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Paciente de 75 anos é trazida ao pronto-socorro pelo filho. Ela mora em um lar para idosos e a família foi chamada hoje pelo asilo porque a paciente apresentava tosse, falta de ar e dor no peito.   
Identificação: Amália, 75 anos, viúva, do lar.  
HMA:  Paciente apresenta tosse e dispnéia aos pequenos esforços há 1 semana, que piorou muito hoje, quando começou a sentir também dor no peito. A dor é forte, contínua, opressiva e espontânea, mais intensa do lado esquerdo do tórax e sem irradiação. Nega expectoração ou febre. Nega outros sintomas.  
Antecedentes pessoais: hipertensão arterial crônica leve, em uso de hidroclorotiazida. Osteoporose, em uso de cálcio e alendronato. Nega diabetes, hipercolesterolemia, trombose, derrame ou infarto. Nega outros.   
Antecedentes ginecológicos: 1 gestação, 1 parto normal há 55 anos atrás. Menopausa aos 55 anos, não usa reposição hormonal. Sem vida sexual ativa. Não faz mamografia há 6 anos, desde que foi para o asilo, as anteriores foram normais.  
Antecedentes familiares: pai morreu de infarto aos 60 anos, mãe teve câncer do endométrio e a avó morreu de câncer de ovário.  
EXAME FÍSICO  
Estado geral: descorada, sudorética, afebril.  
PA: 90/50;  FC: 100 bpm;  FR:  30 rpm;  Saturação periférica de O2: 91%  
Mamas:   
Inspeção: Mamas assimétricas, com a mama direita de características aparentemente normais, e mama esquerda apresentando –se edemaciada, com a pele em peau d´orange e grande lesão ulcerada ocupando o quadrante superior lateral da mama esquerda e estendendo-se até a região periareolar. Observa-se ainda lesão inflamatória na cauda axilar.  
Nesse momento a paciente é questionada sobre a presença da lesão e responde que foi uma “feridinha” que apareceu depois que ela “caiu e bateu o seio uns 2 meses atrás”. Que ela achou que ia melhorar sozinho e estava “passando pomada de arnica para sarar”, mas que não estava tendo melhora.  
Palpação mamária: Presença de grande massa ocupando o quadrante superior lateral da mama esquerda, de consistência pétrea, contornos irregulares, fixa aos planos superficiais e profundos.  
Palpação axilar: palpam-se pequenos nódulos endurecidos e fixos em toda a região axilar  
Expressão papilar: negativa 
Tórax: bulhas cardíacas rítmicas e normofonéticas. Múrmurio vesicular muito diminuído no hemitórax esquerdo (HTE) e normal no hemitórax direito. Macicez à percussão do HTE.  
Frêmito tóraco-vocal diminuído no HTE.  
Restante do exame físico sem anormalidades.  
Exame de Mamografia atual
   
 
Raio-X de tórax
  
  
  
 A paciente foi submetida a tratamento clínico para o derrame pleural e cirúrgico para remoção do nódulo linfonodos acometidos – realizada a pesquisa de linfonodo sentinela. Após 4 semanas de cirurgia iniciou-se o tratamento radioterápico para a paciente.
1. Conceitue Radioterapia: Tele e Braquiterapia.
R: Em um sentido mais amplo, a Radioterapia é o uso terapêutico da radiação para o tratamento de alguma enfermidade. 
 A teleterapia ou radiação externa consiste no tratamento do tumor com uma distância entre o equipamento e a região á ser tratada, geralmente essa distância equivale de 80 á 100 centímetros, dependendo da região tratada. A fonte irradiante se posiciona externamente ao paciente, a certa distância dele, podendo-se utilizar de diversas máquinas, como o gerador convencional de raios-X, a unidade de Co-60 e, mais comumente, os aceleradores lineares.
 A braquiterapia é um tipo de radioterapia interna na qual um material radioativo é inserido dentro ou próxima ao órgão a ser tratado. Para isso são utilizados fontes radioativas específicas, pequenas e de diferentes formas por meio de guias denominadas cateteres ou sondas. Existem duas formas de braquiterapia, permanente e temporária. 
A Permanente é quando as sementes são colocadas e não são retiradas do organismo, tem baixa taxa de dose que permite ao paciente uma vida quase sem restrições após o implante, é feita sem a necessidade de internação.
