MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS

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MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS
 INTRODUÇÃO AO MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO:
Denomina-se método epidemiológico ao conjunto de lógicas aplicadas, protocolos e práticas empregadas pelas
diversas ciências para a produção de conhecimento sistemático, válido e legitimado pelas redes institucionais da
ciência. Esse método assume, peculiaridades das respectivas objetos de conhecimento em cada campo disciplinar da
ciência.
Para cumprir o seu papel, o pesquisador deve mergulhar profundamente nos esquemas teóricos ou modelos de
realidade para levantar problemas que, pela natureza complexa do estado atual do conhecimento científico,
permanecem mais ou menos obscuros. O resultado da pesquisa dependerá muitas vezes do sucesso com que se
formule um “bom” problema, na fronteira ou no interior de um campo estruturado de conhecimentos.
 TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS:
- Experimental * ensaio clínico randomizado;
- Corte transversal;
- Ecológico;
- Coorte;
-Caso -controle.
* Comparação entre 2 ou mais intervenções, controladas pelos pesquisadores e aplicadas de forma aleatória em um
grupo de participantes.
- Uma investigação terá atingido seus objetivos científicos se cumprir as seguintes etapas, de acordo com
Mário Bunge:
1. Descobrimento do problema ou lacuna em um conjunto de conhecimentos. Se o problema não estiver claro,
deve-se passar para a etapa seguinte, caso esteja, passa-se para a etapa subsequente;
2. Colocação do problema com precisão;;
3. Procura de conhecimentos ou instrumentos relevantes para a solução do problema (ex: dados teóricos, aparelhos
de medição, calculos). Ou seja, exame do conhecimento para tentar resolver o problema.
4. Solução do problema com auxílio dos meios identificados. Se a tentativa resultar inútil, passe-se para a etapa
seguinte, em caso contrário, para a etapa subsequente;
5. Invento de novas ideias (hipóteses, teorias ou técnicas) ou produto de novos dados empíricos que prometam
resolver o problema;
6. Obtenção de uma solução (exata ou aproximada) do problema, com auxílio do instrumental conceitual ou
empírico disponível;
7. Investigação das consequências da solução obtida. No caso de uma teoria, identificação de predições e oroProva
da solução: confronto da solução com as teorias e informação empírica pertinente. Se o resultado for satisfatório,
a pesquisa é dada como concluída. Caso contrário, passa para a etapa seguinte:
8. Correção das hipóteses, teoria, procedimentos ou dados empregados na obtenção da solução incorreta; Trata-se,
naturalmente, do começo de um novo ciclo de investigação.
O processo de uma produção científica-tecnológica se inicia pela observação. Tomadas como “materia prima”, as
observações serão transformadas em dados que, processados para produzir informação, no final do processo
produtivo, emergem como conhecimento científico e tecnológico. O termo observação designa o processo de
identificação, seleção, coleção e registro sistemático de signos referentes a propriedades ou atributos relevantes de
objetos naturais, culturais ou sociais.
 OBJETIVOS PRINCIPAIS DE UM ESTUDO:
- Conhecer melhor a saúde da população e os fatores que a determinam;
- Identificar a evolução do processo da doença;
- Avaliar o impacto das ações propostas para alterar o curso da doença.
 ESTRATÉGIAS PARA SE PESQUISAR UM TEMA EM SAÚDE (independentes de abordagem):
- Estudo de caso:
- -grupos específicos - observação intensiva de um ou poucos indivíduos com uma mesma doença ou evento e, a
partir da descrição dos respectivos casos, traça-se um perfil das suas principais características (inventário detalhado,
fácil de ser realizado, baixo custo).
Desvantagens: não abrange pacientes nas diversas fases da manifestação das doenças; certa dose de
subjetividade; falta de indivíduos-controle para comparação de resultados; prudência na interpretação- número
pequeno.
-Investigação experimental de laboratório:
- Maior precisão a todas as etapas da investigação;
- Grau de subjetividade reduzido;
- Foco maior em animais;
- Adoção de rigorosos controles;
- Extrapolação de resultados para seres humanos exige prudência.
-Pesquisa populacional- abordagem central da epidemiologia.
 CRITÉRIOS PARA CLASSIFICAÇÃO DOS MÉTODOS EM EPIDEMIOLOGIA:
-PROPÓSITO GERAL: Descritivo ou analítico;
- POSIÇÃO DO OBSERVADOR OU MODO DE EXPOSIÇÃO DAS PESSOAS AO FATOR EM FOCO: observação e
intervenção ou experimentação;
- DIREÇÃO TEMPORAL DAS OBSERVAÇÕES: longitudinais: cada indivíduo é observado mais de uma vez para
verifica mudanças no estado de saúde (prospectivos, retrospectivos) e transversais: (radiografia estática, ocorrência
no momento, contato apenas uma vez ou no tempo suficiente para a coleta de dados).
- UNIDADE DE OBSERVAÇÃO: indivíduos e conjunto de indivíduos ou agregados (áreas geográficas; grupos étnicos,
de trabalhadores, de escolares).
 ANALÍTICO - 1 etapa:
 Informa sobre a distribuição de um evento, na população, em termos quantitativos - incidência ou prevalência,
não havendo formação de grupo-controle;
 Identifica grupos de risco- prevenção de doenças e planejamento em saúde;
 Sugere estudos descritivos para explicar as variações de frequência.
 População: apenas doentes: - investigações hospitalares; apenas sadios: - pesquisa de cobertura vacinal;
doentes e sadios: pesquisa morbidade em domicílio.
Ex: variação regional na utilização de serviços de saúde; principais causas de óbitos da população em um dado
município; prevalência de Hepatite B entre os voluntários à doação de sangue.
 DESCRITIVO - 2 etapa:
Presença de um grupo-controle para comparar resultados - explorar em profundidade, a relação causa-efeito,
esclarecendo uma dada associação, já suspeitada, entre uma exposição, em particular e um efeito específico.
 PROBLEMATIZAÇÃO NA PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA:
Na epidemiologia, o problema científico aparece quando doenças (ou agravos à saúde, de qualquer natureza)
acometem grupos humanos. A necessidade social de reconhecer, controlar e remover fatores ambientais, culturais e
biológicos ou físico-quimicos nocivos à saúde, implicando a criação de condições que promovam, determina a
problemática própria da epidemiologia. A solução do problema epidemiológico muitas vezes representa a diferença
entre a vida e a morte para muitos membros de uma dada comunidade.
 OBSERVAÇÃO E REGISTRO EM INDIVÍDUOS E POPULAÇÕES:
 Classe social: essa é a mais importante na determinação da distribuição do processo saúde-doença. É pela
posição de classe que os aspectos macrossociais da vida em sociedade interferem e modelam os aspectos
da vida cotidiana. A posição de classe diferencia a experiência pessoal e os modos pelos quais os indivíduos
veem e vivenciam o mundo.
 Posição socioeconômica: muitos estudos epidemiológicos têm optado pela utilização de variáveis
socioeconômicas, isoladas ou combinadas em indicadores compostos ou sintéticos, para relacionar o estado
de saúde ou o perfil patológico às condições de vida dos indivíduos ou grupos populacionais estudados. A
renda é normalmente utilizada como medida indireta da parcela da riqueza social obtida pelas famílias ou
pelos indivíduos em decorrência de sua posição de classe na estrutura sociais. As comparações entre
diferentes, no entanto, exigem a padronização do poder de compra visto o diferente poder aquisitivo da
renda em diferentes condições de preços, inflação, taxas de câmbio...
