Palpação (resumo veterano)

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PALPAÇÃO
Baddini
- Tem dois modos de palpação, a superficial e a profunda. 
Superficial: Condições da parede do abdome, identificação de anormalidades da tonicidade, sensibilidade ou se apresenta uma irregularidade, como por exemplo aumento do tamanho das vísceras e tumorações. Quando bem feita, percebe a anormalidade, e o médico saberá os próximos passos. Serve também para ganhar confiança do paciente para a profunda.
Profunda, visa examinar o conteúdo da cavidade abdominal. Alguns órgãos e segmentos intestinais são palpáveis em condições normais, porém é possível apalpar outros órgãos em condições patológicas, que tenham aumentado de tamanho ou tumor. Possível apalpar com normalidade a borda inferior do fígado, a grande curvatura do estômago, os cólons transverso e sigmóide e o ceco e a aorta.
Recomendações Técnicas
- Ambiente tranquilo, médico do lado direito do paciente, deitado em decúbito supino (dorsal), com os ombros apoiados em um plano um pouco superior as espáduas , e a região cervical levemente fletida. Através de um travesseiro, colocado nos ombros do paciente. O médico deve sempre corrigir a posição do paciente, mas sempre o deixando confortável, e falar para sempre avisar quando senti um desconforto no exame. Antes de começar o médico deve aquecer suas mãos, friccionando uma contra a outra.
- A palpação superficial deve ser iniciada com uma mão, e posteriormente utilizar as duas, em pontos simétricos do abdome das duas metades (D e E), apalpar e notar se tem diferença de tonicidade e de sensibilidade. Todo o abdome deve ser palpado, dessa maneira, dividindo em quadrantes. Os hipocôndrios fazem também parte do tórax, sendo nomeados de região infra-mamária (face anterior) e infra-axilar (face lateral), podendo ser examinados também no exame de tórax.
- Na palpação unimanual inicial, recomenda-se que posicione a mão do modo que seu eixo longitudinal fique paralelo com a linha média (analisando epi, meso e hipo), em posição perpendicular (examinar os flancos) e oblíqua (fossa ilíaca). Com excessão do polegar, a polpa de todos os dedos devem estar em contato com a parede abdominal, e dessa forma realizando movimentos de pequena compressão e descompressão, desde modo é possível analisar a espessura da parede abdominal, se ela possui soluções de continuidade (orifícios e hérnias), e principalmente, a tonicidade, a tensão e se tem alguma dor durante o exame.
- Posteriormente, inicia-se a palpação bimanual, onde irá colocar as duas mãos para comparar o abdome direito e esquerdo. Observando todas as áreas, desde as centrais até as laterais. E caso haja a presença de tensão, analisar se não está sendo causada propositalmente ou devido a má posição do paciente.
- A palpação profunda deslizante, tem como objetivo apalpar os órgãos da cavidade abdominal e tentar identificar se tem algum tumor ou outras estruturas existentes. Mesma posição da superficial. Costuma-se iniciar o exame a direita do paciente, e terminar a esquerda, com a palpação do cólon descendente e sigmóide. A palpação deve ser feita de modo que seu maior eixo (mão) seja perpendicular ao eixo longitudinal do segmento que se pretende explorar. As mãos levemente fletidas devem fazer um ângulo agudo com a parede abdominal, usa-se em torno de 45º. Entre as mãos, formar um ângulo agudo, de modo que a abertura esta voltada para o médico. A palpação deve ser feita com as polpas das extremidades, de preferência da 3°ª falange. Pode-se usar 2 ou 3 dedos de cada mão, mas recomenda-se que seja feita pelo dedo anular e médio de cada mão, de tal modo de se fazer uma linha imaginária entre esses dedos, a “linha dos 4 dedos”.
Três tempos:
- A posição das mãos: deve ser a mesma da superficial, seguido do deslocamento de pele e subcutâneo (movimento de dar a pele), no sentido cranial (epi, meso e hipo) ou medial (flancos e fossa ilíaca).
- Aprofundamento das mãos até um plano profundo resistente, deve ser realizada na expiração pois a tensão é menor. Dependerá da tonicidade da musculatura, da espessura do panículo adiposo, se o paciente sente dor, da pressão intra-abdominal e do conteúdo das alças intestinais. Sendo a maior dificuldade o grau de espessura e a hipertonia dos músculos abdominais.
