INSTABILIDADE DO CARPO

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INSTABILIDADES DO CARPO
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ANATOMIA
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ANATOMIA
Ligamentos extrínsecos palmares:
Radio-escafo-capitato (ou oblíquo de Weitbrecht)
Radio-semilunar longo
Radio-semilunar curto (Testut: importante estabilizador do semilunar impedindo a luxação dorsal).
OS LIGAMENTOS PALMARES SÃO MAIS RESISTENTES QUE OS DORSAIS.
Espaço de Poirier: área de fragilidade.
 Radioescafocapitato e Radiossemilunar longo.
Ligamentos extrínsecos dorsais:
Ligamento radiocarpal dorsal
Ligamento intercarpal dorsal
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CONCEITOS INICIAIS
Tipos de instabilidade:
Estática: relação intercarpal não muda com movimentação.
Dinâmica: relação intercarpal muda com manipulação e movimentação.
VISI (volar intercalated segment instability): ocorre quando o semilunar fixa em flexão >15°. Comum na dissociação semilunar-piramidal.
DISI (dorsal intercalated segment instability): ocorre quando o semilunar fixa em extensão >10°. É mais comum em fraturas deslocadas do escafóide e na dissociação escafossemilunar.
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Classificações
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CLASSIFICAÇÃO DOBYNS E COONEY
1. Dissociativas: são aquelas em que há lesão dos ligamentos interósseos intrínsecos entre os ossos da mesma fileira do carpo.
 1.1. Fileira proximal:
A. Fratura de escafóide instável
B. Luxação escafossemilunar
C. Luxação lunopiramidal
 1.2. Fileira distal:
A. Ruptura axial radial: translação proximal ou radial.
B. Ruptura axial ulnar: translação proximal ou ulnar.
C. Ruptura combinada axial radial e ulnar.
 1.3. Combinada da fileira proximal e distal.
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CLASSIFICAÇÃO DOBYNS E COONEY
2. Não dissociativas: são aquelas em que os ligamentos extrínsecos radiocarpais podem ser interrompidos, os ligamentos intrínsecos encontram-se intactos entre os ossos do carpo.
 2.1. Radiocárpicas:
A. Ruptura de ligamento palmar:
B. Ruptura de ligamento dorsal: VISI, translação dorsal.
C. Carpo adaptativo: após consolidação viciosa de rádio, de escafóide ou de semilunar, deformidade de Madelung.
 2.2. Mediocárpicas: 4 tipos, e a direção pode ser palmar ou dorsal.
A. Ulnar por dano de ligamento palmar: VISI
B. Radial por dano de ligamento palmar: VISI
C. Radial e ulnar por dano de ligamento palmar: VISI
D. Por dano de ligamento dorsal: DISI
 2.3. Combinada radiocárpica e mediocárpica.
A. Padrão de instabilidade capitolunar: VISI, DISI, alternada.
B. Ruptura dos ligamentos radiais e centrais: translação ulnar com ou sem VISI ou DISI.
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CLASSIFICAÇÃO DOBYNS E COONEY
3. Combinada dissociativa e não dissociativa (Complexa): 
 3.1. Perilunar com instabilidade radiocárpica: DISI e translação ulnar.
 3.2. Perilunar com instabilidade axial: instabilidade axial ulnar e translação ulnar.
 3.3. Radiocárpica com instabilidade axial: instabilidade axial radial e translação ulnar.
 3.4. Dissociação escafolunar com translação ulnar: DISI e translação ulnar.
4. “Carpo adaptativo”: posição inadequada do carpo
 4.1. Com consolidação viciosa do rádio.
 4.2. Com consolidação viciosa do escafóide.
 4.3. Com consolidação viciosa do semilunar.
 4.4. Com deformidade de Madelung.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
Padrão de instabilidade carpal mais frequente.
10% dos casos associado com fraturas do rádio distal (traço entre fossa escafoide e fossa semilunar).
Mecanismo:
Extensão do punho, desvio ulnar com supinação mediocarpica (queda com o punho estendido).
Sem tratamento, leva a colapso e artrose escafolunar.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
Classificações:
1. Da instabilidade:
Aguda, subaguda ou crônica.
Dinâmica: não aparece no rx usuais, apenas nos rx em estresse e na fluoroscopia.
Lesão isolada do ligamento escafossemilunar.
Estática: aparece na radiografia.
Lesão do ligamento escafossemilunar + ligamentos palmares.
2. Da subluxação rotatória: Watson e Black
1. Dinâmica
2. Estática
3. Degenerativa / Artrose
4. Secundária a condições como a doença de Kiëmbock
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
Clínica: dor, edema, diminuição da força e limitação de movimento.
