Ebook Guia Definitivo Protocolos de Segurança do Paciente

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Como Implementar 
os 6 Protocolos 
Obrigatórios de 
Segurança do 
Paciente 
Guia Definitivo
Knowledge in
Healthcare
IBES
O Instituto Brasileiro para a Excelência em Saúde (IBES) e o IBES Knowledge in Healthcare 
agradecem a colaboração da enfermeira Márcia Martins, Vice coordenadora da Subcomissão 
de Segurança do Paciente – Instituto Central (HCFMUSP), na elaboração deste material.
A Portaria GM/MS nº 529/2013 instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente 
(PNSP) com o objetivo de contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os 
estabelecimentos de saúde do território nacional.
A normativa RDC/Anvisa nº 36/2013 institui ações para a segurança do paciente em serviços 
de saúde e regulamenta pontos básicos para a segurança do paciente como Núcleos de 
Segurança do Paciente, a obrigatoriedade da Notificação dos eventos adversos e a elaboração 
do Plano de Segurança do Paciente.
A Portaria GM/MS nº 1.377, de 9 de julho de 2013 e a Portaria nº 2.095, de 24 de setembro de 
2013 aprovou os protocolos básicos de segurança do paciente, alinhados com as 6 metas 
internacionais de segurança.
1. Identificação do paciente
2. Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde
3. Segurança na Prescrição ,uso e administração de Medicamentos
 
4. Assegurar Cirurgia em local de intervenção, procedimentos e pacientes corretos
5. Higienizar as mãos para evitar infecções
6. Reduzir o risco de ulcera por pressão (UP) e quedas
Live
3:58
Você terá a oportunidade de tirar 
suas dúvidas ao vivo no dia 24/10 
(segunda) às 21h no 
Facebook Live na página do IBES 
(www.facebook.com/ibesaude)
1º Treinamento online gratuito: Fundamentos 
da Acreditação em Saúde – Etapa 1
Finalidade
• Garantir a correta identificação do paciente, a fim de redu-
zir a ocorrência de incidentes.
• O processo de identificação do paciente deve assegurar 
que o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina 
01
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
Justificativa 
• A identificação correta do paciente é o processo pelo qual 
se assegura ao paciente que a ele é destinado determinado 
tipo de procedimento ou tratamento, prevenindo a ocorrência 
de erros e enganos que o possam lesar.
Alguns fatores podem potencializar os riscos na identificação 
do paciente:
• Estado de consciência do paciente
• Mudanças de leito, setor ou profissional dentro da institui-
ção e outras circunstâncias no ambiente. 
SCHULMEISTER, L. Patient misidentification in oncology care. Clin J Oncol Nurs. 2008 Jun; 12(3):495-8.
WORLD HEALTH ORGANIZATION, THE JOINT COMMISSION, JOINT COMMISSION INTERNATIONAL. 
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Aide Memoire. Patient Safety Solutions, vol1, 
solution 2, may 2007. 
02
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
 
Anualmente, cerca 
de 850 pacientes nos 
Estados Unidos são 
transfundidos com 
sangue des�nados a 
outros pacientes e 
aproximadamente 
3% desses pacientes 
evoluem para óbito 
 
Em cada 1.000 pacientes 
que recebem transfusões de 
sangue ou de 
hemocomponentes, um 
indivíduo recebe a des�nada 
a outra pessoa. Em dois 
terços dos casos, o mo�vo é 
a iden�ficação errada da 
bolsa. 
 
Consensos e relatórios 
de especialistas indicam 
reduções significa�vas 
na ocorrência de erros 
após a implementação 
de processos de 
iden�ficação do 
paciente. 
 
Onde aplicar o protocolo?
Em todos os ambientes de prestação do cuidado de saúde:
• Unidades de internação
• Ambulatório
• Salas de emergência
• Centro Cirúrgico
• Locais em que sejam realizados procedimentos, quer te-
rapêuticos, quer diagnósticos. 
Como identificar os pacientes?
• Usar pelo menos dois identificadores em pulseira branca 
(nome completo e data de nascimento, dia mês e ano)
• Definir o membro a ser colocada a pulseira: pulsos, torno-
zelos, lado direito, esquerdo.
