RECOMENDAÇÕES NACIONAIS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO

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PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
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No início dos anos 70, o Prof. Archibald Cochrane (que inspirou a criação de uma 
das grandes instituições dedicadas ao desenvolvimento de “guidelines” de 
orientação clínica - The Cochrane Collaboration) chamou a atenção para o facto 
de muitos problemas de ineficiência do Serviço Nacional de Saúde britânico 
dependerem de decisões e práticas pouco fundamentadas, sem suporte em 
(1)dados de bons ensaios clínicos . Só cerca de 20 anos depois surgiu a “medicina 
baseada na evidência” e a sua estruturação e valorização crítica do 
(2)conhecimento médico . 
Mas a eficiência dos cuidados de saúde não depende apenas de mais e 
melhores conhecimentos. A capacidade de articular eficazmente saber e 
(3)práticas clínicas é uma condição determinante para a qualidade dos cuidados . 
Neste sentido, as “guidelines” podem constituir um instrumento essencial na 
(4,5)ligação entre a evidência científica e as normas de boa prática . 
Procurando melhorar a qualidade, a equidade e até a sustentabilidade dos 
cuidados de saúde, vários países têm promovido o desenvolvimento de 
(6)“guidelines” de decisão clínica . Estes programas têm dado lugar a projectos 
nacionais e internacionais, de que são exemplo a National Guideline 
Clearinghouse, o National Institute for Clinical Excelence, a National Library of 
Guidelines, a Agence Nationale de l'Accréditation et d'Évaluation en Santé e The 
Cochrane Collaboration. Na área mais específica da oncologia também se tem 
notado o progressivo desenvolvimento de linhas de orientação clínica em 
vários países e instituições, tais como as produzidas pela National 
Comprehensive Cancer Network, pela British Columbia Cancer Agency ou pela 
European Society of Medical Oncology. 
Actualmente, as “guidelines” de decisão clínica começam, efectivamente, a 
fazer parte da rotina de muitas instituições e serviços. Mas a sua crescente 
difusão e utilização tem colocado novos desafios. Nem todas as “guidelines” são 
produzidas de forma criteriosa e fundamentada, nem todas são ajustadas à 
realidade onde se pretendem implementar e muitas ignoram os custos e a 
(7 ,8 ,9)sustentabilidade da sua aplicação . Em alguns casos, são até 
instrumentalizadas para promoção de novos fármacos ou tecnologias, gerando 
(10)conflitos de interesse a vários níveis .
A necessidade de introduzir mecanismos de maior rigor ético e científico na 
construção das “guidelines” de decisão clínica, justificou a elaboração de 
(11)princípios orientadores pela própria Organização Mundial de Saúde . Com as 
novas recomendações, pretende-se que a evidência científica que fundamenta 
cada opção clínica seja mais cuidadosamente apresentada e que factores de 
valorização, como a relação custo-benefício, a relevância clínica, o impacto na 
qualidade de vida dos doentes e as consequências na sustentabilidade do 
(12,13)sistema de saúde, sejam mais cuidadosamente analisados . Por outro lado, 
as “guidelines” têm de ser periodicamente revistas e reavaliadas, quer quanto à 
sua actualização, quer quanto ao impacto real nos resultados dos cuidados 
(14,15)prestados .
Foi neste contexto que, em 2007, a Coordenação Nacional das Doenças 
Oncológicas, então liderada pelo Dr. Joaquim Gouveia, promoveu a elaboração 
de “recomendações de diagnóstico e terapêutica”, com a colaboração de 
especialistas de várias áreas, num projecto multidisciplinar que envolveu várias 
instituições e regiões do País. Com este primeiro passo, procura-se iniciar um 
contínuo de discussão crítica das decisões na área da oncologia. 
Progressivamente, as recomendações deverão ser avaliadas, actualizadas, 
alargadas e, de acordo com as recomendações internacionais, incluir factores 
de valorização das opções propostas. 
De facto, as actuais linhas de orientação clínica ainda não incluem avaliações de 
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custo-benefício, nem a quantificação do impacto económico que cada opção 
pode ter no nosso sistema de saúde. Não se pretende, portanto, que estas linhas 
de orientação constituam justificação para a introdução ou utilização hospitalar 
de quaisquer fármacos ou de outros tratamentos. Os critérios de prescrição e de 
utilização devem ser criticamente avaliados, em cada hospital, pelas Direcções 
Clínicas, pelas Comissões de Farmácia e Terapêutica e pelos clínicos, tendo em 
conta as normas e legislação em vigor, particularmente através do Infarmed.
Assim, as ”Recomendações Nacionais de Diagnóstico e Terapêutica” que, 
com este volume dedicado ao cancro do pulmão, devem ser entendidas como 
um contributo para a boa prática e não como normas únicas ou obrigatórias. 
Espera-se que constituam um estímulo para a criação e partilha de linhas de 
orientação clínica de qualidade, nos vários serviços oncológicos do País.
A concluir, uma palavra de gratidão e reconhecimento aos especialistas que 
participaram no grupo de trabalho responsável por este documento de 
inegável qualidade, sublinhando o empenhamento, dedicação e competência 
com que o realizaram.
Referências
1. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: 
Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972.
2. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based 
Medicine Working Group JAMA. 1992;268:2420-2425. 
3. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge: time for a map? J Contin Educ Health 
Prof 2006;26:13-24.
4. Bero L, Freemantle N, Grilli R, Grimshaw JM, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between 
research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the 
implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care 
Review Group. BMJ 1998;317:465-8. 
5. Lenfant C. Clinical Research to Clinical Practice - Lost in translation? N Engl J Med 2003; 349:2273-
2274
6. Field MJ, Lohr KN, eds. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washignton, DC: 
National Academy Press, 1990
 7. Woolf SH , Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: Potential benefits, 
limitations, and harms of clinical guidelines. BMJ 1999; 318: 527-530
8. Finlay A. McAlister FA, Diepen S, Padwal RS, Johnson JA, Majumdar SR. How Evidence-Based Are 
the Recommendations in Evidence-Based Guidelines? Plos Medicine2007; 4(8):e250
9. Steinbrook R. Guidance for Guidelines.N Engl J Med 2007; 356(4): 331-333
10. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005;437:1070-1.
11. Guidelines for WHO Guidelines. Global Programme on Evidence for Health Policy World Health 
Organization. Geneva, Switzerland 
12. Eccles M, Mason J, Freemantle. Developing valid cost-effectiveness guidelines: a methodologic 
report from the North of –England evidence-based guideline development project. Qual in Health 
Care 2000;9:127-132
13. Managing the finantial implications of NICE guidance. Audit Commission for local authorities 
and the National Health Service in England, 2003
14. The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument 
for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Quality Safety Health Care 
2003;12:18-23
15. Rothman, KJ.; Poole, C. Some Guidelines on Guidelines: They Should Come With Expiration 
Dates. Epidemiology 2007;18: 794–796
Pedro Pimentel
Coordenador Nacional para as Doenças Oncológicas
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GRUPO DE TRABALHO CANCRO DO PULMÃO
Presidente:
Secretário:
MEMBROS:
Fernando Barata
 Pneumologia Oncológica,CH Coimbra 
Paulo Costa, Radioterapia
CH Barreiro/Montijo, Hospital do Barreiro
António Araújo, 
António Carvalheira,
Bárbara Parente,
Emanuel Jesus,
Fernando Martelo, 
Francisco Pimentel, 
Florbela Braga, 
Lina Carvalho, 
Maria Luísa Teixeira, 
Paula Pereira, 
Paulo Sousa Glória, 
Pedro Chinita, 
Pedro Costa, 
Renato Sotto-Mayor, 
Teresa Almodôvar, 
Ulisses Brito, 
Oncologia Médica - IPO Porto 
 Pneumologia, CH Lisboa Norte - Hospital Pulido Valente
 Pneumologia Oncológica - CH Vila Nova Gaia/ Espinho
 Oncologia Médica - IPO Coimbra 
Cirurgia Torácica, CH Lisboa Central - Hospital de Santa Marta
Oncologia Médica, Hospital S. Sebastião - Santa Maria da Feira
Farmácia - IPO Porto
Anatomia Patológica - Hospitais da Universidade Coimbra
Imagiologia - Hospitais da Universidade Coimbra
Radioterapia - IPO Lisboa
Farmácia, CH Barlavento Algarvio
Hospital do Espírito Santo, Évora
Pneumologia, Hospital José Maria Grande de Portalegre 
Pneumologia Oncológica, CH Lisboa Norte, H.Santa Maria,
Pneumologia Oncológica - IPO Lisboa
Pneumologia - Hospital Central de Faro
ÍNDICE
1.Estadiamento Anatomo-torácico
2.Estadiamento Anatomo-extratorácico
3.Estadiamento Fisiológico
 
A.CARCINOMA PULMONAR DE NÃO PEQUENAS CELULAS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Terapêutica Sistémica
B.CARCINOMA PULMONAR DE PEQUENAS CÉLULAS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Terapêutica Sistémica
C. TUMORES NEURO-ENDOCRINOS
1.Cirurgia
2.Radioterapia
3.Terapêutica Sistémica
1.CPNPC
2.CPNPC
3.CPNPC – Estádio IIIA e IIIB
4.CPNPC – Estádio IV
5.CPNPC – Estádio IV por Metástase Única
6. CPPC 
Anexo 1. Níveis de evidência e graus de recomendação
Anexo 2. Classificação TNM
Anexo 3. Performance Status
Anexo 4. Anatomia Patológica
Anexo 5. Normas de Boas Prática no Tratamento do Cancro Pulmão
Anexo 6. Terapêuticas Endoscópicas
Anexo 7. Qualidade de Vida do Doente Oncológico
Anexo 8. Fármaco-economia
Anexo 9. Custos das Terapêuticas Utilizadas 
02.DIAGNÓSTICO
01.INTRODUÇÃO
05.SEGUIMENTO 73
03.ESTADIAMENTO 31
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04.Abordagens Terapêuticas 41
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06.RESUMOS ESQUEMÁTICOS 77
07.ANEXOS 91
08.REFERÊNCIAS 123
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01INTRODUÇÃO
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O cancro do pulmão é a primeira causa de morte por doença oncológica nos 
(1) (2)países ocidentais . 