Testes:
Watson: deslocamento doloroso dorsal do escafóide que é palpável quando o punho é movido de ulnar para radial com a tuberosidade palpada.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
Parâmetros radiográficos:
Espaço escafossemilunar: Sinal de Terry Thomas.
> 2 mm 
Ângulos no rx em perfil:
Escafossemilunar: normal entre 30-60° (média de 47°).
>80°
Capitatossemilunar: 
>20°
Taxa da altura carpal: quantifica o colapso carpal.
Altura do carpo / Altura do 3° metacarpo = 0.54 ± 0.03. 
Sinal do Anel Cortical.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
E1 - Lesão parcial do escafossemilunar (+ frequente volar).
Agudo: Fixação percutânea com fio K (1 do escafóide ao semilunar e outro do escafóide ao capitato) + Gesso por 8 - 10 semanas.
Crônico: Fisioterapia / Reeducação proprioceptiva do FRC e ERCC / debridamento artroscópico das fibras rompidas.
E2 - Ruptura completa do escafossemilunar reparável, sem desalinhamento.
RAFI com reconstrução escafossemilunar dorsal + Fio K + Gesso por 8 - 10 semanas.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
E3 - Ruptura completa do escafossemilunar NÃO reparável, sem desalinhamento do escafoide (estabilizadores secundários preservados).
 Capsulodese dorsal: Blatt, ... 
Reconstrução com tendão.
E4 - Ruptura completa do escafossemilunar NÃO reparável, com subluxação rotatória do escafoide redutível / SEM artrose (falha dos estabilizadores secundários). 
Reconstrução com tendão:
 - Flexor radial do carpo (Brunelli).
 - Extensor radial curto do carpo.
Redução com Herbert.
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INSTABILIDADE ESCAFOSSEMILUNAR
E5 - Ruptura completa do escafossemilunar NÃO reparável, irredutível com cartilagem normal / sem artrose.
Artrodeses parciais:
 - Escafoide-Trapezio-Trapezoide
 - Escafoide-Semilunar
 - Escafoide-Capitato 
 - Escafoide-Semilunar-Capitato
 - Rádio-Escafoide-Semilunar
E6 - Ruptura completa do escafossemilunar NÃO reparável, irredutível COM artrose.
Escafoidectomia + Artrodese Capitato-Semilunar-Piramidal
Carpectomia proximal
Artroplastia punho
Artrodese do punho
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INSTABILIDADE LUNOPIRAMIDAL
Quando lesão ligamentar sem fratura, faz parte do espectro da luxação perilunar, do impingement ulnocarpal ou das lesões da fibrocartilagem triangular.
Não é associado com alterações degenerativas, mas pode causar consequências graves, especialmente quando ocorre VISI.
Mecanismo de lesão:
Queda com braço estendido para traz e com antebraço supinado.
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INSTABILIDADE LUNOPIRAMIDAL
Clínica:
Dor que piora ao desvio ulnar.
Testes:
Ballottement test: o piramidal é deslocado dorsal e palmar no semilunar, demonstrando aumento da excursão em relação ao lado normal acompanhado de crepitação e dor.
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INSTABILIDADE LUNOPIRAMIDAL
Radiografia:
VISI
Gilula
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INSTABILIDADE LUNOPIRAMIDAL
Lesão aguda sem colapso carpal:
Incompetência ligamento lunopiramidal com ligamentos extrínsecos preservados.
Lesão crônica sem colapso carpal:
Pontas rotas do ligamento degeneradas; Sem desalinhamento.
Luxação lunopiramidal com colapso carpal:
Insuficiencia global dos ligamentos
Desalinhamento e colapso carpal
VISI
Instabilidade lunopiramidal aguda (lesão ES + LP):
Instabilidade lunopiramidal crônica (lesão ES + LP):
 Subluxação permanente.
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INSTABILIDADE LUNOPIRAMIDAL
Tratamento:
Aguda:
Deformidade mínima: imobilização.
Deslocada: redução + fixação fechada.
Se falha: redução aberta.
Artroscopia pode ser útil.
O reparo do ligamento interósseo em geral se dá por via dorsal.
Reconstrução: tira de EUC.
Se reparo ligamentar não controlar a recorrência da deformidade:
artrodese lunopiramidal.
Se artrose: artrodese do punho, carpectomia proximal.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Epidemiologia:
É a mais comum luxação do punho.
O padrão mais comum é a fratura luxação transescafoperissemilunar.
Maioria são homens jovens: necessita de estoque ósseo no rádio distal e escafóide para fazer a lesão.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Mecanismo de lesão:
Maioria ocorre por queda da altura com a mão estendida ou acidentes automobilísticos, tipicamente com a mão em desvio ulnar.
