do 21º dia numa ferida de evolução normal, começa a cair a síntese de colágeno, então o organismo 
começa a entrar num equilíbrio entre síntese e degradação do colágeno 
▪ Se essa degradação e essa síntese ocorrem de forma correta → Cicatriz normal 
▪ Se há desequilíbrio entre síntese e degradação (fibroplasia x colagenólise) → Cicatrizes patológicas 
(queloide, cicatrizes hipertróficas, cirrose e esclerodermia) 
• Remodelação: 
o A característica mais importante dessa fase é a deposição de colágeno de maneira organizada 
▪ À medida que vai passando o tempo, essa ferida vai remodelando, porque a partir da 
colagenase vai havendo uma troca/substituição do colágeno → Se há um desequilíbrio 
disso gera problema 
o A maturação tem início durante a 3ª semana 
o O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, 
e tem orientação paralela à pele 
o Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga 
o O colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso (I) é 
produzido e organizado ao longo das linhas de tensão 
o Aumento da força tensil da ferida → Embora nunca mais vá atingir a força inicial 
o Equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga 
 
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• Maturação: 
o Remodelação do colágeno → Número de fibroblastos diminui e colágeno tipo III é substituído pelo tipo I 
o Regressão endotelial 
o Cicatriz torna-se menos espessa, menos endurada e passa de coloração rosada para esbranquiçada → Passa a 
ter uma coloração mais próxima ao tecido inicial porque, como toda aparte de catabolismo inicial presente no 
processo inflamatório foi controlada, haverá uma redução de estímulo a novos brotos vasculares 
CONCLUSÃO DAS ETAPAS DO REPARO DE FERIDAS 
• Seguimento: 
o Espera-se que todo o processo esteja concluído no período de 21 dias → Se passou disso e está se arrastando, 
vamos tentar intervir de forma a estimular a diminuir o tempo de reparo dessa ferida 
▪ É possível atuar de acordo como a ferida se mostra 
o A partir disso que se define o tipo de curativo que vou escolher para o paciente, por exemplo: 
▪ Se está na fase inicial (migração celular, extravasamento de líquido do meio intravascular no meio 
extracelular), a ferida está muito exsudativa → Podemos usar um curativo para diminuir esse exsudato, 
manter umidade na ferida, mas sem excedente, que pode levar a uma proliferação bacteriana 
▪ Se já tem broto vascular, mas está muito seca, isso dificulta a migração de fibroblastos → Usa-se um curativo 
que estimule uma certa umidade, umidade controlada para permitir a migração dessas células 
 
 
TIPOS DE CICATRIZ 
• Apresentação da ferida: 
o A ferida pode se apresentar de algumas situações 
Etapas do reparo de ferida 
 
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▪ Quando ela chega direto de um trauma inicial → Há a possibilidade de tratar ela com a limpeza local, o 
controle da hemostasia e uma sutura local (isso vai propiciar uma cicatrização dentro dos 21 dias, então 
uma cicatrização primária, de primeira intenção) 
▪ Podemos também nos deparar com uma ferida no qual há uma condição de infecção local ou de pouco 
tecido de granulação, que não permita fechar inicialmente → Faz-se a limpeza da ferida e o controle de 
exsudato até que melhore o catabolismo inicial da reação inflamatória e surjam brotos vasculares, que é o 
tecido de granulação 
❖ O tecido de granulação é a garantia de que se agora for feito o fechamento primário (que foi retardado), 
a ferida não irá abrir de novo 
▪ Pode também ocorrer de um paciente estar em casa com lesão a um tempo (Ex.: Úlcera não tratada) e chega 
no serviço com tecido de granulação pobre → Tem a opção de não fechar (se é um ambiente que não sabe 
fazer enxerto ou retalho) e deixar cicatrizar por segunda intenção (sabendo que vai levar + de 21 dias) 
❖ Demora para as células migrarem das bordas da ferida para o centro → A cicatrização pode levar meses 
até anos para fechar 
• Tipos de cicatriz: 
o Primária (primeira intenção) 
o Fechamento primário retardado 
o Secundária (segunda intenção) 
 