Estima-se em 41,19 / 100.000 habitantes a incidência no homem e de 11,04 por 
(5)100.000 habitantes na mulher a incidência de cancro do pulmão em Portugal . 
Ocupa o quarto lugar, atrás dos cancros da mama feminina, da próstata e do 
(4)cólon. Por cada ano, a incidência aumenta 0.5 % . 
Na mortalidade as taxas são de 37,23/100.000 habitantes no homem e de 7,9 
/100.000 habitantes nas mulheres, o que significa que os mais de 2800 óbitos/ano 
o colocam como a segunda causa de morte, após o cólon, por doença oncológica 
(5)em Portugal . 
Embora a idade mediana de diagnóstico do cancro do pulmão se cifre nos 69 
anos, cerca de 1/3 destes ocorre antes dos 65 anos, contribuindo para uma 
significativa diminuição da esperança de vida global e dos anos de vida saudável. 
As doenças malignas respiratórias representam a nível hospitalar um peso 
significativo, não só pelo número de doentes que os hospitais tratam mas 
também pelo número de dias de internamento. A actividade hospitalar por esta 
patologia traduziu-se em 2005 por 4815 episódios de internamento, 59759 dias 
(6)de internamento com uma demora média de 12,4 dias .
Estas recomendações irão permitir uma melhor abordagem da doença, de 
acordo com a boa prática médica e a evidência científica actualizada, o que não 
deixará de se repercutir muito favoravelmente na qualidade do manejo global 
dos doentes, bem como uniformizar as atitudes de diagnóstico e tratamento, 
tornando possível a avaliação de resultados através de auditorias internas ou 
externas. Serão um elemento fundamental no processo de decisão clínica, 
levando em consideração as preferências e valores dos doentes, experiência e 
valores dos clínicos e os recursos disponíveis. 
As decisões terapêuticas deverão ser tomadas em equipas multidisciplinares. As 
unidades prestadoras de cuidados oncológicos devem interagir entre si, de modo 
estruturado, dada a vastidão de conhecimentos e de técnicas associadas ao 
(7) diagnóstico e tratamento do doente oncológico . 
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As sociedades científicas têm, na última década, estimulado as reuniões de 
consenso e divulgado os seus resultados. Com base na vasta experiência 
publicada foi possível elaborar as recomendações que se seguem. Estas, em 
todos os casos em que há dados disponíveis, fundamentam-se em níveis de 
 (7)evidência científica (Anexo 1) .
Factores de risco
O tabagismo é o principal factor de risco para cancro do pulmão. O risco de 
cancro do pulmão em fumadores é de 15 vezes superior ao dos não fumadores. 
A probabilidade de desenvolver carcinoma pulmonar aumenta com o número 
de cigarros fumados e com a duração do hábito, sendo tanto mais elevado 
quanto mais precoce a idade de início. Nos que deixam de fumar, o risco de 
cancro começa a diminuir imediatamente, mas só após 20 anos de abstinência 
tabágica se aproxima dos não fumadores. O tabagismo passivo é um factor de 
 (4)risco com importância crescente .
Estima-se que, depois do fumo do tabaco, a exposição a cancerígenos 
ocupacionais seja o maior responsável pelo cancro do pulmão. Factores 
conhecidos implicados incluem o arsénio, asbestos, crómio, níquel, radão e 
(8) (9) (10)hidrocarbonetos aromáticos policíclicos . 
Algumas doenças respiratórias parecem predispor ao cancro do pulmão, como 
a doença pulmonar obstrutiva, a tuberculose e todas as patologias que cursam 
com fibrose pulmonar. A infecção por alguns vírus (papiloma vírus, Epstein-
Barr) pode estar envolvida na carcinogénese, possivelmente por transmissão de 
(12) (13)oncogenes víricos para as células hospedeiras . 
Rastreio
Nos anos 70 e 80 do século XX, foram efectuados vários rastreios, em grupos de 
risco e com recurso à radiografia do tórax e citologia da expectoração. Estes, não 
originaram qualquer redução da taxa de mortalidade nos doentes avaliados, 
comparativamente com o grupo controlo. Por tal motivo e no presente, não se 
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recomenda a radiografia do tórax e a citologia da expectoração para o rastreio do 
(14) (15) (16)cancro do pulmão .
O mau desempenho da radiografia do tórax neste contexto levou os 
investigadores a avaliar outros meios de imagem nomeadamente a tomografia 
computorizada (TC) espiral do tórax de baixa dose. Vários ensaios efectuados, de 
que se destaca o International Early Lung Cancer Action Program (I- ELCAP), 
utilizando este exame em grupos de risco, vieram demonstrar o potencial da TC 
em revelar mais tumores e em detectar estes tumores em fases mais precoces do 
que o que era possível com a radiografia do tórax. A TC embora com o potencial de 
ser uma técnica de rastreio efectiva não provou até ao presente que a sua 
(17) (18)utilização reduzisse a taxa de mortalidade . Deste modo, no actual estado da 
arte não se aconselha o rastreio do cancro do pulmão por TC como prática clinica 
corrente. No entanto, no contexto de risco elevado, recomenda-se que os 
indivíduos participem em ensaios clínicos. 
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02DIAGNÓSTICO
O diagnóstico e o estadiamento são fundamentais. Só assim podemos saber o 
tipo histológico e o grau de extensão anatómica da doença e o estado 
fisiológico do doente, tendo em vista a melhor terapêutica e prognóstico. A 
metodologia diagnóstica deverá ser rápida, menosagressiva e onerosa, mas 
conclusiva. 
Abordamos, de seguida, as várias técnicas diagnósticas. A sequência de estudos 
a realizar está dependente da anamnese, dum cuidadoso exame físico, dos 
antecedentes pessoais com atenção às co-morbilidades, do prévio estudo 
analítico e imagiológico com especial realce para a radiografia postero-anterior 
e de perfil e frequentemente com o conhecimento da TC torácica.
 
1. Citologia da expectoração
Particularmente útil na investigação de doentes muito idosos, debilitados, com 
patologia impeditiva (ex. enfarte agudo do miocárdio, DPOC com grandes 
bolhas e má função respiratória) para as outras técnicas diagnósticas invasivas. 
As amostras mais rentáveis, quer espontâneas ou induzidas por soro 
hipertónico, são as recolhidas das primeiras expectorações profundas matinais, 
(67)em 3 a 5 dias consecutivos .
O achado de uma citologia de expectoração positiva, em especial num doente 
com radiografia do tórax normal implica sempre um estudo detalhado da 
cavidade oral, faringe, laringe e esófago, locais origem da neoplasia em cerca de 
 (70)32% destes casos . À citologia da expectoração falta o valor localizador da 
lesão.
Embora com um custo menor do que qualquer outra técnica invasiva, se estas 
amostras não forem interpretadas por citologistas experientes, capazes de 
transmitirem um diagnóstico afirmativo claro, a citologia como técnica 
diagnóstica, só duplica outras técnicas subsequentes e obrigatórias. 
Recentemente, estudos de biologia molecular, de microscopia e de citometria 
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de fluxo foram desenvolvidos procurando, com uso de anticorpos monoclonais 
dirigidos a antigénios tumorais, identificar alterações imunológicas precoces 
(23)ou alteração do ADN das células epiteliais brônquicas .
2. Broncofibroscopia (BF)
É provavelmente a técnica mais utilizada no diagnóstico do carcinoma 
pulmonar. Os broncoscópios podem ser rígidos ou flexíveis estando disponíveis 
numa variedade de diâmetros. Para o diagnóstico os broncofibroscópios são os 
mais populares e largamente utilizados. A broncoscopia rígida está reservada 
para certos tipos de tumor nalgumas localizações anatómicas. Com os 
broncofibroscópios mais modernos atingimos elevada rentabilidade 
diagnóstica, escassa percentagem de complicações, excelente tolerância e 
(20)(25)segurança . Globalmente,a BF apresenta uma taxa de complicações de 
(28)0,12% e uma mortalidade dependente de 0,04% . Em todos os doentes, 
ocasiona um aumento temporário da obstrução brônquica a qual se reflecte 
numa hipóxia ligeira e mais raramente numa hipercapnia. Em doentes 
identificados como de risco, recomenda-se a sua monitorização com oximetria 
de pulso e a administração de oxigénio por sonda. A monitorização cardíaca 
deve fazer-se em todo o doente de risco cardíaco elevado e o equipamento de 
(22) (42)ressuscitação deve estar operacional e disponível .
A rentabilidade diagnóstica depende da localização e distribuição do tumor, 
mas também da experiência do broncoscopista, da cooperação do doente, da 
presença de hemoptises, do número de biopsias, do conhecimento anterior da 
lesão por TC e ainda do processamento e interpretação das amostras. 
Mais de 70% dos carcinomas pulmonares são visíveis pela BF. Nestes, com 
endoscopistas experientes, combinando 3 a 5 biopsias com a citologia do 
aspirado e/ou escovado a rentabilidade diagnóstica ultrapassa, em regra, os 
90%. Os sinais endoscópicos de carcinoma são muito variáveis, estendendo-se 
desde uma simples perda de brilho numa pequena zona da mucosa brônquica a 
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(28) (30)uma típica massa vegetante . 