03
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
• Em recém-nascidos, a pulseira deve ser colocada prefe-
rencialmente no tornozelo, e conter minimamente a informa-
ção do nome da mãe e o número do prontuário do recém-nas-
cido.
• Deve ser realizada em sua admissão no serviço.
• Essa informação deve permanecer durante todo o tempo 
que paciente estiver submetido ao cuidado. 
• Checar diariamente se os dados estão legíveis. 
• Os dados podem ser inseridos manualmente ou digitados.
• A impressão deve ser durável, impermeável, segura e in-
violável.
IMPORTANTE: O número do quarto/enfermaria/leito do pa-
ciente não pode ser usado como um identificador, em função 
do risco de trocas no decorrer da estada do paciente no ser-
viço. 
Casos especiais
• Pacientes que não possam utilizar a pulseira, tais como 
grandes queimados, mutilados e politraumatizados.
• Quando a identidade do paciente não está disponível na 
admissão e quando não houver a informação.
04
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
Quando confirmar a identificação do paciente
• Na administração de medicamentos
• Na administração do sangue
• Na administração de hemoderivados
• Na coleta de material para exame
• Na entrega da dieta
• Na realização de procedimentos invasivos
Como confirmar a identificação do paciente
• O profissional deverá perguntar o nome completo e data 
de nascimento (dia, mês e ano) ao paciente/ familiar/ acom-
panhante e conferir as informações contidas na pulseira do 
paciente com o cuidado prescrito, ou com a rotulagem do ma-
terial que será utilizado. 
 
• A confirmação da informação contida na pulseira do re-
cém-nascido e na pulseira da mãe deve ocorrer em todo o 
momento que o recém-nascido for entregue à mãe ou respon-
sável legal (em caso de impossibilidade da mãe). 
• Mesmo que o profissional de saúde conheça o paciente, 
deverá verificar os detalhes de sua identificação para garantir 
que o paciente correto receba o cuidado correto 
05
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
NUNCA pergunte ao paciente “você é o Sr. 
Silva?” porque o paciente pode não com-
preender e concordar por engano. 
NUNCA suponha que o paciente está no 
leito correto ou que a etiqueta com o nome 
acima do leito está correta. 
Pontos de atenção!
• Informe paciente e familiares sobre a importância de sua 
correta identificação.
• Atente ao preenchimento correto de todas as identifica-
ções do paciente nas solicitações de exames.
• Utilize estratégias padronizadas no protocolo institucional 
para diferenciar pacientes desconhecidos, inconscientes ou 
homônimos
• Utilize estratégias de comunicação não verbal para confir-
mar a identificação de pacientes comatosos ou confusos
• Identifique os frascos para coleta de exames no momento 
da coleta na presença do paciente e de forma idêntica a pul-
seira de identificação, para manter a identificação em todas as 
fases do processo de análise do material.
• Falha no momento em que ingressa no sistema de atendi-
mento
• Equívocos no cadastro de admissão de pacientes: nomes 
difíceis, nomes oriundos de outras nacionalidades, imprecisão 
na data de nascimento de pacientes 
• Dados equivocados nos sistemas informatizados pode 
provocar erros em vários momentos do processo de atendi-
mento. 
• Questões culturais como o preconceito associado ao uso 
de pulseiras
• Nomes oriundos de outras culturas
• A percepção dos profissionais é de que o atendimento fica 
comprometido pelas repetidas verificações contribui para a 
rejeição das recomendações de conferência.
Fonte: WHO, 2007b; Askeland et al., 2009 
06
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
Pontos de atenção!
• Enfatize a responsabilidade de todos os profissionais 
por confirmar a identidade dos pacientes.
• Utilize pelo menos dois identificadores, como nome 
completo e data de nascimento do paciente. Em pedia-
tria, peça também o nome da mãe da criança.• Padronize a forma de preenchimento da pulseira de 
identificação.
Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE, Protocolo integrante do Programa Nacional de Segurança do Paciente, 
anexo 2, 2013 
07
Meta 1
Identificar Corretamente o Paciente
Comunicação eficaz: quando o significado pretendido da fonte 
e o significado percebido pelo receptor são virtualmente o 
mesmo.
A comunicação ineficaz está entre as causas-raízes de mais de 
70% dos erros na atenção à saúde.
Fonte: The Joint Commission, 2012
08
Meta 2 – Melhorar comunicação 
entre os profissionais de saúde
• Interrupções na comunicação ou a falta de trabalho em 
equipe são fatores que contribuem para a ocorrência de even-
tos adversos e resultados insatisfatórios de tratamentos.
• Entre as consequências das falhas na comunicação en-
contram-se o dano ao paciente, aumento do tempo de hospi-
talização e uso ineficaz de recursos. 
Fonte: Oluborode O, 2013
• A complexidade do cuidado à saúde pode exigir o envol-
vimento de profissionais de diversas áreas, serviços e níveis de 
atenção.
• O cuidado é realizado, muitas vezes, por equipes que tra-
balham em turnos e tais características aumentam o potencial 
de risco à segurança do paciente.
09
Meta 2 – Melhorar comunicação 
entre os profissionais de saúde
• Requisito essencial para a continuidade do cuidado e a 
segurança do paciente é a comunicação consistente entre os 
profissionais, de uma equipe para a próxima e entre profissio-
nais, paciente e familiar.
Fonte: WHO, 2007/International Council of Nurses, 2012
Estratégias
• Estabelecer um sistema padronizado de informações, utili-
zando instrumentos que facilitem o processo de comunica-
ção, como, por exemplo: protocolos, nota de internação, nota 
de alta.
• Auditorias sistematizadas e periódicas nos prontuários, 
identificando possíveis falhas no processo comunicacional
• Educação permanente para a utilização efetiva de instru-
mentos de comunicação, como o prontuário e relatórios.
• Técnica ou metodologia SBAR (situação, background, ava-
liação e recomendação) é um modo padronizado e simples de 
comunicar informações importantes, de forma clara e concisa.
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Meta 2 – Melhorar comunicação 
entre os profissionais de saúde
S: situação corresponde ao enunciado conciso do problema
B: background, à informação pertinente e breve acerca da situ-
ação/problema
A: avaliação, à análise e opções de resolução/encaminhamen-
to
R: recomendação à ação necessária/recomendada.
• Proporcionar condições adequadas para a passagem de 
plantão, minimizando interrupções e ruídos que interfiram na 
concentração e apreensão das informações transmitidas.
Fonte: WHO, 2007
• Definir a forma de identificação dos profissionais.
• Técnica “leia de volta” (read-back), ou repita o que foi dito, 
para validar as informações transmitidas, o profissional anota a 
informação recebida e repete para a pessoa que a transmitiu, 
de modo a confirmar que a compreendeu corretamente.
• Evitar o uso de siglas, símbolos e abreviaturas
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Meta 2 – Melhorar comunicação 
entre os profissionais de saúde
• Valorizar e registrar as informações recebidas pelo pa-
ciente/familiar
• Atenção na alta hospitalar: a compreensão das informa-
ções para garantir o autocuidado seguro e adequado no domi-
cílio.
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Meta 2 – Melhorar comunicação 
entre os profissionais de saúde
Abreviaturas necessárias 
devem ser padronizadas na 
instituição. Ex: Siglário Institu-
cional
• Estudo realizado nos EUA revela que cada paciente inter-
nado em hospital norte-americano está sujeito a um erro de 
medicação por dia, sendo registrados anualmente, nessas ins-
tituições, no mínimo 400.000 eventos adversos evitáveis rela-
cionados a medicamentos.
Fonte: Aspden P., 2007; Landrigan CP., 2010; Bates DW, 2000; Leape LL, 1991
13
Meta 3 – Segurança na Prescrição , 
uso e administração de Medicamentos
• O sistema de medicação é constituído de várias etapas 
que vão desde a prescrição e distribuição até a ação de admi-
nistrar o medicamento ao cliente. Todas essas etapas depen-
dem de vários profissionais da área de saúde e estão direta-
mente interligadas.