- Deslizamento, sempre é feito contra um plano profundo, resistente. Para a palpação do cólon transverso e da grande curvatura do estômago, é feito na linha média, contra a coluna vertebral. Nos flancos (cólon ascendente e descendente) pode se usar uma das mãos para a palpação e a outra para criar um plano profundo. Nas fossas ilíacas, para a palpação do ceco e do sigmóide, utiliza-se o osso ilíaco como plano profundo. Com o plano profundo alcançado na expiração, após o movimento de dar pele, inicia-se o deslizamento. Nesse movimento, não se desliza sobre a pele, mas com as sobras da pele, aproveitando-se da mobilidade da derme sobre os planos mais profundos da parede do abdome, funcionando como um revestimento para os dedos no deslizamento. Durante o deslizamento deve ser analisada a forma, sensibilidade, mobilidade, consistência e dimensões do órgão. Apalpa-se com mais frequência o ceco, proximal do sigmóide, cólon transverso e as vezes a curvatura do estômago.
- Quando encontrar uma massa ou tumor, identificar sempre LOCALIZAÇÃO, SENSIBILIDADE, CONSISTÊNCIA, MOBILIDADE, DIMENSÃO, SUPERFÍCIE, FORMA e PULSAÇÃO. A pulsação da aorta normal pode ser feita, através da profunda, no mesogástrio e epigástrio, porém em pessoas que tem menor panículo adiposo, é percebida com mais intensidade. O aneurisma da Aorta deve ser suspeitado, quando na palpação sentir juntamente com cada pulsação, uma massa expansível. Pois raramente um tumor adjacente causa pulsação intensa.
Achados e Anormalidades
- A tensão aumentada por hipertonia da parede abdominal, involuntário, pode ser causado por uma contração espasmódica reflexa da musculatura, causada por uma inflamação no peritônio parietal. Pode ser causada por uma agente infeccioso (apendicite), químico (extravasamento de HCl na úlcera péptica) ou alteração patológica por processo neoplásico (metástase peritoneal), e pode ser localizado (apendicite) ou generalizado, caso ocorra em uma porção maior do peritônio.
- No início do processo de irritação do peritônio, o grau de hipertonia é baixo, só é comprovado no caso da palpação bimanual, procurando a simetria. Porém, conforme a irritação for aumentando, a hipertonia aumenta de intensidade e se generaliza, causando uma rigidez generalizada, o “ABDOME EM TÁBUA”.
- Na palpação profunda, sempre adotar a localização, pois deste modo você limita a quantidade de órgãos, como por exemplo, QSE, pode ser no baço, rim e, ângulo esplênico e adjacentes.
- Se a massa for dolorida pode ser um processo inflamatório (Plastrão de epiplon causado por uma apendicite ou massa inflamatória na doença de Crohn) ou um distensão de cápsula em órgãos parenquimatosos (baço e fígado muito distendidos).
- A dimensão é considerada junto a forma e localização. A forma é importante, pois cistos, pseudocistos ou tumores sólidos, geralmente tem um forma esférica, já segmentos intestinais tem forma de cordão ou cilíndrica.
- A consistência, que se refere a resistência a palpação pode variar, por exemplo um carcinoma de fígado é pétreo, enquanto um aumento de baço devido a uma endocardite bacteriana ou mononucleose infecciosa é amolecido.
- A superfície pode ser lisa (cistos, pseudocistos, hepatite e esteatose hepática) e pode ser nodular (tumores e cirrose hepática).
- Quanto a mobilidade, se na respiração se mover é intraperitoneal, caso não mova, é retro. Porém as alças intestinais com tumor, se tornam imóveis. Massas que não se movem deve estar retroperitoneal, porém pode ser que seja um processo neoplásico infiltrado envolvendo órgãos ou estruturas físicas.
- Manobra de Blumberg (dor a descompensação brusca) , quando positivo refere a uma inflamação aguda do peritônio (peritonite), que pode ser causada pela colonização de bactérias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco dopróprio abdome (apendicite, colecistites, diverticulite aguda) ou então fora dele, via hematogênica (septicemia), por aberturas na parede abdominal (perfurações da parede abdominal) ou por translocação de bactérias no intestino (peritonite bacteriana espontânea em pacientes com ascite causada por cirrose hepática). Peritonite pode ser também por causa química (material ácido péptico de úlcera duodenal).
- A inflamação do peritônio causa a produção de fibrina na superfície. E com a compressão, o parietal e visceral se unem devido a fibrina, porém, com a descompressão, eles acabam se descolando um do outro, estimulando os receptores e causando a dor.
