APG 19 - NEOPLASIAS PULMONARES

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É o primeiro em todo o mundo em incidência entre os 
homens e o terceiro entre as mulheres. Em mortalidade 
é o primeiro entre os homens e o segundo entre as 
mulheres segundo estimativas mundiais de 2020, que 
apontou incidência de 2,12 milhão de casos novos, sendo 
1,35 milhão em homens e 770 mil em mulheres. 
segundo as estimativas 2020, é o terceiro mais comum 
em homens (17.760 casos novos) e o quarto em 
mulheres no Brasil (12.440 casos novos) 
A taxa de incidência vem diminuindo desde meados da 
década de 1980 entre homens e desde meados dos anos 
2000 entre as mulheres. Essa diferença deve-se aos 
padrões de adesão e cessação do tabagismo constatados 
nos diferentes sexos. 
No Brasil, a doença foi responsável por 28.620 mortes 
em 2020. No fim do século XX, o câncer de pulmão se 
tornou uma das principais causas de morte evitáveis. 
Em cerca de 85% dos casos diagnosticados, o câncer 
de pulmão está associado ao consumo de derivados de 
tabaco. 
• Tabagismo: 80% dos cânceres de pulmão ocorrem 
em fumantes ativos ou naqueles que pararam de fumar 
recentemente. O risco aumentado torna-se 60 vezes 
maior entre fumantes pesados habituais (dois maços ao 
dia, por 20 anos) comparado com o de não fumantes. 
Contudo, como o câncer de pulmão se desenvolve em 
apenas 11% dos fumantes pesados, há outros fatores que 
predispõem os indivíduos a essa doença mortal. 
 
 
 
Mulheres têm maior suscetibilidade aos carcinógenos da 
fumaça do tabaco que os homens. 
(pró-carcinógenos) são convertidos em carcinógenos 
através da ativação pelo sistema de enzimas mono-
oxigenases P-450 altamente polimórficas.Os 
polimorfismos específicos do P-450 tem capacidade 
aumentada para ativar pró-carcinogênicos na fumaça do 
tabaco, e fumantes com essas variações genéticas 
parecem incorrer em um risco maior de câncer de 
pulmão. 
De maneira similar, os indivíduos cujos linfócitos do 
sangue periférico mostram quebras cromossômicas mais 
numerosas depois da exposição a carcinógenos 
relacionados ao tabaco (genótipo de sensibilidade 
mutagênica) apresentam um risco maior do que 10 vezes 
de desenvolvimento de câncer pulmonar quando 
comparados a grupos-controle, provavelmente por conta 
da variação genética em genes envolvidos no reparo do 
DNA. 
Há uma correlação linear entre a intensidade de 
exposição à fumaça do tabaco e a aparição de mais 
alterações epiteliais mais preocupantes. Estas começam 
preferivelmente com uma hiperplasia de células basais de 
aparência inócua e com metaplasia escamosa e 
progridem para displasia escamosa e carcinoma in situ, o 
último estágio antes da progressão para um câncer 
invasivo. 
• Riscos Industriais: asbestos, arsênico, cromo, urânio, 
níquel, cloreto de vinila e gás mostarda aumentam o risco 
de desenvolvimento de câncer de pulmão. A radiação 
ionizante em altas doses é carcinogênica.. 
• Poluição do Ar: aumenta o risco nos indivíduos que 
fumam ou estão expostos a fumaça de tabaco de 
terceiros. A exposição crônica a partículas do ar poluído 
pode causar irritação dos pulmões, inflamação e reparo, 
e você se lembra que as inflamações e reparos crônicos 
aumentam os riscos de vários tipos de câncer.. O radônio 
é um gás abundante em radioatividade que foi associado 
epidemiologicamente ao aumento do câncer de pulmão 
em mineradores de urânio, particularmente nos 
fumantes. 
• Genética Molecular: os carcinomas pulmonares 
relacionados ao tabagismo se originam por um acúmulo 
gradativo de mutações oncogênicas “condutoras” que 
resultam na transformação neoplásica das células 
epiteliais pulmonares. Algumas alterações genéticas 
associadas com câncer podem ser encontradas nos 
epitélios brônquicos “benignos” de fumantes sem câncer 
pulmonar, sugerindo que grandes áreas da mucosa 
respiratória são mutagenizadas pela exposição a 
carcinógenos da fumaça do tabaco (“efeito de campo”). 
Nesse solo fértil, as poucas células que acumulam um 
arsenal suficiente de mutações condutoras 
complementares para adquirirem todas as marcas 
registradas de câncer se transformam em carcinomas 
invasivos. 
 
