P_Urgencia e Emergencia_Assistencia em UTI ao Adulto e Idoso_A6

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AULA 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DISCIPLINA: 
ASSISTÊNCIA EM UTI A O 
ADULTO E IDOSO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prof ª Glaucia Garanhani Correa 
 
 
 
 
CONVERSA INICIAL 
Uma UTI de assistência eficaz deve possuir diversos recursos de suporte à 
vida, desde os mais complexos até os mais simples, como os ventiladores 
manuais (ambus). Reconhecidamente o equipamento de suporte à vida de maior 
complexidade tecnológica e mecânico é o ventilador mecânico (VM), que passou 
por evolução tecnológica incrível desde que foi criado. Inicialmente, funcionava 
com pressão negativa, forçando a inspiração do paciente, de forma semelhante a 
um fole adaptado ao tórax e salvou muitas vidas na ocorrência da epidemia de 
pólio na década de 50 e 60, ficando conhecido como pulmão de aço. 
Atualmente a medicina conta com equipamentos microprocessados que 
oferecem uma infinidade de monitoramentos e parâmetros de regulação para que 
o equipamento seja aplicado de maneira mais especifica e individualizada 
possível, trazendo muitos benefícios ao usuário. 
Apesar do avanço tecnológico indiscutível, eles oferecem grande risco ao 
paciente quando mal utilizados e suas complicações podem ser fatais para o 
paciente. Um exemplo de complicação que deve ser prevenida a qualquer custo 
são as pneumonias associadas à ventilação mecânica, altamente mórbidas e 
mortais. Esse tipo de pneumonia foi agravado com o advento das infecções pelas 
superbactérias, resistentes a quase todos os antibióticos e muitas delas 
resistentes até a todos os antibióticos. 
A UTI é um ambiente ambíguo quando consideramos a possibilidade de 
recuperação de um paciente e a iminente morte de outro. Um exemplo adequado 
nesse caso é o diagnóstico de uma morte encefálica (ME) e o cuidado prestado à 
manutenção dos órgãos de um possível doador. Podemos identificar a morte de 
um paciente, mas a recuperação da vida de inúmeros outros, salvos da sentença 
de morte iminente ou vindoura. 
O diagnóstico da ME deve ser realizado com muita responsabilidade pela 
equipe, devendo-se considerar em todo o processo a guarda da legislação e a 
participação da família, a qual deve ser comunicada e assistida durante todas as 
fases do processo. 
Quando o diagnóstico de ME está determinado e a família concorda com a 
doação de órgãos, inicia-se a fase de manutenção do possível doador. Essa fase 
tem o objetivo de manter o mais saudável possível os órgãos que têm 
possibilidade de transplante. 
 
 
 
02 
A manutenção do potencial doador demanda tempo, investimento da 
equipe e materiais. Exige também da equipe energia no sentido de cuidar de um 
paciente que se encontra em óbito, ou melhor, sem possibilidade de recuperação, 
o que é emocionalmente desgastante. Considerando a dubiedade da UTI, muitos 
pacientes podem ser beneficiados pelos órgãos do doador. A estimativa é de que 
até 10 indivíduos possam ser beneficiados com um único doador, considerando 
coração, dois rins, duas córneas, fígado (que também pode ser dividido), pele e 
ossos. Dessa forma, o cuidado com o possível doador deve ser tão minucioso 
quanto em relação a qualquer outro paciente viável. 
 Clique aqui e acesse o vídeo 01 
 
CONTEXTUALIZANDO 
Entende-se por ventilação mecânica a aplicação, por modo invasivo ou não, 
de uma máquina que substitui total ou parcialmente a atividade ventilatória do 
paciente. Na década de 1950, as epidemias de poliomielite forçaram o 
desenvolvimento dos ventiladores mecânicos, bem como da assistência 
ventilatória. Os chamados pulmões de aço, aparelhos que atuam por pressão 
negativa, foram utilizados amplamente durante a epidemia de pólio. 
 
Conceito – A ventilação mecânica (VM) é um método de suporte para o 
tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica 
agudizada. 
Indicações – a VM é indicada quando ocorre a presença de uma 
insuficiência respiratória grave. A decisão de se instalar uma VM é baseada em 
parâmetros clínicos e de avaliação funcional respiratória. As manifestações 
clínicas constituem muitas vezes o fator decisivo, especialmente em pacientes 
crônicos, para os quais os parâmetros numéricos não refletem adequadamente o 
grau de comprometimento da função respiratória. 
• Alguns sinais clínicos de insuficiência respiratória – a hipóxia pode trazer 
sinais neurológicos centrais, como agitação, cefaleia, tremores, 
alucinações e convulsões; sinais na pele, como sudorese, cianose, puxão 
traqueal e uso de musculatura acessória. Movimentos respiratórios com 
alterações de amplitude, frequência, ritmo, padrão respiratório e expiração 
 
 
 
prolongada. Presença de roncos, sibilos, estertores e ausência de 
murmúrio vesicular na ausculta pulmonar. Alterações hemodinâmicas estão 
presentes, como arritmias, hipertensão, hipotensão e poliúria ácida. 
• Parâmetros que podem indicar uma ventilação mecânica 
 PaCO2 < 50 mmhg com FiO2 > 0,60; 
 PaCO2 > 50 mmhg com Ph < 7,25; 
 Capacidade vital < 2 vezes volume corrente; 
 Força inspiratória negativa < 25 cm H2O;  Frequência respiratória 
> 35/min. 
 
