Problema 02 - Oncologia - CA de próstata

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Problema 02 – Oncologia
Ana Laura Pereira Lino e Danielle Cristina Honorio França
Identificar fatores de risco e a epidemiologia do câncer de próstata
EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, o câncer de próstata é o segundo mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma). Em valores absolutos e considerando ambos os sexos é o quarto tipo mais comum e o segundo mais incidente entre os homens. A taxa de incidência é maior nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento. Mais do que qualquer outro tipo, é considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de três quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O aumento observado nas taxas de incidência no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evolução dos métodos diagnósticos (exames), pela melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país e pelo aumento na expectativa de vida.
Estimativa de novos casos: 68.220 (2018 - INCA) Número de mortes: 13.772 (2013 - SIM)
FONTE: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/prostata
FATORES DE RISCO
Fatores que determinam o risco de desenvolvimento do câncer depróstata também não são bem conhecidos, apesar de alguns terem sido identificados. Dentre eles destacam-se a idade avançada, origem étnica – maior incidência em negros e origem hereditária. Neste contexto, considera-se mais especificamente que pai ou irmão com história de câncer de próstata antes dos 60 anos de idade pode aumentar o risco de desenvolver a doença de 3 a 10 vezes em relação à população em geral. 
Marcadores exógenos são citados na literatura como agentes potencializadores ou minimizadores na determinação do risco do câncer de próstata. Dentre os que possivelmente atuam na diminuição do risco destacam-se uma dieta rica em frutas,verduras, legumes, vegetais ricos em carotenóides (por ex.: tomate e cenoura), grãos, cereais integrais e pobre em gordura, principalmente as de origem animal. Alguns componentes naturalmente encontrados nos alimentos possivelmente também possuem um efeito protetor como as vitaminas A, D, E, o selênio, licopeno, Ômega 3, vitamina C. São ainda citados os fito-estrógenos, isoflavonóides, flavonóides, e lignanas .
 Já os fatores nutricionais citados como passíveis de influenciar potencialmente o desenvolvimento da doença incluem o total de energia consumida (refletida através do índice de massa corporal), dieta rica em gordura animal, carne vermelha, cálcio, gorduras e leite. 
Outros fatores como o tabagismo e o etilismo, vasectomia, além do fator de crescimento “insulin-like”, também são citados como passíveis de influenciar potencialmente o desenvolvimento do câncer de próstata. Algumas características específicas tais como a alta prevalência, longa latência, dependência endócrina, disponibilidade de marcadores de soro (PSA) e lesões precursoras histológicas (a neoplasia intra-epitelial prostática - PIN - é precursora do câncer de próstata invasivo), fazem do câncer de próstata um candidato ideal para medidas exógenas preventivas.
Nesse sentido, mais estudos estão em andamento tentando esclarecer o papel dos fatores de risco e seu potencial para o sucesso na prevenção contra o câncer de próstata. Sabe-se que os fatores hereditários são importantes na determinação do risco de desenvolver clinicamente esse tipo de câncer, enquanto que os fatores exógenos podem ter um impacto importante nesse risco. Sobre a relação entre hábitos nutricionais e fatores de risco, evidências estão sendo acumuladas, mas autores referem que ainda há um longo caminho a ser trilhado. 
FONTE: MEDEIROS, Adriane Pinto de; MENEZES, Maria de Fátima Batalha de; NAPOLEAO, Anamaria Alves. Fatores de risco e medidas de prevenção do câncer de próstata: subsídios para a enfermagem. Rev. bras. enferm.,  Brasília ,  v. 64, n. 2, p. 385-388,  Apr.  2011 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672011000200027&lng=en&nrm=iso>. access on  15  Aug.  2018.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200027.
A maioria dos estudos não encontrou uma ligação entre tabagismo e o risco de desenvolvimento de câncer de próstata. Alguns estudos recentes têm ligado o tabagismo a um possível pequeno aumento no risco de morte por câncer de próstata, mas esta é uma nova descoberta que terá de ser confirmada por outros estudos.
Alguns estudos têm sugerido que a prostatite (inflamação da próstata) pode ser associada a um risco aumentado de câncer de próstata. A inflamação é muitas vezes diagnosticada em amostras de tecido da próstata, que também contêm câncer. A ligação entre os dois ainda não está clara, mas esta é uma área ativa de pesquisa. Doenças sexualmente transmissíveis, como gonorreia ou clamídia, podem aumentar o risco de câncer de próstata, possivelmente levando a inflamação da próstata. Até agora, os estudos não são conclusivos. 
Outros estudos sugerem que homens que fizeram vasectomia podem ter um risco levemente maior de câncer de próstata. Mas, outros estudos recentes não encontraram qualquer aumento do risco entre os homens que fizeram esta cirurgia. Entretanto, existem pesquisas em andamento sobre esse possível risco. Existe alguma evidência de que os bombeiros expostos aos produtos de combustão tóxica têm um risco aumentado de câncer de próstata.
FONTE: https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html#written_by (SOCIEEDADE AMERICANA DO CÂNCER) 
O papel da inflamação na etiologia do CaP ainda é incerto, porém diversos estudos sugerem que o processo inflamatório crônico, com aumento de fatores de crescimento e outras citocinas no tecido prostático, pode aumentar o de risco desta neoplasia. O fumo, a presença de vasectomia, consumo de álcool e atividade física foram excluídos como fatores de risco.
FONTE: Filho RTFe, Damião R. Câncer de próstata. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2010;9 (Supl. 1):20-27
2) Reconhecer a herança genética envolvida nesse tipo de tumor
As Mutações em determinados genes foram identificadas como os fatores causais dentro ao redor 5% 10% de câncer da próstata. EXEMPLO: Gene Hereditário 1 do Câncer da Próstata: o gene HPC1. 
Em um estudo australiano de 154 homens não afetados com história familiar de câncer de próstata, história familiar de foi verificada a partir de dados de registro de câncer em 89,6% dos casos. Precisão de idade ao diagnóstico dentro de um intervalo de 3 anos foi correta em 83% dos casos, ea precisão da idade ao diagnóstico dentro de um intervalo de 5 anos foi correta em 93% dos casos. História auto-relatada da família de homens com menos de 55 anos e relatórios sobre parentes de primeiro grau tiveram o maior grau de precisão. Neste momento, com excepção de cancer da próstata em uma família com evidência de hereditário da mama / do cancer do ovário (HBOC) síndrome, testes genéticos clínica para detectar a predisposição hereditária cancro da próstata não está disponível. Nenhum dos genes de susceptibilidade candidato foram inequivocamente associada a predisposição ao câncer de próstata. Para as famílias com suspeita de uma susceptibilidade hereditária ao câncer de próstata, a participação em estudos de investigação em curso que investigam as bases genéticas de susceptibilidade hereditária de câncer de próstata pode ser considerada.
A recente interação entre as área de informática e biologia molecular (bioinformática) permitiu o aparecimento dos Estudos de Associação Genômica Ampla (do inglês genome-wide association studies, GWAS). Os estudos GWAS comparam as frequências alélicas de diversos marcadores polimórficos (SNPs) simultaneamente em indivíduos não relacionados que possuam um determinado sintoma ou patologia em comparação com um grupo controle de indivíduos saudáveis com o objetivo de identificar SNPs associados com doenças complexas. Recentemente, um estudo de GWAS identificou dentre todos os marcadores polimórficos já identificados para doenças complexas, 5 SNPs em cinco regiões cromossômicas distintas significativamenteassociadas ao risco para o câncer de próstata. Estes marcadores se localizam em 3 regiões independentes no cromossomo 8, proximais a região 8q24, e em 2 regiões independentes no cromossomo 17, uma na região 17q12 e outra na região 17q24.3.