Classicamente, no carcinoma pulmonar referenciam-se três tipos de lesão típica 
ou sinais directos de tumor: a massa (uma formação com protusão nítida no 
lúmen brônquico, destacando-se da parede, habitualmente de superfície 
mamilonada ou granulosa, coloração irregular com zonas pálidas ou brancas, 
alternando com áreas hipervascularizadas); a infiltração (lesão mais ou menos 
extensa, sem delimitação nítida, com mucosa irregularmente grossa e 
hipervascularizada, por vezes granulosa e mamilonada) e a obstrução. Contudo 
muitas outras cambiantes endoscópicas ou sinais indirectos (edema ou 
fragilidade vascular tópica, congestão ou inflamação localizada, estenose, 
rigidez brônquica, alargamento dos esporões e compressão extrínseca) podem 
corresponder a um carcinoma brônquico pelo que, em especial em doentes de 
risco, estas lesões devem ser objecto de investigação por aspirado e/ou 
(25) (28) (30)escovado e/ou biopsia .
Em tumores centrais endoscopicamente visíveis, encontramos uma 
rentabilidade diagnóstica total de 91% com 94% nas lesões centrais e 83% nas 
(77)lesões periféricas .
A rentabilidade diagnóstica em carcinomas periféricos, endoscopicamente não 
visíveis, cifra-se entre os 30 a 70%, dependendo das várias técnicas subsidiárias 
utilizadas. Lesões difusas como a linfangite carcinomatosa e o carcinoma 
bronquioloalveolar são mais facilmente diagnosticadas que pequenos nódulos 
(69)de diâmetro médio < 20 mm .
2.1. Aspirado e escovado brônquico
Com a broncofibroscopia temos acesso fácil às secreções traqueobrônquicas 
que aspiradas permitem a identificação de células neoplásicas. Quando na 
presença duma alteração endobrônquica sugestiva de carcinoma, o aspirado 
brônquico tem uma rentabilidade diagnóstica de 80%. Em lesões periféricas, a 
rentabilidade é inferior a 40%. Recomenda-se, quando necessário, a instilação 
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sobre a área suspeita de 5-10 ml de soro procurando obter material para estudo 
(57) (76)citológico .
A escovagem brônquica é especialmente utilizada na colheita de amostras para 
estudo citológico de uma lesão central com afectação predominantemente 
intrabrônquica ou submucosa. Numa lesão periférica, recomenda-se a 
escovagem preferencial do brônquio de drenagem da lesão quando 
identificada por fluoroscopia ou, na ausência de controlo fluoroscópio, a 
escovagem dos vários brônquios segmentares de drenagem da área 
presumivelmente lesada, previamente visualizada em estudo imagiológico. A 
sua rentabilidade diagnóstica isolada é de 94% para os tumores visíveis 
(57) (77) (83)endoscopicamente e de 78% para os tumores periféricos . Como 
(76)complicação frequente, pode ocorrer uma ligeira hemorragia . 
2.2. Biopsia brônquica
A biopsia brônquica apresenta uma rentabilidade isolada que oscila entre os 
(38)70% e 97% . A taxa mais elevada surge, naturalmente, no tumor visível como 
massa endobrônquica. O tamanho da maioria das biopsias obtidas por BF varia 
entre os 2 e os 4 mm. O local das biopsias é condicionado pela presença de sinais 
directos e/ou indirectos de tumor. Recomenda-se a realização de 3-5 biopsias, 
(28) (70) (76)evitando, na área lesada, as zonas necróticas ou hipervascularizadas . É 
recomendada a realização de biopsias da mucosa brônquica a menos de 2 cm 
da carina, mesmo em doentes com mucosa aparentemente normal, pois estas 
biopsias revelam infiltração tumoral em 10% destes doentes com tumor 
primitivo mais periférico. Também, em especial nos doentes com indicação 
cirúrgica, todos os esporões lobares proximais à lesão deverão ser avaliados, 
pois embora macroscopicamente normais deveremos excluir uma infiltração 
(71) (86)neoplásica submucosa .
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2.3. Lavado bronquioalveolar 
O papel principal do lavado nos doentes com carcinoma 
pulmonar é no diagnóstico das infecções oportunistas associadas à 
quimioterapia. Pode ser útil no diagnóstico, manifestando as mais altas taxas de 
rentabilidade, na doença neoplásica difusa como a disseminação metastática, a 
(31) (48) (86)linfangite carcinomatosae o carcinoma bronquioloalveolar . Em 
amostras correctamente processadas e interpretadas o estudo citológico 
(48)mostra uma correlação superior a 80% com o estudo histológico . A presença 
de aneuploidia celular no lavado tem-se mostrado altamente específico para a 
(23)presença de malignidade pulmonar .
2.4. Biopsia pulmonar transbrônquica
A biopsia pulmonar transbrônquica por fórceps está especialmente indicada na 
doença parenquimatosa difusa, como a linfangite e a nodulação múltipla, onde 
atinge rentabilidade entre 60 e 84%, independentemente da sua execução com 
(33) (75)ou sem controlo fluoroscópio . Em lesões pulmonares focais periféricas, a 
rentabilidade está dependente do controle fluoroscópio, do tamanho da lesão, 
do número de biopsias efectuadas e do grau de inflamação peritumoral, 
variando entre 33% e 60%. A abordagem óptima das lesões nodulares 
periféricas deverá fazer-se com controlo TC ou fluoroscópio, se possível um 
fluoroscópio biplano ou no caso de um fluoroscópio uniplano rodando o braço 
do aparelho ou a mesa do paciente. A maior rentabilidade nestas lesões 
resultará da utilização conjunta do controle biplano do fluoroscópio e da 
(37)execução sobre a lesão de biopsia + escovagem + lavado broncoalveolar . As 
complicações mais frequentes da biopsia pulmonar transbronquica são o 
pneumotórax, que se resolve habitualmente sem drenagem torácica, e a 
(33) (40) (77)hemoptise de pequeno volume .
bronquioalveolar
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2.5. Punção-aspiração transbrônquica
Muitos carcinomas pulmonares apresentam-se como infiltração submucosa e 
envolvimento peribrônquico o qual se reflecte endoscopicamente como 
compressão extrínseca e estenoses brônquicas concêntricas. Muitas vezes 
vemos um apagamento das marcas de uma mucosa normal, substituída por 
uma área tecidular mais dura e fixa coberta por uma rede fina de neovasos 
 (9) (50)ingurgitados . A rentabilidade diagnóstica da biopsia por fórceps nestas 
áreas é baixa, porque não conseguimos obter amostras tecidulares das 
camadas submucosas ou peribrônquicas realmente atingidas no processo 
neoplásico. A punção-aspirativa transbrônquica por agulha, inicialmente 
apresentada por Schieppati e mais tarde adaptada por Wang para utilização 
com o broncofibroscópio, está particularmente indicada no estudo destas 
lesões. Implica naturalmente um perfeito conhecimento da anatomia da árvore 
(33) brônquica e da sua relação com as várias estruturas mediastínicas adjacentes 
(37) (40). Muitos autores recomendam o conhecimento imagiológico prévio da área 
lesada por tomografia computorizada. Nos carcinomas peribrônquicos e 
submucosas a rentabilidade isolada da biopsia por fórceps não ultrapassa os 
55% enquanto a biopsia-aspirativa por agulha atinge os 71%. A combinação das 
duas técnicas diagnostica 90% dos carcinomas e, quando se associa a 
escovagem dessa área, a rentabilidade fixa-se nos 97%. O número óptimo de 
passagens biopsicas aspirativas não é consensual (três para a maioria dos 
autores), mas uma maior rentabilidade estará mais directamente relacionada 
com o processamento imediato da amostra por um citopatologista experiente, 
 (33) (34) (70) (91)que com o número de biopsias . 
Outra utilização da punção-aspirativa transbrônquica, por agulha, é no estudo 
dos tumores periféricos. A rentabilidade para lesões com menos de 20 mm de 
diâmetro é idêntica à da biopsia transbrônquica por fórceps (< 35%) mas para 
lesões superiores a 20mm de diâmetro a rentabilidade aumenta de 52% para 
76% quando preferimos a punção transbrônquica por agulha com controle 
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
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(70)fluoroscópio .
Esta técnica tem particular interesse no estudo das adenopatias mediastínicas 
previamente identificadas em estudos imagiológicos. Para o estudo das 
adenopatias subcarinais, a punção-aspiração transbrônquica permite, em 
centros experientes, o adequado estadiamento mediastínico em 85% dos 
doentes, evitando em muitos casos a realização da mediastinoscopia ou 
 (86) (88) (93)mediastinotomia . Mesmo em carinas de aspecto normal mas com 
evidência imagiológica de lesão subcarinal, a biopsia evidenciou lesão tumoral 
em mais de 50% dos casos. Quando da realização da broncofibroscopia, em 
todos os doentes com tumor endobrônquico e carina alargada e/ou 
demonstração tomodensitométrica de adenopatia subcarinal alargada, 
recomenda-se a execução transcarinal duma biopsia-aspirativa transbrônquica 
(58) (86) (88).
Disponíveis nos tamanhos 19G a 22G, relatam-se como complicações o 
pneumotórax, a hemoptise, o hemomediastino e ocasionais passagens da 
(86)agulha através da parede do broncofibroscópio .
3. Punção e Biopsia Transtorácica
3.1.Punção-aspiração transtorácica
A técnica executada com anestesia local, sob controlo fluoroscópio, 
ecotomográfico ou tomodensitométrico, apresenta escasso desconforto para o 
doente com elevada rentabilidade diagnóstica. É o procedimento de eleição 
para o estudo de lesões parenquimatosas periféricas nomeadamente em 
(68) (83)nódulos suspeitos a partir de 8 mm de diâmetro . A sensibilidade 
(86)diagnóstica global, excede os 90% mesmo em pequenas lesões . 
Os factores com influência na rentabilidade são o tamanho da lesão e a distância 
à parede apresentando as melhores taxas as lesões entre 20mm e 60mm, 
 (74)próximas da parede torácica . Em grandes massas pulmonares escavadas, com 
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suspeita de áreas neuróticas, a punção-aspiração deverá ser feita à periferia em 
(74) (94)área tecidular não-necrótica .