A temporária as sementes são fixadas e após um período pré-definido são retiradas, possuem um tempo de meia-vida médio que varia de dias até anos, e normalmente são reutilizadas em outros pacientes enquanto possuem poder de tratamento, tem uma alta taxa de dose e geralmente se usa uma fonte modificada de irídio-192 e o afterload que é o processo automatizado de implantação da fonte junto ao tecido tumoral.
2. Relacione as diversas fontes usadas na radioterapia e os seus tipos de radiação gerada, energias e método de aplicação. Esquematize a planta física baixa do local da radioterapia.
	Fonte
	Tipo de radiação
	Energia
	Método de aplicação
	Contatoterapia
	Raios X (superficial)
	10 - 60 kV
	Terapia superficial
	Roentgenterapia
	Raios X (ortovoltagem)
	100 - 300 kV
	Terapia semiprofunda
	Unidade de cobalto
	Raios gama
	1,25 MeV
	Teleterapia profunda
	Acelerador linear
	Raios X de alta energia e elétrons*
	1,5 - 40 MeV
	Teleterapia profunda
	Isótopos radioativos
	Raios gama e/ou beta
	Variável conforme o isótopo utilizado
	Braquiterapia
 * Os feixes de elétrons, na dependência de sua energia, podem ser utilizados também na terapia superficial
 Planta radioterapia:
3. Explique como é realizado o planejamento terapêutico para o tratamento através da radioterapia.
R: O planejamento radioterápico, como o próprio nome diz, é uma forma de simular o que será feito no tratamento do paciente. Ele consiste de posicionamento, confecção e/ou escolha de suportes, marcação de pontos referenciais e aquisição de imagens. 
Cada modalidade de tratamento seja, convencional, conformacional ou IMRT, assim como o local que será tratado, têm suas particularidades em posicionamento, acessórios e suportes, pontos referenciais e a forma de aquisição das imagens. 
 O posicionamento consiste em ajustar o paciente à uma posição que privilegie a irradiação do local a ser tratado. Isso inclui posicioná-lo em decúbito ventral, dorsal, ou lateral de forma a evidenciar a região a ser tratada sem lançar mão do conforto do paciente. 
 Os acessórios e suportes a serem usados vão desde máscara acoplada a suspensores de cabeça de diferentes alturas, para os casos de crânio e cabeça-pescoço, suportes de pernas e pés para os casos de pelve e extremidade inferior, à vack-lock e rampas para os tratamentos de tórax e abdômen. 
Marcações referenciais são feitas com caneta e cobertas com fitas sobre a pele com o intuito de permitir o correto posicionamento do paciente diariamente. Elas serão substituídas por pontos definitivos (tatuagens) quando o tratamento for aprovado pelo médico radioterapeuta. Até que isso ocorra é necessário que o paciente as mantenha sobre a pele e tenha o cuidado necessário durante o banho para não deixá-las sumir. 
 A aquisição das imagens radiológicas depende da modalidade de tratamento. No tratamento convencional a aquisição da imagem é bidimensional e obtida no próprio aparelho em que o tratamento será feito e nela o médico planejará o que será tratado e o que será protegido. Nos tratamentos conformacional e IMRT a imagem adquirida é tridimensional proveniente de tomografia computadorizada, ressonância magnética e/ou PET/CT, podendo, dependendo do caso, necessitar de uma fusão de duas dessas imagens. Nesse caso, o médico radioterapeuta delineará as regiões a serem tratadas e protegidas na imagem 3D, o que proporciona maior segurança e precisão na localização e delimitação das estruturas. 
 Ao término do planejamento, o médico radioterapeuta utilizará as imagens adquiridas para verificar e delimitar as regiões de interesse e passará ao físico médico a missão de entregar a dose necessária homogeneamente à estrutura alvo sem exceder as doses de tolerância (constraints) nas estruturas vizinhas adjascentes. Após essa etapa, serão feitas blindagens através de atenuadores físicosou colimadores multi-lâminas (MLC) e o paciente será chamado para uma verificação radiológica com as respectivas blindagens acopladas (portais). Somente depois de todo esse processo e autorizado pelo médico responsável é que o tratamento iniciará.
