Depressão e Transtorno Bipolar: Sinais e Sintomas

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DEPRESSÃO E TRANSTORNO BIPOLAR
Objetivos:
1) Caracterizar e descrever os sinais e sintomas dos transtornos depressivos.
2) Diferenciar ideação suicida e pensamentos de morte.
3) Caracterizar distimia, depressão maior e transtorno bipolar.
4) Explicar o manejo do paciente com ideação suicida.
5) Descrever os fatores de risco e proteção para suicídio. 
Depressão maior e transtorno bipolar
Humor: 
- É uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o comportamento de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. 
- Ajetivos usados para descrever o humor: deprimido, triste, vazio, melancólico, angustiado, irritável, desconsolado, excitado, eufórico, maníaco e muitos outros. Alguns são observados (rosto infeliz), e outros sentidos (desesperança). 
Transtornos do humor (transtornos afetivos):
- Sinais e sintomas de transtorno do humor incluem mudanças no nível de atividade, nas capacidades cognitivas, na fala e nas funções vegetativas (sono, apetite, atividade sexual e outros ritmos biológicos). Esses transtornos quase sempre resultam em comprometimento do funcionamento interpessoal, social e ocupacional.
- Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm transtorno depressivo maior ou depressão unipolar. 
- Aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episódios maníacos são considerados com transtorno bipolar. Os termos “mania unipolar” e “mania pura” às vezes são usados para pacientes bipolares que não têm episódios depressivos. 
- Hipomania é um episódio de sintomas maníacos que não satisfaz os critérios para episódio maníaco. 
- Ciclotimia é um transtorno que representam formas menos graves de transtorno bipolar 
- Distimia é um transtorno que representam formas menos graves de depressão maior.
- A possibilidade de que o transtorno bipolar seja, na verdade, uma expressão mais grave de depressão maior foi recentemente reconsiderada. 
Depressão:
- Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de um episódio maníaco, misto ou hipomaníaco. 
- Deve durar pelo menos duas semanas.
- Pelo menos quatro desses sintomas: 
 - Alterações no apetite e peso
 - Alterações no sono e na atividade 
 - Falta de energia 
 - Sentimentos de culpa
 - Problemas para pensar e tomar decisões 
 - Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
- O quadro clínico da depressão, abrange sintomas psíquicos, comportamentais e fisiológicos.
Mania:
- Um episódio maníaco é um período de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável que dura pelo menos uma semana, ou menos se o paciente tiver de ser hospitalizado. 
- Um episódio hipomaníaco dura pelo menos quatro dias e é semelhante a um episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para causar comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e por aspectos psicóticos não estarem presentes. 
- Tanto a mania como a hipomania estão associadas com autoestima inflada, necessidade de sono diminuída, distratibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso. 
- Transtorno bipolar I: curso clínico de um ou mais episódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores. 
- Episódio misto: é um período de pelo menos uma semana no qual tanto um episódio maníaco quanto um episódio depressivo maior ocorrem quase diariamente. 
- Transtorno bipolar II: caracterizada por episódios de depressão maior e hipomania, em vez de mania.
Distimia e ciclotimia:
- Distimia: dois anos de humor deprimido não grave o suficiente para diagnóstico de episódio depressivo maior. 
- Ciclotomia: pelo menos dois anos de ocorrência frequente de sintomas hipomaníacos que não podem ser diagnosticados como um episódio maníaco e de sintomas depressivos que não podem ser diagnosticados como um episódio depressivo maior.
Epidemiologia
Depressão maior:
- Tem a prevalência mais alta (quase 17%) de todos os transtornos psiquiátricos. 
- A taxa de prevalência ao longo da vida é de 5 a 17%. 
- Sexo: duas vezes maior em mulheres do que em homens. Hipóteses envolvem diferenças hormonais, os efeitos do parto, estressores psicossociais e modelos comportamentais. 
- Idade: em torno dos 40 anos, com 50% de todos os pacientes tendo início entre os 20 e os 50 anos. 
- Estado civil: ocorre mais em pessoas sem relacionamentos interpessoais íntimos e nos divorciados.
- Não foi encontrada correlação entre condição socioeconômica e transtorno depressivo maior. É mais comum em áreas rurais do que em áreas urbanas.
- Indivíduos com transtornos depressivos maiores têm maior risco de apresentar um ou mais transtornos comórbidos. Os mais frequentes são abuso ou dependência de álcool, transtornos de pânico, TOC e transtorno de ansiedade social. 
Transtorno bipolar I:
- A incidência anual é inferior a 1%.
- Sexo: homens = mulheres, já nos episódios maníacos homens > mulheres. 
- Idade do transtorno bipolar I: dos 5 ou 6 anos aos 50 anos, com idade média de 30 anos. 
- Estado civil: é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas.
- Uma incidência mais alta é encontrada entre os grupos socioeconômicos mais altos.
 
Etiologia 
Fatores biológicos:
- Neurotransmissores monoaminégicos (norepinefrina, dopamina, serotonina e histamina) são considerados sistemas neuromodulares, mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos tanto secundários quanto relacionados direta ou causalmente com a etiologia e a patogenia.
- Das aminas biogênicas, a norepinefrina e a serotonina são os neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia.
Norepinefrina:
- A ativação dos receptores β2-pré-sinápticos diminui a quantidade de norepinefrina liberada. Esses receptores também estão localizados nos neurônios serotonérgicos e regulam a quantidade de serotonina liberada. 
- A eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos. 
Serotonina:
- A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal e concentrações baixas de zonas de captação de serotonina nas plaquetas.
Dopamina:
- A dopamina fica reduzida na depressão e aumentada na mania. 
- Na depressão a via mesolímbica da dopamina pode ser disfuncional e seu receptor D1 pode ser hipoativo.
Acetilcolina:
- A ACh é encontrada nos neurônios que se distribuem de forma difusa por todo o córtex cerebral. 
- Níveis anormais de colina, precursor de ACh, foram encontrados em pacientes deprimidos. 
- Agonistas colinérgicos causam: letargia, falta de energia e retardo psicomotor. Podem induzir também alterações na atividade hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono. 
O ácido γ-aminobutírico (GABA):
- Tem efeito inibidor nas vias ascendentes monoaminérgico, particularmente os sistemas mesocortical e mesolímbico. 
- Pessoas com depressão tem uma redução de GABA dos níveis plasmático, do LCS e cerebral. 
- O estresse crônico pode reduzir e esgotar os níveis de GABA. 
- Os receptores de GABA sofrem regulação ascendente por antidepressivos, e alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos antidepressivos fracos.
Glutamato:
- É um neurotransmissor excitatório que se liga ao receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA).