Inicia radial e propaga-se ao redor e através do semilunar ao lado ulnar do carpo.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Quadro clínico:
História de trauma
A mão e a fileira distal do carpo mantém-se intactas
Padrão da deformidade da fileira proximal do carpo varia:
Na fratura-luxação transescafóide, o escafóide desloca-se com a fileira distal partida e o semilunar em posição quase normal com o antebraço.
Na ruptura ligamentar perilunar, o semilunar mantém na posição e o resto do carpo desloca-se para dorsal.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Classificações:
1. Mayfield: instabilidade perilunar progressiva.
Estágio I: com instabilidade escafossemilunar.
Estágio II: I + instabilidade capitolunar.
Estágio III: II + instabilidade lunopiramidal.
Estágio IV: III + instabilidade radiolunar.
Ocorre pela persistência da força associada com apoio do capitato deslocado para dorsal empurrando o semilunar para volar.
2. Subgrupos:
Arco menor: lesões ligamentares puras ao redor do semilunar.
Arco maior: fratura de 1 ou mais ossos ao redor do semilunar.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Tratamento:
Lesões de Arco Menor: 
Aguda e redutível: 
Redução: manobra de Tavernier (bloqueio do capitato na concavidade distal do semilunar + tração axial e flexão da fileira distal + redução capitato-semilunar por extensão aplicando força dorsal no semilunar).
Ângulo SL>80° ou gap assimétrico SL é sinal de mau prognóstico.
As raras lesões que reduzem ao alinhamento normal podem ser tratadas com gesso de escafóide por 12 semanas.
Perda da redução é comum.
Fios K percutâneos para estabilizar o carpo: ficam por 8 semanas e imobilização total de12 semanas.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Tratamento:
Lesões de Arco Menor: 
Aguda e irredutível: maioria dos casos.
Cirurgia aberta (redução da luxação e reparo ligamentar).
Crônica: 16-25% dos casos não são diagnosticados inicialmente.
Lesões vistas em 3-6 meses são potencialmente tratáveis por redução aberta e reparo ligamentar (incisão palmar e dorsal).
Carpectomia proximal.
Artrodese do punho.
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LUXAÇÃO PERILUNAR
Tratamento:
Lesões de Arco Maior:
Síndrome escafocapitato: luxação transescafoperilunar com fratura deslocada do colo do capitato, onde o fragmento do capitato roda 180°.
Redução aberta e fixação interna.
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INSTABILIDADE RADIOCÁRPICA
Na articulação radiocárpica, fraturas ou fraturas-luxações são mais comuns do que lesões ligamentares puras.
Diagnóstico:
História de dor, deformidade, edema, hipersensibilidade (esses 2 últimos são mais comuns dorsalmente), que se agravam na mobilização do punho.
Pode ser visível nos rx padrões, mas pode requerer os rx dinâmicos provocativos que demonstram instabilidade radiocárpica dinâmica.
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INSTABILIDADE RADIOCÁRPICA
Translação ulnar: é a mais frequente.
Pode ser aguda, gradual, ou sequela tardia de luxação perissemilunar.
O carpo e a mão são direcionados para ulnar: o semilunar pode estar posicionado logo distal à ulnar e ter um grande espaço entre o estilóide radial e o escafóide.
Translação ulnar pode ser vista na artrite reumatóide e doença de Madelung.
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INSTABILIDADE RADIOCÁRPICA
Tratamento:
Luxações agudas devem ser reduzidas.
Cirurgia aberta deve ser considerada na maioria das luxações carpais:
Quadro agudo: reparar os ligamentos e manter os ossos na posição com fios k por 6-8 semanas.
Quadro crônico:
Pós-fratura do rádio distal: osteotomias corretivas + enxerto ósseo.
Lesão ligamentar: artrodeses radiocárpicas.
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INSTABILIDADE MEDIOCÁRPICA
Perda do alinhamento normal entre os ossos da fileira proximal e distal do carpo.
Articulação mediocárpica: combinação de 3 
Radialmente: entre o escafóide e a concavidade do trapézio, trapezóide e capitato.
No centro: entre o escafóide e o semilunar.
Ulnarmente: entre o piramidal e o hamato, de forma helicóide, está em contato total quando o punho está em desvio ulnar.
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INSTABILIDADE MEDIOCÁRPICA
Tipos:
I (instabilidade palmar): lesão aos ligamentos palmares mediocárpicos (escafotrapeziotrapezóide e/ou hamatopiramidal + capitopiramidal), direção palmar.
