sorologia e biologia molecular no diagnóstico de hepatite

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Sorologia e biologia molecular
no diagnóstico das hepatites
Informações elementares
Presidente da República
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Saúde
José Serra
Presidente da Fundação Nacional de Saúde
Mauro Ricardo Machado Costa
Diretor Executivo
George Hermann Rodolfo Tormin
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Diretor do Departamento de Administração
Celso Tadeu de Azevedo Silveira
Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional
Antônio Leopoldo Frota Magalhães
Ω
Endereço para correspondência:
Instituto Evandro Chagas
Seção de Hepatologia
Rua Almirante Barroso, n.492
Cep: 66090-000 Belém, Pa Cx.Postal 1128
Telefone: (XX) 91-2114461 Fax: (XX) 91-211-4418
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e-mail: msoares@iec.pa.gov.br
M.S.-FUNASA
INSTITUTO EVANDRO CHAGAS
Seção de Hepatologia
Sorologia e biologia molecular
no diagnóstico das hepatites
Informações elementares
Belém
2001
©1991
Instituto Evandro Chagas
Jorge F. Soares Travassos da Rosa
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Biblioteca do Instituto Evandro Chagas
Belém, PA, Brasil
Instituto Evandro Chagas (Belém). Seção de Hepatologia.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das
hepatites; informações elementares. Belém, 2001.
 p.
1.Hepatites-diagnóstico. 2.Hepatites-sorologia. 3.Hepatites-
biologia molecular. I.Título.
CDU:616.36-002
Serviços
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Tiragem
João Carlos Lopes da Silva
Gilberta Bensabath
Pedro F. da Costa Vasconcelos
Edvaldo C. Brito Loureiro
Reinaldo de Amorim Carvalho
Manoel do Carmo Pereira Soares
Elizabeth C. de Oliveira Santos
Marco Antonio Vasconcelos Santos
Vera Lúcia R. Souza de Barros
Alexandre da Costa Linhares
Vânia Barbosa da Cunha Araújo
Delta Gráfica e Editora (Ednir Fonseca)
British liver trust
Adlai Souza
José Paulo Nascimento Cruz
2.000 exemplares
Sumário
Apresentação
Lista de reduções
1. Introdução 13
2. Hepatites virais 17
2.1. Transmissão e etiologia 18
2.1.1. Hepatite A 18
2.1.2. Hepatite B 18
2.1.3. Hepatite C 18
2.1.4. Hepatite D 19
2.1.5. Hepatite E 19
2.1.6. Hepatite G 19
2.1.7. Vírus TT (TTV) 20
2.2. Aspectos evolutivos das hepatites virais 20
2.2.1. Hepatite A 20
2.2.2. Hepatite B 20
2.2.3. Hepatite C 21
2.2.4. Hepatite D 21
2.2.5. Hepatite E 22
2.2.6. HGV e TTV (Vírus-candidatos a Hepatites) 22
2.3. A relação da hepatite B com a hepatite D 23
2.4. Os marcadores sorológicos no diagnóstico das hepatites virais 24
2.4.1. Pacientes com hepatite aguda 25
2.4.1.1. Anti-HAV IgM 25
2.4.1.2. Anti-HBc IgM 25
2.4.2. Pacientes com hepatite crônica e/ou cirrose: 28
2.4.3. Prognóstico clínico da hepatite B 30
2.4.4. Potencial de transmissibilidade de portador do HBV 31
2.4.5. Detecção de imunidade natural 31
2.4.6. Detecção de imunidade pré e pós-vacinal 32
2.4.7. Detecção de portador do HBV e HCV entre doadores
 de sangue e hemodialisados 32
2.5. Esquemas e gráficos relacionados ao diagnóstico sorológico
 das hepatites virais 33
2.6. Diagnóstico por provas de biologia molecular 36
2.6.1. Testes qualitativos e quantitativos do genoma viral 36
2.6.2. Testes de genotipagem e mutação viral 39
2.6.2.1. Para o HCV 39
2.6.2.2. Para o HBV 40
3. Doenças hepáticas auto-imunes 45
3.1. Hepatite auto-imune 45
3.2. Cirrose biliar primária (CBP ou PBC) 46
3.3. Colangite esclerosante primária (CEP ou PSC) 47
Bibliografia Recomendada 49
Anexos
Quadro 1 – Informações resumidas sobre algumas dosagens
 bioquímicas no diagnóstico das hepatites 50
Quadro 2 – Instruções gerais sobre coleta, processamento
 e remessa de soro/plasma para diagnósticos de hepatites virais 51
Quadro 3 – Monitorização e acompanhamento laboratorial
 no tratamento para hepatite C, de acordo com a Portaria 639/2000
 do Ministério da Saúde 52
Quadro 4 – Sistema de escore para diagnóstico de hepatite auto-imune 52
Apresentação
Em 1990, sob o título Diagnóstico Sorológico das
Hepatites Virais, editamos um primeiro folheto de conteúdo prático
sobre a interpretação de resultados de marcadores sorológicos das
infecções pelos vírus das hepatites, com o objetivo de dividir experiência
e atender às solicitações de estudantes e profissionais de saúde da região,
os quais não tendo a hepatologia dentro das suas atividades principais,
necessitavam de um referencial imediato que os apoiassem na
investigação diária.
Em 1992, novamente procurando atender a esses mesmos
usuários, uma nova edição foi atualizada, preservando-se as
características iniciais.
Neste ano de 2001, acatando algumas sugestões, estamos
apresentando esta nova edição com o título de Sorologia e biologia
molecular no diagnóstico das hepatites, onde foram contemplados, além
da sorologia das hepatites virais, alguns comentários sobre as provas de
biologia molecular aplicadas ao diagnóstico das hepatites e referentes à
sorologia das doenças hepáticas auto-imunes, estes últimos, assuntos
definitivamente incorporados à rotina do profissional de saúde afeito à
área de diagnóstico.
Voltado, principalmente, para quem deseja uma consulta
concisa e objetiva sobre assunto de certa complexidade, este manual
apresenta no seu final uma bibliografia recomendada para aqueles
interessados numa visão mais aprofundada dos temas considerados.
Manoel C. P. Soares
Chefe da Seção de Hepatologia do IEC
Lista de reduções 1
AMA (AAM) Anticorpos antimitocondriais
ANA (AAN) Anticorpos antinucleares
Anti-HAV Anticorpos totais contra o HAV2
Anti-HAV IgG Anticorpos da classe IgG contra o HAV
Anti-HAV IgM Anticorpos da classe IgM contra o HAV
Anti-HBc Anticorpos totais contra HBcAg
Anti-HBc IgG Anticorpos da classe IgG contra o HBcAg
Anti-HBc IgM Anticorpos da classe IgM contra o HBcAg
Anti-HBe Anticorpos contra o antígeno e do HBV
Anti-HBs Anticorpos contra o HBsAg
Anti-HCV Anticorpos contra o HCV
Anti-HD Anticorpos totais contra o HDV
Anti-HD IgG Anticorpos da classe IgG contra o HDV
Anti-HD IgM Anticorpos da classe IgM contra o HDV
Anti-HEV Anticorpos contra o HEV
Anti-LKM1 Anticorpos anti-microssomos figado/rim tipo 1
Anti-SLA Anticorpos contra antígenos solúveis do fígado
 bDNA branched DNA ou método do DNA ramificado
HAV Vírus da hepatite A
HAAg Antígeno do HAV
HBV Vírus da hepatite B.
