moldagem protese fixa II

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Moldagem - parte 2 
Restaurações parciais não devem ser moldadas a partir da técnica do casquete, serão moldadas com a técnica do fio retrator, com silicona de adição ou de condensação
Primeiramente, a massa pesada é manipulada e colocada na moldeira de estoque, para individualiza-la, não para copiar as estruturas
É feito um desgaste em todas as formações de papilas, pontas de cúspides destruindo a pré-moldagem, para garantir espaço para a moldagem futura para que realmente tenha o poder de cópia (fig. 1)
O segundo fio é removido, depois de manter e espaço da margem gengival aberta (aproximadamente 5 min) - o fio só é colocado quando a margem se encontra subgengival
Posteriormente, é acrescentada a massa leve, tanto no dente a ser restaurado, quanto na moldeira já personalizada pela massa pesada e levar em boca (fig. 2)
 
 Fig. 1 Fig. 2 
*A moldagem em passo único (massa pesada e massa leve de uma vez só) também pode ser utilizada, porém, a possibilidade de apresentar erros é maior. 
 Moldagem com Casquete 
Algumas vezes, a moldagem com fio pode ser mais difícil de ser realizada, o acesso para colocar fios em dentes posteriores não é tão bom quanto em dentes anteriores
Em alguns casos, portanto, a moldagem com casquete é mais segura e garante melhor efetividade para moldagem
Para realizar a moldagem com o casquete, o provisório já deve estar bem adaptado à margem do preparo (pela técnica de reembasamento), término cervical está bem preparado, a macrogeometria do preparo está correta, sendo assim, o próximo passo é a moldagem, onde todo o preparo e término cervical confeccionado previamente deve ser moldado e copiado para o modelo, assim, a confecção da peça protética pode ser bem feita.
Quando o provisório for confeccionado, o mesmo deve ser cimentado no preparo para que o paciente possa ir embora (com cimento de hidróxido de cálcio, por exemplo)
Na consulta subsequente, o provisório deve ser removido do dente preparado (com o auxílio de uma pinça hemostática Kelly ou uma cureta), e limpo com uma cureta de dentina - não com brocas - qualquer resíduo de cimento provisório, para não causar modificações na estrutura do provisório que pode resultar em má adaptação (fig. 3) 
A confecção do casquete se baseia na duplicação do provisório, que será moldado com alginato, copiando a parte interna, parte do preparo realizado, e não do dente confeccionado
Manipular 1 porção de alginato 
Carregar a parte interna da coroa provisória com o material
Colocar o material em um pote dappen
“Enterrar” a coroa no alginato que está dentro do pote dappen deixando a oclusal/incisal do dente para o lado de fora do pote, sem moldar (fig. 4)
Aguardar para que tome presa
Remover com uma pinça reta a coroa provisória, obtendo a cópia em negativo da porção interna da coroa (fig. 5)
Encher esse molde com resina acrílica (monômero + pó), até a “boca” e aguardar tomar presa (fig. 6)
Remover o acrílico, desgastar excessos e o casquete está feito - deve ficar convergente para a oclusal (fig. 7)
Marcar, com uma lapiseira, por exemplo, qual a face vestibular, para não confundir na hora da moldagem (fig. 8)
 