Objetivos – os objetivos fundamentais da VM em pacientes críticos podem 
ser divididos em fisiológicos e clínicos. Objetivos fisiológicos 
 Sustentar as trocas gasosas pulmonares; 
 Normalizar a ventilação alveolar (PaCO2, Ph); 
 Obter nível aceitável de oxigenação arterial; 
 Aumentar o volume pulmonar; 
 Reduzir o trabalho muscular respiratório. 
 
• Objetivos clínicos 
 Reverter hipoxemia; 
 Tratar acidose respiratória; 
 Aliviar o desconforto respiratório; 
 Prevenir e tratar atelectasias; 
 Reverter a fadiga dos músculos respiratórios; 
 Permitir a sedação ou o bloqueio neuromuscular; 
 Diminuir o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico; 
 Reduzir a pressão intracraniana;  Estabilizar a parede torácica. 
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TEMA 1 – VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA 
Classificação dos ventiladores – são classificados de acordo com a 
maneira pelas quais eles sustentam a ventilação. As duas características gerais 
 
 
 
são por pressão negativa e por pressão positiva. A categoria mais comum em uso 
atualmente é a do ventilador por pressão positiva. 
Os ventiladores de pressão negativa exercem pressão negativa sobre o 
tórax externo. A diminuição da pressão intratorácica durante a inspiração permite 
que o ar flua para dentro do pulmão, preenchendo o seu volume. 
Fisiologicamente, esse tipo de ventilação assistida é semelhante à ventilação 
espontânea. Ele é utilizado principalmente na insuficiência respiratória crônica 
associada com distúrbios neuromusculares, por exemplo, a poliomielite, a distrofia 
muscular, a esclerose lateral amiotrófica (ELA) e a miastenia grave. Ele é 
inadequado para utilização em um paciente instável ou complexo ou ainda em 
pacientes que exijam alterações ventilatórias frequentes. Os ventiladores de 
pressão negativa são de fácil utilização e não necessitam de entubação traqueal, 
por isso são especialmente adaptáveis para o uso domiciliar. 
São exemplos de ventiladores sob pressão negativa o pulmão de aço, o 
envoltório corporal e a couraça torácica. As UTIs dificilmente possuem um 
equipamento deste tipo. 
Os ventiladores de pressão positiva inflam os pulmões, exercendo uma 
pressão positiva sobre as vias aéreas, semelhante a um mecanismo de fole, 
forçando os alvéolos a expandirem durante a inspiração. A expiração acontece 
passivamente. A entubação endotraqueal ou uma traqueostomia é necessária.Esses ventiladores são amplamente utilizados nos ambientes hospitalares 
e estão sendo utilizados cada vez mais no ambiente domiciliar. 
Existem três tipos de ventiladores de pressão positiva, que são 
classificados pelo método de finalização da fase inspiratória da respiração: 
• Ventiladores ciclados a pressão – é um ventilador de pressão positiva que 
finaliza a inspiração quando uma pressão preestabelecida foi alcançada, ou 
seja, o ventilador liga, administra um fluxo de ar até que uma pressão 
predeterminada seja atingida e desliga. Há limitação da sua utilização, pois 
o volume de ar ou oxigênio administrado pode variar conforme muda a 
resistência ou complacência da via aérea do paciente. O resultado é uma 
inconsistência no volume corrente administrado e um possível 
comprometimento da ventilação. Nos adultos, os ventiladores ciclados a 
pressão têm utilização de curto prazo; 
 
 
 
• Ventiladores ciclados a tempo – terminam ou controlam a inspiração após 
um período de tempo preestabelecido. O volume de ar que o paciente 
recebe é regulado pela duração da inspiração e pela frequência de fluxo do 
ar. Muitos ventiladores possuem taxa de controle que determina a 
frequência respiratória, porém o ciclo a tempo é raramente utilizado no 
adulto; são mais utilizados em crianças; 
• Ventiladores ciclados a volume – são os mais comumente utilizados, o 
volume de ar a ser administrado é preestabelecido. Uma vez que o volume 
preestabelecido é administrado ao paciente, o ventilador desliga e a 
exalação acontece passivamente. Entre uma respiração e outra, o volume 
do ar administrado pelo ventilador é relativamente constante, assegurando 
consistência e respirações adequadas, a despeito da variação das 
pressões das vias aéreas; 
• Ventilação por pressão positiva não invasiva − a ventilação por pressão 
positiva pode ser administrada por meio de máscaras faciais que cobrem o 
nariz e a boca, máscaras nasais ou outros dispositivos nasais. Isso elimina 
a necessidade de entubação endotraqueal ou traqueostomia. 
 
A ventilação pode ser administrada por um ventilador de volume, um 
ventilador de pressão controlada, um dispositivo de pressão positiva contínua de 
vias aéreas ou um ventilador de dois níveis de pressão positiva de via aérea 
(biPap). O modo mais confortável para o paciente é a ventilação de pressão 
controlada com o suporte pressórico. Isso facilita o trabalho da respiração e 
promove a troca gasosa. 
Os pacientes gravemente doentes e com comprometimento cognitivo não 
são candidatos a essa terapia. 
Os cuidados com a máscara utilizada nesta terapia devem ser intensivos, 
pois normalmente provocam lesões no dorso do nariz, chegando ao ponto de 
ruptura importante da pele, irritação dos olhos e intolerância à mascara nasal. A 
máscara deve ser fixada à face de modo a abranger o nariz e a boca, 
hermeticamente fechada para prevenir escape de ar, com perda da pressão 
positiva. Ela é fixada à face através de tiras ou faixas de borracha tracionadas e 
presas em pontos de suporte na máscara e ao redor da face, semelhante a uma 
focinheira. 
 