- Para realizar o sinal de Blooming, faz-se um compressão lenta da parede abdominal, com a polpa palmar do dedo indicador, médio e anelar, até os planos profundos, geralmente já causa dor, e posteriormente fazer uma descompressão brusca, se for positivo, vai causar dor evidente na expressão. 
Mario Lopez
- Características da parede, do conteúdo e da tensão abdominal. Tem significância sentimental devido ao contato médico paciente.
- Em abdome agudo, a palpação indica se precisa de cirurgia, avalia o estágio de evolução da doença, além de mostrar se precisa de intervenção urgente.
- Pode ser mono ou bidigital e também mono ou bimanual. Monomanual para avaliar a parede e bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Mão passiva e ativa. 
- A palpação com as mãos sobrepostas, é útil em casos de obesidade ou para vencer a contratura voluntária da parede abdominal.
- A palpação mono ou bidigital serve para avaliar pontos de sensibilidade, hérnias ou então o sentido da circulação colateral, e para analisar a temperatura do abdome, apalpar com a face dorsal do dedo indicador e médio.
Palpação superficial
- Objetivo: avaliar sensibilidade, integridade anatômica e grau de tensão da parede abdominal. 
- O paciente com dor deve informar a localização, e a palpação deve começar fora deste local. Deve tomar cuidado, pois alguns pacientes devido as mãos frias ou tensão contraem a parede de modo reflexo, e não confundir com a contração involuntária ou aumento da sensibilidade.
- Outro ponto da palpação, é ver a integridade anatômica da parede abdominal, muitas hérnias que não são evidentes só são diagnosticadas quando os pontos fracos por onde emergiram forem explorados.
- Deve-se distinguir o aumento da tensão da parede abdominal, de parietal (quando tem contratura da musculatura) da intra-abdominal (não tem contratura da musculatura, exceto em casos de inflamação do peritônio parietal ). Nas ascites volumosas, massas intra-abdominais e distensões abdominais, tem um aumento da tensão mas sem contratura muscular parietal. As peritonites difusas com inflamação do peritônio parietal e a lesões do nervo motor central e dos nervos intercostais (T6-T12) estão associados com o aumento da tensão e da contratura muscular.
- Detectada a contratura, o próximo passo é saber se é voluntária ou involuntária, distraindo o paciente enquanto o abdome é apalpado. Outro modo é pedir para o paciente ficar com as coxas fletidas e respirar com a boca aberta, desse modo é mais fácil de relaxar a musculatura e distinguir se é voluntária ou involuntária.
- A contratura involuntária pode ser por uma inflamação do neurônio ou então por um reflexo visceromotor. No caso do reflexo a víscera pode ser abdominal ou extra abdominal, caso seja abdominal, com contratura da musculatura, indica afecção com tratamento cirúrgico. Se for extra, a contratura será homolateral a víscera, e será vencida com uma compressão, pois usualmente não causa dor. Exemplo a infecção pleuropulmonar.
- Na irritação direta do nervo, a contratura será no local onde inervam a raiz ou raízes afetadas. Nos traumatismos da coluna toracolombar pode acarretar nisso, por ser afetados um ou mais nervos.
- A contratura pode estar ausente em pacientes com abdome agudo, mesmo esperando essa. Mas se deve a idosas, debilitadas, desidratadas, toxêmicas, portadoras de lesão medular.
Manobras
- Permite avaliar a irritação peritoneal e a defesa muscular.
- Sinal de Blumberg, positivo se tiver dor. Irritação peritoneal, juntamente de contratura muscular, é um forte indício de cirurgia.
- Defesa muscular ocorre quando na compressão o peritônio parietal toca a víscera lesada, provocando aumento súbito da dor e uma contração reflexa. O que difere da contratura involuntária, pois está totalmente contraída, independente de estímulo da dor.
- Sinal de Murphy, na colecistites, durante a respiração profunda, o médico toca o fundo da vesícula, e isso causa a contratura de defesa.
- Sinal de Psoas, com o paciente em decúbito lateral, causar uma extensão forçada da coxa, desse modo causando um estiramento da musculatura que caso tenha inflamação,surgirá dor no hipogástrio.
- Sinal do Obturador, faz se uma rotação interna da coxa, que está previamente fletida ao máximo, quando positivo, dor no hipogástrio, e será devido a uma inflamação no músculo obturador.
Palpação Profunda
- Fatores limitantes: Dor, contratura voluntária e involuntária dos músculos parietais, obesidade, distensão abdominal, ascite. Quando impossibilitado de fazer, realizar o exame sobre efeito de anestesia geral.