- Ele pode junto com a hipercortisolemia mediar efeitos neurocognitivos prejudiciais da depressão recorrente grave. 
- Agentes que antagonizam os receptores NMDA têm efeitos antidepressivos.
Segundos mensageiros e cascatas intracelulares: 
- Os receptores nas membranas celulares interagem com o ambiente intracelular por meio de proteínas G.
- Os segundos mensageiros regulam a função dos canais iônicos da membrana neuronal. 
- Agentes estabilizadores do humor agem sobre as proteínas G ou outros segundos mensageiros. 
Alterações da regulação hormonal:
- O estresse pode causar alterações duradouras nas respostas neuroendócrinas e comportamentais. Estresse prolongado,portanto, pode induzir alterações no estado funcional dos neurônios e acabar levando a morte celular. 
- Atividade de HHS elevada é uma das ligações entre depressão e o estresse crônico. Essa atividade aumentada acompanhada de alterações estruturais (ex. atrofia) no córtex cerebral.
- Hipercortisolemia sugere: tônus inibitório de serotonina diminuído; impulso aumentado de norepinefrina, ACh ou hormônio liberador de corticotrofina (CRH); ou diminuição da inibição do feedback do hipocampo. 
- A não supressão da secreção de cortisol é indicativa de comprometimento da inibição do feedback.
Atividade do eixo tireoidiano:
- 5 a 10% das pessoas com depressão têm disfunção tireoidiana, refletido por nível basal do hormônio estimulante da tireoide (TSH) elevado. Essas anormalidades estão associadas com níveis elevados de anticorpos antitireoidianos. 
Hormônio do crescimento:
- O hormônio do crescimento (GH) é secretado da hipófise anterior após estimulação por norepinefrina (NE) e dopamina. A secreção é inibida por somatostatina, um neuropeptídeo hipotalâmico, e por CRH. 
- Níveis de somatostatina do LCS são menores na depressão aumentados na mania.
Prolactina: 
- A prolactina é liberada da hipófise pela estimulação da serotonina e é inibida por dopamina. 
- A maioria dos estudos não encontrou anormalidades significativas da secreção de prolactina basal ou circadiana.
Alterações da neurofisiologia do sono:
- A depressão está associada com perda do sono profundo (de onda lenta) e aumento no despertar noturno. 
- O despertar noturno é refletido por: (1) aumento nos despertares noturnos, (2) redução no tempo de sono total, (3) aumento do sono de movimentos oculares rápidos (REM) fásico e (4) aumento da temperatura corporal. 
- A combinação de movimento REM aumentado e sono de onda lenta diminuído resulta em uma redução significativa no primeiro período de sono não REM (NREM), um fenômeno chamado de latência REM reduzida. 
Distúrbios imunológicos: 
- Existe uma ligação de hipercortisolemia com disfunção imunológica, e a citocina interleucina-1 pode a síntese de glicocorticoide. Ocorre também diminuição da proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos. 
Imagem cerebral estrutural e funcional:
- A anormalidade mais observada na depressão é a maior frequência de hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais, tais como as regiões periventriculares, os gânglios da base e o tálamo. Essas hiperintensidades parecem refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos recorrentes. 
- Alguns pacientes deprimidos podem ter volumes reduzidos do hipocampo ou do núcleo caudado, sugerindo defeitos mais focais em sistemas neurocomportamentais relevantes. 
- Maiores reduções do hemisfério esquerdo são vistas na depressão, comparadas com o direito na mania. 
- Reduções do fluxo sanguíneo e metabolismo cerebrais. Foi observado também aumento do metabolismo da glicose.
Considerações neuroanatômicas: 
- Regiões na regulação das emoções: o córtex pré-frontal (CPF), o cingulado anterior, o hipocampo e a amígdala. 
- O lado esquerdo de regiões do CPF é envolvida em comportamentos dirigidos a objetivos ou necessidades naturais, as regiões do CPF direito em comportamentos de esquiva e na inibição de atividades orientadas a necessidades naturais. Sub-regiões no CPF localizam representações de comportamentos relacionados a recompensa e punição. 
- Pensa-se que o córtex cingulado anterior (CCA) sirva como ponto de integração de estímulos atencionais e emocionais. A ativação do CCA facilita o controle da excitação emocional, sobretudo quando a realização do objetivo foi frustrada ou quando problemas novos foram encontrados. 
- O hipocampo está envolvido em várias formas de aprendizagem e memória, incluindo o condicionamento do medo, bem como na regulação inibitória da atividade do eixo HHS. A aprendizagem emocional ou contextual parece estar relacionada com uma conexão direta entre o hipocampo e a amígdala. 
- A amígdala é um local crucial para o processamento de estímulos novos de significado emocional e para a coordenação e organização de respostas corticais. É considerada o coração do sistema límbico. Tem um papel na resposta a estímulos assustadores ou dolorosos.
Fatores genéticos e familiares:
- Existe uma hereditariedade dos transtornos do humor. Se os pais apresentam o transtorno, os filhos tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo. Se ambos os genitores são afetados, o risco praticamente duplica. 
- Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor em geral e, em particular, um risco muito maior para transtorno bipolar. 
- Dados de gêmeos fornecem evidências de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia dos transtornos do humor. O ambiente ou outros fatores não hereditários devem explicar o restante. 
- Indivíduos com eventos de vida adversos em geral tem risco aumentado para depressão. Destes, entretanto, aqueles com uma variante no gene transportador de serotonina apresentavam o maior aumento no risco. 
- Os cromossomos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de ligação a transtorno bipolar. 
Fatores psicossociais 
Acontecimentos de vida e estresse ambiental:
- Eventos de vida estressantes precedem os primeiros episódios de transtornos do humor, e não os subsequentes. Uma teoria para explicar essa observação é a de que o estresse do primeiro episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro. Essas mudanças podem alterar os estados funcionais de vários neurotransmissores e sistemas sinalizadores intraneuronais, que podem incluir a perda de neurônios e uma redução excessiva de contatos sinápticos. 
- Alguns médicos acreditam que os eventos de vida tenham um papel primário ou principal na depressão; outros sugerem que seu papel seja apenas limitado no início e no momento da depressão. 
- O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio de depressão é a perda do cônjuge. Além disso, indivíduos desempregados têm três vezes mais probabilidade de relatar sintomas de um episódio de depressão maior.
Fatores de personalidade: 
- Nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de forma única uma pessoa a depressão. 
- Aqueles com certos transtornos da personalidade (obsessivo-compulsiva, histriônica e borderline) podem ter um risco maior de depressão do que pessoas com personalidade antissocial ou paranoide. 
