Câncer de Pulmão

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Câncer de Pulmão 
É dividido em dois grupos histológicos:
Câncer pulmonar de células pequenas
Câncer pulmonar de células não pequenas (85% de todos os cânceres)
Outras neoplasias menos comuns incluem: carcinoma adenoescamoso, tumores carcinoides, tumores das glândulas brônquicas, tumores de partes moles, blastomas pulmonares e o linfoma.
Fatores de Risco
Tabaco
85-90% de todos os cânceres de pulmão. 90% em homens e 80% em mulheres. O tabaco contém cerca de 60 substâncias cancerígenas. A grande maioria pertence a três grupos: 
Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 
Aminas aromáticas 
Nitrosaminas (relacionado com nicotina)
A nicotina participa da carcinogênese por atuar como intermediária de macromoléculas pela sua nitrosação [(ligações entre grupos nitrosos e moléculas orgânicas), produzindo como resultado nitrosaminas (compostos químicos cancerígenos produzidos a partir de nitritos e aminas)] específicas do tabaco
Na metabolização no fígado, pode se formar um subproduto, que participa da síntese de substâncias cancerígenas. Estudos mostraram que a nicotina possui propriedade de angiogênese que favorece a proliferação das células cancerosas.
As nitrosaminas são encontradas na fumaça do tabaco.
As principais nitrosaminas do tabaco: 
NNK2 (maior potencial cancerígeno)
NNN 
NAB 
NAT
 As em maior quantidade: NNK2, NNN e NAT
NNK2 e NNN encontram-se principalmente na ponta do cigarro e constituem importantes agentes cancerígenos para os fumantes passivos.
Descobertas recentes mostraram que o gene CYP2A6 tem a propriedade de ativar as nitrosaminas do tabaco. Tabagistas que possuem o gene que consumem muito tabaco têm maior risco de câncer do pulmão; ao contrário, nos casos que o gene está ausente, as pessoas fumam menos, o que reduz o risco de doença.
O tabaco desencadeia o câncer do pulmão, pela interação da nicotina com os receptores de nicotina sobre as células epiteliais e as células que no futuro serão cancerosas.
Diferença de Gênero 
Mulheres tabagistas tem taxa de risco 1,2 a 1,7 maior que homens de desenvolver câncer de pulmão que podem ser explicados por:
Efeito dos hormônios (estrogênio)
Diferenças de gênero no metabolismo da nicotina
Variações de gênero nas enzimas do citocromo P-450 envolvidas na bioativação de componentes tóxicos do cigarro condensado.
Há maior incidência de mutação no gene p53 e K-ras
As mulheres desenvolvem câncer de pulmão mais precocemente (menos de 50 anos), têm maior susceptibilidade ao câncer e apresentam melhor sobrevida. 
Hereditariedade
Uma região com alta suscetibilidade ao câncer em um segmento do cromossomo 6 
 De 52 famílias com pelo menos três parentes em primeiro grau que tiveram câncer de pulmão, garganta ou laringe. Do total, 36 famílias tinham membros afetados em pelo menos duas gerações. 
O resultado foi a descoberta, com um marcador genético no cromossomo 6, de uma forte evidência de que um ou mais genes da suscetibilidade ao câncer de pulmão são transmitidos hereditariamente. Marcadores nos cromossomos 12, 14 e 20 também indicaram possíveis relações, embora os resultados não tenham sido tão veementes. 
A região encontrada agora equivale a cerca de 20 milhões de pares de base no cromossomo. 
 Nos indivíduos examinados que não tinham a região do cromossomo 6 demarcada, isto é, não tinham o componente hereditário, os cientistas verificaram que quanto mais se fumava, maior o risco de contrair câncer de pulmão. Nos que tinham o componente, por outro lado, qualquer quantidade de cigarro consumida aumentava o risco. 
Síndrome da Anorexia-Caquexia
A anorexia é um sintoma comum nos pacientes oncológicos, associada inicialmente ao processo natural da doença ou, mais tardiamente, ao crescimento tumoral e presença de metástases. Pode estar relacionada à náusea e vômito, à própria doença, ou ser resultante de medicamentos utilizados durante o tratamento, desconforto devido à mucosite, entre outros.
