PARALISIA CEREBRAL

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CURSO DE FISIOTERAPIA
PARALISIA CEREBRAL
2010
CURSO DE FISIOTERAPIA
Relatório realizado com o objetivo de avaliação
parcial da disciplina de Estágio de Fisioterapia 
Aplicada a Neuropediatria
.
2010
A Paralisia Cerebral é um grupo de desordens neurológicas com etiologias e quadros clínicos diversos que têm em comum o fato de afetarem o SNC da criança de forma crônica, onde os déficits funcionais dependem da localização e extensão da lesão e da presença de outros distúrbios.
A intervenção deve ser multidisciplinar e instituída precocemente, a fim de que se conte com as vantagens do período em que o SNC seria mais plástico e passível de modificações importantes, de modo a estimular aquisições de habilidades e impedir ou minimizar a ocorrência de contraturas e/ou deformidades.
Causas Pré-Natais
A – Genéticas e/ou hereditárias
B – Maternas
Circulatórias 
Eclampsia 
Hemorragias
Desprendimento prematuro da placenta
Má posição do cordão umbilical
Infecções
Tóxicos
C – Físicas
Causas perinatais 
Asfixia
Hemorragia intracraniana
Prematuridade e baixo peso
Icterícia grave
Infecções pelo canal do parto 
Causas pós-natais 
Meningencefalites bacterianas e virais
TCE
Síndromes epiléticas
Neuropatologia
Paralisia Cerebral Espástica
Quando a lesão está localizada na área responsável pelo início dos movimentos voluntários, trato piramidal, o tônus muscular é aumentado, isto é, os músculos são tensos e os reflexos tendinosos são exacerbados. Esta condição é chamada de paralisia cerebral espástica.
As crianças com envolvimento dos braços, das pernas, tronco e cabeça (envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são mais dependentes da ajuda de outras pessoas para a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia está geralmente relacionada com problemas que determinam sofrimento cerebral difuso grave (infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações cerebrais graves. 
Quando a lesão atinge principalmente a porção do trato piramidal responsável pelos movimentos das pernas, localizada em uma área mais próxima dos ventrículos (cavidades do cérebro), a forma clínica é a diplegia espástica, na qual o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da imaturidade cerebral, com muita freqüência apresentam hemorragia nesta área. As alterações tardias provocadas por esta hemorragia podem ser visualizadas com o auxílio da neuroimagem (leucomalácea periventricular). Por este motivo, a diplegia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquirem marcha independente antes dos oito anos de idade. 
Na hemiplegia espástica, são observadas alterações do movimento em um lado do corpo, como por exemplo, perna e braço esquerdos. As causas mais freqüentes são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos cranio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam um bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna dos quadris, flexão dos joelhos e pé eqüino são as deformidades mais freqüentes nas crianças que adquirem marcha. Além destas, as crianças com tetraplegia espástica podem desenvolver luxação paralítica dos quadris e escoliose.
Paralisia Cerebral Atetósica
Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento, trato extrapiramidal, a criança apresenta movimentos involuntários, movimentos que estão fora de seu controle e os movimentos voluntários estão prejudicados.
Esta condição é definida como paralisia cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) e rápidos, arrítmicos e de início súbito (coréicos). A criança com Paralisia Cerebral do tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção, devido à contração simultânea da musculatura agonista e antagonista, que pode muitas vezes acometer somente um lado do corpo. A Paralisia Cerebral com movimentos involuntários está freqüentemente relacionada com lesão dos gânglios da base (núcleos localizados no centro do cérebro, formados pelos corpos dos neurônios que compõem o trato extrapiramidal), e pode ser causada por hiperbilirrubinemia neonatal. A bilirrubina é um pigmento amarelo liberado das hemácias (células do sangue que transportam o oxigênio) quando elas se rompem. Nas incompatibilidades sanguíneas, este pigmento pode ser liberado em grande quantidade. O recém-nascido torna-se ictérico (a pele e as conjuntivas assumem uma cor de tonalidade amarela). Assim como esse pigmento se deposita na pele, pode se depositar também nos gânglios da base. Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia (tônus muscular diminuído) e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. 