- Para fazer a palpação a musculatura deve estar relaxada, por isso deve se fazer na expiração, pois a pressão intra abdominal é menor, e a musculatura se torna mais flácida.
- Na palpação de vísceras maciças utiliza-se a palpação por deslizamento visceral induzido pela respiração profunda. Já na palpação de vísceras ocas e massas intra-abdominal, o deslizamento é induzido pelo movimento de vai e vem, executado pelas falanges distais em contato com um plano mais profundo. Se torna mais fácil com o pregueamento da pele abdominal acima dos dedos.
Rins
- O rim normalmente não é palpável, por ser retroperitoneal, e conter sobre si, a caixa torácica e a musculatura abdominal. Porém em mulheres, magras, é possível palpar a parte inferior de rim direito, por ser mais baixo que o esquerdo.
- O paciente deve estar em decúbito dorsal horizontal, e o médico a direita do paciente, com a mão esquerda, colocada sobre o ângulo costovertebral direito do paciente, o comprimindo, a fim de deslocar a região retroperitoneal sentido póstero-anterior. Coloca-se então a mão direita no hipocôndrio direito, com os dedos sobre o rebordo intercostal, com a respiração profunda, o rim se desloca inferiormente, momento em que o médico exercerá pressão, suave, com a mão direita em direção a mão esquerda. Para apalpar o rim esquerdo, utilizar a mesma técnica, porém, modificando o lado das mãos. É possível notar o tamanho, conformação e a consistência.
- Em algumas situações, pode-se colocar o paciente em decúbito lateral, dessa forma, o rim, contralateral tornara-se mais medial e inferior, facilitando a palpação.
- Em crianças é mais fácil apalpar o rim, pois tem uma menor musculatura abdominal, e em RN, é para apalpar em decúbito dorsal horizontal. Porém, utiliza-se apenas uma das mãos, onde o polegar ficará no rebordo costal, e os outros dedos exercerá a pressão sobre os rins.
- Em RN, pode-se utilizar a transiluminação renal, para diferenciar lesões císticas (cistos e hidronefrose), que são transluminescentes, das sólidas (tumores), que são opacas.
- Devido a dificuldade de apalpar rim em adulto, caso ele seja palpável, pode ser uma hipertrofia renal compensatória, ou rim vicariante (caso o outro rim esteja ausente ou atrofiado), pode ser também um hidronefrose, cisto, tumor ou doença policística.
- Outras estruturas retroperitoneais podem ser palpados pela mesma técnica, como por exemplo o baço, tumores, lesão de cólon (tumor e abcesso), colecistopatias ou cistos pancreáticos.
- Uma massa renal em crianças pode sugerir doenças císticas (doença renal multicística ou rim policístico), hidronefrose ou tumores (Wilm’s neuroblastoma).
- Caso tenha dor lombar, diferenciar de uma lesão óssea da 12ª costela, ou de anormalidades da coluna vertebral, com ou sem irritaçãonervosa, que é comum estar associada a hiperestesia cutânea, identificado apertando-a entre os dedos.
- Outra causa de dor lombar, pode ser o início da erupção de herpes zoster, que dói entre a T11 e L2.
Bexiga
- Normalmente não é palpável, exceto em caso de retenção urinária crônica, protrusão suprapúbica, pode ser observada na inspeção, podendo atingir a região próxima à cicatriz umbilical. Nesse caso é apalpada como uma massa globosa, firme, móvel e as vezes dolorida. A palpação deve ser bimanual, e na palpação suprapúbica, em caso de cistite aguda é dolorosa.
- Exame bimanual, sob analgesia, deve ser realizado após confirmação de carcinoma de bexiga, uma vez que a fixação vesical na parede pélvica lateral, altera na conduta terapêutica. O exame deve ser feito introduzindo um dedo no ânus ou na vagina, e pressionando a parede anterior, e com a mão esquerda, pressionar externamente a parede, buscando localizar, mobilizar a bexiga e identificar o tumor, evidenciando possível fixação tumoral.
- Em crianças do sexo masculino, se encontrar uma massa no centro da região pélvica, pode ser uma hipertrofia da bexiga, com paredes espessas, secundária a obstrução de válvulas de uretra posterior.
- Ocasionalmente hérnias inguinais podem conter partes vesicais dentro do saco herniário. Pode-se identificar com a bexiga cheia, e comprimindo a massa inguinoescrotal.
Vesícula Biliar
- Normalmente não é palpável, a não ser que apresente um carcinoma ou então um aumento devido a uma colecistites ou obstrução por carcinoma pancreático (Sinal de Crouvossier-Terrier).
