Urolitíase: Causas, Sintomas e Diagnóstico

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Urolitiase
Ocorre principalmente, no sexo masculino, na 
proporção de 3:1, tendo seu pico de 
incidência entre os 30 e 50 anos de idade.
Os principais fatores epidemiológicos são: 
raça, sexo, idade, hereditariedade, aspectos 
nutricionais e dietéticos, condições
climáticas, ocupação profissional e atividade 
física. Sendo que os mais 
importantes são herança hereditária e os 
aspectos nutricionais.
Fisiopatologia:
Ocorre um desbalanço entre a precipitação e a solubilidade, com o aumento da precipitação e diminuição da solubilidade
Formação:
Supersaturação: Solução chega no estado ZETA, que é seu estado de supersaturação, chegando nesse estado os ions iram promover uma força entre si (ectaxia), assim fazendo com que os ions formem NUCLEAÇÃO e ocorre o CRESCIMENTO, AGREGAÇÃO e a ADESÃO.
O cálculo nem sempre vai ter apenas uma composição, podendo iniciar a nucleação com um tipo e o crescimento por outro.
3 pontos de estreitamento do ureter (estrutura retroperitonial):
JUP: Junção do ureter com a pelve do rim
Ureter médio: No local do cruzamento dos vasos iliacos
JUV (Junção Uretero Vesical): Local onde o ureter adentra na bexiga (meato ureteral)
Composição:
Cálcio: Mais comum o oxilato de cálcio 80%
Causa: Alterações como hipercalciúria(idiopática, intestinal, renal..), hipocitratúria, hiperoxaluria(hiperprodução, dieta e hiperabsorção intestinal) e baixo volume urinário.
Ácido úrico (10%):
Causa: Hiperuricosúria + Ph 5
Paciente pode apresentar hiperuricemia, porem isso não é fator determinante 
Acomete 20% portadores de gota
Estruvita (15%): formado de fosfato amoníaco magnesiano
Cauas: Bacterias dobradoras da ureia:
Proteus mirabilis, Klebsiella ureaplasma e pseudômonas
Mais comum nas mulheres, por conta das maiores ITU
Cistina (1%):
Causas: Herança autossômica recessiva, pacientes possuem dificuldades na reabsorção dos AA de base (cistina, onitina, lisina e aginina), assim esse AA iram ser mais liberados na urina
Diagnostico:
Apresentação clínica: Paciente apresenta habitualmente dor aguda no flanco, pode haver hematúria, vômitos e febre.
Principais sintomas clínicos da
urolitíase são: cólica renal, hematúria e 
sintomas urinários irritativos.
Deve-se avaliar:
Localização: 
JUP: Dor lombar em cólica, pode ou não irradiar para o flanco
Ureter médio: Dor lombar sempre irradia para flanco e algumas vezes para fossa ilíaca.
JUV: Dor hipogástrica intensa ou uma dor na fossa ilíaca ipsilateral do cálculo e pode apresentar sintomas de ITU( disúria, polaciúria diarreia, tenesmo), assim é sempre importante analisar se o paciente tem histórico de cálculo renal, principalmente pois a recidiva é bem alta.
Inervação esplênica: Causa nauseas e vomito, causada pela distensão do ureter e da capsula renal
Após obstrução ureteral, ocorre ureterohidronefrose a montante com
subseqüente distenção da pelve e cápsula 
renal, as quais estimulam o sistema nervoso 
central através dos nervos esplâncnicos e do plexo celíaco, causando o sintoma de dor.
Sintomas: Disuria, diarreia, hematúria macroscópica (Urina em agua de melancia) ou microscópica
Hematúria algumas vezes pode estar ausente, principalmente na ocorrência de obstrução completa que não permite a passagem de sangue e coágulos.
Sepse: Ocorreu obstrução urinaria e essa urina parada desencadeia a sepse
Apresenta dor lombar, febre e calafrios.