	 Fig. 3 	 Fig. 4 
	 Fig. 5							 Fig. 6
 
 Fig. 7							 Fig. 8
Até essa etapa, a borda do casquete ainda não está bem adaptada ao término cervical, ou seja, mais material deve ser acrescentado, e deve fazer com que o término do casquete entre dentro do sulco, para que posteriormente, com o material de moldagem, seja possível copiar todo o término cervical preparado, mantendo um afastamento gengival, que será conquistado com o reembasamento do casquete na região cervical
A resina duralay é colocada no término do casquete (uma resina bem avermelhada) (Fig. 9) - o casquete é reembasado depois da mesma forma que a coroa provisória (a resina é colocada diretamente no término cervical do preparo) 
Apertada contra o preparo, de modo que empurre a resina para dentro do sulco, para copiar o sulco e ficar presa no casquete (Fig. 10)
O casquete é feito com resina acrílica de cor branca, enquanto o término cervical é reembasado com resina duralay vermelha, isso é feito para dar contraste entre os materiais, para observar se o término copiou bem o sulco, que aparece como uma projeção na resina duralay (Fig. 11)
Posteriormente, o material de moldagem é acrescentado no casquete, pressionado contra o dente preparado, e enquanto o casquete afasta a margem gengival, o material de moldagem entra no sulco e copia o término cervical (Fig. 12)
Fig. 9							 Fig. 10
Fig. 11							 Fig. 12
Quando o reembasamento é realizado, forma-se duas margens com a resina, uma externa, e outra mais internamente, sendo a externa apenas excesso que extravasou durante a moldagem do término, sendo assim, é preciso remover esses excessos para destacar a margem, até a linha mais interna, possibilitando a percepção quanto ao término - se foi completamente copiado ou não (Fig. 13 e 14)
Fig. 13						 	 Fig. 14 
*Se necessário, a técnica deve ser realizada diversas vezes, até que a margem seja copiada efetivamente
Feito o reembasamento, um adesivo é passado em toda a extensão do casquete, esperar até estar completamente seco (Fig. 15)
Manipular uma pequena quantidade de poliéter em uma placa de vidro (Fig. 16)
Carregar o casquete (Fig. 17)
Levar em posição (Fig. 18)
Com o indicador umedecido, espalhar o material extravasado no casquete pela face vestibular/lingual, esperar tomar presa (Fig. 19)
Manipular alginato, carregar uma moldeira de estoque compatível com a cavidade oral, levar em boca com o casquete ainda em posição no dente preparado (Fig. 20)
Aguardar até que o material tome presa e remover o molde da boca (Fig. 21)
Pode ser que o casquete não saia junto com o alginato, porém, seu espaço foi copiado na moldagem, caso isso aconteça, removê-lo com o auxílio de uma pinça fazendo movimentos suaves vestíbulo-linguais (Fig. 22) e reposicionar em seu espaço na moldagem (Fig. 23)
 Fig. 15							 Fig. 16
	Fig. 17								Fig. 18
	Fig. 19								Fig. 20
	Fig. 21								Fig. 22
	
	
	 Fig. 23							Fig. 24
*A partir dessa etapa, começa o processo de confecção das coroas metalocerâmicas ou totalmente cerâmicas - que não possuem coping de metal. É o passo mais importante, onde, além de mandar os moldes para o protético, manda-se também uma prescrição daquilo que deve ser feito nessa coroa, desde cores, quanto formatos ou materiais a serem utilizados que darão o resultado final de acordo com a escolha do paciente.
**Também deve ser mandado moldagens do arco de trabalho e o arco antagonista
A moldagem pode ser um processo bastante complexo, vai depender da necessidade e condições do paciente. 
Quando for uma coroa metalocerâmica, após esses passos de moldagem, vai ser solicitado para o técnico a confecção de um coping/infraestrutura metálica
Essa estrutura deve ser provada para conferir se está bem adaptada ao preparo ou se precisa de alguns ajustes - a borda do metal deve estar muito bem adaptada a borda do preparo, não pode ter sobre contorno, sub contorno, nem gaps entre os términos.
 Infraestrutura
Tem como papel primordial oferecer suporte estrutural rígido, impedindo que a porcelana aplicada sofra qualquer tipo de flexão, deformação ou tracionamento, pois essas forças, provavelmente, estão relacionadas com trincas e fraturas. Dessa maneira, as forças exercidas sobre as coroas são transmitidas e parcialmente absorvidas pela infraestrutura.
Devem apresentar ângulos internos arredondados para evitar zonas de tensão sob a porcelana - a cerâmica não suportaquinas 
Uma junção entre o metal e a porcelana que deverá ser em ângulo reto;
Espessura mínima de 0,3 a 0,5 mm - liga básica e de ouro, respectivamente;
Rigidez suficiente para que a mesma não sofra deformação durante a função;
Permitir que a espessura da porcelana de revestimento seja uniforme em toda a sua extensão, não menor do que 1 mm e maior do que 2 mm - caso isso aconteça, a porcelana fica sujeita à fratura a longo prazo
*É preciso fazer ajustes na estrutura metálica, pois, o reposicionamento do casquete na moldagem com alginato pode causar uma alteração na dimensão vertical do preparo, sendo assim, o tamanho de coping a ser confeccionado pode não condizer ao tamanho do preparo em si. Além disso, o processo de troquelamento que ocorre no laboratório pode acabar dando o mesmo efeito, ou seja, apesar de estar muito bem adaptado no modelo de gesso, pode ser que em boca esteja maior ou menor do que deveria
**Se a infraestrutura apresentar 0,3 mm de espessura na oclusal, mas o paciente reclamar que está sentindo que está alto, o que precisa de ajuste, o coping ou o preparo? O preparo, provavelmente não foi deixado espaço suficiente entre a superfície oclusal do preparo e a superfície oclusal do dente antagonista, sendo assim, deve-se preparar novamente essa superfície oclusal do preparo, moldar mais uma vez e mandar confeccionar uma outra infraestrutura.
Infraestrutura sem as estruturas de suporte, o que deixa a porcelana refém das forças trativas e cisalhantes e pode facilitar o surgimento das trincas e/ou fraturas
						