 Gênero e etnia: É importante nos estudos epidemiológicos distinguir as associações entre doenças e
eventos de saúde com o sexo (dimensão biológica) e associações com o gênero (dimensão social). Portanto,
as desigualdades em saúde observadas entre homens e mulheres devem ser analisadas a partir dessa
dupla determinação: as relações de gênero e as peculiaridades do sexo biológico.;
EXPOSIÇÃO A
CAUSA
DOENÇA (O
EFEITO)
Obesidade Diabetes
Fumo Câncer
Fluoretação Prevenção
Medicamento Cura
 Idade: A idade é um dos principais determinantesdo estado de saúde e do perfil de morbimortalidade em
uma população. Qualquer que seja o evento de saúde considerado ele apresentará variação de acordo com
a idade dos indivíduos acometidos;
 Migração: é um dos processos demográficos e sociais que mais implicações trazem para o estado de saúde
de indivíduos e populações. A migração repercute tanto sobre a saúde dos migrantes quanto sobre a saúde
da população do local para a qual esses migrantes se dirigem;
 Comportamentos e estilo de vida.
OBS:
Epidemia: a ocorrência de uma determinada doença ou evento relacionado com a saúde claramente em excesso em
relação ao que seria esperado para uma determinada população. A ocorrência de um único caso autócne em uma
região onde nunca tenha ocorrido ou que esteja a muitos anos livre de uma determinada doença já seria suficiente
para ser caracterizado como epidemia.
Edemia: é utilizado, geralmente, em contraposição à epidemia, indicando a presença constante de doença, agente
infeccioso ou agravo em uma população específica, ou, em termos mais quantitativos, à prevalência usual da doença
em um determinado local ou grupo.
 PRELIMINARES:
A epidemiologia estuda duas classes de seres: agregados humanos (coletivos de homens e mulheres) e indivíduos
membros desses agregados. Os estudos epidemiológicos podem ser classificados de acordo com 2 eixos
complementares: o primeiro refere-se ao posicionamento (ou papel) do investigador e o segundo remete à dimensão
temporal do estudo. O papel do investigado em sua relação com o objeto da investigação compreende dois tipos
(ideais):
- Posição passiva: implica a observação, da forma mais metódica e acurada possível, dos processos de produção de
doentes em populações, com o mínimo de interferência nos objetos concretos estudados.
- Posição ativa: corresponde às estratégias de ação do investigador no sentido de interferir nos processos em estudo,
de maneira sistemática e controlada, resultando no que correntemente se denomina experimentação.
A temporalidade do desenho do estudo, para o que nos interessa na investigação epidemiológica, pode ser
desdobrada em duas categorias:
- Instantânea: quando a produção do dado é realizada em um único momento (singular) no tempo, como se fora um
corte transversal do processo em observação.
- Serial: escala temporal, longitudinal.
TIPO OPERATIVO POSIÇÃO DO
INVESTIGADOR
REFERÊNCIA
TEMPORAL
TIPOS DE ESTUDO
Agregado Observacional Transversal Ecológicos
Longitudinal Séries temporais
Intervenção Longitudinal Ensaios comunitários
Baseado no indivíduo Observacional Transversal Corte-transversal
Longitudinal Coorte e Caso controle
Intervenção Longitudinal Ensaios clínicos
Tanto os estudos agregados como os estudos individuados podem ser observacionais ou de intervenção, a depender
da estratégia de atuação do investigador (ou de sua equipe) . Os desenhos observacionais podem ser transversais ou
longitudinais, de acordo com a temporalidade do processo de produção de dados. Os estudos de intervenção, no
entanto, devem ser sempre classificados como longitudinais, na medida em que, por definição da sua própria
arquitetura, envolvem um seguimento temporal (ou follow-up) dos resultados da intervenção.
 Convenções para os fluxogramas dos desenhos de investigação em epidemiologia:
NOTAÇÃO REFERENTE A:
N População
A Amostra
S Seleção (processo de)
E Expostos (ao fator de risco
potencial)
NE Não expostos (ao mesmo
fator de risco)
D Doentes
 ESTUDOS ECOLÓGICOS:
 Unidade de estudo agregados populacionais ee não indivíduos isolados;
 Frequentemente iniciam os estudos epidemiológicos em uma determinada área geográfica;
 Importante para comparação entre populações.
A denominação corrente nos manuais metodológicos da área para os chamados estudos ecológicos stricto sensu
corresponde, no presente esquema, aos desenhos agregados-observacionais-transversais. Os estudos ecológicos
abordam áreas geográficas ou blocos de população bem delimitados, analisando comparativamente variáveis globais,
quase sempre por meio da correlação entre indicadores de condições de vida e indicadores de situação de saúde.
Os indicadores de cada área ou bloco constituem-se em médias referentes à sua
populac�ão total, tomada como um agregado in- tegral. A Figura ao lado mostra um diagrama
analítico deste tipo de estudo, onde se representa a comparac�ão direta entre as populac�oões
N�, N2, N㌳... Nn no que se refere aos indicadores de distribuic�ão de enfermidades ou agravos
à saúde (D�-Dn) correlacionados com os respectivos graus de exposic�ão (E�-En).
Os estudos ecológicos podem ser classificados em 2 subtipos:
- Investigação de base territorial: utilizam uma referência geográfica para a definição das suas
Unidades de informação, em qualquer nível de abrangência (ex: bairros, distritos, municípios, estados...).
- Estudos de agregados institucionais: Os estudos de agregados institucionais tomam organizac�ões coletivas de
qualquer natureza como referê�ncia para a definic�ão da sua unidade de informac�ão. Assim, uma pesquisa
comparativa da situac�ão de saúde em uma amostra de fábricas, ou uma análise da distribuição de uma dada
patologia entre escolas, ou ainda um estudo que avalia o perfil epidemiológico das prisões em uma região...
Os estudos de séries temporais, em que uma mesma
área ou populac�ão (N�) é investigada em momentos distintos
no tempo (t�, t2, t㌳, ..., tn), costumam ser classificados pelos
manuais de Epidemiologia como um subtipo de estudo ecológico.
Nesse caso, cada unidade de tempo passaria a ser tratada como
uma unidade ecológica completa.
As informações sobre exposições e sobre desfechos investigados nos estudos ecológicos são em geral obtidas em
fontes secundárias (tabelas, mapas) que coletam estes dados rotineiramente. Entretanto, em alguns momentos pode
ser opção do investigador, mesmo dispondo dos dados individuados, utiliza-los como medidas agregadas ou
contextuais.
 FORMAS DE ANÁLISE:
• Análise gráfica.
• Comparação de indicadores.
• Análises de correlação linear - grau de relação entre variáveis, as alterações sofridas por uma das variáveis são
acompanhadas por alterações nas outras. Por exemplo, peso vs. idade, consumo vs. renda, altura vs. peso, de um
indivíduo.
EXEMPLOS:
 Pesquisa internacional de correlação entre o consumo de álcool e incidência de câncer de estômago, em diversos
países, usando anuários estatísticos;
 Investigação ecológica sobre doença de chagas – nível de morbidade em diversas regiões e predominância da
forma clínica da enfermidade, relacionando com a espécie de vetor ou cepa do parasita em cada região.
