CICLO CARDÍACO- RESUMO

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Jhonatan Lana – M2 (2017.1)
CICLO CARDÍACO – Professora Adriana Bastos
CONSIDERAÇÕES INICIAIS SOBRE A ANATOMIA DO CORAÇÃO:
O coração e os grandes vasos estão localizados no mediastino torácico (espaço entre os dois sacos pleurais). Além disso, está posicionado 2/3 à esquerda e 1/3 à direita do plano mediano, possuindo um posicionamento obliquo, com ventrículo direito localizado anteriormente, o esquerdo posteriormente, o átrio esquerdo localizado na porção posterior e o átrio direito formando a borda direita do coração. 
Ictus Cordis: local da parede torácica em que há o choque da ponta do coração durante a sua contração. Ele é palpável e, geralmente, se localiza no encontro da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal.
É importante frisar que o movimento de contração do coração é, na verdade, um movimento de torção do músculo, o qual lembra o torcer de um pano. Em relação aos grandes vasos, começando pelos que desembocam no átrio direito, temos a veia cava superior e a veia cava inferior; após passar pelo átrio direito, o sangue vai para o ventrículo direito, através do orifício da válvula tricúspide. Do ventrículo direito o sangue vai passar ao tronco da artéria pulmonar, através do orifício da válvula pulmonar, chagando mais tarde ao átrio esquerdo por meio das quatro veias pulmonares; deste local, ele irá passar para o ventrículo esquerdo através do orifício da válvula mitral, sendo ejetado, finalmente para a aorta por meio do orifício da valva aórtica. 
As válvulas (ou valvas) cardíacas podem ser de dois tipos:
Atrioventriculares: podem ser mitral (conecta o átrio esquerdo ao ventrículo esquerdo) ou tricúspide (conecta o átrio direito ao ventrículo direito) e são conectadas aos músculos papilares através das cordoalhas tendíneas;
Semilunares: podem ser aórtica (conecta o ventrículo esquerdo à aorta) ou pulmonar (conecta o ventrículo direito à veia pulmonar).
Uma vez que a abertura e fechamento das válvulas se dá por diferenças de pressão cardíacas, o coração precisará de um mecanismo que impeça o refluxo de sangue dos ventrículos para os átrios durante a sístole (parte do ciclo cardíaco caracterizada por contração rítmica, por meio da qual o sangue é ejetado para a aorta e para a artéria pulmonar), já que a pressão ventricular fica muito mais alta do que a pressão atrial nessa fase, então os músculos papilares estão contraídos e impedindo o refluxo pela valva por meio de um tensionamento das cordoalhas tendíneas, o que impede a abertura das valvas. Em relação à diástole (parte do ciclo cardíaco que se segue a sístole e é caracterizada por relaxamento muscular e enchimento dos ventrículos), os músculos papilares estão relaxados, as cordoalhas tendíneas ficam frouxas, permitindo a livre movimentação dos folhetos das válvulas.
FOCOS DE AUSCULTA:
O coração possui quatro focos de ausculta principais, os quais estão relacionados ao posicionamento das valvas cardíacas. São elas:
Aórtico: fica no segundo espaço intercostal, à direita, ao lado da borda esternal;
Pulmonar: fica na mesma posição do aórtico, porem do lado esquerdo;
Tricúspide: fica na borda esternal esquerda, no terceiro ou quarto espaço intercostal;
Mistral: fica sobre o ictus cordis.
As bulhas cardíacas são sons que podem ser escutados com o estetoscópio. A primeira bulha, chamada de B1, tem dois componentes, o mitral (M1) e o tricúspide (T1) e ela é causada pelo fechamento das válvulas atrioventriculares, definindo o início da sístole, sendo, portanto, um som sistólico. A segunda bulha, chamada de B2, tem também dois componentes, o aórtico (A2) e o pulmonar (P2), e é causada pelo fechamento das válvulas semilunares, determinando o início da diástole vascular.
Variação da ausculta cardíaca normal: é o desdobramento fisiológico da segunda bulha e ocorre em algumas pessoas durante a inspiração e desaparece na expiração, pois quando inspiramos, fisiologicamente, ocorre o aumento do retorno venoso, ocasionando maior enchimento do ventrículo direito, consequentemente ele demorará mais para esvaziar e assim ocorre um atraso no fechamento da valva pulmonar. Dessa forma, o componente P2 da segunda bulha fica um pouco distanciado do componente A2.
A referência para diferenciar B1 de B2 durante um exame físico é a palpação de um pulso central, como o carotídeo, uma vez que a onda de pulso irá coincidir com a sístole.
