Câncer de pulmão

Prévia do material em texto

Proliferação
Fumante Inveterado
Aluna: Gabriela Sales
Ano: 2º (XIX)
Medicina - Universidade Estadual de Santa Cruz
1. Revisar a anatomohistologia do pulmão e da árvore
brônquica.
1.1. Anatomia do pulmão
Cada pulmão é revestido por uma pleura, formada por duas membranas contínuas: a pleura
visceral, que reveste a superfície pulmonar e a pleura parietal, que reveste as cavidades
pulmonares. São leves, elásticos, macios e esponjosos, ocupando totalmente as cavidades
pulmonares. Cada pulmão tem:
● Ápice: superior, da raiz do pescoço até a 1ª costela
● Base: se apoia na cúpula ipsilateral do diafragma
● Três faces: costal, mediastinal e diafragmática
● Três margens: anterior, inferior e posterior
Pulmão direito: apresenta fissura oblíqua direita e horizontal, dividindo-o em 3 lobos: superior,
médio e inferior. É o pulmão mais curto e largo e tem margem inferior relativamente reta.
Pulmão esquerdo: tem uma fissura oblíqua única, dividindo-o em dois lobos, o superior e o
inferior. Sua margem anterior tem uma incisura cardíaca profunda, produzida pelo desvio do
coração à esquerda. Abaixo da incisura há um estreitamento denominado língula, que desliza
para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a inspiração e expiração.
Face costal: côncava
Face mediastinal: côncava, compreende o hilo, sendo que o pulmão direito tem uma impressão
cardíaca e do esôfago e o esquerdo tem a impressão do arco e a parte descendente da aorta,
além de uma impressão menor do esôfago.
1
Face diafragmática: côncava, apoiada sobre o diafragma, sendo mais profunda no pulmão direito,
já que a cúpula do diafragma é mais alta.
Os pulmões se fixam ao mediastino pelas raízes (brônquios, artérias e veias pulmonares, plexos
pulmonares de nervos e vasos linfáticos. O hilo do pulmão é uma área da face mediastinal pelo
qual entram as estruturas da raiz, sendo encerrada na área de continuidade entre as lâminas
parietal e visceral (bainha pleural ou mesopneumônio). Essa continuidade forma o ligamento
pulmonar inferiormente à raiz, que se estende entre o pulmão e o mediastino. É formado por
uma camada dupla de pleura separada por tecido conjuntivo.
Árvore traqueobronquial
Depois da laringe, as vias respiratórias são sustentadas por anéis de cartilagem hialina em
formato de ferradura. A traqueia, do mediastino superior, se bifurca no nível do ângulo do
esterno em brônquios principais, um para cada pulmão, que seguem em sentido inferolateral e
entram nos hilos.
● Brônquio principal direito: mais largo, curto e vertical
● Brônquio principal esquerdo
Os brônquios se ramificam para formar a árvore traqueobronquial. Cada brônquio principal se
divide em brônquios lobares secundários, dois para o esquerdo e três para o direito, cada um
suprindo um lobo do pulmão. Daí eles se dividem em brônquios segmentares terciários, que
suprem os segmentos broncopulmonares (maiores subdivisões do lobo, sendo piramidais, com
ápices voltados para a raiz do pulmão. São separados por septos de tecido conjuntivo, supridos
por um brônquio segmentar e um ramo arterial pulmonar terciário, drenados por partes
intersegmentares das veias pulmonares. Há de 18 a 20 nos dois pulmões e todos são
cirurgicamente ressecáveis). Após os brônquios segmentares terciários, há 20 ou 25 bronquíolos
condutores ramificados que terminam como bronquíolos terminais. Os bronquíolos não têm
parede cartilaginosa, sendo que os condutores transportam ar mas não têm glândulas, nem
alvéolos. Cada bronquíolo terminal, gera bronquíolos respiratórios, que têm alvéolos. Os alvéolos
são a unidade estrutural básica de trocas gasosas. Cada bronquíolo respiratório origina 2 a 11
ductos alveolares e cada um dá origem em 5 a 6 sacos alveolares. Os ductos são vias
respiratórias alongadas, revestidas por alvéolos pulmonares.
Vasculatura
Composta por 2 artérias pulmonares e 4 veias pulmonares. As artérias pulmonares direita e
esquerda originam-se no tronco pulmonar no nível do ângulo esterno e conduzem sangue
venoso para oxigenação. Ao entrar no pulmão a artéria se divide em artérias lobares
2
secundárias, que se dividirão em artérias segmentares terciárias. Artérias e brônquios formam
pares com ramificações simultâneas e paralelas. As veias pulmonares são as inferiores e
superiores, conduzindo sangue arterial dos lobos para o átrio esquerdo do coração. O trajeto
das veias é independente do trajeto das artérias e brônquios, seguindo entre segmentos
broncopulmonares adjacentes e recebendo sangue no seu trajeto em direção ao hilo.
Inervação
Derivados dos plexos pulmonares anteriores e posteriores às raízes pulmonares. Contém fibras
aferentes parassimpáticas, simpáticas e viscerais. As fibras parassimpáticas são pré-ganglionares
do nervo vago (X), sendo motoras para o músculo liso da árvore brônquica (broncoconstritoras),
inibidoras para os vasos pulmonares (vasodilatadoras) e secretoras para as glândulas da árvore
bronquial (secretomotoras). Já as fibras simpáticas são pós-ganglionares. São inibitórias para os
músculo brônquico (broncodilatadoras), motoras para vasos pulmonares (vasoconstritoras) e
inibitórias para as glândulas alveolares da árvore brônquica. Por fim, as fibras aferentes viscerais
são reflexas ou nociceptivas (respostas a estímulos dolorosos).