A punção-aspiração transtorácica pode ser executada pelo método cortante ou 
aspirativo. A opção aspirativa, utiliza agulhas ultrafinas (20-22G). Embora com 
uma reduzida taxa de complicações, o aspirado só permite estudo citológico 
preferencialmente com um citopatologista experiente, sendo frequente a 
comprovação da malignidade mas impossibilita a identificação histológica. 
3.2. Biopsia transtorácica
A opção cortante utiliza agulhas 16-18G em lesões intra-parenquimatosas e 
14G em massas de base pleural, permitindo que o material seja estudado 
citohistológicamente com a consequente identificação patológica. É o 
diâmetro da agulha, o factor mais directamente relacionado com a taxa de 
complicações. A maioria, ocorrem em doentes com DPOC, doença fibrótica 
difusa ou enfisema bolhoso, quando a lesão tem uma localização profunda (> 
30mm da parede) no parênquima, quando a lesão mostra áreas de cavitação, 
quando são necessárias múltiplas passagens e quando o operador é 
 (70) (74)inexperiente . As complicações mais comuns são o pneumotórax que 
ocorre em 7 a 35% dos casos necessitando de drenagem torácica em 2 a 10%. A 
hemoptise surge em 5 a 20% dos casos e é habitualmente de pequeno volume. 
A mais séria complicação, embora rara, é a disseminação e implantação de 
(70) (93)células neoplásicas no trajecto da biopsia .
Alguns autores têm também utilizado esta técnica na abordagem de lesões 
centrais, justa mediastínicas, peri-orgãos vitais, mantendo boa sensibilidade 
(86)diagnóstica sem significativo aumento das complicações .
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
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4. Sonografia endobrônquica e sonografia endoesofágica
A sonografia endobrônquica adapta um transducer, inserido via 
broncofibroscópio nos brônquios a estudar, permitindo detectar e localizar 
lesões extra-brônquicas. Estudos preliminares têm demonstrado elevada 
capacidade na identificação de estruturas mediastínicas incluindo grandes 
vasos, esófago e adenopatias. A identificação de adenomegálias e da sua 
relação com a via aérea têm conduzido a uma melhoria diagnóstica de técnicas 
(43) (45) (87)como a punção-aspirativa transbrônquica .
A sonografia endoesofágica permite oestudo do mediastino posterior e 
inferior, em especial as adenopatias para-esofágicas e massas com extensão 
retro-traqueal. 
5. Toracocentese, biopsia pleural e toracoscopia
O derrame pleural é frequentemente a primeira manifestação e fonte de 
diagnóstico de carcinoma primitivo brônquico. Habitualmente, a comprovação 
neoplásica pleural indica uma fase avançada da doença, simbolizando um mau 
(44)(70)prognóstico e uma esperança de vida inferior a 12 meses . O 
adenocarcinoma é o tipo histológico que com mais frequência envolve a pleura, 
devido à sua localização periférica e tendência à disseminação por 
(72) (73)contiguidade . Um derrame é diagnosticado como neoplásico quando 
células malignas são citologicamente encontradas no líquido pleural ou 
identificadas em fragmentos tecidulares pleurais obtidos por biopsia pleural 
 (70) (83)cega, toracoscopia ou toracotomia . 
Certos derrames podem surgir em doentes com carcinoma pulmonar sem 
invasão pleural comprovada. Designados paramalignos, podem surgir 
secundários a obstrução linfática, a atelectasia por obstrução brônquica, a 
 (72) (73)pneumonia ou a insuficiência cardíaca congestiva .
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5.1. A citologia do liquido pleural é, como exame diagnóstico, mais sensível 
que a biopsia pleural cega já que as metástases pleurais têm habitualmente 
uma disseminação multifocal. Com fins diagnósticos, a citologia é positiva em 
60 a 75% nos doentes com carcinoma pulmonar. A rentabilidade da citologia 
aumenta (5-10%) com a repetição da técnica. Determinadas características do 
líquido pleural estão directamente relacionadas com uma maior rentabilidade 
das técnicas diagnósticas como um pH inferior a 7.30, uma glicose inferior a 60 
(37) (72) (73)mg/dl e uma LDH superior a 1000 U/L .
5.2. A biopsia cega da pleura parietal, realizada com a agulha de Abrams ou 
de Cope, tem uma rentabilidade isolada de 40 a 60%. Executada na maioria dos 
centros simultaneamente com o estudo citológico do líquido, mostram em 
conjugação rentabilidades de 65 a 75%. Também a repetição da biopsia pleural 
pode aumentar a rentabilidade para valores superiores a 80%. A ecotomografia 
torácica permite identificar com facilidade massas ou implantes pleurais onde, 
(58) (72) (73)sob orientação, a biopsia pleural atinge rentabilidades superiores a 70% .
5.3. A toracoscopia médica ressurgiu nos últimos 20 anos, como uma 
excelente técnica diagnóstica e terapêutica pleural, devendo-se tal a uma 
(26)substancial evolução da tecnologia endoscópica e de anestesia local . Cerca 
de 20 a 27% dos derrames pleurais permanecem sem diagnóstico depois do 
(26) (29)estudo citológico do liquido e histológico da biopsia pleural cega . A 
toracoscopia, permite a inspecção e a biopsia, sob visão directa de qualquer 
lesão suspeita. No diagnóstico de carcinoma, a toracoscopia mostrou uma 
sensibilidade de 94%, uma especificidade de 100% e um valor preditivo 
(26) (56)negativo de 93% . Porque a metastização pleural de carcinoma pulmonar 
ocorre inicialmente a nível das pleuras diafragmática e mediastínica, alguns 
autores recomendam a toracoscopia na avaliação imediata a uma citologia 
(56)negativa .
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6.Cirurgia torácica video-assistida
Recentes avanços no equipamento cirúrgico endoscópico, na tecnologia vídeo 
e um apuramento na técnica cirúrgica, conduziram à expansão da toracoscopia 
médica, emergindo a cirurgia torácica video-assistida como uma alternativa 
cirúrgica diagnóstica à toracotomia clássica. Menos invasiva, permite, para 
além do estudo pleural, biopsias de lesões pulmonares e massas mediastínicas 
com significativa menor morbilidade, menos custos e um tempo menor de 
(12) (51)internamento . Como técnica cirúrgica requerendo anestesia geral, é 
imprescindível uma correcta avaliação clínico-fisiológica prévia, bem como um 
actualizado estudo imagiológico torácico por tomografia computorizada .
Esta técnica permite o diagnóstico de 10% dos derrames não esclarecidos 
anteriormente, em especial derrames complicados com multiseptação e 
loculação, secundários a implantes neoplásicos mediastínicos e quando 
(12) (51)surgidos no contexto de mesotelioma .
É hoje uma das opções major, no estudo da patologia mediastínica primária ou 
secundária. Permite, com óptima visualização, ter um acesso excelente a áreas 
tão complexas para diagnóstico como sejam a janela aorto-pulmonar à 
esquerda, os planos subcarinais e subazigos à direita, as áreas para-esofágicas e 
(12) (51)os tumores do mediastino posterior . Mostra também uma alta 
rentabilidade no estudo diagnóstico de lesões parenquimatosas. 
7. Mediastinoscopia e Mediastinotomia
A mediastinoscopia utiliza uma incisão cervical anterior, através da qual o 
cirurgião tem acesso às estruturas adjacentes à traqueia e veia cava superior 
permitindo a avaliação diagnóstica das áreas paratraqueais, pré-traqueais e 
algumas estruturas pericarinais. A mediastinotomia anterior é um método 
diagnóstico cirúrgico mais extenso, muitas vezes complementar à 
mediastinoscopia, para o estudo de áreas inacessíveis a esta técnica. Realizada 
através de uma toracotomia limitada, no segundo espaço intercostal, do lado a 
investigar, permite avaliar nódulos e tumores com invasão do mediastino 
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anterior. A mediastinotomia direita permite a visualização e biopsias das 
adenomegálias hilares, subcarinais e paratraqueais. A mediastinotomia 
esquerda, para além do estudo das adenomegálias, permite o estudo dos 
tumores do lobo superior esquerdo com extensão para o brônquio principal e 
(31) (81)janela aorto-pulmonar . 
Os consensos actuais sugerem que se o mediastino for normal em TC e/ou PET, a 
mediastinoscopia ou mediastinotomia será desnecessária. Contudo, se a TC 
mostrar adenopatias de diâmetro menor superior a 10mm ou a presença de um 
tumor com uma componente mediastínica importante ou a PET mostrar 
hiperfixação, o mediastino deve ser explorado, evitando-se assim cerca de 50% 
(52) (79)de toracotomias desnecessárias . 
8. Toracotomia exploradora
Os métodos diagnósticos anteriormente descritos, isolados ou em combinação, 
de agressividade crescente, são habitualmente suficientes para o diagnóstico 
de um carcinoma pulmonar. Raramente, são inconclusivos, justificando o 
recurso à toracotomia exploradora.Esta técnica permite a avaliação simultânea 
(32) da extensão local e grau de operabilidade. A mortalidade da técnica ronda 1% 
(37).
9. Broncoscopia virtual
Esta técnica não envolve broncofibroscopia ou a inserção de qualquer 
instrumento nas vias aéreas. Imagens semelhantes às visualizadas com o BF são 
criadas por uma tomografia computorizada torácica, com reconstrução 
tridimensional da anatomia traqueobrônquica. Podemos ver as alterações 
endobrônquicas e sua relação com as estruturas intratorácicas. Com ela, 
podemos percepcionar as alterações e planear os procedimentos diagnósticos 
(43) (89)complementares .
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
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10. Outros métodos diagnósticos
Ocasionalmente, o diagnóstico citohistológico de carcinoma pulmonar pode 
ser feito por biopsia/aspiração de gânglios periféricos palpáveis 
nomeadamente das regiões supraclaviculares, cervicais ou axilares; por biopsia 
de lesões cutâneas; por punção/aspiração de medula óssea ou por biopsia de 
(47)lesões secundárias manifestadas a nível cerebral, hepático ou ósseo .