 
FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO 
Veremos primeiro os fatores que influenciam a cicatrização, e depois, sabendo deles, falaremos de como podemos 
intervir em algumas situações. 
• Fatores sistêmicos: 
o Idade → A qualidade da pele do idoso, da criança e do adulto são diferentes 
▪ As crianças têm um alto metabolismo, então no geral elas cicatrizam muito rápido. E, justamente por esse 
metabolismo rápido, há uma grande chance de desequilíbrio entre síntese e degradação de colágeno, 
evoluindo para uma cicatriz patológica (queloide ou cicatriz hipertrófica) 
o Diabetes Mellitus → Pacientes com DM têm dificuldade de cicatrização e, no geral, têm problema na 
vascularização 
▪ Por conta disso, os locais mais acometidos, que são os MMII, que têm uma cicatrização por si só já reduzida, 
são os que mais que mais sofrem nesses pacientes 
▪ Feridas abertas em pacientes diabéticos costumam cursar com dificuldade de cicatrização 
Primária x Fechamento primário retardado x Secundária 
 
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o Desnutrição (hipoproteinemia, deficiência de vitamina C, vitamina A, cobre, ferro e zinco) → Essas substâncias 
podem auxiliar ou atrapalhar a cicatrização 
o Sepse → O paciente já tem um catabolismo grande no local da cicatrização, juntando com o catabolismo da 
sepse, terá um atraso na cicatrização 
o Distúrbio de coagulação → Se tem um distúrbio que impeça a cascata de coagulação de ir para frente haverá 
um problema na cicatrização 
o Radioterapia → Vai promover o fechamento dos vasos, edema local e grande dificuldade cicatricial (a pele fica 
inelástica) 
o Câncer e caxia → Tem um grande consumo, então vão apresentar dificuldades na cicatrização 
o Obesidade 
o Imobilidade → Pacientes que não se locomovem e mantêm uma grande pressão sobre a ferida dificilmente 
têm uma cicatrização naquele local 
o Drogas 
• Fatores locais: 
o Técnica cirúrgica (bordas não coaptadas, tensão na cicatriz, deiscência da sutura) 
o Infecção → Já há catabolismo local decorrente da reação inflamatória, se há uma infecção e população 
bacteriana no local, o processo de limpeza (atuação do macrófago) será retardado (pode estender por 7d) 
o Corpo estranho → Se não houver cuidado de promover a limpeza correta retirando o corpo estranho, também 
haverá dificuldade pois vai manter a fase inflamatória na tentativa de limpeza da ferida 
o Isquemia e estase venosa → Dificuldade de sangue chegar, mantém o catabolismo local por mais tempo, 
postergando o processo inflamatório 
o Mobilidade excessiva local (articulações) 
• Técnica cirúrgica: 
o Podemos intervir na técnica cirúrgica 
o Quando for dar um ponto, observar se as bordas da ferida estão bem coaptadas 
o Se recebo um paciente que tem tecido necrótico nas bordas da ferida, devo debridar para retirar esse tecido 
desvitalizado 
o Devo promover uma boa hemostasia (controle do sangramento local da ferida) → Terá um extravasamento 
menor, com menor possibilidade de acúmulo de sangue no leito da ferida, então menor chance de formação 
de hematoma ou de infecção local 
o Devo fazer pontos de forma que deixe pouco espaço morto na ferida residual → 
Contribui para a diminuição da população bacteriana e diminuição do espaço de 
migração celular 
o Usar fios e suturas adequadas 
o Sempre que possível, todas as incisões devem seguir as linhas de menor tensão 
da pele → Leva a uma cicatriz de melhor qualidade 
▪ Linhas de Langer → As linhas de força da pele geralmente são paralelas às 
rugas e às fibras colágenas e elásticas do extrato reticular da derme e 
perpendiculares à musculatura adjacente 
 
