Modelo de Anamnese para Primeira Entrevista Psicanalítica

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MODELO PARA PRIMEIRA ENTREVISTA COM ANALISANDO 
ANAMNESE 
Data do encontro: ______/_______/________ 
DADOS PESSOAIS 
Nome:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: ____/_____/_____ 
Local de Nascimento: ____________________________________________________ 
Estado Civil: ___________________________________________________________ 
Filhos: ( ) SIM ( ) NÃO. Quantos? ____________________________________ 
Nome do Cônjuge _______________________________________________________ 
Endereço: _____________________________________________________________ 
Bairro: ______________________________ Cidade: ___________________ UF: ___ 
CEP: __________________ Tel.: _________________ Cel.: ( ) _________________ 
Tel. Trab. ____________________ E-mail: __________________________________ 
Ocupação Atual: ________________________________________________________ 
 
Nome dos Pais: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Ocupação dos Pais: 
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Mora com os Pais, ou perto deles? 
( ) SIM 
( ) NÃO 
Por quem foi encaminhado? 
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DADOS SOCIAIS 
1. Há algum histórico de sofrimento mental na família? 
( ) SIM ( ) NÃO 
Qual o sofrimento? 
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Qual o grau de parentesco? 
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2. Já fez, ou faz uso de medicação psiquiátrica? 
( ) SIM ( ) NÂO 
Qual? _________________________________________________________________ 
Dosagem _________________________ Tempo de uso? ________________________ 
3. Já esteve internado? 
( ) SIM ( ) NÂO 
Quanto tempo? _________________________________________________________ 
4. Qual a causa da internação? 
- Neurológica - ( ) SIM ( ) NÂO / Endocrinológica - ( ) SIM ( ) NÃO 
- Outras - ( ) SIM ( ) NÃO. __________________________________________ 
5. Sente algum desconforto físico (psicossomáticos)? 
( ) SIM ( ) NÃO. Qual? 
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6. Possui algum vicio? ( ) SIM ( ) NÂO 
Quais? ________________________________________________________________ 
7. Possui algum hobby (diversão)? 
( ) SIM ( ) NÃO 
Qual? _________________________________________________________________ 
8. Hábitos alimentares: 
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DADOS ANALÍTICOS 
I- Descreva a sua relação familiar (observações edipianas) 
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II. Descreva o seu objetivo de vida (sonhos e alvos) 
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III. Queixa principal (o que o motivou a procurar tratamento psicanalítico) 
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SÚMULA PSICOPATOLÓGICA 
a) Aparência: 
( ) Descuidada ( ) Boa ( ) 
b) Consciência: 
( ) Desperta ( ) Interagindo ( ) Desinteressado 
c) Atitude: 
( ) Ansiosa ( ) Tímida ( ) Falante ( ) Desconfiada 
d) Orientação: 
( ) Lúcida ( ) Não lúcida 
e) Atenção: 
( ) No entrevistador ( ) Em volta ( ) Desatenção 
f) Orientação Sexual: 
( ) Definida ( ) Indefinida ( ) Inversão 
g) Consciência do EU 
( ) Psicastenia ( ) Delírios psicóticos ( ) Ouve vozes ( ) Possui visões 
h) Memória: 
( ) Sem alteração ( ) Alterada 
i) Comportamento psíquico: 
( ) Bom entendimento ( ) Pensamentos desconexos ( ) Senso de percepção 
J) Psicomotricidade: 
( ) Alterada ( ) Cruza e descruza as pernas ( ) Cruza os braços ( ) Outros 
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k) Observações Neurolinguísticas: 
( ) Língua travada ( ) Gagueira ( ) Dificuldades em se expressar 
( ) Muito Falante ( ) Outros 
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HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
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ENQUADRAMENTO DO CID 
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