II (instabilidade dorsal): tipo I + lesão no radioescafocapitato, direção dorsal.
III (hiperlaxidão): hiperlaxidão mediocárpica e radiocárpica, com subluxação.
IV (instabilidade extrínseca): consolidação viciosa do rádio com angulação dorsal (ou menos comumente volar) com deformidade adaptativa do carpo (alongamento progressivo dos ligamentos radiocapitatos), direção dorsal (raramente volar).
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INSTABILIDADE MEDIOCÁRPICA
Diagnóstico:
Muitos não referem trauma significativo.
Pode estar associada com hiperlaxidão ligamentar congênita.
Teste de stress: dor e “clunck” característico com compressão axial no punho levemente flextido e pronado, e após desvio ulnar.
Deve-se testar nos 2 lados: 50% dos pacientes possuem o achado não doloroso no lado contralateral.
Os rx podem ser normais pois é uma condição dinâmica.
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INSTABILIDADE MEDIOCÁRPICA
Tratamento:
Conservador: inicial para a maioria dos pacientes.
Cirúrgico: na falha do conservador.
Quando se detecta com precisão lesão em determinado ligamento, o mesmo deve ser reparado ou reconstruído, mantendo com fixação provisória.
Por tipo:
I: se tiver VISI, artrodese dos 4 cantos (semilunar, capitato, piramidal, hamato) é a escolha
II: 
O sulco entre os ligamentos radioescafocapitato e os radiolunares longos é fechado com suturas fortes que limitam a excursão da fileira proximal. Se falha ou recorrência: artrodese intercarpal.
III: carpectomia proximal, artrodese radiocárpica.
IV: osteotomia com cunha de abertura e enxertia óssea no rádio.
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INSTABILIDADES AXIAIS
Lesões que afetam a estrutura longitudinal de suporte do carpo ou do punho, ao invés do alinhamento transversal das fileiras do carpo.
Causada por traumas de alta energia.
Mais comum: separação das colunas radial e ulnar com seus raios metacarpais do carpo central (axial radial, axial ulnar ou a combinação das 2).
Lesão neurovascular é frequente nos ramos digitais.
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INSTABILIDADES AXIAIS
Diagnóstico: rx nas incidências usuais.
Rx de stress, TC ou RNM deve ser feita no pré-operatório.
Tratamento:
Intervenção cirúrgica em geral de urgência, para medidas salvadoras neurovasculares e esqueléticas.
Pode ser usada tração, fios K provisórios, parafusos.
ADM assim que possível para evitar adesões e rigidez articular.
A, Palmar superficial ligaments: radioscaphoid (1); radioscaphoid-capitate (2); long radiolunate (3); ulnar capitate (4); scaphoid capitate (5); pisohamate (6); and flexor retinaculum or transverse carpal ligament (7). 
B, Palmar deep ligaments: short radiolunate (8); ulnar lunate (9); ulnartriquetrum (10); palmar scapholunate (11); palmar lunate triquetrum (12); triquetral-hamate-capitate, also known as the ulnar limb of the arcuate ligament (13); dorsolateral STT (14); and palmar transverse interosseous ligaments of the distal row (15).
C, Dorsal ligaments: radial triquetrum, also referred to as dorsal radiocarpal (16); triquetrum-scaphoid-trapeziotrapezoid, also known as the dorsal intercarpal ligament (17); dorsal scapholunate (18); dorsal lunate triquetrum (19); and dorsal transverse interosseous ligaments of the distal row (20). Asterisk,
triangular fibrocartilage.
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A, Palmar superficial ligaments: radioscaphoid (1); radioscaphoid-capitate (2); long radiolunate (3); ulnar capitate (4); scaphoid capitate (5); pisohamate (6); and flexor retinaculum or transverse carpal ligament (7). 
B, Palmar deep ligaments: short radiolunate (8); ulnar lunate (9); ulnartriquetrum (10); palmar scapholunate (11); palmar lunate triquetrum (12); triquetral-hamate-capitate, also known as the ulnar limb of the arcuate ligament (13); dorsolateral STT (14); and palmar transverse interosseous ligaments of the distal row (15).
C, Dorsal ligaments: radial triquetrum, also referred to as dorsal radiocarpal (16); triquetrum-scaphoid-trapeziotrapezoid, also known as the dorsal intercarpal ligament (17); dorsal scapholunate (18); dorsal lunate triquetrum (19); and dorsal transverse interosseous ligaments of the distal row (20). Asterisk, triangular fibrocartilage.
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A and B, The lunate triquetrum angle may be difficult to measure in a lateral radiograph, but the angle has been shown by Reagan to be decreased in a patient with lunate triquetrum static VISI.
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