HBcAg Antígeno de centro do HBV
HBeAg Antígeno e do HBV
HBsAg Antígeno de superfície do HBV
HBV-DNA Ácido desoxirribonucléico do HBV
HCV Vírus da hepatite C
HCVAg Antígeno (de core) do HCV
HCV-RNA Ácido ribonucléico do HCV
HDV Vírus da hepatite D (ou vírus da hepatite Delta)
HDAg Antígeno do HDV
HEV Vírus da hepatite E
HGV Vírus da hepatite G
LiPA “Line probe assay”
NANBH Hepatite não A, não B3
NASBA “Nucleic Acid Sequence-Based Amplification”
PBC (CBP) Cirrose biliar primária
PCR Reação em cadeia da polimerase
PSC (CEP) Colangite esclerosante primária
RFLP Restriction fragment lenght polymorphism
SMA (AAM) Anticorpos anti-músculo liso
TMA Amplificação mediada por transcrição
TTV Vírus transmitido por transfusão
1
 Foram adotadas as abreviaturas de língua inglesa por serem de aceitação universal
2
 A expressão “anticorpos totais” é empregada quando se considera a pesquisa de
todos os anticorpos (IgG, IgM, etc.) concomitantemente, sem particularizar a classe
de imunoglobulinas
3
 Uma vez caracterizados, alguns vírus anteriormente incluídos como agentes das
hepatites não-A e não-B foram retirados desse grupo e, mais recentemente, a expressão
hepatites não A-E ou hepatite X têm sido utilizadas para as hepatites virais não
devidamente identificadas quanto à etiologia. Existem repetidasreferências sobre
um tipo de hepatite com características anátomo-patológicas de formação de células
hepáticas gigantes sinciciais em adultos, estas, talvez, ligadas à infecção por vírus da
família Paramyxoviridae, embora outras referências apontem origem auto-imune e até
de outros vírus hepatotrópicos para a doença. Recentemente, tem a proposta de mais
um vírus-canditato para as hepatites de origem obscura, trata-se do SEN-V. Este último
vírus têm associações preliminares com casos de hepatites pós-transfusionais.
Introdução
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
12
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
13
1. Introdução
Para efeito didático podemos definir sorologia como a
detecção, nos fluidos corpóreos, de antígenos ou anticorpos por
meio de reação antígeno-anticorpo específica, utilizando artifícios
para tornar tal reação visível ou interpretável. Na dependência do
“artifício” utilizado, cada método recebe a sua respectiva denominação
(hemaglutinação, enzimaimunoensaio, imunofluorescência, etc).
À semelhança dos marcadores sorológicos (detectados por
sorologia) existem os marcadores teciduais. Assim, se em lugar dos
fluidos corpóreos (soro, plasma, LCR, etc.) a pesquisa é realizada em
células ou tecidos, o processo é denominado imunocitoquímica ou
imunohistoquímica, respectivamente. Embora de grande interesse na
investigação científica, a imunohistoquímica tem sido de utilidade clínica
mais restrita no diagnóstico das hepatites, exceto para o esclarecimento
e notificação dos casos insuficiência hepática aguda (hepatite fulminante)
de evolução letal, quando por necrópsia, a coleta de fragmento de fígado
em fixador permite, por exemplo, o diferencial entre hepatite B e febre
amarela ou dengue, ainda que mesmo nesses casos, deva ser encorajada
a remessa de material para sorologia e tentativas de isolamento viral
para ampliar a possibilidade do diagnóstico.
Com frequência cada vez maior vem sendo introduzidas
as técnicas biomoleculares de detecção do ácido nucléico viral como a
PCR e muitas outras. Essas técnicas, já se encontram incorporadas ao
diagnóstico em hepatologia e serão objeto de breves considerações.
A propriedade que um exame de laboratório tem em não
fornecer resultados falsos positivos é denominada de especificidade,
enquanto que sensibilidade é a propriedade que o exame possui de não
fornecer falsos negativos. Um dos perenes desafios do laboratório clínico
consiste em adequar a alta sensibilidade de um exame com a devida
especificidade e vice-versa. Certamente que hoje dispõe-se de exames
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
14
que respondem de modo muito satisfatório a essas questões, ainda assim,
é prudente ratificar que o Laboratório não prescinde das elementares
informações epidemiológicas e clínicas que subsidiam a impressão
diagnóstica do médico, para orientar conduta e auxiliar na interpretação
dos resultados.
Enquanto exame complementar, é de competência do
médico, dependendo dos recursos disponíveis e da necessidade específica
de cada caso, o uso criterioso de cada etapa mencionada para estabelecer
o diagnóstico e o prognóstico do seu paciente, quando for o caso.
Portanto, como todos os demais parâmetros manuseados pela clínica,
o diagnóstico sorológico e biomolecular devem ser utilizados em
consonância com o contexto, só assim, evidenciando os seus devidos
significados. Por outro lado, cabe ao Laboratório a intransferível tarefa
de zelar pela precisão e exatidão dos seus resultados, otimizando a
sensibilidade e especificidade dos testes até a liberação para o uso na
clínica e na saúde pública.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
15
Hepatites Virais
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
17
2. Hepatites Virais
As hepatites virais podem ser definidas como infecções
nas quais os fenômenos inflamatórios que acometem o fígado são os
responsáveis diretos ou indiretos pelos sinais e sintomas mais freqüentes,
proeminentes e característicos. São provocadas por, pelo menos, cinco
vírus definidos como primariamente hepatotrópicos, os quais diferem
entre si em suas características epidemiológicas e antigênicas, dentre
outras. A doença pode evoluir de modo agudo (inclusive fulminante) ou
crônico, na dependência do agente viral envolvido e de fatores imuno-
genéticos inerentes ao paciente.
Para consolidar o diagnóstico das hepatites é obrigatório
lançar mão de alguns parâmetros diagnósticos mínimos como, por
exemplo:
a) perfil epidemiológico da doença na região;
b) diagnóstico clínico; e
c) diagnóstico laboratorial4
– Hematológico-bioquímico (provas de função
hepática, etc.); (Quadro 1)
– etiológico:
– sorológico (marcadores sorológicos)
– imunohistoquímico (marcadores teciduais)
– molecular (detecção do ácido nucléico
viral por técnicas de biologia molecular)
– histopatológico
4
 Vale ressaltar que o diagnóstico por imagens (ultrassonografia, tomografia
computadorizada, ressonância magnética, etc.), vem crescendo em importância,
principalmente, no diagnóstico das hepatopatias crônicas.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
18
2.1. Transmissão e etiologia
2.1.1. Hepatite A
Transmissão:
– fecal-oral, por veiculação hídrica, alimentos
contaminados, etc.
Agente etiológico: Vírus da hepatite A
Família: Picornaviridae
Ácido nucléico: RNA
2.1.2. Hepatite B
Transmissão:
– parenteral, percutâneo-mucosa, pós-transfusional,
por procedimentos de diálise, agulhas e seringas
mal esterilizadas, etc.
– sexual
– perinatal ou vertical (mãe-filho)
Agente etiológico: Virus da hepatite B
Família: Hepadnaviridae
Ácido nucléico: DNA
Existem, pelo menos, seis genótipos do HBV.
2.1.3. Hepatite C
Transmissão:
– parenteral, percutâneo-mucosa semelhante, em
princípio, à transmissão da hepatite B. A
transmissão por transfusão de sangue e
hemoderivados é a mais bem documentada para a
doença. Encontra-se em discussão os mecanismos
de transmissão dos casos esporádicos da doença.
A importância da transmissão sexual e perinatal é
menor do que para a hepatite B.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
19
Agente etiológico: Vírus da hepatite C
Família: Flaviviridae
Ácido nucléico: RNA
Por meio de estudos moleculares admite-se, atualmente, a
existência de, pelo menos, seis variantes genotípicas do HCV no mundo.