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03ESTADIAMENTO
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Estadiar um tumor é avaliar a sua extensão anatómica e integrá-lo num grupo 
para o qual as opções terapêuticas e as perspectivas prognósticas são as mais 
(82)uniformes possíveis . 
O estadiamento, consoante é obtido em diferentesperíodos de evolução da 
doença, divide-se em:
 ·Estadiamento clínico (cTNM), baseado na extensão anatómica da 
doença, determinado pós várias técnicas diagnósticas e de estadia-
mento, excepto a toracotomia.
 ·Estadiamento cirúrgico (sTNM), baseado na informação obtida no 
momento da toracotomia, incluindo o resultado da biopsia de cortes 
por coagulação.
 ·Estadiamento patológico (pTNM), baseado nos achados da toraco-
tomia e na histologia da peça ressecada e gânglios linfáticos.
 ·Estadiamento de retratamento (rTNM), efectuado quando, após a 
terapêutica anterior instituída, a doença recidiva ou progride.
 ·Estadiamento post-mortem (aTNM), baseado nos dados da 
autópsia.
1 - Estadiamento anatómico torácico – metodologia de avaliação
Para o estadiamento utilizamos uma série de procedimentos lógicos e 
sequenciais. Uma história clínica cuidada é, desde logo, fundamental na 
orientação da investigação e na sugestão do estádio. O exame objectivo é 
precioso na detecção de adenopatias supraclaviculares ou cervicais, lesões 
cutâneas, dores ósseas, hepatomegália ou deficits neurológicos. Dos exames 
laboratoriais de rotina, a existência de uma anemia, uma pancitopenia, um 
cálcio sérico ou uma fosfatase alcalina elevada ou uma função hepática alterada 
(82)podem ser orientadores da doença metastática a esclarecer posteriormente .
O radiograma torácico dá-nos muitas vezes e logo a noção do tamanho, da 
presença de atelectasia, de um derrame pleural, da elevação duma hemicúpula 
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diafragmática, da destruição costal.
Sempre que seja detectado um derrame pleural, este deverá ser avaliado por 
toracocentese, com estudo citológico do líquido e/ou histopatológico da 
(41) (62)biopsia pleural .
A tomografia computorizada (TC) torácica é hoje imprescindível ao 
estadiamento. Para além de uma imagem detalhada do tumor primário e da sua 
relação anatómica com outras estruturas mediastínicas, informa-nos da 
presença de outras lesões parenquimatosas, pleurais, costais e da localização e 
tamanho dos nódulos mediastínicos. A injecção de contraste permite clarificar 
e diferenciar estruturas nodulares ganglionares mediastínicas de estruturas 
vasculares. 
Apesar dos quase 20 anos de experiência com a TC, a avaliação imagiológica do 
envolvimento nodal é ainda baseado no tamanho do nódulo. Um diâmetro 
menor ganglionar superior a 10 mm é o habitual critério para diferenciar nódulo 
mediastínico benigno de maligno. Este critério mostra em 42 estudos uma 
sensibilidade média de 79% e uma especificidade de 89%. 
A TC orienta ainda na execução de técnicas complementares nomeadamente 
biopsia aspirativa transtorácica, mediastinoscopia ou cirurgia torácica video-
(12) (51)-assistida .
A broncofibroscopia (BF) é tão importante no diagnóstico como no 
estadiamento. É obrigatório uma cuidadosa inspecção das vias aéreas 
superiores, cordas vocais, traqueia, carina e brônquios. A descoberta de uma 
corda vocal paralisada, uma lesão focal secundária insuspeita, uma carina 
alargada ou infiltrada, ou uma extensão proximal da neoplasia pode alterar 
radicalmente o estádio, e a consequente abordagem terapêutica. Via BF, 
podemos ainda realizar uma biopsia aspirativa transbrônquica por agulha para 
estadiar o mediastino. Em mãos experientes, a sensibilidade varia entre 75% e 
 (22)90% dependendo das alterações mediastínicas por TC . 
Modernamente, a ecoendoscopia brônquica e esofágica têm permitido o 
estudo imagiológico das áreas ganglionares para-traqueais, subcarinais e para-
-esofágicas. 
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
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33
Múltiplos estudos sobre o papel da ressonância magnética (RM) torácica não 
têm demonstrado um benefício claro da RM sobre a TC no estadiamento do 
carcinoma pulmonar. A RM será particularmente útil no estudo dos tumores do 
vértice onde o recurso aos planos coronal e sagital permite uma melhor 
diferenciação da invasão da parede torácica, corpos vertebrais, plexo braquial e 
subclávia. Outras indicações da RM torácica serão o estudo dos tumores com 
invasão da janela aorto-pulmonar e o estudo dos tumores com invasão vascular 
(41) (52).
A tomografia por emissão de positrões (PET), baseada nas propriedades 
bioquímicas dos tecidos, é um método útil na diferenciação entre lesões 
benignas e malignas com sensibilidades entre os 83% e 100% e especificidades 
entre 77% e 100%. Falsos positivos estão referenciados em lesões inflamatórias 
como tuberculose, sarcoidose, outras granulomatoses e em processos 
inflamatórios pós-radioterapia.
Na detecção do envolvimento ganglionar mediastínico, a PET apresenta uma 
sensibilidade entre 73% e 96% e uma especificidade entre 81% e 100%, que são 
(52)valores muito superiores aos obtidos com a TC . No estádio I, para muitos 
autores, uma PET mediastínica negativa sugere a mediastinoscopia como 
desnecessária e recomenda a imediata toracotomia. Já na doença localmente 
avançada (N2 e N3) a PET em combinação com a TC apresenta uma 
sensibilidade e uma especificidade de 93% e 95%, respectivamente. Mais 
recentemente, uma meta-análise, comparando a PET (14 estudos, 514 doentes) 
com a TC (29 estudos, 2226 doentes), mostrou que a PET é significativamente 
mais eficaz na identificação da metastização nodal mediastínica (p<0.001). 
Também na avaliação da metastização à distância, a PET, num estudo 
prospectivo de 109 doentes, mostrou uma sensibilidade e uma especificidade 
de 100% e 94% respectivamente.
Recentes estudos revelaram um papel promissor da PET na avaliação da 
resposta à quimioterapia e à radioterapia. 
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Também a PET parece ter valor prognóstico e na detecção da recidiva tumoral. 
Na doença residual ou recidivante, a PET tem uma sensibilidade de 100% e uma 
especificidade de 96%, quando comparado com a TC torácica que mostra uma 
sensibilidade de 67% e uma especificidade de 85%. Nos próximos anos iremos 
assistir a uma definição do real valor do PET e do PET c/TC no diagnóstico e em 
especial no estadiamento do cancro do pulmão.
Habitualmente, um estadiamento cirúrgico invasivo está reservado na 
avaliação definitiva ganglionar mediastínica, especialmente quando, excluída 
uma metastização à distância, dessa avaliação depende uma terapêutica 
curativa. A mediastinoscopia, via uma pequena incisão cervical, permite-nos o 
estudo dos gânglios mediastínicos paratraqueais superiores, inferiores e 
hilares. Com a mediastinotomia esquerda podemos avaliar da extensão 
proximal dos tumores do LSE e os gânglios subaórticos e paraaórticos. Com a 
cirurgia torácica video-assistida podemos avaliar da infiltração ganglionar 
neoplásica na janela aorto-pulmonar e áreas subcarinais.
2. Estadiamento anatómico extra-torácico – metodologia de avaliação
2.1.Fígado
A avaliação do envolvimento hepático é um componente major do 
estadiamento. Para o seu estudo, utilizamos habitualmente a Eco hepática, a TC 
abdominal e, ocasionalmente, a RM hepática. A TC abdominal é o método 
preferencial de avaliação, revelando, muitas vezes na sequência de indicadores 
clínico-laboratoriais (hepatomegália nodular, elevação das transaminases e da 
fosfatase alcalina), múltiplos focos metastáticos. Falsos-positivos podem 
resultar de quistos, abcessos ou hemangiomas. Falsos-negativos podem surgir 
em situações de envolvimento metastático isodenso difuso. Casos duvidosos 
podem esclarecer-se por ECO ou RM. Ocasionalmente, a biopsia hepática 
(41) (52) (62)percutânea ou por peritoneoscopia pode ser necessária .
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
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2.2. Supra-renais
A TC torácica, é imprescindível na avaliação do doente com carcinoma 
pulmonar, e deve, tecnicamente, estender-se ao abdómen superior, 
nomeadamente até ao nível das supra-renais. Em 18% a32% destes doentes são 
relatadas metástases a esse nível. Por outro lado, 2 a 9% da população geral têm, 
por adenoma, um aumento unilateral da supra-renal. Logo, o esclarecimento 
etiológico de um aumento da supra-renal em doentes com carcinoma é 
fundamental. Embora lesões unilaterais com mais de 30 mm sejam 
provavelmente metastáticas, podemos utilizar duas técnicas imagiológicas 
adicionais para o seu esclarecimento, a RM e a cintigrafia com 131 I-6 
betaiodometilcolesterol que demonstram nos adenomas acumulação de 
gordura ou colesterol. Em casos duvidosos, pode ser necessário o recurso à 
(41) (52) (62)biopsia por agulha ou à biopsia cirúrgica .
2.3. Cérebro
Em muitos centros, a TC craneana é executada, por rotina, em todos os doentes 
com carcinoma pulmonar. Cerca de 10% destes doentes têm lesões secundárias 
cerebrais na ausência de um quadro clínico suspeito. Com cefaleias e/ou sinais 
neurológicos focais, a TC craneana com contraste revela lesões metastáticas em 
mais de 50% dos casos. Porque, muitas vezes, as lesões são muito pequenas em 
locais de difícil visualização em TC, outros centros e outros autores 
recomendam a RM cerebral , combinada com a injecção de gadolínio, como a 
técnica major no despiste de lesões secundárias. A ressonância será 
recomendada sempre na confirmação da metástase única e na detecção de 
 (52) (62)metástases nodulares epidurais . 