1.2. Histologia
Epitélio Respiratório
Porção condutora: epitélio ciliado pseudoestratificado colunar + células caliciformes. Tipos
celulares:
● Célula colunar ciliada: cada uma com 300 cílios +/- com numerosas mitocôndrias que
fornecem ATP para os batimentos ciliares.
● Célula caliciforme: secretora de muco composto de glicoproteínas.
● Células em escova: células colunares com muitos microvilos em suas superfícies apicais,
e na base com várias terminações nervosas aferentes, sendo consideradas receptores
sensoriais.
● Células basais: apoiadas na lâmina basal, sendo células tronco que se multiplicam para
originar o epitélio.
● Célula granular: parece basal mas contêm grânulos. Pertencem ao sistema
neuroendócrino difuso.
Traquéia
Revestida por epitélio respiratório. Sua lâmina própria é de tecido conjuntivo frouxo com muitas
fibras elásticas. Contém glândulas seromucosas com ductos que se abrem para o lúmen. A
secreção, junto à secreção das caliciformes formam um tubo viscoso que auxilia na remoção de
3
pó no ar inspirado. Além da barreira de muco, há os linfócitos isolados e acúmulos linfocitários
ricos em plasmócitos que compõem a barreira linfocitária de proteção.
Contém 16 a 20 cartilagens hialinas em forma de C, voltadas posteriormente. O pericôndrio é
preso por ligamentos fibroelásticos e feixes de músculo liso, que participa tanto na regulação do
calibre da traquéia quanto no reflexo da tosse. Externamente a traqueia contém revestimento de
tecido conjuntivo frouxo.
Árvore brônquica
A delimitação dos lóbulos é dada por septos conjuntivos. Os brônquios primários tem a mesma
estrutura da traquéia, e conforme eles se dividem até os bronquíolos terminais, o epitélio tem
sua altura diminuída. Ou seja, nos ramos menores o epitélio é cilíndrico simples ciliado. A lâmina
própria é rica em fibras elásticas. Após isso há uma camada muscular lisa, com feixes dispostos
em espiral, circulando o brônquio. Os bronquíolos não apresentam cartilagem, glândulas ou
nódulos linfáticos. O epitélio varia de cilíndrico simples ciliado para cúbico simples, ciliado ou
não. As células caliciformes vão se tornando raras. Contém regiões chamadas de corpos
neuroepiteliais, contendo grânulos de secreção e terminações nervosas colinérgicas, que
provavelmente se tratam de quimiorreceptores que reagem às alterações na composição gasosa
do ambiente. A lâmina própria é delgada e rica em fibras elásticas e após há uma camada
muscular que se entrelaça com as fibras. A musculatura bronquiolar é mais desenvolvida do que
a brônquica. Nos bronquíolos terminais epitélio colunar baixo ou cúbico, ciliado ou não. Têm
ainda as células de Clara, não ciliadas, que apresentam grânulosque secretam proteínas que
protegem o revestimento bronquiolar de poluentes. Nos bronquíolos respiratórios, tubo curto
com expansões saculiformes com alvéolos, são revestidos por epitélio simples, cuboide ou
colunar baixo, pouco ciliado. Contém células de Clara. O músculo liso e as fibras elásticas são
mais delgadas. No ducto alveolar, há epitélio simples plano, bem delgado. Nas bordas dos
alvéolos a lâmina própria tem feixes de músculo liso (exceto nos alvéolos distais). A matriz é rica
em fibras elásticas e reticulares que sustentam os ductos e os alvéolos. Os alvéolos são
constituídos por uma camada epitelial fina apoiada em um tecido conjuntivo delicado com uma
rica rede de capilares sanguíneos. A parede alveolar é comum a dois alvéolos adjacentes (septo
interalveolar), que consiste em duas camadas de pneumócitos principalmente do tipo I,
separadas pelo interstício de tecido conjuntivo. O citoplasma do pneumócito I separa o ar
alveolar do sangue capilar. As células endoteliais dos capilares são numerosas e com núcleo
alongado. O pneumócito tipo I (célula alveolar pavimentosa) tem núcleo achatado e faz saliência
para o interior do alvéolo. Têm desmossomos e zonas de oclusão que impedem a passagem de
fluidos do interstício para o interior dos alvéolos. Já os pneumócitos tipo II são septais, formando
junções unitivas, são arredondados e têm núcleo maior. Têm corpos multilamelares que contém
fosfolipídeos, proteínas, glicosaminoglicanos e são liberados pela porção apical dos
4
pneumócitos II, formando assim o surfactante pulmonar, uma hipofase aquosa e proteica, que
reduz a tensão superficial dos alvéolos, impedindo que os alvéolos colapsem durante a
respiração. Ainda existem os poros alveolares comunicando dois alvéolos adjacentes,
equalizando a pressão do ar e possibilitando a circulação colateral do ar se um bronquíolo for
obstruído. Por fim, há os macrófagos alveolares, localizados na camada surfactante que limpam
o epitélio alveolar e são posteriormente carregados para a faringe e deglutidos.