O PreventCode Próstata é um teste genético rápido desenvolvido pelo Laboratório Progenetica que se baseia em um painel de 5 SNPs cuidadosamente selecionados por apresentarem uma forte correlação estatística com a suscetibilidade ou risco do aparecimento do câncer de próstata. O teste genético PreventCode Próstata faz parte de uma estratégia para a implementação de medidas preventivas tais como periodicidade de realização de exames de rastreamento e intervenção precoce baseando-se nas mais avançadas descobertas científicas relacionadas com o código genético.
FONTE: Zheng SL, Sun J, Wiklund F, Smith S, Stattin P, Li G, Adami HO, Hsu FC, Zhu Y, Bälter K, Kader AK, Turner AR, Liu W, Bleecker ER, Meyers DA, Duggan D, Carpten JD, Chang BL, Isaacs WB, Xu J, Grönberg H. Cumulative association of five genetic variants with prostate cancer. N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):910-9.
Helfand BT, Fought AJ, Loeb S, Meeks JJ, Kan D, Catalona WJ. Genetic prostate cancer risk assessment: common variants in 9 genomic regions are associated with cumulative risk. J Urol. 2010 Aug;184(2):501-5.
3) Descrever a fisiopatologia do câncer de próstata
Adenocarcinoma: é a neoplasia maligna constituída pela proliferação de células epiteliais dos ácinos e/ou duetos prostáticos. O adenocarcinoma prostático é o terceiro tumor maligno mais frequente no gênero masculino e uma das principais causas de morte por câncer no Ocidente. Quanto ao comportamento biológico, a neoplasia é classificada nos seguintes tipos: 
Adenocarcinoma cínico: É o que dá manifestações locais, e levanta suspeita da sua existência por achados clínicos. Se não for tratado, evolui com infiltração local e metástases, podendo levar o paciente à morte. 
Adenocarcinoma latente: Também chamado dormente ou indolente, é um adenocarcinoma apenas histológico que não evolui necessariamente para carcinoma clínico ou, mais provavelmente, evolui de modo muito mais lento do que este. Pode ser encontrado incidentalmente em autópsia, RTU ou prostatectomia aberta para tratamento de HNP e em biópsias por agulha. Por ser o adenocarcinoma latente muito pequeno, o paciente não tem manifestações clínicas. Esta forma peculiar de neoplasia é quase exclusiva da próstata. O adenocarcinoma latente é muito mais frequente do que o adenocarcinoma clínico. 
Adenocarcinoma oculto: Corresponde ao adenocarcinoma clínico cujas manifestações decorrem das metástases e não do crescimento local da neoplasia. O adenocarcinoma oculto não é o mesmo que adenocarcinoma latente (este é assintomático ). A ideia da existência do adenocarcinoma latente (dormente ou indolente) tem bases epidemiológicas. Em autópsias de indivíduos com mais de 40 anos de idade sem distúrbios urológicos, adenocarcinoma histológico é encontrado em 25 a 30% dos casos; tal frequência aumenta com a idade, atingindo 50% dos homens acima de 65 anos. 
Comparando-se a frequência de adenocarcinoma histológico incidentalmente encontrado em autópsias com a prevalência e a taxa de mortalidade por câncer clínico, nota-se uma grande discrepância. Um homem com 50 anos de idade e expectativa de vida de mais 25 anos tem 42% de risco de ter adenocarcinoma histológico, enquanto o risco de ter u.m câncer clínico é de cerca de 10%, e de morrer desse câncer, de 3%. Depreende-se desses dados que a maioria dos adenocarcinomas da próstata não deve evoluir para as formas clínicas ou, mais provavelmente, evolui de maneira muito lenta; os pacientes morrem com o adenocarcinoma histológico, mas não do adenocarcinoma clínico. Admite-se que o tempo de duplicação tumoral do adenocarcinoma clínico seja de 1a2,4 anos, e do adenocarcinoma latente, mais de 4 anos. 
Considerando-se que a carcinogênese ocorre por uma sucessão de alterações, admite-se que o adenocarcinoma latente, para sorte do paciente, corresponde a uma neoplasia que não atingiu todas as etapas necessárias para que as células neoplásicas adquiram o potencial de infiltração local e metastatização. A etapa 1 da carcinogênese prostática corresponde ao surgimento das lesões pré-cancerosas (NIP, ver adiante); a etapa 2, ao adenocarcinoma histológico; a etapa 3, ao adenocarcinoma clínico. Ao longo dessa sequência, atuam vários elementos, dos quais têm importância fatores genéticos, ambientais, alimentares, idade, raça e hormônios.
Etiologia: Tal como ocorre para a maioria dos cânceres, a etiologia do carcinoma prostático é em grande parte desconhecida. No entanto, alguns fatores parecem ser importantes.
Idade: Inquestionavelmente, é um fator associado tanto ao adenocarcinoma clínico como ao adenocarcinoma histológico. A maioria dos pacientes com adenocarcinoma clínico encontra-se na 7ª ou 8ª décadas de vida; a frequência de adenocarcinoma histológico aumenta com a idade, chegando a ser de cerca de 70% em indivíduos com mais de 80 anos. 
Raça: O adenocarcinoma da próstata é mais frequente em brancos e negros do que em amarelos, particularmente japoneses; nos EUA, também é mais comum em negros do que em brancos. Tais diferenças raciais são observadas apenas no carcinoma clínico, pois a frequência de adenocarcinoma histológico é semelhante nas três raças. 
Fatores genéticos: Embora ainda pouco documentados, parecem estar envolvidos em 90% dos adenocarcinomas que surgem em indivíduos abaixo de 55 anos de idade. Em algumas famílias, a herança é de padrão autossômico dominante; nesses casos, o risco de um homem desenvolver adenocarcinoma prostático se o pai ou um irmão tiverem o tumor é duas vezes maior e, se ambos o têm, nove vezes maior. 
Hormônios: Os andrógenos são necessários para o crescimento e o desenvolvimento da próstata normal, da HNP e do adenocarcinoma prostático. Indivíduos castrados antes da puberdade têm risco mínimo de desenvolver câncer da próstata. Alguns estudos clínicos mostram que andrógenos circulantes em níveis aumentados são capazes de estimular o crescimento de câncer prostático (por estímulo androgênico, o volume tumoral pode aumentar). Não se conhece, entretanto, o papel exato dos andrógenos na carcinogênese da próstata. 
Paradoxalmente, com o avançar da idade os níveis de testosterona (T) diminuem, enquanto a incidência de carcinoma prostático aumenta. Uma explicação é que os eventos carcinogênicos que requerem ou envolvem estimulação androgênica teriam ocorrido muito antes do aparecimento da neoplasia, num momento em que os níveis de testosterona ainda eram elevados. Outra possibilidade é maior disponibilidade dos receptores de andrógenos nas células prostáticas, possivelmente por amplificação dos genes que os codificam. De qualquer modo, a influência androgênica em nível tecidual local é controversa. Para alguns autores, as células neoplásicas da próstata contêm relativamente mais testosterona e menos di-hidrotestosterona (DHT). 
Os estrógenos, em princípio, parecem não ter ação direta, mas podem atuar através da inibição da liberação do hormônio luteinizante (LH) pela adeno-hipófise (mecanismo de feedback negativo), resultando em diminuição dos níveis de andrógenos. Na senilidade, há aumento relativo de estrógenos por diminuição dos andrógenos circulantes. Apoiando essa possível ação dos estrógenos, existe a observação de menor incidência de adenocarcinoma prostático clínico em indivíduos com cirrose hepática.
Lesões pré-cancerosas: A denominação neoplasia intraepitelial prostática (NIP) é usada para designar lesões atípicas do epitélio de revestimento de ductos e ácinos que apresentam, em princípio, maior risco de evoluir para adenocarcinoma histológico ou clínico. Tais lesões podem ser vistas em autópsias, material de RTU, prostatectomia aberta ou radical ou biópsias por agulha. 