 
 
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TEMA 2 – PARÂMETROS DO VENTILADOR MECÂNICO (VM) 
O ventilador deve ser adaptado ao paciente para que fique confortável e 
em sintonia com a máquina. É desejável uma alteração mínima das dinâmicas 
normais cardiovasculares e pulmonares. Caso o ventilador esteja adaptado de 
modo adequado, os valores da gasometria arterial serão satisfatórios e o 
comprometimento cardiovascular será mínimo ou inexistente. 
Modalidade ou modo − a escolha de uma modalidade de uma ventilação 
mecânica determina como o ventilador e o paciente vão interagir. Inicialmente e 
durante períodos de instabilidade, o modo de ventilação deve permitir o controle 
máximo da ventilação. Descreveremos as modalidades com pressão positiva mais 
utilizadas: 
• CMV ou ventilação controlada – volume corrente (VC), frequência 
respiratória (FR) e fluxo são predeterminados no ventilador mecânico. Esta 
modalidade é usada para pacientes em apneia devido a patologias ou 
drogas. Ex.: anestesia geral ou sedação por agitação psicomotora intensa; 
• Ventilação assistida/controlada – a FR é controlada pelo paciente, o ciclo 
respiratório é iniciado quando o paciente gera uma pressão negativa 
(tentativa de inspiração), alcançando um valor imposto pelo mecanismo de 
sensibilidade do ventilador; o VC e o fluxo são predeterminados; caso não 
haja estímulo do paciente, o ventilador fornece ciclos controlados na FR 
mínima determinada. Ex.: fase de recuperação de uma anestesia geral para 
desmame do ventilador mecânico; 
• IMV ou ventilação mandatória intermitente – a ventilação mecânica permite 
a combinação de ciclos controlados, fornecidos a uma frequência 
predeterminada, com períodos de respiração espontânea. Ex.: fase de 
desmame ou situações em que o paciente necessitou retornar ao ventilador 
por cansaço, tanto que nas UTIs a extubação é realizada, mas o ventilador 
permanece ao lado do paciente até que o desmame seja definitivo; 
• SIMV ou ventilação mandatória intermitente sincronizada – combina ciclos 
espontâneos com um determinado número de ciclos mecânicos assistidos, 
portanto sincronizados com o esforço respiratório do paciente. Ex.: o 
 
 
 
paciente inspira e o ventilador completa o movimento com reforço da 
inspiração; 
• PSV ou ventilação com pressão de suporte – os esforços inspiratórios 
espontâneos do paciente são assistidos com uma pressão positiva nas vias 
aéreas, o fluxo de gás é livre durante toda a fase inspiratória que termina 
quando o fluxo inspiratório diminui, atingindo 25% do valor inicial. O 
paciente controla a FR, o fluxo e o tempo inspiratório e a relação I:E 
(inspiração: Expiração). O paciente deve ter um estímulo respiratório 
íntegro e necessidades ventilatórias relativamente estáveis. Ex.: neste 
modo, o paciente deve estar lúcido e cooperando. A orientação é a de 
atentar para a demanda do ventilador e observar se a respiração está em 
sintonia para o sucesso da oxigenação; 
• CPAP ou pressão positiva contínua nas vias aéreas – o paciente respira 
espontaneamente dentro do circuito pressurizado após ventilador 
mecânico. Uma pressão positiva, predeterminada, é mantida praticamente 
constante durante o ciclo respiratório. Ex.: é utilizado quando o paciente 
está fadigado para evitar o ventilador mecânico, pois é de difícil aceitação, 
uma vez que é bastante desconfortável. Também é utilizado em casos de 
apneia do sono nos domicílios. 
 
Fração inspirada de oxigênio (FiO2) – geralmente iniciada com 1, 
devendo em seguida ser reduzida ao valor mínimo necessário para manter uma 
adequada oxigenação. 
Volume – o volume corrente inicial deve ser regulado em 6 a 10 ml/kg de 
peso corporal. Procura-se não utilizar valores de volume corrente muito altos, pois 
acima de 35 cm de H2O podem provocar barotrauma. 
Frequência – inicialmente a frequência usada é de 10 a 14 ciclos por 
minuto, em adultos. Deve ser ajustada após o controle da PaCO2. 
Fluxo – é regulado em 5 a seis vezes o volume/minuto ou conforme o 
tempo desejado em ventilação controlada, geralmente abaixo de 40 l/min. Em 
modalidades em que o paciente apresente respiração espontânea, o fluxo máximo 
deveria responder às necessidades do paciente, entre 40 e 100 l/min. 
Relação tempo inspiratório/tempo expiratório (I:E) – geralmente a 
relação I:E é de 1:2. Nos pacientes portadores de obstrução aérea, instabilidade 
 