2.1.4. Hepatite D
Transmissão:
– parenteral, percutâneo-mucosa (por co-
infecção ou superinfecção).
Agente etiológico: Vírus da hepatite D (Delta),
acompanhado do HBV.
Família: Não classificado5
Ácido nucléico: RNA
2.1.5. Hepatite E
Transmissão:
– fecal-oral
Agente etiológico: Vírus da hepatite E
Família: Não classificado6
Ácido nucléico: RNA
Estudos recentes tem demonstrado a existência de variantes
genotípicas do vírus dependendo da área geográfica de procedência.
Existem evidências de que a hepatite E é uma zoonose, sendo os suínos
os seus principais reservatórios.
2.1.6. Hepatite G
Transmissão:
5
 Estudos em andamento para possível definição taxonômica da família viral. No caso
do HEV, tem constituído impasse o fato de observações moleculares terem apontado
similaridades com os alfavirus, embora as características biofísicas e morfológicas
sejam compatíveis com os calicivirus.
6
 Ver nota 5
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
20
– pós-transfusional e, provavelmente, outros
modos de transmissão parenteral.
Agente etiológico: Vírus da hepatite G
Família: Flaviviridae
Ácido nucléico: RNA
2.1.7. Vírus TT (TTV)
Transmissão:
– em fase de definição
Família Circinoviridae
Ácido nucléico: DNA
2.2. Aspectos evolutivos das hepatites virais
2.2.1. HepatiteA
a) geralmente benigna, com baixo índice de
mortalidade (0,l a 0,2%);
b) casos ocasionais de evolução prolongada,
principalmente em adultos, algumas vezes
associados a colestase importante;
c) não evolui para a cronicidade; e
d) em geral a severidade clínica aumenta com a
idade
2.2.2. Hepatite B
a) quanto mais precoce a idade em que ocorre a
infecção:
– menor a sintomatologia
– maior a probabilidade de evoluir para a
cronicidade
b) um percentual variável dos indivíduos infectados
(dependendo, principalmente, da idade em que
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
21
ocorre a infecção) fica portador crônico do vírus,
podendo evoluir, de modo assintomático,
progredir para hepatite crônica, cirrose ou
hepatocarcinoma;
c) índice de letalidade em torno de 0,8 a 2% dos
pacientes com doença aguda
2.2.3. Hepatite C
a) evidências que, principalmente quando adquirida de
modo pós-transfusional, evolui para a cronicidade
em mais de 70% dos casos;
b) de um modo geral a infecção aguda parece evoluir
com sintomatologia mais branda do que nas hepatites
A e B;
c) é característica a oscilação das aminotransferases
(transaminases) no curso da doença crônica;
d) a infecção pelo HCV tem demonstrado ser uma das
principais causas de hepatite crônica e cirrose nas
áreas mais urbanas da Amazônia brasileira;
e) tem-se como comprovada a participação do HCV no
hepatocarcinoma. Informações mais recentes
sugerem que determinadas variantes genotípicas do
vírus estariam mais implicadas na carcinogênese.
Dados preliminares têm mostrado associação da
infecção pelo HCV com os casos de carcinoma
hepatocelular na Amazônia, embora ainda aquém
da associação dessa neoplasia com a infecção pelo
HBV;
f) a resposta terapêutica aos antivirais dependeria,
parcialmente, da variante viral envolvida.
2.2.4. Hepatite D
a) agrava as infecções pelo HBV principalmente na
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
22
Amazônia, elevando a letalidade por hepatite
fulminante ou acelerando a progressão para
cirrose.
2.2.5. Hepatite E
a) mundialmente, tem sido registrado o seu
envolvimento em grandes epidemias e surtos
epidêmicos (Índia, Nepal, União Soviética,
México);
b) existem registros de maior gravidade, com altos
índices de letalidade, quando acomete mulheres
grávidas. Entretanto, esta circustância tem sido
revista ultimamente, e ao que parece, toda
doença hepática que curse com icterícia e
colestase tende a complicar-se durante a
gravidez;
c) sem evidências de que possa evoluir para a
cronicidade;
d) tem acometido, principalmente, adultos e adultos-
jovens;
e) não existe registro de epidemia no Brasil;
f) existem relatos de casos esporádicos da doença,
inclusive de rara ocorrência no Brasil.
2.2.6. HGV e TTV (Vírus-candidatos a Hepatites)
a) ambos com ampla distribuição no mundo,
inclusive no Brasil e na Amazônia;
b) ambos sem relação definida com hepatites,
contrariando a proposta original;
c) os estudos controlados têm demonstrado a mesma
incidência entre pacientes com hepatite e os
respectivos grupos-controle.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
23
2.3. A relação da hepatite B com a hepatite D
O vírus da hepatite D (ou Delta) é considerado um vírus
defectivo (incompleto) pois, não tem a capacidade de produzir o seu
próprio antígeno de superfície o qual seria indispensável para exercer a
sua ação patogênica. Utilizando o antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (HBsAg), o HDV consegue a sua replicação com potencial
patogênico de gravidade variável (Fig.1).
A infecção associada entre o HBV e HDV pode, em
princípio, ocorrer de duas maneiras:
a) Por co-infecção - quando o indivíduo é infectado,
concomitantemente, com os dois vírus. É o caso,
por exemplo, da transfusão de sangue de um
portador crônico do HDV para um suscetível
b) Por superinfecção - neste caso um indivíduo
portador crônico do HBV ao se infectar com o
HDV (provavelmente proveniente de portador
da infecção associada entre o HBV e HDV)
passa a ser portador de ambos os vírus.
Fig 1 - Relação entre o vírus da hepatite B (HBV) e o vírus da hepatite Delta (HDV)
HBcAg
HBeAg
DNA
HDAg
RNA
HBsAgHBV
HDV
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
24
Estudos mais recentes realizados , em grande parte em
pacientes transplantados, apontam uma terceira possibilidade da infecção
pelo HDV que seria a sua infecção isoladamente. Estes mesmos estudos,
entretanto, indicam que tal condição não se expressaria como doença
hepática a não ser que ocorra uma “superinfecção” pelo HBV. Ratifica-
se, dessa maneira, a necessidade da associação viral para a expressão
clínica da doença.
Quando a hepatite viral exibe a associação do HDV (por
co-infecção ou superinfecção) com o HBV, passa a obedecer a
denominação de hepatite D.
2.4. Os marcadores sorológicos no diagnóstico das
hepatites virais.
Coerente com a hierarquia de diagnóstico proposta no início
deste manual, enfatiza-se aqui o essencial pré-requisito da impressão
diagnóstica quanto à fase clínico-evolutiva do agravo, para orientar a
solicitação dos exames e interpretação dos resultados, tanto referentes
aos exames sorológicos como aos biomoleculares. Dessa forma, no
caso de uma hepatite clinicamente expressa, antes da solicitação dos
exames precisa ser definido: a suspeita é de hepatite aguda ou crônica?
Reconhecem-se situações especiais em que tal discernimento possa ser
difícil mesmo para clínicos experientes, o cuidado é para não transformar
isso em regra. Entende-se como pertinente, também, separar exames
essenciais ao diagnóstico daqueles mais afeitos ao prognóstico da doença.
Ademais, diversas outras circunstâncias específicas que levam à
solicitação de exames sorológicos ligadas aos vírus hepatotrópicos
merecem breve citação neste tópico.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
25
2.4.1. Pacientes com hepatite aguda
2.4.1.1. Anti-HAV IgM
 A presença deste marcador é compatível com infecção
recente pelo HAV, confirmando o diagnóstico de hepatite aguda A. De
um modo geral já é encontrado no soro por ocasião do início do quadro
clínico, devendo, preferencialmente, ser pesquisado até seis semanas após
o início da doença (Fig. 2). Cuidado! Como a infecção pelo HAV é algo
frequente na população regional, não é tão improvável a presença do anti-
HAV IgM sem relação com a doença hepática ou extra-hepática vigente.