Na década de 1970, autores alemães reavivaram e aprofundaram o estudo dessas lesões, mostrando que a sua presença associa-se a maiorfrequência de adenocarcinoma, sugerindo ter comportamento de lesões pré-cancerosas. A partir de 1980, o assunto ganhou grande interesse também nos EUA, coincidindo com um aumento de 46% na incidência de carcinoma da próstata naquele país entre 1980 e 1990, decorrente sobretudo da prática comum de se dosar o PSA sérico. Desde os primeiros relatos, essas lesões foram descritas sob diferentes denominações: proliferação epitelial atípica, lesões displásicas, lesões atípicas, hiperplasia cribriforme, lesão pré-cancerosa, carcinoma in situ, displasia, atipia citológica e atipia glandular, entre muitas outras. Em 1989, durante um workshop internacional patrocinado pela American Cancer Society em Bethesda, Maryland, EUA, foi sugerido que, para fins de unificação de nomenclatura, a denominação mais apropriada para tais lesões seria neoplasia intraepitelial prostática (NIP ou PIN, do inglês prostatic intraepithelial neoplasia). 
Microscopicamente, a neoplasia intraepitelial prostática caracteriza-se por células atípicas, irregularmente dispostas, com núcleos volumosos e nucléolos evidentes, no epitélio de revestimento ductal ou acinar. Não há desarranjo arquitetural, e as células basais estão presentes (Figura 17.14). Existem quatro tipos arquiteturais de NIP: plano, ondulado, micropapilar e cribriforme, este último muito parecido com o adenocarcinoma de arranjo cribriforme; o elemento mais importante nessa distinção é a existência de células basais, cuja presença exclui o diagnóstico de adenocarcinoma. Numerosas evidências sugerem que a NIP é uma lesão precursora do adenocarcinoma invasivo. As principais são: 
• Em estudos de autópsias ou de prostatectomias radicais, a NIP é mais frequente em homens com adenocarcinoma histológico ou clínico do que em homens sem essa neoplasia 
• Em casos raros, é possível documentar a transição entre NIP e adenocarcinoma invasivo Nesses locais, há interrupção da membrana basal glandular e desaparecimento das células basais 
• A idade média dos pacientes com NIP é mais baixa do que a dos pacientes com carcinoma, sugerindo que a NIP o precede 
• Estudo em autópsias mostrou que a frequência de NIP não aumenta com a idade. NIP mais extensa, no entanto, é mais comum em indivíduos mais idosos 
• Em indivíduos negros e pardos, a NIP tende a ser, em autópsias, mais frequente e mais extensa em faixa etária mais jovem. Esse achado pode ser uma possível explicação para a maior frequência de carcinoma clínico em indivíduos dessas etnias. 
Até o momento, não há conclusões seguras sobre o comportamento evolutivo da NIP: se estaciona nesse estádio, se regride (sugerindo ser apenas um epifenômeno) ou se progride para neoplasia maligna. As evidências apontadas anteriormente, contudo, sugerem progressão para malignidade.
Aspectos morfológicos: Macroscopicamente, o carcinoma clínico em fase inicial apresenta-se em forma de um nódulo endurecido detectado por toque retal; a consistência dura, não raro pétrea, deve-se à presença de estroma fibroso abundante (aspecto cirroso). Em alguns casos, contudo, o componente fibroso pode faltar (aspecto medular) e o nódulo não é endurecido. Por outro lado, nódulos endurecidos nem sempre correspondem a carcinoma, podendo ser causados por cálculos, tuberculose, infarto e prostatite xantogranulomatosa. Com a evolução do tumor, a próstata normal é substituída progressivamente pela neoplasia, observando-se na superfície de corte tecido homogêneo e esbranquiçado ou branco-amarelado. Esta última tonalidade se explica pela riqueza de lipídeos nas células. 
O exame histológico revela adenocarcinoma constituído, em geral, de pequenos ácinos que se infiltram difusamente no estroma (Figura 17.16). Os núcleos das células neoplásicas mostram-se em geral vesiculosos e com nucléolos evidentes. Um dos aspectos peculiares e frequentes é o arranjo cribriforme (Figura 17.17), em que o tecido neoplásico mostra glândulas no interior de glândulas, conferindo aspecto crivado. Ao exame de uma neoplasia metastática, o encontro de arranjo cribriforme em indivíduos idosos do gênero masculino levanta a suspeita de origem prostática. 
FONTE: BOGLIOLO 8ª EDIÇÃO
4) Relacionar a fisiopatologia do câncer de próstata com as manifestações clínicas
Aspectos clínicos: A maioria dos adenocarcinomas da próstata é assintomática. Em cerca de 60 a 75% dos casos, o tumor origina-se no lobo posterior e, na maioria das vezes, nas glândulas externas. Na designação anatômica proposta por McNeal, o carcinoma origina-se na chamada zona periférica. Essa origem explica por que as manifestações clínicas do carcinoma relacionadas com comprometimento da uretra prostática podem faltar e, quando presentes, são mais tardias em relação às da hiperplasia nodular. 
Há suspeita clínica de tumor quando se encontra um nódulo endurecido ao toque retal ou quando há sintomas urinários, sobretudo dificuldade para iniciar ou terminar o jato urinário, disúria, aumento da frequência para urinar e hematúria. Quando há metástases ósseas, os pacientes queixam-se de dor. Aliás, lesões osteoblásticas nos ossos da bacia ou de vértebras lombares em indivíduos idosos são muito sugestivas de metástases de adenocarcinoma prostático. O diagnóstico de adenocarcinoma deve sempre ser confirmado por biópsia. 
Além dos dados clínicos, achados de imagens e exames laboratoriais são igualmente importantes. A ultrassonografia transretal ajuda bastante no diagnóstico. A imagem mais comum é de um nódulo hipoecoico na zona periférica, embora somente 20 a 30% dessas lesões tenham diagnóstico de malignidade confirmado por biópsia. A ultrassonografia complementa o toque retal, possibilitando a detecção de lesões não palpáveis. 
A dosagem do antígeno específico da próstata (PSA) no soro é outro recurso propedêutico valioso na atualidade. Produzido pelas células epiteliais das glândulas prostáticas, o PSA se eleva já nas fases iniciais da doença, sendo seus níveis séricos proporcionais à extensão da neoplasia. Este fato faz com que o PSA seja de grande utilidade clínica, pois serve para detecção precoce de adenocarcinoma prostático, estadiamento da neoplasia, avaliação prognóstica e monitoramento da resposta terapêutica. 
A próstata normal libera pequenas quantidades de PSA na circulação (cerca de 0,3 ng/mL/g de tecido). Como há relação entre a quantidade de parênquima prostático e a sua produção, cerca de 20% dos pacientes com hiperplasia nodular têm níveis aumentados de PSA. O uso de bloqueadores da 5a.-redutase no tratamento medicamentoso da HNP reduz os valores do PSA. Nos pacientes com carcinoma, as taxas séricas de PSA são muito elevadas (mais de 3 ng/mL/g de tecido). 
Nem toda elevação de PSA, todavia, é sinal de carcinoma prostático. Além da HNP, prostatites, infartos, biópsia e ressecção transuretral da próstata também podem elevar os níveis de PSA. A dosagem do antígeno parece não detectar neoplasia intraepitelial prostática (ver adiante), mas pode diagnosticar carcinoma latente (estádio Tl). O Quadro 17.1 mostra os níveis séricos de PSA (ng/mL) em indivíduos normais, em portadores de HNP e em pacientes com carcinoma. 
Por causa da sobreposição dos valores do PSA entre pacientes com HNP e carcinoma, têm sido propostos outros testes na tentativa de se obter maior especificidade: densidade de PSA, velocidade de PSA, PSA ajustado à idade e relação entre PSA livre/e PSA total. A densidade de PSA, que consiste no valor do PSA por unidade de volume prostático determinado por ultrassonografia, tende a ser maior no carcinoma; a velocidade de PSA refere-se ao tempo decorrido para haver variações nos valores do PSA. O PSA total engloba o livre e o conjugado à a.1-quimiotripsina. Relação PSA livre/PSA total menor que O, 15 fala em favor de carcinoma. 