Paralisia Cerebral Hipotônica
A forma hipotônica encontra-se em crianças com tônus baixo, tendo como conseqüência articulações frouxas, músculos mal definidos, hipermobilidade articular, menos força e resistência, de forma que essas crianças podem ser caracterizadas como “bonecas de pano” moles. Hipotonicidade é um tipo de Paralisia Cerebral que pode também mascarar condições degenerativas. Normalmente esta forma de Paralisia Cerebral é um padrão transitório, que pode se transformar em uma das outras formas posteriormente.
Paralisa Cerebral Atáxica 
A ataxia é um distúrbio decorrente de uma lesão no cerebelo, que monitora e dá modelação fina à posição dos músculos para a precisão de alcance e força (coordenação) e para o equilíbrio. A ataxia não está diretamente ligada ao tônus muscular e sim às reações de equilíbrio. A criança é quase sempre hipotônica e apresenta instabilidade de movimentos. As reações atáxicas são freqüentemente observadas na marcha da criança pela instabilidade do tronco e das cinturas escapular e pélvica. A ataxia é mais observada em retiradas de tumores cerebrais.
Paralisia Cerebral Mista 
Na forma mista, combinam-se características da Paralisia Cerebral espástica, atetósica e atáxica. O tônus muscular tem um padrão mutante e a criança pode ter diferentes tipos das classificações anteriores durante seu crescimento ou ao mesmo tempo.
Desenvolvimento Motor
Muitas das técnicas de tratamento utilizadas com pacientes portadores de Paralisia Cerebral são baseadas, principalmente, em duas teorias do desenvolvimento: a Teoria Neuromaturacional e a Teoria dos Sistemas Dinâmicos.
Teoria Neuromaturacional: Baseia-se no princípio de que todas as aquisições motoras são resultado unicamente da maturação do Sistema Nervoso Central (SNC), onde o ambiente tem um papel secundário no processo. Em resumo, o bebê realizará determinada habilidade motora quando estiver neurologicamente pronto para fazê-la.
Teoria dos Sistemas Dinâmicos: Essa teoria reconhece que o estágio de maturação do Sistema Nervoso Central (SNC) é um fator importante para o surgimento das habilidades motoras, mas não o único, pois age de forma conjunta com outros subsistemas. É considerado um modelo holístico, baseada mais em uma estrutura funcional do que em uma estrutura hierárquica.
Desenvolvimento Motor Típico
As principais aquisições motoras estão relatadas em vários estudos que podem ser usados como parâmetros para avaliação do desenvolvimentodas habilidades do bebê e expressar o nível de funcionalidade em que ele se encontra. Saber identificar cronologicamente quando estes marcos serão atingidos é essencial, porém é de suma importância saber reconhecer quais os requisitos necessários para alcançar determinado marco.
A ação muscular depende tanto do tônus quanto do grau de comprimento do músculo. Para uma ação muscular eficaz, além de um estado tônico propício, é necessário que o músculo apresente um comprimento adequado. A ação da gravidade nas diferentes posturas que o bebê experimenta, propicia o alongamento muscular que permite um ganho de amplitude de movimento e, como conseqüência, amplia sua área de exploração.
A melhor distribuição do peso facilita a iniciação dos movimentos, e a criança começa a realizá-los de forma espontânea com maior freqüência, porém, ainda não controlados e não dirigidos. Se esses movimentos são freqüentes, a criança passa a aprimorá-los motoramente e inicia assim processos cognitivos importantes. A mão, a boca, os olhos, o nariz e os ouvidos são as principais fontes pelas quais a criança toma conhecimento do ambiente.
Cada reação de endireitamento pode precipitar outra, assim como as reações de equilíbrio resultam numa reação em cadeia ou numa seqüência de padrões de movimento.
	Quanto mais experiências vividas, maior será a capacidade da criança de escolher as ações de modo voluntário e maior facilidade da criança para resolver problemas e/ou alcançar objetivos.
Desenvolvimento Motor Atípico
O diagnóstico da Paralisia Cerebral é basicamente clínico. O atraso ou o impedimento da aquisição das atividades motoras associados a alterações de tônus e persistência de padrões primários caracterizam a Paralisia Cerebral. É importante observar tanto o aspecto quantitativo quanto o qualitativo na criança portadora de Paralisia Cerebral. O aspecto quantitativo está diretamente relacionado à função, o que/quanto à criança é capaz de realizar. O aspecto qualitativo diz respeito ao desempenho, ou seja, como a criança executa determinada etapa motora.
