[RESUMO] BASES E DISTÚRBIOS DA CICATRIZAÇÃO

Prévia do material em texto

1 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Bases e Distúrbios da Cicatrização 
 
Aula ministrada pela professora Patrícia Lyra. 
 
 Introdução 
 
Toda cicatrização parte de uma lesão em algum tecido. A ferida é uma lesão do tecido em decorrência de um trauma 
mecânico, físico ou químico. Diante disso, há uma tentativa biológica de restaurar a integridade do tecido através de 
uma série de eventos sincronizados e integrados, os quais levam a formação de um tecido fibroso de textura e 
elasticidade diferentes de um tecido são. Isso é a cicatriz. 
 
A cicatrização é comum a todas as feridas, mas não se dá de forma idêntica em quaisquer situações. Esse processo é 
diretamente relacionado às condições gerais do organismo do indivíduo. A cicatrização se caracteriza pela cascata de 
eventos celulares, moleculares e bioquímicos que interagem para que ocorra a reconstrução tecidual. Nessa aula, será 
abordada principalmente a cicatrização a nível cutâneo. 
 
 Anatomia da Pele 
 
A pele é formada por três camadas: 
epiderme, derme e hipoderme. A pele, 
além de recobrir e proteger todo o corpo, 
tem capacidade de resistência e 
flexibilidade, com grande capacidade 
renovadora e de reparação. Garante 
também certo grau de impermeabilidade. 
 
A espessura vai de acordo com a área do 
corpo, indo desde a fina pele das 
pálpebras até a espessa pele do dorso. Na 
criança, a pele é mais delgada na infância 
e no idoso (neste a pele é pobre em 
derme e rompe mais facilmente). Tem 
funções de proteção, percepção, 
hemorregulação e termorregulação 
(muito importante), secreção, excreção e 
metabolização. 
 
A epiderme é a camada mais externa da 
pele, basicamente formada por tecido 
epitelial estratificado, tendo como 
principal célula o queratinócito, que varia de acordo com a camada que se encontra. Apresenta 4 camadas: 
 
(1) Camada Basal: rica em células tronco, possuindo intensa atividade mitótica. Tem contato direto com a derme, 
apresentando as cristas epidermais no limite entre as duas. Além de queratinócitos, há os melanócitos (produzem o 
pigmento da pele = melanina). 
 
 
 
2 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
(2) Camada Espinhosa: formada também por queratinócitos, que passam por mudanças morfológicas e, assim, 
passando a ter uma forma mais poligonal, com citoplasma mais acidófilo e membrana rica em desmossomos (ao 
microscópio essas células parecem ter espinhos, por isso o nome. 
 
(3) Camada Granulosa: formada por células que apresentam grânulos, apresentando no citoplasma grande 
quantidade de queratina. As células dessa camada apresentam grande capacidade metabólica. 
 
(4) Camada Córnea: células que vem da camada granulosa (a partir da apoptose delas), ricas em queratina e mortas. 
 
É importante lembrar que a epiderme é um tecido formado a partir do ectoderma, e forma cristas que recobrem , por 
exemplo, o folículo piloso (onde pode ocorrer regeneração). O paciente queimado, por exemplo, pode restaurar toda 
a pele do lugar acometido caso sobre um broto de camada basal que recobre o pelo. 
 
Abaixo da epiderme, encontra-se a derme, formada pelas camadas reticular e papilar. A camada papilar é uma camada 
mais superficial, que está em contato direto com as papilas dérmicas, constituída por tecido conjuntivo frouxo, 
enquanto a camada reticular é mais profunda e é constituída de tecido conjuntivo denso. Ambas as camadas 
apresentam muitas fibras colágenas e elásticas. 
 