Por outro lado, há pacientes com carcinoma prostático avançado mas com valores normais de PSA. A maioria desses casos corresponde a tumores indiferenciados (contagem final no sistema Gleason de graduação > 7) ou de células pequenas, com ou sem diferenciação neuro endócrina. OQuadro 17 .2 mostra a relação entre carcinoma prostático e achados clinicolaboratoriais. 
A graduação histológica tem grande interesse prático, pois guarda relação com o estadiamento clínico e com o prognóstico. Entre os vários sistemas de graduação existentes, o de Gleason é o mais utilizado e baseia-se no grau de diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao estroma (Figura 17.18). Consideram-se 5 graus de diferenciação: nos graus 1 e 2, a neoplasia mostra apenas desarranjo arquitetural; no grau 3 há infiltração do estroma; no grau 4, fusão entre os ácinos; no grau 5 o arranjo é sólido. Nesse sistema, não se consideram as atipias nucleares e, até hoje, não foi demonstrada superioridade da avaliação nuclear em relação ao padrão glandular. Ao contrário de outros sistemas de graduação, considera-se tanto o padrão predominante como o padrão secundário. Assim, se o grau histológico de 90% da área examinada é 3 e dos restantes 10% é 5, o grau da neoplasia é 3+5, o que dá uma contagem final de 8. Caso o grau histológico seja 3 em toda a área examinada, repete-se o número; o grau é 3+3, e a contagem final, 6. De acordo com esse sistema, o grau histológico pode ser de 1 a 5, e a contagem final, de 2a10. 
FONTE: BOBLIOLO 8ª EDIÇÃO
	
SINAIS E SINTOMAS 
· dificuldades no ato de urinar; 
· urinar várias vezes à noite; 
· dor para urinar.
. presença de sangue ou semem na urina;
. ejaculação dolorosa
FONTE: http://www.inca.gov.br/rbc/n_49/v04/pdf/norma2.pdf
FALTA EXPLICAR OS SINTOMAS 
5)Caracterizar os diagnósticos diferenciais do câncer de próstata (prostatite, hiperplasia benigna de próstata), identificando os achados clínicos e laboratoriais que subsidiem a identificação
PROSTATITE (fonte: sociedade brasileira de medicina da família e da comunidade): 
A Prostatite varia de uma entidade clínica direta em sua forma aguda até uma condição complexa e debilitante quando crônica. É com frequência fonte de frustração para o médico e para o paciente. Há quatro classificações de prostatite: aguda bacteriana, crônica bacteriana, síndrome da dor pélvica crônica/prostatite crônica e assintomática. O diagnóstico das prostatites bacterianas aguda e crônica é baseado principalmente no histórico, exame físico, cultura de urina, e exame de espécime de urina pré e pós-massagem prostática. O diagnóstico diferencial da prostatite inclui cistite aguda, hiperplasia prostática benigna, pedras no trato urinário, câncer de bexiga, abscesso prostático, fístula êntero-vesical e corpo estranho no trato urinário. O principal apoio da terapia é um regime antimicrobiano.
EXAMES QUE PODEM FAZER NA PROSTATITE: Urina, Coleta de secreção prostática, sangue, espermograma.
CÂNCER DE PRÓSTATA( fonte: Timothy J. Wallace, MD, PhD):
Principais fatores de diagnóstico
presença de fatores de risco
antígeno prostático específico (PSA) elevado
Outros fatores de diagnóstico
noctúria
polaciúria
hesitação urinária
disúria
1° exames a serem solicitados
antígeno prostático específico (PSA) sérico
testosterona
TFHs
Hemograma completo
Exames a serem considerados
cintilografia óssea
radiografias simples
tomografia computadorizada (TC) pélvica
ressonância nuclear magnética (RNM) pélvica/RNM endorretal
Novos exames
biomarcadores urinários
biomarcadores séricos
tomografia por emissão de pósitrons (PET)/TC com fluoreto de sódio 18F e PET/TC com colina 11C
ensaio do antígeno de câncer de próstata 3 (PCA3)
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA: (fonte: capitulo de livro: http://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331413833Urologia_cap22.pdf)
QUADRO CLÍNICO Classicamente, os sintomas da HPB dividem-se em sintomas de armazenamento ou irritativos, que incluem frequência, urgência e nictúria, e; sintomas de esvaziamento ou obstrutivos, representados por redução do calibre e da força do jato urinário, intervalo entre as micções inferior a 2 horas, esforço ou demora em iniciar a micção, jato intermitente e esvaziamento incompleto. Jato urinário fraco e intermitência são sintomas de altíssima prevalência em indivíduos com HPB. Resulta do aumento da resistência uretral à passagem da urina, mas ocorre também em situações onde a força contrátil vesical está comprometida. Podem ser igualmente observados nas estenoses uretrais, patologias obstrutivas do colo vesical (como na doença de Marion) e nas disfunções da musculatura detrusora. Hesitância é o intervalo aumentado entre início do desejo miccional e ocorrência efetiva do fluxo urinário. Nos indivíduos normais esse intervalo representa alguns segundos. Na HPB, normalmente ocorre associada à jato urinário fraco, mas pode ser desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortável (p.ex., banheiro público). 
Esforço abdominal é realizado voluntariamente no intuito de aumentar a pressão intravesical para vencer a resistência uretral. Ocorre onde existe déficit da contratilidade vesical com ou sem resistência aumentada, e em alguns pacientes, como simples hábito miccional. Gotejamento terminal pode ocorrer por permanência de pequeno volume urinário na uretra bulbar ou por falha na manutenção da pressão detrusora durante a fase miccional. Polaciúria ou frequência urinária aumentada podem ser definidas como mais de oito micções ao dia e com intervalo menor que três horas. 
Nictúria é o número de micções ocorridas durante o período normal de sono, refletindo esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condições aumentam a diurese no período noturno, como aumento na ingestão hídrica, deficiência da secreção de ADH, diabetes mellitus e insípido, ICC, insuficiência venosa periférica e uso de diuréticos. Urgência e urgi-incontinência urinária decorrem de contrações involuntárias do detrusor. Refletem a resposta da musculatura vesical à obstrução crônica e a alterações neurológicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas à frequência e à noctúria. Disúria e algúria são sintomas inespecíficos que podem ocorrer em processos inflamatórios do trato urinário inferior, como cistites, prostatites e uretrites. Classicamente, retenção urinária aguda é o evento final da obstrução crônica causada pela HPB. Obstrução por patologias uretrais, do colo vesical e de origem neurogênica também podem culminar nesse evento. 