Fatores psicodinâmicos na depressão (teorias):
- A teoria de Freud: (1) distúrbios na relação bebê-mãe durante a fase oral (os primeiros 10 a 18 meses de vida) predispõem a vulnerabilidade subsequente a depressão; (2) a depressão pode estar ligada a perda real ou imaginada do objeto; (3) a introjeção de objetos que partiram é um mecanismo de defesa invocado para lidar com o sofrimento associado com a perda do objeto; e (4) visto que o objeto perdido é percebido com uma mistura de amor e ódio, sentimentos de raiva são dirigidos contra o self.
- Depressão como envolvendo a expressão de agressão contra entes queridos. 
- Depressão como um fenômeno que se instala quando uma pessoa se torna consciente da discrepância entre ideais extraordinariamente elevados e a incapacidade de alcançar esses objetivos. 
- Muitos pacientes deprimidos vivem suas vidas mais para os outros do que para si mesmos. A depressão se instala quando o indivíduo percebe que a pessoa ou o ideal pelo qual estava vivendo nunca vai responder de forma a satisfazer suas expectativas. 
- O self em desenvolvimento tem necessidades específicas que precisam ser satisfeitas pelos pais, para dar à criança um sentimento positivo de autoestima. Quando os outros não satisfazem essas necessidades, há perda massiva de autoestima, que se apresenta como depressão. 
Fatores psicodinâmicos na mania (teorias): 
- A maioria das teorias acerca da mania considera os episódios maníacos uma defesa contra a depressão subjacente. 
- Esses episódios podem refletir uma incapacidadede tolerar uma tragédia do desenvolvimento.
- O estado maníaco também pode resultar de um superego tirânico, que produz autocrítica intolerável, que é, então, substituída pela autossatisfação eufórica.
- O ego é sobrecarregado por impulsos prazerosos, como o sexo, ou por impulsos temidos, como a agressão.
Outras formulações de depressão 
Teoria cognitiva:
- De acordo com a teoria cognitiva, a depressão resulta de distorções cognitivas específicas presentes nas pessoas predispostas a desenvolvê-la. Essas distorções são modelos cognitivos que percebem tanto os dados internos quanto os externos de formas alteradas por experiências precoces. 
- Tríade cognitiva da depressão consiste em (1) visão sobre si próprio - uma autopercepção negativa, (2) sobre o mundo - o mundo como hostil e exigente e (3) sobre o futuro - sofrimento e fracasso. Terapia modifica as distorções. 
Impotência aprendida: 
- A teoria da impotência aprendida da depressão associa fenômenos depressivos à experiência de acontecimentos incontroláveis. Por exemplo, quando cães, em laboratório, foram expostos a choques elétricos dos quais não podiam escapar, exibiram comportamentos que os diferenciavam de cães que não foram expostos. Quando colocados em nova situação de aprendizagem eles permaneceram passivos e não se moveram. De acordo com a teoria da impotência aprendida, os cães submetidos a choques aprenderam que os desfechos eram independentes das respostas, de modo que tinham tanto déficit cognitivo motivacional (não tentavam escapar ao choque) quanto emocional (indicando reatividade diminuída do choque). 
- Aplicada à depressão humana, pensa-se que explicações causais internas produzem perda de autoestima após eventos externos adversos. Enfatizam que a melhora da depressão depende de o paciente desenvolver um senso de controle e domínio do ambiente.
Diagnóstico 
Transtorno depressivo maior:
- Ver os critérios diagnósticos mais pra frente.
- Transtorno depressivo maior, episódio único: a depressão pode ocorrer como um episódio único ou ser recorrente. 
- Transtorno depressivo maior, recorrente: indivíduos que estão vivenciando pelo menos um segundo episódio de depressão. O DSM-5 exige que episódios distintos de depressão sejam separados por pelo menos dois meses, durante os quais o paciente não tenha sintomas significativos de depressão.
Transtorno bipolar I:
- Ver os critérios diagnósticos mais pra frente.
- Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I requerem a presença de um período distinto de humor anormal de pelo menos uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio recorrente com base nos sintomas do episódio mais recente.
- Transtorno bipolar I: uma síndrome em que um conjunto completo de sintomas de mania ocorre. 
- Transtorno bipolar I, episódio maníaco único: os pacientes devem estar vivenciando seu primeiro episódio maníaco para satisfazer os critérios diagnósticos para transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Esse requisito baseia-se no fato de que pacientes que estão tendo seu primeiro episódio de depressão do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos daqueles afetados por transtorno depressivo maior. 
- Transtorno bipolar I, recorrente: os episódios maníacos são considerados distintos quando são separados por pelo menos dois meses sem sintomas significativos de mania ou hipomania.
Transtorno bipolar II:
- Ver os critérios diagnósticos mais pra frente.
- Transtorno bipolar II: episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco não satisfazem por completo os critérios diagnósticos para uma síndrome maníaca completa.
Especificadores (características dos sintomas)
- Além de especificadores de gravidade, psicose e remissão, outras características dos sintomas (especificadores) podem ser utilizadas para descrever pacientes com vários transtornos do humor.
Com aspectos psicóticos: 
- A presença de aspectos psicóticos no transtorno depressivo maior é um indicador de mau prognóstico. 
- Os próprios sintomas psicóticos são, ou congruentes com o humor, ou seja, em harmonia com o transtorno do humor (“eu mereço ser punido porque sou muito mau”), ou incongruentes, em desarmonia com o transtorno. 
- Esses pacientes requerem medicamentos antipsicóticos além dos antidepressivos e dos estabilizadores do humor.
Com aspectos melancólicos:
- É usado em referência a uma depressão caracterizada por anedonia grave, despertar matinal precoce, perda de peso e sentimentos profundos de culpa. Não é incomum pacientes melancólicos terem ideação suicida. 
- A melancolia está associada com alterações no sistema nervoso autônomo e nas funções endócrinas. 
Com aspectos atípicos: 
- Tem características específicas, como excesso de apetite e de sono. 
- Esses sintomas, por vezes, têm sido referidos como sintomas vegetativos reversos. 
- Têm idade de início mais precoce, lentificação psicomotora mais grave e diagnósticos coexistentes mais frequentes.
- Esses pacientes correm o risco de serem erroneamente diagnosticados com ansiedade.
Com aspectos catatônicos: 
- Os sintomas incluem: estupor, afeto embotado, reclusão extrema, negativismo e retardo psicomotor acentuado.
Com início no período pós-parto: 
- Pode ser classificado o distúrbio do humor se o início dos sintomas ocorrer no período de 4 semanas após o parto.
Ciclagem rápida: 
- O paciente precisa ter pelo menos quatro episódios dentro de um período de 12 meses.