Na derme, encontram-se os fibroblastos (essenciais na cicatrização – a partir dos quais há a produção de fibras 
colágenas, elásticas e substância fundamental), macrófagos, linfócitos, terminações nervosas (responsáveis pelas 
sensações de tato, temperatura, pressão), vasos sanguíneos. Quanto mais derme for levada ara um enxerto, por 
exemplo, menor será a perda de sensação da área receptora. 
 
 Como a Pele Cicatriza? 
 
A cicatrização nunca ocorrerá de forma exatamente igual. No entanto, as fases pelas quais uma cicatriz inicial vai 
passar são as mesmas, podendo cada uma ocorrer em tempo diferente. 
 
A cicatrização padrão (normal) geralmente envolve 3 fases: 
 
(1) Fase Inflamatória ou Inicial: começa imediatamente após a ferida. Quando rompe-se o tecido, há um controle 
hemostático (hemostasia) em que o organismo responde com uma vasoconstrição que, por sua vez, evolui para uma 
vasodilatação, feita pelo processo da inflamação. 
 
A exposição do colágeno, então, ativa sistema de coagulação e complemento que leva a aderência plaquetária, 
degranulação e liberação de substância vasoativas e quimiotáticas. Essas substâncias levam a um aumento da 
permeabilidade vascular e assim da migração de leucócitos por diapedese (indo também líquido para o meio 
extravascular) para o espaço extracelular (primeiramente PNM), na tentativa de iniciar a limpeza da ferida (caso a 
ferida seja limpa [sem corpos estranhos, bactérias ou desbridamento da ferida], isso não é necessário). 
 
Durante a ativação do sistema de coagulação, a 
protrombina é convertida em trombina que, por 
sua vez, converte o fibrinogênio em fibrina. A 
formação da rede de fibrina é o alicerce para a 
migração de macrófagos e fibroblastos. Sem rede 
de fibrina há uma inibição da cicatrização. 
 
OBS.: a função dos linfócitos (últimos a chegar), 
ainda não é bem definida e pode estar relacionada 
a garantia de aumento da imunidade local. 
 
 
3 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
É importante lembrar que na região da ferida, na fase inflamatória, o ambiente local fica acidótico, hipóxico, 
hipoglicêmico, hipercárbico e com alta taxa de ácido lático. Isso tem relação com a migração de leucócitos + formação 
de exsudato, que deixa a região com dor, rubor, calor e edema. 
 
(2) Fase Proliferativa ou Fibroplasia: nessa fase há a formação de brotos vasculares (angiogênese) que culminam com 
a formação de um tecido de granulação (com deposição de colágeno), bem como a epitelização da ferida (tapete que 
células que impede o contato do meio interno com o externo) e a contração dela (quando atuam os fibroblastos). Essa 
fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e estende até o final da segunda semana. 
 
A partir da rede de fibrina, os fibroblastos promovem uma secreção de colágeno que é a peça-chave da matriz 
extracelular (sustentação e força tensil da cicatriz – área lesada nunca mais terá a mesma força que a normal). 
 
A angiogênese melhora a oxigenação e a acidez do 
ambiente local, garantindo melhor perfusão e 
melhora das desregulações ambientais. 
 
Com o tecido de granulação, sabe-se que a região 
já está capacitada para continuar com a 
cicatrização, até efetivamente formar a cicatriz. 
Nesse momento em que analisa-se as variáveis que 
envolvem a ferida para decidir se não haverá 
intervenção de síntese, se deve-se fechar a ferida 
ou até fazer o enxerto. 
 
As principais células dessa fase são o fibroblastos e 
as células endoteliais. Os fibroblastos migram dos 
tecidos vizinhos e aparecem a partir do 
segundo/terceiro dia, atingindo predominância 
celular no final da primeira semana (PDFG – fator de crescimento mais importante na ativação/proliferação). A função 
principal, como já foi explicitado, é a síntese de colágeno do tipo I e III. Eles também se transformam em 
miofibroblastos, que agem fazendo a contração da ferida ( a contratura – excedente de contração – não é esperada e 
é patológica). 
 