Fonte: Bohomol E, Ramos LH. Erro de medicação: importância da notificação nogerenciamento da 
segurança do paciente. Rev. Brasileira de Enferm. 2007; 60(16):32-6.
Finalidade
Promover práticas seguras no uso de medicamentos em esta-
belecimentos de saúde, em todas as fases do sistema.
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Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
Prescrição
• Identificação do paciente
• nome do hospital; 
• número do prontuário ou registro do atendimento; 
• leito; 
• serviço; 
• enfermaria/apartamento; 
• andar/ala.
• Data
Prescrição
• Legível 
• Recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos 
sem o uso de abreviaturas, pois seu uso aumenta a chance de 
erro de medicação
Fonte: Néri EDR,et al.Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro.
Ver Assoc Méd Bras. 2011; 57(3):306-314.
Cohen MR, et al. Errors-Prone abbreviations and dose expressions.In: Cohen
MR. (ed.). Medication errors.Washington, AmPharmAssoc, 2006; p. 153-171.
Padronização de medicamentos
Dose: 
• Para medicamentos cujas doses são dependentes de 
peso, superfície corporal e clearance de creatinina, recomen-
da-se que o prescritor anote tais informações na prescrição, 
para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de enfer-
magem. 
15
Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
• Utilização de expressões vagas: “usar como de costume”, 
“usar como habitual”, “a critério médico”, “se necessário” (sem 
indicação de dose máxima, posologia e condição de uso), “uso 
contínuo” e “não parar” devem ser abolidas das prescrições. 
Quando utilizar a expressão “se necessário”, deve-se obrigato-
riamente definir: dose; posologia; dose máxima diária deve 
estar claramente descrita; e condição que determina o uso ou 
interrupção do uso do medicamento.
Exemplo: paracetamol comprimido de 500mg uso oral. Admi-
nistrar 500mg de 6 em 6h, se temperatura igual ou acima de 
37,5ºC. Dose máxima diária 2 gramas (quatro comprimidos de 
500mg).
16
Meta 3 – Segurança na Prescrição , 
uso e administração de Medicamentos
Posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de ad-
ministração:
• Prescrições verbais devem ser restritas às situações de 
urgência/emergência, deve ser validada pelo prescritor assim 
que possível. Se for absolutamente necessária deve utilizar a 
técnica (repetição/read back ), lendo-se de volta a ordem 
completa
Medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância:
• Divulgar a lista de medicamentos potencialmente perigo-
sos / alta vigilância 
• As doses dos medicamentos potencialmente perigosos 
ou de alta vigilância deverão ser conferidas com dupla checa-
gem na fase dos cálculos para prescrição e análise farmacêu-
tica da prescrição para dispensação
link: www.ismp-brasil.org/faq/medicamentos potencialmente perigosos.php
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Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
Dispensação segura relacionada à prescrição:
• Análise farmacêutica das prescrições (Portaria GM/MS 
4283/2010)
• Área de separação livre de interrupções/distrações
• Adotar o uso de rótulos diferenciados, notas em sistema 
informatizado e cartazes de alerta no local de armazenamento 
e dispensação de medicamentos com elevada propensão a 
trocas.
• Elaboração de procedimentos operacionais padrão.
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Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
Prescrição
• Identificação do paciente
• nome do hospital; 
• número do prontuário ou registro do atendimento; 
• leito; 
• serviço; 
• enfermaria/apartamento; 
• andar/ala.
• Data
Prescrição
• Legível 
• Recomenda-se que os medicamentos sejam prescritos 
sem o uso de abreviaturas,pois seu uso aumenta a chance de 
erro de medicação
Fonte: Néri EDR,et al.Erros de prescrição de medicamentos em um hospital brasileiro.
Ver Assoc Méd Bras. 2011; 57(3):306-314.
Cohen MR, et al. Errors-Prone abbreviations and dose expressions.In: Cohen
MR. (ed.). Medication errors.Washington, AmPharmAssoc, 2006; p. 153-171.
