Tutoria 5 - Depressao

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Abertura - PROBLEMA 5 - DEPRESSÃO
LEITURA DO PROBLEMA
 6º ETAPA - MÓD 1 - PSIQUIATRIA 26/08/2021 ALICE ROCCO
BRAINSTORM
Transtorno bipolar → mudança abrupta de humor, hiperreação e hiperreação; episódios de 
mania (manifesta perigo para si mesma, perigo para os outros, episódios compulsivos, 
episódios de grandeza; não tem cura; 
Depressão → hiporreação, insônia, perda de peso, baixa autoestima, tristeza profunda, falta 
de sentimentos de prazer, falta de perspectiva, perda de interesse, cansaço, fadiga 
Pensamento de morte: pode morrer a qualquer momento ideação suicida: tenta algo contra a 
própria vida, e planeja a própria morte 
Estágios da ideação suicida (sinais de alerta): desejo, ato…. 
Internação compulsória
1. Descrever os principais transtornos de humor (distimia, depressão maior e transtorno 
bipolar) —> epidemiologia, fisiopatologia, QC, diagnósticos e tratamento 
2. Diferenciar o pensamento de morte e a ideação suicida 
3. Descrever os fatores de risco e proteção para o suicídio (o que aumenta o risco da pessoa 
cometer suicídio) 
4. Explicar o manejo do paciente com ideação suicida 
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Tristeza → essencial para se tornar forte, não é sinônimo de depressão. 
→ melancolia X depressão 
→ Sistema de recompensa → dopamina e serotonina muito baixa → irritação e tristeza 
epidemiologia: acomete mais homens do que mulheres, e aumenta a partir da meia idade
REFERÊNCIAS 
RECOMENDADAS
DSM V —-> 1º recurso 
Kaplam —-> depois do DSM pra ver cada doença específica 
Golan —-> para tratamento farmacológico 
Artigo —-> bem embasados 
Ministério da Saúde —-> sobre suicídio (atentar-se para red flags)
OBJETIVOS
DESCREVER OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS DE HUMOR: DISTIMIA, DEPRESSÃO MAIOR E 
TRANSTORNO BIPOLAR ———> EPIDEMIO, FISIOPATO, QC, DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO 
DISTIMIA 
DEFINIÇÃO 
Também conhecida como TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE, a distimia (literalmente 
significa mau humorado) apresenta humor deprimido na maior parte do dia em quase todos 
os dias, podendo estar associado a sentimentos de inadequação, culpa, irritabilidade, 
afastamento da sociedade, perda de interesse e falta de produtividade. Antigamente, grande 
parte dos pacientes distímicos eram classificados com NEUROSE DEPRESSIVA. 
 