Padrão sazonal: 
- Pacientes tendem a vivenciar episódios depressivos durante uma determinada estação, mais comumente o inverno. 
- Os pacientes tendem a responder ao tratamento com terapia luminosa. 
Tipos não incluídos no DSM-5: 
- Depressão tipo endógeno-reativo implica que as depressões endógenas sejam biológicas e que as reativas sejam psicológicas, principalmente com base na presença ou ausência de um estresse precipitante identificável. Sintomas de depressão endógena incluem variação diurna, delírios, retardo psicomotor, despertar matinal precoce e culpa. Sintomas de depressão reativa incluem insônia inicial, ansiedade, labilidade emocional e queixas somáticas múltiplas.
- As depressões primárias são ao que o DSM-5 se refere como transtornos do humor, exceto pelos diagnósticos de transtorno do humor causado por uma condição médica geral ou induzido por substância, que são considerados depressões secundárias. 
Características clínicas
- Obs: transtornos coexistentes podem incluir a ansiedade, dependência de álcool e outras condições clínicas.
Episódios depressivos:
- O humor deprimido e perda de interesses ou prazer são os sintomas fundamentais da depressão. 
- Os indivíduos podem dizer que se sentem tristes, desesperançados, na “fossa” ou inúteis. 
- Os pacientes descrevem os sintomas de depressão como uma dor emocional angustiante. 
- Dois terços de todos os pacientes deprimidos cogitam o suicídio, e 10 a 15% cometem-no. 
- 97% tem redução da energia, dificuldade de terminar tarefas, mau desempenho e menos motivação.
- 80% tem dificuldades para dormir, especialmente de despertar matinal precoce, e de despertares múltiplos. 
- Muitos têm diminuição do apetite e perda de peso, mas podem apresentar também o contrário (atípicos).
- A ansiedade afeta até 90% de todas as pessoas deprimidas. 
- Outros sintomas vegetativos incluem anormalidade na menstruação e diminuição do interesse sexual.
- Pode haver também abuso de álcool e queixas somáticas (obstipação e cefaleias).
- 50% descrevem uma variação, com aumento de gravidade dos sintomas na manhã e diminuição à noite. 
- Os sintomas cognitivos incluem incapacidade de se concentrar e dificuldades para pensar.
- Em crianças: fobia escolar e apego excessivo aos pais. 
- Em adolescentes: mau desempenho escolar, abuso de drogas, comportamento antissocial e promiscuidade sexual.
- Em idosos: é mais comum do que na população em geral. Essa depressão podeestar correlacionada a condição socioeconômica baixa, perda de um cônjuge, doença física concomitante e isolamento social. 
Episódios maníacos:
- Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica de um episódio maníaco. 
- De forma alternativa, o humor pode ser irritável, especialmente quando os planos ambiciosos são contrariados. 
- Os pacientes muitas vezes exibem euforia no início do curso da doença para uma posterior irritabilidade. 
- O tratamento de indivíduos maníacos em uma unidade hospitalar pode ser complicado por sua tentativa de testar os limites das regras da unidade, sua tendência a transferir a responsabilidade por seus atos para os outros, sua exploração das fraquezas dos outros e sua tendência a criar conflitos entre membros da equipe. 
- Jogo patológico, tendência a se despir em lugares públicos, usar roupas e joias de cores brilhantes em combinações incomuns ou extravagantes e desatenção a pequenos detalhes também são sintomáticos do transtorno. 
- Estão frequentemente preocupados com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou persecutórias.
- A mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como transtorno da personalidade antissocial ou esquizofrenia. Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas somáticas múltiplas e irritabilidade acentuada.
Transtorno bipolar II:
- As características clínicas de transtorno bipolar II são as do transtorno depressivo maior combinadas com as de um episódio hipomaníaco. 
- O transtorno bipolar II está associado com mais problemas conjugais e com uma idade de início mais precoce do que o bipolar I. Evidências também apontam que eles têm risco mais alto de suicídio.
Exame do estado mental na depressão
- O retardo psicomotor generalizado é o sintoma mais comum de depressão. 
- Torcer as mãos e arrancar cabelos são os sintomas mais observados da agitação. 
- O indivíduo deprimido tem uma postura encurvada, sem movimentos espontâneos e com o olhar para baixo.
- Humor, afeto e sentimentos estão alterados 
- Fala: redução da taxa e do volume da fala; demoram a responder a perguntas e o fazem de forma monossilábica. 
- Distúrbios da percepção: mesmo na ausência de delírios ou alucinações, alguns médicos usam o termo depressão psicótica para alguns pacientes cuja regressão é visível (mudos, sem tomar banho e evacuando nas roupas). O conteúdo dos delírios não é compatível com um humor deprimido. Nesses casos esquizofrenia deve ser considerada.
- Pensamento: visões negativas do mundo e de si próprios. Sobre perda, culpa, suicídio e morte. 
- Orientação: a maioria dos pacientes deprimidos está orientada em relação a pessoa, lugar e tempo.
- Memória: 50 a 75% de todos os pacientes deprimidos têm um comprometimento cognitivo.
- Julgamento e insight: as descrições dos pacientes a respeito de seu transtorno são muitas vezes hiperbólicas; eles enfatizam demais seus sintomas, seu transtorno e seus problemas de vida. 
- Confiabilidade: em conversas, os pacientes deprimidos dão grande ênfase ao ruim e minimizam o bom.
Exame do estado mental nos episódios maníacos
- Os pacientes maníacos são excitados, tagarelas, às vezes divertidos e, frequentemente, hiperativos. 
- Às vezes, estão psicóticos e desorganizados, necessitando de contenção física e injeção intramuscular de sedativos.
- Humor, afeto e sentimentos: classicamente são eufóricos, mas também podem ser irritáveis. Também têm baixa tolerância à frustração, que pode levar a sentimentos de raiva e hostilidade. Eles podem apresentar labilidade emocional, mudando do riso para irritabilidade e para depressão em minutos ou horas.
- Fala: eles não podem ser interrompidos enquanto estão falando e costumam ser intrusivos e desagradáveis para com as pessoas a seu redor. Sua fala é frequentemente confusa. Quando o estado de ativação aumenta, a fala é repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelevâncias. Na excitação maníaca aguda, a fala pode ser totalmente incoerente e indistinguível da de uma pessoa com esquizofrenia.
- Distúrbios perceptuais: delírios ocorrem em 75% de todos os pacientes maníacos. 
- Pensamento: inclui temas de autoconfiança e autoengrandecimento. Esses indivíduos distraem-se com facilidade.
- Sensório e cognição: a orientação e a memória estão intactas.
- Controle dos impulsos: cerca de 75% de todos os pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores. 