Exames clínicos:
Hemograma – Pielonefrite/ Sepse: Essas duas hipóteses diagnosticas irão cursar com alteração do hemograma (leucocitose desvio para esquerda)
Creatinina - Função renal
Ureia - Função renal
EAS – Hematúria micro ou macroscópica / leucocitária: Não precisa ser a primeira urina do dia
Urocultura – Sinais e sintomas de ITU/ Pielonefrite/ Sepse: Para analisar a resistência antimicrobiana 
RX simples de abdome:
Identifica 90% dos cálculos, pois a maioria são de cálcio e estes são radiopaco
Desvantagem: Não identifica cálculos de ácido úrico, pois são radiotransparentes
Não fornece informação quanto a presença de obstrução 
Sofre interferência da sobreposição das alças intestinais
Sensibilidade de 44% e especificidade de 77%
Ultrassonografia
Método de imagem inicial
Sem restrições em crianças e gestantes
Ideal para identificar cálculos nos cálices, pelve, nas JUP e JUV
Desvantagem:
Não identifica cálculos no ureter, porem identifica uma hidronefrose/dilatação (sinal indireto de calculo renal no ureter)
Não detecta pequenos cálculos < 5mm
Sensibilidade de 61% e especificidade 97%
Tomografia de abdome sem contraste
Padrão ouro para litíase: Sensibilidade 98% e especificidade 97%
Detecta sinais secundários de obstrução do trato urinário.
Fornece dados do cálculo:
Densidade
Estrutura interna
Dimensão
Distancia cálculo pele (Importante para parâmetros de tratamento)
Ressonância:
Usado somente em GESTANTES
Usado em fortes suspeitas de litíase em que não teve achados no ultrassom, a RNM pode definir o nível de obstrução e em alguns casos também fazer estimativa do tamanho do cálculo.
Tratamento: Analgesia da cólica renal. 
1º escolha: Dipirona/ Paracetamol
2º escolha: Morfina/ tramadol
Terapia expulsiva: Deve ser feita o diagnostico do calculo e é indicado uso de medicamentos para o paciente eliminar espontaneamente sem a necessidade de cirurgia.
Quanto maior o calculo menor a taxa de eliminação
Localização do cálculo tambem interfere no fator de eliminação, por conta do uso de alfabloqueadores que atuam bloqueando os receptores alfa e assim ocorre uma maior dilatação do ureter distal
Indicação: 
Dor controlada: Com uso de analgesicos
Função renal normal: Avaliação da ureia e da cretinina e apreasentam resultados normais
Hemograma sem leucocitose: Não indicando pielonemfrite nem sepse
Calculo ureteral distal ou JUV
Calculos <10mm
Deve-se orientar o paciente sobre a terapia expulsiva, e se ele apresentar vomitos, febre e dor que não melhora, deve retronar ao PS e indica cirurgia
Medicamentos:
Alfabloqueadores – até 30 dias ( Na pratica utiliza-se até 10/15 dias)
Doxazosina 2mg 1x/dia – á noite antes de deitar
Tansulosina 0,4 mg 1x/dia – á noite antes de deitar
Se o paciente utilizar medicamentos antihipertensivos e o alfabloqueadro for usado no periodo diurno ira causar hipotensão, sonolencia...
EMERGÊNCIA
Calculo com evidencia de infecção concomitante (Hemograma alterado);
Calculo obstrutivo em rim único ou em paciente transplantado renal;
Dor refratária ao tratamento clinico (analgesia e terapia expulsiva)
Insuficiência renal aguda (Creatinina e ureia altas) --- Cirurgia
AMBULATÓRIO (Casos não emergenciais)
Cálculos ureterais e renais > 10mm 
Cálculos ureterais entre 4 e 10mm que não foram eliminados após 04 semanas de tratamento conservador.
Cálculos vesicais (dentro da bexiga);
Cálculo renal sintomático (episódios recorrentes de dor, hematúria ou ITU)