 
 
hemodinâmica, hipertensão intracraniana, o tempo expiratório deve ser 
aumentado para ter uma relação de 1:3. O tempo expiratório e a relaçãoI:E podem 
ser aumentados para melhorar a oxigenação, elevando assim a pressão média 
nas vias aéreas. A repercussão desse aumento no sistema cardiovascular deve 
ser bem avaliada, pois pode ser necessária a ventilação com inversão da relação, 
ou seja, >1:1, criando uma PEEP intrínseca que pode provocar desconforto, 
exigindo sedação e curarização do paciente. 
Sensibilidade – deve ser regulada no nível mais sensível possível, sem 
que haja autociclagem do aparelho; em geral -0,5 a -2 cm de H2O de pressão 
negativa ou 1 a 3l/min de fluxo de esforço inspiratório. 
Pressão expiratória final positiva (PEEP) – é a manutenção de pressões 
positivas nas vias aéreas ao final da expiração. O objetivo da PEEP é manter os 
alvéolos abertos durante o ciclo respiratório a fim de melhorar a oxigenação. A 
entubação traqueal ou a traqueostomia provocam a perda da PEEP fisiológica 
que, segundo consenso brasileiro, deve ser reposta por uma PEEP de 3 a 5 cm 
H2o no ventilador, salvo contraindicações. Valores acima são indicados na SARA. 
Alarmes – sinalizam situações de risco para o paciente, portanto é de suma 
importância que permaneçam ligados e que os valores limites dos parâmetros 
estejam compatíveis com a necessidade do paciente. Os limites da pressão 
devem estar entre 10 e 40 cm de H2O, antes de conectar o aparelho ao paciente. 
Além de disparar o alarme, a insuflação é interrompida, caso a pressão ultrapasse 
o limite máximo. 
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TEMA 3 – CUIDADOS COM O PACIENTE E VIA AÉREA ARTIFICIAL 
É preciso haver a elaboração de um plano de cuidados individualizado, com 
implantação o mais breve possível e também registros detalhados com 
comunicação ao médico responsável na ocorrência de alguma irregularidade. 
Cuidados com o paciente: 
• Observar cor da pele e mucosas quanto à presença de cianose, pois ela 
pode indicar má perfusão dos tecidos. A presença de sudorese é um sinal 
de alarme (agitação, calor, febre, estimulação do sistema simpático, edema 
agudo de pulmão, hipoglicemia, hipercapnia, etc.) e deve ser avaliada; 
 
 
 
• Observar movimentos respiratórios e realizar ausculta pulmonar a fim de 
determinar a expansão torácica, a simetria dela e complicações, como 
atelectasia, pneumotórax, entubação seletiva e derrame pleural. Controlar 
frequência respiratória, mesmo em modo controlado, pois a presença de 
esforço respiratório, retração intercostal, batimento de asa do nariz indicam 
dificuldade respiratória. Observar também a sincronia dos movimentos 
respiratórios com o ventilador. Uma assincronia (briga com o aparelho) 
pode indicar ajuste inadequado ao aparelho. Outras causas 
incluem: hipoxemia, alterações cardiovasculares, secreção na via aérea, 
tubo parcialmente obstruído, mau posicionamento no leito, adaptadores 
inadequados e PEEP intrínseca; 
• Controlar a oxigenação – monitorar a pressão de oxigênio através de 
gasometria arterial (valor mínimo − 60 mmhg), saturação de oxigênio na 
hemoglobina (valor mínimo – 90 a 92%); oximetria de pulso; monitorar a 
concentração de oxigênio na FiO2 através de um analisador na linha 
inspiratória (valor normal − abaixo de 1); 
• Controlar os índices de ventilação alveolar (PaCO2) – através da 
gasometria arterial, reflete o equilíbrio entre a produção de gás carbônico e 
a ventilação alveolar. É também importante monitorar o Ph, pois variações 
na PaCO2 provocam alterações no Ph. Instalar um capnógrafo, uma vez 
que este determina a pressão parcial do gás carbônico no ar expirado, 
através de um sensor instalado no tubo orotraqueal; 
• Controlar a pressão, volume e monitorar a mecânica ventilatória – 
alterações no padrão de pressão durante o ciclo respiratório espontâneo ou 
mecânico indicam possíveis problemas com ou paciente ou ventilador; a 
presença de PEEP intrínseca pode ser causada por tempo expiratório 
insuficiente ou limitação ao fluxo expiratório devido a colapso dinâmico das 
vias aéreas; 
• Monitorar volume expirado – alguns ventiladores possuem sistema de 
monitoração, mas, caso não possuam, o volume expirado pode ser 
verificado com a instalação de um espirômetro na válvula expiratória do 
circuito; a ocorrência de diferença entre o volume inspirado e o volume 
expirado pode indicar vazamentos no circuito. Nos casos de ciclos 
 
 
 
espontâneos, a medida do volume expirado é um parâmetro importante da 
função respiratória do paciente; 
• Fazer radiografia de tórax – deve ser realizada de rotina para pacientes em 
ventilação mecânica, pois determinam sinais de complicações, 
posicionamento do tubo endotraqueal e cateteres; 
• Realizar avaliação cardiovascular – a monitoração contínua do ECG é 
necessária, pois a VM possui repercussões importantes na função 
circulatória; controlar rotineiramente a PA e a PVC. Os controles devem ser 
realizados sempre com paciente conectado ao ventilador; 
• Fazer controle neurológico – a avaliação do nível de consciência é 
necessária. É preciso atentar para a orientação no tempo e no espaço, 
miose, midríase, fotomotricidade das pupilas, reflexo córneo-palpebral e de 
tosse. Agitação é um sinal frequente e sua causa deve ser determinada, 
pois muitas vezes é provocada por hipóxia cerebral, que é consequente à 
hipoxemia, distúrbios de oferta do oxigênio ou da perfusão; 
• Monitorar a função renal e o balanço hídrico – a VM pode causar redução 
do débito urinário e da excreção do sódio, então um controle da diurese 
com balanço hídrico rigoroso deve ser mantido. É preciso verificar 
rotineiramente peso diário, presença de edema, dosagem laboratorial de 
eletrólitos, ureia e creatinina; 
• Monitorar o estado nutricional – a presença de desnutrição afeta o controle 
da respiração, a musculatura respiratória e o parênquima pulmonar, 
provocando uma impossibilidade de se estabelecer uma ventilação 
adequada. Uma dieta voltada para o tratamento e para a prevenção da 
desnutrição deve ser administrada; 
• Monitorar sinais de sangramento digestivo − o sangramento digestivo 
possui alta incidência em pacientes sob VM, então sinais como presença 
de ruídos hidroaéreos, flacidez ou ausência de distensão devem ser 
verificados. 
 