2. Explanar a neoplasia maligna do pulmão.
2.1. Tumores pulmonares (etiologia, patogenia e morfologia) - Patologia
Básica de Robbins, cap 12
95% dos tumores pulmonares são carcinomas e 5% são carcinóides, tumores mesenquimais
malignos, linfomas, lesões benignas (hamartoma, que é uma lesão esférica pequena, constituído
por cartilagem madura com tecido fibroso, adiposo e vasos sanguíneos).
Os carcinomas de pulmão são uma das grandes causas de morte em países industrializados. A
incidência tem caído em homens mas continua crescendo em mulheres, podendo ser explicada
pelo tabagismo. O pico acontece nos 50 aos 60 anos de idade, sendo que no diagnóstico, mais
de 50% dos pacientes já apresentam metástase e 25% têm células tumorais em linfonodos
regionais. É um tipo de câncer de mau prognóstico.
Os principais tipos de câncer são adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas, carcinoma
de pequenas células e carcinoma de grandes células. Pode haver combinações entre os
diferentes tipos histológicos. O carcinoma de células escamosas e o de pequenas células são os
mais associados ao tabagismo. Os adenocarcinomas são os tumores primários mais comuns em
mulheres, não fumantes, e menores de 45 anos.
As CPCP (pequenas células) sempre estão em metástase no diagnóstico e por isso são mais bem
tratados por quimio com ou sem radio. Já as CPCNP (células não pequenas) são mais propensos
à ressecção cirúrgica, e respondem pouco à quimio. Os adenocarcinomas respondem bem às
novas terapias que têm os genes mutados como alvos.
Etiologia e Patogenia
Os carcinomas que se relacionam ao tabagismo surgem com o acúmulo sucessivo de mutações
genéticas (aprox. 1000 no CPCP). As células progenitoras pulmonares se transformam em células
neoplásicas. Os eventos incluem a inativação de genes supressores no braço curto do
cromossomo 3 e mutações no P53 ou ativação do RAS. A perda de material genético no 3p são
5
encontradas no câncer e nos tabagistas sem câncer, sugerindo que as áreas de mucosa
respiratória sofrem mutações ao serem expostas a agentes cancerígenos. Alguns tipos de
adenocarcinomas abrigam mutações ativadoras do receptor de fator de crescimento epidérmico.
Outras mutações dos adenocarcinomas podem gerar a fusão dos genes EML4-ALK (ativadores
de tirosina quinase) e do gene c-MET (amplificador da cascata de tirosina quinase*)
*relembrando: a tirosina quinase é um regulador de expressão gênica. Algumas terapias incluem
alvos de inibidores de tirosina quinase.
Há fortes evidências de que o tabagismo e outros fatores ambientais sejam os grandes
responsáveis pelas mutações genéticas que levam ao câncer pulmonar. Reconhece-se uma
correlação linear entre quantidade e tempo de consumo e a frequência do câncer de pulmão. As
mulheres apresentam maior suscetibilidade à carcinogênese pelo tabaco do que os homens. O
cessamento do hábito de fumar diminui o risco de câncer, mas os níveis basais jamais voltam ao
normal. Outros fatores de risco são os trabalhadores de minas radioativas. Porém o fumo e as
influências ambientais são importantes causas de câncer mas nem todas as pessoas expostas ao
tabaco desenvolvem neoplasia, sendo que o efeito mutagênico pode estar condicionado a
fatores hereditários. Outro fator importante são as pessoas com polimorfismos gênicos no gene
P450 que converte pró-carcinógenos em carcinógenos definitivos. Outro fator são as pessoas
que os linfócitos sofrem quebra cromossômica nos sangue periférico após a exposição à
cancerígenos.
Alterações epiteliais (hiperplasia de células basais e metaplasia escamosa)→displasia escamosa e
carcinoma in situ→câncer invasivo.
Morfologia
Carcinomas: pequenas lesões na mucosa (firmes e cinza-esbranquiçadas) → massas intraluminais
→ invasão da mucosa brônquica ou →massas volumosas → empurra o parênquima pulmonar
adjacente. As grandes massas podem ter necrose central ou áreas focais de hemorragia, ambas
resultado de interações (ou sua ausência) com a vascularização da área. Podem invadir a
cavidade e parede torácica, se espalhando pelas estruturas adjacentes. Metástases ocorrem por
via linfática ou hematogênica.
6
2.2. Carcinoma de Pulmão de Células Não Pequenas (CPCNP) (Tratado de
oncologia de Hoff, capítulos 111; Patologia Básica de Robbins, capítulo 12)
- Adenocarcinomas
Adenocarcinomas mais comum em mulheres e não fumantes. Crescem lentamente mas se
metastatizam com facilidade. Exame histológico: podem assumir forma acinar (em forma de
glândula), papilar, mucinosa (multifocal e pode se manifestar como uma pneumonia) e o tipo
sólido. A lesão precursora dos adenocarcinomas é a hiperplasia adenomatosa atípica →
adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma minimamente invasivo → adenocarcinoma invasivo. Ao
microscópio, a hiperplasia é caracterizada por um foco demarcado de proliferação epitelial de
epitélio cuboide ou colunar baixo, com atipia variada (hipercromasia, pleomorfismo e nucléolo
proeminente). O adenocarcinoma in situ afeta partes periféricas dos pulmões com um único
nódulo de diâmetro menor que 3 cm com preservação da arquitetura alveolar. As células podem
ser mucinosas ou não (ou mistas), crescem em uma camada ao longo dos septos alveolares
(padrão de crescimento lepídico). Não demonstra destruição da arquitetura alveolar ou invasão
estromal com desmoplasia.