 VANTAGENS:
 Facilidade de execução – não há coleta caso a caso.
 Baixo custo relativo.
 Rapidez devido a simplicidade analítica – dados estatísticos.
 Capacidade de geração de hipóteses.
 Conclusões são generalizáveis com mais facilidade do que em estudos em bases individuais.
 DESVANTAGENS:
ND Não doentes
--> Avaliação prospectiva
<-- Avaliação retrospectiva
 Baixo poder analítico.
 Em geral, não há acesso a dados individuais- impossibilidade de fazer inferências individuais.
 Dados de diferentes fontes
 Falácia ecológica -interpretação enganosa por atribuir a um indivíduo o que se observou nos estudos
estatísticos.
 Qualidade variável da informação em função dos dados vindos de diferentes fontes.
 ESTUDOS TRANSVERSAIS/ESTUDOS DE CORTE, CORTE TRANSVERSAL, PONTUAL OU PREVALÊNCIA:
Investigações que produzem “instantâneos” da situação de saúde de uma população ou comunidade, com base na
avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo, daí produzindo indicadores globais de
saúde para o grupo investigado. Tais estudos são de grande utilidade para a realização de diagnósticos comunitários
da situação local de saúde. O termo “estudo transversal”, no contexto metodológico da epidemiologia, pretende dar
uma ideia de corte no fluxo histórico da doença,evidenciando as suas características e correlações naquele momento.
A definição que melhor distingue esse tipo de estudo de outro: “trata-se do estudo epidemiológico no qual fator e efeito
são observados em um mesmo momento histórico.”
- Gera informações sobre a PREVALÊNCIA das doenças/agravos e não INCIDÊNCIA (risco absoluto, casos novos).
- Forma mais simples e comum de pesquisa populacional.
- Produz evidências para planejamento e definição de prioridades ou para avaliação de políticas e programas de
saúde.
- A relação exposição-doença é examinada em uma dada população, em um momento particular = retrato.
Apesar desse estudo não representar o ideal metodológico da epidemiologia
Moderna, esse desenho de pesquisa tem sido o mais empregado na prática
Concreta de investigação no campo da Saúde Coletiva, onde se vem
Gradativamente aperfeiçoando sua arquitetura e ampliando suas
Aplicações.
Identificamos cinco subtipos de estudos transversais:
• Estudos de grupos em tratamento;
• Inquéritos na atenc�ão primária;
• Estudos em populac�ões especiais (escolares, idosos
etc.);
• Inquéritos domiciliares com identificac�ão direta de
caso;
• Estudos multifásicos.
Muitos estudos transversais pretendem estimar dimensão, magnitude ou extensão de uma ou mais
enfermidades, o outro estado ou situac�ão de interesse no processo saúde/doenc�a em uma
populac�ão, delineando um diagnóstico da situac�ão de saúde de uma populac�ão. Neste caso, quando o propósito
é descritivo, os estudos transversais são o delineamento de escolha. Estes estudos são muito requisitados por
gestores de servic�os ou sistemas de saúde com pretensão de se informar sobre a dimensão e a gravidade dos
problemas de saúde em nível populacional, fundamentais para a definic�ão de prioridades e alocac�ão de
investimentos e recursos. Isto porque proporcionam a identificac�ão das doenc�as ou agravos mais comuns, ou
mais graves, permitindo o reconhecimento de subgrupos mais vulneráveis de acordo com a extensão ou
gravidade do problema de saúde, ou de acesso aos serviços, dentre outros aspectos. Vale notar que não tratam
apenas de doenç�as ou agravos, mas qualquer estado relacionado com o processo saúde/doença de
interesse, como os estados imunológicos, consumo de medicamentos, tabagismo, ou mesmo medidas de
prevalê�ncia de exposic�ões, como o contato com chumbo ou fibras de amianto, de experie�ncias de vida, como ter
sofrido um assalto, ou sintomas como as dores articulares.
Por suas características, os estudos transversais são de melhor aplicação para abordagens descritivas de
doenças ou desfechos comuns, crô�nicos, que se mantenham por longo tempo, irreversíveis, e de baixa
mortalidade, ou que tenham início insidioso sem evide�ncias objetivas, como na hipertensão arterial ou nas
doenças mentais. Em geral, são considerados estudos de menor custo, conduzidos com maior rapidez, e em
geral de maior viabilidade, embora alguns problemas desafiem a sua realizac�ão, especialmente em países em
desenvolvimento cujos sistemas de informac�ões populacionais ou de localizac�ão de pessoas são precários, ou
temas sensíveis como o uso de drogas ilegais, trabalhadores do sexo e populac�ões dispersas geograficamente.
 Aspectos particulares dos estudos transversais:
- População do estudo:
Como para qualquer estudo epidemiológico, a população do estudo é caracterizada por um conjunto de unidades
de observação (pessoas) que compartilham um elemento comum, como residir em uma dada área geogŕafica, ser
aluno de uma escola ou pertencer a um plano de saúde. A escolha e a definição da população dos estudos
transversais dependem da pergunta do pesquisador, das características das enfermidades ou agravo de interesse, e
da própria população que se deseja investigar, e é tão importante que deve preceder o próprio delineamento de
estudo. Nessa escolha deve pesar, sobretudo, o nível de generalização que o pesquisador deseja e a pergunta de
estudo.
Outro aspecto utilizado na escolha do desenho de estudo é que, como todas as pessoas participantes da
populac�ão de estudo serão examinadas, estudos transversais não são adequados para desfechos raros. Quando se
estima que a prevale�ncia de uma doença será de �,��, por exemplo, �.��� pessoas deveriam ser examinadas para
se obter apenas um caso. Quando a intenç�ão é o estudo de padrões de distribuic�ão ou características de uma
enfermidade pouco comum, pode-se identificar uma populac�ão que seja conhecida por concentrar casos.
Estudos transversais são os escolhidos para os grandes inquéritos populacionais nacionais, seja em seu formato
clássico de fase única, seja em fases repetidas – estes últimos também denominados de estudos transversais
seriados. No Brasil, um bom exemplo de estudos transversais seriados é a Pesquisa Mensal de Emprego e
Desemprego (PED), que é realizada por meio de inquéritos de delineamento transversal em amostras distintas da
populac�ão de regiões metropolitanas do país. Ou ainda, na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, do
IBGE. Notar que a característica principal da população destes tipos de estudo é que ela não é a mesma em cada
fase, ou repetic�ão do estudo. O que se tem são amostras representativas de uma mesma populac�ão, mas cada
amostra compõe-se de pessoas diferentes. Isso difere dos estudos longitudinais, nos quais as mesmas pessoas são
reexaminadas em tempos diferentes. Estudos transversais seriados prestam-se particularmente para o estudo de
indicadores de danos fisiológicos e doenc�as não letais.
DELINEAMENTO: De cada membro que participa no estudo, coletam-se dados pertinentes:
- Somente na análise dos dados forma-se grupos, pois é nessa fase que são conhecidos os indivíduos expostos e
não expostos que estão sadios ou doentes.
- Comparação de prevalências;
- Verificação simultânea da exposição e da doença.
PERTINÊNCIA:
- Doenças não-fatais;
- Doenças de difícil determinação de quando foi o seu início;
- Alta prevalência: cárie, doença periodontal, fluorose, câncer de boca;
- Persistência no tempo.