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2.4. Ossos
A técnica major na detecção de metástases ósseas é a cintigrafia óssea com 
tecnecio 99m. Contudo, alterações degenerativas vertebrais e cicatrizes de 
velhas fracturas produzem uma taxa de falsos-positivos entre 20% e 40%. Da 
conjugação do cenário clínico com alterações laboratoriais, do radiograma 
ósseo com o cintigrama pode surgir a necessidade de estudos suplementares 
(52) (62)com ressonância magnética da área lesada e mesmo biopsias dirigidas . 
3. Estadiamento fisiológico 
É o conhecimento da capacidade do indivíduo em suportar a terapêutica. O uso 
isolado ou combinado da cirurgia, duma quimioterapia intensiva e uma 
radioterapia agressiva pode produzir significativa morbilidade e uma 
mortalidade relacionada de 5%. 
Avaliações adequadas do estado geral (performance status), de outras 
patologias coexistentes, do estado nutricional, da função renal e hepática, da 
 (35)capacidade cardíaca e pulmonar são imprescindíveis .
O estado geral exprime-se, habitualmente, na escala de Zubrod. À medida que o 
estado geral se degrada, as complicações da terapêutica aumentam e a 
sobrevida diminui. É recomendado, consensualmente, que apenas os doentes 
 (82)com Zubrod < 3 possam ser submetidos a terapêuticas agressivas .
Igualmente qualquer terapêutica só é recomendável na presença de um 
razoável estado nutricional. A ingestão de 1500 a 2000 Kcal/dia é desejável 
nestes doentes. Também uma diminuída função renal, uma inadequada reserva 
medular, graves alterações gastrointestinais e hepáticas são condicionadoras 
da eliminação de alguns fármacos do regime terapêutico, da frequente 
necessidade do ajustamento e adiamento de doses e de uma maior toxicidade 
(70)relacionada com a terapêutica .
Outras doenças coexistentes não-neoplásicas podem condicionar a 
abordagem terapêutica. São exemplos, a insuficiência cardíaca congestiva cuja 
terapêutica deverá ser optimizada antes de qualquer cirurgia e que justificará a 
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
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não inclusão no regime terapêutico de alguns fármacos cardiotóxicos; um 
enfarte do miocárdio recente, contra-indicando a cirurgia dentro de 3 meses 
pelo risco aumentado de enfarte peri-operatório; a doença pulmonar crónica 
obstrutiva que justifica a não opção por fármacos com significativa toxicidade 
pulmonar; uma diabetes descompensada, a justificar o uso criterioso, quando 
(35) (59)necessário, de corticóides sistémicos . 
No estadiamento fisiológico é crucial a avaliação cardiológica. Uma cuidada 
história clínica e exame físico pode revelar a presença de arritmias, hipertensão, 
valvulopatias ou insuficiência cardíaca. Nestes doentes, o ECG e o 
Ecocardiograma são recomendados na avaliação inicial. Uma prova de esforço, 
estudo hemodinâmico, cintigrafia ou angiografia coronária pode justificar-se 
 (70)pontualmente na determinação pré-operatória do risco cardíaco .
A decisão de operabilidade, sempre individualizada, não deverá ser baseada 
num único parâmetro funcional, mas sim numa avaliação, quando possível, 
 (35) (59)sistematizada e global . 
A função pulmonar deverá ser a suficiente para permitir uma vida activa após a 
terapêutica. Da avaliação funcional nomeadamente pré-operatória deverão 
fazer parte de forma escalonada:
Nível 1– Espirometria com determinação da capacidade vital (CV), do volume 
expiratório máximo segundo (VEMS) e o índice de Tiffeneau (IT); a gasometria 
arterial em repouso; a capacidade de difusão (DLCO); a determinação da 
resistência das vias aéreas (Raw) por pletismografia; prova da marcha de 6 
minutos.
Nível 2– Cintigrafia de perfusão procurando determinar, segundo a fórmula de 
Kristersson, o VEMS pós-operatório. 
VEMS (pré-operat) X % de perfusão
VEMS pós-operat.= --------------------------------------------------------
100
Nível 3– Prova de esforço (ergometria), em tapete ou cicloergómetro 
procurando determinar múltiplos parâmetros nomeadamente a VO2 e VCO2. 
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RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
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CARCINOMA PULMONAR 
Avaliação inicial / Estadiamento recomendado
TC tórax com extensão às supra-renais, com CIV
a)se PET - TC positivo necessário confirmação patológica ou outra.
 se PET - TC positiva no mediastino, necessária confirmação patológica ganglionar.
Broncofibroscopia
PET - TC a)
Estádio I (periférico T1, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia
Estádio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Estádio II - T1-T2, N1 | Estádio IIB - T3, N0
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna e transição cervico-torácica
nas lesões do sulco superior
Estádio IIIA - T3, N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Estádio IIIA - T1-T2-T3, N2
TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)
Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna se clinicamente indicado
Estádio IIIB - T4, N0-N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
PET - TC | TC/RM Craneana
Confirmação de N3 por: mediastinoscopia
mediastinotomia, punção biopsia transtorácica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica 
video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Estádio IIIB - T1-T2-T3, N3
TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm
ou gg supraclaviculares palpáveis)
TC/RM Craneana
Confirmação de T4 por: mediastinoscopia
mediastinotomia, punção biopsia transtorácica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica 
video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Estádio IIIB - T4, N2-N3
TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm)
Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural
não diagnóstica
Estádio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericárdio)
Broncofibroscopia | PET - TC a)
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita
Estádio IV - M1
(metástase solitária - supra renal, cérebro e lesão
pulmonar ressecável)
Avaliação de acordo com a clínica
Estádio IV - M1 (metástases disseminadas)
Necessário apenas confirmar uma lesão metastática 
no conceito de doença disseminada40
CARCINOMA PULMONAR 
Avaliação inicial / Estadiamento recomendado
TC toraco-abdominal com CIV (sem PET/CT disponível)
Broncofibroscopia
Cintigrafia Óssea
Estádio I (periférico T1, N0)
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
nos tumores não escamosos
Estádio I (periférico T2, N0 ou central T1 - T2, N0
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Estádio II - T1-T2, N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna e transição cervico torácica no
sulco superior
Estádio IIB - T3, N0 | Estádio IIIA - T3, N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Estádio IIIA - T1-T2-T3, N2
TC do mediastino positiva (gg homolaterais ≥ 10mm)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
RM da coluna se clinicamente indicado
Estádio IIIB - T4, N0-N1
TC do mediastino negativa (gg < 10mm)
Estádio IIIB - T1-T2-T3, N3
TC do mediastino positiva (gg contralaterais ≥ 10mm
ou gg supraclaviculares palpáveis)
Broncofibroscopia | 
Confirmação de N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
punção biopsia transtorácica,
cirurgia torácica video assistida
ou biopsia gg supraclavicular
TC/RM Craneana
Cintigrafia Óssea | 
Estádio IIIB - T4, N2-N3
TC do mediastino positiva (gg mediastínicos ≥ 10mm)
Broncofibroscopia | TC/RM Craneana
Cintigrafia Óssea | 
Confirmação de T4, N2-N3 por:
mediastinoscopia, mediastinotomia,
punção biopsia transtorácica,
biopsia por ecoendoscopia, cirurgia torácica
video assistida ou biopsia gg supraclavicular
Toracocentese ou Pericardiocentese
Toracoscopia se toracocentese e biopsia pleural 
não conclusiva
Estádio IIIB - T4
(derrame pleural ou pericárdio)
Broncofibroscopia | Cintigrafia Óssea
Mediastinoscopia | TC/RM Craneana
Biopsia ou resseção da Supra Renal suspeita
Estádio IV - M1
(metástase solitária e lesão pulmonar ressecável)
Avaliação de acordo com a clínica
Estádio IV - M1
(metástases disseminadas)
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04ABORDAGENS TERAPÊUTICAS
41
A. CARCINOMA DO PULMÃO DE NÃO PEQUENAS CELULAS (CPNPC)
Cirurgia, radioterapia, quimioterapia e as novas terapêuticas biológicas, 
qualquer destas associadas entre si e sempre à melhor terapêutica de suporte, 
constituem as principais armas terapêuticas no tratamento do cancro do 
pulmão.
1. Cirurgia
Em geral, para doentes com doença do Estádio I ou do Estádio II, a cirurgia 
fornece a melhor possibilidade para a cura. O procedimento cirúrgico usado vai 
(96)depender da extensão da doença e da reserva cardiopulmonar do doente . 
Sempre que possível, estão recomendadas resseções anatómicas. 
Na altura da cirurgia, o estadiamento mediastínico completo é imprescindível, 
mas a metodologia indicada de estadiamento, ou seja, amostragem de todos os 
grupos ganglionares versus a amostragem dos gânglios específicos, permanece 
(97)controversa . 
A cirurgia torácica por toracoscopia vídeo assistida (VATS) é uma modalidade de 
tratamento cirúrgico menos invasiva que está a ser incrementada actualmente 
(100)em todos os aspectos do cancro de pulmão . Os estudos publicados sugerem 
que a VATS tem algumas vantagens sobre a toracotomia: a dor aguda e crónica 
com a VATS é mínima; o procedimento requer um tempo mais curto de 
hospitalização, está também associado a morbilidade e mortalidade 
(101) (102) (103)menores . 
Os doentes em estádio I com cirurgia efectuada por VATS com dissecção dos 
gânglios mediastínicos têm taxa de sobrevivência a 5 anos, sobrevivência a 
longo prazo, e recidiva local comparáveis àqueles conseguidos pela cirurgia 
(104) (105) (106)clássica .
A cirurgia torácica vídeo assistida parece ser benéfica nas populações mais 
(107) (108)velhas e em doentes de alto risco . Baseando o seu efeito favorável na 
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recuperação e na morbilidade pós operatória, a cirurgia vídeo assistida é 
incluída nas orientações como uma opção praticável para doentes que são 
cirurgicamente tratáveis desde que os princípios oncológicos e os princípios da 
dissecção cirúrgica não sejam comprometidos. É controverso se as cirurgias 
poupadoras, tais como segmentectomia e a ressecção em cunha, são úteis nos 
doentes com função pulmonar gravemente reduzida que não seriam de outra 
 (109) (110)maneira candidatos à cirurgia . 