2.4.1.2. Anti-HBc IgM
Sua presença é compatível com infecção recente pelo
HBV, ou seja, confirma o diagnóstico de hepatite aguda B. Á partir do
início dos sintomas, geralmente, já é encontrado no soro devendo,
preferencialmente, ser pesquisado até três meses após o início dos
sintomas. (Fig. 3).
Caso os dois marcadores sorológicos anteriormente
mencionados se mostrem negativos, quando pesquisados em tempo hábil,
seriam as seguintes as alternativas mais imediatas em relação a uma
hepatite aguda:
a) Outras hepatites de etiologia não viral (tóxico-
medicamentosas, auto-imune, etc);
b) Hepatite aguda C (pode ser sorologicamente
caracterizada por paciente inicialmente anti-HCV
negativo que converte tornando-se anti-HCV
positivo). A futura introdução da sorologia para
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
26
HCVAg deverá propiciar a detecção desse
antígeno, isoladamente, no início da infecção
aguda;
c) Hepatite aguda por vírus secundariamente
hepatotrópicos como o vírus de Epstein-Barr,
citomegalovírus, vírus da Febre Amarela,
parvovírus B19, dentre outros. A informação
sobre a procedência do paciente e dados clínicos
adicionais fortalecem ou até excluem essas
possibilidades;
d) Hepatite D por superinfecção em portador
crônico do HBV (Fig. 5). Lembrarque o portador
crônico do HBV, geralmente, não expressa
sorologicamente a presença do anti-HBc IgM.
Para a região Norte, pacientes procedentes da
Amazônia ocidental, microrregião do Tapajós e
Altamira, merecem suspeita maior para hepatite
D;
e) Hepatite aguda E (infreqüente em nossa região e
sorologicamente caracterizada por eventual
conversão sorológica para anti-HEV ou deteção
de anti-HEV IgM).
A pesquisa do HBsAg como marcador sorológico durante
a hepatite aguda B, possui o inconveniente de se apresentar negativa
depois de cessada a viremia. Ademais, avaliado isoladamente, o resultado
positivo pode representar um estado de portador crônico do HBV.
Alertado para estas ressalvas, a pesquisa desse marcador pode ser
utilizada na rotina clínica, inclusive por ser um teste mais exeqüível e
que pode ser realizado em laboratórios menos estruturados. É interessante
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
27
ressaltar que em caso de suspeita de inoculação acidental do HBV,
o monitoramento sorológico deve ser iniciado com o HBsAg que é o
marcador mais precoce da infecção (Fig.3). Excepcionalmente o HBsAg
pode ser detectado simultaneamente ao anti-HBs, na nossa experiência
tal circunstância só tem adquirido significado maior quando o anti-HBs
encontra-se em altos títulos e relacionados a hepatites fulminantes,
associadas ou não a superinfecção por HDV.
À partir dos testes sorológicos de 2ª geração para o anti-
HCV, foi otimizada a sensibilidade no diagnóstico de hepatite aguda C,
principalmente à partir da 2ª semana de doença. Caso não se disponha
de provas de biologia molecular (que detecta a viremia antes do
aparecimento do anticorpo), sugerimos a pesquisa do anti-HCV em soros
pareados com intervalo mínimo de l5 dias, no caso de suspeita de hepatite
aguda C e com o primeiro exame negativo. A pesquisa de anticorpos da
classe IgM para os antigenos conhecidos do HCV, embora disponível
comercialmente, tem mostrado mais relação com a atividade da doença
do que com o tempo em que ocorreu a infecção. Como já considerado
neste manual, brevemente, deverá estar disponível a pesquisa sorológica
do HCVAg (antígeno do core viral do HCV), que poderá atestar o
diagnóstico de uma hepatite aguda C, quando esse marcador inicialmente
positivo de modo isolado converter para anti-HCV (persistindo ou não
com a antigenemia).
Embora o HAAg possa ser detectado nas fezes dos pacientes
com hepatite A, na fase bem inicial da doença, tal pesquisa não é feita
de rotina pela sua complexidade e por não oferecer vantagem significativa
sobre a pesquisa do anti-HAV IgM no soro.
Já existem disponíveis testes para a detecção do anti-HEV
total e anti-HEV IgM, entretanto, inclusive pelo seu custo, não temos
aconselhado o uso sistemático desses marcadores até que as suas reais
importâncias sejam aferidas entre nós.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
28
Como já referido, vírus como o HGV e TTV não têm
sido ratificados como agentes importantes de hepatites agudas ou
crônicas, não merecendo, portanto serem incluídos como de pesquisa
corrente no diagnóstico etiológico das hepatites. Ambos os vírus
demonstram presença na população geral, independente da ocorrência
de hepatite. Como são vírus de caracterizações recentes, necessita-
se aguardar futuras informações.
Este subtópico pode ser concluído, respeitando-se as
ressalvas já feitas, recomendando em caso de suspeita de hepatite aguda,
a pesquisa inicial do anti-HAV IgM, anti-HBc IgM e HBsAg. A
necessidade da pesquisa de marcadores adicionais poderá ser orientada
pelos resultados iniciais. Faz parte das boas práticas do Laboratório,
manter acondicionados os espécimes já examinados por, pelo menos,
duas semanas após a emissão do laudo, isso para elucidar eventuais
dúvidas ou complementar algum exame referente à amostra.
2.4.2 Pacientes com hepatite crônica e/ou cirrose
A presença do HBsAg no curso de uma hepatite crônica é
compatível, conforme o caso com hepatite crônica B ou cirrose pós-
hepatite B. Geralmente o anti-HBc total ou IgG estão presentes e o anti-
HBc IgM está ausente nestas fases da doença (Fig. 4).
A eventual positividade para o anti-HBc IgM, geralmente
em baixos títulos, em casos de Doença Hepática Crônica, é uma
circunstância não freqüente embora seja possível. Caso esse marcador
seja solicitado, o resultado deve ser avaliado pelo médico conforme
algumas ponderações, dentre as quais destacamos: a) a principal utilidade
do anti-HBc IgM é no diferencial da hepatite Aguda A (anti-HAV IgM
positivo) com a hepatite Aguda B (anti-HBc IgM positivo) e não no
diagnóstico diferencial entre hepatite Aguda B e hepatite crônica B; b)
no caso de se pretender estimar o tempo de infecção de um paciente
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
29
portador sintomático ou assintomático do HBV o significado do anti-
HBc IgM é bastante limitado, pois tem interferência da resposta
individual e da atividade da doença. Acrescente-se que em circustâncias
especiais como, por exemplo, no hepatocarcinoma associado ao HBV,
a presença desse marcador tem sido assinalada com freqüência variável
por vários pesquisadores.
Como já é sabido, o portador de infecção pelo HBV pode
sofrer superinfecção pelo HDV. Caso existam justificativas clínico-
epidemiológicas para suspeita dessa natureza, poderá ser feito o
acompanhamento sorológico com a pesquisa do anti-HD. (Fig. 5).
Embora a presença do anti-HCV não indique se a infecção
pelo HCV é recente ou antiga, sua pesquisa constitui o passo sorológico
inicial no diagnóstico da hepatite crônica C.
A futura possibilidade de detecção sorológica do HCVAg
poderá confirmar a antigenemia viral em pacientes com infecção crônica
pelo HCV, constituindo alternativa de triagem diagnóstica
operacionalmente mais viável e de menor custo em relação às provas de
biologia molecular.