- Carcinoma de células escamosas
Carcinomas de células escamosas (CCE): mais comuns em homens, estão relacionados ao
tabagismo. Geralmente surgem centralmente nos brônquios principais e se espalham para
linfonodos hilares. Os maiores apresentam cavitações (resultado da necrose central). São
precedidos por um desenvolvimento recorrente de metaplasia escamosa e displasia do epitélio
brônquico que se transforma em carcinoma in situ (fase que dura vários anos). Células atípicas
podem ser detectadas em exame citológico de esfregaços de escarro, lavados ou escovados
brônquicos, mas não são sintomáticas nem levam a alteraçõesno exame radiográfico.
Os pequenos tumores são sintomáticos, principalmente quando obstruem os grandes brônquios
(produzem atelectasia (colapso pulmonar) distal e infecções), podem invadir o tecido pulmonar
adjacente. Exame histólogico: podem ser neoplasias bem diferenciadas (pérolas de queratina) ou
mal diferenciadas, com poucas características residuais de células escamosas.
7
- Carcinoma de grandes células
Carcinomas de grandes células são tumores epiteliais malignos indiferenciados com ausência de
características citológicas de carcinoma de células pequenas e sem diferenciação glandular ou
escamosa. As células têm grandes núcleos, nucléolos proeminentes e citoplasma moderado em
quantidade. Representam carcinomas de células escamosas ou adenocarcinomas extremamente
indiferenciados. Porém, a diferenciação glandular ou escamosa em sua forma mínima é comum.
2.3. Carcinoma de células pequenas - Tratado de oncologia de Hoff, capítulo
112; Patologia Básica de Robbins, cap 12
Os carcinoma de pequenas células são cinza-claro, localizados centralmente com extensão para
o parênquima pulmonar e envolvimento dos linfonodos hilares e mediastinais. Essas célular
podem ser redondas ou fusiformes, como pouco citoplasma e cromatina granular. Têm necrose e
pode ser extensa e são células frágeis. Esses tumores têm marcadores neuroendócrinos e
secretam hormônios polipeptídicos que podem resultar em síndromes paraneoplásicas.
Alguns carcinomas tem uma linha de diferenciação celular ou até várias, sugerindo que são
derivados de uma célula progenitora multipotente.
O envolvimento do linfonodo supraclavicular esquerdo (Virchow) é característico. Quando essas
neoplasias se estendem para o espaço pleural ou pericárdico podem levar à inflamação e
derrame, comprimir a cava superior ou se infiltrar nela, levando à congestão venosa ou síndrome
de veia cava. As neoplasias apicais podem invadir o plexo braquial ou cervical, causando dor e
síndrome de Horner. Essas neoplasias podem ser chamadas de tumores de Pancoast , podendo
ser acompanhadas de destruição da 1ª e 2ª vértebras torácicas e costelas.
Os tumores carcinoides são neoplasias malignas com células com densos grânulos
neurossecretores no citoplasma, e também podem secretar polipeptídeos hormonais ativos. São
classificados em típicos (baixo grau) e atípicos (grau intermediário). Ambos costumam ser
operáveis e curáveis. Ocorrem precocemente (40 anos). Se originam em brônquios principais e
crescem ou em pólipos formadores de obstrução ou como uma placa mucosa bronquial que
penetra a parede e se espalha no tecido peribrônquico, empurrando o tecido pulmonar.
Metástases distantes são raras. Os carcinoides típicos são ninhos de células uniformes com
núcleos redondos e cromatina em sal e pimenta, mitoses raras e baixo pleomorfismo. Já os
atípicos exibem maior índice mitótico e necrose focal. Também têm maior incidência de
metástases para linfonodos e à distância. Também apresentam mutações no p53 em 20 a 40%
dos casos. Causam tosse, hemoptise e infecções brônquicas e pulmonares recorrentes. As taxas
de sobrevida correspondem a 5-10 anos para cerca de 85% dos pacientes com carcinoide típico,
8
enquanto esses índices caem para 35-56% para carcinoides atípicos. Apenas 5% dos pacientes
com tumores neuroendócrinos pulmonares — CPCP — sobrevivem até 10 anos.
Curso clínico
Costumam ser silenciosos. Em alguns casos, tosse crônica e expectoração acusam doença
localizável e ressecável. O prognóstico é pior em casos de rouquidão, dor torácica, síndrome da
veia cava superior, derrame pleural ou pericárdico e atelectasia persistente. O tumor pode
demonstrar sinais de metastatização no cérebro (alterações neurológicas e mentais), fígado
(hepatomegalia) e ossos (dor). CPCNP apresentam melhor prognóstico, quando detectados antes
da metástase e feita lobectomia ou pneumonectomia. Já os CPCP, provavelmente são
metastáticos quando localizados, a média de sobrevivência mesmo com tratamento é de um ano.
3% a 10% dos pacientes de câncer de pulmão desenvolvem síndrome paraneoplásica, que
envolve hipercalcemia causada por secreção de peptídeo relacionado ao hormônio da
paratireoide, síndrome de Cushing, por causa da produção de hormônio adrenocorticotrópicos,
entre outros sintomas.
A hipercalcemia está relacionada às neoplasias de células escamosas enquanto que as
síndromes hematológicas estão relacionadas com os adenocarcinomas.