- Com o paciente em decúbito dorsal, a mão esquerda espalmada no hipocôndrio direito e o polegar sobre o rebordo intercostal direito, durante a inspiração profunda, o fundo da vesícula será sentida pelo polegar.
- Com a mão direita sobre o hipocôndrio, e as extremidades dos dedos em forma de garra sobre o rebordo costal, tentar apalpar a vesícula na inspiração profunda.
- Com a mão direita e o polegar sobre o rebordo costal, durante a inspiração profunda, tentar apalpar a vesícula.
- Quando apalpada representa como se fosse um tumor do fígado, de forma piriforme, geralmente móvel na respiração. Podendo variar o tamanho, a consistência, sensibilidade e superfície, dependendo do tipo de afecção.
Pâncreas
- Em condições normais não é palpável. Nas afecções inflamatórias ou neoplásicas, o pâncreas pode ser palpável como uma massa dolorosa na região epigástrica, á direita ou esquerda da linha média. 
- Na pancreatite aguda, a dor e a defesa podem dificultar a palpação. 
- Na neoplasia a massa geralmente é bem delimitada, com superfície irregular e fixa. Nos pseudocistos, faz protusão na região epigástrica e na palpação a superfície é regular, bem delimitada, fixa e dolorosa. 
Vísceras Ocas
- Algumas vísceras ocas são palpáveis durante a palpação profunda e deslizante, durante a expiração, utilizando a manobra vai e vem sobre o plano profundo para identificá-las. Sendo o movimento contrário ao sentido do maior eixo da víscera. Desde modo é possível apalpar a grande curvatura gástrica, o cólon ascendente, transverso e descendente.
- Ceco e Sigmóide são palpáveis praticamente em todos pacientes..
- Portadores de megacólon chagásico ou congênito (Doença de Hirchsprung), no sigmóide, terá um conteúdo fecal endurecido, o fecaloma, que será caracterizado por uma massa sólida palpável na fossa ilíaca esquerda, podendo ir para a direita e o flanco esquerdo.
- Na palpação do fecaloma, além de sua consistência elástica, a descompressão brusca pode causar o deslocamento do conteúdo fecal da parede intestinal. Isso decorre da deposição de gases entre ambos, causando o sinal típico de Gersuny. 
- Em RN com suspeita de estenose hipertrófica do piloro, deve se fazer a palpação sobre o piloro, na região superior da cicatriz umbilical e na região do rebordo costal direito. Assumindo a forma nodular de uma azeitona, oliva pilórica.
- O delgado normalmente não é palpável, devido a sua maciez e mobilidade,exceto o íleo terminal, ele é palpável, devido a sua menor mobilidade e por estar sobre o músculo psoas. O apêndice cecal só é apalpado em condições normais em casos especiais, mesmo assim é praticamente impossível diferencia-lo em um íleo terminal. Na apendicite aguda, avançada, é possível palpar uma massa ou Plastrão na fossa ilíaca direita, devido a inflamação do mesmo e bloqueado pelo grande epiploon e vísceras contíguas.
Massas e Abaulamentos
- Quando se apalpa uma massa na região abdominal, geralmente é uma causa patológica, seja um acúmulo de gases, ou sólidos na parede ou cavidade abdominal, ou então pode ser um órgão aumentado, ectópico ou distendido.
- Deve-se avaliar a evolução, localização, tamanho, bordas, formas, superfície, consistência, mobilidade, motilidade espontânea, sensibilidade, protrusão sobre a superfície, formação de seio ou fístula e exsudação.
- A evolução pode ser aguda ou crônica. A localização tem nítida correlação com o órgão subjacente. O tamanho deve ser observado nas três dimensões. O formato sugere se é um órgão ectópico. As bordas e superfície tem grande valor também. Os cistos geralmente são esféricos e as massas inflamatórias ou neoplásicas são com superfície irregular, sensíveis e não tem bordas. A compressibilidade é a capacidade da massa sumir ou diminuir com a compressão, esse é o caso de algumas protrusões hérnias e afecções vasculares.
Porto
Estômago
- Palpação superficial: polpas digitais das duas mãos deverão comprimir pontos simétricos de cada hemiabdome, simultaneamente. Comparar os pontos correspondentes, a tensão da parede e a sensibilidade.
- A palpação superficial do epigástrio em pessoas normais pode causar desconforto, porém caso cause dor, pode ser devido a uma doença orgânica que acomete as camadas musculares e serosas. Quando possui contratura ou dor ao sinal de Blooming pode ser uma inflamação no peritônio causada por uma úlcera péptica ou lesão neoplásica do estômago.