Princípios da ressecção cirúrgica no cancro do pulmão
·O planeamento geral da terapêutica deve ser definido por uma 
equipa multidisciplinar antes de efectuar qualquer tratamento 
 (excepto emergências) .
 ·A decisão da ressecabilidade deve ser feita preferencialmente por 
cirurgiões torácicos com experiência em cirurgia torácica oncológica 
.
 ·Se há reserva funcional – efectuar ressecções «anatómicas» - 
 lobectomia ou pneumectomia .
 ·Se não há reserva funcional, considerar a resseção pulmonar atípica 
 ou a segmentectomia .
 ·Linfadenectomia completa (ou pelo menos amostras de 3 grupos 
ganglionares N2 sendo sempre um deles do grupo sub-carinal) .
 ·Cirurgia torácica assistida por vídeo (VATS) – é permitida se não 
 forem comprometidos os princípios gerais da linfadenectomia .
 ·Lobectomia com sleeve é preferível à pneumectomia - se margens 
 negativas e anatomicamente apropriadas .
 ·Colocação de clips de titânio como orientação para a radioterapia, 
 sempre que haja a eventualidade de deixar margens positivas .
(2A)
(2A)
(2A)
(2A)
 (2A)
(2A)
(2A)
(2A)
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
43
2. Radioterapia
A Radioterapia acompanhou-se na última década de uma enorme evolução, 
que permitiu alcançar níveis de grande qualidade, já que associa as mais 
modernas técnicas de imagem a novos sistemas computorizados de cálculo 
 (117) (119)dosimétrico .
Também o desenvolvimento de novos equipamentos e tecnologias 
possibilitou diversificar os tipos de irradiação, com escolha de múltiplos feixes e 
energias. No caso particular do cancro do pulmão, é possível agora realizar 
escaladas de dose tumoral e simultaneamente poupar os tecidos circundantes 
(116) (118). 
Novas técnicas de tratamento como a radioterapia conformacional 
tridimensional, idealmente a ser efectuada em todos os doentes tratados com 
intuito radical, ou ainda a radioterapia de intensidade modulada (IMRT), nos 
casos de difícil solução dosimétrica, bem como a incorporação de técnicas que 
contemplam o movimento do ciclo respiratório na fase de irradiação vêem 
proporcionar níveis de excepcional qualidade no tratamento com radioterapia.
Princípios da radioterapia no cancro do pulmão
Pretende-se deste modo estabelecer regras mínimas que garantam padrões de 
qualidade aceitáveis na realização destes tratamentos:
Radioterapia Radical
 A Radioterapia deve ser sempre efectuada em acelerador linear de 
(155)alta energia :
·Energia mínima fotões 6Mv
·Energia recomendada fotões ≥15Mv
 ·A utilização de energias mais baixas em megavoltagem (< 6Mv e 
60Co) só é aceitável em casos de Radioterapia paliativa, sendo 
(155) contudo recomendáveis as energias atrás referidas. .
·
(A)
(A)
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(155) O volume de tratamento deve ser definido por TC 
Privilegiar soluções com a introdução de técnicas de imagem por RMN 
e imagens funcionais de PET-CT sempre que necessário, tecnicamente 
(155)possível e exequível . 
 · O tratamento deverá ser sempre baseado num planeamento 
(155) dosimétrico computorizado .
Mínimo requerido obrigatório planeamentodosimétrico 3D 
conformacional.
Devem ser preferidas soluções de planeamento dosimétrico compu-
torizado com IMRT (radioterapia de intensidade modulada) e 
com IGRT (radioterapia guiada por imagem).
 ·O tratamento de radioterapia deve privilegiar soluções que diminu-
(155)am a toxicidade associada ao tratamento
Técnicas de IGRT (radioterapia guiada por imagem).
Técnicas de irradiação em fase do ciclo respiratório “respiratory gating”.
Técnicas de controlo activo da respiração “active breathing control”.
 ·As doses de tratamento de Radioterapia na abordagem do cancro 
(155) do pulmão :
 √Quimio-radioterapia pré-operatória: 44–45 Gy em fracções 
de 1,8–2 Gy 
 √Radioterapia pós-operatória: 50 Gy em fracções de 1,8–2 
Gy
(155) √Quimio-radioterapia radical : 60–66 Gy com 
fracções de 1,8–2 Gy ,dependendo do volume a irradiar e das 
técnicas disponíveis. Podem ser atingidas doses superiores 
sempre que as técnicas utilizadas assim o permitam (com 
redução volumétrica e após avaliação do respectivo 
histograma de dose-volume, sobre as doses recebidas pelos 
órgãos adjacentes (pulmão contra-lateral, V20, coração, 
medula, etc.)
· (A)
(A)
 (B).
(B)
(B)
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
45
Adquire particular importância nesta forma de abordagem 
terapêutica o planeamento por PET- CT (preferível). No caso de ser 
possível dispor de PET-CT e o tratamento se iniciar por QT deverá 
realizar-se uma 1ª PET-CT para apreciação do verdadeiro estádio e 
localização da doença de modo a que, quando se avançar com a RT, 
seja possível, na 2ª PET-CT (agora com fins de planeamento) diminuir 
os volumes a irradiar.
Esta avaliação é de extrema importância dada a necessidade de irradiar 
todos os locais onde houve evidência de doença (volume tumoral pré-
QT) até um patamar de dose e depois realizar um reforço de dose 
(boost) sobre os locais onde ainda possa persistir doença residual 
(volume tumoral pós-QT), de maneira a obter o melhor controlo local 
com este nível superior de dose. 
Em caso de necessidade deverá ser realizada RM do mediastino para 
melhor avaliação da doença a este nível.
(155) Radioterapia radical :
A RT deve ainda ser usada como modalidade única de tratamento curativo nos 
doentes com estádio I e II medicamente inoperáveis, mas com razoável 
performance status e expectativa de vida. 
Neste contexto, devem ser atingidas doses ≥70 Gy com fraccionamento de 
1,8-2,0 Gy.
A radioterapia estereotáxica (SRT) e/ou radiofrequência ablativa (RFA) podem 
ser opções para um doente que recuse a cirurgia ou não possa tolerar a cirurgia 
por mau estado geral, risco cardiovascular significativo, má função pulmonar, 
e/ou comorbilidades.
(155)Quimio-radioterapia no CPPC :
50 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,8-2,0 Gy 
– Fraccionamento clássico
(B)
 (B)
(B)
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45 Gy dose mínima recomendada em fracções 1,5 Gy bi-diárias
– Hiperfraccionamento
As fracções bi-diárias no regime hiperfraccionado devem obedecer a 
um intervalo mínimo entre elas de 6 horas. Embora possa ser 
preferencial o uso de técnicas de tratamento recorrendo a 
hiperfraccionamento, por aparentemente apresentar melhores 
resultados, este deve ser sempre ponderado em função da 
morbilidade acrescida que provoca, da sua exequibilidade técnica e 
do estado geral do doente. A opção de tratamento com 
fraccionamento clássico continua a ser válida para esta patologia.
(155) Radioterapia profiláctica craneana (no CPPC) :
36-40Gy com fraccionamento clássico de 2,0-2,5Gy.
Radioterapia paliativa
A Radioterapia aplicada no estádio IV é realizada com intuito paliativo, 
(155)dependendo : 
- do local da lesão ( SNC, osso, supra-renal, brônquico, etc );
- da intenção do tratamento (cito-redução/ alívio da dor, hemostase, 
descompressão/ desobstrução, prevenção de fracturas patológicas, etc.)
 
Metástases do cérebro
A1 - Única e ressecável totalmente 
Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana
Após a Cirurgia o doente deverá realizar RM craneo-encefálica (CE) para 
averiguar se a remoção foi total ou parcial de maneira a escolher o tratamento 
adjuvante :
- Radioterapia holocraneana
- Radiocirurgia estereotáxica 
- Ambas
(B)
(B)
(B)
(B)
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
47
A2 - Única e ressecável parcialmente ( lesão residual persistente ) 
Cirurgia seguida de radioterapia holocraneana e/ou radiocirurgia 
estereotáxica
Se estiver planeado realizar radiocirurgia recomendam-se, na radioterapia 
holocraneana, fracções inferiores a 3 Gy: 2,5 Gy/dia ou 2 Gy/dia .
O estado geral do doente e a extensão da doença, para além de outros aspectos 
(idade, capacidade cognitiva, etc.), deverão auxiliar na selecção do melhor 
tratamento adjuvante da Cirurgia (radioterapia holocraneana ou radiocirurgia 
ou radioterapia holocraneana + radiocirurgia) . 
A3 – Única e irressecável 
Radiocirurgia estereotáxica e/ou radioterapia holocraneana .
A4 - Múltiplas 
Radioterapia holocraneana
No caso de persistência residual (a avaliar mediante RM CE, 2 a 3 meses após a 
conclusão da radioterapia) de duas ou três lesões residuais de pequenas 
dimensões, deverá ser ponderada a possibilidade de realizar radiocirurgia 
estereotáxica, se a doença estiver controlada. 
Metástases ósseas
A radioterapia externa pode ser empregue, com o objectivo de prevenir uma 
fractura patológica, conseguir alívio antálgico ou evitar uma compressão 
(155)medular (antes de se instalar um quadro de paraplegia ) . 
Na compressão medular, por constituir uma emergência, deverá ser iniciada de 
imediato .
A localização de uma lesão próximo da medula aconselha, se possível, o uso de 
técnicas especiais como IMRT para conseguir um valor de dose eficaz e 
(155) simultaneamente respeitar a tolerância medular .
Deve-se considerar a estabilização ortopédica, para além da radioterapia, se 
(B).