3. Discutir os fatores de risco relacionados à neoplasia
maligna de pulmão (tabagismo, gênero, idade,
hereditariedade). - artigo
3.1. Tabagismo
Epidemiologia do câncer do pulmão, MAURO ZAMBONI
Essa associação câncer-tabaco foi sugerida em 1927 na Inglaterra pela primeira vez, devido ao
estudo que mostrou a maior incidência do câncer de pulmão entre fumantes. Nesse trabalho, 51
dos pacientes entre os 54 com câncer de pulmão eram fumantes e 30 desses 51 fumavam 20 a
90 cigarros por dia. Doll e Hill demonstraram a correspondência entre a neoplasia pulmonar e a
carga tabágica, ou seja quanto maior a carga, maior a probabilidade de câncer, medida por
número médio de cigarros por dia, número máximo de cigarros por dia, idade em que começou a
fumar, intensidade da tragada, total de anos de fumante, número de tragos, extensão do cigarro
não queimado, níveis de alcatrão e nicotina no cigarro. Os que começam a fumar na
adolescência têm maior risco do que os que começam a partir dos 25 anos. O número de
9
cigarros fumados por dia é definitivo para o aparecimento de neoplasias. A interrupção do
tabagismo reduz o risco do câncer do pulmão(28,30-33). A diminuição do risco de se adoecer
pelo câncer do pulmão depende do número de anos desde que o hábito de fumar foi
abandonado, bem como da carga tabágica prévia(34-36). A diminuição do risco é menos
significativa entre os pacientes que tiveram grande exposição ao tabaco – fumantes de mais de
20 cigarros por dia, por mais de 20 anos e que tragam profundamente a fumaça.
O cigarro possui mais 1.200 substâncias que podem ser iniciadores, promotores, elementos
radioativos (carbono-14), contaminantes (níquel) e aditivos. 87% dos carcinomas de pulmão
ocorrem em fumantes ativos ou os que pararam recentemente. Quanto maior for:
● a quantidade de fumo diário
● a tendência a inalar
● a duração do hábito de fumar
maior será a frequência desse câncer.
Fumantes médios têm 10 vezes mais chances de ter câncer de pulmão do que não fumantes, já
os fumantes intensos (mais de 40 cigarros por dia por vários anos) têm 60 vezes mais chances.
O fumo passivo também eleva essas chances, já que não há um nível de exposição seguro. O
tipo de fumo também influencia, por exemplo: charutos e cachimbos aumentam os riscos em
comparação ao cigarro. Uso de fumo sem fumaça, embora não elevem muito os riscos para o
câncer do pulmão, pode causar câncer oral e a dependência de nicotina. Exposição à fumaça de
cigarro induz o aparecimento linear de alterações do epitélio respiratório, iniciando pela displasia
escamosa, carcinoma is situ e carcinoma invasivo. A fumaça também estimula mutações no gene
p53 por meio do benzo[a]pirene.
3.2. Gênero
Os estudos iniciais apontavam para risco de aparecimento do câncer do pulmão nas mulheres
muito mais baixo do que nos homens. Justificavam que esse fato deveria ser resultante dos
diferentes hábitos tabágicos observados entre os dois sexos e não a conseqüência de uma
determinação biológica: as mulheres começavam a fumar mais tarde, fumavam menos cigarros
por dia e não tragavam profundamente. Ultimamente, as mulheres fumam tal qual os homens e
não existem diferenças entre a incidência do câncer do pulmão entre os ambos.
A taxa de incidência tem diminuído em homens devido à redução do hábito de fumar. A taxa de
incidência e mortalidade em mulheres tem superado o câncer de mama. Mulheres apresentam
maior susceptibilidade aos carcinógenos do tabaco e elas constituem a maioria de casos de
adenocarcinomas, câncer causado em não fumantes.
103.3. Idade
Freqüente entre as idades de 40 a 70 anos, com incidência máxima na faixa etária de 50 a 60.
Apenas 2% dos casos aparecem antes dos 40 anos. Isso acontece principalmente por conta do
tempo de carga tabágica.
3.4. Hereditariedade
Uma vez que somente 10 a 15% dos fumantes desenvolvem câncer do pulmão, é provável que
outros fatores, além dos ambientais, sejam responsáveis ou co-responsáveis pela doença.
Existem evidências de que a hereditariedade tenha um peso nesse processo. Não há
conhecimento preciso sobre marcadores genéticos envolvidos com o câncer do pulmão, mas
estudos recentes o têm relacionado a uma alteração do citocromo 450 e do cromossomo 22.
3.5. Outros fatores (fatores exógenos, poluição atmosférica, dieta etc)
A possível contribuição da poluição ambiental no desenvolvimento do câncer do pulmão, apesar
de muitos estudos, continua controversa. O risco atribuído a sua influência na origem do câncer
do pulmão varia de < 1 a 10%. O ar ambiente está contaminado comumente por diversos
carcinógenos oriundos dos veículos a motor e das diferentes indústrias, sendo plausível que a
poluição atmosférica tenha algum significado no risco de aparecimento do câncer do pulmão.
Uma vez que a fumaça do cigarro é responsável por mais de 90% dos casos de cân-cer do
pulmão, é difícil concretizar estudos que comprovem a participação de outros fatores na gênese
do câncer do pulmão. Um forte argumento a favor do efeito danoso da poluição atmosférica
baseia-se no fato de que há um gradiente consistente entre o meio urbano e o rural na
incidência do câncer do pulmão, que varia de 1,1 a 1,9. Essa diferença sugere que o indivíduo que
vive nas grandes cidades têm risco maior de ser acometido pelo câncer do pulmão,
possivelmente devido à maior exposição aos carcinógenos, tais como os hidrocarbonetos
policíclicos e a fumaça do óleo diesel.