- Palpação Profunda: as mãos devem estar juntas, com eixo paralelo a linha mediana. Deslizar no sentido crânio caudal, no início da expiração. Deslizamento mais aprofundamento.
- A palpação profunda e deslizante, realizada cuidadosamente no epigástrio possibilita a palpação da grande curvatura. E é importante para ver se tem tumores que são impossibilitados de serem sentidos na palpação superficial e avaliar suas características, como: forma, dimensões, consistência, mobilidade e aderência a planos profundos.
Intestino Delgado
- A palpação superficial permite analisar a hipotrofia da parede em casos de desnutrição ou aumento da tensão devido a distensão hidro aérea de alças intestinais e nas ascites de grande volume. Pode ainda identificar uma hipertonia localizada ou generalizada devido a uma inflamação no peritônio. Na palpação bimanual pode-se identificar o local com maior resistência, identificando o local comprometido. Uma hiperestesia cutânea com um sinal de Blooming positivo indica irritação do peritônio.
- O delgado normalmente não é palpável, porém em casos como dilatação ou distensão de alças, pode-se sentir em um formato cilíndrico, semelhante ao ceco.
- Entre as afecções do delgado estão, doença de Crohn, de Whipple, tuberculose, paracoccidioidomicose e neoplasias (linfomas, carcinoide, liomiomas e liomiossarcomas) podem se manifestarem através de massas.
- Na doença de Crohn, as massas podem ser de infiltrações intestinais ou plastrões, formados pela aderência das alças ao peritônio. Geralmente a dor na palpação profunda dessas massas.
- No caso da tuberculose, paracoccidioidomicose, doença de Whipple e linfomas, as massas podem ser gânglios linfáticos hipertrofiados. São duros, fixos, indolores e de tamanho e forma variada. Massas abdominal móveis, sugere origem do processo no próprio tubo, tumor benigno.
- Nas neoplasias, inflamações e infecções a uma proliferação do sistema reticuloendotelial, e um consequente aumento do fígado. No caso do carcinóide, além de uma hepatomegalia, a superfície torna-senodular, e dor a palpação, indicando infiltração metastática no parênquima hepático.
- A esplenomegalia é incomum, mas um discreto aumento do baço pode vir acompanhado de uma hepatomegalia, devido a proliferação do sistema reticuloendotelial. Se ocorrer uma hepatoesplenomegalia, em pacientes com diarreia, dor abdominal, anemia e febre, sintoma de linfoma comprometendo intestino.
Cólon
- Ceco é geralmente palpável, principalmente em pacientes magros. Condições normais tem consistência ligeiramente elástica e configuração cilíndrica.
- Ceco: Deve-se pesquisar o “sinal do gargarejo”, ruído típico provocado pela compressão e descompressão brusca desse órgão, a presença desse sinal indica líquido no interior do ceco, comum em casos de diarréia. 
- Colon ascendente e descendente: em indivíduos magros com abdome flácido é possível palpar, mas em paciente obesos é impossível, mesmo quando tem-se a presença de carcinomas. 
- Cólon transverso não tem posição fixa, consistência macia e elástica, possível em paciente magros com abdome flácido. 
- Flexura hepática e esplénica não são palpáveis. 
- Sigmóide, é palpável, consistência mais firme. Em pacientes com cólon irritável adquire consistência mais dura, com características de um cordão fibroso. Na diverticulite pode ter aspecto de uma massa globosa, móvel á palpação, provoca dor.
- Sinal de Gersuny, na presença de fecaloma, o atrito com os gases. 
Peritônio
- Inicia-se produzindo com a ponta dos dedos 2-3 abalos em cada local. Em pessoas normais, a maior tensão estará na região central, e no hipogástrio, e menor nos flancos. Será maior em obesos, e praticantes de esporte, e menor em crianças, idosos, mulheres que tiveram vários filhos e desnutridos.
- O abdome em tábua pode ser devido a perfurações de vísceras ocas, principalmente a péptica em peritônio livre, e nas peritonites aguda difusas.
- Uma forma de diferenciar uma contratura voluntária da involuntária, é utilizar a manobra de Galambos, onde vós comprimistes uma outra parte do abdome, e apalpa a região desejada.
- O aumento da tensão pode ser devido a um aumento da pressão intra-abdominal (ascite), distensão de alças ou crescimento de órgãos ou neoplasias.
- A palpação superficial visa ver a temperatura, sensibilidade, espessura e continuidade.