 Variáveis de desfecho, de exposição e demais variáveis:
A marca fundamental dos estudos de desenho transversal é ser um instanta�neo da experie�ncia de saúde/doenc�a, o
que quer dizer que tudo o que se observa é mensurado ou registrado a um só tempo, ou considerado como referente
a um único instante. Assim, os estudos transversais são especialmente úteis para investigações sobre problemas ou
estados relacionados com a saúde de baixa letalidade, não fatais, ou que tenham durac�ão suficiente para que casos
possam ser identificados. Portanto, os estudos transversais são particularmente úteis para o estudo de doenças
crô�nicas, de evoluc�ão lenta. Isso porque se o desfecho é curto, súbito, como muitas síndromes diarreicas, afetará a
possibilidade de reconhecimento dos casos existentes. Por exemplo, mesmo que episódios de diarreia sejam
comuns em uma comunidade, os episódios são de curta durac�ão e a probabilidade de que alguém seja entrevistado
durante a doenc�a é pequena. Por isso diz- se que estudos de prevale�ncia são particularmente úteis para os estudos
que focalizam estados fisiológicos duradouros, como os de imunidade, mas limitados, como o pH da saliva, que se
modifica instantaneamente.
Além disso, são apropriados para o estudo de estados de saúde ou doenç�a para os quais o início não é
claramente reconhecido, como na hipertensão arterial ou nas neuroses de ansiedade, e várias enfermidades que por
suas características clínicas não te�m sintomas ou sinais visíveis de início do processo patológico.
 Apresentação de resultados dos estudos transversais:
Na literatura, existem várias recomendações sobre como apresentar resultados de estudos observacionais, que
incluem também estudos de corte transversal. Apesar de serem recomendações para a publicação, devem ser
levadas em conta também no momento do planejamento e execução de qualquer estudo observacional. Alguns
exemplos a seguir:�. Para cada variável usada, dar detalhes de como foram realizadas as medic�ões (p. ex., a idade; perguntou-se à
própria pessoa ou coletaram-se dados sobre a data de nascimento�);
2. Descrever as justificativas para o tamanho da amostra, e não apenas o cálculo;
㌳. Explicitar como foi feita a amostragem (p. ex., em um estudo em escolares, se foram selecionados escolares ou
escolas);
�. Deixar claro se a análise está de acordo com os procedimentos de amostragem;
5. Definir o quadro teórico do estudo e as hipóteses;
�. Apresentar a justificativa da forma de análise das variáveis, por exemplo, a idade foi usada no formato
contínuo ou categorizada�
7. Detalhar os critérios de diagnóstico da doenç�a estudada;
8. Apresentar na discussão para que populac�ão os resultados e conclusões podem ser generalizados (validade
externa);
�. Explicitar o número de pessoas elegíveis, efetivamente examinadas e analisadas (exemplo fictício: em uma
populac�ão de �.��� escolares o estudo planejava ter uma amostra de ㌳��, mas se conseguiu aplicar um
questionário em 25�, dos quais 2�� participaram da análise – o restante 5� foi excluído por falta de dados ou dados
não acurados).
 Vantagens:
 Simplicidade e baixo custo;
 Rapidez;
 Objetividade na coleta de dados;
 Não há necessidade de seguimento;
 Facilidade para obter amostra representativa;
 Alto potencial descritivo;
 Único tipo de estudo possível em numerosas ocasiões, em função do tempo e dos recursos disponíveis.
 Desvantagens:
 Condições de baixa prevalência exigem amostra de grande tamanho;
 Possibilidade de erros de classificação- casos podem não ser mais casos no momento da coleta
 Os pacientes curados ou falecidos não aparecem na estatística da doença- quadros mais e menos sombrios;
 Dados da exposição atual podem não representar a exposição passada - sendo a exposição passada oo dado de
maior importância para estabelecer relação causal com dado efeito.
 Limitações:
�. Não mede incide�ncia, apesar de que em alguns estudos pode-se indiretamente estimar a incide�ncia;
2. Não é o mais apropriado para se estudar associac�ões causais, mesmo que haja certeza de que a exposic�ão tenha
ocorrido antes da doença. Ainda assim haverá dúvidas na interpretac�ão dos resultados, como no exemplo do estudo
sobre BCG neonatal e asma;
㌳. Por questões operacionais, os estudos de corte transversal não são apropriados para doenç�as de baixa
prevale�ncia;
�. Como se trata de um“corte no tempo”,os estudos de corte transversal não são apropriados para situac�ões em que
a doença e/ou exposição mudam no tempo. Por exemplo, se o propósito é analisar os efeitos do fumo sobre doença
coronariana, o tabagismo atual pode não representar tabagismo no passado;
5. Não é apropriado para doenc�as de curta durac�ão. Por exemplo, mesmo que uma doença seja
comum, atingindo, digamos, 2�� da populac�ão ao longo de � ano, os indivíduos só permanecerem doentes por
alguns dias, a probabilidade de encontrar alguém doente no momento de uma entrevista será muito pequena.
Enfim, a principal limitação de um estudo de corte tranversal é a dificuldade de estabelecer a sequência temporal
entre uma suposta causa e o efeito e distinguir se uma associação é causal ou não.
EXEMPLOS:
- Pesquisa internacional de correlação entre o consumo de álcool e incidência de câncer de estômago, em diversos
países, usando anuários estatísticos.
- Investigação ecológica sobre doença de chagas- nível de morbidade em diversas regiões e predominância da forma
clínica da enfermidade, relacionando com a espécie de vetor ou cepa do parasita em cada região.
 ESTUDO DE COORTE:
São estudos observacionais onde os indivíduos são classificados (ou selecionados) segundo o status de exposição,
sendo seguidos para avaliar a incidência da doença = grupo de pessoas que compartilham algum atributo.
Estudo do tipo longitudinal - os grupos são acompanhados durante um determinado período de tempo e
avaliados em relação a ocorrência da doença, morte ou agravo.
Único capaz de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência e, por conseguinte, medidas diretas
de risco. Os estudos de coorte têm início ao se colocar em foco uma variável cuja contribuição como fator de risco
para determinada doença deseja-se conhecer, avaliar ou confirmar.
Formam-se 2 grupos - “expostos” e “não-expostos” para que os resultados sejam comparados.
Decisão de escolha do pesquisador não é aleatória – uma população ou amostra dessa população é selecionada
para estudo, em função de apresentar características que possibilitem a investigação exposição-doença.
Os estudos individualizados-observacionais-longitudinais podem ser de dois tipos:
A) Prospectivo (estudo de coortes concorrentes);
B) Retrospectivo (estudo de coorte histórica e estudo de caso-controle);
Estudos de coorte, também chamados de seguimentos, ou follow-up, são os únicos capazes de abordar hipóteses
etiológicas produzindo medidas de incidência e, por conseguinte, medidas diretas de risco. Os estudos de coorte são
também chamados de prospectivos pelo fato de serem, em sua maioria, parte da observação de grupos
comprovadamente expostos a um fator de risco suposto como causa de doença a ser detectada no futuro. Essa
característica lhe é atribuída pelo fato de que o desenho longitudinal propõe como sequência lógica da pesquisa a
antecipação das possíveis causas e a investigação dos seus efeitos.