Bulhas acessórias: podemos ter outras 2 bulhas acessórias às principais. São elas: terceira e quarta bulhas. Ambas são ruídos diastólicos, ou seja, encontram-se entre a B1 e a B2 no ciclo cardíaco. A diferença em relação ao momento do ciclo em que aparecem, é que a B3 ocorre na proto-diástole (após B2) e a B4 na pré-sistole (antes da B1). A terceira bulha pode ser fisiológica ou patológica (quando há cardiopatia associada). Em ambos os casos ela ocorre na mesma fase do ciclo – o enchimento rápido. Essa fase é a primeira fase de enchimento ventricular, que ocorre logo após a abertura das valvas atrioventriculares. Ela torna-se audível e presente quando o sangue proveniente do enchimento rápido vibra na parede do ventrículo. A quarta bulha, na maioria das vezes, é patológica. Exceto em situações como as síndromes hipercinéticas ou quando trata-se de um atleta. Tanto é verdade que, diz-se que, caso ausculte uma B4 em um indivíduo normal e ele não apresenta síndrome hipercinética ou não é atleta, com certeza há uma cardiopatia associada que não foi inicialmente diagnosticada. Diferente da terceira bulha, a B4 ocorre na última fase do enchimento ventricular – representada pela contração atrial. Essa fase é responsável por cerca de 20 a 30% do sangue ejetado para o ventrículo. Ocorre pela vibração do sangue durante a contração atrial em um ventrículo pouco complacente. 
FASES DO CICLO CARDÍACO:
As fases do ciclo cardíaco são subdivisões da sístole e da diástole. São:
Contração isovolumétrica;Sístole
Ejeção rápida;
Ejeção lenta;
Relaxamento isovolumétrico;
Enchimento rápido;Diástole
Enchimento lento; 
Contração atrial*.
*À rigor, não é uma fase da diástole, mas, ainda assim, está incluída em tal.
Veremos, para cada uma dessas fases, como vão se relacionar as pressões nos átrios, nos ventrículos e nas artérias, o volume ventricular, o eletrocardiograma e as bulhas cardíacas.
O gráfico representado mostra os seguintes parâmetros ao longo do tempo para o ventrículo esquerdo (o ventrículo direito funciona de forma análoga, porém, com pressões um pouco menores): pressões atrial, ventricular e arterial, Eletrocardiograma (ECG) e volume ventricular.
A linha pontilhada localizada nos valores mais baixos de pressão representa a curva de pressão atrial. A curva vermelha é a curva de pressão ventricular. Já a curva pontilhada localizada em valores mais altos de pressão é a curva de pressão arterial. A curva azul representa o eletrocardiograma e a curva vermelha embaixo é o fonocardiograma, que mostra a localização das bulhas cardíacas.
A primeira parte do gráfico, que está em destaque na imagem, é a sístole, que é mais curta que a diástole, ocupando cerca de 1/3 do ciclo cardíaco. A contração isovolumétrica é a primeira fase da sístole, e vai se iniciar com o fechamento da valva atrioventricular. Isso irá acontecer quando a pressão ventricular superar a atrial e, no gráfico, esta representada pelo cruzamento entre as duas curvas de pressão. A pressão ventricular continua aumentando à medida que o ventrículo vai se contraindo, mas não ocorre variação de volume sanguíneo dentro do ventrículo, como mostrado pela curva azul, uma vez que a valva semilunar também esta fechada nesta fase, a qual vai coincidir com o complexo QRS no eletrocardiograma e com a B1 no fonocardiograma.
Quando a pressão ventricular supera a pressão arterial, como o indicado pelo cruzamento das curvas de pressão, a valva semilunar vai se abrir e se inicia a fase de ejeção rápida. Essa fase é caracterizada por um aumento da pressão no ventrículo, apesar de haver uma redução de seu volume. Issoacontece por que a taxa de contração do ventrículo é maior do que a taxa de saída de sangue da cavidade ventricular.
Quando as pressões arterial e ventricular se cruzam novamente e a pressão ventricular começa a cair, se inicia a fase de ejeção lenta. Nessa fase, a taxa de saída de sangue do ventrículo vai diminuindo, o que vai coincidir com a fase de repolarização ventricular, representada pela onda T no eletrocardiograma. Ao final dessa fase ocorre o fechamento da válvula semilunar, representado pela bulha B2 no fonocardiograma, demarcando o final da sístole. É importante destacar que o fechamento de válvula semilunar não acontece exatamente no momento em que as pressões arterial e ventricular se cruzam. Esse atraso é causado pela inercia do sangue, que continua saindo por um breve momento antes da válvula se fechar. Também é importante destacar a presença da incisura dicrótica, que é um pequeno entalhe presente na curva de pressão arterial. Isso acontece por que durante a sístole, parte da energia que é gerada pelos ventrículos é armazenada pelas artérias elásticas sob a forma de energia potencial.