Infraestrutura com presença da cinta lingual e poste proximal, o qual tende a transformar forças potencialmente trativas em compressivas, que são mais toleradas pelas porcelanas
Porcelana de revestimento com espessura uniforme.
Espessura máxima da cerâmica 2mm
Infraestrutura deve corrigir desgaste excessivo
Ponto de contato entre o dente antagonista e porcelana 
Ponto de contato entre o dente antagonista e o coping metalico
 
Ponto de contato entre o dente antagonista e a interface porcelana/coping metálico 
* Antes de mandar o técnico realizar a coroa em porcelana definitiva, é importante realizar todos os ajustes possíveis para que não ocorra a má adaptação tanto do coping quando da coroa total. No momento em que começa a realizar ajustes diretamente nas peças confeccionadas no laboratório, qualquer dano ou reajuste protético posterior a isso, será cobrado a parte 
** A melhor maneira de não cometer erros referentes à estética, ao formato, coloração entre outros aspectos, é importante conversa com o paciente, esclarecer todas essas questões e finalmente, encaminhá-las ao protético. Todas as informações referentes a espessuras nas faces do preparo são importantes para a adaptação posterior, para garantir que consiga o espaço necessário para ser uma coroa resistente e duradoura
 Ajuste interno e marginal do coping
É a primeira obrigação ao receber a infraestrutura metálica ou de cerâmica
Pegar o troquel que chegou do laboratório
Delimitar a margem do preparo
Ter certeza de que o metal está bem adaptado a borda do seu preparo (Fig. 29)
Algumas vezes, vai ser necessário fazer um ajuste desse metal, para adaptá-lo ao dente
Ajuste interno muitas vezes, esse metal está impedido de descer até a margem cervical por conta de algum empecilho mecânico entre a superfície interna do metal e a superfície externa do seu preparo
Para fazer esse ajuste interno, usa-se evidenciadores de contato interno, soluções que vão “pintar” a borda interna do metal (Fig. 25)
Ao levá-lo em posição no dente, vai ficar marcado onde está pegando o contato prematuro
Com uma broca esférica faz o desgaste nessa área, assim, vai abrir espaço para o metal descer melhor até a posição desejada
O mesmo pode ser feito com uma película de elastômero, ao pressionar contra o preparo, será possível perceber áreas mais espessas na parte interna do coping e áreas mais delgadas de elastômero, onde vai estar quase aparecendo o metal, essas são as barreiras que estarão impedindo que ele a borda do metal chegue até a borda do término (Fig. 26)
Fig. 25								Fig. 26
Com uma sonda, a gente confere esse contato entre as bordas (Fig. 27), fazendo um movimento vertical do ápice para a coroa devo sentir onde é a raiz, onde é a transição, porém não posso sentir nenhum degrau nem positivo (apresenta sobre contorno, material a mais), nem negativo (quando falta material) - trancos durante a sondagem
A adaptação das bordas não está relacionada com a posição da margem gengival
A adaptação pode ser verificada através da sondagem, ou também através de radiografias (Fig. 28)
*Verifica se tem presença de gaps, espaços entre as margens - esses gaps acumulam muita placa, então, por exemplo, se for um paciente com problemas periodontais, e o término cervical já está supragengival para que ele consiga higienizar a região, mas eu não deixei as bordas adaptadas, logo, ele vai usar por tempo limitado e vai perder a prótese
A sondagem deve ser feita em qualquer área da odontologia restauradora, como restaurações Classe I, Classe V, etc. Essa sondagem deve ser lisa, sem apresentar degraus em nenhuma situação
É difícil saber de onde veio o erro para que a infraestrutura não se adapte, pode ser na hora que o técnico estava desgastando a área marginal no troquel ou durante a moldagem do preparo
*O que fazer quando apresentar um degrau negativo? Se for bastante sutil, é possível desgastar com uma broca, a parte do dente que apresenta o degrau, importante ressaltar que só se faz isso quando o degrau for muito pequeno. Outra opção é refazer a moldagem e solicitar uma nova infraestrutura para que fique melhor adaptado (Fig. 30)
**E quando tiver degrau positivo? Quando existe excesso de metal, eu vou desgastá-lo até que as bordas fiquem justapostas de maneira correta, ou seja, vou fazer ajuste no metal, e não no preparo. Também posso refazer a moldagem, vai depender do quanto está desajustado (Fig. 31)
***Pode acontecer também de ter um espaço marginal, que acontece quando faz a sondagem, a sonda entra entre o dente e o metal e depois sai, ou seja, a borda do metal está aberta, nesse caso, o que fazer? Repetir o processo de moldagem (Fig. 32)
 F
 
