Paralisia cerebral

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Anormalidades motoras, posturais e alterações no
tônus muscular, de modo que um movimento
voluntário que normalmente é complexo,
coordenado e variado torna-se descoordenado,
estereotipado e limitado.
Os distúrbios sensoriais, perceptivos e cognitivos
associados podem envolver a visão, a audição, o
tato, e a capacidade de interpretar as informações
sensoriais e/ou cognitivas.
- A paralisia cerebral descreve um grupo de desordens
permanentes do desenvolvimento do movimento e
postura atribuído a um distúrbio não progressivo que
ocorre durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou
infantil, podendo contribuir para limitações no perfil de
funcionalidade da pessoa.
- A desordem motora na paralisia cerebral pode ser
acompanhada por distúrbios sensoriais, perceptivos,
cognitivos, de comunicação e comportamental, por
epilepsia e por problemas musculoesqueléticos
secundários.
- Estes distúrbios nem sempre estão presentes, assim
como não há correlação direta entre o repertório
neuromotor e o repertório cognitivo, podendo ser
minimizados com a utilização de tecnologia assistiva
adequada à pessoa com paralisia cerebral.
- O quadro clínico da PC é caracterizado por:
Podem ser como consequência de distúrbios
primários, atribuídos à própria paralisia cerebral
ou a distúrbios secundários, como consequência
das limitações de atividades que restringem o
aprendizado e o desenvolvimento de
experiências sensório-perceptuais e cognitivas
A comunicação expressiva, receptiva e a
habilidade de interação social podem estar
afetadas na paralisia cerebral por distúrbios
primários ou secundários.
Entre as alterações comportamentais e mentais
podem ocorrer distúrbios do sono, transtornos do
humor e da ansiedade.
É comum a presença de diversos tipos de crises
convulsivas. Os problemas musculoesqueléticos
secundários, contraturas musculares e tendíneas,
rigidez articular, deslocamento de quadril,
deformidade na coluna podem se desenvolver ao
longo da vida e estão relacionados ao crescimento
físico, à espasticidade muscular, entre outros 
Fatores de risco
Herança simples; 
Síndrome pré-natal definida; 
Infecções pré-natais (rubéola, toxoplasmose,
citomegalovírus); 
 Malformações cerebrais; 
 Dois ou mais abortos; 
 Doenças maternas; 
 Sangramento durante a gestação;
Pré-eclâmpsia;
Infartos da placenta; 
 PIG (Pequena Idade Gestacional); 
Gestação gemelar; 
Exposição ao raio-X nos primeiros meses de
gravides; 
Incompatibilidade entre Rh da mãe e do pai.
Asfixia; 
 Hemorragia cerebral; 
Ablação da placenta; 
Hipóxia; 
Hiperbilirrubinemia; 
Infecções do SNC (meningite); 
 Traumatismos no parto.
Infecções do SNC (meningites e encefalites);
Traumatismo cranioencefálico; 
Hipóxia cerebral grave; 
Febre prolongada e muito alta; 
Envenenamento por gás, por chumbo (utilizado no
esmalte cerâmico, nos pesticidas agrícolas ou
outros venenos).
- PRÉ - NATAL
- PERI - NATAL
- PÓS - NATAL
- Os fatores de risco mais frequentes em lactentes para
paralisia cerebral são: a infecção congênita (15%), a
infecção do sistema nervoso central (10,6%) e o estado
de mal convulsivo (22,5%). A prematuridade esteve
associada a esses fatores de risco em 50% dos
lactentes.
- As evidências mais atuais indicam que a paralisia
cerebral resulta de uma associação de fatores incluindo
a predisposição genética e os desencadeantes
ambientais intra e extrauterinos
classificação
- O tipo de alteração do movimento observado está
relacionado com a localização da lesão no cérebro e a
gravidade das alterações dependem da extensão da
lesão. 
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TETRAPLÉGICOS: As crianças com envolvimento
dos braços, das pernas, tronco e cabeça
(envolvimento total) têm tetraplegia espástica e são
mais dependentes da ajuda de outras pessoas para
a alimentação, higiene e locomoção. A tetraplegia
está geralmente relacionada com problemas que
determinam sofrimento cerebral difuso grave
(infecções, hipóxia e traumas) ou com malformações
cerebrais graves.
DIPLÉGICOS: Quando a lesão atinge principalmente
a porção do trato piramidal responsável pelos
movimentos das pernas, localizada em uma área
mais próxima dos ventrículos, a forma clínica é a
diplegia espástica, na qual o envolvimento dos
membros inferiores (MMII) é maior do que dos
membros superiores (MMSS). A região
periventricular é muito vascularizada e os
prematuros, por causa da imaturidade cerebral,
com muita frequência apresentam hemorragia
nesta área. Por este motivo, a diplegia espástica é
quase sempre relacionada com prematuridade. Esta
forma é menos grave do que a tetraplegia e a
grande maioria das crianças adquire marcha
independente antes dos oito anos de idade.
HEMIPLÉGICOS: Na hemiplegia espástica, são
observadas alterações do movimento em um lado
do corpo, como por exemplo, perna e braços 
- A paralisia cerebral espástica caracteriza-se pela
presença de tônus elevado (aumento dos reflexos
miotáticos, clônus, reflexo cutâneo plantar em extensão
– sinal de Babinski) e é ocasionada por uma lesão no
sistema piramidal.