- Julgamento e insight: o julgamento é comprometimento. Eles podem violar leis sobre cartões de crédito, atividades sexuais e finanças e. Também têm pouco entendimento de sua doença.
- Confiabilidade: a mentira e o disfarce são comuns na mania.
Curso e prognóstico
Transtorno depressivo maior 
Início:
- Cerca de 50% dos pacientes que estão tendo o primeiro episódio de transtorno depressivo maior exibiram sintomas depressivos significativos antes do primeiro episódio identificado. 
- A identificação precoce e o tratamento dos sintomas iniciais podem prevenir um episódio depressivo completo. 
- O primeiro episódio depressivo ocorre antes dos 40 anos em cerca de 50% das pessoas. Um início mais tardio está associado com ausência de história familiar de transtornos do humor.
Duração:
- Um episódio depressivo não tratado dura de 6 a 13 meses; a maioria dos episódios tratados dura cerca de 3 meses. 
- A medida que o transtorno progride, os pacientes tendem a vivenciar mais episódios e que duram mais tempo. 
- Ao longo de um período de 20 anos, o número médio de episódios é de cinco ou seis. 
Desenvolvimento de episódios maníacos:
- Cerca de 5 a 10% dos indivíduos com o diagnóstico inicial de transtorno depressivo maior têm um episódio maníaco 6 a 10 anos após o primeiro episódio depressivo. 
Prognóstico:
- O transtorno depressivo maior não é uma condição benigna. Ele tende a ser crônico, e os indivíduos costumam ter recidivas. Muitos não recuperados se mantêm afetados com distimia. 
- Episódios leves, ausência de sintomas psicóticos e internação hospitalar curta são bons indicadores prognósticos. Os indicadores psicossociais de um curso favorável incluem história de amizades sólidas durante a adolescência, familia estável e funcionamento social sadio nos cinco anos anteriores ao transtorno. 
- A possibilidade de um mau prognóstico aumenta com a coexistência de distimia, abuso de álcool ou outras substâncias, sintomas de transtorno de ansiedade e a história de mais de um episódio depressivo anterior. 
Transtorno bipolar I
Curso: 
- O transtorno bipolar I, com muita frequência, começa com depressão e é uma condição recorrente. 
- A maioria dos pacientes experimenta tanto episódios depressivos quanto maníacos. 
- Os episódios maníacos tem início rápido (horas ou dias), mas podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um episódio maníaco não tratado dura cerca de três meses. 
- À medida que a condição progride, o tempo entre os episódios frequentemente diminui. 
- O início do transtorno bipolar I verdadeiro em pessoas mais velhas é bastante incomum.
Prognóstico: 
- Pacientes com transtorno bipolar I têm um prognóstico pior do que os afetados por transtorno depressivo maior.
- Mesmo que a profilaxia com lítio melhore o curso e o prognóstico do transtorno, provavelmente apenas 50 a 60% dos pacientes consigam um controle significativo de seus sintomas com a substância. 
- A curta duração dos episódios maníacos, idade de início avançada, poucos pensamentos suicidas e poucos problemas psiquiátricos ou clínicos predizem um melhor prognóstico. 
- Aproximadamente 7% dos indivíduos com transtorno bipolar I não apresentam recorrência dos sintomas; 45% têm mais de um episódio, e 40% têm um transtorno crônico. 
- As pessoas podem ter de 2 a 30 episódios maníacos, embora o número médio seja 9. 
Tratamento da depressão
Hospitalização:
- Indicações para hospitalização são o riscode suicídio ou homicídio, a capacidade acentuadamente reduzida em obter alimento e abrigo, sintomas de rápida progressão e a ruptura do sistema de apoio habitual.
- Qualquer mudança adversa nos sintomas ou no comportamento do paciente pode ser suficiente para hospitalização.
Terapia cognitiva:
- A terapia cognitiva focaliza as distorções cognitivas postuladas como presentes no transtorno depressivo maior. 
- Essas distorções incluem atenção seletiva aos aspectos negativos das circunstâncias e inferências mórbidas não realistas sobre suas consequências. 
- O objetivo é aliviar os episódios e a reincidência ajudando-o a identificar e testar as cognições negativas; desenvolver formas de pensar alternativas, flexíveis e positivas; e ensaiar novas respostas cognitivas e comportamentais. 
Terapia interpessoal: 
- A terapia interpessoal concentra-se em um ou dois dos problemas interpessoais atuais do paciente. 
- Ela tem base em dois pressupostos. Primeiro, é provável que os problemas interpessoais atuais tenham suas raízes em relacionamentos disfuncionais precoces. Segundo, esses problemas podem estar envolvidos na precipitação e na perpetuação dos sintomas depressivos atuais. 
Terapia comportamental: 
- A terapia comportamental baseia-se na hipótese de que padrões comportamentais mal-adaptativos resultam de o indivíduo receber poucas respostas positivas e talvez rejeição direta da sociedade. 
- Ao abordar os comportamentos mal-adaptativos no tratamento, os pacientes aprendem a funcionar no mundo de maneira que recebam reforço positivo. 
Terapia de orientação psicanalítica: 
- Seu objetivo é efetuar uma mudança na estrutura da personalidade ou no caráter do paciente, não simplesmente aliviar os sintomas. Melhoras na confiança interpessoal, na capacidade para intimidade, nos mecanismos de enfrentamento e de vivenciar uma ampla gama de emoções são alguns dos objetivos dessa terapia. 
- O tratamento muitas vezes requer que o paciente experimente períodos de aumento da ansiedade e do sofrimento durante seu curso, que pode se prolongar por vários anos.
Terapia familiar: 
- Ajudar um paciente com um transtorno do humor a enfrentar o estresse pode diminuir a chance de uma recaída. 
- A terapia familiar é indicada se o transtorno ameaçar o casamento do paciente ou o funcionamento da família, ou se for promovido ou mantido pela situação familiar.
- A terapia examina o papel do membro com a perturbação do humor no bem-estar psicológico geral de toda a família; também examina o papel da família na manutenção dos sintomas do paciente.
Estimulação do nervo vago:
- O nervo vago conecta-se ao sistema nervoso entérico e, quando estimulado, pode provocar a liberação de peptídeos que agem como neurotransmissores. A estimulação dele por meio de um dispositivo eletrônico implantado na pele causou melhora do humor nos pacientes. 
Estimulação magnética transcraniana:
- Ela envolve o uso de pulsos muito curtos de energia magnética para estimular células nervosas no cérebro. É um procedimento ambulatorial de 40 minutos e costuma ser administrado diariamente por 4 a 6 semanas.
- É indicada para adultos que não conseguiram obter uma melhora satisfatória com antidepressivo.