Crianças com dificuldades motoras freqüentemente são mais lentas na execução dos movimentos como resultado da sua dificuldade de organização e coordenação do movimento. No SNC lesionado da criança com PC, há produção de uma ação muscular inadequada, onde não ocorre o contrabalanço da musculatura flexora e extensora, e sim, um desequilíbrio das ações musculares.
Devido a esta ação muscular inadequada surgem movimentos e posturas atípicos que levam a fixações (os músculos não apresentam condições de alongamento de forma adequada), inicialmente proximais que impedem a entrada das reações automáticas (retificações e equilíbrio) e, posteriormente, englobarão todos os segmentos dificultando e/ou impedindo a aquisição das etapas motoras.
Fisioterapia na Paralisia Cerebral
Existem vários métodos que se propõem a tratar crianças com PC. O método de escolha deve estar de acordo com as necessidades da criança. Alguns pontos devem ser constantemente lembrados devido ao grau de importância, como:
Movimentos Ativos
Facilitações
Prevenção de Deformidades
Comportamentos Motores Funcionais
Intervenção Interacionista
Participação Familiar
Seqüência do Desenvolvimento Normal
Adequação do Tônus
Padrões de Movimentos
Fortalecimento Muscular
Tratamento
Não existe um protocolo básico para o tratamento fisioterapêutico da criança com Paralisia Cerebral, devido a ampla variedade de alterações do tônus, distribuições topográficas e distúrbios associados, sem mencionar a idade cronológica. O tipo de mensagem que enviada ao paciente depende da qualidade do toque. Alguns fatores devem ser lembrados a cada ação do fisioterapeuta, tais como:
Localização		
Pressão	
Direção 
Velocidade 		
Ritmo		
Duração
O importante alterar, adaptar e ajustar o toque de acordo com o feedback recebido, adaptando o uso das mãos a fim de facilitar a reorganização do SNC.
O fisioterapeuta deve ser criterioso quanto ao uso de materiais (bola, rolo, tala, etc.) durante a sua intervenção e também estar ciente que estes auxílios dão estímulos e geram respostas diferentes no paciente, sendo um fator a mais a ser controlado.
	Os pacientes com PC passam por um processo de reabilitação prolongado. Assim, deve-se sempre verificar se houve ou não mudanças no comportamento motor tanto no ambiente terapêutico quanto no familiar e social.
O aprendizado motor ocorre através da repetição. Quando a resposta desejada é obtida, deve-se então repetir inúmeras vezes os princípios que a evocaram, mesmo que usando estratégias diferentes.
	Apesar do tratamento amplo e variável para os pacientes, de um modo geral pode-se seguir algumas diretrizes básicas.
Crianças Espásticas
Evitar posturas estáticas
Estimular posturas que exigem controle ativo e equilíbrio
Proporcionar transferências de peso com mobilidade
Trabalho de dissociação de troncos e membros
Favorecer padrões de movimentos funcionais
Crianças Diparéticas
Todos os objetivos citados acima
Melhora da mobilidade pélvica
Ganho de extensão de tronco e quadril
Crianças Hemiparéticas
Trabalho de movimento em linha média
Proporcionar estabilidade de tronco
Proporcionar mobilidade de quadril, joelho e pé
Melhorar condições musculares e articulares
Estimulação proprioceptiva
Trabalho de equilíbrio no lado afetado
Crianças com Manifestações Extrapiramidiais
Trabalho de co-contração proximal
Ganho de simetria e linha média
Suporte de peso e pressão
Trabalho de graduação e controle do movimento
Trabalho de ajustes posturais
Órteses e Acessórios
Como apoio, o fisioterapeuta tem a sua disposição uma variedade de aparatos que, quando indicados no momento apropriado, auxiliam no intuito de maximizar as capacidades e minimizar as dificuldades. Devem ser utilizados tanto para auxílio em terapia quanto para uso domiciliar, pois é importante que o paciente consiga transportar os seus ganhos para o ambiente familiar e social.