Ensaios de Imunoblot, como o RIBA, LIATEK e outros
disponíveis comercialmente, utilizam diferentes antígenos para confirmar
(ou melhor, suplementar) a presença do anti-HCV, quando pertinente.
Esses exames, atualmente têm a sua maior aplicação na confirmação
de uma infecção pregressa, caso um indivíduo anti-HCV positivo se
mostre HCV-RNA negativo.
Por técnicas de biologia molecular, o ácido nucléico viral
pode ser detectado no soro ou fígado (ver 2.6)
Na hepatopatia crônica, deve ser considerada a
possibilidade de associação das infecções pelo HBV e HCV, inclusive
por apresentarem alguns mecanismos de transmissão semelhantes. Nunca
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
30
é demais recordar que o etilismo, como fator isolado ou como agravante
das hepatites virais, sempre deve ser investigado nas hepatopatias
crônicas. A não consideração, na anamnese, da ingestão prolongada de
substâncias tóxico-medicamentosas de possível acometimento hepático
constitui aspecto freqüente de equívocos no significado do padrão
sorológico apresentado em pacientes com doença hepática crônica.
Todo portador crônico da HBV ou HCV, sintomático ou
assintomático, deve ser submetido à dosajem (sorológica) da alfa-
fetoproteína sérica, pelo menos, a cada seis meses. Essa conduta auxilia
na detecção precoce do hepatocarcinoma.
Este subtópico pode ser concluído com a sugestão da
pesquisa do HBsAg, anti-HBc, anti-HBs e anti-HCV, como exames
sorológicos na abordagem inicial do paciente com doença hepática
crônica. Os referidos exames ofereceriam as primeiras informações sobre
suscetibilidade, infecção e imunidade frente aos dois principais vírus
implicados.
2.4.3. Prognóstico clínico da hepatite B
A presença e a persistência do HBeAg em portador de
infecção crônica pelo HBV é um indicador sorológico de replicação
viral, significando maior propensão para evoluir com hepatite crônica
além de maior atividade inflamatória, fibrosee cirrose. Por outro lado, a
conversão precoce para o anti-HBe prenuncia um melhor prognóstico
(portador assintomático ou hepatite crônica com pouca atividade
inflamatória).
Foi determinada a existência de mutações no genoma do
HBV levando, por exemplo, à formação de HBeAg defectivo (replica-
se sem apresentar HBeAg detectável no soro), produzindo tanto hepatite
fulminante, como induzindo à hepatite crônica severa, eventualmente,
mesmo na presença de anti-HBe. Entretanto, conforme a nossa
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
31
experiência, para a região Amazônica, no caso de hepatite crônica ou
cirrose com HBsAg positivo e HBeAg negativo, antes de aventar a
possibilidade de mutação, devem ser pesquisadas infecções
concomitantes (HDV, HCV) ou outras doenças (auto-imunes,
alcoolismo, drogas hepatotóxicas, etc.). Este procedimento, também
aconselhamos, inicialmente, para os casos de doença hepática associada
ao anti-HBc como marcador isolado.
2.4.4. Potencial de transmissibilidade de portador do
HBV
A presença do HBeAg (assim como o HBV-DNA)
em portador do HBV (sintomático ou assintomático), indica um
maior potencial de transmissibilidade, tanto na transmissão
horizontal, por intercâmbio de material sangüíneo veiculado por
instrumentos não esterilizados, transmissão sexual, etc; como na
transmissão vertical, onde a mãe portadora do HBV com
positividade para o HBeAg passa, mais freqüentemente, o vírus
para o filho ao nascimento. A mãe anti-HBe positiva, mais
raramente transmite o HBV ao filho.
2.4.5. Detecção de Imunidade natural
a) para a hepatite A é estabelecida pela presença
do anti-HAV IgG (ou anti-HAV positivo com
anti-HAV IgM negativo).
b) para a hepatite B é estabelecida pela presença,
concomitante, do anti-HBs e anti-HBc.
Eventualmente, o anti-HBc pode ser o único
indicador da imunidade natural detectável
sorologicamente. A ocorrência do anti-HBs como
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
32
marcador isolado de imunidade natural do HBV
é possível embora seja pouco freqüente.
Aconselhamos considerar a possibilidade de um
resultado falso-positivo, nesta última circunstância.
2.4.6. Detecção de imunidade pré e pós-vacinal
Indivíduos sorologicamente negativos para HBsAg, anti-
HBc e anti-HBs são suscetíveis à infecção pelo HBV. Indivíduos
sorologicamente negativos para o anti-HAV são suscetíveis à infecção
pelo HAV.
Existem disponíveis, na atualidade, vacinas contra as
hepatites A e B. A vacina contra a hepatite B tem como imunizante o
HBsAg (produzido por técnica do DNA recombinante) induzindo,
portanto, a formação do anti-HBs, isoladamente. A vacina contra a
hepatite A induz à formação do anti-HAV .
2.4.7. Detecção de portador do HBV e HCV entre
doadores de sangue e hemodialisados.
A detecção sorológica do HBsAg e do anti-HCV, em
doadores de sangue sugere a possibilidade de induzir infecção transfusional
pelo HBV e HCV, respectivamente. Recentemente, a pesquisa do anti-
HBc foi incorporada na seleção de doadores de sangue em todo o Brasil
com o objetivo de aumentar a segurança do receptor em relação a uma
possível baixa antigenemia do HBV no sangue do doador. Discute-se
atualmente a possibilidade da introdução futura da pesquisa do HCVAg
ou de exames biomoleculares (PCR ou similar) para otimizar a exclusão
de doadores infectados pelo HCV.
Diversas outras circunstâncias levam à necessidade de
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
33
7
 Válidos, preferencialmente, quando a pesquisa é feita por enzimaimunoensaio (EIE)
Fig.2 - Perfil sorológico da hepatite aguda A
solicitar sorologia para marcadores de infecção pelos vírus das
hepatites, dentre as quais citamos: monitoramento de pacientes
hemofílicos e demais usuários de hemoderivados; exames pré-
admissionais e periódicos fazendo parte de programas de saúde
ocupacional; exames pré-natais como seleção de mães portadoras
do HBV; exame de população exposta e de contactos de casos;
inquéritos sorológicos e soroepidemiológicos; e exames de
doadores e receptores de órgãos.
2.5. Esquemas e gráficos relacionados ao
diagnóstico sorológico das hepatites virais
As figuras de 2 a 5, que se seguem, apresentam gráficos7
e esquemas concernentes à cinética da produção de antígenos e anticorpos
relacionados às infecções pelos vírus das hepatites A e B que em um
determinado momento poderá expressar o perfil sorológico do indivíduo.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
15 A 50 DIAS
INÍCIO
DOS
SINTOMAS
SEMANAS APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS
C
O
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
 
RE
LA
TIV
A
HA
Ag
An
ti-
HA
V 
Ig
M
An
ti-H
AV
 
IgG
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
34
Fig.3 - Perfil sorológico da hepatite aguda B
Fig.4 - Perfil sorológico da hepatite crônica B
C
O
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
 
RE
LA
TIV
A
INÍCIO
DOS
SINTOMAS
1 2 3 4 5 12
MESES APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS
 Anti-HBc IgG
HB
sA
g
HB
eA
g
An
ti-H
Bc
 
IgM
An
ti-H
Be
An
ti-H
Bs
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
40 A 180 DIAS
PERÍODO DE
INCUBAÇÃO
HEPATITE AGUDA
OU INFECÇÃO
ASSINTOMÁTICA
HBsAg
Anti-HBc IgG
HBeAg*
Anti
-HBc
 IgM
CO
NC
EN
TR
AÇ
ÃO
 
RE
LA
TIV
A
MANIFESTAÇÃO
DA
CRONICIDADE
MESES OU ANOS APÓS A INFECÇÃO AGUDA
*PODE DESAPARECER OU PERSISTIR NA HEPATITE CRÔNICA, CASO DESAPAREÇA,
HAVERÁ NA SEQÜÊNCIA A PRODUÇÃO DO Anti-HBe.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
35
É oportuno lembrar, todavia, que a exemplo de todos os
fenômenos biológicos, podem ocorrer variações determinadas pelas
circunstâncias pertinentes a cada caso. Ainda assim, entendemos que as
informações a seguir, baseadas na média das observações, devam
atender à grande maioria das situações.