4. Explique como é realizado o processo de radioterapia externa. Liste EPIs necessários para a equipe multidisciplinar.
R: É necessário realizar um planejamento a partir da primeira consulta com o radioterapeuta, seguindo as seguintes etapas: • Consulta de primeira vez; • decisão do tratamento; • definição do volume alvo; • escolha da energia ideal (elétrons ou fótons);• dose (única ou fracionada);• distribuição de campos;• conferência dos cálculos (físico e radioterapeuta); • acompanhamento médico e de enfermagem durante o tratamento;• encaminhamento para clínica de origem. Na teleterapia convencional a simulação utiliza os raios X e a fluoroscopia, produzido por um aparelho chamado simulador, identificando o volume alvo pelas referências ósseas e fornecendo ao radioterapeuta dados para delineação dos campos de radiação antes de iniciar o tratamento.
A conferência do cálculo da dose de radiação para iniciar o tratamento é feito na física médica em parceria com o radioterapeuta através de um sistema computadorizado. Após a liberação do cálculo da dose, o paciente inicia as aplicações no aparelho indicado. A imobilização do paciente na sala de tratamento pode ser conseguida mediante o uso de acessórios como espuma (coxins), plástico, máscaras ou outros materiais especiais inclusive os raios laser de vital importância para posicionamento do paciente. Durante as aplicações o paciente permanecerá imóvel, com a região a ser irradiada descoberta com o tempo de cada aplicação variando de 1 a 5 minutos. O paciente permanecerá sozinho na sala de tratamento, porém será observado pelo técnico de radioterapia através de um circuito interno de TV na sala de controle. Acessórios pumblíferos e dosímetro individual.
EPIs: Aventais de chumbo, protetores de tireoide, óculos plumbíferos, protetor de gônadas.
5. Baseado na literatura explique a indicação da radioterapia para essa paciente.
R: No caso foi constatado alguns sintomas comuns ao câncer de mama como: nódulos endurecidos e fixos em toda região axilar e constatou grande massa ocupando o quadrante superior lateral da mama esquerda, de consistência pétrea, contornos irregulares, fixa aos planos superficiais e profundos, e como a paciente tem mais de 75 anos e histórico familiar com câncer (tem origem em alterações genéticas) e teve que fazer a remoção do nódulo linfonodos acometidos, tudo leva a indicação da radioterapia para curar a enfermidade que está presente ou evitar seu reaparecimento após uma cirurgia (remoção dos nódulos) e controlar os sintomas como dores ou recidiva causado pela presença da doença.
7. Consequências durante e após o tratamento radioterápico (efeitos adversos da radioterapia).
R: Estão quase sempre relacionados à área tratada, à dose recebida e à capacidade dos tecidos normais próximos de se repararem do dano da radiação. Com técnicas modernas de tratamento, consegue-se reduzir a exposição de tecidos normais e, com isso, minimizar o risco de efeitos colaterais. A maioria dos efeitos colaterais são de leve intensidade e duram até algumas semanas após o término do tratamento e podem ser adequadamente manejados com medicações simples.
– Cansaço: muitos pacientes sentem algum grau de fadiga (cansaço) durante seu tratamento. Felizmente, raramente esta é intensa e, na maioria das vezes, é possível manter atividades de intensidade leve/ moderada. O importante é respeitar os limites e lembrar que quase sempre existe melhora significativa/total dentro de um a três meses do fim do tratamento.
– Diarreia: Geralmente começa alguns dias depois do início do tratamento e, gradualmente piora à medida que o tratamento continua.
– Reações de pele: na área irradiada, a pele pode coçar, ficar avermelhada, mais escura ou dolorida.
Alguns cuidados ajudam a reduzir o risco de efeitos adversos mais intensos, como, por exemplo, evitar a exposição solar, a utilização de desodorantes com álcool, cera ou gilete na área em tratamento.
– Reações de mucosa: nos tratamentos da região da cabeça e do pescoço, a boca merece atenção especial. Alguns cuidados podem evitar sérias complicações durante o tratamento: não fumar ou consumir bebidas alcoólicas; manter boa higiene oral (utilizar escova de dente com cerdas macias e evitar o uso de enxaguante bucal com álcool na composição).
– Náuseas e vômitos: esses sintomas podem ocorrer ao se tratar tumores de cabeça e pescoço, abdome ou pelve. Normalmente se consegue alívio importante com medicações simples.
