Ficha de Avaliação Respiratoria

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Ficha de Avaliação:
Nome:____________________________________________ Telefone(___) _______________
Idade:_______ Sexo:______________________Raça:__________________________________
Ocupação:_________________________________________ Estado Civil:_________________
Endereço:_________________________________________ Complemento:_______________
Diagnostico Clinico:_____________________________________________________________
Nome do Medico:_____________________________________Contato:_________________
HDP:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HDA:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Queixa principal:_______________________________________________________________
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Métodos já tomados:___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Escala EVA: ____________________ Peso: _______
Remédios em uso: ( ) Sim ( ) Não 
Quais:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Alimentação: _________________________________________________________________
Ingestão de Líquidos: ( ) Até 1L ( ) 1 a 2L ( ) Mais de 2L
Realiza Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Qual:__________________ Frequência:__________
Hábitos diários: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Doenças Previas: ( ) Sim ( )Não 
Quais:________________________________________________________________________
Transplante de Pulmão: ( ) Sim ( ) Não Quanto Tempo:_____________________________
Exames Complementares: _______________________________________________________
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Exame físico: 
Sinais Vitais: FC:_____________ FR:____________ T:_______ Saturação O²:____________
Nível de consciência: ( )Lucido-orientado ( )Lucido com momentos de desorientação ( )Desorientado ( )Inconsciente
Estado Emocional: ( )Calmo ( )Agitado ( )Depressivo ( )Ansioso ( )Agressivo
Respiração: ( )Ventilação Espontânea ( )Ventilação Espontânea com suporte de O² 
( )Nasal ( )Oral 
Padrão Respiratório: ( )Torácica/Costal ( )Diafragmática ( )Mista
Padrão Respiratório Patológico: ( )Regular ( )Taquipneia ( )Bradipneia ( )Hiperpneia
( )Ataxica ( )Apneia ( ) Cheyne-Stokes
Padrão Muscular Respiratório: ( )Diafragmático ( )costo-diafragmático ( )Intercostal ( )Acessório ( )Paradoxal
Troficidade: ( )Normal ( )Hipertrófica ( )Hipotrófica
Tonicidade: ( )Normal ( )Hipertônica ( )Hipotônica 
Expansibilidade Torácica: ( )Normal ( )Diminuída ( )Assimétrica 
Ausculta: ( )mvbd s/ ra ( )mv diminuído ( )mv abolido
Ruídos Adventícios: ( )Crepitação ( )Roncos ( )Sibilos ( )Derrame Pleural
Tosse: ( )Ausente ( )Presente
( ) Eficaz ( ) Não Eficaz
( )Seca ( )Úmida ( )Produtiva
Aspecto da Secreção: ___________________________________________________________
Trombos: ( )Sim ( )Não Local:_____________________________________________
Observações:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnostico Fisioterapeutico:_____________________________________________________
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Plano de Tratamento:___________________________________________________________
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