Fig – 5. Marcadores sorológicos na hepatite D.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
36
Excepcionalmente, durante a fase inicial de intensa
replicação do HDV, o HBsAg pode não ser sorologicamente detectado.
também existe a possibilidade do desaparecimento precoce do HBsAg
durante uma co-infecção.
A co-infecção pode, embora mais raramente, evoluir para
a cronicidade.
A experiência nos tem mostrado que em se tratando de
hepatite D, é necessário o uso conjunto dos diversos marcadores
sorológicos e teciduais (notadamente nos casos de hepatite fulminante)
para ampliar a possibilidade de diagnóstico.
A positividade do anti-HBc IgM considerada neste
esquema seria aquela pelo menos três vezes acima do valor de cut off
(limite de referência).
Tem sido objeto de discussão o significado da presença do
anti-HD IgM, tanto nas hepatites agudas como crônicas, Apenas, por
esse motivo tal marcador não foi incluído no esquema apresentado.
2.6. Diagnóstico por provas de biologia molecular
2.6.1. Testes qualitativos e quantitativos do genoma viral
Os métodos qualitativos e quantitativos referentes à
detecção dos ácidos nucléicos dos vírus das hepatites B (HBV-DNA) e
C (HCV-RNA) têm se tornado importantes instrumentos no
acompanhamento, prognóstico e tratamento de pacientes portadores
dos respectivos vírus. A pesquisa qualitativa do genoma viral no soro
seria o critério mais diferenciado para aferir a viremia. Nesse sentido,
alguns testes têm a proposta de detectar até um mínimo de 40 cópias do
genoma viral por mililitro. Do ponto de vista didático pode-se dizer que
a quantificação das cópias de genoma viral, tanto para o HBV como
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
37
para o HCV, pode ser realizada com ou sem a amplificação dos
respectivos genomas.
Na primeira circunstância utiliza-se, por exemplo, a
tecnologia da PCR8, NASBA9 ou TMA ena segunda, os métodos que
utilizam outros artifícios, como a técnica do bDNA que amplifica não o
genoma mas sim a sua sinalização. Pelo menos comercialmente, as
tecnologias que usam amplificação tendem a ser mais sensíveis,
dispendiosas e complexas. Para o HCV, a PCR utiliza-se de primers
correspondentes à região mais conservada do vírus, uma região não
codificadora da extremidade 5'. Para o HBV, geralmente, utilizam-se
primers que amplificam seqüência na região pré-core/core viral.
Como vantagens imediatas trazidas pela qualificação/
quantificação do HBV-DNA e HCV-RNA podem ser citadas a
monitoração da resposta ao tratamento com antivirais e o
relacionamento com a situação histopatológica do paciente, além de
estimar o potencial de contágio.
As provas de biologia molecular podem ser realizadas tanto
no soro, no plasma, como no tecido hepático. Por questões logísticas
óbvias, o soro é material mais freqüentemente examinado. Alguns estudos
8
 Por meio da PCR , é possível a amplificação de uma seqüencia específica de DNA
purificada ou presente numa mistura. A PCR necessita de dois oligômeros de
nucleotídeos que se hibridizam com fitas de DNA complementares numa região de
interesse. Os oligômeros servem de iniciadores (primers) para uma DNA polimerase
que completa cada fita. A repetição de processo (ciclos) geram grandes quantidades
da região de DNA de interesse em questão de algumas horas. Para se adaptar a PCR
à amplificação no diagnóstico de virus RNA (como o HCV) o processo necessita ser
precedido por uma transcrição reversa - RT PCR.
9
 A tecnologia NASBA de amplificação consiste na atividade de 3 enzimas: AMV-RT
(Transcriptase Reversa do Vírus da Mieloblastose Aviária), Rnase H e T7 RNA
polimerase. A ação destas 3 enzimas amplifica os ácidos nucléicos em um fator maior
que 109. Diferente da PCR, a amplificação NASBA é isotérmica e amplifica diretamente
o RNA viral.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
38
revelam que os níveis de ácidos nucléicos encontrados no tecido hepático
são mais elevados do que no soro. Haveria, portanto, a possibilidade da
presença de HBV-DNA ou HCV-RNA no tecido hepático mesmo que
a pesquisa no soro fosse negativa, embora isso não implique em
importância maior para a rotina clínica.
A coleta e acondicionamento de espécimes para serem
submetidos a exames de biologia molecular têm características
particulares.No Quadro 2, de modo conciso, são apresentadas as
recomendações do laboratório de hepatites do IEC, em relação à coleta
acondicionamento e remessa de material para provas de biologia
molecular.
Comercialmente, tem se disponibilizado, dentre os testes
para a detecção do HBV-DNA e HCV-RNA, vários sistemas de
diagnóstico como:
a) Amplicor HBV Monitor – teste que detecta e quantifica
o HBV-DNA por meio de PCR;
b) Amplicor HCV – detecta o HCV-RNA de modo
qualitativo;
c) Amplicor HCV Monitor – detecta o HCV-RNA de modo
quantitativo;
d) Quantiplex B – detecta e quantifica o HBV-DNA por
técnica do bDNA;
e) Quantiplex C – detecta o HCV-RNA por técnica do
bDNA; e
f) NASBA HCV RNA QT – detecta e quantifica o HCV-
RNA pela técnica NASBA.
Deve ser do conhecimento do clínico que, tanto os níveis
de sensibilidade como as respectivas cargas virais sofrem influência da
técnica e do teste empregado, o que por vezes tem atribuído mais um
valor relativo (curva da viremia) do que propriamente absoluto (número
de cópias de genoma detectadas) no acompanhamento do tratamento
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
39
dos pacientes portadores do HCV. É fundamental a relação da viremia
com os demais parâmetros clínicos, laboratoriais e epidemiológicos. Mais
recentemente, por uma necessidade de padronização, a carga viral relativa
ao HCV-RNA passou a ser universalmente expressa em Unidades
Internacionais por ml (UI/ml) em substituição à tradicional Cópias do
genoma por ml (Cópias/ml).
Para situações de triagem dos eventuais portadores
assintomáticos de vírus, como nos bancos de sangue, têm sido
desenvolvidos testes biomoleculares de detecção múltipla (multiplex)
incluindo os principais agentes virais implicados em doenças pós-
transfusionais.
2.6.2. Testes de genotipagem e mutação viral
Assim como outros vírus, os virus das hepatites possuem
nos seus respectivos genomas desde regiões bem conservadas até
regiões extremamente variáveis. Decorrente dessas regiões alguns
desses vírus tendem a se apresentar com diferentes genótipos e
subtipos, estes com implicações diversas na evolução clínica e
tratamento dos pacientes.
