Ficha de Anamnese

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ANAMNESE ESCOLAR
Deverá ser adaptado de acordo com a realidade da etapa escolar e também de acordo com a prática regional/escolar.
1 - IDENTIFICAÇÃO
· Nome da criança: 	
· Sexo: ( ) M ( ) F	Idade:	Data de Nascimento:	___/___/____ Religião:___________________
2 - DADOS FAMILIARES
· Nome do pai: 	
· Nome da mãe: 	
· Responsável pela criança: 	
· Nº de irmãos / sexo / idades: 	
· Posição no bloco familiar: 	
· Pais: ( ) Casados	( ) Separados	( )Separados com nova estrutura familiar.
· Reação da criança à situação: 	
· Em caso de separação, a criança vive com quem? 	
· Filho: ( ) Biológico	( ) Adotivo
· A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim	( ) Não
· Reação da criança à situação: 	
3 - DADOS DO NASCIMENTO:
Nasceu com quantas semanas? 	 Tipo de parto? 	 Fez pré-Natal? 		 Alguma intercorrência durante a gestação? Especifique. 	 Necessitou de observação ao nascer? Especifique. 		 Apgar (Cópia da caderneta de saúde da criança).
4 - HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE:
· Inicio da escolarização 	
· Qual metodologia da escola anterior? 	
· Recebe apoio pedagógico em casa? De quem?
· Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )Sim	( )Não 	Qual?
· Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?
· Caso tenha sido percebido, a criança foi avaliada por algum profissional?
( ) Sim	( ) Não. Qual? 	
· De que área? 	
· Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico
especializado (professor particular, psicopedagogo)? 	
· Repetiu alguma série? 	
· Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?
· Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?
Profa. Esp.Denise C. Pacheco
Esp. Educação Física Escola
Esp. Neurociência e Alfabetização
Esp. Educação à Distancia 4.0
41-9.8511-4388
5 - ASPECTOS MOTORES
Engatinhou? ( )Sim ( )Não.
Andou na idade certa? ( )Sim	( )Não.
6 - ASPECTOS PERCEPTIVOS
· Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.) ( )Sim	( )Não.
Especificar 	
· Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicação dada anteriormente, etc.)	( )Sim	( )Não.
Especificar 	
· É desatento? ( )Sim	(	)Não.
Especificar 	
· É agitado? ( )Sim	(	)Não.
Especificar 	
7 - ASPECTOS EMOCIONAIS
( )Tranquilo	( )Ansioso	( )Seguro	( )Alegre	( )Queixoso	( )Intolerante
8 - SOCIABILIDADE
· Faz amigos com facilidade? ( )Sim	( )Não.
· Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho	( )Grupo.
· Possui baixa tolerância a frustração? ( )Sim	( )Não.
· Ajuda os colegas quando necessário? ( )Sim	( )Não.
· Adapta-se facilmente a novos grupos? ( )Sim	( )Não.
9 - ATITUDES SOCIAIS PREDOMINANTES:
( ) Obediente ( ) Independente	( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( )Cooperador
10 - SONO:
( ) Insônia	( ) Pesadelos	( ) Hipersonia (excesso de sono)
Medidas disciplinares empregadas pelos pais 	
11 - Como seu (sua) filho (a) reage quando é contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasião?
12 - Saúde: Apresenta problemas neurológicos? Qual?
13 - Há casos de alteração neurológica, depressão, Síndrome ou Transtorno na família? Qual?
14 - Faz acompanhamento médico ( ) Psicológico ( ) Outro. Especificar
15 - A criança necessita de apoio educacional especial? (	) Sim (	) Não. Caso a resposta seja positiva justifique-a.
___________________________________________________________________________________
16 - Outras Ocorrências:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
 
 
Profa. Esp.
Den
ise C
.
 
Pacheco
 
Esp. Educação 
Física Escola
 
Esp. 
Neurociência e Alfabetização
 
Esp. Educação à Distancia 4.0
 
41
-
9.8511
-
4388
 
 
 
ANAMNESE
 
ESCOLAR
 
Deverá ser adaptado de acordo com a realidade da etapa escolar e também de acordo com a
 
prática
 
regional/escolar.
 
1
 
-
 
IDENTIFICAÇÃO
 
•
 
Nome
 
da
 
criança:
 
 
 
•
 
Sexo: (
 
)
 
M
 
(
 
)
 
F
 
Idade:
 
Data
 
de
 
Nascimento:
 
_
_
_/___/____
 
 
Re
ligião:
_______
____________
 
 
2
 
-
 
DADOS
 
FAMILIARES
 
•
 
Nome
 
do
 
pai:
 
 
 
•
 
Nome
 
da
 
mãe:
 
 
 
•
 
Responsável
 
pela
 
criança:
 
 
 
•
 
Nº de
 
irmãos
 
/
 
sexo
 
/
 
idades:
 
 
 
•
 
Posição
 
no
 
bloco
 
familiar:
 
 
 
•
 
Pais:
 
(
 
)
 
Casados
 
(
 
)
 
Separados
 
(
 
)Separados
 
com
 
nova estrutura
 
familiar.
 