Três tipos de doenças estão associadas ao risco de câncer do pulmão e merecem atenção
especial: tumores da cabeça e pescoço, síndrome da imunodeficiência adquirida e algumas
11
doenças pulmonares não malignas. Entre os pacientes com neoplasias da cabeça e do pescoço
– doenças intimamente relacionadas com o tabagismo – o risco de ocorrência de câncer do
pulmão é quatro vezes maior do que nos pacientes da mesma idade, fumantes, mas que não
tenham esse tipo de tumor. Trabalho de Mallefato et al. mostrou que mais de 50% dos tumores
de pulmão, diagnosticados em pacientes com tumores da cabeça e do pescoço, são primários e
não metástases. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) está associada ao
aparecimento de algumas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer do colo
uterino. Ainda não está definido se a infecção pelo HIV aumenta a probabilidade de o paciente
vir a sofrer de câncer do pulmão. Mas o trabalho de Parker et al. sugere que os indivíduos
infectados pelo HIV têm risco 6 ⁄ vezes maior de desenvolver câncer do pulmão do que a
população não infectada. Algumas doenças pulmonares não malignas estão relacionadas à
maior incidência de câncer do pulmão, especialmente o adenocarcinoma. Entre elas, a mais
comum é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Pacientes com enfisema pulmonar têm
seis vezes maior probabilidade de apresentar câncer do pulmão do que os fumantes sem
enfisema. Lesões fibróticas cicatriciais da tuberculose também coexistem com maior
probabilidade de ocorrência de câncer do pulmão, no local da infecção primária – são os
chamados “scar carcinomas”.
4. Abordar os métodos diagnósticos do câncer de pulmão.
- artigo
A evolução do tumor e suas abordagens terapêuticas se diferem para os cânceres CPPC e
CPNPC. O diagnóstico de câncer de pulmão baseia-se mais frequentemente nas características
morfológicas ou citológicas correlacionadas com achados clínicos e radiográficos.
Clínica: tosse, perda ponderal, dor torácica, dispneia. Pneumonia, abscesso ou atelectasia por
obstrução das vias aéreas, derrame pleural se disseminação tumoral na pleura, rouquidão se
compressão do nervo laríngeo recorrente, disfagia se compressão esofágica, paralisa
diafragmática se compressão do nervo frênico, síndrome da veia cava superior (cianose,
dilatação das veias do pescoço, cefaleia, edema, pletora facial, ortopneia) por compressão desta,
tamponamento pericárdico.
Os cânceres de pulmão são estadiados em:
T1: menor que 3cm, sem envolvimento pleural ou do brônquio principal.
T2: 3-7cm ou envolvimento do brônquio principal a 2cm da carina ou da envolvimento da pleura
visceral interna.
12
T3: maior que 7cm ou envolvendo da parede torácica, diafragma, folheto pleural mediastinal
externo, da carina da traqueia ou atelectasia ou múltiplos nódulos pulmonares no mesmo lobo.
T4: invasão no mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, vértebras ou nódulos
pulmonares em lobos diferentes ipsilaterais.
N0: Nenhuma metástase linfonodal.
N1: Envolvimento do linfonodo hilar ou peribrônquico ipsilateral.
N2: Metástase a linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais.
N3: Metástase a linfonodos supraclaviculares, mediastinais, escalenos ou hilares contralaterais
M0: Sem metástase
M1: Metástase (M1a –nódulo em lado contralateral ao tumor primário ou na pleura; M1b –
metástase à distância).
Colégio Brasileiro de Cirurgiões, ano 3
4.1. Raio-X do tórax
Normalmente se usa a radiografia de tórax em PA e perfil, podendo ser utilizadas as radiografias
prévias para comparação. Deve-se determinar tamanho, localização e extensão da lesão, buscar
evidências de alterações ósseas e detectar derrames pleurais e pericárdicos. Tumor central:
opacidade hilar. A maioria dos tumores pulmonares surge na periferia. Inicialmente
arredondadas, mas posteriormente demonstram irregularidades no contorno. Os tumores com
cavitação mostram paredes espessadas. O alargamento do mediastino superior sugere
comprometimento linfonodal, além de poder definir o estágio. Metástases para arcos costais e
outras estruturas ósseas torácicas também podem ser visualizadas.
4.2. Tomografia computadorizada
Em todo paciente que será submetido a alguma forma de tratamento deve passar por uma TC de
tórax e abdome sup. Fornece detalhes das características tumorais, localização em relação às
estruturas do mediastino, se há metástases ou derrames. Também há possibilidade de realizar
estudo dos linfonodos do mediastino, permitindo análise de localização, densidade e tamanho.
13
4.3. Ressonância magnética nuclear
Não substitui a TC, mas ajuda a limitar a detecção de nódulos e outras lesões parenquimatosas.
É mais caro, demorado e de menor disponibilidade nos sistemas de saúde. É mais útil para
detectar invasão ou trombose tumoral vascular, além de avaliar a extensão do tumor para
regiões como o estreito superior do tórax, a janela aortopulmonar, o ângulo cardiofrênico,
envolvimentos pericárdicos, invasão vertebral, entre outros.