DIAGNÓSTICO A Organização Mundial de Saúde e as principais sociedades e associações urológicas do mundo estabeleceram a avaliação inicial mínima que quantifica os sintomas urinários por meio de um questionário, de exame de urina tipo I, da determinação do antígeno prostático específico (PSA) e do exame de toque retal. O intuito foi estabelecer um critério global para avaliação de pacientes com HPB. O questionário analisa os sintomas relacionados ao trato urinário inferior (LUTS), cuja sigla legenda inglesa, I-PSS, corresponde a international prostate score symptoms. I-PSS tem sete questões e as respostas são quantificadas de 0 a 5 de acordo com a frequência com que a queixa ocorre naquele paciente. Uma única pergunta relativa à qualidade de vida (QV) é respondida separadamente no final, com notas variando de 0 a 6 (0 – ótimo [sem queixas] e 6 – péssimo [queixas acentuadas]). De acordo com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irritativos e obstrutivos, os sintomas são catalogados em leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo o escore de 35 aos casos de retenção urinária. Os escores são usados para planejar e acompanhar o tratamento. A Tabela 1 mostra o I-PSS/QV. Toque retal avalia tamanho e consistência da próstata e existência de nódulos ou mesmo de tecido muito alterado, de consistência pétrea, sugestiva de neoplasia maligna da próstata. Exame de urina tipo I deve ser realizado para descartar infecção ou hematúria. Determinação do antígeno específico prostático (PSA) é obrigatória na avaliação inicial. Com inclusão do PSA associado ao toque retal, houve aumento na taxa de detecção de câncer da próstata. Os métodos mais utilizados para determinação do PSA referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/mlem indivíduos abaixo de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados diferentes de acordo com a técnica utilizada na dosagem do PSA, para acompanhamento sugere-se a realização de exames sempre no mesmo local e, portanto, com a mesma metodologia. É muito importante lembrar que PSA altera-se em situações como toque retal intempestivo, biópsia da próstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicações (antiandrogênios, inibidores da 5-AR). Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinâmico não são incluídos na avaliação mínima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante evolução não usual de tratamento instituído. Realização de estudo urodinâmico de rotina é controverso, apesar de auxiliar no diagnóstico de obstrução infravesical e na orientação do tratamento adequado. Fluxometria isolada é insuficiente para orientar a probabilidade de obstrução em pacientes com HPB; estudo de fluxo-pressão pode determinar o padrão obstrutivo e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de falha importante no tratamento da HPB. Há consenso de que o exame deva ser realizado em pacientes que serão submetidos a tratamento cirúrgico e que tenham doenças que comprovadamente afetem o funcionamento vesical, como diabetes, etilismo crônico, doenças neurológicas (p. ex., Parkinson e esclerose múltipla) e indivíduos sintomáticos com idade inferior a 45 anos e próstata pequena. Embora o estudo de fluxo-pressão seja o melhor exame para inferir obstrução, há controvérsia em relação a seu papel para predizer resposta ao tratamento instituído. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Como sintomas relacionados ao trato urinário inferior são inespecíficos e ocorrem em grande número de doenças, a Tabela 2 relaciona as principais moléstias que devem ser lembradas no diagnóstico diferencial da HPB.
6) Explicar o significado clínico da escala de Gleason na avaliação do tumor da próstata
Quando a próstata é biopsiada, as amostras coletadas são analisadas sob um microscópio por um patologista. Ao finalizar a análise o patologista emite um laudo com o diagnóstico final da amostra. As informações contidas neste laudo serão usadas para ajudar a gerenciar seu diagnóstico e tratamento. As perguntas e respostas que se seguem destinam-se a ajudá-lo a entender a linguagem médica, que você pode encontrar no laudo de patologia.
O que significa se no laudo da biópsia menciona a palavra core? 
O tipo mais comum de biópsia de próstata é a core biopsy realizada com uma agulha de calibre maior para coletar amostras do tumor. Para este procedimento, o médico insere uma agulha oca na próstata. Quando a agulha é retirada, se remove um pequeno cilindro de tecido da próstata, denominado core ou núcleo. São coletadas várias amostras de diferentes áreas do tumor. No laudo se descreverá cada uma das amostras separadamente identificando-as por um número (ou letra), com cada amostra de biópsia tendo o seu próprio diagnóstico. Se for encontrado câncer ou algum outro problema, pode ser em algumas amostras e não em todas por isso a importância de coletar várias amostras de vários locais.
O que é escala ou pontuação de Gleason? O que significam, por exemplo, os números 3 + 4 = 7 ou 3 + 3 = 6? 
Os patologistas classificam o câncer de próstata usando números de 1 a 5 baseados em quanto as células cancerígenas se parecem com o tecido prostático normal sob o microscópio. Isto é denominado pontuação de Gleason. Os graus 1 e 2 não são frequentemente utilizados para biópsias, a maioria das amostras de biópsia são grau 3 ou superior.
Se o tecido cancerígeno se parece muito com o tecido prostático normal, é atribuído o grau 1.
Se as células cancerígenas e seus padrões de crescimento parecem muito anormais, é atribuída o grau 5. 
Os graus de 2 a 4 têm características entre esses extremos. 
O câncer de próstata, muitas vezes, tem áreas com diferentes graus, um grau é atribuído para as duas áreas que compõem a maior parte do câncer. Estes 2 graus são somados para produzir a pontuação de Gleason. O primeiro número atribuído é o grau que é mais comum no tumor. Por exemplo, se a pontuação de Gleason é 3 + 4 = 7, significa que a maior parte do tumor é grau 3 e a menor grau 4 e a somatória tem como resultado 7. O mais alto grau para a pontuação de Gleason é 10. 
O que significa ter uma pontuação de Gleason de 6 ou 7 ou 8-10? 
A menor pontuação de Gleason encontrada em uma biópsia de próstata é 6. Estes tipos de câncer podem ser chamados de bem diferenciados ou de baixo grau e tendem a ser menos agressivos – tendem a crescer e se disseminar lentamente. 
Cânceres com pontuação de Gleason de 8 a 10 podem ser denominados mal diferenciados ou de alto grau. Estes cânceres tendem a ser agressivos, ou seja, são propensos a crescer e se disseminarem mais rapidamente. 
Cânceres com pontuação de Gleason 7 podem ser denominados moderadamente diferenciados ou de grau intermediário. A taxa em que crescem e se disseminam se situa entre os outros extremos.
O que significa quando existem diferentes amostras com diferentes pontuações de Gleason? 
Varias amostras podem ser de diferentes áreas do mesmo tumor ou de diferentes tumores na próstata. Em função disso a pontuação pode variar dentro do tumor ou entre diferentes tumores, amostras diferentes retiradas da próstata podem ter diferentes pontuações de Gleason. Normalmente, a maior pontuação de Gleason será usada pelo médico para definir o prognóstico e decidir o tratamento.
A pontuação de Gleason da biópsia pode realmente definir o grau do câncer em toda a próstata?
Como as biópsias da próstata amostras de tecido de diferentes áreas da próstata, a pontuação de Gleason na biópsia normalmente reflete o grau verdadeiro da doença. No entanto, em cerca de 20% dos casos o grau da biópsia é menor do que o grau verdadeiro porque a biópsia perde o maior grau (mais agressivo) do câncer. Entretanto, pode funcionar também ao contrário, quando o verdadeiro grau do tumor é menor do que o que é visto na biópsia.
Qual a importância da pontuação de Gleason?
A pontuação de Gleason é muito importante para a previsão do comportamento de um câncer de próstata. Entretanto, outros fatores também devem ser considerados, como:
Nível do PSA.
Achados no exame de toque retal.
Quanto da amostra contém a doença.
O número de amostras com câncer.
Se o câncer foi encontrado em ambos os lados da próstata.
Se o câncer se disseminou para fora da próstata.
fonte: www.oncoguia.org.br/conteudo/entendendo-o-laudo-de-patologia-cancer.../426/
O diagnóstico do câncer da próstata é feito pelo estudo histopatológico do tecido obtido pela biópsia da próstata, que deve ser considerada sempre que houver anormalidades no toque retal ou na dosagem do PSA. O relatório anátomo-patológico deve fornecer a graduação histológica do sistema de Gleason, cujo objetivo é informar sobre a provável taxa de crescimento do tumor e sua
tendência à disseminação, além de ajudar na determinação do melhor tratamento
para o paciente.
Na graduação histológica, as células do câncer são comparadas às células prostáticas normais. Quanto mais diferentes das células normais forem as células do câncer, mais agressivo será o tumor e mais rápida será sua disseminação. A escala de graduação do câncer da próstata varia de 1 a 5, com o grau 1 sendo a forma menos agressiva:
• Grau 1 – As células são, geralmente, uniformes e pequenas e formam glândulas
regulares, com pouca variação de tamanho e forma, com bordos bem definidos,
densamente agrupadas, distribuídas homogeneamente e com muito
pouco estroma entre si.
• Grau 2 – As células variam mais em tamanho e forma e as glândulas, ainda
uniformes, mostram-se frouxamente agrupadas e com bordos irregulares.