De um modo geral, envolvem a observac�ão de um grande número de indivíduos durante um período de tempo
geralmente prolongado, sendo portanto estudos caros, de operacionalizac�ão complexa e pouco adequados à
investigac�ão de desfechos raros ou com longos períodos de late�ncia; no entanto, te�m como grande vantagem
permitir aos pesquisadores a observac�ão da sequência temporal de eventos – da exposic�ão ao desfecho de
interesse – o que facilita o processo de infere�ncia causal e o cálculo direto de medidas de freque�ncia da enfermidade
(incide�ncia e mortalidade).
O estudo de coortes tem início ao se colocar em foco uma variável cuja contribuição como fator de risco para
determinada doenc�a é preciso conhecer, avaliar ou confirmar. De acordo com a figura,, a etapa inicial dessa
modalidade de estudo epidemiológico consiste na selec�ão de um grupo de não doentes (ND), pessoas consideradas
sadias quanto à doença sob investigac�ão. Esse grupo deverá ser o mais homogê�neo possível em relac�ão à sua
composic�ão, por vários fatores que não as variáveis de exposic�ão supostas como fator de risco. Exemplos: alguma
experie�ncia compartilhada em um período de tempo definido, ano de nascimento, ocupac�ão, área geográfica onde
se situa o domicílio ou o trabalho, e outros. Tal grupo homoge�neo, assim definido, denomina-se coorte.
Nesse caso, apenas no que tange ao suposto fator de exposic�ão investigado, o grupo deve ser heteroge�neo, formado
por expostos (E) e não expostos (NE) ao fator de risco suspeito.
Os estudos de coorte são conduzidos para:
 Avaliação da etiologia de doenças (ex; associação entre fumo e câncer de pulmão);
 Avaliação da história natural de doenças (ex. Evolução de pacientes HIV positivos);
 Estudo do impacto de fatores prognósticos (ex. Marcadores tumorais e evolução do câncer);
 Estudo de intervenções diagnósticas (ex. Impacto da realização de colpocitologia sobre a mortalidade por câncer
de colo uterino) e terapêuticas (ex. Impacto do tipo de tratamento cirúrgico de fraturas de colo do fêmur em idosos
sobre a mortalidade).
Diferentes tipos de exposição:
 Exposções ambientais propriamente ditas, de natureza química ou física (ex. radiação, exposições ocupacionais
a névoas ácidas e alterações bucais).
 Comportamentos relacionados à saúde (ex. tabagismo, dieta, atividade física).
 Características biológicas (ex. pressão arterial, colesterol sérico).
 Fatores socioeconômicos (ex. escolaridade, renda).
Considerando a relação entre momento de referênciados dados e momento de realização da pesquisa, os estudos
de coortes podem ser classificados em dois tipos:
- De coorte concorrente (ou prospectivo);
- De coorte histórica (ou retrospectivo);
No estudo de coorte concorrente ou prospectivo:
A coorte é acompanhada desde o momento da exposição, procedendo-se como etapa do próprio estudo, ao
monitoramento e registro dos casos de doença ou de óbito na medida em que esses ocorram, até a data prevista para
o encerramento das observações.
- O desenvolvimento da investigação e o fenômeno pesquisado (doença/agravo) são formados no presente e seguem
em direção ao futuro;
- O investigador acompanha de corpo presente o desenrolar da investigação;
- Pesquisa determina primeiro a causa e depois o efeito em direção ao futuro- dias, semanas, meses, anos, décadas.
Estudo de coorte concorrente- desfecho ainda não ocorreu:
- Coorte fixa: conjunto de pessoas que apresentam um evento comum, restrito no tempo e no espaço que caracteriza
a sua admissão na coorte. Ex: crianças nascidas em SSA, em 2���; A inclusão no estudo se faz apenas durante o
período de recrutamento. O seguimento se faz até que ocorra o evento, a perda, ou o fim do período de seguimento.
- Coorte dinâmica: conjunto de pessoas que apresentam uma característica que define a sua participação durante o
tempo em que apresentarem essa característica. Ex: registro de câncer de uma cidade. Não há um período fixo de
recrutamento. A inclusão no estudo se faz a qualquer momento durante o período de seguimento, que, da mesma
maneira como ocorre na coorte fixa, termina com o evento, a perda ou o fim do período de seguimento.
Nos estudos de coortes históricas (retrospectivo):
Se procede à reconstrução de coortes em algum ponto do passado, antes do momento de realização da pesquisa.
Estudos de coorte histórica envolvem em geral grupos sociais ou profissionais específicos, selecionados por terem
sido expostos a fatores de risco em potencial e por se dispor de registros sistemáticos da exposic�ão e do
efeito. Trata-se de um tipo de estudo individuado-observacional-longitudinal-retrospectivo baseado na reconstrução
de coortes em algum ponto do passado (sendo, justamente por isso, chamado de “coorte histórica”), com a selec�ão
e a classificac�ão dos seus elementos no presente e com início e fim do acompanhamento no passado, antes do
momento de realizac�ão da pesquisa. Por esse motivo, esses desenhos te�m sido classificados também como coorte
retrospectiva. A principal circustância favorável à realização de estudos retrospectivos de coorte consiste na
disponibilidade de registros médicos confiáveis que, com o advento da computação eletrônica, podem ser
resgatados e analisados sob a forma de grandes coortes.
- O investigador tem o conhecimento de que tanto a exposição quanto a doença já ocorreram e que dados de
interesse para a pesquisa podem ser coletados com base em outras fontes.
O sestudo de coorte misto ou bidirecional inclui o seguimento tanto do passado até o presente quanto do presente
para o futuro.
Esse tipo de desenho de estudo tem sido aplicado à investigac�ão de variados problemas de saúde, tanto agudos
como crônicos, em áreas temáticas como a saúde ocupacional, a saúde reprodutiva, entre outras, nas várias fases
da vida – infa�ncia, juventude, vida adulta, velhice. Seus resultados te�m embasado recomendac�ões na área de
saúde, com profundo impacto na vida social de diferentes populações.
 Como estruturar um estudo de coorte: etapas básicas da pesquisa.
Um estudo de coorte esquematicamente inclui as seguintes etapas:
�. Definição da população de estudo;
2. Realização do estudo de linha de base;
㌳. Monitoramento dos indivíduos com relação a desfechos e mudanças na exposição a fatores de risco;
�. Análise dos resultados.
 Definição da população de estudo:
Uma das primeiras questões a considerar na escolha da po- pulac�ão em um estudo longitudinal é o tipo de exposic�ão
que será investigada. Geralmente a coorte é composta por uma amostra da populac�ão de refere�ncia em que se
espera um número razoavelmente elevado de pessoas expostas. A partir dessa consideração primária, três
questões adicionais devem orientar a seleção da população em um estudo longitudinal:
�. Objetivos do estudo;
2. Necessidade de assegurar a retenção e o seguimento da coorte;
㌳. Viabilidade do estudo- custo, acesso...
Grupo de indivíduos: grupo de pessoas com características comuns;
 Coorte de nascimento - pessoas nascidas em um dado período;
 Coorte de expostos- possuidores de um dado fator de risco;
 Coorte de pacientes ou série de casos- composta pelos indivíduos acometidos por uma dada afecção -
história natural da doença;
 Coorte experimental de intervenção e de tratamento;
 Coorte não experimental, controle ou testemunha- indivíduos que recebem placebo, tratamento alternativo
ou grupo de comparação.