A distinção do TDM ocorre pois os pacientes se queixam que SEMPRE ESTIVERAM 
DEPRIMIDOS, por isso diz-se que é uma doença de INÍCIO PRECOCE, geralmente na infância/
adolescência. Há um subtipo TARDIO em que é menos prevalente e menos conhecido 
clinicamente, geralmente de início nas POPULAÇÕES DE MEIA IDADE e GERIÁTRICA. 
Seu conceito central é marcado por um TRANSTORNO DEPRESSIVO SUBCLÍNICO com: 
➔ Cronicidade de baixo grau por pelo menos 2 anos 
➔ Início insidioso, com origem na infância ou adolescência 
➔ Curso persistente ou intermitente 
Os pacientes com distimia apresentam considerável INCAPACITAÇÃO e PREJUÍZO no convívio 
social, procurando mais frequentemente o serviço de saúde e fazendo maior uso de 
PSICOTRÓPICOS – o caráter CUMULATIVO E PERSISTENTE dos sintomas confere aos distímicos 
um FUNCIONAMENTO INFERIOR AOS pacientes COM TDM. 
EPIDEMIOLOGIA 
Comum entre a população geral, afetando entre 5-6% das pessoas. Em clínicas psiquiátricas, 
afeta entre a METADE e UM TERÇO de todos eles. Na idade adulta, i.e., distimia tardia, as 
mulheres apresentam 2 a 3X mais chances de desenvolver. É mais comum em solteiros e 
naqueles em relacionamentos insatisfatórios. 
Apresenta ALTA COMORBIDADE, com mais de 75% dos pacientes sendo com outros 
transtornos do eixo 1, principalmente o depressivo maior, dentre as quais há menor 
probabilidade de remissão completa entre os episódios. 
ETIOLOGIA 
➔ Fatores Biológicos – A base biológica dos SINTOMAS da distimia e do TDM é semelhante, 
mas a causa da FISIOPATOLOGIA é diferente! 
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6º ETAPA - MÓD 1 - PSIQUIATRIA 30/08/2021 ALICE ROCCO
Fechamento - PROBLEMA 5 - DEPRESSÃO
➔ Estudos do sono – redução da latência dos movimentos oculares rápidos, i.e., redução do 
tempo entre o início do sono e o início do sono REM, e o aumento da densidade de REM (mais 
REM) 
➔ Estudos Neuroendócrinos – Os principais eixos observados são o da SUPRARRENAL e o 
TIREOIDIANO, por meio da supressão com dexametasona e da estimulação com o hormônio 
liberador da tireotrofina, respectivamente. 
➔ Fatores Psicossociais – as principais teorias psicodinâmicas postulam que a distimia é 
resultante do desenvolvimento da PERSONALIDADE e do EGO, o que culmina em dificuldades 
de adaptação à adolescência e à idade adulta jovem → por isso tem início precoce 
➔ Teoria Cognitiva – a teoria cognitiva da depressão também se aplica à distimia → defende 
que a disparidade entre situações REAIS e FANTASIADAS leva a diminuição da AUTOESTIMA e 
a um SENSO DE IMPOTÊNCIA 
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO 
Presença de HUMOR DEPRIMIDO a maior parte do dia, por, pelo menos, 2 ANOS em adultos e 
1 ANO em crianças e adolescentes. Para satisfazer os critérios, o paciente não deve ter sintomas 
que fechem diagnóstico para TDM e jamais pode ter episódios maníacos ou hipomaníacos. 
DSM V permite avaliar, também, se é uma DISTIMIA DE INÍCIO PRECOCE (antes dos 21 anos) ou 
DISTIMIA DE INÍCIO TARDIO (depois dos 21). 
Embora o quadro clínico da distimia muitas vezes se sobreponha ao da depressão, percebe -se 
que os SINTOMAS tendem a ser mais numerosos que os SINAIS, ou seja, é muito mais 
SUBJETIVA e dependente do relato do paciente! Aqueles sinais mais observados no TDM, 
como alteração no apetite, na libido e psicomotora, são menos observados, predominando 
manifestações endógenas sutis (inércia, anedonia matinal, letargia)!! 
Os principais aspectos da distimia primária incluem TRISTEZA HABITUAL, RUMINAÇÃO, FALTA 
DE ALEGRIA NA VIDA e PREOCUPAÇÃO COM A INADEQUAÇÃO, i.e., a distimia é melhor 
caracterizada como uma DEPRESSÃO DE LONGA DURAÇÃO, FLUTUANTE, DE BAIXO GRAU 
(KAPLAM) 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para distimia (Tab. 8.2-1) estipulam a presença de um 
humor deprimido a maior parte do tempo por pelo menos dois anos (ou um ano, para crianças 
e adolescentes). Para satisfazer os critérios diagnósticos, um paciente não deve ter sintomas que 
sejam mais bem explicados por um transtorno depressivo maior e jamais ter tido um episódio 
maníaco ou hipomaníaco. O DSM-5 possibilita aos clínicos especificar se o início foi precoce 
(antes dos 21 anos) ou tardio (21 anos ou mais velho). Além disso, permite a especificação de 
aspectos atípicos na distimia. 
O perfil da distimia sobrepõe-se ao do transtorno depressivo maior, mas difere dele pelo fato 
de os sintomas tenderem a ser mais numerosos do que os sinais (depressão mais subjetiva do 
que objetiva). Isso significa que as alterações no apetite e na libido não são características e que 
agitação ou retardo psicomotor não são observados. Tudo isso se traduz em uma depressão 
com sintomatologia atenuada. Entretanto, são vistas manifestações endógenas sutis, incluindo 
inércia, letargia e anedonia caracteristicamente piores pela manhã. Em razão de os pacientes 
por vezes alternarem entre episódios de depressão maior e períodos livres dela, os critérios 
essenciais do DSM-5 para distimia tendem a enfatizar a disfunção vegetativa; porém, sintomas 
cognitivos costumam estar presentes. 
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A distimia é bastante heterogênea. A ansiedade não é um componente necessário de seu 
quadro clínico; contudo, o transtorno é com frequência diagnosticado em pacientes com 
transtornos de ansiedade e fóbicos. Essa situação clínica é, às vezes, diagnosticada como 
transtorno misto de ansiedade e depressão. Para maior clareza operacional, é melhor restringir 
a distimia a uma condição primária, que não pode ser explicada por outro transtorno 
psiquiátrico. Os aspectos essenciais da distimia primária incluem tristeza habitual, ruminação, 
falta de alegria na vida e preocupação com inadequação. A distimia, então, é mais bem 
caracterizadacomo uma depressão de longa duração, flutuante, de baixo grau, vivenciada 
como uma parte intrínseca ao indivíduo e representando uma acentuação de traços observados 
no temperamento depressivo (Tab. 8.2-2). O quadro clínico da distimia é variado, com alguns 
pacientes progredindo para depressão maior enquanto outros manifestam sua patologia 
principalmente na personalidade. 
Variantes distímicas. A distimia é comum em indivíduos 
com transtornos físicos crônicos incapacitantes, em particular 
entre os idosos. Uma depressão subliminar, clinicamente 
significativa, semelhante a distimia, com duração de seis 
meses ou mais, também tem sido relatada em condições 
neurológicas, incluindo acidentes vasculares cerebrais. De 
acordo com uma recente conferência da Organização 
Mundial da Saúde (OMS), essa condição agrava o 
prognóstico da doença neurológica subjacente e, portanto, 
merece tratamento farmacológico. 
Estudos prospectivos com crianças revelaram um curso 
episódico de distimia com remissões, exacerbações e 
complicações eventuais por episódios depressivos maiores, 
15 a 20% dos quais podem até progredir para episódios hipomaníacos, maníacos ou mistos na 
pós-puberdade. Pessoas com distimia manifestada clinicamente na vida adulta tendem a seguir 
um curso unipolar crônico que pode ou não ser complicado por depressão maior. É pouco 
provável que desenvolvam hipomania ou mania espontânea. Contudo, quando tratadas com 
antidepressivos, algumas podem apresentar mudanças hipomaníacas breves, que tendem a 
desaparecer quando a dose do antidepressivo é diminuída. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – essencialmente idêntico ao do TDM – Existem DOIS 
TRANSTORNOS de particular importância para DD de distimia 
➔ Transtorno Depressivo Menor – caracterizado por episódios de sintomas depressivos 
menos graves que os do TDM, sendo a principal diferença entre a DISTIMIA e o TD Menor: o 
HUMOR EUTÍMICO que pode aparecer nesse último 
➔ Transtorno Depressivo Breve Recorrente – caracterizado por períodos breves (menos de 2 
semanas) de sintomas depressivos – diferem dos distímicos pois apresentam TRANSTORNO 
EPISÓDICO e de sintomas MAIS GRAVES 
➔ Depressão Dupla – cerca de 40% dos pacientes com DM podem apresentar distimia – pior 
prognóstico 
➔ Abuso de Álcool e Substâncias - Essa comorbidade pode ter lógica; esses pacientes 
tendem a desenvolver métodos para lidar com seu estado depressivo crônico que envolvem 
abuso de substâncias 
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CURSO E PROGNÓSTICO 
Cerca de 50% dos pacientes com distimia vivenciam um início insidioso de sintomas antes dos 
25 anos de idade. Apesar do início precoce, eles costumam sofrer com os sintomas por uma 
década antes de procurar ajuda psiquiátrica e podem considerar o transtorno simplesmente 
parte da vida. Esses indivíduos estão em risco tanto para transtorno depressivo maior quanto 
para transtorno bipolar I. Estudos de indivíduos com diagnóstico de distimia indicam que cerca 
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de 20% progrediram para transtorno depressivo maior; 15%, para transtorno bipolar II; e, 
menos de 5%, para transtorno bipolar I. 
O prognóstico de pacientes com distimia varia. Agentes antidepressivos e tipos específicos de 
psicoterapias (p. ex., terapias cognitiva e comportamental) têm efeitos positivos no curso e no 
prognóstico do transtorno. Dados disponíveis sobre os tratamentos anteriormente disponíveis 
indicam que apenas 10 a 15% dos pacientes se encontram em remissão um ano após o 
diagnóstico inicial. Cerca de 25% de todos os pacientes com distimia nunca alcançam remissão 
completa. De modo geral, contudo, o prognóstico é bom com tratamento. 
TRATAMENTO 
Historicamente, indivíduos com distimia ou não recebiam tratamento, ou eram vistos como 
candidatos para psicoterapia de longo prazo orientada ao insight. Os dados atuais oferecem 
mais apoio objetivo para terapias cognitiva, comportamental e farmacológica. A combinação de 
terapia farmacológica e alguma forma de psicoterapia pode ser o tratamento mais eficaz para o 
transtorno. 
Terapia cognitiva. É a técnica na qual os pacientes aprendem novas formas de pensar e de 
se comportar para substituir atitudes negativas defeituosas em relação a si próprios, ao 
mundo e ao futuro. É um programa de terapia de curto prazo orientada aos problemas atuais e 
a sua resolução. 
Terapia comportamental. A terapia comportamental para os transtornos depressivos baseia-se 
na teoria de que a depressão é causada pela perda de reforços positivos como resultado de 
separação, morte ou mudanças súbitas no ambiente. Os vários métodos de tratamento 
focalizam objetivos específicos para aumentar a atividade, proporcionar experiências 
agradáveis e ensinar os pacientes a relaxar. Alterar o comportamento pessoal em indivíduos 
deprimidos parece ser a maneira mais eficiente de mudar os pensamentos e sentimentos 
depressivos associados. A terapia comportamental costuma ser utilizada para tratar o 
desamparo instruído de alguns pacientes que parecem enfrentar os desafios da vida diária 
com um sentimento de impotência. 
Psicoterapia (psicanalítica) orientada ao insight. A psicoterapia orientada ao insight 
individual é o método de tratamento mais comum para distimia, e muitos médicos o 
consideram a melhor escolha. A abordagem psicoterapêutica tenta relacionar o 
desenvolvimento e a manutenção de sintomas depressivos e aspectos da personalidade 
mal-adaptativos a conflitos não resolvidos da primeira infância. O insight quanto aos 
equivalentes depressivos (p. ex., abuso de substâncias) ou a desapontamentos da infância 
como antecedentes da depressão no adulto pode ser obtido por meio do tratamento. 
Relacionamentos ambivalentes atuais com pais, amigos ou outras pessoas na vida do paciente 
são examinados. A compreensão dos pacientes de como tentam satisfazer uma necessidade 
excessiva de aprovação externa como contrapartida para sua baixa autoestima e um superego 
severo é um objetivo importante dessa terapia. 
Terapia interpessoal. Na terapia interpessoal para os transtornos depressivos, as experiências 
interpessoais atuais do paciente e suas formas de lidar com o estresse são examinadas 
para reduzir os sintomas depressivos e melhorar sua autoestima. Essa terapia dura 
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aproximadamente 12 a 16 sessões semanais e pode ser combinada com medicamentos 
antidepressivos. 
Terapias familiar e de grupo. A terapia familiar pode ajudar tanto o paciente como sua 
família a lidar com os sintomas do transtorno, especialmente quando uma síndrome 
subafetiva de base biológica parece estar presente. A terapia de grupo pode ajudar pacientes 
reclusos a aprender novas formas de superar seus problemas interpessoais em situações 
sociais. 
Farmacoterapia. Devido às crenças teóricas de longa data e que costumam ser mantidas de 
que a distimia é primariamente uma condição determinada por fatores psicológicos, vários 
médicos evitam prescrever antidepressivos; entretanto, muitos estudos demonstraram sucesso 
terapêutico com esses agentes. Em geral, os dados indicam que os inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (ISRSs), a venlafaxina e a bupropiona são tratamentos eficazes para 
pacientes com distimia. Os inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) são eficazes em um 
subgrupo de pacientes com o transtorno, o qual também pode responder ao uso criterioso de 
anfetaminas. 
Hospitalização. A hospitalização em geral não é indicada para pacientes com distimia, mas 
sintomas particularmente graves, incapacitação social ou profissional acentuada, a necessidade 
de procedimentos diagnósticos extensivos e ideação suicida são todos indicações para 
hospitalização. 
DEPRESSÃO UNIPOLAR / DEPRESSÃO MAIOR (TDM) 
DEFINIÇÃO 
É um transtorno depressivo maior que ocorre SEM HISTÓRIA DE EPISÓDIO MANÍACO OU 
HIPOMANÍACO e tem como traço principal o DESÂNIMO (disforia), que está presente na maior 
parte do dia e em vários dias, frequentemente acompanhado de ANGÚSTIA e INCAPACIDADE 
DE SENTIR PRAZER (anedonia), com consequente PERDA DE INTERESSE NOMUNDO. O 
transtorno depressivo maior se diferencia da tristeza normal ou do luto pela GRAVIDADE, 
ONIPRESENÇA, DURAÇÃO e ASSOCIAÇÃO COM OUTROS SINTOMAS FISIOLÓGICOS, 
COMPORTA MENTAIS E COGNITIVOS. 
EPIDEMIOLOGIA 
➔ Incidência e Prevalência – o transtorno depressivo maior tem a prevalência mais alta ao 
longo da vida de todos os transtornos psiquiátricos (17%) e apresenta acentuada diferença na 
prevalência entre as FAIXAS ETÁRIAS, sendo em indivíduos entre 18 e 29 anos 3X MAIOR que 
os acima de 60 anos. Sua incidência tem probabilidade aumentada na PUBERDADE, sendo o 
pico aos 20 anos. 
➔ Sexo – No transtorno depressivo maior, independente do país ou da cultura, há uma 
prevalência 1,5 a 3X MAIOR do transtorno depressivo em MULHERES do que em homens. As 
hipóteses para tal incluem as diferenças hormonais, efeitos do parto, estressores psicossociais 
diferentes para mulheres. A influência do sexo é maior na PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA, não 
alterando, entretanto, o CURSO OU A RESPOSTA AO TRATAMENTO. Há um RISCO MAIOR DE 
TENTATIVA DE SUICÍDIO nas mulheres e um RISCO MENOR DE SUICÍDIO COMPLETO! 
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➔ Idade – Cerca de metade dos casos acomete jovens com menos de 25 anos, e, quanto mais 
cedo na vida aconteceu o episódio, maior a chance de RECORRÊNCIA (2º episódio). Quando 
ocorre o 2º episódio, um PADRÃO DE REMISSÕES se instala. A faixa etária de 35 a 49 anos 
esteve mais associada com risco aumentado, especialmente na Nova Zelândia, nos Estados 
Unidos e no Brasil. 
➔ Estado Civil – mais frequente em pessoas SEM relacionamentos interpessoais íntimos e 
naquelas DIVORCIADAS. Transtornos mentais foram POSITIVAMENTE associados com 
casamentos precoces (antes dos 18 anos) e NEGATIVAMENTE com casamentos em idades 
superiores. 
ETIOLOGIA 
Fatores biológicos 
Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em pacientes com transtornos do humor. 
Até recentemente, os neurotransmissores monoaminégicos –norepinefrina, dopamina, 
serotonina e histamina – eram o centro das teorias e da pesquisa sobre a etiologia desses 
transtornos. Tem ocorrido uma mudança progressiva do foco nos distúrbios de sistemas de um 
único neurotransmissor em favor do estudo de sistemas neurocomportamentais, circuitos 
neurais e mecanismos neurorreguladores mais complexos. Os sistemas monoaminérgicos, 
portanto, são agora considerados sistemas neuromodulares, mais amplos, e os distúrbios 
tendem a ser efeitos tanto secundários ou epifenomenais quanto relacionados direta ou 
casualmente com a etiologia e a patogenia. 
Aminas biogênicas. Das aminas biogênicas, a norepinefrina e a serotonina são os dois 
neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia dos transtornos do humor. 
NOREPINEFRINA. A correlação sugerida por estudos de ciências básicas entre a down 
regulation dos receptores -adrenérgicos e as respostas clínicas aos antidepressivos é 
provavelmente a evidência isolada mais convincente indicando um papel direto do sistema 
noradrenérgico na depressão. Outras evidências implicaram também os receptores 2 pré-
sinápticos na depressão, visto que sua ativação resulta em redução da quantidade de 
norepinefrina liberada. Esses receptores também estão localizados nos neurônios 
serotonérgicos e regulam a quantidade de serotonina liberada. A eficácia clínica dos 
antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por exemplo, a venlafaxina – apoia ainda mais 
um papel da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos alguns dos sintomas da depressão. 
SEROTONINA. Com o forte efeito que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRSs) – por exemplo, a fluoxetina – têm tido sobre o tratamento da depressão, a serotonina se 
tornou a amina biogênica neurotransmissora mais comumente associada à depressão. A 
identificação de múltiplos subtipos de receptores serotonérgicos também aumentou a 
expectativa da comunidade de pesquisa sobre o desenvolvimento de tratamentos ainda mais 
específicos para depressão. Além do fato de os ISRSs e outros antidepressivos serotonérgicos 
serem eficazes no tratamento da depressão, outros dados indicam que a serotonina está 
envolvida na fisiopatologia desse transtorno. A depleção da serotonina pode precipitar 
depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos 
da serotonina no líquido cerebrospinal (LCS) e concentrações baixas de zonas de captação de 
serotonina nas plaquetas. 
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DOPAMINA. Embora a norepinefrina e a serotonina sejam as aminas biogênicas associadas 
com mais frequência à fisiopatologia da depressão, há a teoria de que a dopamina também 
desempenhe um papel. Dados indicam que sua atividade pode estar reduzida na depressão e 
aumentada na mania. A descoberta de novos subtipos de receptores de dopamina e o aumento 
no entendimento da regulação pré e pós-sináptica de sua função enriqueceram ainda mais a 
pesquisa sobre a relação entre a dopamina e os transtornos do humor. Os medicamentos que 
reduzem as concentrações da dopamina – por exemplo, a reserpina – e as doenças que também 
têm esse efeito (p. ex., doença de Parkinson) estão associados com sintomas depressivos. Em 
contraste, medicamentos que aumentam suas concentrações, como a tirosina, a anfetamina e a 
bupropiona, reduzem os sintomas de depressão. Duas teorias recentes sobre dopamina e 
depressão são que a via mesolímbica da dopamina pode ser disfuncional e que seu receptor 
D1 pode ser hipoativo na depressão. 
Outros distúrbios de neurotransmissores. A acetilcolina (ACh) é encontrada nos neurônios 
que se distribuem de forma difusa por todo o córtex cerebral. Os neurônios colinérgicos 
têm relações recíprocas ou interativas com todos os três sistemas de monoamina. Níveis 
anormais de colina, que é um precursor de ACh, foram encontrados na necropsia de cérebros 
de alguns pacientes deprimidos, talvez refletindo anormalidades na composição de 
fosfolipídeo das células. Agentes agonistas e antagonistas colinérgicos têm efeitos clínicos 
diferentes sobre depressão e mania. Os agonistas podem produzir letargia, falta de energia e 
retardo psicomotor em indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na depressão e 
reduzir os sintomas na mania. Esses efeitos em geral não são suficientemente fortes para ter 
implicações clínicas, e os efeitos adversos são problemáticos. Em um modelo animal de 
depressão, linhagens de camundongos supersensíveis ou subsensíveis a agonistas colinérgicos 
revelaram-se suscetíveis ou mais resistentes a desenvolver impotência aprendida (discutida 
mais adiante). Os agonistas colinérgicos podem induzir alterações na atividade hipotalâmico-
hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono que imitam aquelas associadas com depressão grave. 
Alguns pacientes com transtornos do humor em remissão, bem como seus parentes em 
primeiro grau que nunca tiveram a doença, têm aumento do traço de sensibilidade-tipo a 
agonistas colinérgicos. 
O ácido -aminobutírico (GABA) tem um efeito inibidor sobre as vias ascendentes 
monoaminérgico, particularmente os sistemas mesocortical e mesolímbico. Reduções dos 
níveis plasmático, do LCS e cerebral de GABA foram observadas na depressão. Estudos com 
animais também revelaram que o estresse crônico pode reduzir e, por fim, esgotar os níveis de 
GABA. Por sua vez, os receptores de GABA sofrem regulação ascendente por antidepressivos, e 
alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos antidepressivos fracos. 
Os aminoácidos glutamato e glicina são os principais neurotransmissores excitatórios e 
inibitórios no SNC. Esses aminoácidos ligam-se a sítios associados com o receptor de N-
metil-D-aspartato (NMDA), e um excesso de estimulação glutamatérgica pode causar 
efeitos neurotóxicos. Significativamente, existe alta concentração de receptores de NMDA 
no hipocampo. O glutamato, portanto, pode operar em conjunto com a hipercortisolemia 
para mediar os efeitos neurocognitivos prejudiciais da depressão recorrente grave. 
Evidências recentes apontam que agentes que antagonizam os receptores NMDA têm efeitosantidepressivos. 
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Segundos mensageiros e cascatas intracelulares. A ligação de um neurotransmissor e um 
receptor pós-sináptico desencadeia uma cascata de processos ligados à membrana e 
intracelulares mediados por sistemas de segundo mensageiro. Os receptores nas membranas 
celulares interagem com o ambiente intracelular por meio de proteínas ligantes do nucleotídeo 
guanina (proteínas G). As proteínas G, por sua vez, se conectam a várias enzimas intracelulares 
(p. ex., adenilato ciclase, fosfolipase C e fosfodiesterase) que regulam a utilização de energia e a 
formação de segundos mensageiros, como o nucleotídeo cíclico (p. ex., adenosina monofosfato 
cíclico [cAMP] e monofosfato cíclico de guanosina [cGMP]), bem como os fosfatidilinositóis (p. 
ex., inositol trifosfato e diacilglicerol) e cálcio-calmodulina. Os segundos mensageiros regulam a 
função dos canais iônicos da membrana neuronal. Evidências crescentes também indicam que 
agentes estabilizadores do humor agem sobre as proteínas G ou outros segundos mensageiros. 
Alterações da regulação hormonal. Alterações duradouras nas respostas neuroendócrinas e 
comportamentais podem resultar de estresse precoce grave. Estudos com animais indicam que 
mesmo períodos transitórios de privação materna podem alterar as respostas subsequentes a 
estresse. A atividade do gene codificando para o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) 
neuroquinina é diminuída após estresse crônico, assim como o processo de neurogênese. 
Estresse prolongado, portanto, pode induzir alterações no estado funcional dos neurônios e 
acabar levando a morte celular. Estudos recentes com humanos deprimidos revelam que uma 
história de trauma precoce está associada com atividade HHS aumentada acompanhada de 
alterações estruturais (i.e., atrofia ou diminuição de volume) no córtex cerebral. 
Atividade de HHS elevada é uma característica de respostas a estresse em mamíferos e uma das 
ligações mais claras entre depressão e a biologia do estresse crônico. Hipercortisolemia na 
depressão sugere um ou mais dos seguintes distúrbios centrais: tônus inibitório de serotonina 
diminuído; impulso aumentado de norepinefrina, ACh ou hormônio liberador de corticotrofina 
(CRH); ou diminuição da inibição do feedback do hipocampo. 
A evidência de aumento da atividade do eixo HHS é aparente em 20 a 40% dos pacientes 
ambulatoriais deprimidos e em 40 a 60% dos internados deprimidos. 