4.4. Outros (Broncofibroscopia, Citologia do escarro, Biópsia
Transbrônquica, Punção aspirativa transbrônquica por agulha, lavado
bronco-alveolar, Punção-biópsia percutânea com agulha fina, Screening)
Citologia do escarro
É de grande valor diagnóstico quando coletado e analisado corretamente, precisando de
experiência do citologista e várias amostras. Fornece diagnóstico em 90% a 95% dos casos
quando examinados 5 ou mais amostras colhidas de manhã em dias consecutivos. Os mais
comumente detectados por esse método são os tumores centrais (brônquios fontes ou lobares).
É de baixo custo mas não usado com frequência, pois a broncoscopia é obrigatória para
pacientes de tratamento cirúrgico além de permitir avaliação mais completa da árvore brônquica.
Mesmo assim, é o único exame capaz de diagnosticar um câncer de pulmão em doentes
assintomáticos com radiografias de tórax normais, pega o câncer na fase mais precoce.
Broncoscopia
Método mais utilizado. Pode obter biópsias teciduais, lavados e escovados brônquicos. O
broncoscópio rígido permite realização de biópsias com maiorquantidade de tecido, retirada de
corpos estranhos e controle de hemorragias, mas apenas os tumores de grande calibre são
visualizados. Já o broncoscópio flexível permite a visualização da árvore traqueobrônquica mais
periférica, possibilitando biópsias em lesões de brônquios segmentares. É um método menos
traumático, realizado sob anestesia tópica. Possibilitou também biópsias transbrônquicas, sem a
visualização direta do tumor. O diagnóstico anatomopatológico dessas biópsias é obtido em
cerca de 55% a 80% dos casos. A possibilidade maior corresponde aos casos de tumores
centrais, sendo mais baixa, no entanto, nos tumores periféricos. A A técnica de aspiração
transbrônquica por agulha aumentou a eficácia diagnóstica. Uma agulha fina é inserida, por
broncoscópio, através da parede brônquica, aspirando material para exame citológico. A
broncofibroscopia é, ainda, de importância capital para avaliação pré-operatória no sentido de
observar mobilidade de cordas vocais e integridade de mucosa no planejamento da sutura em
coto brônquico.
14
5. Relacionar perda ponderal, anorexia e câncer. - artigo
A síndrome da anorexia-caquexia (SAC) é uma complicação frequente no paciente portador de
uma neoplasia maligna em estado avançado. Caracteriza-se por um intenso consumo dos
tecidos muscular e adiposo, com consequente perda involuntária de peso, além de anemia,
astenia, balanço nitrogenado negativo, devido às alterações fisiológicas, metabólicas e
imunológicas. A SAC é intensificada pelas alterações no metabolismo dos nutrientes
(carboidratos, proteínas e lipídios), alterações hormonais (leptina, NPY, MC, grelina), além do
aumento das citocinas circulantes (TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN). Mudanças na percepção de paladar e
olfato ocorridas com a progressão tumoral e com o tratamento oncológico, também contribuem
com a anorexia e, consequentemente, com a SAC. O tratamento nutricional é realizado com a
utilização de nutrientes especiais, como os ácidos graxos poliinsaturados EPA e DHA, os
aminoácidos glutamina e arginina e os nucleotídeos. A nutrição deve ser seguida junto ao
tratamento farmacológico, com estimulantes do apetite, devido aos maiores resultados positivos
para o paciente com SAC.
FISIOPATOLOGIA DA CAQUEXIA NO CÂNCER: UMA REVISÃO - Cecília Hitomi Kowata
A caquexia do câncer é definida por anorexia, perda de peso involuntária, perda de massa
muscular, alterações da sensibilidade do paladar, saciedade precoce, fraqueza e atrofia de
órgãos viscerais.
Existem duas formas de caquexia:
● Primária: interações metabólicas entre o tumor e o hospedeiro, que levam ao consumo
progressivo e irreversível de proteína visceral, músculo esquelético e tecido adiposo,
além da anorexia.
● Secundária: ingestão e absorção diminuídas.
Ambos os tipos ocorrem no mesmo paciente. Elas resultam primeiramente em alterações na
ingestão e má absorção de nutrientes e, posteriormente, alterações metabólicas.
Alterações metabólicas no paciente oncológico
São diferentes das observadas no jejum prolongado, pois afetam todas as vias metabólicos
simultaneamente.
15
Metabolismo Energético
Ocorre aumento de gasto energético, podendo os pacientes serem hipermetabólicos,
normometabólicos ou hipometabólicos dependendo do tipo de tumor, estágio e formas de
terapêutica. O fígado é um órgão normalmente consumidor de grande energia e centro de
atividade enzimática elevada em cancerosos, sugerindo alta taxa metabólica. Os tumores
gástricos e os sarcomas são em geral hipermetabólicos e causam perda de peso importante.
Outros tumores, como os melanomas, apesar de hipometabólicos, também provocam perda de
peso e caquexia. No paciente oncológico, mesmo com a redução da ingestão calórica, não há
redução na taxa metabólica. O hipermetabolismo e catabolismo persistente é comum em
estágios avançados, já que as células neoplásicas capturam glicose rapidamente (células
malignas têm glicose como fonte preferencial de energia).
