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Palpitação, Síncope, Lipotímia e Vertigem - Drª. Aline - 25/10/2017
Devemos saber perguntar como é a palpitação do paciente. Ocorre mais a noite ou durante o dia? Quanto tempo dura? É contínua? Geralmente o paciente fala que é uma batedeira. A palpitação a noite geralmente é uma extra-sístole, a noite o paciente fica calmo e nesse momento que ele está em repouso começam as falhas do coração. 
Se ele sente pulsação no pescoço:SINAL DE FROG (quando o coração bate sob uma válvula fechada, então quando ele bate em cima, no átrio, e a válvula está fechada e tem que passar o sangue do átrio para o ventrículo, esse sangue retorna para o pescoço e dá o sinal de frog. Então quando o paciente tem batedeira, sente pulsação no pescoço, provavelmente ele tem uma arritmia. Mas nem todos que tem arritmia tem a pulsação no pescoço, mas se tiver pulsação, isso é um sinal patognomônico de arritmia.
Aí, devemos perguntar se os sinais aparecem lentamente ou rapidamente. O nosso coração acelera, quando vemos o namorado, quando algo nos emociona, quando ganhamos uma medalha. Mas a vezes a pessoa nunca teve isso e de repente começa a ter o coração acelerado. Por exemplo um “maromba” que começou a tomar aquelas fórmulas que tem cafeína, isso altera o batimento, pois ela é altamente estimulante. Se o paciente tem arritmia e toma alguma coisa que precipita vai estimular ainda mais. De repente pode ter sido só a cafeína. Por isso é importante fazer uma boa anamnese. 
Perguntar se aparece ou desaparece lentamente ou bruscamente.
Perguntar se é principalmente a noite ou durante o dia.
Perguntar se na hora da palpitação sente outros sintomas: Tem falta de ar? Fica tonto? Quase desmaiou? 
O coração acelerou, palpitação forte, e o paciente desmaia, você vai pensar em que? Arritmia supraventricular ou ventricular? Ventricular, pois são as arritmias mais malignas.
Os fatores desencadeantes, são, principalmente a cafeína, mas também o estresse, preocupação, ansiedade, depressão também.
Então, o que é a palpitação? É a percepção do batimento irregular, ou forte. Há uma desordem no ritmo cardíaco. Quando pensamos no ritmo cardíaco normal, a parte elétrica começa no nó sinusal ou nó sinoatrial que fica em cima do átrio direito perto da desembocadura da veia cava superior. Aí começa o ritmo, desce nos feixes intermodais, vai pro nó AV, vai pro ramo esquerdo e direito e para as fibras de Purkinje. Esse é o ritmo cardíaco normal. Quando tem desordem ou na parte superior (no átrio) ou inferior (ventrículo) você vai pensar em arritmia supraventricular ou ventricular. Quando é na parte superior, o QRS é muito igual ao do nó sinusal, pois está próximo, é semelhante ao ritmo normal, então o QRS vai ser estreito. Mas a onda P dele vai ser diferente, pois não é sinusal, não é redondinha, vai ser por exemplo uma P negativa, ou uma isoelétrica. O batimento antecipa o ciclo normal e depois pode ter uma pausa compensatória. Então isso é uma extra-sístole supraventricular. (O que ocorre é um batimento precoce, que antecipa o normal)
 Quando esse batimento antecipa o ciclo, mas é aberrante, tem QRS alargado, diferente do normal, é extra-sístole ventricular.
Quando temos um paciente com extrassístole ele fala que seu coração parece que está falhando, bate bate e para, e dá para auscultar isso, quando pegamos o pulso, vemos que está regular, mas de repente dá uma falha, que é uma pausa compensatória e depois volta ao normal. 
Então o ritmo cardíaco pode ser regular ou irregular. Quando irregular, pode ser por fibrilação atrial ou por extrassístole (que é irregular quando tem mais de 10 extrassístole por minuto, mas quando não tem mais de 10 por minuto, aí você coloca: ritmo cardíaco regular com presença de extrassístole).
Agora vamos falar da parte de TONTURA E VERTIGEM:
Quando falamos disso, pensamos em equilíbrio. Para nos mantermos em pé e equilibrados precisamos do sistema motor, que é o tônus, o músculo; depende também da sensibilidade propioceptiva que é a forma como você está sentado ou em pé que é os músculos, tendões e articulações; o cerebelo que fica na parte posterior do cérebro que é responsável pelo equilíbrio; o aparelho vestibular é responsável pela posição da cabeça; e a visão. A pessoa que nasceu cego se adapta, mas o paciente diabético ou hipertenso que de repente perde a visão passam a ter um desequilíbrio. Então todas essas coisas têm que estar em homeostasia para termos o equilíbrio. 