A atividade elevada de HHS na depressão foi documentada por meio de excreção de cortisol 
livre urinário (UFC), coletas de níveis de cortisol plasmático intravenoso (IV) de 24 horas (ou de 
segmentos de tempo mais curtos), níveis de cortisol salivar e testes da integridade da inibição 
de feedback. Um distúrbio desta última é testado pela administração de dexametasona (0,5 a 
2,0 mg), um glicocorticoide sintético potente que costuma suprimir a atividade do eixo HHS por 
24 horas. A não supressão da secreção de cortisol às 8h da manhã seguinte ou subsequente 
não supressão às 16h ou às 23h é indicativa de comprometimento da inibição do feedback. A 
hipersecreção de cortisol e a não supressão de dexametasona não estão perfeitamente 
correlacionadas (em torno de 60% de concordância). Um desenvolvimento mais recente para 
melhorar a sensibilidade do teste envolve infusão de uma dose de teste de CRH após a 
supressão de dexametasona. 
Esses testes de inibição de feedback não são utilizados como um teste diagnóstico porque 
hiperatividade adrenocortical (embora em geral menos prevalente) é observada na mania, na 
esquizofrenia, na demência e em outros transtornos psiquiátricos. 
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ATIVIDADE DO EIXO TIREOIDIANO. Aproximadamente 5 a 10% das pessoas avaliadas para 
depressão têm disfunção tireoidiana ainda não detectada, conforme refletido por nível basal do 
hormônio estimulante da tireoide (TSH) elevado ou resposta de TSH aumentada a uma infusão 
de 500 mg do neuropeptídeo hipotalâmico hormônio liberador de tireotrofina (TRH). Essas 
anormalidades muitas vezes estão associadas com níveis elevados de anticorpos 
antitireoidianos e, a menos que corrigido com terapia de reposição hormonal, podem 
comprometer a resposta ao tratamento. Um subgrupo ainda maior de pacientes deprimidos (p. 
ex., 20 a 30%) apresenta uma resposta de TSH embotada à administração de TRH. Até o 
momento, a principal implicação terapêutica de uma resposta de TSH embotada é a evidência 
de um risco aumentado de recaída apesar da terapia antidepressiva preventiva. Vale destacar 
que, ao contrário do teste de supressão com dexametasona (TSD), a resposta de TSH embotada 
a TRH geralmente não se normaliza com tratamento eficaz. 
HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. O hormônio do crescimento (GH) é secretado da hipófise 
anterior após estimulação por norepinefrina (NE) e dopamina. A secreção é inibida por 
somatostatina, um neuropeptídeo hipotalâmico, e por CRH. Níveis de somatostatina do LCS 
diminuídos foram relatados na depressão e níveis aumentados foram observados na mania. 
PROLACTINA. A prolactina é liberada da hipófise pela estimulação da serotonina e é inibida 
por dopamina. A maioria dos estudos não encontrou anormalidades significativas da secreção 
de prolactina basal ou circadiana na depressão, embora uma resposta embotada a vários 
agonistas de serotonina tenha sido descrita. Essa resposta é incomum entre mulheres antes da 
menopausa, o que sugere que o estrogênio tenha um efeito moderador. 
Alterações da neurofisiologia do sono. A depressão está associada com perda prematura do 
sono profundo (de onda lenta) e aumento no despertar noturno. Este último é refletido por 
quatro tipos de distúrbio: (1) aumento nos despertares noturnos, (2) redução no tempo de sono 
total, (3) aumento do sono de movimentos oculares rápidos (REM) fásico e (4) aumento da 
temperatura corporal. A combinação de movimento REM aumentado e sono de onda lenta 
diminuído resulta em uma redução significativa no primeiro período de sono não REM (NREM), 
um fenômeno chamado de latência REM reduzida. Esta, junto com déficits do sono de onda 
lenta, normalmente persistem após a recuperação de um episódio depressivo. A secreção de 
GH embotada após o início do sono está relacionada com diminuição do sono de onda lenta e 
mostra comportamento independente de estado ou tipo traço semelhante. A combinação de 
latência REM reduzida, densidade REM aumentada e manutenção do sono diminuída identifica 
aproximadamente 40% dos pacientes ambulatoriais deprimidos e 80% dos internados 
deprimidos. Achados falso-negativos costumam ser observados em pacientes mais jovens, 
hipersonolentos, que, na verdade, podem experimentar aumento no sono de onda lenta 
durante episódios de depressão. Cerca de 10% dos indivíduos saudáveis têm perfis de sono 
anormais, e, como ocorre com a não supressão de dexametasona, casos de falso-positivos são 
vistos com frequência em outros transtornos psiquiátricos. 
Foi verificado que pacientes que manifestam um perfil de sono caracteristicamente anormal são 
menos responsivos a psicoterapia e apresentam um risco maior de recaída ou recidiva e podem 
se beneficiar, sobretudo, da farmacoterapia. 
Distúrbios imunológicos. Os transtornos depressivos estão associados com várias 
anormalidades imunológicas, incluindo diminuição da proliferação de linfócitos em resposta a 
� de �12 39
mitógenos e outras formas de imunidade celular comprometida. Esses linfócitos produzem 
neuromoduladores, como o fator liberador de corticotrofina (CRF), e citocinas, peptídeos 
conhecidos como interleucinas. Parece haver uma ligação com gravidade clínica, 
hipercortisolemia e disfunção imunológica, e a citocina interleucina-1 pode induzir atividade 
gênica para a síntese de glicocorticóide. 
Imagem cerebral estrutural e funcional. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância 
magnética (RM) têm permitido métodos sensíveis e não invasivos para avaliar o cérebro vivo, 
incluindo os tratos cortical e subcortical, bem como lesões da substância branca.A 
anormalidade mais consistente observada nos transtornos depressivos é a maior frequência de 
hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais, tais como as regiões periventriculares, os 
gânglios da base e o tálamo. Mais comuns no transtorno bipolar I e entre idosos, essas 
hiperintensidades parecem refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais de episódios 
afetivos recorrentes. Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamento sulcal também foram 
relatados em alguns estudos. Alguns pacientes deprimidos também podem ter volumes 
reduzidos do hipocampo ou do núcleo caudado, ou de ambos, sugerindo defeitos mais focais 
em sistemas neurocomportamentais relevantes. Áreas de atrofia difusas e focais foram 
associadas com maior gravidade da doença, bipolaridade e aumento dos níveis de cortisol. 
O achado de tomografia por emissão de pósitrons (PET) mais amplamente reproduzido na 
depressão é uma diminuição no metabolismo cerebral anterior, que é em geral mais 
pronunciada no lado esquerdo. De um ponto de vista diferente, a depressão pode estar 
relacionada com um aumento relativo na atividade do hemisfério não dominante. Além disso, 
uma inversão da hipofrontalidade ocorre após mudanças de depressão para hipomania, de 
modo que maiores reduções do hemisfério esquerdo são vistas na depressão, comparadas com 
maiores reduções do hemisfério direito na mania. Outros estudos observaram reduções mais 
específicas do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais, ou de ambos, nos tratos 
dopaminergicamente inervados dos sistemas mesocortical e mesolímbico na depressão. 
Novamente, as evidências sugerem que os antidepressivos normalizam essas mudanças pelo 
menos em parte. 
Além de uma redução global do metabolismo cerebral anterior, foi observado aumento do 
metabolismo da glicose em diversas regiões límbicas, em particular entre pacientes com 
depressão recorrente relativamente grave e história familiar de transtorno do humor. Durante 
episódios de depressão, o aumento do metabolismo da glicose está correlacionado com 
ruminações importunas. 
Considerações neuroanatômicas. Tanto os sintomas de transtornos do humor como os 
achados das pesquisas biológicas apoiam a hipótese de que os transtornos do humor 
envolvem patologia do cérebro. A neurociência afetiva moderna focaliza-se na importância de 
quatro regiões cerebrais na regulação das emoções normais: o córtex pré-frontal (CPF), o 
cingulado anterior, o hipocampo e a amígdala. O CPF é considerado a estrutura que contém 
representações de objetivos e as respostas adequadas para alcançá-los. 
Essas atividades são particularmente importantes quando respostas comportamentais múltiplas 
e conflitantes são possíveis ou quando é necessário superar a excitação afetiva. As evidências 
indicam alguma especialização hemisférica na função do CPF. Por exemplo, enquanto a ativação 
do lado esquerdo de regiões do CPF é mais envolvida em comportamentos dirigidos a 
objetivos ou necessidades naturais, as regiões do CPF direito são implicadas em 
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comportamentos de esquiva e na inibição de atividades orientadas a necessidades naturais. 
Sub-regiões no CPF parecem localizar representações de comportamentos relacionados a 
recompensa e punição. 
Pensa-se que o córtex cingulado anterior (CCA) sirva como ponto de integração de estímulos 
atencionais e emocionais. Duas subdivisões foram identificadas: uma nas regiões rostral e 
ventral e uma subdivisão cognitiva envolvendo o CCA dorsal. A primeira compartilha conexões 
extensivas com outras regiões límbicas, e a última interage mais com o CPF e com outras 
regiões corticais. Foi proposto que a ativação do CCA facilita o controle da excitação emocional, 
sobretudo quando a realização do objetivo foi frustrada ou quando problemas novos foram 
encontrados. 
O hipocampo está mais claramente envolvido em várias formas de aprendizagem e memória, 
incluindo o condicionamento do medo, bem como na regulação inibitória da atividade do eixo 
HHS. A aprendizagem emocional ou contextual parece estar relacionada com uma conexão 
direta entre o hipocampo e a amígdala. 
A amígdala parece ser um local crucial para o processamento de estímulos novos de significado 
emocional e para a coordenação e organização de respostas corticais. Localizada logo acima 
dos hipocampos bilateralmente, a amígdala sempre foi considerada o coração do sistema 
límbico. Embora a maior parte das pesquisas tenha-se concentrado no papel da amígdala na 
resposta a estímulos assustadores ou dolorosos, pode ser a ambiguidade ou a novidade, e não 
a natureza aversiva do estímulo em si, que ative a amígdala (Fig. 8.1-2). 
Fatores genéticos 
Inúmeros estudos de famílias, de adoção e de gêmeos há muito têm documentado a 
hereditariedade dos transtornos do humor. Recentemente, entretanto, o foco primário dos 
estudos genéticos tem sido identificar genes específicos de suscetibilidade usando métodos 
genéticos moleculares. 
Estudos de famílias. Os estudos de famílias investigam se um transtorno é familiar. Mais 
especificamente, a taxa de doença nos membros da família de uma pessoa com o transtorno é 
maior do que a da população em geral? Dados familiares indicam que, se um dos genitores tem 
um transtorno do humor, um dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo. 
Se ambos os genitores são afetados, o risco praticamente duplica. Quanto mais membros da 
família forem afetados, maior o risco para um filho. O risco é maior se os afetados forem 
parentes em primeiro grau do que mais distantes. 
Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor 
em geral e, em particular, um risco muito maior para transtorno bipolar. O transtorno unipolar 
costuma ser a forma mais comum de transtorno do humor em famílias de probandos bipolares. 
Essa sobreposição familiar sugere algum grau de bases genéticas comuns entre essas duas 
formas de transtorno do humor. A presença de doença mais grave na família também confere 
um risco maior (Fig. 8.1-3). 
Estudos de adoção. Esses estudos fornecem uma abordagem alternativa para separar fatores 
genéticos e ambientais na transmissão familiar. Apenas um número limitado desses estudos foi 
relatado, e seus resultados foram mistos. Um grande estudo encontrou uma taxa três vezes 
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maior de transtorno bipolar e duas vezes maior de transtorno unipolar nos parentes biológicos 
de probandos bipolares. De modo semelhante, em uma amostra dinamarquesa, uma taxa três 
vezes maior de transtorno bipolar e seis vezes maior de suicídio completado nos parentes 
biológicos de probandos com doenças afetivas foi relatada. Outros estudos, entretanto, foram 
menos convincentes e não encontraram diferença nas taxas de transtornos do humor. 
Estudos de gêmeos. Esses estudos fornecem a abordagem mais poderosa para separar fatores 
genéticos de ambientais, ou a “natureza” da “criação”. Dados de gêmeos fornecem evidências 
convincentes de que os genes explicam apenas 50 a 70% da etiologia dos transtornos do 
humor. O ambiente ou outros fatores não hereditários devem explicar o restante. Portanto, é 
uma predisposição ou suscetibilidade à doença que é herdada. Considerando os transtornos 
unipolar e bipolar juntos, esses estudos encontram uma taxa de concordância para transtorno 
do humor nos gêmeos monozigóticos (MZ) de 70 a 90%, comparada com a de gêmeos 
dizigóticos (DZ) do mesmo sexo de 16 a 35%. Estes são os dados mais convincentes do papel 
dos fatores genéticos nos transtornos do humor. 
Estudos de ligação. Marcadores do DNA são segmentos de DNA de localização conhecida no 
cromossomo, muito variáveis entre os indivíduos. Eles são usados para rastrear a segregação de 
regiões cromossômicas específicas em famílias afetadas com o transtorno. Quando um 
marcador é identificado com doença em famílias, diz-se que a doença é geneticamente ligada 
(Tab. 8.1-3). Os cromossomos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de 
ligação a transtorno bipolar. Váriosestudos de ligação encontraram evidências do envolvimento 
de genes específicos em subtipos clínicos. Por exemplo, foi demonstrado que a evidência de 
ligação em 18q é derivada, em grande parte, de pares de irmãos bipolar II-bipolar II e de 
famílias nas quais os probandos tinham sintomas de pânico. 
Estudos de mapeamento genético da depressão unipolar encontraram evidência muito forte de 
ligação ao locus para a proteína ligadora do elemento de resposta a cAMP (CREB1) no 
cromossomo 2. Outras 18 regiões genômicas também eram ligadas; algumas delas exibiam 
interações com o locus de CREB1. Outro estudo relatou evidência de uma interação gene-
ambiente no desenvolvimento de depressão maior. Foi demonstrado que indivíduos com 
eventos de vida adversos em geral tinham risco aumentado para depressão. Destes, entretanto, 
aqueles com uma variante no gene transportador de serotonina apresentavam o maior 
aumento no risco. Esse é um dos primeiros relatos de uma interação gene-ambiente específica 
em um transtorno psiquiátrico. 
Fatores psicossociais 
Acontecimentos de vida e estresse ambiental. Uma observação clínica de longa data é a de 
que eventos de vida estressantes mais frequentemente precedem os primeiros episódios de 
transtornos do humor, e não os subsequentes. Essa associação tem sido relatada tanto em 
pacientes com transtorno depressivo maior como naqueles com transtorno bipolar I. Uma teoria 
proposta para explicar essa observação é a de que o estresse que acompanha o primeiro 
episódio resulta em mudanças duradouras na biologia do cérebro. Essas mudanças podem 
alterar os estados funcionais de vários neurotransmissores e sistemas sinalizadores 
intraneuronais, mudanças que podem incluir mesmo a perda de neurônios e uma redução 
excessiva de contatos sinápticos. Como resultado, uma pessoa tem alto risco de desenvolver 
episódios subsequentes de um transtorno do humor, mesmo sem um estressor externo. 
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Alguns médicos acreditam que os eventos de vida tenham um papel primário ou principal na 
depressão; outros sugerem que seu papel seja apenas limitado no início e no momento da 
depressão. Os dados mais convincentes indicam que o evento de vida associado com mais 
frequência ao desenvolvimento da depressão é a perda de um dos genitores antes dos 11 anos 
de idade. O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio de depressão é a 
perda do cônjuge. Outro fator de risco é o desemprego; indivíduos desempregados têm três 
vezes mais probabilidade de relatar sintomas de um episódio de depressão maior do que os 
que estão empregados. A culpa também pode ter um papel. 
Fatores de personalidade. Nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de 
forma única uma pessoa a depressão; todos os seres humanos, com qualquer padrão de 
personalidade, podem e ficam deprimidos sob determinadas circunstâncias. Aqueles com 
certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva, histriônica e borderline – podem 
ter um risco maior de depressão do que pessoas com personalidade antissocial ou paranóide. 
Estas últimas podem usar projeção e outros mecanismos de defesa externalizantes para se 
protegerem de sua raiva interior. Nenhuma evidência indica que qualquer transtorno da 
personalidade em particular esteja associado com o desenvolvimento posterior de transtorno 
bipolar I; porém, pacientes com distimia e transtorno ciclotímico têm o risco de mais tarde 
desenvolver depressão maior ou transtorno bipolar I. 
Acontecimentos estressantes recentes são os preditores mais poderosos do início de um 
episódio depressivo. De um ponto de vista psicodinâmico, o médico sempre está interessado 
no significado do estressor. Pesquisas demonstraram que estressores que se refletem de forma 
mais negativa na autoestima têm mais probabilidade de produzir depressão. Além disso, o que 
parece ser um estressor relativamente leve para alguns pode ser devastador para o paciente 
devido aos significados idiossincrásicos particulares ligados ao acontecimento. 
Fatores psicodinâmicos na depressão. O entendimento psicodinâmico da depressão definido 
por Sigmund Freud e expandido por Karl Abraham é conhecido como a visão clássica da 
depressão. A teoria envolve quatro pontos fundamentais: (1) distúrbios na relação bebê-mãe 
durante a fase oral (os primeiros 10 a 18 meses de vida) predispõem a vulnerabilidade 
subsequente a depressão; (2) a depressão pode estar ligada a perda real ou imaginada do 
objeto; (3) a introjeção de objetos que partiram é um mecanismo de defesa invocado para lidar 
com o sofrimento associado com a perda do objeto; e (4) visto que o objeto perdido é 
percebido com uma mistura de amor e ódio, sentimentos de raiva são dirigidos contra o self. 
Melanie Klein, assim como Freud, entendia a depressão como envolvendo a expressão de 
agressão contra entes queridos. Edward Bibring a considerava um fenômeno que se instala 
quando uma pessoa se torna consciente da discrepância entre ideais extraordinariamente 
elevados e a incapacidade de alcançar esses objetivos. Edith Jacobson via o estado de 
depressão como semelhante ao de uma criança impotente e desamparada, vítima de um pai 
atormentador. Silvano Arieti observou que muitos pacientes deprimidos viviam suas vidas mais 
para os outros do que para si mesmos. Ele se referia à pessoa para quem o paciente deprimido 
vive como o outro dominante, que pode ser um princípio, um ideal ou uma instituição, bem 
como um indivíduo. A depressão se instala quando o indivíduo percebe que a pessoa ou o 
ideal pelo qual estava vivendo nunca vai responder de forma a satisfazer suas expectativas. O 
conceito de depressão de Heinz Kohut, derivado de sua teoria psicológica do self, baseia-se na 
suposição de que o self em desenvolvimento tem necessidades específicas que precisam ser 
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satisfeitas pelos pais, para dar à criança um sentimento positivo de autoestima e autocoesão. 
Quando os outros não satisfazem essas necessidades, há perda massiva de autoestima, que se 
apresenta como depressão. John Bowlby acreditava que apegos iniciais danificados e a 
separação traumática na infância predispõem a depressão. Diz-se que as perdas do adulto 
revivem a perda traumática na infância e, dessa forma, precipitam episódios depressivos no 
adulto. 
Fatores psicodinâmicos na mania. A maioria das teorias acerca da mania considera os 
episódios maníacos uma defesa contra a depressão subjacente. Abraham, por exemplo, 
acreditava que esses episódios pudessem refletir uma incapacidade de tolerar uma tragédia do 
desenvolvimento, como a perda de um dos genitores. O estado maníaco também pode resultar 
de um superego tirânico, que produz autocrítica intolerável, que é, então, substituída pela 
autossatisfação eufórica. Bertram Lewin considerava o ego do paciente maníaco 
sobrecarregado por impulsos prazerosos, como o sexo, ou por impulsos temidos, como a 
agressão. Klein também via a mania como uma reação defensiva contra a depressão, pelo uso 
de mecanismos de defesa, como a onipotência, em que o indivíduo desenvolve delírios de 
grandeza. 
Outras formulações de depressão 
Teoria cognitiva. De acordo com a teoria cognitiva, a depressão resulta de distorções 
cognitivas específicas presentes nas pessoas predispostas a desenvolvê-la. Essas distorções, 
referidas como esquemas depressogênicos, são modelos cognitivos que percebem tanto os 
dados internos quanto os externos de formas alteradas por experiências precoces. Aaron Beck 
postulou a tríade cognitiva da depressão, que consiste em (1) visão sobre si próprio – uma 
autopercepção negativa, (2) sobre o mundo – uma tendência a experimentar o mundo como 
hostil e exigente e (3) sobre o futuro – a expectativa de sofrimento e fracasso. A terapia tem por 
objetivo modificar essas distorções. Os elementos da teoria cognitiva são resumidos na Tabela 
8.1-4. 
Impotência aprendida. A teoria da impotência aprendida da depressão associa fenômenos 
depressivos à experiência de acontecimentos incontroláveis.Por exemplo, quando cães, em 
laboratório, foram expostos a choques elétricos dos quais não podiam escapar, exibiram 
comportamentos que os diferenciavam de cães que não foram expostos a tais eventos 
incontroláveis. Os cães expostos ao choque não cruzaram uma barreira para interromper o fluxo 
de choque elétrico quando colocados em nova situação de aprendizagem. Eles permaneceram 
passivos e não se moveram. De acordo com a teoria da impotência aprendida, os cães 
submetidos a choques aprenderam que os desfechos eram independentes das respostas, de 
modo que tinham tanto déficit cognitivo motivacional (i.e., não tentavam escapar ao choque) 
quanto emocional (indicando reatividade diminuída do choque). Na visão reformulada da 
impotência aprendida aplicada à depressão humana, pensa-se que explicações causais internas 
produzem perda de autoestima após eventos externos adversos. Os behavioristas que apoiam 
a teoria enfatizam que a melhora da depressão depende de o paciente desenvolver um senso 
de controle e domínio do ambiente. 
FATORES DE RISCO 
➔ Temperamentais – a AFETIVIDADE NEGATIVA (neuroticismo) é um fator de risco para o 
INÍCIO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, principalmente em resposta a eventos 
estressantes na vida. 
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➔ Ambientais – Principalmente experiências na INFÂNCIA. Eventos estressantes na vida podem 
ser precipitantes de episódios. 
➔ Genéticos e Fisiológicos – Familiares de 1° grau de indivíduos com transtorno depressivo 
maior tem risco 2 A 4X MAIOR de desenvolver a doença do que a população geral – A 
herdabilidade é de aproximadamente 40%, sendo o neuroticismo importante para a propensão 
genética. 
➔ Comorbidades – mais frequentemente os indivíduos com TDM apresentam ABUSO OU 
DEPENDÊNCIA DE ÁLCOOL, TRANSTORNO DE PÂNICO, TOC e TRANSTORNO DE ANSIEDADE 
SOCIAL. 
➔ Modificadores do Curso – indivíduos com outros TRANSTORNOS MAIORES que não 
estejam relacionados ao humor apresentam RISCO AUMENTADO de desenvolver depressão – 
os fatores mais frequentemente associados ao início do TDM é USO DE SUBSTÂNCIAS, 
ANSIEDADE E TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE. 
➔ Psicossociais – Eventos de vida estressantes precedem os PRIMEIROS EPISÓDIOS de 
transtornos do humor (e não os subsequentes), isso porque o estresse que acompanha o 
primeiro episódio causa mudanças duradouras na biologia cerebral, que alteram sinalizadores e 
neurotransmissores a longo prazo!! Por isso, a pessoa pode desenvolver episódios 
subsequentes de um transtorno de humor sem que haja um ESTRESSOR EXTERNO. Existem 
correntes de pensamento que postulam que os eventos de vida tenham papel primário na 
depressão, enquanto outros postulam que o papel é LIMITADO AO INÍCIO DA DEPRESSÃO . 
 