15 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
CICATRIZES PATOLÓGICAS 
• Queloide e cicatriz hipertrófica: 
o São as principais cicatrizes patológicas que veremos na pele 
o No geral, elas têm comportamento de tumor benigno 
o Histologicamente são iguais, formadas por tecidos fibrosos à custa de 
grande produção de colágeno 
o Nessas cicatrizes, a derme é espessa e a epiderme é muito fina 
o Elas ocorrem graças à proliferação de fibroblastos, que vai levar a uma 
grande produção de colágeno e ao acúmulo de matriz extracelular 
QUELOIDE 
• Características gerais: 
o O queloide tem um comportamento muito agressivo e peculiar 
o No geral, a multiplicação celular é tão grande que culmina com elevação 
do tecido, um tecido duro, com sensibilidade muito grande, podendo 
evoluir de um pequeno choque a uma dor importante e ardor da região 
o Não respeita o limite da cicatriz 
o Tem uma coloração mais escura (violácea) que a cicatriz hipertrófica 
o Tem uma grande concentração de colágeno tipo III 
o A principal característica é que ele ultrapassa os limites da ferida original, 
invadindo os tecidos vizinhos com crescimento ao longo do tempo → Por 
isso ele é tão temido, já que até a partir de pequenas cicatrizes (Ex.: 
Mordida de mosquito, foliculite, acne etc.) é possível ter o 
desenvolvimento de queloide 
o Não cede com compressão nem com massagem 
o Não regride espontaneamente → Pelo contrário, a tendência é piorar 
o Não tem tratamento padrão-ouro → Por isso tem alto índice de recidiva 
o É mais propenso a ocorrer em africanos e asiáticos → Mas, no Brasil, onde as pessoas são extremamente 
miscigenadas isso não é tão importante 
• Susceptibilidade dedesenvolver queloide: 
o Susceptibilidade máxima (principais áreas de desenvolvimento de 
queloide) → Região pré-esternal e dorso 
o Susceptibilidade acentuada → Pavilhão auricular, tórax, deltoide e 
abdome 
o Susceptibilidade média → Região mastoidea, barba, cervical, axilar, 
pubiana e inguinal 
o Susceptibilidade mínima → Couro cabeludo, região frontal, membro 
superior, inferior e glúteo 
o Susceptibilidade zero → 1/3 médio da face, genitais, região lombar, regiões palmar e plantar 
 
16 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
• Tratamento: 
o Não tem tratamento padrão-ouro, o que fazemos é combinar tratamentos 
o Cirurgia → A cirurgia sozinha está associada a 70-80% de chance de recidiva 
▪ Quando combinamos ela, por exemplo, com uso de corticoide (principalmente triancinolona) e radioterapia 
(betaterapia ou terapia de elétrons), diminui muito a possibilidade de ter um queloide 
o Uso de corticoide profilático → Para tentar diminuir a degradação/síntese de colágeno e garantir uma cicatriz 
mais uniforme 
o Uso de silicone gel, com terapia compressiva (25 mmHg) e de 
desidratação → Impede a respiração celular, aumentando o catabolismo 
na área e evoluindo com desidratação celular (deixa a cicatriz mais fina) 
o Radioterapia → Betaterapia ou terapia de elétrons 
o Laserterapia 
o Crioterapia → Nitrogênio líquido 
o Dita adesiva microporosa (micropore) 
o Outras → Atualmente tem surgido o uso de interferon, 5-fluoracil, 
bleomicina, imiquimode, metotrexate, pentoxifilina, entre outros, para 
tentar diminuir as desordens fibroproliferativas 
CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
• Características gerais: 
o Cicatriz elevada e tensa 
o Diferente do queloide, a cicatriz hipertrófica fica confinada às margens 
da cicatriz original, ela não extravasa para tecido são 
o A coloração dela, no geral, é rósea (enquanto a queloide tem uma 
coloração mais arroxeada) 
o Como a queloide, ela também tem prurido e dor, mas geralmente em 
menor quantidade 
o Tende à regressão espontânea (diferente do queloide) → Pode começar 
como uma cicatriz bem espessa e depois de um tempo simplesmente 
desaparecer, voltando a uma cicatriz com aspecto normal 
o Pode regredir com compressão ou massagem 
• Tratamento: 
o Assim como o queloide, não existe tratamento 100% eficaz, então é feita 
uma combinação 
o Também lançamos mão de cirurgia, corticoide, gel de silicone, terapia 
compressiva, radioterapia, laserterapia, crioterapia e fita adesiva 
microporosa 
CONTRATURA CICATRICIAL 
O queloide e a cicatriz hipertrófica são as principais cicatrizes patológicas, mas também podemos ter a contratura 
cicatricial. 
 