2.6.2.1. Para o HCV
Principalmente devido às variações encontradas na região
não codificadora da extremidade 5’, o HCV tem sido classificado em seis
genótipos principais e alguns subtipos10 .Como exemplo, a importância
imediata dos referidos genótipos seria que o genótipo 1 (principalmente o
subtipo 1b) tende a se relacionar com doença mais grave e de menor
resposta sustentada e prolongada ao tratamento (ausência de detecção
do HCV-RNA, pelo prazo mínimo de 12 meses), embora esses aspectos
10
 Os genótipos do HCV são discriminados por números de 1 a 6 e os subtipos são
definidos por letras minúsculas como por exemplo: 1a, 2b, etc.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
40
ainda estejam sendo discutidos. O genótipo 1 é o que predomina no Brasil,
inclusive na região Norte. Com efeito, ao lado dos demais parâmetros, o
genótipo do HCV contribui para orientar conduta médica frente às hepatites
agudas e crônicas por esse agente. Dentre os métodos de determinação
dos genótipos do HCV, incluem-se a RFLP, NASBA e LiPA (INNO-
LiPA HCV II, Innogenetics) segundo este último, o produto da PCR é
submetido a uma hibridização reversa com sondas específicas para os
diferentes genótipos do HCV ligadas a uma membrana de nitrocelulose e
o híbrido é revelado por um método cromogênico que, assim, estabelece
a genotipagem do HCV e seus principais subtipos.
Algumas discussões de cunho nacional e internacional têm
orientado condutas nas diversas situações relacionadas à triagem e
acompanhamento biomolecular de pacientes candidatos a tratamento
para a hepatite C. No plano nacional a Portaria MS 639 de junho de
2000, ressalvando as situações especiais, orienta as condutas
laboratoriais expostas no Quadro 3. Conforme a citada Portaria, uma
vez consolidada a indicação de tratamento antiviral, os genótipos 1,4,5
ou 6 deverão ser tratados durante 12 meses, enquanto os genotipos 2 e
3 deverão ser tratados durante 6 meses.
2.6.2.2. Para o HBV
Embora estejam definidos seis genótipos principais11 para
o HBV, não foram plenamente relacionadas as influências desses com
o prognóstico da infecção/doença.
A situação de importância emergente para o HBV é a
possível mutação viral levando a modificações antigênicas que dificultam
ou impossibilitam a detecção da infecção pela pesquisa dos marcadores
11
 Baseado na divergência superior a 8% entre as seqüências completas dos genomas, os
genótipos do HBV são discriminados como: A, B, C, D, E e F. Com proposta para um
sétimo – genótipo G.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
41
sorológicos convencionais. E em pacientes portadores do HBV evoluindo
com doença que expresse atividade importante (clínico-laboratorial,
histopatologica) e que mantenham, sorologicamente, negatividade para
o HBeAg e positividade para o anti-HBe, pode haver relação com a
presença de mutação viral na região pré-core.
Mutações na estrutura gênica que codifica o HBsAg
poderia, eventualmente, induzir a formação de mutantes não detectáveis
pelos métodos sorológicos habituais, ou ainda propiciar infecção mesmo
em indivíduos vacinados contra a variante habitual (selvagem) do HBV.
Mutações na estrutura gênica que codifica a DNA
polimerase (locus YMDD) podem ocasionarfalha na resposta ao
tratamento.
Doenças Hepáticas Auto-imunes
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
45
3.Doenças hepáticas auto-imunes
Pelo menos três entidades encontram-se clínica e
laboratorialmente definidas dentro das doenças hepáticas auto-imunes,
quais sejam:
a) hepatite auto-imune;
b) cirrose biliar primária; e
c) colangite esclerosante primária.
Devido o envolvimento da sorologia no diagnóstico,
principalmente, das duas primeiras doenças citadas e a importância no
diagnóstico diferencial com as hepatites virais, entendemos como
importante tecer breves comentários sobre o assunto.
3.1. Hepatite auto-imune
À luz dos conhecimentos vigentes a hepatite auto-imune é
uma doença (ou melhor, uma síndrome) de evolução crônica com
progressiva destruição do parênquima hepático, de causa ainda
desconhecida e, particularmente, caracterizada por aspectos:
a) epidemiológicos: destacando-se a predominância
do sexo feminino;
b) clínicos: associação com outras manifestações de
auto-imunidade;
c) laboratoriais: hipergamaglobulinemia, presença de
autoanticorpos circulantes característicos; e
d) terapêuticos: respondem bem aos imunossupressores.
Tem relevância, também, alguns aspectos imuno-genéticos
como a predisposição familial e a associação com alguns antígenos
leucocitários.
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
46
Definidos pelo Grupo Internacional para as Hepatites
Auto-imunes, em 1992, revisados em 1999, foram publicados os critérios
universais a serem cumpridos no diagnóstico da hepatite auto-imune.
Foram elaborados critérios definitivos (aqueles classicamente
compatíveis com a doença) e prováveis (aqueles sugestivos ou que não
excluem a doença).
Ficou sugerido que o diagnóstico de hepatite auto-imune
deve ser considerado em pacientes que principalmente, embora não
obrigatoriamente, sejam do sexo feminino, com doença hepática aguda
ou crônica parenquimatosa sem evidência de uma etiologia específica
conhecida, especialmente se houver história de outras manifestações
de auto-imunidade no próprio paciente ou parentes de primeiro
grau. Fundamentada a impressão diagnóstica, o clínico poderá consolidar
o seu diagnóstico auxiliado pelo explicitado no Quadro 4.
Vale relembrar a importância da boa resposta à
corticoterapia para consolidação do diagnóstico
Ratificamos que o diagnóstico definitivo da hepatite auto-
imune subentende um processo que inclui cuidadosa avaliação clínica e
laboratorial e não uma questão pontual e específica.
3.2. Cirrose biliar primária (CBP ou PBC)
É uma doença inflamatória crônica relacionada a
fenômenos de auto-imunidade e que leva à destruição granulomatosa
progressiva dos pequenos dutos biliares com conseqüente quadro
importante de colestase. Pode estar associada a xantomas cutâneos e
níveis elevados de colesterol sérico. Tem predominância marcante do
sexo feminino, associa-se a síndromes auto-imunes extra-hepáticas
(síndrome de Sicca, Tireoidite, etc.)
A pesquisa de anticorpos antimitocondriais (AMA), fração
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
47
M2 constitui o mais sensível e específico marcador sorológico para a
doença. Questiona-se a existência de subgrupos de CBP com subtipos
de anticorpos antimitocondriais e com diferentes prognósticos.
3.3. Colangite esclerosante primária (CEP ou PSC)
É uma doença inflamatória, fibrosante e crônica que
acomete principalmente os grandes ductos biliares intra e extra-hepáticos
com conseqüente quadro obstrutivo do trato biliar de intensidade variável
levando à cirrose biliar nos estágios finais. A pesquisa de anticorpos
antimitocondriais é negativa. Ao contrário das outras síndromes hepáticas
auto-imunes na CEP ocorre uma predominância do sexo masculino. Em
torno da metade dos casos de CEP esta doença associa-se a doenças
inflamatórias intestinais, principalmente com a colite ulcerativa. Outras
doenças auto-imunes, também, podem estar associadas ao quadro. Casos,
com suspeita inicial de hepatite auto-imune evoluindo com alguma
colestase, e que não respondam bem à corticoterapia, são suspeitos de
CEP.
Embora já existam propostas para estabelecer marcadores
sorológicos para a doença, até o momento não estão disponíveis para o
uso clínico corrente.
Devido as perspectivas do uso regular dos marcadores
sorológicos no diagnóstico das doenças hepáticas auto-imunes, deixamos
aqui estas noções preliminares, as quais certamente serão objeto de
futuros detalhamentos nas edições subsequentes, inclusive com a
introdução dos marcadores de descrição mais recente. O diagnóstico
diferencial precoce entre a hepatite viral e a hepatite auto-imune é de
importância fundamental na prática clínica, dentre outros motivos,
porque ele define a conduta terapêutica para a doença.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
49
Bibliografia Recomendada
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hepatitis group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepa-
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Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
50
Quadro 1 - Informações resumidas sobre algumas dosagens
bioquímicas no diagnóstico das hepatites
Bilirrubinas – Nas hepatites agudas elevam-se no sangue após o aumento das
aminotransferases. Apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta)
como da conjugada (direta), esta última apresenta-se predominante. Na urina o seu
aparecimente precede à icterícia. Nas hepatites agudas, sua normalização costuma
ocorrer antes das aminotransferases, exceto nas formas colestáticas da doença.