• O evento de vida mais frequentemente associado ao desenvolvimento da depressão é a 
PERDA DE UM DOS GENITORES ANTES DOS 11 ANOS DE IDADE. 
• O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio é a PERDA DE UM 
CÔNJUGE + DESEMPREGO. 
➔ Fatores de Personalidade – nenhum traço isolado de personalidade predispõe ao episódio 
depressivo maior, uma vez que todo e qualquer traço pode e deve ficar deprimido sob uma 
determinada circunstância (normal, né). Certos TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE 
(borderline, obsessivo-compulsivo) apresentam maior risco de depressão que as com 
ANTISSOCIAL ou PARANÓIDE. 
➔ Fatores Psicodinâmicos – Explicado por Freud, essa é conhecida como a VISÃO CLÁSSICA 
da depressão: 
I. Distúrbios na relação mãe-bebê na fase oral (10-18 meses) 
II. Perda real ou imaginada do objeto 
III. Introjeção de objetos que partiram para lidar com a perda do objeto 
IV. A perda do objeto é percebida como uma mistura de amor-ódio, sendo a raiva dirigida para 
o self 
Silvano Arieti observou que pacientes depressivos viviam as suas vidas muito mais para os 
outros do que para si mesmo, sendo a depressão resultante da percepção de que a pessoa 
pelo o qual está vivendo nunca irá satisfazer as expectativas 
QUADRO CLÍNICO 
➔ Sintomas fisiológicos: distúrbios do sono (despertar precocemente, insônia, sonolência), 
alterações no apetite (perda ou aumento do apetite), perda de peso e falta de energia 
➔ Sintomas comportamentais: lentidão no movimento (retardo psicomotor) ou agitação 
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➔ Sintomas cognitivos: são evidentes no conteúdo dos pensamentos (desesperança, 
inutilidade, culpa, ideação suicida) e nos processos cognitivos (dificuldade de concentração, 
prejuízo de memória) 
➔ Sintomas psicóticos: nas formas mais GRAVES, pode apresentar delírios (falsas crenças 
inabaláveis que não podem ser explicadas). Esses sintomas são um REFLEXO DO 
SENTIMENTO, i.e., se uma pessoa se sente podre por dentro, pode acreditar que exala um forte 
odor 
A depressão unipolar, episódica, primária, com PELO MENOS 2 SEMANAS DE DURAÇÃO é 
considerada DEPRESSÃO MAIOR. Cerca de metade dos casos acomete jovens com menos de 
25 anos, e, quanto mais cedo na vida aconteceu o episódio, maior a chance de RECORRÊNCIA 
(2º episódio). Quando ocorre o 2º episódio, um PADRÃO DE REMISSÕES se instala, sendo que 
algumas pessoas não se recuperam completamente de um episódio agudo, apresentando uma 
DEPRESSÃO CRÔNICA e constante mais amena que pode ser pontilhada por episódios mais 
graves. As depressões CRÔNICAS LEVES por mais de 2 anos são chamadas de DISTIMIAS, que, 
embora possua sintomas mais leves, são, a longo prazo, muito incapacitantes. 
DIAGNÓSTICO 
Apresentar 5 OU MAIS dos seguintes sintomas na maior parte dos dias, quase todos os dias, em 
um período de 2 SEMANAS, representando uma mudança em relação ao funcionamento 
anterior. PELO MENOS um dos 5 ou mais sintomas deve ser HUMOR DEPRIMIDO e/ou 
ANEDONIA. 
• Não incluir sintomas nitidamente associados a outra condição médica. 
• Esses sintomas causam sofrimento clinicamente significativos ou prejuízo no funcionamento 
social. 
• O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância e/ou condição médica. 
• Nas crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável ao invés de triste. 
É importante distinguir entre único e recorrente, uma vez que o CRITÉRIO DE RESOLUÇÃO (i.e., 
a duração do tratamento e a resolução para os sintomas) para cada episódio é diferente . 
➔ Episódio único – a depressão pode ocorrer como um EPISÓDIO ÚNICO ou ser 
RECORRENTE, sendo o primeiro diferenciado do segundo pelo CURSO INCERTO dos 
transtornos únicos!! 
➔ Recorrente – Aqueles indivíduos que estão vivenciando pelo menos um SEGUNDO episódio 
de depressão são classificados com TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR RECORRENTE. Para 
que sejam classificados como dois episódios distintos, é importante que haja uma separação 
entre os dois de, pelo menos, DOIS MESES, dos quais o paciente não pode ter sintomas 
significativos. 
 