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• Contração x Contratura: 
o Contração → Os miofibroblastos são responsáveis pela contração da 
cicatriz, um processos biológico normal e comum a qualquer cicatriz 
▪ É um processo que deve ocorrer, é benéfico e vai facilitar o 
fechamento mais rápido da ferida porque reduz a superfície de 
exposição 
▪ A contração é esperada e é benéfica 
o Contratura → É o encurtamento patológico da cicatriz 
▪ No geral, vai levar a uma perda de função, fora o péssimo aspecto 
estético 
▪ É decorrente de uma contração que ocorreu de forma patológica 
(tempo de epitelização menor) 
• Contratura: 
o Quando evoluo com uma contratura, há algumas possibilidades para 
resolver essa situação 
o A contratura pode ser tão grave a ponto de impedir uma 
função/movimento (Ex.: Se o paciente tem contratura na região cervical, 
ele não consegue fazer extensão do pescoço) 
o Há formas mais complexas de se resolver, como com enxerto/retalho, mas há uma forma muito simples de 
resolver, que é a partir da confecção da zetaplastia 
• Zetaplastia: 
o Técnica cirúrgica utilizada para tratar cicatrizes com 
retrações 
o É um retalho onde eu vou transpor retalhos triangulares, 
trocando a posição de um retalho para o outro 
(transposição de dois retalhos triangulares com troca de 
posição) 
o Isso leva a um aumento da cicatriz no sentido 
longitudinal 
o O que vai variar esse alongamento da cicatriz é o ângulo 
em que vou desenhar o Z 
▪ A linha maior do Z é feita na linha de maior tensão da 
cicatriz (no corpo da cicatriz, onde forma o cordão 
fibroso) 
▪ A partir dessa linha maior são feitas as pernas externas do Z de acordo com o ângulo escolhido 
o Ângulos de 30° a 60° 
▪ 30°-25% → Se eu desenhar o ângulo do Z em 30°, posso levar a um aumento de 25% no tamanho da cicatriz 
▪ 45°-50% → Se eu desenhar o ângulo do Z em 45°, posso levar a um aumento de 50% no tamanho da cicatriz 
▪ 60°-75% → Se eu desenhar o ângulo do Z em 60°, posso levar a um aumento de 75% no tamanho da cicatriz 
o Então, dependendo do ângulo que eu colocar no Z, muda o tanto que a cicatriz vai aumentar 
 
18 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
 
 
 
o O ângulo escolhido vai depender de como eu quero alongar a cicatriz, de quanto quero e do tamanho da cicatriz 
Exemplo de zetaplastia – Nessa imagem, a 
linha vermelha é o corpo da cicatriz (onde 
formou um cordão fibroso), a perna preta 
e a perna azul são as pernas externas do Z. 
No lado esquerdo do paciente foi feito só 
1 Z, já no lado direito há a opção de fazer 2 
Z’s. De acordo com o ângulo colocado 
entre essas incisões, pode haver um 
aumento de 25, de 50 ou de 75% na cicatriz 
e, com isso, permitir que o paciente 
estenda o braço ou estenda o pescoço. 
Nessa cicatriz do pescoço podem ser feitos 
múltiplos Z’s. 
Exemplo de zetaplastia – É preciso 
examinar o paciente e definir onde abriga 
/ onde houve a contratura. Definido isso, 
são desenhados múltiplos Z’s e, 
dependendo do ângulo colocado, pode 
haver um alongamento em até 75% dessa 
cicatriz, isso vai permitir que o paciente 
hiperestenda o pescoço sem haver 
formação da contratura. 
 
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o A finalidade dos retalhos de interpolação é o alongamento e mudança 
de eixo da cicatriz 
o A zetaplastia confere elasticidade à cicatriz (graças à redistribuição das 
tensões) 
o O ângulo ideal vai depender do que eu quero, mas se eu quero um 
ângulo de extensão máxima eu uso 60° 
▪ Pode ser usada uma angulação maior dependendo da área que quer 
atingir, mas a partir do ângulo de 60° ele não alonga muito mais 
▪ Não deve ser maior que 130° e nem menor que 30° 
DISCROMIA 
Outra forma de cicatriz patológica decorrente das proliferações celulares pode ser as alterações de cor. 
• Características gerais: 
o São alterações da cor da cicatriz (hipercromia, hipocromia e acromia) 
o Ocorre um transtorno na pigmentação 
o Lembrando que para dar cor à pele temos: 
▪ Principal pigmento → Melanina 
▪ Pigmentos amarelos (decorrentes de caroteno, os carotenoides) 
▪ Oxiemoglobina e carmoxihemoglobina → Se é um tecido mais vascularizado com vaso arterial, ele é mais 
vermelho. Se é um tecido com mais vaso venoso, ele terá uma cor mais escura 
o Se há algum transtorno nos queratinócitos e nos melanócitos, pode evoluir com uma hipercromia, com uma 
hipocromia ou com uma acromia 
o Na epiderme temos 4 tipos de célula, os queratinócitos, os melanócitos, as células de Langerhans e as células 
de Merkel 
▪ Langerhans → São dendríticas e estão envolvidas em resposta imunológica. Acabam funcionando como 
receptor e estão fracamente espaçadas na camada basal 
▪ Queratinócitos → A partir da migração deles teremos formação das células mais córnicas e eles sofrerão 
ação dos prolongamentos dos melanócitos 
❖ Se houver algum problema nessa transferência de melanina, pode evoluir com alteração de coloração 
o Se vai ser hiper, hipo ou acromia vai variar de acordo com a circulação presente no local 
 