•
 
Reação
 
da
 
criança
 
à
 
situação:
 
 
 
•
 
Em
 
caso
 
de
 
separação,
 
a
 
criança
 
vive
 
com
 
quem?
 
 
 
 
•
 
Filho:
 
(
 
)
 
Biológico
 
(
 
)
 
Adotivo
 
•
 
A
 
criança
 
é
 
ciente de
 
sua adoção?
 
(
 
)Sim
 
(
 
)
 
Não
 
•
 
Reação
 
da
 
criança
 
à
 
situação:
 
 
 
 
3
 
-
 
DADOS
 
DO
 
NASCIMENTO:
 
Nasceu
 
com
 
quantas
 
semanas?
 
 
 
 
 
Tipo de
 
parto?
 
 
 
 
 
 
Fez
 
pré
-
Natal? 
 
 
 
 
 
Alguma
 
intercorrência
 
durante
 
a
 
gestação?
 
Especifique.
 
 
 
 
 
Necessitou
 
de
 
observação
 
ao
 
nascer?
 
E
specifique.
 
 
 
 
 
Apgar
 
(Cópia da
 
caderneta
 
de
 
saúde da
 
criança).
 
 
4
 
-
 
HISTÓRICO
 
DA
 
ESCOLARIDADE:
 
•
 
Inicio
 
da
 
escolarização
 
 
 
•
 
Qual
 
metodologia
 
da
 
escola
 
anterior?
 
 
 
•
 
Recebe
 
apoio
 
pedagógico
 
em
 
casa?
 
De
 
quem?
 
 
•
 
Apresenta
 
alguma
 
dificuldade
 
na
 
fala:
 
(
 
)
Sim
 
( 
 
)
Não
 
 
Qual?
 
 
•
 
Foi
 
notada
 
alguma
 
dificuldade
 
com
 
a
 
aprendizagem?
 
 
•
 
Caso
 
tenha
 
sido
 
percebido, a
 
criança
 
foi
 
avaliad
a
 
por
 
algum
 
profissional?
 
(
 
)
 
Sim
 
(
 
)
 
Não.
 
Qual?
 
 
 
•
 
De
 
que
 
área?
 
 
 
•
 
Ainda
 
faz
 
acompanhamento
 
de
 
um
 
profissional
 
específico?
 
Ou
 
tem
 
apoio
 
pedagógico
 
especializado
 
(professor
 
particular,
 
p
sicopedagogo)?
 
 
 
 
•
 
Repetiu
 
alguma
 
série?
 
 
 
 
•
 
Que
 
disciplinas
 
o
 
aluno
 
se
 
interessa
 
mais
 
e/o
 
possui
 
maior
 
facilidade
 
para
 
aprender?
 
 
•
 
Que
 
disciplinas
 
o
 
aluno
 
não
 
têm
 
interesse
 
e/ou
 
possui
 
dificuldade?
 
 
 
 
Profa. Esp.Denise C. Pacheco 
Esp. Educação Física Escola 
Esp. Neurociência e Alfabetização 
Esp. Educação à Distancia 4.0 
41-9.8511-4388 
 
 
ANAMNESE ESCOLAR 
Deverá ser adaptado de acordo com a realidade da etapa escolar e também de acordo com a 
prática regional/escolar. 
1 - IDENTIFICAÇÃO 
• Nome da criança: 
• Sexo: ( ) M ( ) F Idade: Data de Nascimento: ___/___/____ Religião:___________________ 
 
2 - DADOS FAMILIARES 
• Nome do pai: 
• Nome da mãe: 
• Responsável pela criança: 
• Nº de irmãos / sexo / idades: 
• Posição no bloco familiar: 
•Pais: ( ) Casados ( ) Separados ( )Separados com nova estrutura familiar. 
• Reação da criança à situação: 
• Em caso de separação, a criança vive com quem? 
• Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo 
• A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não 
• Reação da criança à situação: 
 
3 - DADOS DO NASCIMENTO: 
Nasceu com quantas semanas? 
Tipo de parto? 
Fez pré-Natal? 
Alguma intercorrência durante a gestação? Especifique. 
Necessitou de observação ao nascer? Especifique. 
Apgar (Cópia da caderneta de saúde da criança). 
 
4 - HISTÓRICO DA ESCOLARIDADE: 
• Inicio da escolarização 
• Qual metodologia da escola anterior? 
• Recebe apoio pedagógico em casa? De quem? 
 
• Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )Sim ( )Não Qual? 
 
• Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem? 
 
• Caso tenha sido percebido, a criança foi avaliada por algum profissional? 
( ) Sim ( ) Não. Qual? 
• De que área? 
• Ainda faz acompanhamento de um profissional específico? Ou tem apoio pedagógico 
especializado (professor particular, psicopedagogo)? 
• Repetiu alguma série? 
• Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender? 
 
• Que disciplinas o aluno não têm interesse e/ou possui dificuldade?