**Diferencia da tristeza normal ou do luto pela GRAVIDADE, ONIPRESENÇA, DURAÇÃO e 
ASSOCIAÇÃO COM OUTROS SINTOMAS FISIOLÓGICOS, COMPORTA MENTAIS E 
COGNITIVOS.** 
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N o 
registro, seguir a ordem: transtorno depressivo maior —> episódio único ou recorrente —> 
especificadores de gravidade/psicótico/remissão —> especificadores sem código que se 
aplicam ao episódio atual (sintomas ansiosos, características mistas, melancólicas, atípicas, 
psicóticas congruentes ou incongruentes com o humor, catatonia). 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
Importante que o diagnóstico tenha sido estabelecido corretamente, uma vez que os 
transtornos do espectro unipolar e bipolar requerem TRATAMENTOS DIFERENTES. O 
tratamento farmacológico tem como objetivo a REMISSÃO DOS SINTOMAS, não apenas a 
redução, uma vez que sintomas residuais podem desencadear uma RECIDIVA. 
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A utilização de farmacoterapia específica para o TDM quase DUPLICA as chances de 
recuperação de um paciente em UM MÊS, uma vez que os antidepressivos do mercado 
podem levar de 3-4 semanas para exercer efeito terapêutico. A escolha do antidepressivo é 
feita pelo: 
➔ Efeito colateral menos prejudiciala condição física 
➔ Temperamento 
➔ Estilo de vida 
 