- O aumento da sensibilidade pode se dar por dor ou uma hiperestesia cutânea, e pode ser avaliada passando a ponta dos dedos ou um objeto pontiagudo. A hiperestesia pode ser causada por uma inflamação no próprio nervo, como no caso das radiculoneuropatias ou então por um reflexo víscero-sensorial.
- Existe alguns pontos que tem mais suscetibilidade a uma hipersensibilidade, devido a uma afecção em um dos seus órgãos correspondentes, são eles: Ponto Epigástrico, Cístico, Apendicular e Uretrais.
- O ponto Epigástrico, encontra-se na metade da linha XIFOUMBILICAL, e é sensível a úlcera péptica ativa.
- O ponto Cístico situa-se no rebordo costal direito com a borda externa no músculo reto abdominal, quando compreendido e causar dor, tem uma inflamação na vesícula biliar.
- O ponto Apendicular, encontra-se na união do terço externo e dos 2/3 internos da linha que une a espinha ilíaca antero-superior a cicatriz umbilical. Dor sugere apendicite aguda.
- Os pontos Ureterais, são localizados em dois pontos na borda externa do reto abdominal, o primeiro é sobre a linha horizontal do abdome, e a segunda é sobre a linha que passa nas duas espinhas ilíacas ântero superior, e quando tiver dor, representa uma cólica nefrótica, com cálculo em transição.
- Para avaliar a continuidade da parede abdominal, deve-se passar a mão por toda extensão, procurando hérnias e diástase ocorre geralmente no músculo reto abdominal, quando ocorre um separamento entre eles, sendo possível afundar seus dedos entre eles.
- Normalmente ocorre na porção superior a cicatriz umbilical, porém pode ocorrer no andar inferior. Vida evidente quando o paciente em decúbito dorsal flete o tronco.
- Em certas situações, o médico poderá interpretar como neoplasia, estruturas sem qualquer significado patológico, os chamados tumores fantasmas, como por exemplo o rim direito ptoticos em grandes multíparas, rim ectópico, promontório em pacientes com maior curvatura lombar, sigmóide com fezes endurecidas e bexiga com retenção de urina.
Baddini
Vesícula Biliar
- Encontra-se entre o lobo direito e quadrado, sendo inacessível à palpação. Porém, através da Manobra de Murphy, que consiste em colocar o dedo médio e indicador na borda lateral do músculo reto abdominal ao nível do rebordo intercostal direito, e pedir para o paciente respirar profundamente, caso tenha uma colecistites, vai doer e ele vai interromper a respiração profunda. Sensibilidade 65% Especificidade 87%
- O aumento do volume da vesícula biliar, a fazendo aparecer no rebordo costal direito, deve-se a uma neoplasia causando a obstrução do ducto colédoco ou comum, podendo ser de origem da própria vesícula, ou do pâncreas. Em condições normais da parede, devido ao aumento da pressão interna, ela irá aumentar de volume. Porém, em colestase causada por coledocolítiase, haverá uma inflamação crônica da parede, causada pela colecistites calculosa, dessa forma não terá como se expandir. Dessa forma, a vesícula palpável em pacientes com colestase, é um forte indício de obstrução por neoplasia, indicada pelo sinal de COURVOISIER.
Rins
- Tumores e Rins policísticos podem causar o aumento do rim, e pode ser notado no andar superior do abdome.
- A detecção de sensibilidade dolorosa nos rins, é exaltada por edema ou então por outro processo causador de uma rápida distensão de cápsula do rim, normalmente é vista através do sinal de Giordano. Esse sinal é feito, através de golpes na região lombar, ao nível do ângulo costovertebral, com a borda ulnar, com a mão aberta e os dedos colados. Caso sinta uma dor, pode ser um inflamação renal.
Ascite
- A ascite é o acúmulo de liquido na cavidade peritoneal.
- Ascite causa aumento do volume do abdome, que pode ser visto na inspeção (abdome Batráquio). Pode facilitar a protrusão da cicatriz umbilical e aparecimento de hérnias, achados importantes na inspeção.
- Na palpação identifica-se o aumento da tensão generalizada, “ascite tensa”.
- Na ausculta, utiliza-se os métodos da macicez móvel, círculos de skooda e sinal de piparote. Se a macicez o de maior sensibilidade e especificidade.