Se o paciente tem queixa de desequilíbrio, deve-se pensar: é alteração vestibular? ou no cerebelo? é alteração no tônus? pois de repente ele pode ter quebrado uma perna, joelho... Tudo isso você deve saber perguntar para detectar onde é a origem do desequilíbrio do paciente.
Então a vertigem é a sensação rotatória (principalmente relacionada ao aparelho vestibular). Se o paciente fala que as coisas estão girando, isso é uma tontura objetiva (lembrar do macete: tontura objetiva remete a objetos, então os objetos é que estão rodando). A vertigem é subjetiva se o paciente acha que ele próprio está rodando. 
Já a tontura é o desequilíbrio, o paciente tem sensação de instabilidade, insegurança durante a marcha, ele fala que está com a cabeça leve, com a cabeça vazia, ele está desequilibrado. 
A vertigem pode ser periférica ou central. 
PERIFÉRICA (porque você não tem problema no centro - no cérebro):
Quando a gente pensa em disfunção vestibular ou do ouvido, sabemos que 35% dos adultos maiores de 40 anos podem ter disfunção vestibular, e as causas podem ser:
Neurite vestibular (problema está no ouvido) - (audição normal)
Vertigem paroxística benigna (é a mais comum) (alteração dos ossinhos do ouvido). Fazer a manobra de Dix-Hallpike e os ossículos voltam para o lugar. (audição normal)
Labirintite (perda de audição)
Síndrome de Meniére (perda de audição) 
Obs: Na labirintite o paciente tem uma infecção grave e fica com sequelas, as vezes nem lembra que já teve a infecção, e por isso pode ter repetições.
Na doença de Meniére: A principal forma de diferenciar das outras é a presença de zumbidos. Você tem que perguntar ao paciente, às vezes ele não vai falar. Você ouve algum barulho, algum zumbido?
Na Vertigem postural paroxística benigna você deve perguntar quando o paciente sente essa vertigem. Ele pode dizer que é quando ele muda a cabeça de posição, quando ele está no semáforo e gira a cabeça para o lado. Tudo isso por causa do deslocamento dos otólitos.
A migrânea vestibular: Vocês já viram aquele paciente que tem enxaqueca, que tem tonturas, vertigem. Por que que tem? Esse é só pelo mecanismo da dor de cabeça e da tontura, que pode ser rotatória, dura minutos a horas. Só que você vai diferenciar porque o paciente, acompanhado dessa vertigem ou tontura, tem uma dor de cabeça hemicraniana, pulsátil, com aura, às vezes com ânsia de vômito (sintomas de enxaqueca).
CENTRAL
Menos comum, porém muito severa, mas ela tem os nistagmos rotatórios. Quais são as causas? Acidente vascular encefálico, doença dismielinizante.
 Um dos primeiros sinais de esclerose múltipla é o paciente ter vertigem, então se o paciente jovem tem vertigem e nunca teve antes e apresenta nistagmo pode-se pensar em esclerose múltipla. A grande diferença da vertigem periférica para central é que a central tem presença de nistagmos.
Nistagmo é a principal forma de diferenciar vertigem central de periférica. São movimentos involuntários dos olhos.
Quando um paciente tem vertigem ou tontura o que você tem que procurar num exame físico? Medir a pressão, na anamnese você já vai saber no que pensar, porque ele pode falar que tem vertigem quando levanta ou ele está deitado na cama e levanta rápido, então você pode pensar que ele tem uma hipotensão ortostática. Então como fazer para avaliar isso? Mede a pressão deitado depois você pede para o paciente levantar (ficar em pé) sem segurar em nada e vai medir a pressão no primeiro e terceiro minuto, se ela diminuir mais de 20mmHg na pressão sistólica ou mais de 10 na pressão diastólica, ou ainda se a frequência cardíacadiminuir mais que 30, você está diante de uma hipotensão
ortostática (a frequência cardíaca deveria aumentar quando o paciente levanta).
No idoso é comum ter, pois toma remédio para pressão, tem uma desautonomia so SNS (isso abaixa a pressão). Existe o sistema nervoso autônomo simpático e parassimpático. No idoso, o simpático vai ficando cada vez menos, por isso ele vai ficando “devagar”, então ele tem uma desautonomia e o que predomina é o parassimpático, então por isso ele tem hipotensão ortostática.