❖ Diretrizes Clínicas Gerais – o erro clínico mais comum que leva a uma tentativa malsucedida 
de tratamento farmacológico é USO DE DOSES BAIXAS POR UM CURTO PERÍODO, uma 
vez que o recomendado é ELEVAR A DOSAGEM AO MÁXIMO POSSÍVEL e MANTER POR 4 
ou 5 SEMANAS antes de considerar uma tentativa malsucedida. 
➢ Se um paciente com dose baixa estiver com MELHORA CLÍNICA perceptível, ess a 
dose NÃO DEVE SER AUMENTADA! 
 
❖ Duração e Profilaxia – a duração do tratamento para o PRIMEIRO EPISÓDIO DEPRESSIVO 
deve ser de OU 6 MESES OU O T EMPO DO ÚLTIMO EPISÓDIO DEPRESSIVO (escolher o que 
for maior). Aqueles pacientes que já apresentaram TRÊS OU MAIS episódios ao longo da 
vida indica- se um tratamento de 5- 10 anos. 
Quando o tratamento antidepressivo é interrompido, a dose d o medicamento deve ser 
DIMINUÍDA gradualmente ao longo de 1 a 2 semanas, dependendo da meia-vida do fármaco. 
 
❖ Seleção do Medicamento Inicial – de uma forma geral, os antidepressivos não se 
diferenciam entre si na EFICÁCIA GLOBAL, VELOCIDADE DE RESPOSTA, porém diferem na 
FARMACOLOGIA, INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA, EFEITOS COLATERAIS, AJUSTE DE 
DOSE. Dessa forma, a falha com o tratamento com um medicamento não significa que os 
outros também irão falhar. 
➢ Para a escolha do fármaco inicial, deve-se atentar para CRONICIDADE, HISTÓRIA 
FAMILIAR DE RESPOSTA AO TRATAMENTO, GRAVIDADE DOS SINTOMAS, 
COMORBIDADES, PREFER ÊNCIA DO PACIENTE. 
 
❖ Divisão do Tratamento – se dá em: AGUDA, DE CONTINUAÇÃO E DE MANUTENÇÃO – a 
o Fase Aguda é aquela com duração de 6-12 semanas, compreendida entre o início do 
tratamento e a remissão dos sintomas . 
o Fase de Continuação dura, em média, 4-9 meses, tendo como principal objetivo a 
manutenção da fase de remissão, prevenindo recaídas. 
o Fase de Manutenção consiste naquela em que se evita a recorrência do episódio e busca-s e 
manter o retorno do paciente ao estado pré-mórbido. 
Uso terapêutico dos efeitos colaterais – Escolher antidepressivos mais SEDATIVOS para 
pacientes mais ANSIOSOS e deprimidos (exemplo: amitriptilina) ou o uso de agentes mais 
ativadores para pacientes com retardo psicomotor NÃO É UMA OPÇÃO TERAPÊUTICA 
MUITO INTELIGENTE , uma vez que, a longo prazo, pode causar DEPENDÊNCIA!!! O uso de 
medicamentos adjuvantes (ansiolíticos) combinados com os antidepressivos é frequente para 
ENCOBRIR os do medicamento. 
 
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❖ Regras para os ANTIDEPRESSIVOS: 
• Começar com 50% da dose e aumentar com 7 a 14 dias. 
• EFEITOS COLATERAIS - até 2 semanas. 
• INÍCIO DO EFEITO TERAPÊUTICO – 14 a 28 dias. 
• PICO DO EFEITO TERAPÊUTICO – 8 a 12 semanas. 
• USO MÉDIO – 9 a 12 meses. 
• APÓS 60 DIAS – diminui, teoricamente, 50% dos sintomas . 
• APÓS 120 DIAS – teoricamente, 100% de resolução dos sintomas. 
FARMACOLOGIA 
O tratamento p ara depressão mais utilizado é aquele que tem como alvo o SISTEMA 
MONOAMINÉRGICO DO SNC – as monoaminas são sintetizadas em pequenos núcleos do 
Tronco Encefálico (TE). 
➔ TE CAUDAL: serotonina e noradrenalina; 
➔ TE ROSTRAL: dopamina (substância negra e área tegmentar ventral); 
 
Desses núcleos partem projeções para TODO O C ÉREBRO, além de os serotoninérgicos 
e noradrenérgicos partirem via descendente para a medula espinhal, sendo essa 
distribuição a responsável pelas diversas respostas coordenadas entre sistema nervoso 
central e respostas somáticas. 
Síntese e Liberação: Essas monoaminas são sintetizadas a partir de um aminoácido 
precursor, podendo ser armazenada em vesícula para liberação ou ser metabolizada pela 
monoaminoxidase (MAO) na membrana da mitocôndria. Quando liberados na fenda 
sináptica, esses neurotransmissores ligam-se a receptores na membrana pós-sináptica ou 
são recaptados por transportes específicos. 
A SEROTONINA e a NORADRENALINA possuem uma variedade de receptores pré-
sinápticos e pós-sinápticos – para a serotonina, existem cerca d e 14 TIPOS de receptores 
que se dividem em 7 classes principais (5-HT1 → 5-HT7) – para a noradrenalina, os 
receptores são divididos em ADRENÉRGICOS α e β com diversos subtipos. Todos estes 
(serotonina, noradrenalina e dopamina), em sua maioria, são receptores acoplados a 
PROTEÍNA G, que iniciam CASCATAS DE SINALIZAÇÃO promovendo as alterações nos 
neurônios. São nesses receptores acoplados a proteína G em que os ANTIDEPRESSIVOS irão 
atuar!! 
1. INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAO) 
Foram os primeiros antidepressivos com eficácia clínica comprovada contra ansiedade e 
depressão, como a fenelzina e a tranilcipromina, porém são pouco utilizados p ela grande 
quantidade de EF EITOS ADVERSOS. Sua base neurofarmacológica está relacionada com 
o impedimento da degradação de NORADRENALINA, SEROTONINA e DOPAMINA nos 
terminais pré-sinápticos, permitindo que haja mais neurotransmissor p ara ser 
ARMAZENADO em vesícula e posteriormente LIBERADO. 
 