 
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DEISCÊNCIA 
• Causas de deiscência:o Ruptura da sutura cirúrgica 
▪ Se durante o fechamento da ferida, se eu mantiver 
uma sutura com grande tensão, pode acabar 
evoluindo para deiscência da ferida 
▪ Uma das principais causas da deiscência é 
decorrente de má técnica cirúrgica (deixar a ferida 
muito tensa) 
o Infecção 
▪ Se não foi tomado o cuidado, feito uma limpeza 
adequada da ferida, pode haver uma abertura/deiscência da ferida, tanto total quanto parcial 
▪ Ter presença de fibrina na cicatriz é de suma importância, mas ela não pode ser excesso, porque senão vai 
acabar mantendo a ferida constante e não irá cicatrizar 
• O que fazer? 
o Intervir para evoluir com o processo de cicatrização 
o Controlar a infecção local se for por infecção, para poder diminuir a população de PMN e macrófagos no meio 
extracelular tentando reparar 
o Quanto maior a limpeza promovida durante o curativo será melhor para acelerar a cicatrização 
o Utilizar um curativo que não estimule a secreção de exsudato para o meio extracelular e consequentemente 
diminua a perda de líquido para o meio externo 
o Quando estiver controlado, o tecido estiver vermelhinho com todo o tecido de granulação eu posso optar por 
fazer um fechamento primário retardado ou posso deixar fechar por segunda intenção 
▪ Lembrando que o fechamento por segunda intenção dessa ferida vai levar meses pelo espaço muito grande 
a ser preenchido por células 
MALIGNIZAÇÃO 
• Malignização: 
o Se eu não controlo a migração 
celular e mantém-se um grande 
um estímulo para fazer a 
epitelização da ferida, pode 
cursar com uma multiplicação 
desordenada dos queratinócitos 
e acabar desencadeando um 
processo neoplásico 
o Esse processo é conhecido como úlceras de Marjolin 
o Histologicamente trata-se de um carcinoma espinocelular 
o Está relacionado a feridas crônicas (que levam 20/30 anos e não fecham) 
o Isso é muito comum em úlceras de perna de longo prazo e em pacientes vítimas de queimadura 
 
21 CIRURGIA PLÁSTICA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
CONCLUSÃO 
• Descreva 3 principais diferenças básicas entre cicatriz hipertrófica e queloide: 
o Queloide não respeita a área de cicatriz 
o Queloide costuma ser muito dolorosa 
o A coloração do queloide é mais arroxeada que a cicatriz hipertrófica (no geral é rósea) 
• Zetaplastia: 
o O objetivo da zetaplastia é alongar a cicatriz, que deixa de ser restritiva 
o Não confundir ângulo com alongamento 
▪ Os ângulos podem ser de 30°, 45° e 60° 
▪ As porcentagens de alongamento possíveis são de 25%, 50% e 75% 
 
Descrição da lesão – Ferida descontínua, 
uma ulceração com tecido de granulação 
nas bordas, tecido desvitalizado/necrótico 
na parte central, que é seguido por uma 
pequena parte de tecido de fibrina. Para 
estimular a cicatrização dessa ferida deve 
ser feita a retirada do tecido desvitalizado, 
com lâmina de bisturi, com fricção com gás 
(debridamento mecânico) ou com 
debridamento químico (usando 
substâncias).