• Grau 3 – As células variam ainda mais em tamanho e forma, constituindo
glândulas muito pequenas, uniformes, anguladas ou alongadas, individualizadas
e anarquicamente espalhadaspelo estroma. Podem formar também massas
fusiformes ou papilíferas, com bordas lisas.
• Grau 4 - Muitas das células estão fusionadas em grandes massas amorfas ou
formando glândulas irregulares, que são distribuídas anarquicamente, exibindo
infiltração irregular e invadindo os tecidos adjacentes. As glândulas
podem apresentar, ainda, células pálidas e grandes, com padrão hipernefróide.
• Grau 5 – Tumor anaplásico. A maioria das células estão agrupadas em grandes
massas que invadem os órgãos e tecidos vizinhos. As massas de células
podem exibir necrose central, com padrão de comedocarcinoma. Muitas vezes,
a diferenciação glandular pode não existir: padrão de crescimento
infiltrativo tipo cordonal ou de células soltas.
Para se obter o escore total da classificação de Gleason, que varia de 2 a
10, o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas mais freqüentes do tumor e soma os resultados. Quanto mais baixo o escore de Gleason, melhor será o
prognóstico do paciente. Escores entre 2 e 4 significam que o câncer provavelmente
terá um crescimento lento. Escores intermediários, entre 5 e 7, podem
significar um câncer de crescimento lento ou rápido e este crescimento vai
depender de uma série de outros fatores, incluindo o tempo durante o qual o
paciente tem o câncer. Escores do final da escala, entre 8 e 10, significam um
câncer de crescimento muito rápido.
• Gleason de 2 a 4 – existe cerca de 25% de chance de o câncer disseminar-se
para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida.
• Gleason de 5 a 7 - existe cerca de 50% de chance de o câncer disseminar-se
para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida.
• Gleason de 8 a 10 - existe cerca de 75% de chance de o câncer disseminar-se
para fora da próstata em 10 anos, com dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida.
Toque prostático (TP) - é sempre recomendável e também fundamental no
estadiamento da doença, bem como para definição do tratamento.
Antígeno prostático específico (PSA) - aceita-se como valores limites normais
até 4 ng/ml, porém podem existir tumores com PSA abaixo deste valor. Quando
o PSA estiver acima de 10 ng/ml há indicação formal para biópsia. Para
valores entre 4-10 ng/ml deve-se também levar em consideração a velocidade
do PSA e a relação PSA livre/total.
Ultra-som transretal – pode ser usado para orientar a biópsia da próstata. Também
pode ser útil na determinação do volume prostático e para avaliar a extensão
local da doença.
 
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_da_prostata.pdf
7) Caracterizar o estadiamento no CA da próstata
Estadiamento: Saber em que estágio está o câncer é fundamental para o planejamento do tratamento, para que o paciente e seu médico possam discutir alternativas terapêuticas e para que a equipe que cuida do caso tenha uma perspectiva mais definida das possibilidades de recuperação.
O estadiamento do câncer de próstata tem como base o quanto às células da amostra se assemelham às células normais. Aquelas muito diferentes das normais podem indicar um câncer agressivo, que cresce depressa.
O sistema mais usado para estadiamento do câncer de próstata é chamado de escala de Gleason. Amostras de duas áreas da próstata são analisadas e graduadas de 1 a 5 e os resultados produzem o grau de Gleason, que vai de 2 a 10. Quanto menor o valor, mais as células das amostras se assemelham a células normais da próstata. Quanto maior o valor, mais provável que o câncer cresça rapidamente. Em alguns casos, as células não parecem cancerosas, mas também não parecem normais, o que significa que novas biópsias serão feitas posteriormente. Baseado nos resultados do toque retal, do PSA e da escala de Gleason, o médico fará o estadiamento do câncer de próstata, podendo, ainda, pedir novos exames, dependendo da presença de outros sintomas.
Na prática, existem dois sistemas de estadiamento do câncer de próstata. O estágio clínico é a estimativa da extensão da doença, dada pelo exame físico, exames de laboratório e outros. Após a cirurgia, e análise do tecido removido, o estadiamento pode mudar. Esta análise determina o estágio patológico da doença. Os estágios da doença são indicados por algarismos romanos, que vão de zero a IV (4) e quanto maior o número, mais grave a fase da doença.
Estádio I: O tumor ainda está confinado à próstata, sem comprometimento dos nódulos linfáticos e outros órgãos. Foi encontrado durante ressecção transuretral. Baixo grau de Gleason. Menos de 5% do tecido da biópsia contém câncer.
Estádio II: O tumor ainda está confinado à próstata, sem comprometimento dos nódulos linfáticos e outros órgãos. E há uma das seguintes condições:
-Tumor foi encontrado durante ressecção transuretral. Tem grau de Gleason igual ou acima de 5 ou mais de 5% do tecido de biópsia contém câncer. Ou foi percebido por causa de PSA alto, não pode ser sentido por toque retal nem visto por ultrassom transretal e foi diagnosticado por biópsia por agulha.
-Tumor pode ser sentido por toque retal ou visto por ultrassom transretal.
Estádio II: O tumor se espalhou e pode ter atingido as vesículas seminais, mas não alcançou os gânglios linfáticos ou outros órgãos.
Estádio IV: Uma ou mais das seguintes condições estão presentes:
- O câncer se espalhou para tecidos próximos à próstata (que não as vesículas seminais), como os músculos que controlam no controle da urina, o reto ou a parede da pelve;
- O câncer atingiu os gânglios linfáticos;
- O câncer se espalhou para partes mais distantes do corpo.
FONTE:http://www.accamargo.org.br/tudo-sobre-o-cancer/prostata/32/
Estadiamento clínico: Além da graduação histológica, o estadiamento clínico da neoplasia, tanto para fins de prognóstico como de tratamento, tem enorme importância prática. De maneira simplificada, na próstata o sistema TNM (T refere-se a tumor; N, a metástases linfonodais, e M, a metástases a distância) consiste em: 
Estádio T1. É o câncer histológico encontrado incidentalmente em: (1) material de autópsias; (2) exame histopatológico de amostras retiradas cirurgicamente (RTU ou prostatectomia aberta) para tratamento de HNP; (3) biópsias por agulha de indivíduos avaliados para esclarecimento de PSA elevado. O grande desafio nesse estádio (câncer histológico) é prever quais casos permanecerão como carcinoma latente e quais evoluirão para carcinoma clínico. Os critérios empregados para se fazer essa distinção são de probabilidade, não existindo ainda parâmetros seguros para se prever a evolução de um determinado paciente em particular. 
Estádio T2. Corresponde ao carcinoma clínico ainda confinado à próstata. Apresenta-se, em geral, como nódulo endurecido ao toque retal e, à ultrassonografia, corresponde a uma área de hipoecogenicidade. 
Estádio T3. Trata-se do carcinoma clínico que se estende para fora da glândula ou se infiltra em órgãos vizinhos, como assoalho da bexiga e/ou vesículas seminais. 
FONTE: BOGLIOLO 8ª EDIÇÃO
8) Citar as formas atuais de prevenção e detecção precoce (rastreamento) de CA prostático relacionadas às políticas públicas de saúde
Entre medidas farmacológicas de prevenção do câncer de próstata, consta na literatura estudo sobre o efeito da finasterida, droga inibidora da 5 alpha-redutase, em que foi constatado seu potencial redutor no risco de câncer de próstata. Porém, sabe-se que novos estudos buscando aperfeiçoamento desses resultados estão sendo conduzidos
Já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal, ajuda a diminuir o risco de câncer, como também de outras doenças crônicas não-transmissíveis. Nesse sentido, outros hábitos saudáveis também são recomendados, como fazer, no mínimo, 30 minutos diários de atividade física, manter o peso adequado à altura, diminuir o consumo de álcool e não fumar.
A idade é um fator de risco importante para o câncer de próstata,uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam significativamente após os 50 anos. 