Privação do sono:
- A mania tende a ser caracterizada por redução na necessidade de sono, mas a depressão pode estar associada com hipersonia ou insônia. A privação do sono pode precipitar mania em indivíduos com transtorno bipolar I e aliviar temporariamente a depressão.
- 60% dos pacientes com transtornos depressivos exibem benefícios significativos com a privação total do sono. Os resultados positivos, em geral, são revertidos pela noite de sono seguinte. 
Fototerapia:
- A fototerapia foi introduzida como um tratamento para transtorno afetivo sazonal. 
- A fototerapia em geral envolve expor o paciente afetado a luz brilhante. Os pacientes expõem-se por 1 a 2 horas antes do amanhecer de cada dia, embora alguns também possam se beneficiar da exposição após o anoitecer. 
Farmacoterapia
Transtorno depressivo maior: 
- A utilização da farmacoterapia específica duplica a chance de que um paciente deprimido se recupere em um mês. 
- Todos os antidepressivos podem levar até 3 a 4 semanas para exercer efeitos terapêuticos significativos. 
- Inibidores da receptação de NE: protriptilina e nortriptilina.
- Inibidores da receptação de 5-HT: fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram e escitalopram.
- Inibidores da receptação de NE e 5-HT: amitriptilina, venlafaxina, doexpina e duloxetina.
- Agentes ativos pré e pós-sinápticos: nefazodona e mirtazapina.
- Inibidores da receptação de dopamina: bupropiona.
- Agentes de ação mista: amoxapina, clomipramina e trazodona.
Diretrizes clínicas gerais: 
- A dosagem de um antidepressivo deve ser elevada ao nível máximo recomendado e mantida nesse nível por pelo menos 4 ou 5 semanas antes que a tentativa seja considerada infrutífera. De modo alternativo, se um paciente estiver melhorando clinicamente com uma dosagem baixa do medicamento, essa dosagem não deve ser aumentada. 
- Mudar o esquema quando um paciente não responder a um medicamento após 2 ou 3 semanas.
Duração e profilaxia: 
- O tratamento antidepressivo deve ser mantido por pelo menos seis meses ou de acordo com a duração de um episódio anterior, o que for maior. 
- O tratamento profilático com antidepressivos é eficaz para reduzir o número e a gravidade de reincidências. Quando os episódios têm um intervalo de menos de dois anos e meio, o tratamento profilático por cinco anos é o indicado. 
Outro fator para tratamento profilático é a gravidade dos episódios depressivos anteriores. Episódios que envolveram ideação suicida ou comprometimento do funcionamento psicossocial podem indicar a necessidade desse tratamento. 
- Quando o tratamento é interrompido, a dose deve ser diminuída gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas.
Seleção do medicamento inicial: 
- Os antidepressivos disponíveis não diferem na efiácia global, na velocidade de resposta ou na eficácia de longo prazo. Entretanto, diferem nas interações medicamentosas, nos efeitos colaterais e na facilidade de ajuste da dose. 
- A escolha do tratamento inicial depende da cronicidade da condição, do curso da doença, da história familiar, da gravidade dos sintomas, das condições clínicas gerais, etc. 
Tratamento de subtipos depressivos: 
- Pacientes com transtorno depressivo maior com aspectos atípicos: IMAOs ou ISRSs. 
- Depressões melancólicas: antidepressivos com ação dupla em receptores serotonérgicos e noradrenérgicos.
- Depressão sazonal: terapia luminosa. 
- Com aspectos psicóticos: combinação antidepressivo e antipsicótico atípico. 
Fracassos do tratamento agudo: 
- Os pacientes podem não responder a um medicamento, porque (1) não conseguem tolerar os efeitos colaterais; (2) um evento adverso idiossincrásico ocorre; (3) a resposta clínica não é adequada; ou (4) diagnóstico errado. 
- A medicação na fase aguda deve durar de 4 a 6 semanas para determinar uma redução significativa dos sintomas.
- Aproximadamente metade dos pacientes requer uma segunda tentativa de tratamento medicamentoso. Mudar em vez de acrescentar é preferível. No entanto, estratégias de acréscimo são úteis com pacientes que obtiveram algum benefício com o tratamento inicial, mas que não alcançaram a remissão. As melhores estratégias de acréscimo envolvem lítio ou hormônio tireoidiano. Uma combinação de um ISRS e bupropiona também é muito utilizada. 
Tratamento dos tanstornos bipolares 
- O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares é dividido em fases aguda e de manutenção. 
- O lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem sido a principal abordagem, mas três anticonvulsivantes estabilizadores do humor (carbamazepina, valproato e lamotrigina) foram adicionados mais recentemente, bem como uma série de antipsicóticos atípicos. 
- Muitas vezes, é necessário tentar diferentes medicamentos antes que o tratamentoideal seja encontrado.
Tratamento de mania aguda: 
- Mania aguda, ou hipomania, é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar. 
- Carbonato de lítio: é considerado o protótipo do “estabilizador do humor”. Contudo, visto que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é suplementado. Seu uso agudo tem sido limitado por sua eficácia imprevisível, seus efeitos colaterais problemáticos e pela necessidade de exames laboratoriais frequentes. 
- Valproato: diferentemente do lítio, o valproato é indicado apenas para mania aguda (tendo ultrapassado o uso do lítio), embora ele também tem efeitos profiláticos. Exames laboratoriais são necessários durante seu tratamento.
- Carbamazepina e oxcarbazepina: tratamento de primeira linha para mania aguda.
- Clonazepam e lorazepam: são anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência. Ambos são amplamente utilizados para tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda, insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico. A segurança e o perfil de efeito colateral benigno os tornam adjuvantes do lítio, carbamazepina ou valproato.
- Antipsicóticos atípicos e típicos: todos os antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol) demonstraram efeitos antimaníacos. 
Tratamento de depressão bipolar aguda: 
- Tratamento de primeira linha: antidepressivos potencializados com um estabilizador do humor. 
- Paradoxalmente, muitos pacientes bipolares na fase deprimida não respondem ao tratamento com antidepressivos. Nesses casos, lamotrigina ou ziprasidona de baixa dose podem ser eficazes. 
- A eletroconvulsoterapia também pode ser útil para pacientes com depressão bipolar que não respondem a lítio ou a outros estabilizadores do humor e a seus adjuvantes.
Tratamento de manutenção de transtorno bipolar: 
- Objetivo do tratamento: eutimia continuada.
- Efeitos colaterais indesejados que afetem o tratamento: sedação, comprometimento cognitivo, tremor, ganho de peso e erupções cutâneas. 