- A espasticidade predomina em determinados grupos
musculares, geralmente os adutores e flexores. Quando
intenso leva a posturas viciosas que podem se
transformar em deformidades fixas.
- Características clínicas: hipertonia, hiperreflexia e
persistência anormal dos reflexos neonatais, pernas em
tesoura, posturas anormais dos membros e
contraturas, dificuldade de deglutição e salivação
excessiva.
- A espasticidade é predominante em crianças cuja
paralisia cerebral é consequente do nascimento pré-
termo. Os quadros de espasticidade devem ser
classificados também quanto à distribuição anatômica:
- A PC é classificada de acordo com a alteração de
movimento que predomina, mas formas mistas são
também observadas.
PC espástica
As causas mais frequentes são alguns tipos de
malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos
ainda na vida intrauterina e traumatismos crânio-
encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento
apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha
independente. Algumas apresentam um tipo de distúrbio
sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de
formas e texturas com a mão do lado da hemiplegia.
Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a
mão 
> Postura do hemiplégico: Inclinação lateral da cabeça
para o lado lesado e face virada para o lado são; 
 Retração e depressão da escápula e do úmero; 
 Contração dos flexores laterais do tronco do lado
afetado; Rotação interna do braço no ombro; Flexão com
pronação do cotovelo e do punho; Mão em desvio ulnar;
Dedos fletidos e aduzidos; Rotação para trás (báscula
anterior) e tração para cima (elevação do quadril) da
pelve no lado afetado; Rotação externa do fêmur ou
rotação interna do fêmur; Extensão de quadril e joelho; 
 Extensão com inversão do tornozelo; Flexão plantar dos
artelhos. 
PC discinética
- Caracteriza-se por movimentos atípicos mais evidentes
quando o paciente inicia um movimento voluntário
produzindo movimentos e posturas atípicos. As
discinesias são geralmente evidentes com o paciente em
repouso e frequentemente intensificado pela atividade,
desaparecendo durante o sono.
- Nesta forma de PC, o tipo de prejuízo motor, à vezes,
somente se torna mais claro por volta dos dois ou três
anos de idade, sendo que até esta idade a criança pode
se apresentar com atraso motor e hipotonia. Os
movimentos involuntários irão tornar-se mais evidentes
progressivamente com o passar dos meses e podem se
associar com perdas auditivas. Causas:
hiperbilirrubinemia neonatal, quadros graves de anóxia.
- Engloba a distonia (tônus muscular muito variável
desencadeado pelo movimento) e a coreoatetose (tônus
instável, com apresença de movimentos involuntários e
movimentação associada) 
- É ocasionada por uma lesão do sistema
extrapiramidal, principalmente nos núcleos da base
(corpo estriado – striatum e globo pálido, substância
negra e núcleo subtalâmico) 
- Os movimentos involuntários podem ser leves ou
acentuados e são raramente observados durante o
primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta
idade a criança apresenta hipotonia e o desenvolvimento
motor é bastante atrasado
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- Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou
realizar movimentos voluntários funcionais e são,
portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e
higiene.
- Características clínicas: hipotonia na primeira
infância. O sinal diagnóstico precoce é a postura anormal
da mão quando a criança tenta atingir um objeto.
Presença de movimento involuntários anormais.
PC atáxica
- Caracterizada por diminuição da tonicidade muscular,
incoordenação dos movimentos e equilíbrio deficiente,
devido a lesões no cerebelo ou das vias cerebelares.
- Como a função principal do cerebelo é controlar o
equilíbrio e coordenar os movimentos, as crianças com
lesão cerebelar apresentam ataxia, ou seja, marcha
cambaleante por causa da deficiência de equilíbrio, e
apresentam, ainda, incoordenação dos movimentos com
incapacidade para realizar movimentos alternados
rápidos e dificuldade para atingir um alvo
- Quando a lesão é muito extensa, o atraso do
desenvolvimento motor é importante e é possível que a
criança nunca seja capaz de andar sem apoio.
- Assim como nas formas extrapiramidais de PC, durante
o primeiro ano de vida, a alteração observada é a
hipotonia. A alteração mais frequentemente encontrada é
ataxia associada a sinais piramidais (tônus muscular
aumentado e reflexos tendinosos exacerbados). Ataxia
pura em crianças com PC é rara.
- Características clínicas: hipotonia e incapacidade
motora. 
PC mista
- Podem aparecer formas mistas com diferentes
sintomas, o que torna difícil a avaliação. 
- O mais comum é o tipo espástico que apresenta
algumas posturas e movimentos coreoatetóide. 
POP EBSERH, 2020
Diretrizes de de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral, 2013.
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- Desenvolvidos para classificar objetivamente crianças e
adolescentes com paralisia cerebral (PC) para fins de
comunicação eficaz, estabelecendo objetivos, informando
decisões sobre serviços e intervenções e aplicando os
resultados da pesquisa à prática.