Benignos: hamartoma, fibroma, leiomioma, lipoma e 
hemangioma 
95% dos tumores pulmonares primários é de carcinomas 
originados dos tecidos pulmonares. 
5% inclui tumores carcinoides brônquicos (tumores 
neuroendócrinos), tumores das glândulas brônquicas, 
fibrossarcomas e linfomas ou metástases de cânceres 
originados em outras partes do corpo. 
Carcinoma pulmonar espinocelular (25 a 40%), 
Adenocarcinomas (20 a 40%), Carcinoma de pequenas 
células (20 a 25%) e Carcinoma de células grandes (10 a 
15%) 
Classificados como tumores agressivos ou não 
agressivos, localmente invasivos, e metastáticos 
amplamente disseminados, oriundos do revestimento 
epitelial dos brônquios primários. 
Origina-se da interação de agentes carcinogênicos 
ambientais com alterações genômicas nas células 
pulmonares. 
Hidrocarbonetos policíclicos aromáticos e nitrosaminas 
são os carcinógenos mais potentes contidos na fumaça 
do cigarro. Os primeiros associam-se mais ao carcinoma 
de células escamosas, provavelmente porque o tamanho 
da partícula facilita sua deposição em brônquios 
proximais, enquanto nitrosaminas depositam-se 
preferencialmente em bronquíolos terminais, 
favorecendo o aparecimento de adenocarcinomas. 
Esses tumores começam como diminutas lesões da 
mucosa, que podem ter um dentre vários padrões de 
crescimento. 
As lesões podem formar massas intraluminares que 
invdem a mucosa brônquica e infiltram os tecidos 
conjuntivos peribrônquicos, ou podem produzir massas 
volumosas que se estendem aos tecidos pulmonares 
adjacentes. 
Indivíduos fumantes apresentarem muitas vezes 
alterações celulares que antecedem o surgimento do 
tumor invasivo, como metaplasia escamosa, displasias e 
carcinoma in situ. 
As principais alterações moleculares são mutações nos 
genes EGFR e KRAS e rearranjo no gene ALK. Em 
fumantes, carcinógenos contidos na fumaça do tabaco, 
como o benzopireno, causam transversões de guanina 
para timina no DNA celular capazes de transformar o 
proto-oncogene RAS em oncogene. 
Mutações nos genes BRAF ou EGFR, translocações nos 
genes ROS1 e RET e amplificação no gene HER2. No 
carcinoma de pequenas células, existe amplificação do 
gene MYC. 
O gene supressor de tumor mais envolvido em cânceres 
humanos é o TP53, cuja expressão anormal, por 
mutação ou deleção, favorece a proliferação celular 
descontrolada por falha em bloquear a divisão celular e 
reparar danos no DNA. Mutações no gene TP53 são 
também causadas pelo benzopireno, que provoca 
transversões do tipo G:C para T:A. 
Alguns tumores volumosos sofrem necrose central e 
desenvolvem áreas localizadas de hemorragia, enquanto 
outros invadem a cavidade pleural e a parede torácica, e 
espalham-se para as estruturas intratorácicas adjacentes. 
Todos os tipos de câncer do pulmão, especialmente o 
carcinoma pulmonar de pequenas células, têm condições 
de sintetizar produtos bioativos e causar síndromes 
paraneoplásicas. Essas síndromes são resultado da 
produção ectópica de peptídios hormonais pelo tumor 
ou da formação de autoanticorpos liberados em resposta 
ao tumor. Em geral, as síndromes paraneoplásicas têm 
etiologia endócrina, neurológica e/ou imune. 
 