- Tratamento de longo prazo: lítio, carbamazepina e ácido valproico, isolados ou em combinação. 
- A lamotrigina tem propriedades profiláticas antidepressivas e, possivelmente, de estabilização do humor. Tem propriedades antidepressivas agudas e profiláticas superiores, comparadas com propriedades antimaníacas. 
- A suplementação tireoidiana é muitas vezes necessária durante o tratamento de longo prazo. Muitos pacientes tratados com lítio desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar têm disfunção tireoidiana idiopática. T3 é recomendado para estratégias agudas, mas T4 é usado para manutenção de longo prazo. 
DISTIMIA
- A distimia também é conhecida como transtorno depressivo persistente.
- É caracterizada pela presença de um humor deprimido que dura a maior parte do dia quase continuamente. 
- Existem sentimentos associados de inadequação, culpa, irritabilidade e raiva, afastamento da sociedade, perda de interesse, inatividade e falta de produtividade. 
- A distimia distingue-se do transtorno depressivo maior pelo fato de os pacientes se queixarem de que sempre estiveram deprimidos. 
- A maioria dos casos é de início precoce, começando na infância ou na adolescência, ocorrendo na faixa dos 20 anos. 
- Embora a distimia possa ocorrer como uma complicação secundária de outros transtornos psiquiátricos, seu conceito central se refere a um transtorno depressivo subafetivo ou subclínico com (1) cronicidade de baixo grau por pelo menos dois anos; (2) início insidioso e (3) um curso persistente ou intermitente. 
- A história familiar de indivíduos com distimia é normalmente repleta de transtornos depressivos e bipolares.
Epidemiologia:
- A distimia é comum entre a população em geral e afeta 5 a 6% de todas as pessoas.
- Não há diferenças de gênero para as taxas de incidência. 
- Com frequência coexiste com outros transtornos mentais, particularmente o depressivo maior. Os pacientes podem também ter transtornos de ansiedade, abuso de substâncias e transtorno da personalidade borderline comórbidos. 
- Ela é mais comum entre aqueles que têm parentes em primeiro grau com transtorno depressivo maior. 
Etiologia 
Fatores biológicos: 
- A base biológica dos sintomas de distimia e de transtorno depressivo maior é semelhante.
- Sono: ocorre redução da latência dos movimentos oculares rápidos (REM) e o aumento de sua densidade.
- Estudos neuroendócrinos: os eixos neuroendócrinos mais estudados são o suprarrenal e o tireoidiano.
Fatores psicossociais: 
- As teorias psicodinâmicas postulam que o transtorno resulta do desenvolvimento da personalidade e do ego e culmina em dificuldades de adaptação à adolescência e à idade adulta jovem. 
- Os conflitos na depressão são centrados em traços sádicos orais e anais. Traços anais incluem necessidade excessiva de ordem, culpa e preocupação com os outros; são postulados como uma defesa contra preocupações com temas anais e com desorganização, hostilidade e preocupação consigo mesmo. O principal mecanismo de defesa utilizado é a formação reativa. Baixa autoestima, anedonia e introversão costumam estar associadas ao caráter depressivo. 
- Freud: o desapontamento interpessoal precoce na vida pode causar uma vulnerabilidade para depressão. As pessoas suscetíveis à depressão são oralmente dependentes e requerem gratificação narcisista constante. Quando privadas de amor, afeição e cuidados, se tornam clinicamente deprimidas; quando vivenciam uma perda real, internalizam ou introjetam o objeto perdido e dirigem sua raiva contra ele e, dessa forma, contra si próprias. 
- Teoria cognitiva: ela sustenta que a disparidade entre situações reais e fantasiadas leva a diminuição da autoestima e a um senso de impotência. 
Diagnóstico e características clínicas
- Ver os critérios diagnósticos mais pra frente.
- O perfil da distimia sobrepõe-se ao do transtorno depressivo maior, mas difere dele pelo fato de os sintomas tenderem a ser mais numerosos do que os sinais (depressão mais subjetiva do que objetiva). Isso significa que as alterações no apetite e na libido não são características e que agitação ou retardo psicomotor não são observados. 
Tudo isso se traduz em uma depressão com sintomatologia atenuada. 
- Entretanto, são vistas manifestações endógenas sutis, incluindo inércia, letargia e anedonia piores pela manhã. 
- Em razão dos pacientes por vezes alternarem entre episódios de depressão maior e períodos livres dela, os critérios para distimia tendem a enfatizar a disfunção vegetativa; porém, sintomas cognitivos costumam estar presentes. 
- A ansiedade não é um componente necessário de seu quadro clínico; contudo, o transtorno é com frequência diagnosticado em pacientes com transtornos de ansiedade e fóbicos. Essa situação clínica é, às vezes, diagnosticada como transtorno misto de ansiedade e depressão. 
- Os aspectos essenciais da distimia primária incluem tristeza habitual, ruminação, falta de alegria na vida e preocupação com inadequação. 
- A distimia é caracterizada como uma depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada como uma parte intrínseca ao indivíduo e representando uma acentuação de traços observados no temperamento depressivo. 
Curso e prognóstico:
- Cerca de 50% dos pacientes com distimia vivenciam um início insidioso de sintomas antes dos 25 anos de idade. 
- Esses indivíduos estão em risco tanto para transtorno depressivo maior quanto para transtorno bipolar I. 
- Agentes antidepressivos e tipos específicos de psicoterapias têm efeitos positivos no curso e no prognóstico.
Tratamento
Terapia cognitiva:
- É um programa de terapia de curto prazo orientada aos problemas atuais e a sua resolução.
- É a técnica na qual os pacientes aprendem novas formas de pensar e de se comportar para substituir atitudes negativas defeituosas em relação a si próprios, ao mundo e ao futuro. 
Terapia comportamental: 
- Baseia-se na teoria de que a depressão é causada pela perda de reforçospositivos como resultado de separação, morte ou mudanças súbitas no ambiente. Os vários métodos de tratamento focalizam objetivos específicos para aumentar a atividade, proporcionar experiências agradáveis e ensinar os pacientes a relaxar. 
- A terapia comportamental costuma ser utilizada para tratar o desamparo instruído de alguns pacientes que parecem enfrentar os desafios da vida diária com um sentimento de impotência.
Psicoterapia (psicanalítica) orientada ao insight: 
- É o método de tratamento mais comum para distimia, e muitos médicos o consideram a melhor escolha. 
- A abordagem psicoterapêutica tenta relacionar o desenvolvimento e a manutenção de sintomas depressivos e aspectos da personalidade mal-adaptativos a conflitos não resolvidos da primeira infância. 