Sistema de classificação da função motora bruta
Andador de apoio corporal – um dispositivo de
mobilidade que apóia a pelve e o tronco. A
criança/jovem é fisicamente posicionada (o) no
andador por outra pessoa. 
Dispositivo de mobilidade manual – bengalas,
muletas e andadores anteriores e posteriores que
não apóiam o tronco durante a marcha. 
Assistência física - Outra pessoa ajuda
manualmente a criança/o jovem a se mover. 
Mobilidade motorizada – A criança/o jovem
controla ativamente o joystick ou o interruptor
elétrico que permite uma mobilidade independente.
A base de mobilidade pode ser uma cadeira de rodas,
um scooter ou outro tipo de dispositivo de
mobilidade motorizado. 
Cadeira de rodas manual de auto-propulsão– a
criança/o jovem utiliza os braços e as mãos ou os pés
ativamente para impulsionar as rodas e se mover.
Transportado – Uma pessoa manualmente empurra o
dispositivo de mobilidade (por exemplo, cadeira de
rodas, carrinho de bebê ou de passeio) para mover a
criança/ jovem de um lugar ao outro. 
- Baseado no movimento auto-iniciado, com ênfase na
posição sentada, nas transferências e na mobilidade. 
- Ao definir um sistema de classificação de cinco níveis,
nosso principal critério é que as distinções entre os níveis
devem ser significativas na vida diária.
- As distinções baseiam-se nas limitações funcionais, na
necessidade de dispositivos de mobilidade manuais
(como andadores, muletas ou bengalas) ou na
mobilidade sobre rodas e, em muito menor grau, na
qualidade do movimento.
- A ênfase deve estar no desempenho habitual em casa,
na escola e nos ambientes comunitários (ou seja, no que
eles fazem), ao invés de ser no que se sabe que eles são
capazes de fazer melhor (capacidade).
- O GMFCS foi desenvolvido para crianças com PC com 12
anos ou menos 1 e subsequentemente expandido para
incluir uma faixa etária de 12 a 18 anos
DEFINIÇÕES OPERACIONAIS:
Andar – A menos que especificado de outra
maneira, indica nenhuma ajuda física de outra
pessoa, ou uso de qualquer dispositivo de
mobilidade manual. Uma órtese (ou seja, uma
braçadeira ou tala) pode ser usada.
Mobilidade sobre rodas – Refere-se a qualquer
tipo de dispositivo com rodas que permite
movimento (por exemplo, carrinho, cadeira de rodas
manual ou motorizada). 
Distinções entre os níveis I e II – crianças e jovens
do nível II, quando comparados às crianças e jovens
do nível I, têm limitações para andar por longas
distâncias e equilibrar-se; podem precisar de um
dispositivo manual de mobilidade ao aprender a
andar; podem utilizar um dispositivo com rodas
quando caminham por longas distâncias em espaços
externos e na comunidade; requerem o uso de
corrimão para subir e descer escadas; e não são
capazes de correr e pular. 
Distinções entre os níveis II e III – As crianças e os
jovens no nível II são capazes de andar sem um
dispositivo manual de mobilidade depois dos quatro
anos de idade (embora possam optar por utilizá-lo às
vezes). As crianças e os jovens do nível III precisam
de um dispositivo manual de mobilidade para andar
em espaços internos e o uso de mobilidade sobre
rodas fora de casa e na comunidade.
Distinções entre os níveis III e IV – as crianças e
jovens que estão no nível III sentam-se sozinhos ou
requerem no máximo um apoio externo limitado
para sentar-se; eles são mais independentes nas
transferências para a postura em pé e andam com
um dispositivo manual de mobilidade. As crianças e
jovens no nível IV sentam-se (geralmente apoiados),
mas a autolocomoção é limitada. É mais provável
que as crianças e jovens no Nível IV sejam
transportadas em uma cadeira de rodas manual ou
que utilizem a mobilidade motorizada. 
Distinções entre os Níveis IV e V – As crianças e
jovens no Nível V têm graves limitações no controle 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DE CADA NÍVEL:
NÍVEL I – Anda sem limitações
NÍVEL II – Anda com limitações
NÍVEL III – Anda utilizando um dispositivo manual de
mobilidade 
NÍVEL IV – Auto-mobilidade com limitações; pode
utilizar mobilidade motorizada. 
NÍVEL V – Transportado em uma cadeira de rodas
manual.
DISTINÇÃO ENTRE OS NÍVEIS:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dmcn.13903#dmcn13903-bib-0001
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e tronco e requerem tecnologia assistiva ampla e ajuda
física. A autolocomoção é conseguida apenas se a
criança/ jovem pode aprender como operar uma cadeira
de rodas motorizada. 
Sistema de Classificação da Habilidade Manual (macs)
- Consiste em um sistema de classificação da função
manual de crianças e adolescentes com PC de 4 a 18
anos sem mantero foco no lado afetado, ou no tipo de
preensão manual e, sim, no desempenho bimanual
durante as atividades de vida diária em sua casa, na
escola, ou na comunidade.
- Os objetos referidos são aqueles relevantes e
apropriados à idade da criança, usados em tarefas como
comer, vestir-se, brincar, desenhar ou escrever. Trata-se
de objetos que estão dentro do espaço pessoal das
crianças, excluindo-se aqueles que estão fora do seu
alcance. Objetos usados em atividades avançadas que
requerem habilidades especiais como tocar um
instrumento não estão incluídas nestas considerações. 