Macicez Móvel
- A percussão dos flancos em condições normais, revelam um som timpânico devido a presença de gases nas alças, porém na ascite, com o paciente em decúbito dorsal, na região dos flancos será um som maciço, pois o líquido escorre para as porção mais declives, e na região central ouvirá um som timpânico, devido a presença das alças com conteúdo gasoso. Quando o paciente se deita em decúbito lateral, o líquido escorrerá para a lateral em que o paciente estará deitado, dessa forma, o som timpânico, estará no lateral superior, e a macicez na lateral inferior, onde o paciente está apoiado. Para confirmar a mobilidade, em decúbito dorsal, percute-se um dos flancos, ouvira-se maciço, e posteriormente, pedir para o paciente deitar em decúbito lateral, porém, mantendo o dedo no mesmo local percutido, e dessa forma fazer a percussão, e notara-se um som timpânico. E uma outra contraprova é percutir antes o mesogástrio (timpânico) e posteriormente (maciço).
Sinal de Piparote
- É feito quando possui uma coleção de líquidos, e é feito através da premissa da propagação de ondas no líquido, e sentida pelo tato. Com o paciente em decúbito dorsal, com a extremidade do dedo médio, flexionada, e em contato com a face palmar do polegar, e com a outra mão sobre o flanco esquerdo, disparar piparotes sobre o flanco direito, e desse modo propagando-se ondas pelo líquido e sentidas na outra mão, no outro flanco. Porém essas ondas podem se propagar pela parede abdominal, dessa forma, pede-se para um assistente colocar a mão, ou as duas mãos sobre a linha média, cobrindo todo o mesogástrio e fazer uma pressão.
Hérnias- A hérnia é uma protrusão sacular de uma ou mais vísceras, através de defeito da parede abdominal, seja por uma solução de continuidade ou flacidez e adelgaçamento da musculatura abdominal. Pode estar no saco herniário, alças intestinais do delgado, epiploon, intestino grosso ou bexiga.
- AS hérnias podem ser redutíveis quando seu conteúdo volta espontaneamente para o seu local, ou através de manobras, ou então podem ser encarceradas, quando elas não retornam. Neste caso, pode haver uma necrose do conteúdo, devido a um estrangulamento, dessa forma necessita de cirurgia.
- As mais comuns da parede abdominal são as inguinais, incisionais e umbilicais, que ocorrem respectivamente na região Ingnal, em qualquer região que tenha sofrido intervenção cirúrgica e na cicatriz umbilical.
- Fica mais evidente a sua presença com o paciente em pé, e pedindo para o paciente tossir através da manobra de valssalva, desse modo aumentando a pressão intrabdominal e expondo melhor as hérnias.
Mario Lopez
Apendicite Aguda
- Palpação: Dor é o sinal mais importante, contratura nem sempre presente na fase inicial, frequente quando o processo inflamatório se localiza. Se discreta, somente quando o médico apalpar profundamente a FID.
- Hiperestesia Cutânea, localizada principalmente na FID, frequente, mas não constante.
- Sinal de ROVSING: comprime o lado esquerdo do abdome, e com isso o médico empurra em direção ao colon ascendente, provocando mobilização gasosa até o ceco, causando dor.
- Bloomberg
- Psoas
- Obturador
- Toque Retal
Abscesso Subfrênico: Palpação: O abcesso anterior é dolorido a palpação no rebordo costal e parte inferior do tórax. Já o posterior, é doloroso a compressão na fossa lombar e ao nível da 12ª costela. A compressão brusca no tórax inferior, do lado do abcesso, causa dor aguda.
Abcesso Pélvico: Massa dolorosa ao nível Inguinal ou mais alto.
Diverticulite: Contratura muscular localizada, massa palpável no QIE.
Síndrome Perfurativa: Hiperalgesia cutânea localizada ou generalizada. Contratura muscular intensa, podendo levar a abdome de tábua. Blooming positivo em todo o abdome, mais evidente no local da perfuração
Úlcera Péptica: Dolorosa, contractura acentuada, podendo levar a abdome em tábua (pode não ocorrer em idosos). Blumberg e Jobert positivo. 3 fases de instalação. 
Síndrome Hemorrágica: Palpação dolorida por todo abdome, porém é flácido no hemoperitônio.
Gravidez Ectópica Rota: Palpação dolorosa, abdome flácido, Blumberg +
Obstrução de Delgado: Palpação normal nas obstruções simples, se causar dor ou contratura, pode estar tendo um estrangulamento. Com Invaginação ou ascari, é possível notar uma massa.
Obstrução baixa de Grosso: Palpação normal nas obstruções simples, em distensão muito grande, a palpação gera dor, em caso de estrangulamento a palpação e o blooming causam dor, observa-se contratura muscular
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