Aminotransferases (Transaminases) – Tanto a Alaninoaminotransferase/ALT como
a Aspartatoaminotransferase/AST podem se elevar nas doenças agudas. Níveis séricos
elevados são encontrados pela inflamação e necrose dos hepatócitos devido diversas
etiologias. As etiologias mais comuns são as hepatites virais, mas também, elevam-
se nas hepatites tóxicas, medicamentosas, auto-imunes, etc. Na fase de doença hepática
crônica e na presença de doenças com acometimento hepático secundário essas
enzimas podem mostrar aumento discreto (<3 vezes) ou moderado. Em fases de
fibrose/cirrose, sem maior atividade inflamatória, essas enzimas podem estar em
níveis séricos normais.
Fosfatase alcalina – As principaisfontes dessa enzima são os osteoblastos e as
células que margeiam os canalículos biliares. Principalmente nas obstruções biliares
esta enzima é regurgitada para a corrente sangüinea, a exemplo do que ocorre com
a bilirrubina. Aumento dos níveis séricos da fosfatase alcalina na presença de
icterícia, geralmente, indica colestase. Níveis moderados são comumente
encontrados no curso das hepatites agudas. Devido a presença aumentada da fração
osteoblástica dessa enzima durante o período de crescimento, esse aspecto deve
ser considerado em crianças e adolescentes.
Gamaglutamiltransferase (Gama-GT) – Ocorre principalmente no fígado, rins e
pâncreas. Os seus níveis séricos estão aumentados em algumas condições em que
também se elevam os níveis da fosfatase alcalina, indicando colestase. A gama-GT
também se eleva no alcoolismo e na ingestão, inalação ou absorção de determinados
medicamentos e produtos químicos. Não sofre influência do período de crescimento.
Proteínas séricas – Comumente não se alteram significativamente nas hepatites
agudas, podendo haver queda pouco acentuada na albuminemia. Nas hepatites
crônicas e na cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva,
enquanto as globulinas, principalmente a fração gama, tende a se elevar. Ratificamos
que a dosagem da albuminemia e de alguns fatores da coagulação (como a
protrombina), correspondem a verdadeiros exames de “Função Hepática” por serem
essas substâncias sintetizadas pelo fígado.
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
51
Para sorologia (marcadores virais)
1-O soro ou plasma deve ser
acondicionado em um frasco esterilizado
e hermeticamente fechado;
2-A tampa deve ser vedada e fixada com
filme de parafina ou esparadrapo;
3-No rótulo, colocar o nome completo e
data de coleta;
4-Pode ser acondicionado entre 2º e 8ºC
por 72 hs. Para períodos maiores
conservar, preferencialmente, entre -20º
e -80ºC;
5-Para transporte o material deve ser
embalado dentro de saco plástico bem
vedado por um nó ou por elástico, que
por sua vez será colocado em um isopor.
Usar, preferencialmente, gelo reciclável
ou seco. Caso seja utilizado gelo comum,
este deve ser colocado em sacos plásticos
vedados.
Para procedimentos de biologia
molecular (HBV-DNA e HCV-RNA)
1- Remeter soro ou plasma. No caso do
plasma, coletar com ACD ou EDTA
como anticoagulante. Não usar
heparina. O ideal é centrifugar e
separar a amostra nas duas primeiras
horas após a coleta;
3- A amostra deve ser acondicionada em
um frasco novo e esterilizado, fechar
hermeticamente, vedar a tampa com
parafina ou esparadrapo. No rótulo,
colocar identificação completa e data de
coleta. Pode ser guardada entre 2° e 8°C
por 72 hs. Para períodos maiores
conservar, obrigatoriamente, entre -20° e
-80°C;
4-Evitar congelamentos e descon-
gelamentos sucessivos;
5- Para transportar, o(s) frasco(s)
deve(m) ser acondicionado(s) em
recipiente(s) vedado(s) (por exemplo,
dentro de um saco plástico bem vedado
por um nó ou por elástico), colocado(s)
dentro de caixa de isopor apropriada.
Usar, preferencialmente, gelo seco. No
caso de utilizar o gelo comum, este deve
ser acondicionado dentro de saco
plástico vedado para evitar
derramamento.
Para o Sistema Público, encontra-se em fase de implementação nos Laboratórios Centrais
dos Estados - mediante o que preconiza o SUS - a recepção e realização dos exames
sorológicos e, posteriormente, os biomoleculares de interesse para a notificação e
tratamento das hepatites virais.
Quadro 2- Instruções gerais sobre coleta, processamento e remessa de soro/plasma para
diagnóstico de hepatites virais
Instituto Evandro Chagas. Seção de Hepatologia
52
PARÂMETROS
1-SEXO
Feminino
2-BIOQUÍMICA HEPÁTICA
Relação FA/ALT (ou AST)
<1.5
1.5 – 3.0
> 3.0
Níveis séricos de globulinas, gamaglobulinas
ou IgG (vezes acima do normal
>2.0
1.5-2.0
1.0-1.5
<1.0
Auto-anticorpos ANA, SMA, LKM-1
>1:80
1:80
1:40
<1/40
AMA positivo
3-OUTROS FATORES ETIOLÓGICOS
Marcadores de hepatites virais
Positivo
Negativos
Quadro 4 - Sistema de escore para diagnóstico de hepatite auto-imune
ESCORE
+ 2
+ 2
 0
- 2
+ 3
+ 2
+ 1
 0
+ 3
+ 2
+ 1
 0
- 4
- 3
+ 3 (continua)
Quadro 3 - Monitorização e acompanhamento laboratorial no tratamento para
Hepatite C de acordo com a Portaria 639/2000 do Ministério da Saúde
Exame
ALT
AST
HCV - por detecção
de RNA
GENOTIPO
HEMOGRAMA
PLAQUETAS
PROTROMBINA
CREATININA
TSH
Antes do início
do tratamento
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Cada 7 dias, no 1o mês
de tratamento
SIM
SIM
SIM
SIM
No 30odia
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
No final do
6o mês
SIM
SIM
SIM
SIM
No final do
12o mês
SIM
SIM
SIM
SIM
Sorologia e biologia molecular no diagnóstico das hepatites: informações elementares
53
História recente de drogas hepatotóxicas
Positivo
Negativo
Consumo de Álcool
<25g/dia
>60g/dia
4- HISTOLOGIA
Hepatite crônica ativa
Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário
Formação de rosetas
Nenhum dos acima
Alterações biliares
Outras alterações
PARÂMETROS
5- OUTRAS DOENÇAS AUTO-IMUNES
6-PARÂMETROS OPCIONAIS
Soropositividade para outros autoanticorpos definidos
HLA DR3 ou DR4
Resposta à terapia
Completa
Recaída após suspensão
- 4
+ 1
+ 2
- 2
+ 3
+ 1
+ 1
- 5
- 3
- 3
ESCORE
+ 2
+ 2
+ 1
+ 2
+ 3
INTERPRETAÇÃO:
Pré-tratamento Definitivo: > 15 pontos Após tratamento Definitivo:>17 pontos
Provável: 10-15 pontos Provável: 12-17pontos
Fonte: Journal of Hepatology, v.31, p.929-38, 1999.