- Quando atribuir o nível da criança no MACS, escolha o
nível que melhor descreve o desempenho global típico
em casa, na escola ou na comunidade. A motivação e a
habilidade cognitiva da criança também afetam a
capacidade de manipular objetos e, consequentemente,
influenciam o nível do MACS. Para obter informações
acerca de como a criança manipula vários objetos no
diaa-dia é necessário perguntar a alguém que conhece
bem a criança. O MACS visa classificar o que as crianças
rotineiramente fazem e não seu melhor desempenho em
uma situação específica de Manual Ability Classification
System Sistema de Classificação da Habilidade teste.
I- Manipula objetos facilmente e com sucesso:
No máximo, limitações na facilidade de realizar
tarefas manuais que requerem velocidade e precisão.
Porém, quaisquer limitações nas habilidades manuais
não restringem a independência nas atividades
diárias.
II- Manipula a maioria dos objetos mas com a
qualidade e/ou velocidades da realização um
pouco reduzida: Certas atividades podem ser
evitadas ou serem realizadas com alguma dificuldade;
maneiras alternativas de realização poderiam ser
utilizadas, mas as habilidades manuais geralmente
não restringem a independência nas atividades
diárias. 
III- Manipula objetos com dificuldade; necessita
de ajuda para preparar e/ ou modificar as
atividades: O desempenho é lento e obtido com
sucesso limitado em relação à qualidade e
quantidade. Atividades são realizadas
independentemente se elas tiverem sido organizadas
ou adaptadas.
IV- Manipula uma variedade limitada de objetos
facilmente manipuláveis em situações
adaptadas: Desempenham parte das atividades com
esforço e com sucesso limitado. Requer suporte e
assistência contínuos e/ ou equipamento adaptado,
para mesmo assim realizar parcialmente a atividade.
V - Não manipula objetos e tem habilidade
severamente limitada para desempenhar até
mesmo ações simples: Requer assistência total.
Distinções entre os níveis I e II: As crianças no
nível I podem ter limitações para manipular objetos
muito pequenos, pesados ou frágeis, o que requer
controle motor fino minucisoso, ou coordenação
eficaz entre as mãos. Limitações também podem
envolver desempenho em situações novas e não
familiares. As crianças no nível II desempenham
quase as mesmas atividades que as crianças do nível
I, mas a qualidade do desempenho é menor ou o
desempenho é mais lento. Diferenças funcionais
entre as mãos podem limitar a eficácia do
desempenho. Crianças no nível II geralmente tentam
simplificar a manipulação dos objetos, por exemplo,
utilizando uma superfície de suporte ao invés de 
- O MACS é uma descrição funcional que pode ser usada
como complemento do diagnóstico de paralisia cerebral
e seus subtipos.
- Contudo, cada nível inclui crianças com funções
relativamente variadas. É improvável que o MACS
classifica como as crianças com paralisia cerebral usam
suas mãos para manipular objetos em atividades diárias. 
NÍVEIS:
-DISTINÇÃO ENTRE OS NÍVEIS:
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Distinções entre os níveis II e III: As crianças do
nível II manipulam a maioria dos objetos, embora
lentamente ou com reduzida qualidade no
desempenho. Crianças no nível III geralmente
necessitam de ajuda para preparar a atividade e / ou
requerem que sejam qualidade e / ou velocidade da
realização um pouco reduzida ou requerem que
sejam feitos ajustes no ambiente já que sua
habilidade em alcançar ou manipular objetos é
limitada. Elas não conseguem desempenhar certas
atividades e seu grau de independência está
relacionado ao grau de apoio oferecido pelo contexto
ambiental.
Distinções entre os níveis III e IV: As crianças do
nível III podem desempenhar atividades selecionadas
se a situação é pré-estabelecida e se tiverem
supervisão e tempo suficiente. As crianças no nível IV
necessitam de ajuda contínua durante a atividade e
podem, na melhor das hipóteses, participar
significativamente somente em partes de uma
atividade.
Distinções entre os níveis IV e V: As crianças do
nível IV desempenham parte de uma atividade,
porém, necessitam de ajuda contínua. As crianças do
nível V podem, quando muito, participar com um
simples movimento em situações especiais, por
exemplo, equipamento adaptado, para mesmo assim
realizar parcialmente a atividade, apertar um simples
botão ou ocasionalmente pegar objetos que são
fáceis de segurar.
 manipular objetos com as duas mãos.
- Itens específicos do exame neurológico mostram maior
correlação com o desfecho neurológico negativo e são
estes o Reflexo de Moro, as reações palmoplantares e o
reflexo tônico cervical assimétrico alterados ou
persistentes, assim como o não aparecimento da reação
de Paraquedas por volta dos 8 meses. Estes são
marcadores especialmente sensíveis ao
desenvolvimento posterior de paralisia cerebral.
- Avaliação do General Movements Assessment criado
por Hans Prechtl como método ouro no diagnóstico
precoce de PC, guardando 98% de especificidade aos 3
meses de vida e 95% de sensibilidade.