Cuidados relacionados à via aérea artificial: 
• Umidificar os gases – a umidificação e o aquecimento dos gases inalados 
em VM são indispensáveis para evitar uma hipotermia, o aumento da 
viscosidade das secreções e a destruição das mucosas da via aérea e de 
 
 
 
atelectasias. A mistura de gases deve ter uma temperatura de 33° e 
umidade em torno de 30 mg de vapor de água em cada litro; 
• Manter alarmes de temperatura parametrizado entre 30° de mínima e 37° 
de máxima; 
• Respeitar o volume de água no ventilador, conforme parâmetros de máximo 
e mínimo de cada equipamento; 
• Monitorar o aspecto das secreções, viscosidade, cor, odor e intensidade. 
Comunicar ao médico responsável sinais de infecção; 
Instalar filtros de umidade e calor que também podem ser filtros de 
bactérias e vírus – a troca deve ser realizada de acordo com a 
determinação do fabricante em geral a cada 24 horas e quando 
contaminados. Esses filtros devolvem a umidade exalada para o sistema, o 
que exclui a necessidade de umidificação extra. 
 Contraindicações – presença de secreção traqueal abundante, espessa 
ou sanguinolenta, perdas importantes de volume corrente por fístula ou 
ao redor da via aérea artificial, hipotermia e volume minuto espontâneo 
alto; 
 Vantagens – eliminação do risco de superaquecimento e a ausência de 
condensação nos circuitos. Devem ser retirados na nebulização com 
medicamentos. 
• Trocar circuitos a cada 48h ou de acordo com a rotinado serviço. Eliminar 
água condensada dos circuitos sempre que necessário, respeitando as 
precauções universais padrão; 
• Aspirar secreções quando necessário – as secreções traqueais devem ser 
aspiradas quando necessário, pois a aspiração expõe o paciente a riscos 
como hipóxia, lesões da mucosa traqueal, atelectasia e infecção. A 
drenagem postural (posição de Fowler e mudanças de decúbito) deve ser 
promovida e a fisioterapia respiratória, instituída. Observar o ritmo cardíaco, 
a saturação de oxigênio e a pressão intracraniana, antes e durante a 
aspiração. A hiperoxigenação prévia é indicada, com a administração de 
quatro ou cinco respirações com FiO2 de 100% e hiperventilação com 
volume equivalente a 1,5 vezes o volume corrente instalado, ambas com o 
ventilador mecânico; um ventilador manual do tipo ambu pode provocar 
problemas hemodinâmicos, pois não oferece a FiO2 necessária. Cada 
 
 
 
sucção não deve exceder cinco segundos. Aspirar duas ou três vezes se 
necessário, permitindo que o paciente descanse entre as sucções, 
conectando-o ao ventilador. As rolhas podem ser prevenidas com a 
umidificação dos gases e hidratação adequada do paciente; 
• Fixar via aérea artificial – o tubo traqueal deve ser firmemente preso para 
evitar deslocamentos, entubação seletiva e extubação acidental. Posicionar 
adequadamente o tubo para não haver lesão dos lábios ou da asa do nariz, 
evitando compressão ou tração excessivas. Manter fixação dos circuitos de 
ventilador de maneira a promover a movimentação do paciente no leito. O 
curativo da traqueostomia deve ser realizado com técnica asséptica até a 
cicatrização do estoma; 
• Verificar pressão no balonete – a pressão do balonete deve ser monitorada 
a cada plantão. Manter em torno de 25 mmhg para prevenir distensão e 
pressão excessiva sobre a mucosa da traqueia. A pressão ideal é a menor 
possível, desde que não haja vazamento ao redor da via aérea artificial. O 
escape ou vazamento é detectado pela ausculta da região cervical; 
• Administrar dieta enteral – manter sonda enteral no local correto, ou seja, 
no intestino; monitorar a migração da sonda para o intestino e monitorar 
escape dela do local correto; fixar firmemente. Interromper a dieta a cada 
sessão de fisioterapia, higiene no leito e manter o paciente com cabeceira 
elevada a 30 ou 40° previnem a broncoaspiração de dieta. Administrar em 
bomba infusora também previne a broncoaspiração. Verificar a presença 
de estase gástrica, no mínimo, a cada quatro horas, bem como a presença 
de ruídos hidroaéreos e distensão abdominal. Observar a presença de 
diarreia, constipação, náuseas e vômitos. Estimular a dieta oral em 
pacientes conscientes com ventilação mecânica em traqueostomia, desde 
que não seja contraindicada pelo médico responsável e fonoterapeuta; 
• Mobilizar no leito – mudar de decúbito a cada duas horas facilita a expansão 
pulmonar e a mobilização de secreções e previne a atelectasia. Também 
previnem a formação de úlceras de decúbito e as deformações 
musculoesqueléticos em conjunto com a higiene corporal, hidratação da 
pele, fisioterapia e nutrição adequada; 
 