Metastase comum 
Responde bem a QT 
Predomina na sexta ou sétima década da vida, é mais 
comum em homens, é altamente maligna e a que tem 
o pior prognóstico entre os tumores pulmonares. Ao 
diagnóstico, habitualmente já existem metástases 
linfonodais e na medula óssea. O tumor pode secretar 
ACTH, serotonina, hormônio antidiurético, calcitonina, 
estrógenos e hormônio de crescimento, resultando em 
diversas manifestações paraneoplásicas 
Caracterizam-se por um tipo celular distintivo - células 
redondas ou ovais pequenas com tamanho semelhante 
ao de um linfócito. 
O tumor é geralmente central, forma massa sólida, às 
vezes com necrose, e tem tamanho variado 
Célulasrelativamente pequenas com citoplasma escasso, 
bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear 
finamente granular (padrão de sal e pimenta) e nucléolos 
ausentes ou pouco evidentes. As células são redondas, 
ovais ou fusiformes, e o damento nuclear é proeminente. 
As células proliferam em grupos que não demonstram 
organização glandular ou escamosa. Exames de 
microscopia eletrônica revelam a existência de grânulos 
neurossecretórios em algumas células do tumor,. 
sugerem a possibilidade de que alguns desses tumores 
secretem hormônios polipeptídicos. 
Doença localizada: quando o tumor é confinado a um 
hemitórax e os linfonodos comprometidos são os 
mediastinais, supraclaviculares ipsilaterais e hilares 
contralaterais. Tumor que apresenta derrame pleural 
ipsilateral, envolvimento de nervo laríngeo esquerdo, 
obstrução de veia cava superior. 
Doença extensa: doença avançada localmente e à 
distância, incluindo envolvimento de pericárdio e 
parênquima bilateral. 
Comumente localizado centralmente nas principais vias 
aéreas. A cromatina é finamente granular sem nucléolos 
proeminentes, o citoplasma é escasso e as fronteiras 
celulares são imperceptíveis. 
Necrose é comum e frequentemente extensa. A 
coloração basofílica das paredes vasculares, em virtude 
da incrustação de DNA das células tumorais necróticas 
(efeito de Azzopardi), frequentemente está presente 
Marcadores neuroendócrinos, como enolase específica 
dos neurônios, peptídio semelhante ao paratormônio e 
outros produtos hormonais ativos, sugerem que esses 
tumores podem ter origem nas células neuroendócrinas 
do epitélio brônquico. Esse tipo de célula está 
diretamente associado ao tabagismo e somente em 
casos raros é observado em indivíduos que nunca 
fumaram. 
São altamente malignos, tendem a causar infiltrados 
difusos, disseminam em estágios precoces de sua 
evolução e quase nunca são operáveis. Metástases 
cerebrais são especialmente comuns e podem ser as 
primeiras manifestações do tumor. 
Está associado a várias síndromes paraneoplásicas, 
inclusive síndrome de secreção inadequada de hormônio 
antidiurético (SSIADH), síndrome de Cushing associada à 
secreção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico e 
síndrome de Eaton-Lambert (um distúrbio 
neuromuscular). 
Podem sintetizar produtos bioativos e causar síndromes 
paraneoplásicas. 
Metástase menos frequente 
Menos responsivo a QT 
• Carcinoma espinocelular/escamoso/epidermoide: É 
diagnosticado mais comumente nos homens e está 
relacionado com a história de tabagismo. Tende a 
originar-se dos brônquios centrais, como uma 
proliferação intraluminar e, por isso pode ser 
diagnosticado mais precocemente pelo exame citológico 
do escarro, em comparação aos outros tipos de câncer 
do pulmão. O carcinoma espinocelular busca disseminar-
se centralmente aos brônquios primários e aos linfonodos 
hilares e, nos estágios mais avançados que com os outros 
cânceres broncogênicos, espalha-se para fora do tórax. 
Associado às síndromes paraneoplásicas que causam 
hipercalcemia. 
São precedidos por metaplasia escamosa ou displasia do 
epitélio brônquico, que então se transforma em um 
carcinoma in situ, uma fase que pode durar vários anos 
(células atípicas podem ser identificadas em esfregaços 
citológicos do escarro, lavados broncoalveolares ou 
escovados brônquico, embora a lesão seja assintomática 
e não detectável em radiografias) 
Pode crescer de forma exofítica dentro da luz brônquica, 
produzindo uma massa intraluminal. Com o aumento 
subsequente, o brônquio fica obstruído, causando 
atelectasia distal e infecções. 
Pode penetrar nas paredes dos brônquios e infiltrar o 
tecido peribrônquico, atingindo a carina ou o mediastino. 
Cresce ao longo de uma frente ampla para produzir 
massa intraparenquimatosa em forma de couve-flor, que 
empurra a substância pulmonar à sua frente. 
Como em quase todos os tipos de câncer de pulmão, o 
tecido neoplásico é branco-acinzentado e firme a 
endurecido. Especialmente quando os tumores são 
volumosos, as áreas focais de hemorragia ou necrose 
podem parecer produzir um pontilhado vermelho ou 
amarelo-esbranquiçado e ecimento. Algumas vezes, 
esses focos necróticos são cavitados. 
Histologicamente, é caracterizado pela presença de 
queratinização e/ou pontes intercelulares. A 
queratinização pode assumir a forma de pérolas córneas 
ou células individuais com citoplasma denso e 
acentuadamente eosinófilo 
 
 
 