Padronização de medicamentos
Dose: 
• Para medicamentos cujas doses são dependentes de 
peso, superfície corporal e clearance de creatinina, recomen-
da-se que o prescritor anote tais informações na prescrição, 
para facilitar a análise farmacêutica e a assistência de enfer-
magem. 
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Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
A etapa de administração é a última barreira para evitar um 
erro de medicação derivado dos processos de prescrição e 
dispensação, aumentando, com isso, a responsabilidade do 
profissional que administra os medicamentos.
Prática dos “5 certos” pela enfermagem
1. Paciente certo
2. Medicamento certo
3. Via certa
4. Hora certa
5. Dose certa
Coren-SP/Rebraensp/SP. Conselho Regional de Enfermagem do Estado de São
Paulo. Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente. Erros de
medicação: definições e estratégias de prevenção. São Paulo, 2011; p. 35.
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Meta 3 – Segurança na Prescrição , uso 
e administração de Medicamentos
Finalidade
• Determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a 
ocorrência de incidentes e eventos adversos e a mortalidade 
cirúrgica, possibilitando o aumento da segurança na realização 
de procedimentos cirúrgicos, no local correto e no paciente 
correto, por meio do uso da Lista de Verificação de Cirurgia 
Segura desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde – 
OMS.
21
Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de interven-
ção , procedimentos e pacientes corretos
Aliança Mundial para Segurança do Paciente
• Segundo desafio global para a segurança do paciente
• Implementado em 2007 e 2008 para reduzir a ocorrência 
de danos ao paciente cirúrgico e definir padrões de segurança 
que podem ser aplicados a todos os países membros da OMS.
O resultado de uma avaliação em oito instituições pilotos no 
mundo (Canadá, Índia, Jordânia, Filipinas, Nova Zelândia, Tan-
zânia, Inglaterra e EUA), mostra que o uso do checklist pratica-
mente dobrou a chance dos usuários receberem o tratamento 
cirúrgico com padrões de cuidado adequados.
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Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de inter-
venção , procedimentos e pacientes corretos
Nestes locais houve uma redução de 47% da mortalidade e as 
complicações, que eram em média 11%, agora são 7%.
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Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de inter-
venção , procedimentos e pacientes corretos
Onde aplicar
Em todos os locais dos estabelecimentos de saúde em que 
sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diag-
nósticos, que impliquem em incisão no corpo humano ou em 
introdução de equipamentos endoscópios, dentro ou fora de 
centro cirúrgico, por qualquer profissional de saúde.
A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:
I - Antes da indução anestésica: requer a presença do anes-
tesiologista e da equipe de enfermagem.
 -Confirmar a identificação do paciente, do sítio cirúrgico, do 
procedimento e do consentimento informado.
- Demarcar o sítio cirúrgico
 - Verificar a segurança anestésica
- Verificar alergias conhecidas
- Verificar a avaliação de vias aéreas e risco de aspiração
- Verificar a avaliação de risco de perda sanguínea
II - Antes da incisão cirúrgica (pausa cirúrgica):
- Identificar todos os membros da equipe
- Confirmar verbalmente a identidade do paciente, o sítio cirúr-
gico e o procedimento.
- Verificar a previsão de eventos críticos 
- Prever etapas críticas, possíveis eventos críticos, duração da 
cirurgia e perda sanguínea
- Revisar eventuais complicações anestésicas 
- Confirmar verbalmente a revisão das condições de esteriliza-
ção, equipamentos e infraestrutura.
- Verificar exames de imagem
24
Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de inter-
venção , procedimentos e pacientes corretos
III - Antes do paciente sair da sala de cirurgia
- Confirmar o nome do procedimento
- Verificar a correta contagem de instrumentais, compressas e 
agulhas
- Confirmar a identificação da amostra
- Documentar problemas com equipamentos
- Rever as medidas para a recuperação pós-operatória
Como executá-la
• Uma única pessoa deverá ser responsável por conduzir a 
checagem dos itens. Em cada fase, o condutor da Lista de Ve-
rificação deverá confirmar se a equipe completou suas tarefas 
antes de prosseguir para a próxima etapa. 
• Caso algum item checado não esteja em conformidade, a 
verificação deverá ser interrompida e o paciente mantido na 
sala de cirurgia até a sua solução.