- O método Prechtl baseia-se na análise qualitativa dos
movimentos espontâneos do bebê em 3 momentos de
vida: o período pré-termo a partir da 26ª semana; o
período de termo em torno da 40ª semana em idade
corrigida e o de lactente, as 12 semanas de vida
calculadas a partir da 40ª semana.
- Cada um destes momentos apresenta padrões
normais de movimentação espontânea relacionados à
integridade do sistema nervoso e estes padrões se
alteram com as lesões sem que ainda haja os indicativos
clássicos das síndromes motoras
A técnica é muito simples e requer a filmagem da
movimentação espontânea do bebê por 3 a 5 minutos,
que deverá ser avaliada por observador treinado
formalmente no método
- A idade média de diagnóstico é entre 18 e 24 meses
de vida. 
-Este é, sem dúvida, um dos nossos maiores limitantes
na eficácia de intervenções, uma vez que nestes dois
primeiros anos de vida ocorre o período mais adequado
do ponto de vista da neuroplasticidade e muitas crianças
perdem justamente esta janela preciosa de intervenção.
- Sinais precoces devem ser ativamente procurados
nas avaliações pediátricas e de seguimento e a
incapacidade de alcançar adequadamente um
marco do desenvolvimento deve ser encarada com
preocupação e jamais negligenciada ou minimizada
-Mesmo antes de marcos motores maiores serem
esperados, o comportamento da criança, seja muito
irritado ou dócil, a presença de reflexos primitivos
exaltados e posturas inadequadas como o opistótono,
dificuldade de alimentação e de ganho ponderal são
indicadores precoces de disfunção.
PALISANO, Robert J. et al. Estabilidade do sistema de
classificação da função motora grossa, sistema de classificação
de habilidade manual e sistema de classificação da função de
comunicação. Developmental Medicine & Child Neurology , v.
60, n. 10, pág. 1026-1032, 2018.
PEREIRA, Heloisa Viscaino. Paralisia Cerebral. Sociedade
Brasileira de Pediatria. 2018.
Diretrizes de de Atenção à Pessoa com Paralisia Cerebral, 2013.
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 23% para umaintervenção de 8 semanas com
jovens (idade: 14,2 ± 1,9 anos) nos níveis I e II do
GMFCS 24
18% para intervenção de 3 meses com aqueles
(idade: 15,9 ± 1,5 anos) nos níveis II e III do GMFCS
25
9% para intervenção de 3 meses com adultos jovens
(idade: 20 ± 3,0 anos) classificados no GMFCS I – IV
28
41% para uma intervenção de 8 meses com crianças
(idade: 12,1 ± 2,6 anos) nos níveis I e II do GMFCS 27
26% para uma intervenção de 9 meses com aqueles
(idade: 9,2 ± 1,4 anos) nos níveis I – III do GMFCS e
possivelmente até mesmo no nível IV (o estudo é
anterior ao uso do GMFCS).
- Muitas crianças, adolescentes e adultos com paralisia
cerebral (PC) têm reduzida resistência
cardiorrespiratória (a capacidade do corpo para realizar
atividades físicas que depende principalmente dos
sistemas de energia aeróbica ou que requerem
oxigênio), força muscular e participação na atividade
física habitual (AF) .
- Pacientes com PC apresentam maior risco de
desenvolver doenças metabólicas e cardiovasculares.
Isso foi demonstrado pelo aumento dos fatores de risco
cardiometabólico, incluindo hipertensão, colesterol,
HDL-C, tecido adiposo visceral e obesidade em adultos
com PC.
- Globalmente, é necessário incentivar uma maior
participação na AF, de acordo com as diretrizes, a fim de
atingir níveis mais elevados de aptidão, diminuir os
fatores de risco da doença e reduzir as complicações
secundárias, como a perda funcional precoce.
- Nestes estudos, os participantes exercidas pelo menos
2-4 vezes por semana, durante um mínimo de 20
minutos, e a uma intensidade moderada de taxa de
cerca de 60-75%, no máximo coração, 40-80% da
frequência cardíaca de reserva, ou 50- Consumo de
oxigênio de pico de 65%.
- Três estudos relataram resultados em resistência
cardiorrespiratória. Os outros estudos relataram
resultados no desempenho aeróbio, medido com um
teste de manivela / ciclo do braço,26 e teste de
funcionamento do shuttle.
- O treinamento cardiorrespiratório pode efetivamente
aumentar a resistência cardiorrespiratória em crianças e
adultos jovens com PC.
- Os terapeutas que trabalham com crianças com
paralisia cerebral hemiplégica estimulam o movimento
do membro afetado pela prática repetitiva de atividades
unilaterais e bimanuais. A terapia de movimento
induzido por restrição (CIMT) visa superar o 'não uso
aprendido' pela prática intensiva e direcionada com o
membro mais afetado durante a contenção do membro
menos afetado.
- O efeito foi benéfico em termos de atividade e
participação, sugerindo que a atividade melhorada dos
membros superiores foi transferida para o que as
crianças realmente faziam na vida real com seus
membros superiores.
- A terapia de movimento induzido por restrição é uma
forma eficaz de melhorar a função dos membros
superiores, mas desde que uma grande quantidade de
prática seja realizada, independentemente de se
conseguir com ou sem restrição, esse benefício pode ser
esperado.