É possível afirmar que qualquer estudo longitudinal necessita equilibrar suas opções de forma a otimizar seus
resultados, evitar vieses e minimizar custos, para obter sucesso junto a potenciais agentes financiadores.
Método de estudo: um grupo de pessoas é identificado e a informação pertinente sobre a exposição de interesse é
coletada, permitindo que o grupo seja seguido no tempo. Parte-se da causa para investigar os efeitos – contém
grupo controle interno de não-expostos para comparação.
 Infectados e não infectados pelo HIV
 Colesterol sérico normal X elevado
 Estudo em voluntários versus amostra representativa:
A representatividade da coorte com relac�ão à populac�ão fonte, geralmente obtida por selec�ão aleatória da
amostra, não é um requisito para validade das associac�ões observadas em um estudo de coorte. Ela é uma
exige�ncia apenas se o estudo tiver por objetivo prover estimativas de medidas de frequência absoluta
(incide�ncia, prevale�ncia ou mortalidade) para a populac�ão de referência – seja ela por exemplo a populac�ão de um
município, estado ou país ou trabalhadores de uma grande empresa – assim como para grupos expostos e não
expostos.
 Estudo de linha de base:
Um dos requisitos básicos para integrar uma coorte que será observada com o intuito de medir a incide�ncia de
uma doença ou agravo é estar de fato sob risco de ocorre�ncia do desfecho de interesse. Desse modo, os integrantes
da coorte devem ser necessariamente população de risco para a ocorre�ncia do feno�meno, o que significa estarem
inicialmente livres da doenc�a ou agravo. A realização do estudo de linha de base no momento inicial da investigação
é uma etapa crucial para obter informações que permitam:
a. Identificar aqueles que já possuem as doenç�as ou agravos (desfechos) que serão estudados – casos prevalentes
– para que possam ser excluídos da análise de incide�ncia;
b. Classificar correta e adequadamente os indivíduos quanto ao(s) fator(es) de exposic�ão de interesse;
c. Caracterizar a populac�ão de estudo em relac�ão a potenciais confundidores e modificadores de efeito dos
fenômenos em foco;
d. Caracterizar os indivíduos quanto a variáveis que possam futuramente permitir a comparac�ão entre indivíduos com
observac�ões censuradas (perdas) e os que permanecem na coorte, de modo a permitir a detecc�ão e a correc�ão de
vieses de selec�ão na análise de resultados.
Diferentes tipos de desfechos podem ser investigados:
 Mortalidade- geral ou por uma determinada causa;
 Incidência de doenças - ex. Câncer de pulmão;
 Mudanças ao longo do tempo nos níveis de um marcador biológico de progressão de doenças, ex- decréscimo na
contagem de células CD�+ em paciente HIV positivo;
 Aspectos comportamentais- ex. Níveis de atividade física.
 Vantagens:
 Permite o cálculo de incidência;
 Sequência temporal é clara (exposição --> desfecho);
 Reduz o potencial para vieses;
 Permite investigar múltiplos desfechos;
 Novas hipóteses podem ser testadas ao longo do tempo;
 Permite estocar material biológico para análises futuras;
Permite incorporar mudanças nas exposições e nos confundidores ao longo do tempo: - participantes tornam-se
mais velhos; - exposição se acumula ou modifica.
 Limites:
 Alto custo;
 Operacionalização complexa;
 Grande possibilidade de viés de seleção pelas perdas diferenciais no seguimento, especialmente quanto mais
longa a duração;
 Necessidade de amostra grande;
 Pouco adequado para doenças raras e/ou com longo tempo de indução dos desfechos de interesse;
 ESTUDOS DE CASO-CONTROLE:
Quando a condução de estudos de coorte é reconhecidamente variável, recomenda-se um desenho
individuado-observacional-longitudinal-retrospectivo chamado de estudo de caso-controle, concebido especialmente
para investigar associações etiológicas em doenças de baixa incidência e/ou condições com período de latência
prolongado. Tanto os estudos de coorte, quanto os de caso-controle são classificados como longitudinais, pois em
ambos as análises de causalidade pertinentes assumem registros de causa e efeito realizados em momentos
sucessivos.
O estudo caso-controle é um estudo analítico, isto é, investiga uma hipótese quanto à existe�ncia de associac�ão
entre exposic�ão a um fator e desfecho de interesse para o estudo, em geral uma doenc�a. É considerado um estudo
de base: individual (o indivíduo é a unidade de análise, ao contrário do estudo ecológico); observacional (o
investigador não determina quem recebe a intervenc�ão, ao contrário dos ensaios clínicos), e pode ter um
delineamento longitudinal (registros de exposic�ão e desfecho são obtidos em momentos sucessivos no tempo, ao
contrário de estudos de corte transversal).
Apesar de longitudinais, os estudos de caso-controle são sempre retroanalíticos, o que significa que, para se
produzirem evide�ncias científicas neste desenho, deve- se considerar grupos de casos seguramente diagnosticados
e de controles “comparáveis” aos casos, retroagindo-se na história de ambos os grupos para investigar possível
exposic�ão a fatores de risco no passado que possam ser imputados como causais.
Ao contrário dos estudos transversais, de coorte ou mortalidade, os estudos caso-controle comparam a frequência de
exposição (E) entre os casos (C), com a frequência de exposição entre os não casos (NC) por isso são também
chamados de retrospectivos, pois o olhar do investigador é do presente (C/NC) para o passado.
Um estudo caso-controle inicia-se com a identificac�ão de um grupo de casos, indivíduos que apresentam um
desfecho específico (doenc�a, óbito ou sequela), e um grupo de controles, constituído por pessoas que não
apresentam este desfecho. A proporc�ão de casos que foi exposta ao fator de interesse é comparada à proporc�ão de
controles que foi exposta ao mesmo fator. O propósito dessa comparac�ão é identificar fatores que ocorram em maior
(ou menor) frequê�ncia entre casos do que entre controles, e que poderiam portanto elevar (ou reduzir) o risco de
desenvolvimento do desfecho que está sendo investigado. Os participantes incluídos no estudo apresentam ou não
o desfecho (ao contrário do estudo de coorte, onde os participantes são recrutados para o estudo porque foram, ou
não foram, expostos ao fator de interesse e são seguidos no tempo para estabelecer e comparar a freque�ncia na
qual expostos e não expostos desenvolvem o desfecho). Os participantes de um estudo caso-controle, portanto, são
incluídos no estudo por terem (casos) ou não terem (controles) o desfecho de interesse.
 Resumindo:
- A investigação parte do “efeito” para chegar as causas- pesquisa etiológica retrospectiva, feita de trás para frente;
- Só pode ser realizada após o “fato consumado”, depois do evento ter ocorrido. Ex: associação entre toxoplasmose e
transtorno mental;
- Inclui pessoas com a doença ou variável de interesse e um adequado grupo de controle de pessoas não afetadas;
- A ocorrência de possível causa é confirmada pela ausência do fator entre os não afetados;
- É muito utilizado para estudar doenças raras.
 Singularidade dos estudos caso-controle
• A população de estudo é portanto composta não por uma amostra, mas por “dois” grupos:
– um de casos (GRUPO CASO)
– um de não casos ou controles (GRUPO CONTROLE)
– TODOS VINDOS DE UMA MESMA POPULAÇÃO DE BASE OU DE REFERÊNCIA Pessoas com um dada
condição são comparadas com outras, sem essa condição, com a finalidade de identificar, no passado, fatores de
risco, para explicar a ocorrência dessa condição.