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Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de inter-
venção , procedimentos e pacientes corretos
Vantagem
• O checklist é um instrumento de comunicação que propi-
cia a oportunidade de melhorá-la entre os profissionais da sala 
cirúrgica.
Fonte: Paugam-Burtz C, Guerrero O. Check-list sécurité
au bloc opératoire: le bilan après un an de deployment à l’hôpital Beaujon. Ann Fr Anesth Reanim. 
2011;30(6):475-8.
Braga EM, Silva MJP. Comunicação competente – visão de enfermeiros especialistas em comunicação.
Acta Paul Enferm. 2007;20(4):410-4.
Considerações
• Não deve ser imposto 
• As equipes devem compreender a importância do pro-
cesso e incorporar à prática diária.
• As adequações no formato do check list é previsto e re-
comendado pela OMS
Fonte: Pancieri AP, Santos BP, Avila MAG, Braga EM. Checklist de cirurgia segura: análise da segurança 
e comunicação das equipes de um hospital escola. Ver Gaúcha Enferm. 2013;34(1):71-78.
26
Meta 4 – Assegurar Cirurgia em local de inter-
venção , procedimentos e pacientes corretos
Finalidade
• Instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de 
saúde do país com o intuito de prevenir e controlar as infec-
ções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segu-
rança do paciente, dos profissionais de saúde e de todos 
aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.
27
Meta 5 – Higienizar as mãos para 
evitar infecções
Abrangência
• Deverá ser aplicado em todas os serviços de saúde, públi-
cos ou privados, que prestam cuidados à saúde, seja qual for o 
nível de complexidade, no ponto de assistência.
• Higiene simples das mãos: ato de higienizar as mãos com 
água e sabonete comum, sob a forma líquida.
• Higiene antisséptica das mãos: ato de higienizar as mãos 
com água e sabonete associado a agente antisséptico.
• Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica
“Meus cinco momentos para a higiene das mãos”
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Meta 5 – Higienizar as mãos para 
evitar infecções
1. Antes de tocar o paciente
2. Antes de realizar procedimento limpo/asséptico
3. Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excre-
ções
4. Após tocar o paciente
5. Após tocar superfícies próximas ao paciente
Componentes-chave da Estratégia Multimodal da OMS
• Mudança de sistema: assegurar que a infraestrutura ne-
cessária esteja disponível para permitir a prática correta de hi-
giene das mãos pelos profissionais de saúde
• Educação e treinamento fornecer capacitação regular a 
todos os profissionais
• Avaliação e retroalimentação monitorar as práticas de hi-
giene das mãos e a Infraestrutura
• Lembretes no local de trabalho: pias da unidade com car-
tazes dos passos de higiene das mãos com água e sabão. 
• Clima de segurança institucional: criar um ambiente que 
facilite a sensibilização dos profissionais
Indicadores
• Consumo de álcool (20 ml)
• Adesão dos profissionais à higiene das mãos: observação
29
Meta 5 – Higienizar as mãos para 
evitar infecções
Finalidade
• Promover a prevenção da ocorrência de úlcera por pres-
são (UPP) e outras lesões da pele
30
Meta 6 – Reduziro risco de ulcera 
por pressão (UP).
Justificativa
• UP tem sido alvo de grande preocupação para os serviços 
de saúde, pois a sua ocorrência causa impacto tanto para os 
pacientes e seus familiares, quanto para o próprio sistema de 
saúde, com o prolongamento de internações, riscos de infec-
ção e outros agravos evitáveis.
• Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel 
(NPUAP), EUA, a prevalência de UPP em hospitais é de 15% e a 
incidência é de 7% 
• No Brasil, embora existam poucos trabalhos sobre inci-
dência e prevalência de UPP, um estudo realizado em um hos-
pital geral universitário evidenciou uma incidência de 39,81%
• Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel 
(NPUAP), EUA, a prevalência de UPP em hospitais é de 15% e a 
incidência é de 7% 
• No Brasil, um estudo realizado em um hospital geral uni-
versitário evidenciou uma incidência de 39,81%
Moore, 2009, Art.
