_Casos clínicos ABDÔMEN docx

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Caso 1
Uma paciente de 16 anos iniciou há 48 horas perda de apetite (hiporexia), dor
epigástrica leve e difusa, náuseas e mal-estar geral. Evoluiu com piora nas últimas 24 horas
com febre (38,5°C) e dor abdominal de forte intensidade, que se localizou no quadrante
inferior direito. Em decorrência dos sintomas foi levada ao hospital, onde foi avaliada pela
equipe médica.
O exame físico demonstrou dor forte à palpação do abdômen, principalmente na fossa
ilíaca direita, que apresentava rigidez na parede abdominal (abdômen em tábua) no
quadrante inferior direito e que piorava com a descompressão brusca (descompressão
dolorosa), bem como, dor com a extensão da coxa direita, caracterizando um quadro de
irritação peritoneal.
Foi solicitado exames laboratoriais de sangue (hemograma) e urina (EAS = Elementos
Anormais de Sedimentação), que demonstraram alterações compatíveis com um processo
infeccioso agudo. Foi realizado também uma tomografia computadorizada (TC) de abdômen,
que evidenciou espessamento da parede e distensão do apêndice, associada a grande massa
inflamatória na fossa ilíaca direita, de limites imprecisos determinada pelo bloqueio feito
pelo grande omento e líquido na região (pus), caracterizando uma peritonite aguda com
perfuração do apêndice associada a peritonite. Foi indicado e realizado cirurgia, com boa
evolução pós-operatória.
Com base nas informações do caso e conceitos anatômicos adquiridos, discuta e responda as
perguntas formuladas:
● 1ª) Qual a relação da dor e rigidez da parede abdominal na fossa ilíaca direita com o
peritônio ?
- Distribuição atípica da dor, a inervação do apêndice não é vasta e vem do plexo celíaco e
esplênico, por isso a dor mais comum à apendicite é epigástrica e periumbilical.
Proliferação bacteriana, processo inflamatório e distensão, deste modo o apêndice
compromete à parede abdominal, por um processo inflamatório/ irritativo, o que reflete
na musculatura abdominal.
- Apêndice é revestido de peritônio visceral e a distensão do apêndice causa a dor visceral.
- O elemento inflamatório liberado por ele, infiltra na parede do peritônio parietal.,
causando irritação.
- A base do apêndice está no local de fusão das 3 tênia coli.
● 2ª) Justifique dentre as funções e características anatômicas do peritônio, a massa
inflamatória presente na fossa ilíaca direita feita pelo grande omento e a febre que
acometeu a paciente ?
- Há uma possibilidade de ataxia, característica do grande omento pela maior mobilidade
que ele tem. Vai migrando e bloqueia, a fim de impedir que as bactérias e o pus se
espalhem pela cavidade peritoneal.
- A febre se dá como resposta ao processo inflamatório de apendicite, já que o peritônio
está absorvendo/ infiltrando toxinas, células inflamatórias da região do apêndice, através
do líquido peritoneal (o qual ele absorve e produz) e assim cai mais rápido na circulação.
● 3ª) Porque no início da sintomatologia a dor era no epigástrio e de forma difusa, não
localizada em um ponto específico ?
- A inervação do apêndice não é vasta e vem do plexo celíaco e esplênico, por isso a dor
mais comum à apendicite é epigástrica e periumbilical.
- Apêndice é revestido de peritônio visceral e a distensão do apêndice causa a dor visceral.
● 4ª) Supondo hipoteticamente que durante a cirurgia a menina estivesse acordada e
consciente e o cirurgião de forma imprudente deixasse o bisturi cair e cortasse a
superfície do fígado, que é um órgão coberto por peritônio visceral, a paciente sentiria
dor decorrente do corte no fígado ? Resposta fundamentada.
- Não, pois o peritônio visceral é sensível à tração e distensão.
- Não quer dizer que não vai sangrar, pois é irritante.
● 5ª) Caso surgisse uma coleção purulenta decorrente da apendicite na região
sub-hepática, qual seria a justificativa anatômica para o surgimento dessa coleção em
uma região anatômica relativamente distante da região de origem do processo original
?