– Dor/dificuldade para engolir: se o local de tratamento incluir pescoço ou tórax, existe a probabilidade de você apresentar dor/dificuldade para engolir. Para aliviar esse sintoma, existem diversas opções de medicações e, muitas vezes, se o risco de ocorrência do sintoma for considerável, vale a pena discutir com o médico responsável se não é apropriado colocar uma sonda (pelo nariz ou pelo estômago), tanto para melhorar o seu conforto quanto para garantir ingestão diária de alimentos na quantidade necessária.
– Queda de cabelos: pode ocorrer durante ou após o tratamento e, na maioria das vezes, é provisória. Em casos específicos, dependendo da dose necessária, estas podem ser definitivas.
– Queixas vaginais: a lubrificação e a amplitude vaginal podem mudar após a radioterapia, por isso é importante discutir a necessidade do uso de dilatadores vaginais e/ou o uso de lubrificantes que poderão ser indicados pelo médico responsável pelo tratamento.
– Queixas intestinais: variam entre cólicas, gases, intestino preso, diarreia a sangramento intestinal. Normalmente são de intensidade leve a moderada e quase sempre manejadas de forma bem-sucedida com medicações/medidas simples.
– Queixas de bexiga: dor/ardor/aumento da frequência/desconforto para urinar são sintomas comuns durante a radioterapia da pelve e, se necessário, costumam ser amenizadas com medicações simples.
– Fertilidade: a maioria dos tratamentos de radioterapia não altera a capacidade de ter filhos, exceto em casos em que há necessidade de se tratar locais próximos ao útero e ovários (em mulheres) ou testículos (em homens). Os principais tumores cujos tratamentos radioterápicos podem causar infertilidade (temporária ou definitiva) são ovários, colo do útero, testículos, próstata, bexiga, reto e ânus. Caso pretenda ter filhos, é importante conversar sobre banco de sêmen e de óvulos
com seu médico radioterapeuta antes do início do tratamento. Também é importante ter em mente que a coleta de óvulos pode levar algumas semanas e, dependendo da urgência de cada caso, pode não ser possível/recomendado aguardar esse período.
8. Defina linfonodo sentinela.
R: Linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber as células cancerígenas de um tumor. As células tumorais chegam ao linfonodo sentinela através da linfa, um fluido formado pelo plasma sanguíneo e que circula pelo corpo nos vasos linfáticos.
9. Como é realizado este exame e explique a indicação para a paciente.
R: Inicialmente, a paciente recebe uma injeção intradérmica de fitato marcado com tecnécio-99m na projeção do tumor. Após duas horas, são obtidas imagens cintilográficas para determinar a localização exata do linfonodo sentinela, que é marcada na pele com uma caneta dermográfica. Por fim, durante o ato operatório, o cirurgião usa um detector de raios gama, para localizar o gânglio e, então, retirá-lo para exame anatomopatológico. Em casa o paciente poderá tomar banho mas, é preciso tomar cuidado para não apagar a marcação.
Indicações: A biópsia do LS está indicada para otimizar a detecção de metástase linfonodal oculta em pacientes sem evidências clínicas de envolvimento locorregional. Outras indicações ainda são controversas ou estão em investigação para validação do método. 
10. Quaisas orientações que devem ser dadas a paciente se necessário para a realização do exame linfonodo sentinela?R:
Mulheres grávidas, com suspeita de gravidez ou amamentando não poderão realizar o exame;
Não é necessário estar em jejum;
Caso seja urgente realizar o exame em mulheres que estão amamentando, elas devem interromper o aleitamento no dia do exame e só voltar à prática 2 dias depois;
Não será necessário suspender medicamentos antes da realização do exame;
Se possível, trazer laudos de exames realizados previamente e que sejam de interesse.  (Ultrassonografia, mamografia, ressonância magnética, entre outros);
Utilizar roupas confortáveis e evitar o uso de peças que contenham partes metálicas (botões, fivelas, zíperes) bem como não utilizar pulseiras, brincos ou outras peças, pois podem interferir nas imagens;
Só serão aceitos acompanhantes (maiores de 18 anos) se o paciente tiver necessidades especiais.
Após a realização da pesquisa, procure evitar o contato prolongado com outras pessoas por um período de 24 horas, pois elas estariam sendo expostas de maneira desnecessária à radiação;
Caso você trabalhe diretamente com crianças de colo, deverá se ausentar do trabalho, através de atestado médico, por 2 dias, a contar do dia do exame.