Caquexia cancerosa é uma síndrome complexa e multifatorial caracterizada por um intenso consumo generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, com uma perda progressiva e involuntária de peso, anemia, astenia, balanço nitrogenado negativo, disfunção imune e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia
O aumento do consumo energético pelo tumor, a liberação de fatores que agem no centro da saciedade diminuindo o consumo alimentar e as citocinas produzidas pelo hospedeiro e pelo tumor levam às anormalidades metabólicas
A caquexia pode ser classificada em
Primária: relacionada às consequências metabólicas da presença do tumor associada a alterações inflamatórias. Resulta em consumo progressivo e frequentemente irreversível de proteína visceral, musculatura esquelética e tecido adiposo
Secundária: resultante da diminuição na ingestão e absorção de nutrientes por obstruções tumorais do TGI, anorexia por efeito do tratamento e ressecções intestinais maciças. 
A célula cancerosa utiliza preferencialmente a glicose, 10 a 50 vezes mais em relação às células normais. Seria esperado, então, que os níveis de glicose diminuíssem, mas isso não ocorre, pois, há um aumento na gliconeogênese hepática. A glicose é degradada até lactato pelas células neoplásicas e o lactato é reconvertido em glicose no fígado. 
Essa reconversão resulta em um consumo de ATP levando a uma espoliação energética que corrobora com a degradação tecidual e perda de peso e de massa corpórea nesses pacientes
Neoplasias 
Carcinoma de Células não pequena (carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes, carcinoma sarcomatoide e carcinoma neuroendócrino de grandes células) 
Epidermoide (escamosas) – é o mais associado ao tabagismo, o menos heterogêneo (morfologia) e é mais comum em homens. O tumor é mais central (Grandes brônquios), tem crescimento lento e as metástases tendem a ocorrer nos linfonodos regionais.
Morfologia 
Macroscopicamente – varia de uma pequena tumoração endobrônquica obstrutiva até grandes massas que sofrem cavitação e hemorragia. A neoplasia tende a invadir o parênquima adjacente e a parede pulmonar brônquica. 
Histologicamente – células epiteliais contendo pontes intercelulares e queratinização individual. Presença de ninhos sólidos de células tumorais com núcleo hipercromático e escasso citoplasma na periferia e células poligonais com citoplasma amplo e eosinofílico no centro. Os núcleos possuem cromatina grosseiramente granulosa e nucléolos irregulares
Diferenciação do tumor 
Bem diferenciado estratificação ordenada, pontes intercelulares evidentes e queratinização de pérolas córneas.
Moderadamente diferenciado características intermediárias entre o bem e o pouco diferenciado
Pouco diferenciado a produção de queratina e ou a presença de pontes intercelulares são discerníveis com dificuldade ou as células são indiferenciadas.
Adenocarcinoma é a neoplasia mais prevalente, acomete mais mulheres, não apresenta tanta relação com o tabagismo, localiza-se mais na região periférica (as vezes envolvendo a pleura visceral) frequentemente se associa a lesões destrutivas e cicatriciais do parênquima ou a hiperplasia de pneumócitos.
Morfologia
Macroscopicamente – Superfície de corte homogênea, sólida e de coloração marfim, as vezes com aspecto translúcido pela produção de muco.
Histologicamente – diferenciação glandular e produção de muco. Pode ser dividido em Acinar, Panpilífero, carcinoma sólido com formação de muco, lepídico (bronquioalveolar) e micropapilífero.
Também pode ser dividido em bem, pouco e moderadamente diferenciado
Adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma minimamente invasivo e adenocarcinoma lepídico 
O carcinoma bronquioloalveolar foi substituído por adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma minimamente invasivo, que é neoplasia com até 3 cm e com invasão estromal menor que 5 mm.
Origina-se em bronquíolos terminais ou alvéolos, independe de idade e é as mulheres são mais acometidas, sem invasão de estroma, vasos ou pleura e só se apresentam na forma localizada 
Quando otumor é invasivo, constitui o padrão lepídico
Pode se apresentar na forma localizada ( nódulo periférico de crescimento lento com um bom prognóstico) e a micronodular ( pequenos nódulos esbranquiçados distribuídos difusamente nos lobos pulmonares e tem um pior prognóstico)
Nas três formas ( invasivo, minimamente invasivo e in situ), o tumor é formado por células cúbicas ou prismáticas dispostas ao longo da parede doa alvéolos e bronquíolos com os subtipos: não mucinoso (células cuboidais ou colunares uniformes, com atipia discreta ou moderada) mucinoso ( citoplasma claro com mucina) e misto
Carcinoma de Grandes Células É o tipo menos frequente, é indiferenciado, altamente agressivo e evolui rapidamente para óbito.