Pai ou irmão com câncer de próstata antes dos 60 anos pode aumentar o risco de se ter a doença de 3 a 10 vezes comparado à população em geral, podendo refletir tanto fatores genéticos (hereditários) quanto hábitos alimentares ou estilo de vida de risco de algumas famílias.
DETECÇÃO PRECOCE: Indivíduos sintomáticos devem ser imediatamente encaminhados à consulta especializada em centros de referência para realização dos procedimentos diagnósticos necessários. Para homens assintomáticos com idade entre 50 e 70 anos não está indicado o rastreamento populacional, baseado na ausência de evidências científicas de que as estratégias atualmente disponíveis (toque retal e dosagem de PSA) reduzam a mortalidade por este câncer, além do risco de seus efeitos adversos. Quando houver risco aumentado para o desenvolvimento de câncer da próstata (história de pai ou irmão com diagnóstico de câncer da próstata antes dos 60 anos) deve-se proceder o encaminhamento para consulta especializada em centros de referência para aconselhamento apropriado, que inclui orientação sobre as limitações, os benefícios e os riscos do rastreamento do câncer da próstata. Ensaios clínicos estão em andamento para esclarecer a efetividade do toque retal e da dosagem do antígeno prostático específico (PSA) como estratégia de rastreamento.
FONTE: INCA
A mortalidade por câncer de próstata é relativamente baixa, o que reflete, em parte, seu bom prognóstico quando diagnosticado e tratado oportunamente. A sobrevida média mundial estimada em cinco anos é de 58%. Nos países desenvolvidos, essa sobrevida passa para 76% e nos países em desenvolvimento 45%. Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), o câncer de próstata é o segundo maior causador de mortes no Brasil e estima-se que 400 mil pessoas com mais de 45 anos tenham a doença e que a maioria não tenha conhecimento disso. Anualmente, são
diagnosticados 35 mil casos, com oito mil óbitos.
No que diz respeito à saúde dos homens em geral, é importante considerar que, a cada três mortes de pessoas adultas, duas são de homens. Eles vivem, em média, sete anos menos do que as mulheres e têm mais doenças do coração, câncer, diabetes, colesterol e pressão arterial mais elevadas. Nesse sentido, é fundamental que os profissionais da saúde estejam atentos aos problemas gerais e específicos que podem acometer essa população, suas demandas de cuidados e acompanhem as políticas nacionais favorecedoras de sua atuação profissional.
Em relação às ações que sinalizam para a preocupação relativa à saúde do homem no Brasil, conta-se com a Lei 10.289, de 20 de setembro de 2001 que dispõe sobre a Instituição do Programa Nacional de Controle do Câncer de Próstata. Nela são estabelecidas, entre outras, as seguintes ações: I – campanha institucional nos meios de comunicação, com mensagens sobre o que é o câncer de próstata e suas formas de prevenção; II – parcerias com as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, colocando-se à disposição da população masculina, acima de quarenta anos, exames para a prevenção ao câncer de próstata; III – parcerias com universidades, sociedades civis organizadas e sindicatos, organizando-se debates e palestras sobre a doença e as formas de combate e prevenção a ela; IV – outros atos de procedimentos lícitos e úteis para a consecução dos objetivos desta instituição - a qual posteriormente necessitou sofrer alterações no Parágrafo II do Art. 4º para adequar-se a critérios técnico-científicos.
Mais recentemente, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, lançada em 2009 pelo Ministério da Saúde (MS), tem por objetivo facilitar e ampliar o acesso da população masculina aos serviços de saúde, em resposta à observação de que os agravos do sexo masculino são um problema de saúde pública. O Brasil será o primeiro país da América Latina e o segundo do continente americano a implementar uma política nacional de atenção integral à saúde do Homem (o primeiro foi o Canadá). A política encontra-se no contexto do Programa “Mais Saúde: Direito de Todos”, lançado em 2007 pelo Ministério da Saúde, que visa promover um novo padrão de desenvolvimento focado no crescimento, bem-estar e melhoria das condições de vida do cidadão brasileiro.
A partir dos princípios e diretrizes da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, será possível orientar as ações e serviços de saúde para a população masculina, com integralidade e equidade, primando pela humanização da atenção, uma vez que apresenta como princípios a humanização e a qualidade, visando a promoção, reconhecimento e respeito à ética e aos direitos do homem, obedecendo às suas peculiaridades sócio-culturais.
FONTE: MEDEIROS, Adriane Pinto de; MENEZES, Maria de Fátima Batalha de; NAPOLEAO, Anamaria Alves. Fatores de risco e medidas de prevenção do câncer de próstata: subsídios para a enfermagem. Rev. bras. enferm.,  Brasília ,  v. 64, n. 2, p. 385-388,  Apr.  2011 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672011000200027&lng=en&nrm=iso>. access on  15  Aug.  2018.  http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71672011000200027.
9) Conceituar metástases, explicar como elas ocorrem e discutir seus significados na evolução de uma neoplasia
MECANISMOS DE INVASÃO E METÁSTASE
A invasão e metástase são processos relacionados aos tumores malignos e se desenvolvem em várias etapas. Estudos revelaram que embora milhões de células do tumor primário sejam lançadas diariamente na circulação, somente algumas metástases são produzidas.
Isto é explicado pelo fato de células de um mesmo tumor serem heterogêneas e apenas algumas terem potencial metastático. Para que uma célula neoplásica obtenha sucesso na metastatização ela deve inicialmente se destacar do tumor primário, invadir e migrar nos tecidos adjacentes, infiltrar e sobreviver na corrente circulatória, aderir e atravessar os capilares sangüíneos e sobreviver em um tecido estranho ao de sua origem.
Cada uma destas etapas requer habilidades especiais, fazendo com que o processo de metástase seja seletivo. As células normais expressam glicoproteínas transmembrânicas que promovem adesão intercelular, desempenhando importante papel na manutenção da integridade estrutural. As caderinas são as de maior importância. No tecido epitelial são chamadas de E-caderina. Alterações nestas proteínas diminuem a adesão entre as células e facilitam o desprendimento do tumor primário e invasão dos tecidos vizinhos.
Para invadir e migrar no tecido conjuntivo as células metastáticas devem primeiramente se aderir aos componentes da matriz extracelular. Esta adesão ocorre devido à expressão de receptores para laminina e fibronectina. As células tumorais podem também expressar integrinas que são uma família de glicoproteínas de superfície celular que mediam a adesão célula - célula ou de célula com a matriz extracelular. 
Para migrar no tecido conjuntivo, as células metastáticas devem ser capazes de secretar colagenases e outras enzimas proteolíticas que digerem a matriz extracelular. Para entrar na corrente circulatória, as células devem atravessar a membrana basal (MB). A MB é uma fina camada de matriz ex tracelular que envolve vasos sangüíneos, células musculares, adiposas, nervosas, além de separar o tecido epitelial do conjuntivo. A MB parece ser uma barreira particularmente importante à disseminação de células metastáticas. Para atravessar esta barreira as células precisam inicialmente aderir à “laminina” que é um dos principais componentes proteicos das membranas basais. 
A interação dos receptores celulares com a laminina parece estimular a síntese de colagenase IV. A degradação do colágeno IV faz com que a membrana basal se desintegre, abrindo o caminho da célula me tastática para a corrente circulatória.
Ao entrar na corrente circulatória a maior parte das células é provavelmente destruída por linfócitos NK (natural killer) e fagócitos polimorfonucleares.Algumas células tumorais aderem às plaquetas circulantes, sendo esta interação me diada por integrinas. A interação das células metastáticas com plaquetas parece ser um fator importante na metastatização, principalmente no desenvolvimento de metástase pulmonares. Além de possível camuflagem das células tumorais, que assim conseguem escapar dos leucócitos circulantes, a interação célula tumoral - plaquetas pode formar pequenos trombos que são aprisionados nos pequenos vasos sangüíneos dando origem a novos focos metastáticos. 