Na manobra de Dix- Hallpike, feita na vertigem paroxística benigna, então o paciente tem crise de vertigem, você suspeita que seja uma vertigem periférica, ai você pode lançar mão dessa manobra, para colocar os ossículos no lugar. Então você vai deitar o paciente, só que tem que ser rápido, e virar a cabeça dele para o lado, ele tem que ficar com a cabeça para fora da maca. Então primeiro você posiciona ele sentado, segura em sua cabeça, então você vira o rosto dele. Primeiro você coloca uma mão de um lado e do outro, depois uma mão na região occipital e outra no queixo, e aí você vira o rosto do paciente, e os otólitos vão voltar ao normal. Se o paciente falar que está pior de um lado, você vai fazer a manobra pra esse lado que está afetado. 
Avaliação do nistagmo: É o movimento involuntário dos olhos, você vai ver que podem haver várias formas de nistagmo. Ele pode ser horizontal (quando o olho movimenta para o lado), pode ser vertical ou rotatório. Geralmente o nistagmo é de origem central, o periférico pode acontecer mas é raro, mas existe algumas características para você tentar diferenciar:
Uma forma de você detectar uma disfunção vestibular é fazer o teste de Romberg, existe o teste de Romberg normal e o sensibilizado. O sensibilizado você coloca um pé na frente do outro e o paciente tem que fechar o olho e abrir os braços, e observa se ele tende a cair para algum lado (disfunção vestibular). Teste de Romberg normal: paciente fica em pé, pés juntos e braços do lado do corpo, primeiramente com olhos abertos e depois com olhos fechados.
Síncope
A síncope é a diminuição do fluxo; então tem uma redução súbita da oxigenação cerebral e o paciente tem a perda súbita da consciência. Quando você for pensar em uma síncope você vai pensar se ela é completa ou parcial. Então toda vez que o paciente fala que desmaiou você tem que chegar pra ele e falar assim: VOCÊ FICOU DESACORDADO? Não, eu ficava ouvindo meu marido falando, minha filha. então você não ficou desacordado, VOCÊ NÃO TEVE SÍNCOPE. Agora se ficou desacordado e não viu nada, quando foi ver já estava no hospital, já tinha um monte de gente em cima, FOI UMA SÍNCOPE. Então o paciente tem uma perda da consciência e perda do tônus muscular postural. Então o que você vai perguntar pra ele? Se ele ficou realmente desacordado? Foi rápido e voltou rápido? Tem que ter alguém pra perguntar. Fez xixi e côco na roupa? Teve liberação de esfíncter? Teve convulsão? Mordeu a língua? Ficou se batendo? Tudo isso tem que perguntar, porque se o paciente teve liberação esfincteriana, se ele ficou se batendo, você pode pensar que é uma síncope neurológica, porque aí ele teve uma convulsão, pode ser epilepsia, teve liberação esfincteriana, tudo isso é síncope neurológica, se ele mordeu a língua, se teve incontinência fecal. Os sintomas que precedem é importantíssimo, por exemplo: eu tava andando e de repente cai, não senti nada. Agora eu tava em pé no metrô, de repente eu comecei a passar mal, começou a dar ansia de vômito, comecei a suar frio; então ele tem pródromos. Então sempre você tem que perguntar se o paciente tem pródromos. Ou é uma síncope ON/OFF? Síncope on/off é liga e desliga. Tem gente que desmaia quando vai tirar sangue, isso é uma resposta vagal. Tenho um paciente que tem síncope na hora que vai urinar, aí falei pra ele que vai ter que urinar sentado; você prefere desmaiar ou fazer xixi sentado? Então existe a síncope miccional, existe a síncope por tosse, porque tudo isso ativa o sistema nervoso parassimpático. Então tudo isso você tem que perguntar, se teve os pródromos, se teve alguma coisa ou se não teve. Outra coisa, se foi após uma alimentação copiosa, se foi após uma tensão emocional, se foi após um esforço físico, se foi após uma posição do corpo como na hipotensão postural. Tem que perguntar tudo sobre o desmaio do paciente, se realmente foi síncope, se foi pré síncope, se foi lipotímia. Pré síncope e lipotímia é aquele que cai mas não fica desacordado. 