Com o fechamento da valva, a artéria estirada vai retornando ao formato normal de toda a diástole, propelindo sangue em direção aos capilares. Logo no início desse fenômeno, a retração da artéria chega a provocar uma pequena elevação na curva de pressão indicando um pequeno aumento de pressão e isso é o que causa o aparecimento da incisura dicrótica.
A segunda parte do gráfico indica a diástole. A primeira fase é o relaxamento isovolumétrico, que vai acontecer logo depois do fechamento da válvula semilunar e antes do fechamento da válvula atrioventricular. Nessa fase a pressão ventricular vai se reduzir, mas não a variação de volume sanguíneo ventricular, já que ambas as válvulas estão fechadas. 
Quando a pressão atrial supera a pressão ventricular, que esta indicada pelo cruzamento das curvas, a válvula atrioventricular vai se abrir, dando início à fase de enchimento rápido. É nessa fase que ocorre a maior parte do enchimento do ventrículo, como o mostrado pela curva azul. À medida que a cavidade vai se enchendo, a passagem de sangue do átrio para o ventrículo vai se lentificando e isso vai caracterizar o enchimento lento. Finalmente, com o disparo do potencial de ação pelo marcapasso cardíaco, que é o nodo sinusal, vai ocorrer a onda P do eletrocardiograma e, consequentemente, a contração atrial. Após isso, o ciclo vai se reiniciar.
É importante frisar que, em condições fisiológicas, a contribuição da contração atrial para o enchimento ventricular é de apenar 20-25%. Ela passa a ser mais importante em condições patológicas, nas quais o enchimento ventricular está prejudicado, como por exemplo, na insuficiência cardíaca. 
DOENÇAS OROVALVARES:
Para ilustrar a importância do ciclo cardíaco para o entendimento das patologias cardíacas, serão abordadas, rapidamente, questões sobre as doenças orovalvares. Elas podem ser de dois tipos:
Estenoses: são causadas por uma redução no orifício das válvulas;
Insuficiências ou Regurgitações: são causadas por um fechamento inadequado das válvulas.
Essas alterações criam sopros cardíacos, que são causados por um turbilhonamento de sangue quando ele passa através de um orifício estenosado ou insuficiente. Esse turbilhonamento é audível com o estetoscópio, logo o aparecimento de sopros no ciclo cardíaco vai depender do tipo de lesão, da válvula acometida e do momento do ciclo em que essa válvula se abre e se fecha.
Um exemplo: uma vez que a válvula aórtica vai estar aberta nas fases de ejeção da sístole, o sopro de estenose aórtica vai ser um sopro sistólico. Por outro lado, como a válvula aórtica esta fechada em todas as fases da diástole, o sopro de insuficiência aórtica é diastólico.
DIAGRAMA VOLUME-PRESSÃO:
Neste diagrama, o eixo y representa a pressão ventricular e o eixo x o volume ventricular. Esse diagrama é uma outra forma de representar o ciclo cardíaco, pelo sentido anti-horário. Os valores aqui mostrados são para o ventrículo esquerdo, porém também se aplica ao direito com uma pequena diferença de pressão. 
Entre C e D tem-se uma fase em que o volume ventricular é alto (cerca de 150ml) e ele não esta variando. Isto esta associado a um aumento acentuado da pressão ventricular, logo essa é a fase de contração isovolumétrica. De D para E o volume ventricular se reduz e ocorre um aumento da pressão ventricular. Isso representa, portanto, a fase de ejeção rápida. De E para F, teremos a ejeção lenta, em que ocorre uma redução do volume e pressão ventriculares. De F para A, temos o relaxamento isovolumétrico, que representa uma redução da pressão sem a variação de volume. De A para B ocorre o enchimento rápido e de B até a segunda elevação da curva ocorre o enchimento lento. A elevação da curva representa a contração atrial e ao final dessa contração o ciclo se reinicia.
Em C há o fechamento das válvulas atrioventriculares; em D há a abertura das válvulas semilunares; em F há o fechamento das válvulas semilunares; em A há a abertura das válvulas atrioventriculares. Portanto, a sístole vai acontecer de C até F e a diástole de F até C. 
O volume diastólico final (VDF), que é o volume de sangue presente no ventrículo ao final das fases de enchimento ventricular e contração atrial esta representado em C. O volume sistólico final (VSF), também chamado de volume residual, é o volume que sobra no ventrículo após as fases de ejeção, e ele esta representado em F. O débito ou volume sistólico é o volume de sangue que sai do ventrículo a cada sístole e ele pode ser calculado pela subtração entre o VDF e o VSF; finalmente, a fração de ejeção (FE), é o percentual de sangue ejetado pelo coração a cada sístole. Esse é um dos parâmetros mais usados na clínica para fazer a avaliação da função cardíaca, que é considerada normal quando esta acima de 55%. O cálculo é o seguinte: 
Obs: VDF e VSF são obtidos por meio de ecocardiograma.