- Incorporar a dança como uma forma de arte na
reabilitação tem a capacidade de transcender as
barreiras tradicionais na terapia que focam
diferencialmente em deficiências e limitações.
- A dança possibilita oportunidades para o envolvimento
em uma atividade social, ao mesmo tempo que fornece
benefícios terapêuticos.
- Evidências mostram que a dança tem potencial para
impactar a propriocepção, equilíbrio, função sensório-
motora, postura, tempo motor, memória de trabalho e
de procedimento, ensaio, cópia, espelhamento e
expressão e apreciação estética.
- Posturas e gestos discretos usados na dança
constituem os elementos mais simples de um
vocabulário de movimento que pode ser usado para
compor sequências de movimento significativo. Essas
sequências de movimento podem ser transferidas para
a mobilidade funcional diária, proporcionando, assim,
um benefício potencial de reabilitação.
Chiu HC, Ada L. Constraint-induced movement therapy
improves upper limb activity and participation in hemiplegic
cerebral palsy: a systematic review. J Physiother. 2016
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- O principal objetivo da avaliação é identificar as
habilidades funcionais e potenciais da criança,
determinar as deficiências primárias e secundárias
(compensações usadas por causa de deficiências
primárias) e descobrir os objetivos funcionais desejados
pela criança e/ou familiares.
- Para tanto, ao avaliar uma criança, deve-se respeitar a
fase do desenvolvimento motor correspondente a sua
idade cronológica, para não correr o risco de subestimar
seu desempenho motor.
- E na anamnese que são identificados o histórico da
criança e da patologia atual, bem como as principais
queixas dela e/ ou de seus familiares. A anamnese
com os pais e/ ou cuidadores fornece informações a
respeito da personalidade da criança, facilitando a
elaboração de estratégias para a sua abordagem.
- O exame físico deve ser completo e detalhado,
levando-se em conta o estado geral da criança, o nível
de consciência e o nível de cooperação por
comandos simples, tendo em vista sua idade e seu
desenvolvimento neurológico.
- Deve-se considerar toda e qualquer alteração física
observada, como anormalidades e deformidades
esqueléticas, edemas, feridas, cicatrizes (que possam
indicar algum procedimento cirúrgico), posturas anormais,
entre outros.
avaliação musculoesquelética 
- Observar a amplitude de movimento (ADM) articular
e a força muscular (FM), que são os dois aspectos
importantes que interferem na manutenção de uma
postura adequada e na realização de movimentos
necessários para as diversas atividades motoras.
- Nas patologias de origem neurológica em pediatria,
normalmente ocorre um desequilíbrio muscular
importante nas diversas articulações - consequência da
alteração do tônus muscular e do não acompanhamento
proporcional do sistema muscular em relação ao
crescimento ósseo, o que leva a diminuições significativas
de ADM.
- A presença de espasmos musculares prolongados e
persistentes podem levar também a um encurtamento
adaptativo de ligamentos e cápsulas articulares, além da
contratura muscular, acarretando o aparecimento de
deformidades osteomusculares, principalmente em 
crianças com aumento anormal do tônus muscular.
- Crianças com hipotonia também podem apresentar
deformidades do sistema musculoesquelético, pois, ao
adotarem posturas mais altas como sentar e ficar em pé,
estão sob a ação da gravidade; por não terem uma boa
FM sobre as articulações (para dar estabilidade), há
possibilidade de evoluir com deformidades
osteomusculares, como a escoliose e o pé chato.
- Na avaliação das ADM, o movimento articular deve ser
realizado de forma passiva nas diversas articulações,
conforme seus respectivos movimentos possíveis,
graduando a amplitude observada em normal (sem
alteração), grau I (diminuição de até 25 °/o), grau II
(diminuição de até SO o/o) e grau III (diminuição de até
75 o/o).
- A avaliação da FM pode ser realizada tanto pela
observação qualitativa, sobre como a criança brinca e
desempenha suas atividades em relação a suas posturas
e movimentos, bem como quantitativamente, com a
graduação numérica da escala de força muscular do
Medical Research Council (MRC) em situações específicas
No primeiro momento, classifica-se a força
muscularem plégica, quando não se realiza
nenhum movimento; e parética, o movimento
ocorre com uma intensidade de força menor
nos membros e no tronco
- O tônus muscular pode ser avaliado pela observação,
palpação e movimentação passiva. A observação inicial
do paciente pode revelar a presença de movimentos
ou de posturas anormais dos membros.
- Os padrões motores estereotipados e a manutenção
de posturas em posições fixas antigravitacionais,
principalmente de regiões distais, são sugestivos da
presença de anormalidades do tônus.
- A palpação, apesar de subjetiva, pode trazer
informações sobre o estado de repouso dos músculos,
como a consistência e a firmeza destes. A resposta ao
toque também deve ser considerada.
- Na movimentação passiva, verifica-se que lOOo/o dos
RN até o final do primeiro mês de vida apresentam
aumento do tônus flexor generalizado, com maior
resistência em MMII, principalmente na região dos
adutores, do que em MMSS. 