 
 
• Higienizar os olhos – realizar higienização dos olhos com solução fisiológica 
e hidratar a córnea com colírios à base de celulose, prescritos. Manter 
fechados (caso não haja controle palpebral) previne o ressecamento da 
córnea e possível ulceração. 
• Realizar higiene oral e nasal − realizar a cada turno ou 4 vezes ao dia. A 
boca deve ser higienizada com soluções antissépticas de acordo com 
protocolo de cada serviço e a cavidade nasal com solução fisiológica. 
Esse procedimento oferece conforto e reduz a colonização bacteriana. 
 Clique aqui e acesse o vídeo 05 
TEMA 4 – PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA (PAVM) 
A complicação mais importante da ventilação mecânica é, sem dúvida, a 
pneumonia. A invasão das vias aéreas favorece as infecções respiratórias. 
Acrescidas da colonização da orofaringe, colonização gástrica, refluxo e aspiração 
das secreções, aumentam o risco de pneumonia em pacientes com VM. 
Conceito – A pneumonia associada a ventilação mecânica é a mais comum 
e fatal infecção nosocomial das UTI’s. Sua incidência está entre 9 e 27% dos 
pacientes entubados, e é associada à mortalidade em 30 a 50% dos casos, 
dobrando os riscos de óbito comparados com pacientes sem PAVM, que é um 
quadro de pneumonia que surge 48 a 72 h após a intubação endotraqueal e 
instituição de ventilação invasiva, causada por um agente infeccioso que não 
estava presente ou incubado até o momento da instituição da ventilação 
mecânica. A PAVM é precoce quando ocorrer até o quarto dia e tardia quando 
ocorrer após o quinto dia após a intubação e início da ventilação mecânica, 
conforme descrito no Manual de Bolso de UTI. 
Fatores de riscos de pneumonia associada à ventilação mecânica: 
• Idade superior a 60 anos; 
• Pneumopatias crônicas prévias; 
• Doenças neuromusculares; 
• Depressão do nível de consciência; 
• Desnutrição; Tabagismo. 
 
Fatores de risco de pneumonia por microrganismos resistentes a diversos 
antimicrobianos: 
 
 
 
• Uso de antimicrobiano prévio, nos últimos 90 dias; 
• Tempo de hospitalização superior a cinco dias; 
• Hospitalização em qualquer unidade hospitalar por mais de dois dias, nos 
últimos 90 dias; 
• Indivíduos residentes em instituições de longa permanência; 
• Uso de antimicrobiano endovenoso; 
• Quimioterapia ou tratamento de escara nos últimos 30 dias; Usuários de 
unidade de hemodiálise. 
Diagnóstico: 
• São raros os sinais e sintomas clássicos de pneumonia; 
• Quadro clínico variado e inespecífico; 
• Podem estar ausentes a tosse e a febre; 
• Podem apresentar alguns sintomas de infecção das vias aéreas inferiores 
como a atelectasia; 
• Suspeitar de PAVM quando houver febre, leucocitose, secreção traqueal 
purulenta associada a um novo infiltrado pulmonar no RX de tórax; 
• Critérios clínicos – ocorrência de, no mínimo, dois dos sinais: leucocitose 
superior a 12.000 ou leucopenia menor de 4.000; febre > 38° ou hipotermia 
< 35° e presença de secreção traqueal purulenta; 
• Aspirado traqueal com cultura quantitativa > 105 UFC/ml; 
• Escovado brônquico protegido > 105 UFC/ml; 
• Lavado bronquioalveolar> 104 UFC/ml; 
• Biopsia pulmonar – quando há suspeita de infiltrado não pneumônico e 
agente não bacteriano; 
• Hemocultura – duas amostras; 
• Toracocentese – indicada para pacientes com derrame pleural significativo 
para definição diagnostica e principalmente identificação de empiema. 
 
Cuidados preventivos da infecção PAVM: 
• Lavar as mãos antes e depois de manipular o paciente, os circuitos e as 
conexões do ventilador; 
• Empregar as precauções universais de barreira; 
• Técnica asséptica de aspiração traqueal; 
 
 
 
• Instilação traqueal de medicações estéreis, preferencialmente em frascos 
de dose única; 
• Desprezar água de condensação dos circuitos, pois estes podem se tornar 
meios de cultura; 
• Trocar sistema de nebulizadores a cada 24 h, contra-indicados na 
ventilação mecânica, pois aumentam o risco de infecção 
• Nebulizadores de medicação montados nos circuitos devem ser lavados 
com água estéril e secados entre as utilizações; 
• Utilizar água destilada estéril no umidificador – não ultrapassar as 24 h de 
validade e datar o frasco na abertura. Indicados frascos de 250 ml para 
favorecer a troca a cada turno; 
• Esterilizar os circuitos dos ventiladores ou submetê-los a desinfecção de 
alto nível. Trocar de acordo com a norma da instituição – não há 
necessidade de troca em intervalosmenores de 48 h − ou quando 
sujos/danificados. Atualmente existem circuitos descartáveis com menor 
preço e seguros; 
• Usar cânula de traqueostomia estéril e curativo com técnica asséptica; 
• Os ressuscitadores manuais devem ser esterilizados ou submetidos a 
desinfecção de alto nível quando não forem mais necessários. Na presença 
de sujidades e enquanto estão em utilização, devem ser protegidos por 
embalagem; 
• Utilização de filtros de barreira ou trocadores de umidade e calor – segundo 
a Anvisa, descrita na publicação sobre de resistência antimicrobiana. Não 
há evidência que comprove ou contraindique a utilização, mas, se 
utilizados, não há necessidade de troca antes de 48 h; 
• Higiene oral com antissépticos – indicados com antissépticos 3 ou 4 vezes 
ao dia; 
• Manter cabeceira elevada de 30 a 45° a fim de evitar a aspiração em 
pacientes com nutrição enteral − não que isso aumente a incidência das 
PAVM, mas como cuidado em todos os pacientes submetidos a nutrição 
enteral; 
• Utilização de sistemas fechados de aspiração – a Anvisa descreve na 
publicação sobre de resistência antimicrobiana. Ainda não há descrição que 
comprove a superioridade dos cateteres de aspiração de uso único, mas 
 