OBS.: déficit de hidroxilisina pode culminar com flacidez celular, podendo culminar de síndrome de Enler-Danos. 
 
No processo da epitelização consiste na restauração do isolamento entre meio externo e o meio interno, garantindo 
menor penetração bacteriana e perda volêmica. A atividade mitótica está intensa nesse momento, garantindo 
espessamento da epiderme por proliferação camada basal. Lembrar que a integridade da membrana basal, a limpeza 
da ferida e a superfícieúmida favorecem a epitelização. 
 
OBS.: se a atividade mitótica se mantém, podendo se dar de forma desorganizada, pode acabar se desenvolvendo 
uma carcinogênese. Isso é particularmente perigoso e feridas que ficam anos tentando cicatrizar. 
 
(3) Fase de maturação ou remodelação: essa fase se caracteriza pela contração e remodelação da ferida. A contração 
da ferida ocorre nessa fase, se caracterizando como um movimento centrípeto de toda a espessura da pele 
circundante, muito importante em feridas abertas. Quando ocorre um desequilíbrio entre síntese e degradação 
(fibroplasia x colagenólise) pode culminar-se com uma cicatriz patológica como queloide, cirrose ou esclerodermia. 
 
A característica mais importante da remodelação é a deposição de colágeno de maneira organizada. A maturação tem 
início durante a 3ª semana. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, 
e tem orientação paralela a pele. 
 
 
4 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Nesse processo, os fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. O colágeno 
inicial (colágeno do tipo 3) é reabsorvido e um colágeno mais espesso (tipo I) é produzido e organizado ao longo das 
linhas de tensão (diminui-se fibroblastos também, bem como regressão endotelial – menor proliferação de tecido e 
brotos vasculares). Há, assim, um aumento da força tensil da ferida. Nesse ponto, há um equilíbrio entre a síntese da 
nova matriz e a lise da matriz antiga. Pouco a pouco, todo esse processo faz com que a cicatriz se torne menos espessa, 
menos endurara e passa de coloração rosada para esbranquiçada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tipos de Cicatriz 
 
A cicatriz pode se apresentar de forma primária (primeira intenção) fechamento primário retardado ou secundária 
(segunda intenção). 
 
A cicatriz primária (primeira intenção) é aquela em que o paciente chega no pronto socorro, com a ferida aberta após 
o trauma. Nesse momento, há a possibilidade do médico de tratar a ferida, ao fazer a limpeza local, o controle da 
hemostasia e uma sutura local , propiciando uma cicatrização naqueles 21 dias necessários. 
 
A cicatriz que se apresenta com fechamento primário retardado é aquela em que, por conta de uma infecção local ou 
da presença de pouco tecido de granulação, que não permita que a ferida seja fechada inicialmente. Esse tipo de 
cicatriz normalmente é apresentado por pacientes que já estão com a ferida aberta há bastante tempo (ex.: demorou 
a ir para o hospital por morar no interior) e, nesse momento, considera-se que a ferida já está muito contaminada. 
Assim, faz-se a limpeza da ferida e o controle de exsudato, até que a ferida melhore o catabolismo inicial da atividade 
inflamatória, surgindo brotos vasculares (tecido de granulação), que permitem agora que seja feito o fechamento 
primário. 
 
A cicatriz secundária (segunda intenção) é aquela em que o paciente está com a ferida já há muito tempo (ex. úlcera 
que não foi cuidada e não fecha) e há pobre tecido de granulação. Nesse momento, há a opção de não fechar (ou se 
o ambiente não tem material suficiente ou pessoas com expertise) e deixar a ferida fechar por segunda intenção, o 
que vai levar mais de 21 dias (pode levar meses ou até anos). 
 
 
 
 
 
 
 
5 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
 
 Fatores que Influenciam a Cicatrização 
 
Muitos fatores influenciam a cicatrização. Fatores sistêmicos e fatores locais influenciam o resultado e o curso da 
cicatrização, podendo retardá-la e causar problemas. A imagem que segue mostra alguns fatores sistêmicos e locais. 
 
