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Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 1 www.medresumos.com.br AMEBÍASE O gênero Entamoeba alberga um conjunto de espécies comensais (presentes no intestino, mas não são causadoras de doenças) e outra apresenta padrões patogênicos. A E. histolytica é o agente etiológico da amebíase, importante problema de saúde pública, constituindo a segunda causa de mortes por parasitoses. A E. dispar é uma espécie que acomete o homem de forma assintomática, quadro denominado colite não-disentérica. Amebas comensais: são aquelas que vivem no intestino do ser humano, mas sem causar nenhum prejuízo a ele. São elas: Entamoeba dispar, E. hartmanni, E. coli, Endolimax nana, Iodomoeba butschlii, E. gengivalis (única que vive na cavidade bucal). Ameba patogênica: a única ameba que pode causar o quadro clínico e sintomático clássico (fortes cólicas, diarreias seguidas ou não de sangue) da amebíase é a Entamoeba histolytica, que apresenta semelhanças morfológicas com a E. díspar. No geral, todas essas amebas apresentam semelhanças morfológicas que, para o diagnóstico e identificação, pequenas diferenças devem ser notadas como a quantidade de núcleos presentes na célula, disposição do mesmo, presença de vacúolos, etc. Entretanto, a E. dispar e a E. hitolytica apresentam importantes semelhanças morfológicas que dificultam ainda mais o diagnóstico. Por esse motivo, em exames de fezes, o achado laboratorial deve constar: “Cistos de Entamoeba histolytica / Entamoeba dispar”. Por essa razão, mesmo sendo considerada não-patogênica, alguns autores defendem que a E. dispar deve ser tratada, não só pela sua semelhança com a patogênica E. histolytica, mas pelo fato da E. dispar ser responsável por causar a forma mais branda da amebíase: colite não-disentérica. CLASSIFICAÇÃO Filo: Sarcomastigophora (apresentam flagelo ou pseudópodes) o Sub-filo: Sarcodina (formam apenas pseudópodes) Ordem: Amoebidae Família: Entamoebidae Gênero: Entamoeba Espécie: Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar As amebas citadas se distinguem umas das outras pelo tamanho do trofozoíto e do cisto, pela estrutura e pelo número dos núcleos nos cistos, pelo número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatoides apenas nas fases iniciais e menos madura dos cistos). O gênero Entamoeba se caracteriza por possuir núcleo esférico ou arredondado e vesiculoso, com a cromatina periférica formada por pequenos grânulos justapostos e distribuídos regularmente na parte interna da membrana nuclear, lembrando uma roda de carroça; o cariossoma é relativamente pequeno, central ou excêntrico. As espécies de ameba pertencentes ao gênero Entamoeba foram reunidas em grupos diferentes, segundo o número de núcleos do cisto maduro ou pelo desconhecimento dessa forma. São eles: Entamoeba com cistos contendo 8 núcleos: E. coli (homem), E. gallinarum (aves domésticas). Os corpos cromatoides da E. coli apresentam-se pontiagudos, como agulhas. Entamoeba com 4 núcleos: E. histolytica, E. dispar e E. hartmanni (bem menor que as demais). Os corpos cromatoides na E. histolytica e E. hartmanni apresentam corpos cromatoides em forma de bastão. Entamoeba com 1 núcleo: E. polecki (comum em porcos e macacos). OBS 1 : Como sabemos, o cisto é a estrutura de resistência de um protozoário. Por este motivo, a pesquisa dos cistos de ameba ou da própria giárdia na água fornecida para uma certa comunidade, serve como um indicador do saneamento e qualidade da higiene desta região. Arlindo Ugulino Netto. PARASITOLOGIA 2016 Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 2 www.medresumos.com.br Outra forma de distinguir a espécie de Entamoeba é por meio da morfologia do núcleo do trofozoíto. O núcleo das espécies do gênero Entamoeba, de uma forma geral, apresenta forma esférico; com cromatina periférica que circunda todo carioplasma; e um cariossoma característico. As espécies E. histolytica, E. dispar, E. hartmannni apresentam uma cromatina periférica bastante regular e uniforme, e um cariossoma central e pequeno. A espécie E. coli apresenta uma cromatina periférica um tanto que irregular e um cariossoma mais excêntrico, um poço deslocado do centro do núcleo. MORFOLOGIA Por ser patogênica, descreveremos as formas morfológicas da E. histolytica, que é estruturalmente semelhante à E. dispar. TROFOZOÍTO Em culturas ou disenterias, os trofozoítos medem entre 20 e 30μm. Geralmente tem um só núcleo, bem nítido nas formas coradas e pouco visível nas formas vivas. Examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grossos e hialinos; costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar deslizando na superfície, semelhante a uma lesma. Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma; o trofozoíto não-invasivo ou virulento apresenta bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca eritrócitos. Quanto a capacidade de invadir células ou não, os trofozoítos podem ser encontrados nas seguintes formas: Forma magna: é a forma invasiva, sendo a única capaz de invadir tecidos. Por ser hematófago, apresenta hemácias engolfadas em seu interior. Suas parasitoses são sintomáticas e não apresenta a capacidade de formar cistos. Apresenta-se apenas na espécie E. hitstolytica (por isso que esta é considerada patogênica), sendo um indicador de diagnóstico diferencial. Forma minuta: é a forma não-invasiva, apresentando apenas bactérias em seu interior. Suas parasitoses são assintomáticas e, por serem capazes de formar cistos, disseminam-se facilmente (uma vez que o portador não se tratar, por estar assintomático). Tanto a E. histolytica quanto a E. dispar podem apresentar esta forma e, por isso, não serve como meio de diagnóstico diferencial. O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuloso, com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares. A membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição, dando ao núcleo um aspecto de anel (aliança de brilhante). Na parte central do núcleo encontra-se o cariossoma, também chamado endossoma. E pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica. PRÉ-CISTO É uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto. É oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozoíto. O núcleo é semelhante ao do trofozoíto. CISTO São esféricos ou ovais, medindo 8 a 20μm de diâmetro. Os núcleos são pouco visíveis e variam de um a quatro. Os corpos cromatoides, quando presentes nos cistos, têm a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas arredondadas.Encontramos também no citoplasma dos cistos regiões que se coram de castanho pelo lugol: são as reservas de glicogênio, também chamadas "vacúolos de glicogênio". Os cistos jovens são aqueles em que se encontram 1 a 3 núcleos, vacúolos de glicogênio e corpos cromatoides. Já os cistos maduros, encontramos 4 núcleos e raramente são encontrados vacúolo de glicogênio e corpos cromatoides. BIOLOGIA E CICLO CELULAR Os trofozoítas da E. histolytica normalmente vivem na luz do intestino grosso podendo, ocasionalmente, penetrar na mucosa e produzir ulcerações intestinais ou em outras regiões do organismo, como fígado, pulmão, no rim e, Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 3 www.medresumos.com.br raramente, no cérebro. Os trofozoítos de E. histolytica são essencialmente anaeróbios. Contudo, amebas são hábeis para consumir oxigênio, podendo crescer em atmosferas contendo até 5% de oxigênio. O ciclo biológico é monoxênico e muito simples. Ele se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindoà ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, no qual ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois a oito trofozoítos (cada cisto, dá origem a 8 trofozoítos com apenas um núcleo), chamados trofozoítos metacísticos. Esses trofozoítos migram para o intestino grosso no qual se colonizam. A partir daí, podem tomar dois rumos fisiológicos diferentes: Ciclo não-patogênico: em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam, primeiramente em pré-cisto e, depois, em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas. Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas. Ciclo patogênico: o equilíbrio parasito- hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, pulmão, rim, cérebro ou pele, causando a amebíase extraintestinal. O trofozoíto presente nas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta (forma magna). Não formam cistos e são hematófagos (se alimentam de hemácias). OBS²: Nas fezes formadas, é possível encontrar cistos com 4 núcleos. Nas fezes pastosas e formadas, é comum encontrar, também, a forma do pré-cisto. Entretanto, em fezes diarreicas, é comum a presença de trofozoítos. Como vimos, a forma minuta dos trofozoítos pode viver de forma comensal e dar continuidade ao ciclo, estabelecendo a forma colite não-disentérica (quadros de diarreia sem presente de fezes mucossanguinolentas). Por não ter a capacidade de invadir outros tecidos, é considerada não patogênica, mesmo causando os sintomas da colite não-disentérica. Entretanto, algumas formas (como a magna) podem liberar citocinas e enzimas proteolíticas e invadir a mucosa intestinal, se multiplicar na submucosa e atingir outros órgãos via corrente sanguínea (causando a forma patogênica da doença). Este ciclo patogênico representa a forma mais grave da amebíase, sendo caracterizada pela presença de fezes diarreicas mucossanguinolentas. A E. histolytica pode, portanto, evoluir de comensal para invasor, realizando o ciclo patogênico da doença devido a uma quebra do equilíbrio parasita-hospedeiro. Os fatores determinantes relacionam-se ao hospedeiro (idade e resposta imune) e ao meio no qual a ameba vive (flora bacteriana e reinfecções sucessivas). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 4 www.medresumos.com.br TRANSMISSÃO O mecanismo de transmissão ocorre através de ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos). Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas e moscas. Os "portadores assintomáticos" que manipulam alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose por dois motivos: (1) porque apenas os assintomáticos apresentam a forma minuta, ou seja, capaz de formas cistos; (2) por não apresentar sintomas, dificilmente realiza tratamento para debelar o parasito. ASPECTOS BIOLÓGICOS Localização: intestino grosso Locomoção: pseudópodes Alimentação: fagocitose e pinocitose Multiplicação: divisão binária longitudinal PATOGENIA E VIRULÊNCIA Amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica. Um dos mais intrigantes aspectos da biologia dessa ameba é sua inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência. Esse fato parece estar diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor. Parece que o início da invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito. São inúmeros os fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais. Com relação ao parasito, sabe-se que a evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos trofozoítos invasivos e virulentos. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose. Adesão: o processo de adesão se dá por meio de lectinas contidas na superfície das amebas que reconhecem as células da mucosa intestinal por meio de seus resíduos de Galactose-N-acetil-galactosamina. Efeito citopático: significa a capacidade de destruição celular dos trofozoítos por meio da liberação de proteases (hialuronidase, protease e mucopolissacaridases) que favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Esta liberação de enzimas depende do processo de adesão. As amebas apresentam ainda a capacidade de produzir a amoebapore, uma proteína formadora de poro diretamente ligada com a destruição das células intestinais. Invasão: uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam na submucosa e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. Mais raramente, os trofozoítos podem induzir uma resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa granulomatosa, chamada "ameboma" (que pode ser confundido com um tumor do intestino), caracterizado por um grande nódulo (ameboma) que comumente causa obstrução intestinal. As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos para causar a amebíase extra-intestinal. Através da circulação porta, as amebas podem atingir primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extra-intestinal, formando abscessos ou, mais propriamente, "necrose coliquativa". Podem também atingir o pulmão e mais raramente o cérebro. Atingem ainda, em certas circunstâncias, a pele e as regiões anal ou vaginal (períneo). MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As formas clínicas, como vimos, pode ser caracterizada tanto por formas assintomáticas (80% dos casos, pode ser causada tanto por E. histolytica e E. dispar) quanto por formas sintomáticas (causada apenas pela E. histolytica). Estas podem ainda serem dividias em intestinais (colites desintéricas, colites não-desintéricas e amebomas) e extra- intestinais (abscessos hepáticos). Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 5 www.medresumos.com.br Forma assintomática: enquadra-se neste caso a maioria das infecções humanas pela E. histolytica: 80% a 90% são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes. Forma sintomática: o Amebíase intestinal: Colite disentérica: evacuações mucossanguinolentas; evacuações frequentes: 8-10 por dia; cólicas; flatulência; febre; pirose, náuseas, vômitos, desconforto abdominal; tremores. Complicações da colite disentérica: perfurações intestinais; peritonites; hemorragias; ameboma. Colite não-disentérica: evacuações diarreicas ou não; evacuações: 2-4 por dia; fezes moles ou pastosas; raramente ocorre febre; o quadro clínico tem duração variável (2-3 dias), com períodos de normais até novo surto. o Amebíase extra-intestinal: hepatite amebiana aguda; abscesso hepático (forma mais comum que acomete homens entre 20 e 60 anos, com a tríade: dor, febre, hepatomegalia). O rompimento do abscesso hepático geralmente leva a disseminação do trofozoíto no pulmão (geralmente a amebíase pulmonar é precedida de amebíase hepática)e cérebro (raro). Dados estatísticos indicam que de cada 1.000 pacientes com ameba, cerca de dez apresentam disenteria e, apenas