Pergunta da aluna: TEM AQUELA CONVULSÃO QUE O PACIENTE APAGA, QUE É A CRISE DE AUSÊNCIA. COMO VOU DIFERENCIAR DA SÍNCOPE? Ele pode não ter tido a convulsão tônico-clonica mas ele pode ter liberado esfincter. Outra coisa importante, na recuperação, quando é cardíaca ou quando é vasovagal geralmente é rápida, quando é neurológica ela é lenta, paciente volta naquele período de aura , sonolento, deitado. Então você pode ver se ele teve liberação esfincteriana e se teve esse retorno mais lento do que os outros. 
Causas de síncope: 60% dos pacientes vão no hospital por causa de síncope e quase 42% ficam sem diagnóstico. Até você descartar que não seja nada você tem que investigar. Imagina uma criança que tinha quadro de síncope de repetição e já estava tratando com o neurologista. Um dia ela teve essa síncope e parou, fizeram reanimação mas ela ainda entrou em encefalopatia anóxica e até hoje ela está assim. Aí resolveram chamar o cardiologista, fizeram o eletro da paciente e ela tinha Volf (doença congênita que conecta o átrio ao ventrículo e ao invés de sair do nó sinusal sai pelo feixe de Kent e os batimentos ficam muito rápidos saindo desse feixe para o ventrículo e aí fibrila). Então toda síncope é um sintoma preocupante porque pode ser uma coisa que pode levar a morte súbita ou não. Voltando as causa de síncope, 42% sem diagnóstico e aí quando você vai ver as etiologias a mais freqüente é a vasovagal ou neurocardiogênica que é a exacerbação do sistema nervoso autônomo parassimpático. A cardíaca é menos, é só 13%, ainda bem porque é de alta mortalidade e morbidade. Quando a gente pensa em causa cardíaca pensamos em arritimia, estenose pulmonar, estenose mitral ou aórtica, diminuição mecânica do retorno venoso quando for um mixoma ou trombose de prótese. E extra cardíacas: as metabólicas (hipoglicemia dar síncope - paciente diabético sempre fazer um glicoteste pois pode ter sido uma hipoglicemia), neurogênica ou vasovagal que é a S. do seio carotideo, S. vasovagal e a S. micção. Tem também a obstrução extracardíaca: aterosclerose. Tem também a psicogênica: existe também a síncope por estado emocional.
Quando você pensa em SÍNCOPE NÃO CARDÍACA não há patologia no coração, então como não tem patologia cardíaca o coração age só como um órgão efetuador de reflexos autonômicos, então são chamadas neuromediadas ou neurocardiogênicas ou vasovagal, que é a síncope da tosse, da deglutição, da defecação, por estimulação das vias áreas, do mergulho e a do seio carotídeo. Então você tem um estímulo deflagrador (tosse, urina ou outra coisa) e existe uma inibição reflexa do centro vasomotor fazendo com que iniba o simpático, o simpático é responsável pela vasocontricção, então se está inibido vai ter uma vasodilatação que diminui o retorno venoso, exarceba a resposta vagal e aí tem bradicardia, assistolia ou hipotensão que diminui a pressão e vai ter síncope. 
Então deve saber se é síncope mesmo, falar várias vezes: você ficou desacordado? Você não viu nada? Então sempre tem que perguntar isso pra você diferenciar se é tontura, se é vertigem ou se é pré-síncope ou lipotímia porque todos estes não perde a consciência, então não é síncope, por isso você tem que deixar bem claro pro paciente. E a convulsão que é mais na síncope neurológica.
Quando você pensa no tipo de início dessa síncope, se é súbito geralmente é causa neurológica ou arritmia, que é o que ela perguntou, que quando tem sem tônico-clônico é súbito e não teve nada, então é neurológico ou arritmia cardíaca que é aON/OFF. Se é rápido com aura é vasovagal ou neurológico. Se é gradual é hipoventilação ou hipoglicemia. Se depende da posição quando levanta é hipotensão postural ou após muito tempo em pé (paciente no metrô) é vasovagal. Quando independentemente da posição ele tem síncope:
neurológica, arritmia ou hipoglicemia. Se foi por algum medicamento: hipotensão ou hipoglicemia. Se foi por dor ou tensão emocional: vasovagal ou hiperventilação. Por movimento do pescoço: hipersensibilidade do seio carotídeo. Se ele tem síncope quando faz esforço como no exercício físico ele tem uma Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo (estenose aórtica, miocardiopatia hipertrófica). Se é quando eu movimento o braço: roubo da subclávia. Evento associado: morder língua = neurológico. Recuperação: se é lento= neurológico, se é rápido= todos os outros voltam rápido. 