Carboidratos
A célula tumoral consome de 10 a 50x mais glicose do que as células normais, o que aumenta a
produção de glicose hepática a partir do lactato (ciclo de Cori) e aminoácidos musculares
(gliconeogênese). O ciclo de Cori consome ATP que contribui para perda de peso (300 calorias
diárias). Também se observa resistência periférica à insulina em pacientes caquéticos, definindo
um estado metabólico semelhante ao da diabetes. Isso é ocasionado tanto pela diminuição da
sensibilidade dos receptores das células beta pancreáticas como pela redução da sensibilidade
dos tecidos periféricos. Assim, ocorre:
● depleção de fontes de energia
● destruição de tecidos
Proteínas
O paciente não mantém nem reduz o catabolismo muscular o que leva à depleção proteica e por
consequência, à atrofia e à miopatia muscular, atrofia visceral e albuminemia (por causa da
diminuição da síntese proteica hepática e da proliferação celular tumoral). Katz em 96 diz que a
capacidade de poupar proteínas em resposta ao jejum está ausente no câncer, e vai haver
persistência da proteólise.
Lipídeos
Ocorre depleção da reserva de gordura e os níveis séricos de lipídeos aumentam, e assim ocorre
perda de gordura, relacionada ao aumento da lipólise e a diminuição da lipogênese, já que o
paciente tem queda de lipase lipoproteica, levando a hiperlipidemia.
16
Guimarães diz que o tumor produz células lipolíticas que induzem lipólise e aumenta a oxidação
de ácidos graxos. Por isso, há maior formação de corpos cetônicos, e com isso, maior utilização
de ácidos graxos como fonte de energia. Ocorre falha da lipogênese devido à desregulação do
glucagon, corticoesteróides e adrenalina.
Citocinas
Regulam a absorção de energia e o seu gasto. Citocinas importantes para tal incluem a TNF-alfa,
IL-1, IL-6, IFN-gama.
TNF-alfa
É secretada pelos macrófagos em resposta ao crescimento tumoral. Causa anorexia, suprimindo
os centros de saciedade e a síntese de lipase.
IL-1
Também secretada pelos macrófagos, têm efeitos menos potentes que o TNF-alfa. Age direto no
centro de regulação do apetite do SNC, induzindo saciedade. Pode também causar febre e
alterar a síntese proteica hepática.
IL-6
Produzida pelos macrófagos, monócitos e fibroblastos. Capaz de reduzir a ingesta alimentar e
interfere no balanço de energia
Alterações hormonais
Hipotálamo, eixo hipotálamo-hipofisário e o Sistema Autônomo dependem do bom
funcionamento da leptina, neuropeptídeo y, grelina, insulina e melanocortina.
Leptina
Produzida e secretada pelo tecido adiposo, é essencial na regulação do peso corpóreo,
regulando as taxas de gordura. A diminuição de seus níveis leva à diminuição de gordura
corporal, ingestão e aumenta o gasto energético por feedback do hipotálamo, ativando
catabólise e inativando anabólise. Baixos níveis de leptina estimulam o apetite e diminuem o
gasto energético, enquanto níveis elevados de leptina diminuem o apetite e elevam o gasto
energético.
Neuropeptídeo y
É um estimulador de apetite secretado pelo hipotálamo. Promovem atividade lipogênica
enzimática no tecido adiposo, inibindo a lipólise. Aumenta a ingestão de alimentos, diminui o
17
gasto energético, origina balanço energético positivo e aumenta a reserva de gordura. No
câncer o NPY fica reduzido.
Grelina
Neuropeptídeo secretado por células endócrinas, principalmente no estômago. Regula o apetite
e o peso corporal. No jejum, a grelina circulante aumenta e diminui logo após a ingesta, ao
contrário da leptina e da insulina. Em pacientes caquéticos, a grelina fica diminuída devido a um
bloqueio na resposta ao jejum, diminuindo o apetite.
6. Explicar a importância da relação médico-paciente e
família. - artigo
De acordo com o código de ética médica no capítulo V, artigo 34, é vedado ao médico: “Deixar
de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento,
salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer a
comunicação a seu representante legal.” Além disso,a relação médico-paciente, em oncologia,
adquire uma particular importância devido à gravidade da doença e ao estigma que muitas vezes
acompanha a experiência do paciente. O respeito e a compaixão para com o paciente e seus
familiares é a chave determinante para a satisfação familiar. Tão importante quanto os cuidados
médicos dispensados ao paciente crítico, a comunicação com este e suas famílias assume um
papel fundamental nesse plano de cuidados e merece a mesma atenção dada aos aspectos
biomédicos por parte dos profissionais. Além disso, a parceria com a família permite um melhor
conforto aos pacientes e um melhor acompanhamento integral, por isso, o médico deve explicar
de forma detalhada e em linguagem apropriada sobre o diagnóstico e a função da família nesse
momento crucial do paciente.
Angústias e sofrimento também estão presentes nos familiares, que devem ser tratados com o
máximo de respeito por também serem alvo de estresse emocional. Podem ser aliados na
mudança de hábitos. O papel da família também tem importância de validação, aceitação e
adesão ao tratamento e ao relacionamento médico-paciente, podendo a família, com apoio,
influenciar positivamente em seu sucesso (família funcionando como mediadora do
relacionamento médico-paciente). O médico deve manter uma relação de confiança com os
familiares. Revoltas familiares que sentem que o serviço médico é problemático ou desacreditam
o tratamento podem ser prejudicial.
Relação médico-paciente no câncer, medos, angústias e habilidades. Heil Silva et al. 2011
18
19