Rogenski, 2005
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634 6&string=pressu-
re+AND+ulcer 
31
Meta 6 – Reduzir o risco de ulcera 
por pressão (UP).
Etapas essenciais de uma estratégia de prevenção de UP
• Avaliação de úlcera por pressão na admissão de todos os 
pacientes: escala de Braden é a ferramenta mais amplamente 
utilizada
• Reavaliação diária de risco de UP de todos os pacientes 
internados
• Inspeção diária da pele
• Manejo da Umidade: manutenção do paciente seco e com 
a pele hidratada
• Otimização da nutrição e da hidratação: abrangência mul-
tiprofissional
• Minimizar a pressão
• Medidas preventivas para úlcera por pressão conforme 
classificação de risco
Monitoramento
• Incidência de UP
• % de pacientes submetidos a avaliação de risco para UPP 
na admissão
• % de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo 
apropriado para UPP
Desafios
• Equipe dedicada para a avaliação
• Adequar o protocolo ao perfil da instituição
• Aquisição dos materiais específicos
32
Meta 6 – Reduzir o risco de ulcera 
por pressão (UP).
Finalidade
• Reduzir a ocorrência de queda de pacientes nos pontos 
de assistência e o dano dela decorrente, por meio da implan-
tação/implementação de medidas que contemplem a avalia-
ção de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissional 
em um ambiente seguro, e promovam a educação do pacien-
te, familiares e profissionais.
Abrangência
• Hospitais e incluem todos os pacientes que recebem cui-
dado nestes estabelecimentos, abrangendo o período total de 
permanência do paciente.
33
Meta 6
Reduzir o risco de queda
Justificativa
• Estudos indicam que a taxa de queda de pacientes em 
hospitais de países desenvolvidos variou entre 3 a 5 quedas 
por 1.000 pacientes-dia.
Fonte: Oliver D, 2011
• Quedas de pacientes produzem danos em 30% a 50% dos 
casos, sendo que 6% a 44% desses pacientes sofrem danos de 
natureza grave, como fraturas, hematomas subdurais e san-
gramentos, que podem levar ao óbito.
Fonte: Boushon B, 2013
• Quedas de pacientes contribuem para aumentar o tempo 
de permanência hospitalar e os custos assistenciais, gerar an-
siedade na equipe de saúde, além de produzir repercussões 
na credibilidade da instituição, além de repercussões de 
ordem legal
Fonte: Correa AD, 2012
34
Meta 6
Reduzir o risco de queda
Intervenção
• Avaliação do risco de queda
• Na admissão
• Diariamente
• Definir escore de risco
• Estabelecer alerta para o risco
• Envolvimento multiprofissional no tratamento dos fatores 
de risco: fisioterapia, engenharia de manutenção, engenharia 
clinica, arquitetura, etc.
• Notificação
• Avaliação das ocorrências e suas causas
• Feedback dos resultados para os profissionais e adoção 
de ações de melhoria
Indicadores
• Proporção de pacientes com avaliação de risco de queda 
realizada na admissão.
• Número de quedas com dano.
• Índice de quedas
Considerações
• Escolha de escalas
• Adequação a realidade da instituição: frequência de ava-
liação
• Registro da orientação ao paciente/familiar dos riscos
• Divulgar a forma de alerta de risco
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Meta 6
Reduzir o risco de queda
			
ü Este treinamento ficará disponível apenas 
 de 18 de outubro a 11 de novembro. 
 
ü Serão 4 PDF’s e 4 eventos AO VIVO. 
 
Se você cadastrou o seu email para baixar este eBook 
então receberá um convite para participar do 1º evento em 
que eu vou comentar este guia e responder as suas 
dúvidas. 
 
			
Caso ainda não tenha se cadastrado 
garanta o seu acesso cadastrando seu 
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1º Treinamento Online Gratuito: 
Fundamentos da Acreditação 
em Saúde 
Protocolos de Segurança do Paciente
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Ministério da Saúde / ANVISA
 
www.ibes.med.br
Protocolos de Segurança do Paciente
Programa Nacional de Segurança do Paciente
Ministério da Saúde / ANVISA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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