 
OBSERVAÇÕES: 
- Idade: cicatrizam mais rápido (porém pelo alto 
metabolismo pode haver chance de desequilíbrio, 
podendo evoluir para cicatriz patológica). 
- Diabetes Mellitus e desnutrição: dificuldade de 
cicatrização 
 
Alguns desses fatores podem ser evitados para que 
se tenha uma melhor cicatrização. Um desses 
fatores, e um muito importante, é a técnica 
cirúrgica. Nesse contexto, alguns procedimentos 
são importantes. 
 
Deve-se ter uma boa captação das feridas, bem como debridá-las caso haja tecido necrótico nessa região. Deve-se 
promover hemostasia, evitando hematomas e infecções (sangue é meio de cultura). Outro ponto é a promover a 
redução do espaço morto. Além disso, utilizar o fio e sutura adequados é de suma importância. É necessário também 
que as incisões feitas sigam as “linhas de menor tensão da pele”. 
 
As linhas de força da pele geralmente são paralelas às rugas e às fibras colágenas e elásticas do extrato reticular da 
derme, e perpendiculares à musculatura adjacente. Seguir as linhas de Langer com menor tensão leva a uma 
cicatrização de melhor qualidade. 
 
 Cicatrizes Patológicas 
 
A cicatriz pode, mesmo com a conduta correta, se tornar uma cicatriz patológica, que pode levar a diferentes 
consequências e morfologias. 
 
Queloide e Cicatriz Hipertrófica-------------------------------------- 
 
A queloide e a cicatriz hipertrófica são as principais cicatrizes patológicas que ocorrem na pele. Ambas se apresentam 
como tumores benignos formados por tecidos fibrosos e, geralmente, cobertos por fina camada de epiderme (muito 
mais derme que epiderme). Nessas cicatrizes ocorre a proliferação de fibroblastos com consequente acúmulo de 
matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno. 
I. QUELOIDE 
O queloide é uma lesão elevada, de crescimento proliferativo acelerado, dura, com alta sensibilidade, geralmente 
apresentando prurido, dor e ardor. Tem coloração violácea geralmente. Nessas lesões, há aumento do colágeno tipo 
III. Preponderância por africanos e asiáticos. O queloide ultrapassa os limites da ferida original (principal 
característica), invadindo os tecidos vizinhos com crescimento ao longo do tempo, não cedendo a compressão e a 
massagem. Essa lesão não regride espontaneamente e tem auto índice de recidiva. 
 
 
6 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
OBS.: pode ocorrer inclusive a partir de acne ou foliculite. 
As áreas de maior susceptibilidade estão mostradas na imagem ao lado. 
Não tem tratamento padrão-ouro. O tratamento pode ser feito com: 
- Cirurgia (70-80% de recidiva se sozinha) 
- Corticoide (principalmente triancinolona) 
- Silicone Gel 
- Terapia compressiva (25mmHg) 
- Radioterapia 
- Laserterapia 
- Crioterapia 
- Fita adesiva microporosa 
- Outras (interferon, 5-fluoracil, bleomicina, imiquimode, metotrexate, pentoxifilina) 
Normalmente se faz uma associação dos diversos possíveis tratamentos listados acima para tentar evitar ao máximo 
as recidivas. Tratamento combinado de cirurgia+corticoide+radioterapia é comum. 
 