- Devido à trajetória do recesso parietocólico (uma escavação/fossa). Então pode migrar
líquido/ secreção por ele e colonizar outros locais.
- Caso o paciente ficasse só sentado, isso poderia acontecer também, devido à pressão
negativa do diafragma, pois aumenta a pressão intraabdominal.
OBS: Ponto de McBurney exame semiológico que determina a localização do apêndice
Sinal do psoas
Fisiopatologia Apendicite:
PROCESSO DE OCORRÊNCIA: Obstrução do lúmen Oclusão em alça fechada Continuação de
secreção mucosa Aumento das pressões intramural e intraluminal Distensão do apêndice
Estimulação das fibras aferentes viscerais Dor difusa, vaga, periumbilical.
Cirurgia: Incisão De Mc burney ou laparotomia.
Caso 2:
LCR, 60 anos, masculino, obeso.
QP: “Dor na barriga”
HDA: Começou a apresentar quadro de dor tipo cólica, de intensidade moderada,
intermitente em região do hipocôndrio direito, há aproximadamente 9 meses.
Eventualmente, referiu que a dor se irradiava para o ombro. Notou que o primeiro episódio
ocorreu horas após a feijoada de final de ano da firma. Após repetidos episódios de dor com
resolução espontânea procurou atendimento médico ambulatorial.
EF: Abdome globoso, sem sinais de distensão ou irritação peritoneal. Dor à palpação
profunda do hipocôndrio direito (sinal de Murphy positivo). Sem visceromegalias ou
alterações vasculares cutâneas.
Solicitado ultrassom abdominal total
Indicada a cirurgia
Com base na história e na topografia dos sinais, qual órgão ou órgãos deve(m) estar (em)
acometidos e por quê?
- Fígado e vesícula biliar.
- Cálculo biliar
Por que a cólica?
Por que a dor irradiava para o ombro?
Sugira o motivo da indicação cirúrgica.
- Cirurgia: Colecistectomia
NÃO ACEITOU SER OPERADO ELETIVAMENTE!
2º ATENDIMENTO
QP: “Dor forte na barriga”
HDA: Procurou o departamento de emergência com intensa dor em andar superior do
abdome, associada a náuseas e vômitos, com início a algumas horas. Na chegada,
encontrava-se afebril; anictérico, porém com fácies de dor; temperatura 36,9ºC; ausculta
pulmonar e cardíaca normais; abdome plano, flácido, doloroso à palpação em todo andar
superior, sem visceromegalias, sem massas palpáveis.
Foi realizado uma ultrassonografia (USG) à beira-leito.
Exame de sangue: Leucocitose
Aceitou o tratamento cirúrgico.
Caso 3:
Paciente com 68 anos, marceneiro, tabagista de longa data e etilista crônico, iniciou há
aproximadamente 5 meses quadro de aumento progressivo leve do abdômen, plenitude pós
prandial e dispepsia (indigestão). Procurou o posto de saúde do bairro, sendo medicado com
bromoprida e liberado. Evoluiu nos meses seguintes com piora clínica apresentando icterícia,
aumento moderado do abdômen, pirose, emagrecimento, astenia e presença de veias na
parede abdominal. Numa manhã apresentou quadro súbito de hematêmese (hemorragia
digestiva alta) em grande vulto e hipotensão arterial, sendo levado para o hospital de
emergência mais próximo, onde você encontrava-se de plantão e de imediato instituiu o
tratamento necessário de suporte. Após cessado a hemorragia e estabilizado clinicamente,
você solicitou exames complementares que evidenciaram anemia, aumento de bilirrubinas
séricas e hipoproteinemia e ultrassonografia abdominal demonstrou presença de ascite.
Diante dessas informações, analise o caso
Por que o paciente apresentou aumento do volume e veias na parede abdominal ?
Cirrose hepática- aumento de bilirubina
Quais os motivos para as alterações laboratoriais ?
Qual a justificativa anatômica para o quadro de hemorragia digestiva alta ?