- Essa flexão fisiológica generalizada contrasta com a
hipotonia da musculatura paravertebral, que tende a
diminuir a partir do quarto mês de vida.
- Reflexos miotáticos e superficiais devem ser avaliados
na criança. Os mais utilizados são os reflexos miotáticos
bicipital, tricipital e patelar e o reflexo superficial plantar.
- Sinais de hiperreflexia podem indicar aumento do
tônus muscular, enquanto a diminuição e a ausência de
resposta dos reflexos miotáticos podem sugerir
hipotonia.
- A medida de ângulos também auxilia na avaliação do
tônus muscular, principalmente nos RN e em crianças
menores de 1 ano de idade. Além de fornecer
informações sobre o tônus, a medida de ângulos pode
ser utilizada para a verificação da idade gestacional (IG)
do RN.
- Os principais ângulos a serem avaliados, segundo
Amiel-Tison apud Funayama:
• ângulo punho-mão: O a 30º no RN, 70º até o final
do 1° ano de vida;
• ângulo punho-ombro: O no RN, 40º até o final do 1
º ano de vida;
• ângulo poplíteo: 90 a 120º no RN, 180º no 6° mês;
• ângulo dos adutores da coxa: 70 a 120º no RN, 150
a 170º no 6º mês;
• ângulo pé-perna: O a 10º no RN, 60º com 1 ano de
idade.
- Outro método utilizado para a avaliação do tônus é o
teste de queda ou teste de posicionamento, que verifica
a integridade das reações proprioceptivas automáticas
dos membros. o braço e ou a perna) da criança é
elevado pelo terapeuta, até uma posição
antigravitacional, e deixado cair subitamente. Um
membro com tônus normal cai normalmente, em
seguida é contido e mantém a posição porque os
proprioceptores intactos reagem no intuito de
impedir que o membro avaliado caia. Membros
hipertônicos são resistentes ao estímulo de
alongamento e demonstram um retardo no
movimento descendente. Membros hipotônicos
caem abruptamente.
- A criança com disfunção motora frequentemente
apresenta limitação na flexão cervical, na extensão
torácica, na flexão lateral e na flexão lombar. Deve-se
estar atento a qualquer desvio anormal da curvatura da
coluna, como escoliose, cifose e hiperlordose, e se as
curvaturas são estruturais e funcionais.
- A mobilidade da cintura escapular e dos MMSS também
pode estar prejudicada em crianças com alterações 
motoras, já que elas geralmente apresentam uma
excessiva extensão axial combinada a uma importante
fraqueza dos músculos flexores de cabeça e abdominais,
o que leva a uma limitação na movimentação da cintura
escapular.
- A articulação do quadril deve ser cautelosamente
avaliada pelo terapeuta, na tentativa de identificar
contraturas e alterações osteomusculares que
prejudiquem o desenvolvimento da mobilidade infantil.
- Outra avaliação importante a ser feita pelo
fisioterapeuta é a articulação do joelho, já que a criança
com disfunção motora geralmente apresenta limitações
na flexão ou na extensão dele, como resultado de um
comprimento inadequado do quadríceps ou dos
músculos posteriores da coxa.
- A articulação do tornozelo é outro segmento que
frequentemente apresenta limitações em crianças com
disfunções motoras, principalmente naquelas com
aumento do tônus em função da espasticidade dos
flexores plantares, sobretudo os gastrocnêmios.
- A deformidade mais comum nos pés relacionada
alterações motoras é o pé equino, que resulta de um
desequilíbrio muscular entre flexores plantares e
dorsais, principalmente pela hipertonia do tríceps sural.
- O pé valgo é outra deformidade encontrada em
crianças com alterações motoras e inclui eversão, flexão
plantar e inclinação do calcâneo com abdução da porção
anterior do pé. Tal posição leva ao aparecimento de uma
proeminência medial do tálus, que é frequentemente
acompanhada pela formação de calosidades na pele.
avaliação musculoesquelética 
- A avaliação do sistema sensorial também é importante
na avaliação infantil, pois fornece informações sobre
quais sistemas sensoriais estão íntegros, alterados ou
lesados, possibilitando determinar as vias de acesso de
aprendizado e controle motora da criança.
- No RN, as sensibilidades superficial, tátil, de
temperatura e de dor encontram-se bem amadurecidas.
Entretanto, sua avaliação ocorre qualitativamente apenas
nas reações motoras até os 5 anos de idade, quando a
criança começa a fornecer informações mais fidedignas.
O mesmo ocorre na avaliação da sensibilidade
proprioceptiva.
- Dor é um mecanismo de proteção, pois informa ao
organismo que ele está sofrendo algum tipo de
agressão. A integridade desse mecanismo é importante
tanto para proteger o organismo de eventos externos
quanto para indicar complicações de um tratamento
inadequado.
- Deve-se ficar atento às expressões apresentadas pela
criança durante a intervenção sensório-motora, pois,
muitas vezes, ela não é capaz de expressar verbalmente
um estímulo doloroso, mas indica por meio do choro ou
da expressão facial e motora que algo está inadequado.
- Para a avaliação da dor, pode-se aplicar um estímulo
nociceptivo (pontual e localizado) ao longo da superfície
corporal da criança, relacionando-o com os dermátomos
para verificar qual a raiz nervosa comprometida.