Resposta para o aluno: Geralmente o alérgico é porque houve uma diminuição do simpático e aumento do vagal, então há uma vasodilatação. Mas o desmaio pode ser por edema de glote também. Perguntar se o paciente ficou com falta de ar. Com o edema de glote, pela obstrução começa a ter diminuição da oxigenação, diminui o fluxo sanguíneo, diminui o oxigênio no cérebro e a pessoa desmaia, nesse caso a origem foi alérgica.
Quais os fatores preditores quando a síncope é de origem cardíaca? Se o paciente tem mais de 45 anos ou tem história de insuficiência cardíaca ou história de arritmia ou eletro anormal, provavelmente é uma síncope cardíaca. Se ele não tem nenhum desses fatores de risco 4 a 7% é cardíaco. Agora se ele tem 3 ou 4 desses fatores 58 a 80% é uma sincope cardíaca. Aqui (slide) estou colocando todas as causas que já foi falado. 
A neurológica geralmente o paciente tem o gatilho: uma cefaléia ou um desequilíbrio na marcha, ou uma perda da força do hemicorpo que pode ser um AVC. Então tudo isso você vai pensar em neurológico.
A fisiopatologia,quando é vascular cerebral ou extracerebral (ex:carotídea) você vai ter uma hipóxia, um defeito do metabolismo oxidativo, insuficiência neural e síncope. A hipoglicemia também é defeito do metabolismo. E a cardíaca geralmente é diminuição do enchimento e do esvaziamento que diminui o fluxo e dá também a síncope. 
O mecanismo de auto regulação na cerebral: o fluxo sanguíneo cerebral sempre tem que estar junto com a pressão arterial média, então se tem uma diminuição do fluxo cerebral e diminuição da pressão, igual temos aqui, hipoperfusão, o fluxo sanguíneo tem que estar 140, ele está aqui abaixo de 70 e a pressão está 60, então o que vai acontecer? Aqui é fase de compensação, ele faz vasocontricção para tentar compensar a hipoperfusão cerebral, porque o cérebro tem que estar sempre hiperfundido. Se ele está nesse nível de 70 ele faz uma vasocontricção para tentar compensar o fluxo. Quando diminui o fluxo e diminui a pressão já tem hipoperfusão cerebral, então abaixo de 70 e pressão abaixo de 60.
	
O sistema nervoso autônomo divide em simpático e parassimpático. O simpático é aquele que aumenta os seus batimentos, deixa você alerta, por isso eu falei que o paciente simpático é taqui. O parassimpático é aquele que reduz a pressão arterial, reduz os batimentos cardíacos. Então o nervo vago carrega as fibras do sistema nervoso parassimpático e dá esse controle, quando os dois estão bem você tem uma homeostase. Quando um se sobressai pelo outro começa a ter alguma alteração. Muitas das síncopes tem origem na ativação inadequada do nervo vago, o que leva a queda da pressão e desaceleração dos batimentos cardíacos. 
Na síndrome da hipersensibilidade do seio carotídeo o paciente fala que foi colocar a gravata e desmaiou, foi prender roupa no varal e desmaiou, estava passando na faixa de pedestres e virou e desmaiou, então isso deu hipersensibilidade do seio carotídeo. As vezes ele vai falar que teve síncope e se você não viu outra coisa, você vai ter que fazer massagem do seio carotídeo para investigar. As vezes ele está com hipersensibilidade e não foi descoberto. Então se o paciente teve síncope você tem que fazer todo o protocolo para investigar: Usom de carótida, Holter, todos os exames, porque pode ser uma arritmia, pode ser hipersensibilidade do seio carotídeo, pode ser hipotensão ortostática, você tem que fazer tudo pra descartar outras síncopes. Então o movimento da cabeça estimula o seio carotídeo que estimula o nervo vago que dá bradicardia e hipotensão. Então você tem que fazer a manobra de compreensão do seio carotídeo de 5 a 10 segundos e antes de fazer essa manobra você tem que auscultar para ver se não tem sopro, porque se estiver sopro ou alguma placa e você for pressionar pode subir a plaquinha. Quando você faz uma compreensão de 5 a 10 segundos e se tiver uma pausa ou queda da pressão mais de 50mmHg você está diante de uma hipersensibilidade do seio carotídeo. Ela pode ser cardioinibitória quando tem assistolia, vasodepressora quando a pressão cai mais de 50mmHg sem bradicardia, ou misto quando tem assistolia e queda da pressão.