Por que caso e controle? Solução para o estudo de fatores de risco para doenças raras... pois estas exigiriam um
numero amostral muito grande para se poder realizar as análises necessárias.
 Estratégias de pesquisa:
Na elaborac�ão de um estudo caso-controle, inicialmente define-se a questão do estudo: se a exposic�ão (fator de
risco ou fator de protec�ão) de interesse está associada ao desfecho de interesse (doenc�a, sequela, óbito etc.). Em
seguida, identifica-se a populac�ão de origem dos casos e controles, ou seja, a “base”. Falha na definic�ão deste
estágio inicial pode levar a erros importantes no seu delineamento. Os critérios para inclusão de casos devem ser
definidos cuidadosamente, e inicia-se o levantamento daqueles que se enquadram nestes critérios.
Os indivíduos devem ser convidados a participar do estudo, iniciando-se o recrutamento. Procede-se igualmente
à selec�ão de controles, que consiste em um grupo de pessoas sadias ou sem a doenç�a sob estudo, e que são
originados da mesma populac�ão que produziu os casos. Após esta identificac�ão, são coletadas informações sobre a
exposic�ão de interesse e sobre as variáveis consideradas como potenciais fatores de confusão.
Os critérios de selec�ão devem ser claramente explicitados, tanto em relac�ão ao grupo de casos (sujeitos com a
doenc�a) quanto ao grupo de controles. O pesquisador deve sempre identificar a populac�ão que dará origem a casos
e controles, que deverá ser a mesma. Este é um importante aspecto a ser considerado para evitar a ocorrê�ncia de
viés. Uma estratégia amostral deverá ser delineada visando obter uma amostra adequada de casos e controles. As
medidas de exposic�ão a serem obtidas deverão ser definidas, as quais, posteriormente, estarão incluídas no
instrumento de pesquisa a ser elaborado.
 Seleção de casos:
Informações sobre os casos devem ser obtidas por intermédio de instrumentos padronizados, a depender do
desfecho sob estudo. Os critérios utilizados para definic�ão de caso podem ser clínicos ou laboratoriais. Estes
critérios devem ser precisos, claramente explicitados no protocolo e mantidos sem alterac�ões durante todo o
desenvolvimento do estudo.
Um ponto importante a ser considerado é quanto à definic�ão da inclusão de casos incidentes ou prevalentes no
estudo. Esta escolha dependerá do desfecho sob estudo (se doenc�a aguda ou cro�nica) ou ainda da estratégia
adotada (estudo retrospectivo ou estudo aninhado em uma coorte. Casos incidentes são aqueles que são recrutados
para o estudo na medida em que vão sendo diagnosticados, durante um período definido de tempo. �á os casos
prevalentes são todos aqueles identificados como tendo a doenc�a em um determinado momento (ou em curto
período de tempo), geralmente coincidindo com o início do estudo. No caso-controle clássico, retrospectivo, utilizam
-se casos prevalentes; por exemplo, todos os casos de ca�ncer de mama atualmente registrados no ambulatório dos
hospitais de referência.
 Seleção de controle:
A escolha inadequada deste grupo pode levar a viés de seleção, que pode ser evitado se este grupo for selecionado
de maneira a constituir uma amostra representativa da mesma populac�ão que produziu os casos. Nos estudos caso
-controle a populac�ão de origem (stud� base) deve ser identificada. Esta pode estar definida a priori; por exemplo, a
populac�ão de uma determinada área em um determinado período de tempo. O O controle ideal seria aquele que
faria parte do grupo de casos se desenvolvesse a doença. Um aspectoimportante a ressaltar é que a seleção dos
casos e controles deve ocorrer independente da exposição.
Na seleção de controles deve ser considerada, além da populac�ão de origem, a relac�ão temporal com o
diagnóstico de casos. Para atender a este princípio, casos e controles devem ser selecionados considerando-se o
período de diagnóstico do caso. A ocorre�ncia de um intervalo de tempo muito grande entre o diagnóstico dos casos
e a selec�ão de controles pode reduzir a possibilidade de identificar as exposic�ões conforme ocorreram na populac�ão
base.
 Odds ratio:
Ao contrário dos estudos transversais, de coorte ou mortalidade, os estudos caso-controle empregam uma medida
“estranha”, que não é a frequência relativa (proporção, prevalência, incidência ou mortalidade).
- Quando não dá para calcular probabilidade do evento ocorrer, se usa odds (chance);
- Isso ocorre quando é impossível calcular o risco. Risco é probabilidade de uma coisa vir a acontecer. Ou seja, para
termos esta informação, precisamos de uma amostra onde o desfecho ainda não ocorreu e vamos ver qual a
proporção da amostra em que o desfecho ocorrerá (futuro). Precisa-se então de um estudo prospectivo
- Quando o estudo é caso-controle, onde os casos (desfecho ja ocorreu) são selecionados no início do estudo de
forma arbitrária, não dá para calcular a proporção de pacientes que virão a ter o desfecho. Ou eles já tiverem o
desfecho (casos) ou eles não tiveram o desfecho (controle).
Exemplo: estudo caso-controle para testar a hipótese que uso de cigarros por gestantes se associa a ocorrêcia de
lábio leporino em bebês.
FUMANTES NÃO FUMANTES
CASOS 25 �8
N/CASO ��㌳ �㌳�
Odds ratio: 2,�� (�,�� ㌳,�2)
Variáveis confundidoras ou modificadoras de efeito.
Permite ter uma noção de quantas vezes vamos ganhar em um total de vezes em que apostamos = odds > chance.
INTERPRETAÇÃO DO ODDS RATIO:
Assim, um OR = 2,�� corresponde a uma associação positiva entre a exposição e a enfermidade, indicativa de que
a exposição é um fato de risco para a patologia em consideração.
 Vantagens:
 Relativamente barato;
 Relativamente rápido;
 Possibilidade de trabalhar com um número pequeno sem acompanhamento;
 A população do estudo difere dos estudos anteriores pois se torna reduzida pelo menor número de não casos
(CONTROLES) (definido, arbitrariamente, pelo investigador) mas permite examinar a associação entre uma
Exposição e uma Doença.
 Permite a investigação simultânea de uma maior diversidade de fatores de risco (Pode-se analisar no mesmo
estudo múltiplas exposições);
 Útil para o estudo de doenças raras;
 Como o tamanho da amostra é geralmente menor do que em estudos de coorte, podem-se empregar exames
e/ou testes caros e/ou laboriosos;
 Não há perdas de seguimento;
 Realizar pareamento - escolha de controles empregando critérios para garantir semelhança/comparabilidade
entre casos e controles.
 Facilidade de realização com dados de serviço em saúde;
 O Odds Ratio é uma boa aproximação do Risco Relativo quando a doença é rara (<���).
 Mais fácil de controlar a consistência das técnicas de medições adotadas;
 Pode testar hipóteses correntes.
 Desvantagens:
 Possibilidade de viés na seleção de casos e controles;
 Possibilidade de viés na mensuração da exposição;
 Dificuldade em estabelecer uma sequência de eventos;
 Não é prático para a investigação de exposições raras, a não ser que o risco atribuído a exposição na população
seja muito alto;
 Não é possível estimar a incidência das doenças estudadas.