• Adenocarcinoma:. A associação ao tabagismo é menos 
evidente que a do carcinoma espinocelular. É mais 
comum nas mulheres e em não fumantes. Podem 
originar-se dos tecidos bronquiolares ou alveolares do 
pulmão. Esses tumores tendem a se localizar mais 
perifericamente que os carcinomas espinocelulares e, em 
alguns casos, estão associados a áreas de retração 
fibrótica. Essas áreas podem ser ocasionadas por infartos 
antigos, corpos estranhos metálicos, feridas e infecções 
granulomatosas, inclusive tuberculose. Em geral, os 
adenocarcinomas têm prognóstico mais desfavorável 
que os carcinomas espinocelulares nos estágios 
correspondentes. 
Origina-se nas vias respiratórias periféricas, a partir de 
células claviformes – club-cell (células epiteliais colunares 
não ciliadas) ou de pneumócitos do tipo II. 
É um tumor epitelial maligno invasivo com diferenciação 
glandular ou produção de mucina pelas células tumorais. 
Crescem em vários padrões: acinar, lepídico, papilar, 
micropapilar, e sólido com produção de mucina. 
A maioria expressa o fator de transcrição da tireoide-1; 
identificado primeiramente na tireoide, esse fator é 
necessário para o desenvolvimento normal do pulmão. 
Na periferia do tumor geralmente há um padrão lepídico 
de disseminação, em que as células do tumor “rastejam” 
pelos septos alveolares com aparência normal. Tumores 
(≤3 cm) com um componente invasivo pequeno (≤5 
mm) associado com cicatrizes e padrões de crescimento 
lepídico periférico são chamados de adernocarcinomas 
microinvasivos. Eles apresentam prognósticos muito 
melhores do que carcinomas invasivos do mesmo 
tamanho. 
Adenocarcinoma in situ (AIS): representa tumores de 
tamanho relativamente pequeno (3 cm), minimamente 
invasivo, com células neoplásicas crescendo ao longo de 
estruturas alveolares preexistentes (padrão de 
crescimento lepídico) sem evidência de invasão estromal, 
vascular ou pleural. 
Lepídico é um termo descritivo para a casca ou padrão 
de crescimento membranoso e é usado especificamente 
para descrever o tumor células que proliferam ao longo 
da superfície das paredes alveolares intactas. Pode ser 
localizada, formada por nódulo único periférico ou com 
opacidade em de vidro fosco nos exames de imagem, 
de crescimento lento e melhor prognóstico; difusa, com 
aspecto de pneumonia lobar e às vezes bilateral; 
micronodular e multifocal, caracterizada por pequenos 
nódulos esbranquiçados distribuídos difusamente, às 
vezes bilateralmente. 
O crescimento lepídico geralmente correlaciona-se com 
a opacidade do vidro fosco em radiogramas. 
Formado por células cúbicas ou prismáticas dispostas ao 
longo da parede de alvéolos e bronquíolos, com os 
seguintes subtipos: (a) não mucinoso, o mais frequente 
(células cuboidais ou colunares uniformes, com atipia 
discreta ou moderada); (b) mucinoso, com citoplasma 
claro contendo mucina, é usualmente multifocal e 
ocasionalmente tem aspecto pneumônico; geralmente é 
negativo para TTF1 e pode ser positivo para citoceratinas 
7 e 20 e CDX2; (c) misto 
Adernocarcinomas mucinosos tendem a se espalhar 
pelos espaços aéreos, formando tumores satélites. Estes 
podem apresentar-se como nódulos solitários ou 
múltiplos, ou um lobo inteiro pode estar consolidado pelo 
tumor, lembrando uma pneumonia lobar, e, portanto, 
com menor probabilidade de cura por cirurgia. 
 
 
O tumor é indiferenciado e tem comportamento 
altamente agressivo, evoluindo rapidamente para o óbito. 
A lesão é predominantementeperiférica e subpleural, 
não se associa a segmento brônquico e caracteriza-se 
pela tendência a formar grandes massas com áreas de 
necrose e hemorragia. 
Caracteriza-se por células poligonais volumosas. Esses 
tumores constituem um grupo de neoplasias altamente 
anaplásicas e difíceis de classificar como carcinomas 
espinocelulares ou adenocarcinomas. 
As células tipicamente apresentam núcleos grandes, 
nucléolos proeminentes e quantidade moderada de 
citoplasma. 
O carcinoma de grandes células é um diagnóstico de 
exclusão, já que não expressa os marcadores associados 
com o adenocarcinoma (TTF-1, napsina A) e o carcinoma 
de células escamosas 
Uma variante histológica é o carcinoma neuroendócrino 
de grandes células, que tem características moleculares 
similares àquelas que caracterizam o carcinoma de 
pequenas células, mas é composto por células tumorais 
de maior tamanho. 
Tendem a ocorrer na periferia dos pulmões e invadir 
brônquios segmentares e vias respiratórias mais 
calibrosas. Os tumores desse tipo têm prognóstico 
desfavorável, em razão de sua tendência a produzir 
focos metastásticos distantes em estágios iniciais de sua 
evolução. 
Em fumantes, localiza-se preferencialmente na periferia 
dos pulmões e nos lobos superiores. O tumor é 
constituído por ao menos 10% de células fusiformes, 
células gigantes ou ambas (bifásico), podendo ter áreas 
de carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou 
áreas indiferenciadas de carcinoma não pequenas células; 
 
 
KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19 ed. 
Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. 
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Guanabara Koogan, 10ª Ed. 2021. 
BOGLIOLO, L.; BRASILEIRO FILHO, G. Patologia. Rio de 
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