UNIDADE I - ERROS DE MEDICAÇÃO

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ERRO DE MEDICAÇÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE 
Conforme manual da ANVISA: 
A segurança dos pacientes passa pela preocupação de como os medicamentos são 
prescritos, dispensados, administrados e monitorados nos estabelecimentos de saúde. Quanto 
melhor preparado estiver um serviço de saúde visando à prevenção de erros, mais seguro estará 
o paciente. Uma das abordagens sobre esse tema é o desenvolvimento de programas de 
avaliação e prevenção de erros de mediação em todas as instituições de saúde. 
 
Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar 
ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o 
paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, 
do paciente ou do consumidor. 
 
O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, 
procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, 
preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de 
medicamentos 
 
A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas 
e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis. 
As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; 
ambiguidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na 
forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de 
produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de 
escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela 
pouca compreensão do seu uso adequado. 
 
Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, 
procedimentos e pessoas. 
Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a 
identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns 
processos e análises que podem fazer parte de uma investigação: 
 
 
 
Prescrição 
 Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto; 
 Individualização do regime terapêutico; 
 Estabelecimento da resposta terapêutica desejada. 
 
Dispensação 
 Revisão da prescrição; 
 Processamento da prescrição; 
 Mistura e preparo dos medicamentos; 
 Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna. 
 
Administração 
 Administração do medicamento correto para o paciente correto; 
 Administração do medicamento quando indicado; 
 Informação ao paciente sobre a medicação; 
 Inclusão do paciente no processo de administração. 
 
Monitorização 
 Monitorização e documentação da resposta do paciente; 
 Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos; 
 Reavaliação da seleção do medicamento, regime, frequência e duração do tratamento. 
 
Sistemas e gerenciamento do controle 
 Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde; 
 Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente. 
 
 
 
 
 
 
Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua 
natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o 
mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e 
avaliação de erros nas instituições de saúde. 
Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de 
avaliação e prevenção de Erros de 
 
Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo: 
• Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a 
prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde; 
• Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a 
segurança dos pacientes; 
• Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a 
segurança dos pacientes e 
• Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que 
promova a segurança do paciente. 
Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros 
de Medicação deve: 
• Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde; 
• Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos 
erros; 
• Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis; 
• Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir 
erros e aumentar a segurança. 
 
Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo 
simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, 
mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em 
outros locais. 
 
Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de 
medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de 
medicação. As notificações são sigilosas. A seguir está o link para notificação: 
 
https://www.anvisa.gov.br/multimidia/form_erro/index.asp 
 
As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes 
com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação. 
Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para 
nossos pacientes. 
 
 
 
 
Miasso (2010) em seu trabalho aponta os tipos de erros de medicação em: 
(Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros) 
 
 
Como também separou em categorias como: 
 
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a10.pdf 
 
 
FONTE: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672007000200012&script=sci_arttext 
APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS 
 
Em um relato feito por Bulhões(2001) , uma criança de um mês e dezenove dias morreu após receber 
quinze gotas de um broncodilatador. A médica que prescreveu afirma que a receita era de uma gota para 
cada cinco mililitros, entretanto a abreviatura de gotas(g) estava muito junta do número 1, dando a 
impressão de ser 15. A mãe da criança, que presenciou o preparo da medicação, afirmou que a atendente 
de enfermagem administrou 15 gotas. Este trágico acontecimento foi publicado no Jornal do Brasil de 25 
de julho de 1991. 
 
Ação recomendada: O problema da legibilidade das prescrições médicas já é conhecido há bastante tempo 
e pode levar agravos à saúde do paciente1. A legislação brasileira sobre o assunto, o artigo 35 da Lei 5991, 
de 1973, no seu item "a" determina que somente “será aviada a receita que estiver escrita a tinta, em 
vernáculo por extenso e de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de medidas atuais” ². 
Como esta Lei é de 1973 e, nessa época, a informática estava em seu início, talvez seja mais seguro, 
atualmente , utilizar recursos de informática para prescrever e imprimir as ordens médicas. O Código de 
Ética Médica³, editado pela Resolução nº 1.246/88, do Conselho Federal de Medicina, no Capítulo III - da 
Responsabilidade Profissional, no seu artigo 39º, determina que é vedado ao médico receitar ou atestar de 
forma ilegível, corroborando a necessidade das prescrições médicas serem legíveis. Portanto, devem ser 
aviadas somente prescrições que estejam claras, legíveis e completas4. 
 