A lesão é predominantemente periférica, subpleural, não se associa a segmento brônquico e se caracteriza por formar grandes massas com áreas de necrose e hemorragia.
Morfologia - núcleos grandes e centrais com forma que varia de oval a poligonal, nucléolo evidente, citoplasma abundante e membrana celular usualmente bem definida. Não apresenta arranjo característico ( n tem sinais de diferenciação escamosa nem formação de estruturas glandulares)
 Tumores com crescimento sólido tendem q ser uniformes, formando ninhos de células separadas pouco tecido conjuntivo. Tumores com perda de estrutura são, na maioria das vezes, pleomórficos.
Carcinoma sarcomatoide Tem localização preferencial periférica e nos lobos superiores. É constituído de células fusiformes, células gigantes ou ambas, podendo ter áreas de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou áreas indiferenciadas de carcinoma de células não pequenas.
Carcinoma neuroendócrino de células grandes – massa grande preferencialmente periférica e nos lobos superiores, circunscrita, com necrose, podendo invadir a pleura, parede torácica e estruturas adjacentes
Morfologia – crescimento organoide, trabecular, padrão de crescimento em rosetas ou células paliçadas com extensas áreas de necrose
Tumor carcinoide - a lesão é mais comum até os 40 anos, n tem preferência de gênero, e não tem relação com o tabagismo. 
Morfologia – pode ser periférico ou central. Quando é central, se apresenta como uma lesão submucosa que se projeta para a luz brônquica (4cm de diâmetro).
Histologicamente – é formado por células uniformes e pequenos e núcleos pequenos e regulares, dispostas em padrão organoide, trabecular, insular ou paliçada, as vezes com formação de pseudorrosetas. Tem aspecto uniforme, quantidade moderada de citoplasma eosinofílico e finalmente granular e com cromatina granular, às vezes com nucléolo. 
O tumor pode ser típico( que tem o melhor prognóstico, sendo curado em cirurgia) ou atípico (com o pior prognóstico que há focos de necrose e mais de duas mitoses em 10 campos de grande aumento)
Carcinomas de Células Pequenas
É predominante no sexo masculino, e tem forte associação com o tabagismo. Geralmente quando diagnosticado, já apresenta metástase linfonoidais e na medula óssea. Pode produzir e secretar ACTH, serotonina, ADH, calcitonina, estrógenos, GH resultando em manifestações paraneoplásicas
Morfologia geralmente é central, formado de células pequenas e uniformes, com núcleo denso, redondo ou oval, cromatina difusa, nucléolo inconspícuo e citoplasma escasso. As células tendem a ser separadas ou levemente coesas com pequena quantidade de estroma.
Diagnóstico
Radiografia de tórax 
Tomografia computadorizada
Citologia de Escarro
Biópsia (Padrão ouro)
A biopsia pode ser obtida através da:
Broncoscopia: Exame endoscópico que consiste na introdução de aparelho fino e flexível através da via aérea, permitindo a visualização do caminho que percorre o ar para os pulmões. A biopsia já é automaticamente solicitada nos casos que indicam alguma alteração. 
Biopsia por agulha: Feita com anestesia local e com auxílio da tomografia, o radiologista pode alcançar a lesão com uma agulha e obter uma biopsia.
Toracoscopia (vídeo): Procedimento cirúrgico através do qual um tubo é introduzido dentro da cavidade torácica e com o auxílio do vídeo pode-se avaliar a cavidade torácica e, eventualmente, obter material para biopsia.
Mediastinoscopia: Procedimento cirúrgico realizado através de um pequeno corte no pescoço, alcançando alguns locais dentro do tórax para obtenção de material para biopsia. 
Toracocentese: Procedimento simples com o qual se retira um pouco de liquido nos casos de aparecimento do líquido no pulmão (também conhecido por derrame pleural).