 ESTUDO DE INTERVENÇÃO:
O “estudos de intervenc�ão” para todos os desenhos, individuados ou agregados (como vimos acima), onde o
investigador introduz algum elemento crucial para a transformac�ão do estado de saúde dos indivíduos ou grupos
participantes do estudo, visando testar hipóteses etiológicas ou avaliar eficácia ou efetividade de procedimentos
diagnósticos, preventivos ou terape�uticos. Enunciados que propõem relac�ões de causa e efeito, ou seja, hipóteses
etiológicas para doenc�as ou desfechos clínicos, podem ser validados com maior precisão e controle através de
desenhos experimentais denominados genericamente ensaios clínicos controlados.
Em epidemiologia, essa modalidade de desenho implica exposic�ão de um grupo populacional a uma intervenc�ão
introduzida pelo investigador e sob controle do processo de pesquisa. Evidentemente, por motivos éticos, antes de
ser experimentada, uma intervenc�ão deve ser objeto de estudos preliminares que forneçam fortes evide�ncias de que
haverá efeitos positivos sobre a saúde. Ou seja, que a intervenc�ão possa reduzir a chance de adoecimento pela
causa que é capaz de prevenir (tenha portanto alta eficácia ou efetividade) e que não gere efeitos adversos
importantes ou que, quando estes ocorram, sejam bastante inferiores aos benefícios (tenha portanto segurança).
O estudo de intervenc�ão é, em princípio, o desenho mais apropriado para testar hipóteses causais relativas aos
efeitos de exposic�ões específicas. Porém, as limitac�ões éticas referidas acima restringem o seu uso na avaliac�ão da
eficácia ou efetividade de procedimentos preventivos, terape�uticos ou diagnósticos.
.
Os estudos de intervenc�ão são prospectivos, dado que, à semelhanc�a dos estudos de coorte concorrentes, ocorre
o seguimento da população de estudo ao longo do tempo e, posteriormente, são realizadas comparac�ões da
ocorre�ncia de desfechos (casos de doenc�a, óbitos, fatores de risco etc.) entre pelo menos dois grupos: o grupo de
expostos (que recebeu a intervenc�ão sob avaliac�ão) e o grupo controle, que pode ter recebido um placebo, outra
intervenc�ão de efeito já conhecido ou mesmo não ter sido exposto. Portanto, diferentemente do estudo de coorte
– que é um estudo tipicamente observacional, ou seja, em que uma exposic�ão preexistente é apenas observada e
mensurada pelo investigador (a qual pode ter efeitos positivos ou negativos sobre a saúde) – no estudo de
intervenc�ão a exposic�ão é aplicada de maneira deliberada sobre um grupo populacional, porém os grupos expostos
e não expostos devem ser definidos de preferê�ncia por processos aleatórios, sem a interfere�ncia de investigados e
investigadores.
 Cegamento:
A utilizac�ão de cegamento é importante para evitar a ocorrê�ncia de vieses, especialmente relacionados com o
conhecimento sobre a que grupos os indivíduos pertencem, levando a diferenc�as na obtenc�ão de medidas ou na
realizac�ão de diagnóstico dos desfechos. Esse procedimento evita que os pesquisadores, mas também os
participantes, interfiram nas observações pelo fato de conhecerem a qual grupo pertence cada indivíduo incluído no
estudo.
Quanto ao cegamento, estes estudos podem ser classificados como:
• Simples-cego: somente os investigadores (mas não os participantes) conhecem a composic�ão dos grupos
controle e intervenc�ão. A possibilidade de ocorre�ncia de vieses devido ao conhecimento desta situac�ão pelos
pesquisadores é mantida, podendo interferir na administrac�ão da intervenc�ão, na coleta e avaliac�ão de dados.
• Duplo-cego: esta estratégia é mais utilizada em ensaios clínicos voltados para testar a eficácia de drogas. Nem
o investigador nem os sujeitos do estudo sabem a qual grupo eles pertencem, sem intervenc�ão ou controle, sendo
comum a utilizac�ão de placebo. O risco de viés é diminuído
. •Triplo-cego: além do investigador e dos sujeitos, o comitê de monitoramento dos desfechos ou a equipe
encarregada da análise dos dados também não conhece a composic�ão dos grupos.
• Estulos n�o cegos ou a�ertos: o pesquisador e os participantes sabem a qual grupo pertencem. Esta
alternativa é frequentemente utilizada nos estudos de intervenc�ão, devido à natureza das intervenc�ões utilizadas em
saúde pública, nem sempre passíveis de cegamento, a exemplo de mudanças de hábitos de vida, programas
educacionais ou de atividades físicas, dentre outros. Como vantagem está o menor custoe como desvantagem a
possibilidade de viés, no relato de sintomas e eventos adversos pelos participantes do estudo, além de maior
ocorre�ncia de abandono ou desiste�ncia por aqueles que sabem pertencer ao grupo controle. Porém, os
investigadores devem definir estratégias que reduzam os efeitos negativos do não cegamento.
 A Bioética:
O que lhes peço é que pensem a bioética como uma nova ética científica que combina a humildade,
responsabilidade e competência numa perspectiva interdisciplinar e intercultural e que potencializa o sentido de
humanidade.
��7�: Potter – Bioética enquanto uma ponte entre a ciência biológica e a ética.
Ciência. Auxiliar a humanidade no sentido de participação racional, cautelosa, no processo de evolução biológica e
cultural.
Preocupação: os avanços científicos e tecnológicos e seus impactos (na vida humana).
 Princípios:
• Beneficência/não maleficência - Um profissional deve, acima de tudo, desejar o melhor para o seu paciente,
para
restabelecer sua saúde, para prevenir um agravo, ou para promover sua saúde.
• Autonomia - as pessoas têm “liberdade de decisão” sobre sua vida. A autonomia é a capacidade de
autodeterminação de uma pessoa, ou seja, o quanto ela pode gerenciar sua própria vontade, livre da influência de
outras pessoas.
• Justiça - equidade que representa dar a cada pessoa o que lhe é devido segundo suas necessidades, ou seja,
incorpora-se a ideia de que as pessoas são diferentes e que, portanto, também são diferentes as suas necessidades.
De acordo com o princípio da justiça, é preciso respeitar com imparcialidade o direito de cada um.
VALORES DA SAÚDE
EQUIDADE EM SAÚDE – direito de todos e dever do Estado em assegurar o acesso universal e igualitário as
ações e serviços de saúde. Igualdade de assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer
espécie.
INIQUIDADE EM SAÚDE – refere-se a diferenças desnecessárias e evitáveis e que são ao mesmo tempo
consideradas injustas e indesejáveis. Tem uma dimensão ética e social.
EQUIDADE:UM DOS PRINCÍPIOS MAIS RELEVANTES. NÃO SE TRATA DE ENCONTRAR SOMENTE O
�USTO MEIO, MAS DE PROTEGER O INDIVÍDUO VULNERÁVEL DE ACORDO COM SUAS NECESSIDADES.
PRÁXIS DA SAÚDE
Conceito práxis = conduta ou ação, práticas de saúde.
Concepção do complexo promoção-saúde-doença-cuidado através de politicas publicas saudáveis e participação da
sociedade.