 
Uma paciente de trinta e oito anos que foi levada ao hospital devido a problemas de Hipoglicemia, 
e o médico ordenou, verbalmente, à enfermeira, que administrasse uma ampola de glicose endovenosa. A 
enfermeira, precipitadamente, pegou, por engano, uma ampola de cloreto de potássio e administrou, 
levando a paciente à morte instantânea. Outro trágico acontecimentofoi de um paciente pediátrico, que 
se queixava de dores Abdominais. Foi-lhe prescrita glicose e Buscopam pelo médico. A auxiliar de 
enfermagem se confundiu e aplicou cloreto de potássio, tendo o paciente falecido, logo após a infusão do 
medicamento. Este fato foi publicado no Jornal O Globo de 6 de fevereiro de 1993. 
Ação recomendada: 
O Ministério da Saúde do Brasil determinou que as ampolas de cloreto de potássio concentrado 
tenham identificação especial com uma pequena tarja vermelha. Outras medidas de segurança devem ser 
adotadas na prática, pois, em situações de stress e pouca lluminosidade, poderá haver confusão das 
ampolas que, muitas vezes, são idênticas no seu formato e tamanho. 
A experiência americana mais bem sucedida foi retirar todos as ampolas de cloreto de potássio das 
unidades de atendimento médico, pois não existe nenhuma situação clínica em que onde seja necessário o 
uso de cloreto de potássio concentrado. As ampolas são dispensadas com uma tarja escrita: “necessita ser 
diluída, não usar sem diluir”. Essa medida reduziu as mortes por injeção inadvertida de cloreto de potássio 
concentrado nos EUA, de 12, em 1997, para uma em 1998 e 1999 
 
Fonte: 
 BULHÕES, I. Os anjos também erram: mecanismos e prevenção da falha humana no trabalho hospitalar. Rio de Janeiro: [s.n.], 
2001. 293p. 
 JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS - JCAHO. Sentinel event alert for April 21, 2000: 
(issue 13). Disponível em: <http://www.jcaho.org/edu_pub/sealert/sealert_ frm.html>. Acesso em: 11 jun. 2001. 
ROSA, M.B. Erros de medicação em um hospital de referência de Minas Gerais. 2002. 94f. Dissertação (Mestrado em Medicina 
Veterinária, concentração em Epidemiologia) – Escola de Veterinária, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 
2002. 
TIPOS DE ERROS DE MEDICAÇÃO 
1. Medicamento errado 
1.1 Prescrição inadequada do medicamento 
1.1.1 medicamento não indicado/ não apropriado para 
o diagnóstico que se pretende tratar 
1.1.2 história prévia de alergia ou reação adversa similar 
1.1.3 medicamento inadequado para o paciente por 
causa da idade, situação clínica, etc 
1.1.4 medicamento contra-indicado 
1.1.5 interação medicamento-medicamento 
1.1.6 interação medicamento-alimento 
1.1.7 duplicidade terapêutica 
1.1.8 medicamento desnecessário 
1.2 Transcrição/ dispensação/ administração de um 
medicamento diferente do prescrito 
2. Omissão de dose ou do medicamento 
2.1 falta de prescrição de um medicamento necessário 
2.2 omissão na transcrição 2.3 omissão na dispensação 
2.4 omissão na administração 
3. Dose errada 
3.1 dose maior 
3.2 dose menor 
3.3 dose extra 
4. Freqüência de administração errada 
5. Forma farmacêutica errada 
6. Erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento 
7. Técnica de administração errada 
8. Via de administração errada 
9. Velocidade de administração errada 
10. Horário errado de administração 
11. Paciente errado 
12. Duração do tratamento errada 
12.1 duração maior 
12.2 duração menor 
13. Monitorização insuficiente do tratamento 
13.1 falta de revisão clínica 
13.2 falta de controles analíticos 
14. Medicamento deteriorado 
15. Falta de adesão do paciente 
16. Outros tipos 
17. Não se aplica