 Fig. 27								Fig. 28
 Fig. 29							 Fig. 30
 Fig. 31							 Fig. 32
 Dicas
A remoção da coroa provisória deve ser realizada com uma colher de dentina ou uma pinça hemostática
A forma da infraestrutura deve permitir uma camada cerâmica uniforme com no máximo 2mm de espessura
As espessuras das paredes deve ser de 0,5mm, sendo que na superfície oclusal pode ser de até 0,3mm
Com um espessímetro, devo conferir a espessura de todas as faces do meu coping de metal
E se tiver 0,8mm, o que fazer? Desgastar com disco de carburundun 
 Registro interoclusal
É preciso ter distância entre o dente antagonista e o metal - em cima do metal, vai a estrutura da coroa em cerâmica
Se o metal estiver ocluindo com o dente antagonista, provavelmente o preparo está muito alto - lembrando que a espessura do metal deve ser de 0,3/0,5 mm 
Assim, não terá espaço para a cerâmica
Para garantir que isso não aconteça, o registro interoclusal deve ser realizado
Pegar uma bolinha de duralay e colocar em cima do coping metálico em posição no preparo, e pedir para o paciente morder (passar vaselina no dente antagonista)
Com uma nova moldeira carregada com alginato, faço a moldagem levando a moldeira em boca e consequentemente, removo o coping metálico do preparo - Moldagem de Arrastro ou de Transferência
Mandar para o laboratório solicitando a aplicação de cerâmica na cor respectiva ao dente e ao que o paciente deseja
Etapas de atendimento do meu paciente e quantas clínicasvou precisar:
Exame, planejamento, diagnóstico (radiografias, ver se tem canal ou não)
Desobstrução do conduto radicular tratado em endodontia – ser for incisivo, 1 horário para desobstruir, se for molar, vai precisar dos 2 horários. (Provavelmente)
Preparo do remanescente e confecção da primeira coroa provisória
Confecção do núcleo metálico fundido
Cimentação do núcleo com nova coroa provisória (outra manhã/tarde inteira)
Tirar a coroa provisória, avaliar as espessuras, refinar o preparo, reembasar a coroa provisória e mandar o paciente embora
Moldagem do dente que vai ser restaurado (com fio retrator ou com casquete)
Prova da infraestrutura, registro interoclusal, moldagem de arrastro, seleção de cor
Coroa com a cerâmica aplicada, fazer ajustes necessários
Cimentação da coroa
Controle 
*Se tudo der certo