- O insight quanto aos equivalentes depressivos ou a desapontamentos da infância como antecedentes da depressão no adulto pode ser obtido por meio do tratamento. 
- Relacionamentos ambivalentes atuais com pais, amigos ou outras pessoas na vida do paciente são examinados. 
- A compreensão dos pacientes de como tentam satisfazer uma necessidade excessiva de aprovação externa como contrapartida para sua baixa autoestima e um superego severo é um objetivo importante dessa terapia.
Terapia interpessoal:
- Na terapia interpessoal para os transtornos depressivos, as experiências interpessoais atuais do paciente e suas formas de lidar com o estresse são examinadas para reduzir os sintomas depressivos e melhorar sua autoestima. 
- Essa terapia dura 12 a 16 sessões semanais e pode ser combinada com medicamentos antidepressivos. 
Terapias familiar e de grupo: 
- A terapia familiar pode ajudar tanto o paciente como sua família a lidar com os sintomas do transtorno, especialmente quando uma síndrome subafetiva de base biológica parece estar presente. 
- Pode ajudar pacientes a aprender novas formas de superar seus problemas interpessoais em situações sociais. 
Farmacoterapia: 
- Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), a venlafaxina e a bupropiona são tratamentos eficazes para pacientes com distimia. 
Hospitalização: 
- A hospitalização em geral não é indicada para pacientes com distimia, mas sintomas particularmente graves, incapacitação social ou profissional acentuada, a necessidade de procedimentos diagnósticos extensivos e ideação suicida são todos indicações para hospitalização.
SUICÍDIO
Ideação suicida: 
- São pensamentos sobre ser o agente da própria morte.
- É um indicador fundamental para o risco de suicídio, e também um sinal de sofrimento emocional grave. 
- Um terço das pessoas com ideação suicida ao longo da vida elabora um plano de suicídio; desses, 72% fazem uma tentativa de suicídio. A maioria das tentativas de suicídio ocorrem no primeiro ano após o início da ideação suicida.
- Estruturada: procurar formas de matar a si mesmo, como buscar acesso a pílulas, armas ou outros meios de forma planejada, de risco e/ou bem executada. Estar totalmente disposto a cometer o ato suicida.
- Não-Estruturada: ameaçar a ferir ou matar a si mesmo, a maioria das vezes por impulsos. Não exclui o planejamento do ato suicida ou de ferir-se, apesar de ser não estruturada.
Pensamentos de morte:
- Pensamento de morte nada mais é do que pensamentos negativos, que podem estar em conjunto com a morte e/ou morrer, ou mesmo apenas a morte e o morrer; expressados pelo individuo (ou não). 
- Como por exemplo: “Não vejo mais motivo para eu estar vivo”; “Gostaria de morrer”; “Não aguento mais isso, preferiria morrer a está aqui”; “Será que vão sentir falta se eu não estivesse mais aqui”. 
- Ele é um alerta, antecedendo a ideação suicida. 
Fatores de risco:
- Portador de doença psiquiátrica: cerca de 50% das pessoas que cometem suicídio tem o diagnóstico de alguma doença psiquiátrica, como depressão, transtorno bipolar, transtornos mentais relacionados ao uso de álcool e outras substâncias, transtorno de personalidade e esquizofrenia.
- Aspectos psicológicos: como consumo de substâncias químicas, perdas recentes, baixa resiliência, personalidade impulsiva, agressiva ou humor instável, história de abuso físico ou sexual na infância, desesperança, desespero e desamparo e conflitos de identidade sexual.
- Aspectos sociais: as mortes por suicídio acometem três vezes mais os homens do que as mulheres. Porém, as tentativas são três vezes mais frequentes entre elas. Os principais motivos são solidão, perda de cônjuges, doenças degenerativas dolorosas e sensação de dar trabalho para a família. Outros aspectos incluem: gênero masculino, idade entre 15 e 30 anos e acima de 65 anos, sem filhos, moradores de área urbana, desempregados ou aposentados, isolamento social, solteiros, separados ou viúvos e populações especiais (indígenas, adolescentes e moradores de rua).
- Condição de saúde limitante: principalmente nos primeiros meses de diagnóstico e nos casos em que o paciente não responde bem ao tratamento. Incluem: doenças orgânicas incapacitantes, dor crônica, doenças neurológicas, tumores malignos, AIDS, esclerose múltipla e acidente vascular cerebral.
Fatores de proteção:
- Autoestima elevada, bom suporte familiar, crenças religiosas, culturais ou étnicas, laços sociais estabelecidos, vida social e lazer, estar empregado, ter criança em casa, ausência de doença mental, senso de responsabilidade com a família e capacidade de solucionar problemas
Manejo do paciente suicida:
- Deve-se evitar mostrar espanto ou muita emoção diante do relato do paciente. 
- Falar com o paciente sobre suicídio não o incentiva a se matar, tendo inclusive efeito protetor: o mesmo sente-se mais seguro e confortável por poder conversar sobre assuntos que lhe causam incômodo.
- 80% das pessoas com ideação suicida avisam de sua decisão, 50% informam claramente e 40% procuram cuidado médico na semana anterior a do suicídio. 
- A abordagem deve ser feita inicialmente com perguntas amplas. Perguntas como “tem enfrentado muitos problemas recentemente?” e “como tem se sentido ultimamente?”.
- Caso ainda não tenha ocorrido a tentativa de suicídio, as perguntas a serem feitas devem ser focadas na avaliação da intenção suicida. Perguntas como “você tem pensado em morrer?”, “você tem pensado em tirar a sua vida?”. Em caso afirmativo, a existência de um plano e a sua viabilidade devem ser estimadas, “você tem ideia de que forma poderia se matar?” e “você tem armas, veneno ou pílulas em casa?”.
- O médico deve avaliar os sistemas de suporte disponíveis, identificar um parente, amigo, conhecido, ou outra pessoa que possa oferecer suporte ao paciente, e solicitar a ajuda desta pessoa. 
- Contrato: estabelecer um “contrato de não-suicídio” é uma técnica útil na prevenção do suicídio. Na maioria das vezes o paciente respeita as promessas. Na ausência de doença psiquiátrica ou ideação suicida severas, o médico pode iniciar e providenciar tratamento farmacológico, geralmente com antidepressivos e terapia psicológica. 
- Os pacientes devem ser encaminhados a um psiquiatra quando eles têm: doença psiquiátrica, história de tentativas anteriores, história familiar de suicídio, alcoolismo e transtornos psiquiátricos, doença física e suporte social precário. 
- Indicações para hospitalização imediata: pensamentos de suicídio recorrentes, alto nível de intenção de morrer no futuro imediato, agitação ou pânico, existência de plano de uso de métodos violentos e imediatos.