Células tumorais isoladas também podem aderir a receptores de membrana nas células endoteliais e atravessar os vasos sangüíneos, num fenômeno similar a leucopedese. O local de desenvolvimento de metástase está relacionado, em parte, a localização anatômica do tumor primário. Entretanto, algumas observações sugerem que a via natural de drenagem não explica inteiramente a distribuição das metástases. Por exemplo, cânceres de próstata desenvolvem metástase óssea com relativa freqüência, carcinoma broncogênico tende envolver adrenal e cérebro, e neuroblastomas irradiam para fígado e ossos. 
O tropismo para determinados órgãos pode estar relacionado a 3 mecanismos:
- células tumorais podem expressar moléculas de adesão as quais se ligam preferencialmente às células endoteliais de órgão alvo.
- alguns órgãos podem liberar agentes quimiotáticos que recrutam células tumorais.
- em alguns casos o órgão alvo parece não ser favorável para a proliferação das células tumorais.
Apesar de existirem alguns fatores que indiquem a maior probabilidade de desenvolver metástase em determinado local, a precisa localização da metástase não pode ser prevista em nenhum tipo de câncer.
FONTE:https://w2.fop.unicamp.br/ddo/patologia/downloads/db301_un5_Aula45BiolTumoral.pdf
10) Identificar os principais sítios metastáticos do CA de próstata
O câncer de próstata avançado significa que a doença já saiu da próstata. Nesta fase, o paciente apresenta metástases, principalmente para linfonodos pélvicos e/ou abdominais, ou nos ossos do corpo.
Metástases ósseas e linfonodais
Os ossos do esqueleto axial mais acometidos são: bacia, terço proximal do fêmur, coluna vertebral e arcos costais. Assim, pode acometer poucos ossos até a quase totalidade deles. Por isso, pode estimar a extensão da doença ossea. As metástases ósseas são as mais frequentes. Contudo, existem casos que ocorrem só ou mais para os linfonodos do que ossos.
O câncer de próstata avançado em sua fase final pode acometer vísceras como fígado, pulmão e cérebro.Nesta fase, a transformação da neoplasia é tão indiferenciada que suaS células não parecem de próstata à microscopia. A neoplasia está indiferenciada, inclusive parece com um câncer neuro-endócrino.
Câncer de próstata avançado
No câncer de próstata avançado, a doença é sistêmica e por isso, pode ser mais sintomática pelo acometimento sistêmico.
Desta maneira, pode ocorrer dor nos locais das metástases, emagrecimento pela perda do apetite. Isto é causado por moléculas relacionadas ao crescimento do tumor que inibem o centro hipotalâmico da fome e saciedade. Há maior susceptibilidade às infecções, do trato respiratório e urinário. Além disso, anemia, falta de ar e fraqueza progressiva. Todavia, nem todo paciente portador na sua forma avançada vai apresentar dor.
Dor óssea
Contudo, quando a doença acomete uma região onde nervos são atingidos pode ocorrer dor importante. Por isso, mesmo medicamentos potentes podem ser usados para seu alívio sintomático.
Nesta fase os pacientes podem apontar os locais onde a dor é mais intensa. O tumor pode comprimir a medula espinhal causando sintomas relacionados. Por isso, pode ocorrer perda da força dos membros inferiores, constipação, e/ou incontinência urinária e fecal.
Anorexia
A doença consome o organismo, causa o emagrecimento. A anorexia pode ser extrema, a ponto de que nenhuma comida apetece. Se o emagrecimento for extremo, os ossos ficarem expostos, assim ressaltando os sinais da caquexia neoplásica.
As forças do organismos vão se exaurindo a ponto de pequenos esforços exigirem força muscular sobrenatural. Coisas comuns do dia-a-dia passam a ser difíceis.
Os especialistas em dor pode ajudar no planejamento terapêutico para o seu controle. Entretanto, muitos pacientes com doença avançada pode não ter dor. Os sintomas estão relacionados aos locais onde as metástases estão ocorrendo.
FONTE: https://www.drfranciscofonseca.com.br/sinais-e-sintomas-do-cancer-de-prostata-avancado/
11) Citar as possibilidades terapêuticas atuais do câncer de próstata 
TRATAMENTO
Deve ser individualizado para cada paciente levando-se em conta a idade,
o estadiamento do tumor, o grau histológico, o tamanho da próstata, as comorbidades,
a expectativa de vida, os anseios do paciente e os recursos técnicos
disponíveis.
Tratamento do carcinoma localizado da próstata (T1-T2)
Dentre as opções para o tratamento da doença localizada incluem-se a
cirurgia radical, a radioterapia e a observação vigilante.
Observação vigilante
É uma opção frente à doença localizada, porém deve ser empregada apenas
em pacientes acima de 75 anos, com expectativa de vida limitada e tumores
de baixo grau histológico.
Cirurgia radical - Prostatovesiculectomia radical
A prostatovesiculectomia radical retropúbica (PTR) é o procedimento
padrão-ouro para o tratamento de câncer da próstata localizado. Cerca de 85%
dos pacientes submetidos à PTR não apresentam evidência de doença após
cinco anos e 2/3 após 10 anos.
Os fatores determinantes do sucesso pós-PTR são: ausência de margens
cirúrgicas comprometidas, ausência de infiltração das vesículas seminais, ausência
de infiltração linfonodal, nível sérico de PSA indetectável após 3 meses
da cirurgia.
O tratamento cirúrgico apresenta algumas complicações como: incontinência
urinária, disfunção erétil, estenose de uretra ou colovesical, lesão de
reto e as complicações decorrentes de cirurgias de grande porte.
Radioterapia
A radioterapia pode ser dividida em externa e intersticial (braquiterapia).
A radioterapia externa (RXT) é uma ótima opção para o tratamento da doença
localizada. Também pode ser indicada para pacientes que tenham contra-indicação
à cirurgia. A dose de RXT mínima sobre a próstata deve ser de 72 Cy,
respeitando-se a tolerância dos tecidos normais adjacentes. Apresenta como
possíveis complicações: alterações gastrointestinais e cistite actínica.
A braquiterapia intersticial permanente com sementes radioativas está
indicada isoladamente aos pacientes com bom prognóstico (T1-T2a, PSA < 10 ng/ml, Gleason < 7) ou complementar à RXT externa para casos de pior prognóstico.
Deve ser evitada nos casos de tumores volumosos ou submetidos previamente
à ressecção prostática transuretral ou à prostatectomia convencional e
em próstatas menores que 20 g. A braquiterapia intersticial de alta taxa de
dose, em combinação com a RXT de megavoltagem também pode ser utilizada
no tratamento de tumores localizados. Suas possíveis complicações são: incontinência
urinária, disfunção erétil e estenose de uretra ou colovesical.
Tratamento da Doença Localmente Avançada (T3-T4)
A meta terapêutica é a cura destes pacientes. O tratamento monoterápico
é geralmente ineficaz nestas situações. As melhores opções de tratamento incluem
uma combinação de bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia
externa, ou cirurgia radical seguida de radioterapia.
Tratamento da Doença Metastática
Nesta situação a cura é improvável e o tratamento está baseado na supressão
androgênica.
Tipos de supressão androgênica
• Orquiectomia bilateral (tratamento padrão-ouro).
• Análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH).
• Estrógenos.
• Antiandrógenos puros ou mistos (flutamida, nilutamida, bicalutamida,
ciproterona).
O bloqueio androgênico intermitente (BAI) tem sido utilizado para pacientes
em bom estado geral, com doença metastática mínima, e que apresentaram
queda satisfatória doPSA após seis meses de tratamento e que se encontram
assintomáticos, mas faltam dados definitivos para uma recomendação geral.
Não se recomenda o bloqueio androgênico completo por não apresentar
vantagens terapêuticas.
A terapia indicada no escape hormonal inclui o uso de glicocorticóides,
cetoconazol, e quimioterapia com mitroxantona e taxanes.
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_da_prostata.pdf