➔ MAO A e B – a monoaminoxidase (MAO) está presente em duas formas no SNC: A e 
B. A MAO A, entretanto, pode ser encontrada no fígado, participando da DEGRADAÇÃO 
DE AMINAS ALIMENTARES, que, ao serem degradadas, são captadas por neurônios do 
sistema simpático, podendo ser liberadas abundantemente, o que causa uma GRAVE 
ELEVAÇÃO NA PRESSÃO ARTERIAL. D essa forma, os inibidores seletivos de MAO A ou 
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inibidores não seletivos de uma forma geral exigem que os pacientes evitem alimentos com 
alta concentração de monoaminas, sendo esta a principal limitação para o uso desses 
fármacos. 
 
➔ Podem ser classificados quanto à REVERSIBILIDADE e SELETIVIDADE para MAO-A ou 
MAO-B: 
a. Inibidores não seletivos para MAO – Fenelzina, Isocarboxiazida e Tranilcipromina. 
b. Inibidores Seletivos para MAO – Selegilina (MAO-B) e Clorgilina (MAO-A). 
c. Inibidor Reversível da MAO – Moclobemida. 
2. TRICÍCLICOS 
Inibem os TRANSPORTADORES DA NORADRENALINA E SEROTONINA OU AMBOS, o 
que permite a permanência delas na fenda sináptica, sendo efetivos no tratamento de 
depressão, embora possuam diversos efeitos COLATERAIS decorrentes da inibição de outros 
receptores, como receptores muscarínicos, H-1 (histamina) e noradrenérgicos. 
 
Podem ser utilizados para tratar Depressão, Insônia, Dor neuropática, Enxaqueca, Enurese 
noturna, TOC, TDAH. 
 
Tem efeitos ANTICOLINÉRGICOS – então, em demência, por exemplo, diminui o fluxo 
sanguíneo cerebral (FSC) e piora a cognição; em idoso com insônia, por exemplo, fez o 
uso de amitriptilina e desenvolveu ALTERAÇÃO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA AGUDA + 
DESORIENTAÇÃO + OBNUBILAÇÃO → delirium secundário à anticolinérgicos!! 
➔ Efeitos Colaterais 
o Risco de ciclagem bipolar*. 
o Arritmia. 
o Sedação (!) e Ganho de peso pelo efeito anti-histamínico. 
o Idosos podem desenvolver DELIRIUM ANTICOLINÉRGICO. 
o Anticolinérgico – hipotensão, xeroftalmia, xerodermia, xerostomia, constipação intestinal, 
retenção urinária. 
o Seguros na gravidez, embora deve-se evitar o 1 trimestre. 
o CONTRA INDICADO NA LACTAÇÃO. 
o CUIDADO COM SUICIDA – o índice terapêutico é muito pequeno, então a superdosagem 
pode ser extremamente tóxica. 
o Clomipramina – ótimo antidepressivo, sendo o único para o uso do tratamento d o TOC – 75- 
250 mg ÚNICO COM EFEITO SEROTONINÉRGICO dos tricíclicos! 
o Nortriptilina – 50-150mg – menos efeitos colaterais, menor risco cardíaco, menor 
sedação, menos efeitos anticolinérgicos – indicado p ara IDOSOS, CRIANÇAS, 
FIBROMIALGIA, DOR CRÔNICA e NEUROPATIA. 
o Amitriptilina – 75-300mg - atua sobre H1, COLINÉRGICOS, SEROTONINA e 
NORADRENALINA,ou seja, apresenta muitos efeitos colaterais, principalmente 
ANTICOLINÉRGICOS!! Ex: criança com transtorno de humor, enurese noturna – massa us ar 
amitriptilina! 
o Bupropiona – Dentre os antidepressivos, é o MA ISN SEGURO para bipolares, pois age na 
DOPAMINA e na NORADRENALINA, mas não nas vias serotoninérgicas, que são as 
principais responsáveis pela virada maníaca! 
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o Maprotilina – Todos os antidepressivos estão associados à uma diminuição do limiar 
para crises convulsivas, sendo importante avaliar o histórico do paciente antes do seu 
uso. A maprotilina em específico tem MAIOR RISCO CONVULSIVO! 
3. INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA (ISR S) 
São fármacos muito utilizados, uma vez que a sua seletividade permite uma menor taxa de 
efeitos secundários. Farmacologicamente, s eus alvos são os TRANSPORTADORES DE 
SEROTONINA que não permitem a permanência do neurotransmissor na fenda sináptica, 
levando-a para ser ou degradada ou realocada em vesículas (inibição ALOSTÉRICA) pela 
ligação a um sítio diferente da serotonina). Além disso, age nos AUTORRECEPTORES 
5HT1 pré-sinápticos, aumentando a liberação dela na sinapse . São medicamentos 
utilizados no tratamento de DEPRESSÃO MAIOR, TRANSTORNO ANSIEDADE e do TOC. 
➔ Atenção – apesar de apresentar o mesmo mecanismo de ação, existem algumas 
DIFERENÇAS FARMACODINÂMICAS entre os ISRS 
o Fluoxetina – também atua na recaptação de NORADRENALINA 
o Sertralina – pode inibir a recaptação de DOPAMINA 
o Paroxetina - atividade anticolinérgica e, em doses elevadas, inibe a recaptação de 
noradrenalina 
o Citalopram e Escitalopram – mais seletivos ISRS 
• Fluoxetina – É um fármaco de meia vida longa, por isso, depois da descontinuação, esperar 
14 dias para iniciar outro medicamento. Além disso, esta meia vida permite que não seja 
necessário DESMAMAR o medicamento e nem mesmo causa síndrome da descontinuação 
serotoninérgica. Por apresentar um EFEITO ATIVADOR, deve ser administrado no CAFÉ DA 
MANHÃ ou no ALMOÇO, pois pode causa insônia durante a noite. Em adolescentes, pode 
causar o SUICÍDIO PARADOXAL, que é quando, pelo efeito ativador, o paciente ganha 
energia para tentar o suicídio. 
o Curiosidade: Muitos indivíduos enxergam a fluoxetina como um fármaco “emagrecedor”, pois, 
no início do tratamento, pode haver esse efeito. O que se observa, entretanto, é que, na fase 
de MANUTENÇÃO, há uma tendência para o GANHO DE PESO (maior do que a perda 
de peso inicial). 
4. INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA DE NORADRENALINA 
São fármacos utilizados em transtorno depressivo maior e no tratamento da DOR 
(neuropatias e fibromialgias). Ao contrário dos tricíclicos, POSSUEM MENOR INTERAÇÃO 
COM OUTROS RECEPTORES, diminuindo os efeitos colaterais – sua afinidade com os SERT 
(receptores de serotonina) é maior do que com os NET (receptores de noradrenalina). 
➔ Efeitos Colaterais – são semelhantes aos dos ISRS, porém acrescidos de um POTENCIAL 
AUMENTO PRESSÓRICO 
➔ Venlafaxina X Desvenlafaxina – a desvenlafaxina (metabólito ativo da venlafaxina) 
NÃO É METABOLIZADA POR CYP2D6 e apresenta BIODISPONIBILIDADE 2X maior que a 
venlafaxina. 
 
5. ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS 
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MIRTAZAPINA
30-45 mg Menos disfunção sexual 
Efeito sedativo importante + ganho de peso ÓTIMA PARA IDOSOS! Talvez melhor até mesmo 
que o escitalopram para tratar TDM. 
É antagonista dos autorreceptores ALFA 2 
NORADRENÉRGICOS PRÉ-SINÁPTICOS e dos 
alfa-2 HETERORRECEPTORES 
SEROTONINÉRGICOS responsáveis pela liberação 
de NORA e 5HT na fenda!!
Baixo risco cardíaco e baixa interação 
medicamentosa 
EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
Cautela ao operar máquinas → SEDATIVO Hipersensibilidade ao fármaco 
Observar se função renal e hepática comprometi da Em combinação ou antes de 14 dias após 
suspensão de IMAO
Pode conter aspartame, cuidado com 
FENILCETONÚRICOS
Efeitos colaterais: 
• Sonolência/Sedação 
• Boca Seca 
• Sudorese Notur na 
• Aumento de Apetite (percepção do sabor 
aumentada) 
• Tontura
BUPROPIONA
150-450mg Indicado para TABAGISMO 
Afeta a recaptação de DOPAMINA e 
NORADRENALINA 
Crises convulsivas em dose >450mg 
EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
Cautela ao operar máquinas → SEDATIVO Em combinação ou antes de 14 dias após 
suspensão de IMAO
Observar se função renal e hepática comprometida Bulimia e anorexia – RISCO DE CONVULSÕES 
Pode conter aspartame, cuidado com 
FENILCETONÚRICOS
Epilepsia
Efeitos colaterais: 
• Sedação 
• Boca Seca 
• Cefaleia 
• Fadiga 
• Insônia 
• Inquietação 
• Perda de peso 
• Tontura 
• Taquicardia
Epilepsia
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TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
COLOCAR TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
_______________________________________________________________________________________ 
LUTO X EPISÓDIO DEPRESSIVO 
Respostas a uma PERDA SIGNIFICATIVA (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma 
doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os 9 sentimentos citados do DSM-5, tornando-se 
parecido com um episódio depressivo. Essa resposta à perda é FISIOLÓGICA, porém não exclui a 
possibilidade de um TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, sendo importante avaliar a HISTÓRIA DO 
INDIVÍDUO e as NORMAS CULTURAIS para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda. 
Pacientes com transtorno depressivo maior e luto associados apresentam um PROGNÓSTICO PIOR, 
porém esse fenômeno tende a ocorrer em pessoas com outras VULNERABILIDADES para o transtorno. 
CARACTERÍSTICAS PARA DIFERENCIAR LUTO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR (TDM) 
Pode conter aspartame, cuidado com 
FENILCETONÚRICOS
Pacientes em fase de descontinuação de ÁLCOOL 
ou SEDATIVOS
TRAZODONA
50-150mg Depressões LEVE - MODERADA 
Poderoso ANTAGONISTA 2-HT2A com efeitos 
secundários de inibição da RECAPTAÇÃO
NÃO USAR EM HOMENS – risco de 
PRIAPRISMO!!! 
Indicado para INSÔNIA – EFEITO SEDATIVO Dose antidepressiva > 150mg 
EFEITOS COLATERAIS CONTRAINDICAÇÕES
Virada maníaca Hipersensibilidade ao fármaco 
Risco de síndrome serotoninérgica s e associada a 
ISRS 
Em combinação ou antes de 14 dias após 
suspensão de IMAO 
Recomendar a ingestão DURANTE OU 
IMEDIATAMENTE após as refeições
Recuperação pós-IAM
Efeitos colaterais: 
• Sedação 
• Boca Seca 
• Cefaleia 
• Fadiga 
• Sonolência 
• Inquietação 
• Ganho de peso 
• Tontura 
• Taquicardia
Cuidado em idosos 
Evitar em pacientes com problemas cardíacos 
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Flutuação - A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo 
em ondas, conhecidas como “dores do luto” , e tendem a estar associadas a pensamentos ou 
lembranças do falecido. O humor deprimido de um transtorno depressivo maior é mais PERSISTENTE e 
não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. 
 