II. CICATRIZ HIPERTRÓFICA 
A cicatriz hipertrófica é uma cicatriz elevada, tensa e confinada às margens da lesão original (principal diferença do 
queloide). A coloração é rósea, geralmente apresentando prurido e eventualmente dor. A cicatriz hipertrófica tende 
à regressão espontânea e podem regredir com a compressão ou massagem. 
Não tem tratamento padrão-ouro. O tratamento geralmente é feito com combinação, podendo-se usar: 
- Cirurgia 
- Corticoide 
- Silicone Gel 
- Terapia compressiva 
- Radioterapia 
- Laserterapia 
- Crioterapia 
- Fita adesiva microporosa 
 
Contração e Contratura----------------------------------------------- 
 
Os miofibroblastos são responsáveis pela contração da cicatriz, que é um processo biológico normal e benéfico para 
a resolução da lesão. No entanto, pode haver a contratura, que é um encurtamento patológico da cicatriz, com perda 
estética e de função. Essa lesão normalmente é decorrente de um processo de contração problemático, em que, por 
exemplo, pode ter ocorrido um tempo de epitelização maior. 
A zetaplastia é uma forma de resolver a contratura. Ela consiste em uma técnica cirúrgica utilizada exatamentepara 
tratar cicatrizes com retrações em que é feita a transposição de dois retalhos triangulares com troca de posição 
determinando aumento no sentido longitudinal. 
Esse processo, portanto, garante um alongamento e mudança do eixo da cicatriz, conferindo elasticidade a ela (devido 
a redistribuição das lesões). O ângulo ideal é o de 60º e não deve ser maior que 130º nem menor que 30º. 
 
 
 
7 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Discromia---------------------------------------------------------------- 
 
Pode ocorrer também um transtorno de pigmentação, dando origem a uma discromia. Na presença de uma alteração 
nos queratinócitos e melanócitos, pode ser que o paciente evolua cm hipercromia, hipocromia ou uma acromia, 
gerando, portanto, uma alteração da cor da cicatriz. Isso também varia de acordo com o padrão de circulação presente 
no local. 
 
Deiscência---------------------------------------------------------------- 
 
A deiscência é abertura espontânea dos pontos cirúrgicos ou da cicatriz ao longo de sua linha de incisão. É uma 
evolução comum quando a sutura é feita com a lesão muito tensa, tendo como uma das principais causas a má-técnica 
operatória. Outra causa é infecção. Nessa situação, é importante fazer uma limpeza muito bem feita da cicatriz, bem 
como usar um curativo que não estimule a hipersecreção de exsudato (diminuir perda de líquido para o meio externo). 
Quando a situação estiver controlada, o médico pode optar por fazer um fechamento primário retardado ou deixar 
cicatrizar por segunda intenção. 
 
Malignização------------------------------------------------------------- 
 
Se não há um controle da migração celular e mantém-se um grande estímulo para fazer epitelização do tecido, a 
evolução do processo na cicatriz pode cursar com uma multiplicação desordenada de queratinócitos que pode acabar 
levando a uma proliferação neoplásica. Essa lesão é conhecida com úlcera de Marjolin, que histologicamente é um 
carcinoma espinocelular (CEC), que está muito associado a feridas crônicas. É frequente em pacientes com úlceras 
crônicas nas pernas e pacientes vítimas de queimaduras. 
 
 Questões-Treino 
 
I. Descreva 3 diferenças básicas entre cicatriz hipertrófica e queloide. 
RESPOSTA: A cicatriz hipertrófica fica respeita a área da cicatriz, enquanto o queloide não. Além disso, a cicatriz 
hipertrófica não é muito dolorosa e mais rósea, enquanto o queloide é muito doloroso e mais escuro. 
 
 
 
8 RESUMO DE CIRURGIA PLÁSTICA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
II. Questão II. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESPOSTA: C. 
 
III. Descreva a lesão e indique conduta. 
RESPOSTA: Trata-se de uma ferida descontínua, com bordas 
com tecido de granulação e parte central apresenta tecido 
necrótico próximo à área de fibrina. Diante disso, a primeira 
coisa que deve ser feita é retirar o tecido desvitalizado (com 
lâmina de bisturi, fricção com gaze ou debridamento químico) 
e estimular o processo cicatricial.