- A sensibilidade proprioceptiva pode ser avaliada, em
parte, pela marcha espontânea, observando-se a forma
como a criança apoia os pés no chão ao dar os passos.
- A avaliação tátil fornece noções de limite do corpo,
além de permitir a descrição das características táteis
dos objetos. Associado ao estímulo proprioceptivo, que
dá a noção de tamanho e forma, é possível, por meio do
sistema tátil, reconhecer um objeto sem o ver
(estereognosia).
- Ao aplicar um estímulo tátil leve, como algodão, sobre a
pele da criança, com os olhos fechados, ela deve ser
capaz de mapear os locais estimulados e definir suas
alterações de intensidade e percepção. Em caso de lesão
medular, os dermátomos ajudam a definir o nível de
lesão.
- O sistema visual também é sensorial e permite alinhar a
cabeça em relação ao horizonte, auxiliando nas reações
de endireitamento e equilíbrio; e reconhecer o ambiente
em que a criança se encontra, ajudando na percepção
de distância e de profundidade.
- O sistema vestibular deve ser avaliado na criança com
algum tipo de comprometimento neurológico, pois
fornece informações sobre o alinhamento da cabeça em
relação ao corpo. Essa informação sensorial pode ser
observada e testada pelas reações de endireitamento,
quando a criança mantém a cabeça alinhada ao corpo.
- O sistema auditivo é fundamental na avaliação
neurológica infantil, pois é por ele que os comandos
verbais podem ser compreendidos e executados,
tornando a interação com a criança mais efetiva. Sua
avaliação pode ser realizada pelo teste de reação
audiocefálica, no qual o fisioterapeuta realiza o estímulo
auditivo de um local onde a criança não o veja e verifica
se ela vira a cabeça para o lado do estímulo.
- A avaliação os reflexos primitivos fornece informações
como: se os reflexos estão de acordo com a idade; se a
sua presença (além da idade) está gerando problemas
funcionais e se a sua ausência é sinal de agravo do SNC.
As reações de endireitamento são respostas
automáticas que permitem que a criança assuma a
posição verticalnormal e mantenha a estabilidade
quando muda de posição. São divididas em cinco
reações: visual, labiríntica, da cabeça sobre o
corpo, do corpo sobre a cabeça e do corpo sobre
o corpo. A ausência de uma delas dificulta ou
impossibilita a aquisição de posturas, como
sedestação e bipedestação, e a realização de trocas
posturais, como o rolar com dissociação de cinturas.
As reações de endireitamento aparecem por volta do
6° mês de vida.
As reações de equilíbrio mantêm e recuperam o
equilíbrio do corpo em resposta a alterações no
centro de gravidade e/ ou na base de sustentação
corporal. Podem resultar em mudanças do tônus, ou
em casos de grandes deslocamentos, em
movimentos opostos com amplitudes variadas.
São testadas em uma superfície móvel que altera a
base da sustentação, com relação ao centro de
gravidade, ou ainda pela modificação da posição da
criança por movimentos voluntários ou
deslocamento manual.
Em qualquer das situações, o centro de gravidade
fica alterado em relação à base de sustentação, e a
criança é forçada a realizar ajustes automáticos para
manter o equilíbrio.
Reação de equilíbrio inicia-se por volta dos 6 meses
em DV, 7 a 8 meses em DD e sentado, 9 a 12 meses
em gato e, 12 a 21 meses em pé.
As reações de proteção são a última etapa de defesa
do SNC e consistem em movimentos.
- Reflexos como sucção, de Moro, palmar, RTCA, marcha
automática, entre outros devem ser pesquisados na
avaliação dessas crianças.
- A persistência do RTCA é um indicativo de atraso na
maturação do sistema nervoso, principalmente após o 7º
mês de vida, impedindo que a cabeça se movimente
para o lado oposto a que estiver rodada,
impossibilitando, assim, a aquisição das coordenações
sensório-motoras primárias, tais como a visuocefálica, a
audiocefálica e a mão-mão.
- A presença do reflexo tônico labiríntico (RTL),
independentemente da fase em que apareça, também é
sinal de alerta por ser um reflexo anormal observado em
criança com encefalopatia grave. O RTL é caracterizado
pela hipertonia extensora de pescoço e tronco,
identificado por uma postura com hiperextensão de
tronco, cabeça e membros (opistótono).
REAÇÕES DE ENDIREITAMENTO:
REAÇÕES DE EQUILÍBRIO:
REAÇÕES DE PROTEÇÃO:
Permitem a estabilização e a sustentação do corpo, em resposta a um estímulo de deslocamento, em que o centro
de gravidade excede a base de sustentação ou quando a velocidade de deslocamento é alta.
Os MMSS ou MMII estendem-se na tentativa de sustentar o peso corporal à medida que o corpo desaba da
superfície de sustentação.
Elas podem ser observadas com 6 meses em DV, 7 a 8 meses em DD e sentado, postura de gato com 9 a 12 meses
e em pé com 12 a 21 meses. As reações de proteção podem ser: anterior (6 meses), lateral (8 meses) e
posterior (10 meses).
Prado e Vale, 2012