Conteúdo dos pensamentos - Os pensamentos no luto geralmente apresentam preocupação com 
LEMBRANÇAS DO FALECIDO, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no 
TDM. 
 
Autoestima - No luto, a autoestima costuma estar p reservada, ao passo que no TDM os sentimentos de 
desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma 
envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência 
suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). 
 
SUICÍDIO 
Se um indivíduo enlutado pensa em MORTE E EM MORRER, tais pensamentos costumam ter o foco no 
falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no TSM esses pensamentos têm o foco em 
acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da 
incapacidade de enfrentar a dor da depressão 
_______________________________________________________________________________________TRANSTORNO BIPOLAR 
DEFINIÇÃO 
É caracterizada pela presença de episódios de hipomania ou mania, intercalados por 
períodos de normalidade de humor (eutimia), geralmente acompanhados por episódios de 
depressão. Sintomas psicóticos estão presentes durante as alterações de humor em torno 
de 30% dos pacientes com transtorno bipolar 
TIPOS DE TRANSTORNO BIPOLAR 
TBH tipo I: Clássico, presença de ao menos um episódio maníaco! Em geral, são casos em 
que ocorre mania, hipomanias e/ou depressões. 
TBH tipo II: Casos em que ocorre apenas hipomanias e depressões. 
Transtorno ciclotímico: Ao menos dois anos de sintomas hipomaníacos e depressivos, sem 
episódios! (uma coisa contínua). 
TBH sem outra especificação: Encontramos alterações de humor, mas que não satisfazem os 
critérios de DSM-5. 
EPIDEMIOLOGIA 
Prevalência ao longo da vida: TBH tipo I é de 1% e TBH tipo II é de, aproximadamente 1,6%. 
Prevalência do espectro bipolar: 2,5% aproximadamente. 
Início dos sintomas: 50-60% iniciam aos 19-20 anos! Mas pode iniciar na infância, adolescência 
e idade avançada. 
Alta herdabilidade: Risco 10x maior em familiares de 1º grau (6ª causa de deficiência no 
mundo!) 
Maior risco de suicídio: 20-55% dos pacientes já tentaram suicídio pelo menos uma vez. 
Mortalidade prematura: Pessoas com TB morrem em média 9 anos mais cedo que a 
população geral. 
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FISIOPATOLOGIA 
Hipótese de episódios de mania relacionados e excesso de NTs e disfunção na transdução 
de sinais. 
QUADRO CLÍNICO 
Episódio Maníaco. Período distinto de humor anormalmente e persistentemente elevado, 
expansivo ou irritável e aumento de energia ou na atividade, durando pelo menos 1 semana, 
ao longo da maior parte dos dias ou de qualquer duração caso seja necessária a 
internação. 
Devem estar presentes 3 ou mais dos seguintes sintomas (ou 4 se o humor for apenas 
irritável) que apresentem alguma mudança notável de um padrão habitual de 
comportamento e com prejuízo significativo: 
• Aumento da autoestima ou grandiosidade. 
• Diminuição da necessidade de sono. 
• Muito falante ou até com pressão de discurso. 
• Fuga de ideias ou a impressão dos pensamentos estarem acontecendo muito 
rapidamente. 
• Distração. 
• Aumento de atividade direcionada a um objetivo (social, academia, trabalho, 
sexualmente). 
• Agitação psicomotora (atividade sem um objetivo claro). 
• Envolvimento excessivo em atividades potencialmente perigosas (ex. negócios 
• arriscados, compras irresponsáveis, indiscrições sexuais). 
Podem estar presentes sintomas psicóticos – os delírios (falsas crenças), em geral, têm 
natureza expansiva e grandiosa, com conteúdo religioso, de poder e, às vezes, persecutório; e 
as alucinações, geralmente auditivas, são breves, flutuantes e inconstantes. 
Episódio Hipomaníaco 
Difere do episódio maníaco pela duração de pelo menos 4 dias e os sintomas menos intensos. 
Não estão presentes sintomas psicóticos e o quadro traz menos prejuízos diretos. 
No entanto, esta não é uma forma mais atenuada da doença, uma vez que estes indivíduos 
que passam muito tempo em depressão e têm repercussões importantes com a constante 
instabilidade de humor. 
Episódio Depressivo Maior 
5 ou mais dos seguintes sintomas (pelo menos 1 dos dois primeiros presentes) durante o 
mesmo período de 2 semanas, quase todos os dias: 
• Humor deprimido na maior parte do dia. 
• Diminuição de interesse ou prazer na maior parte das atividades. 
• Diminuição ou aumento importante de apetite ou peso (não causado por dieta). 
• Diminuição ou aumento do sono. 
• Agitação ou retardo psicomotor. 
• Perda de energia ou fadiga. 
• Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva. 
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• Dificuldade de concentração ou indecisão. 
• Pensamentos de morte. 
• Ideação suicida (com ou sem planos estruturados) 
- Humor pode apresentar-se triste, melancólico, irritável, disfórico, com baixa tolerância às 
frustrações do dia a dia. Pessimismo, desesperança, angustia e ansiedade são 
frequentes. 
- O pensamento pode estar lentificado, com medos irracionais, menos-valia e ruminações 
de atos passados, que podem adquirir caráter obsessivo. 
- Memória e atenção podem estar prejudicadas 
- Sintomas físicos de ansiedade e diminuição da libido também são queixas frequentes. 
- Sintomas psicóticos (delírios ou alucinações) congruentes ou não com o humor podem 
estar presentes. 
Obs – até o momento não foram identificados sintomas específicos que diferenciem as 
depressões bipolares das unipolares. No entanto, observa-se com maior frequência retardo 
psicomotor, sintomas atípicos e psicóticos em pacientes com TB, assim como a idade de 
início mais precoce e episódios mais frequentes, com início abrupto e história familiar 
positiva para TB. 
Estado Misto 
• Trata-se de um estado complexo, heterogêneo, de difícil diagnóstico mas frequente no 
curso do TB. 
• Presença simultânea de sintomas maníacos e depressivos SIMULTANEAMENTE. 
Ciclagem Rápida 
• Caracteriza-se pela ocorrência de 4 ou mais episódios maníacos, hipomaníacos ou 
depressivos em um período de 12 meses, com intervalo de 2 meses entre eles (remissão 
parcial) ou com mudança de polo. 
• Mais frequente em mulheres, em uso de antidepressivos e uso abusivo de álcool e 
outras substâncias. 
• Nessa manifestação clínica há maior dificuldade de estabilização de humor e maior risco 
de piora do quadro com medicações antidepressivas. 
DIAGNÓSTICO 
TBI: Foram atendidos os critérios para pelo menos 1 episódio maníaco. 
TBII: Foram atendidos os critérios para pelo menos 1 episódio hipomaníaco e jamais 
houve um episódio maníaco. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Esquizofrenia: remissão dos sintomas psicóticos em até 2 semanas com a normalização 
do humor e antecedentes de episódios depressivos sem sintomas psicóticos é sugestivo 
de TB. 
• Depressão ansiosa: recorrência e melhora mais rápida com antidepressivos (poucos dias) é 
sugestivo de TB. 
• Transtorno de personalidade borderline: presença de mania/hipomania, curso episódico 
e períodos de remissão é sugestivo de TB. 
• Doenças neurológicas: ex. AVE, trauma, epilepsia, demências. 
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• Doenças sistêmicas: ex. alterações do cortisol, hipertireoidismo, LES, infecções 
generalizadas, uremia. 
• Medicamentos: ex. corticosteróides, levotiroxina, agonistas dopaminérgicos. 
• Abuso ou abstinência: ex. álcool, cocaína, metanfetamina, opioides. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames de imagem (TC, RNM), EEG, LCR são usados para descartar patologias de outra 
natureza principalmente em casos de apresentação ou idade de início incomum. 
Exames para descartar patologias de outra natureza e para monitoramento de segurança 
no uso dos medicamentos: 
• T4L, TSH. 
• Hg completo. 
• Glicemia de jejum. 
• TGO, TGP, gama-GT. 
• Sódio, potássio, creatinina, ureia, cálcio. 
• Colesterol total, HDL, TG. 
• Em alguns casos, prolactina, FTABs, anti-HIV, etc. 
TRATAMENTO 
- Objetiva alcançar a eutimia, prevenir o aparecimento de novos episódios além de obter a 
recuperação do funcionamento social e ocupacional. 
- Como normalmente é um tratamento para toda a vida, deve-se atentar aos seus efeitos 
colaterais de longo prazo. 
Estabilizadores de humor – Tratamento do episódio agudo ou mesmo no tratamento 
profilático. 
LÍTIO: tem eficácia em torno de 70% no tratamento da mania e é o melhor estabilizador 
de humor a longo prazo. Deve ser feita a litemia para avaliar se a dosagem sérica do 
lítio atingiu o alvo terapêutico e monitorar toxicidade. Cerca de 20% dos pacientes 
desenvolvem