 
 
podem ser utilizados, desde que respeitado o prazo de validade e 
integridade do dispositivo. 
 Clique aqui e acesse o vídeo 06 
 
TEMA 5 – MORTE ENCEFÁLICA E MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR DE ÓRGÃOS 
Conceito − de acordo com o Manual de Bolso de UTI, morte encefálica 
(ME) é uma situação de irresponsividade total a qualquer estímulo externo, 
havendo ausência de movimentos, respiração espontânea, reflexos de tronco 
cerebral associado com uma causa definida de coma e métodos laboratoriais 
comprobatórios. 
É na UTI que se encontra o maior número de pacientes com lesões 
neurológicas agudas graves, especialmente as traumáticas, que não raramente 
evoluem para a morte encefálica, sendo assim considerados possíveis doadores 
de órgãos. 
Entre as causas de maior incidência na morte encefálica estão a 
hemorragia intracraniana, o traumatismo craniano e a lesão cerebral isquêmica. 
A resolução CFM 1.826 de 6 de dezembro de 2007, em seu artigo 1°, 
determina: 
É legal e ética a suspensão dos procedimentos de suportes terapêuticos 
quando determinada a morte encefálica em não doador de órgãos, 
tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante [...]. (Brasil, 
2007) 
 
Diagnóstico de morte encefálica: 
• O exame clínico neurológico deve ser realizado por um médico através de 
um exame semiológico, testando os pares cranianos pertencentes ao 
mesencéfalo, ponte e medula oblonga (tronco cerebral); 
• A legislação brasileira vigente determina que o exame clínico neurológico 
deve ser realizado por dois médicos diferentes, com intervalo de tempo 
variável, conforme a idade do paciente; 
• Após verificação de ausência de resposta motora cortical, realizando 
estímulo doloroso externo, como compressão na articulação 
temporomandibular ou compressão do leito ungueal, realizam-se os testes 
de avaliação do tronco cerebral; 
 
 
 
• Os exames devem respeitar o intervalo de 48 h em pacientes de 7 dias a 2 
meses incompletos; 25 h em pacientes de 2 meses a 1 ano incompleto; 12 
h para pacientes de 1 ano a 2 anos incompletos; e de 6 h para pacientes 
com idade superior a dois anos; 
• Teste do reflexo óculo-motor – pupilas em posição média ou midriática e 
fixas, ausência de contração pupilar; 
• Teste do reflexo córneo palpebral – ausência do reflexo de piscar ao 
estímulo da córnea – estímulo com instrumento delicado ou solução 
fisiológica; 
• Reflexo óculo-cefálico – ausência de movimentos oculares quando 
movimentada a cabeça horizontalmente ou lateralmente; 
• Reflexo óculo-vestibular – em infusão de líquido gelado no ouvido, não há 
movimentação dos olhos esperada; 
• Reflexo da tosse – ausência de tosse ou movimentos torácicos.com 
aspiração traqueal e ausência de náuseas e vômitos quando estimulada a 
faringe posterior; 
• Teste da apneia – desconectar o paciente do ventilador e instalar cateter 
de oxigênio no tubo a 6l/min.. Observar por um período de 10’ e realizar 
gasometria arterial – resultado esperado caso não haja ME - concentração 
de gás carbônico atingindo 55 mmhg, hipotensão arterial, arritmias 
ventriculares ou presença de qualquer movimento respiratório. Caso a 
pressão de gás carbônico seja maior do que 60 mmhg, e o Ph < 7,24, sem 
esboço qualquer de movimento respiratório. 
• Exames complementares – Angiografia Cerebral com ausência de fluxo 
sanguíneo intracerebral. Eletroencefalograma com ausência de atividade 
cerebral. Doppler transcraniano com influxo sistólico inicial seguido de 
refluxo diastólico reverso. 
 
Manutenção do potencial doador – cuidados 
Importante lembrar que o potencial doador possui família e esta deve ser 
informada sobre todos os passos do tratamento e diagnóstico, desde a suspeita 
de ME (esta informação é de notificação compulsória), exames clínicos e 
 
 
 
auxiliares, até a notificação da ME com possível abordagem da família para a 
autorização da doação dos órgãos e tecidos. 
A ME é uma situação bastante complexa, agressiva e conflitante para os 
familiares, portanto devem receber toda a atenção possível da equipe de trabalho 
da UTI. Profissional especializado, como assistente social ou psicólogo, podem 
intervir na assistência dos familiares, mas outros profissionais da equipe não 
devem ser excluídos, pois toda a informação e o apoio nesse momento são bem-
vindos. 
 