(B)
(B)
(B)
(B)
(B)
 (B)
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existir esta hipótese ou houver o risco de fractura.
O local da lesão, a dimensão do volume a irradiar e o seu objectivo determinam 
o tipo de fraccionamento.
Síndrome da veia cava superior
Pode constituir uma emergência, a ponto de não ser obrigatório a obtenção de 
um diagnóstico histológico para que o seu tratamento se inicie. 
Poderão empregar-se fracções iniciais maiores durante os primeiros dias com 
posterior alteração do fraccionamento . 
Descompressão/citoredução de massas tumorais locais ou metastáticas
No caso de massas tumorais volumosas primitivas ou metastáticas (incluindo as 
supra-renais) que ocasionem dor por compressão ou infiltração, pode-se 
empregar radioterapia externa com intenção cito-redutora e antálgica . 
O local da lesão e a sua dimensão determinam o tipo de fraccionamento e dose 
total.
Hemoptises
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões 
endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente 
com outras técnicas .
Obstrução brônquica
A radioterapia externa ou a braquiterapia de alta taxa de dose (no caso de lesões 
endobrônquicas) podem ser empregues isoladamente ou sequencialmente 
com outras técnicas para desobstrução brônquica . 
A escolha da dose total e do fraccionamento em RT paliativa deve privilegiar 
soluções com hipofraccionamento, devendo ser excepcional o uso de 
(C)
(B)
(C)
(C)
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
49
tratamento em fracção única pelo aumento da necessidade de retratamento e 
por menor duração do efeito paliativo . 
3. Terapêutica Sistémica
Quimioterapia Adjuvante
Vários estudos recentes (International AdjuvantLung Cancer Trial (IALT), CTG 
JBR.10 e ANITA (Adjuvant Navelbine International Trialist Association) mostraram 
um benefício estatisticamente significativo, na sobrevivência e no tempo livre 
de recidiva, com a quimioterapia adjuvante com Cisplatina em doentes 
submetidos a cirurgia curativa em estádio II e III. Nos doentes com estádio IB os 
dados destes estudos não são tão favoráveis como nos estádios mais avançados 
(111) (112) (113) (114). O estudo do CALGB 9633 foi desenhado para avaliar a eficácia da 
quimioterapia adjuvante em doentes com T2 N0 M0 - IB. A sobrevivência aos 4 
anos não foi significativamente diferente nos dois grupos. O estudo mostrou 
 (115)benefício para tumores com mais de 4 cm .
O esquema de Vinorelbina/Cisplatina é aquele em que existe maior experiência 
em quimioterapia adjuvante no CPNPC tratado cirurgicamente devido ao maior 
número de doentes incluídos nos estudos com estes fármacos. 
Quimioterapia Neoadjuvante
A quimioterapia neoadjuvante em estádios cirúrgicos foi inicialmente estudada 
ao mesmo tempo que os estudos de quimioterapia adjuvante. O estudo de fase 
III foi interrompido prematuramente devido aos resultados dos estudos de 
quimioterapia adjuvante já descritos. Neste momento não existe evidência 
para efectuar quimioterapia neoadjuvante nestes estádios.
QuimioRadioterapia
Para doentes com tumores em estádio III, em que existem diferentes opções 
(C)
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terapêuticas [cirurgia, radioterapia (RT) ou quimioterapia (QT)], deve ser 
sempre realizada uma avaliação multidisciplinar. Para o estádio IIIA (T3, N1), as 
opções terapêuticas devem ser organizadas de acordo com a localização do 
tumor (sulco superior, parede torácica e proximidade de via aérea ou do 
mediastino). Para cada localização, a determinação da melhor opção 
(121) (122)terapêutica será realizada atendendo à ressecabilidade cirúrgica .
Para os doentes em estádio IIIA irressecável ou em estádio IIIB sem derrame 
pleural ou pericárdico, a opção pela quimio-radioterapia, é superior à 
radioterapia ou à quimioterapia isoladas. 
A sequência terapêutica entre a quimioterapia e a fase de quimio-radioterapia 
concomitante tem sido objecto de vários estudos sendo possível realizar uma 
quimioterapia de indução seguida de quimio-radioterapia concomitante ou 
uma quimio-radioterapia inicial seguida de quimioterapia de consolidação. Na 
actualidade não está estabelecida a vantagem definitiva de uma opção sobre a 
(124) (125) (126)outra . 
A avaliação global do doente é fundamental na escolha da melhor sequência 
terapêutica. A terapêutica concomitante está associada a uma maior toxicidade 
local. 
Quimioterapia na Doença Avançada e Terapêuticas Alvo
A quimioterapia para o CPNPC em doença avançada era considerada ineficaz e 
excessivamente tóxica. Contudo, meta-análises demonstraram que quando 
comparada com a melhor terapêutica de suporte, resultava num aumento de 
sobrevivência dos doentes. Estudos randomizados comparando quimioterapia 
com melhor terapêutica de suporte revelaram que aquela reduz os sintomas e 
melhora a qualidade de vida dos doentes, com uma relação custo-eficácia 
 (133) (137)favorável a essa abordagem terapêutica .
Na década de 90 do século XX, novos agentes demonstraram eficácia e foram 
incluídos na terapêutica do CPNPC, doença avançada, incluindo taxanos 
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
51
(135) (137)(Docetaxel, Paclitaxel), a Gemcitabina e a Vinorelbina .
A combinação de um ou mais desses agentes com um sal de platina, melhorou 
as taxas de resposta e prolongou a sobrevivência ao ano. Com esta combinação 
atingimos um plateau traduzido numa taxa de resposta de 25% a 35%, um 
tempo para a progressão de 4 a 6 meses, uma sobrevivência mediana de 8 a 10 
meses, uma taxa de sobrevivência ao ano de 30-40% e uma taxa de 
(137) (140)sobrevivência aos dois anos de 10% a 15% . 
Orientações de tratamento, nomeadamente a prática do NCCN (National 
Comprehensive Cancer Network) recomendam quimioterapia, baseada num sal 
de platina, para primeira linha, em combinação com fármacos de 3ª geração, em 
doentes com bom estado geral (PS). Doentes com PS de 3 ou 4 não beneficiam 
de quimioterapia. A opção deverá ser pela melhor terapêutica de suporte.
Recentemente Pemetrexed administrado em conjunto com Cisplatina, 
mostrou nos carcinomas pulmonares não escamosos, benefício significativo no 
tempo para a progressão e na sobrevida global, com escassa toxicidade, 
tornando-se numa opção preferencial para primeira linha neste subgrupo de 
(134)doentes .
Também o Bevacizumab administrado em conjunto com a quimioterapia, 
demonstrou em doentes sem história de hemoptises, com histologia não-
escamosa, sem metástases cerebrais, sem terapêutica anticoagulante 
(140)simultânea, com PS de 0 ou 1 benefício significativo na sobrevivência global . 
Em Portugal cerca de 35- 40 % dos doentes com cancro do pulmão tem mais de 
70 anos e significativas comorbilidades. Também muitas destas associações 
acompanham-se de neurotoxicidade, nefrotoxicidade e mielosupressão não 
desprezível. No idoso, com PS 0 a 2 e sem significativas comorbilidades, em 
decisão multidisciplinar, deve ponderar-se entre a poliquimioterapia e a 
monoterapia.
Apesar do uso agressivo da quimioterapia, o prognóstico para doentes com 
CPNPC doença avançada é pobre, com sobrevivências médias de 9-12 meses no 
estádio IV.
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A resposta à quimioterapia de primeira linha é habitualmente curta e a 
progressão ocorre cerca de 4-6 meses depois da suspensão da terapêutica. 
Muitos desses doentes continuam a ter um bom performance status e são 
candidatos a uma segunda linha.
As orientações terapêuticas do NCCN recomendam o Docetaxel, o Pemetrexed 
ou o Erlotinib em monoterapia após falência de um 1º esquema de 
quimioterapia.
Docetaxel mostrou resultados superiores quer à melhor terapêutica de suporte 
quer a fármacos como a Vinorelbina ou Ifosfamida. Comparado com 
Pemetrexed demonstrou superiores resultados no carcinoma escamoso. 
Pemetrexed mostrou globalmente não inferioridade versus Docetaxel, mas 
significativamente menores efeitos secundários. No grupo de carcinomas não 
escamosos (adenocarcinoma, grandes células, outros) mostrou vantagem 
(138)estatística significativa versus Docetaxel . 
O Erlotinib, um inibidor da tirosina-quinase EGFR foi aprovado para doentes 
com CPNPC em doença avançada e que tenham falhado pelo menos um 
esquema de quimioterapia sendo a primeira terapêutica alvo a mostrar 
beneficio na sobrevivência. É actualmente o único agente recomendado para 
(139)uso em 3ª linha em doentes com CPNPC .
Alguns doentes apresentam-se com envolvimento tráqueo-brônquico extenso 
devido a neoplasias pulmonares. Clinicamente surgem com acentuada 
dificuldade respiratória. São reais situações de emergência abordadas no anexo 
sobre terapêuticas endoscópicas (Anexo VI).
RECOMENDAÇÕES NACIONAIS
PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CANCRO DO PULMÃO
53
54
Além dos esquemas indicados de utilização comprovada e recomendada os 
doentes podem ser tratados, com outros regimes contendo platina associado a 
outro fármaco de 3ª geração (Cisplatina/Gemcitabina; Carboplatina 
/Gemcitabina; Cisplatina/Docetaxel). Tal só deve efectuar-se se não for possível 
utilizar a terapêutica anterior. Em caso de intolerância à platina pode efectuar 
efectuar-se um regime duplo sem platina.
Quimioterapia e Radioterapia Concomitante, Sequencial e de 
Consolidação
1- Os regimes de QT usados no tratamento com QT e RT radical concomitante 
incluem esquemas de platina com Etoposídeo ou com um dos fármacos de 3ª 
geração (Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina ou Vinorelbina).
2- Os ensaios clínicos