um, úlcera hepática. DIAGNÓSTICO A principal dificuldade no diagnóstico é diferenciar as espécies Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar, que são morfologicamente indistinguíveis. Por esta razão, quando encontradas nos exames laboratoriais, independente de qual seja a espécie, o paciente deve ser tratado. É importante saber que Entamoeba histolytica x Entamoeba dispar são semelhantes a outras amebas comensais e a Entamoeba hartmanii é menor que a E. histolytica/Entamoeba dispar. Diagnóstico clínico: na maioria dos casos, principalmente na fase aguda, a amebíase poderá ser facilmente confundida com a disenteria bacilar, salmoneloses, síndrome do cólon irritado e esquistossomose. Devido a essas dificuldades de diagnóstico, este só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes. Diagnóstico laboratorial: o Pesquisa em fezes líquidas: Tempo: 20 a 30 minutos – método direto Colocar uma pequena porção de fezes misturada com a salina entre lâmina e lamínula, dando preferência às partes mucossanguinolentas quando presentes; Observar ao microscópio; É importante lembrar que trofozoíto hematófago (com hemácias em seu citoplasma) remete ao diagnóstico de Entamoeba histolytica. o Pesquisa em fezes formadas: Técnicas de concentração de cistos – RITCHIE; Hoffman; Faust e cols. Melhor visualização: hematoxilina férrica O resultado, como não é possível distinguir os cistos, deve ser feito da seguinte maneira: “Cistos de Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar” Estabelecer a distinção entre E. histolytica/Entamoeba dispar e Entamoeba hartmanii (esta é menor). o Imunológicos: Técnicas imunológicas: hemaglutinação indireta, Imunofluorescência indireta e ELISA (mais usado). São técnicas importantes por determinar amebíase extra-intestinal. Vantagens: distinção de amebíase invasiva e não-invasiva - positivos em 95% dos casos de pacientes com abscesso hepático amebiano, em 70% dos pacientes com amebíase intestinal invasiva. Desvantagens: persistência de títulos meses ou anos após o tratamento; Geralmente dá resultados negativos nos assintomáticos. o Coproantígeno: por meio do método ELISA, encontram-se antígenos específicos de E. histolytica nas fezes. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA 6 www.medresumos.com.br EPIDEMIOLOGIA Estima-se que existam cerca de 500 milhões de pessoas infectadas no mundo por E. histolytica/E. dispar. Por esse motivo, a necessidade de desenvolvimento de técnica diferencial é urgente. A distribuição no Brasil é variável. Na região Amazônica, a prevalência de abscessos hepáticos é alta. Maior prevalência nos países tropicais e subtropicais. Mais relacionados com condições sanitárias e socioeconômicas. Predomínio da formas não-disentéricas e dos casos assintomáticos. Os cistos são veiculados através de água e alimentos, moscas e baratas (vetores mecânicos), com uma viabilidade: 20 dias. É mais frequente nos adultos. “Os portadores assintomáticos são os principais responsáveis pela contaminação de alimentos”. PROFILAXIA Engenharia educação sanitária; Medidas de saneamento básico; Evitar a ingestão de cistos; Impedir a contraminação fecal e de alimentos; Controle dos manipuladores de alimentos; Evitar práticas sexuais que favoreçam o contato fecal-oral; Investigação e tratamento da fonte de infecção. TRATAMENTO São os que têm uma ação direta e por contato sobre a E. histolytica aderidas à parede ou na luz do intestino. Neste grupo estão relacionados: Derivados da quinoleína, diiodo-hidroxiquinoleína, iodocloro-hidroxiquinoleína e cloridroxiquinoleína. Antibióticos: paramomicina e eritromicina. Outros derivados: furoato de diloxamina, clorobetarnida e clorofenoxarnida. Em resumo, temos: Formas intestinais: o 1ª opção: Secnidazol Eficácia de 95%. Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg em dose única) Criança: 30 mg/kg/dia (máximo de 2 g). o 2ª opção: Metronidazol Mesma eficácia do Secnidazol, mas é menos prático, por não ser dose única. Adulto: 500mg, 3x ao dia, durante 5 dias. Criança: 35 mg/kg/dia (em 3 tomadas) – por 5 dias o 3ª opção: Tinidazol Eficácia: 85%. Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg) durante 2 dias. Criança: 50 mg/kg/dia durante 2 dias. Formas graves extra-intestinais: o 1ª opção: Metronidazol Adulto: 750mg, 3x ao dia, durante 10 dias Criança: 50 mg/kg/dia (em 3 tomadas), por 10 dias o 2ª opção: Tinidazol Adulto: 2g (4 comprimidos de 500mg), dose única. Criança: 50mg/kg/dia durante 2 dias. Portadores assintomáticos: o 1ª opção: Teclozam 100mg, 3x ao dia, por 5 dias. o 2ª opção: Etofamida 1g (2 comprimidos de 500mg), por 3 dias. OBS 3 : Os imidazólicos não tem ação contra os cistos e os trofozoítos intraluminais.
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