Cuidados de enfermagem: 
• Controlar dados hemodinâmicos – Débito cardíaco, PAM, PVC, saturação 
de oxigênio e outros; 
• Realizar controle hídrico rigoroso e manter balanço de entradas e perdas 
intensivo; 
• Manter administração de drogas vasoativas em bomba infusora sob 
rigoroso controle de administração das doses, em especial ao 
Nitroprussiato de sódio, pois pode provocar hipotensão importante. É 
comum, na fase inicial da ME, ocorrer hipertensão, relacionada a descarga 
hiperadrenérgica; 
• Realizar reposição volêmica, preferencialmente em veias periféricas de 
grosso calibre; 
• Optar por administração de drogas vasoativas em veias de acesso central 
em vias exclusivas; 
• Monitorar hiperglicemia através de dosagens de glicose ou glicemia capilar 
e administrar insulina sob prescrição médica; 
• Monitorar a dosagem dos eletrólitos, principalmente do magnésio, sódio e 
potássio e administrar infusões conforme prescrição médica; 
• Atentar para distúrbios de coagulação, através dos sinais de sangramento 
gengival, locais de punção e hematúria. Também pode ocorrer coagulação 
intravascular disseminada em pacientes que sofreram traumatismo 
craniano grave; 
• Manter cuidados assépticos e precauções universais de contato; 
 
 
 
• Realizar eletrocardiograma de rotina e sempre que solicitado, pois é 
importante para diagnóstico precoce de arritmias e tratamento precoce 
delas; 
• Manter temperatura corporal norma (36 a 37° C) através de cobertores 
térmicos, soluções aquecidas e lavagem gástrica com soluções aquecidas 
se necessário; 
• Controle rigoroso de diurese, a fim de diagnosticar possível diabetes 
insipidus com poliuria importante; 
• Realizar coleta de sangue arterial para gasometria e monitorização de 
distúrbio ácido-básicos, também da adequada ventilação mecânica; 
• Instituir manobras de ressuscitação cardiopulmonar em caso de parada 
cardíaca, básicas e avançadas. 
Clique aqui e acesse o vídeo 07 
 
FINALIZANDO 
Dentro da equipe multidisciplinar da UTI não é o enfermeiro o profissionalresponsável pela ventilação mecânica, mas é de extrema importância que ele 
tenha conhecimento básico do funcionamento para auxiliar ou somar forças no 
sentido de prevenir falhas e intercorrências com o equipamento. Outra importante 
medida para a qual a equipe de UTI deve atentar é com relação às complicações 
que a ventilação mecânica e a invasão das vias aéreas podem provocar no 
paciente. 
Dentre as atribuições do enfermeiro frente à ventilação mecânica estão a 
manutenção da vigilância constante e sistematizada do paciente através da 
elaboração de um plano de cuidados individualizado e a execução dele de forma 
completa, ou seja, considerando todos os aspectos da assistência de 
enfermagem. Quando necessário, o registro detalhado da assistência, sinais e 
sintomas com comunicação ao médico responsável é de extrema importância para 
o sucesso e a segurança da assistência. 
As principais complicações são as pneumonias relacionadas à assistência 
ventilatória, pois, além de serem as de maior incidência, são também de alta 
morbidade e mortalidade, principalmente se a doença de base ou a idade do 
paciente provocarem agravamento do quadro clinico. 
 
 
 
A medicina de ponta tem evoluído rapidamente nos últimos anos e, mais 
especificamente na área de transplantes de órgãos, o processo foi revolucionário: 
em poucos anos, passamos dos transplantes de rins para transplante cardíaco, 
pulmonar, pâncreas, pele, ossos, em uma infinidade de possibilidades. Para 
viabilizar a captação de órgãos, foram criadas várias normas e rotinas específicas 
nas UTI’s, dentre elas a capacitação da equipe no sentido de implementar o 
diagnóstico da morte encefálica seguro e a manutenção do possível doador até 
que o diagnóstico e a doação dos órgãos seja efetivada no centro cirúrgico. 
É importante salientar que a família do paciente merece atenção especial 
da equipe, desde o momento da identificação de possível morte encefálica, o 
diagnóstico da morte encefálica, a abordagem para levantamento da vontade do 
paciente em relação a doação, até a efetiva retirada dos órgãos do paciente, o 
mais saudável possível. Esta manutenção exige conhecimento da equipe e 
aplicação rápida e eficaz dos cuidados. 
No livro Assistência de enfermagem ao paciente grave (Cintra, Nishide; 
Nunes, 2008), estão relacionadas as metas terapêuticas básicas do potencial 
doador, consideradas “razoavelmente simples” pelas autoras e podendo ser 
resumidas na regra 10:100: hemoglobina > 10g%; PVC > 10 mmhg; dopamina < 
10 mcg/Kg/min.; Pressão arterial sistólica > 10 mmhg; PaCO2 > 100mmhg e debito 
urinário > 100 ml/hora. 
A fim de que a doação obtenha sucesso, é necessária a implantação de 
cuidados voltados para a manutenção do estado hemodinâmico; sinais vitais; 
débito cardíaco adequado; equilíbrio eletrolítico, hídrico e ácido-básico; função 
renal ativa; glicemia normal e temperatura corporal, dentre outras. 
 Clique aqui e acesse o vídeo 08 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM n. 1.826/2007. Diário 
Oficial da União, 6 dez. 2007. 
CINTRA, E. A.; NISHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao 
paciente gravemente enfermo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2008. 
GUIMARÃES, H. P. et al. Manual de bolso de UTI. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 
2013. 
SMELTZER, S. C. et al. Brummer & Suddarth: tratado de enfermagem 
médicocirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 
 
 
 
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