A síncope por hipotensão ortostática, que é aquela que eu já falei, é sem pródromos, sem sudorese, mais frequente nas primeiras horas da manhã, quando levanta, ou após alimentação ou exercícios físicos.
Sincope da estenose aórtica é uma síncope por obstrução de saída do ventrículo esquerdo.
Síncope da Arritmia: pode ser um taquiventricular ou uma bradicardia, BAVT
Síncope da miocardiopatia hipertrófica: que é a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, funciona como a estenosa aórtica, é a que dá morte súbita. É uma doença genética, tem que investigar a família inteira. (Causa da morte do jogador de futebol Paulo Sérgio Oliveira, 2004)
Síncope do mixoma: Também ocorre pela obstrução da via de saída. Ele é obstrutivo e embólico. O tumor aumenta e comprime a via de saída do átrio esquerdo levando a síncope.
Síncope de causas não cardíacas: AVE, metabólica que é pela hipóxia, ou hiperventilação ou embolia pulmonar e hemorrágica.
Exame completo: 
Fazer medida da pressão no primeiro e terceiro minuto, se ela cair você está diante de uma hipotensão ortostática.
 Além disso você deve ver se tem sopro. Se tiver sopro sistólico no foco aórtico com irradiação para pescoço você tem uma estenose aórtica. 
Se a diferença da pressão arterial for mais que 20mmHg de um membro superior para o outro: síndrome de roubo de subclávia.
Massagem no seio carotídeo (que pode levar a uma síncope de seio carotídeo).
Ver se está com bradicardia ou taquicardia na hora da ausculta.
Pedir um ECO para ver se não tem hipertensão pulmonar ou se tem sopro.
E sobre os sinais neurológico, deve-se fazer um exame físico neurológico para ver se tem alguma alteração.
Existe um exame para você identificar síndrome vaso vagal, que é o Teste de Inclinação(Tilt table test): você coloca o paciente em pé e monitora a pressão e a FC durante 45 minutos. Como ele fica em pé a fisiopatologia é que: o sistema nervoso autônomo parassimpático está em excesso e o simpático está reduzido, então quando ele fica muito tempo em pé o parassimpático faz uma vasodilatação, causando hipotensão acompanhada geralmente de desmaio.
Fisiologicamente quando você está em pé, se movimentando, o normal é que o simpático esteja predominante pois é ele que te deixa alerta, que te deixa em pé, o que deixa emocionada, e o parassimpático é o que deixa bradi. Então, em pé, o que deveria estar prevalente era o simpático, se ele estivesse saudável. 
A sensibilidade desse exame varia de 50 - 90% e a especificidade de 80 - 85%
O critério de positividade é se o paciente tem sintoma, ele começa a passar mal, ele fala que é isso que ele sente geralmente e até desmaia.
Então, temos:
Síncope neurocardiogênica ou vasogaval: súbita hipotensão com ou sem taquicardia.
Síncope por desautonomia que é a queda gradual da pressão
Síncope por taquicardia postural inadequada: é quando tem uma frequência aumentada de forma excessiva
Síncope psicogênica: você não vai ter alteração de nada
Aqui é um resumo de tudo o que você vai fazerse o paciente teve síncope:
Se teve sintoma neurológico, “diminuiu” um lado do corpo, teve alguma coisa que você vê que é neurológico, você vai pedir direto a TC de crânio e doppler carotídeo para verificar se há obstrução da carótida (aterosclerose).
Se a suspeita for neurocardiogênica (paciente sente uma síncope com pródromos, vai ter ânsia de vômito, sudorese, quando teve tosse, quando evacuou). Pedir ECO, Rx de tórax.
Síncope inexplicada: pedir Rx, ECO E ECG. Se o eletro for alterado pode ser cardiogênica, então fazer um ecocardiograma de estresse pois pode ser uma isquemia, se for isquemia você vai tratar, se for normal você vai pedir um Holter pois pode ser uma aritmia, até o estudo eletrofisiológico detectar arritmia. 
Pergunta: Paciente com quadro de tontura e astenia há 3 meses, evoluindo com síncope sem liberação esfincteriana, retornou rápido e sem pródromos. É cardíaca ou não cardíaca? Resposta: Cardíaca.