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UNIDADE I - ERROS DE MEDICAÇÃO

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ERRO DE MEDICAÇÃO E SEGURANÇA DO PACIENTE 
Conforme manual da ANVISA: 
A segurança dos pacientes passa pela preocupação de como os medicamentos são 
prescritos, dispensados, administrados e monitorados nos estabelecimentos de saúde. Quanto 
melhor preparado estiver um serviço de saúde visando à prevenção de erros, mais seguro estará 
o paciente. Uma das abordagens sobre esse tema é o desenvolvimento de programas de 
avaliação e prevenção de erros de mediação em todas as instituições de saúde. 
 
Erro de medicação é qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar 
ao uso inadequado de medicamento. Isso significa que o uso inadequado pode ou não lesar o 
paciente, e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de profissionais de saúde, 
do paciente ou do consumidor. 
 
O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos usados na área da Saúde, 
procedimentos, problemas de comunicação, incluindo-se prescrição, rótulos, embalagens, nomes, 
preparação, dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso de 
medicamentos 
 
A possibilidade da prevenção é uma das diferenças marcantes entre as reações adversas 
e os erros de medicação. Os erros de medicação são por definição preveníveis. 
As causas mais comuns dos erros são as comunicações insuficientes ou inexistentes; 
ambiguidade nos nomes dos produtos, semelhanças físicas entre produtos; semelhanças na 
forma de escrita dos nomes dos produtos; semelhanças entre a sonoridade dos nomes de 
produtos e procedimentos; formas de recomendações de uso, abreviações médicas ou formas de 
escrita; procedimentos e técnicas inadequadas ou incorretas; uso indevido pelo paciente pela 
pouca compreensão do seu uso adequado. 
 
Geralmente, os erros de medicação são eventos complexos, envolvendo múltiplas etapas, 
procedimentos e pessoas. 
Por isso, é necessária uma revisão de todas as etapas do ciclo do medicamento para a 
identificação da cadeia de falhas, quando da investigação de um erro. A seguir, estão alguns 
processos e análises que podem fazer parte de uma investigação: 
 
 
 
Prescrição 
 Avaliação da necessidade e seleção do medicamento correto; 
 Individualização do regime terapêutico; 
 Estabelecimento da resposta terapêutica desejada. 
 
Dispensação 
 Revisão da prescrição; 
 Processamento da prescrição; 
 Mistura e preparo dos medicamentos; 
 Dispensação dos medicamentos de maneira adequada e oportuna. 
 
Administração 
 Administração do medicamento correto para o paciente correto; 
 Administração do medicamento quando indicado; 
 Informação ao paciente sobre a medicação; 
 Inclusão do paciente no processo de administração. 
 
Monitorização 
 Monitorização e documentação da resposta do paciente; 
 Identificação e notificação de eventos adversos aos medicamentos; 
 Reavaliação da seleção do medicamento, regime, frequência e duração do tratamento. 
 
Sistemas e gerenciamento do controle 
 Colaboração e comunicação entre os responsáveis pelos cuidados de saúde; 
 Revisão e gerenciamento do regime farmacoterapêutico do paciente. 
 
 
 
 
 
 
Após esta etapa, é possível gerar hipóteses do porque ocorreu o erro e, considerando sua 
natureza prevenível, é possível fazer um plano corretivo ou preventivo. Trabalhar para que o 
mesmo evento não ocorra mais, é um dos maiores benefícios de se ter um sistema de registro e 
avaliação de erros nas instituições de saúde. 
Assim, a Anvisa recomenda que os serviços de saúde possuam sistemas ou programas de 
avaliação e prevenção de Erros de 
 
Medicação em nível institucional. Esse programa tem como objetivo: 
• Promover a busca e identificação dos erros humanos e institucionais e promover a 
prevenção dos acidentes nos cuidados à saúde; 
• Estimular a incorporação de novos conhecimentos sobre origem das ameaças a 
segurança dos pacientes; 
• Aumentar a conscientização e criar a comunicação e o diálogo para aprimorar a 
segurança dos pacientes e 
• Desenvolver abordagens em informação, relacionamento colaborativo e educacional que 
promova a segurança do paciente. 
Para alcançar esses objetivos, o programa institucional de avaliação e prevenção de Erros 
de Medicação deve: 
• Identificar, relatar e analisar as causas de eventos adversos no cuidado a saúde; 
• Aumentar a compreensão do impacto de mudanças nos sistemas de saúde, a partir dos 
erros; 
• Desenvolvimento de métodos para evitar eventos adversos preveníveis; 
• Avaliar a efetividade das técnicas projetadas para alterar comportamentos para prevenir 
erros e aumentar a segurança. 
 
Os erros que acontecem em uma dada instituição de saúde podem estar ocorrendo 
simultaneamente em outras. O fato de identificar erros e notificá-los para a vigilância sanitária, 
mesmo que de forma anônima, pode contribuir para prevenir ou minimizar erros semelhantes em 
outros locais. 
 
Assim, a área de Farmacovigilância da Anvisa disponibiliza o formulário de "Erro de 
medicação" a todos os profissionais da saúde e instituições que pretendam notificar erros de 
medicação. As notificações são sigilosas. A seguir está o link para notificação: 
 
https://www.anvisa.gov.br/multimidia/form_erro/index.asp 
 
As notificações são avaliadas e, caso seja pertinente, serão emitidos alertas e informes 
com o objetivo de prevenir ou minimizar os erros de medicação. 
Notificando erros de medicação poderemos ter serviços e produtos cada vez mais seguros para 
nossos pacientes. 
 
 
 
 
Miasso (2010) em seu trabalho aponta os tipos de erros de medicação em: 
(Erros de medicação: tipos, fatores causais e providências tomadas em quatro hospitais brasileiros) 
 
 
Como também separou em categorias como: 
 
Fonte: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a10.pdf 
 
 
FONTE: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672007000200012&script=sci_arttext 
APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS 
 
Em um relato feito por Bulhões(2001) , uma criança de um mês e dezenove dias morreu após receber 
quinze gotas de um broncodilatador. A médica que prescreveu afirma que a receita era de uma gota para 
cada cinco mililitros, entretanto a abreviatura de gotas(g) estava muito junta do número 1, dando a 
impressão de ser 15. A mãe da criança, que presenciou o preparo da medicação, afirmou que a atendente 
de enfermagem administrou 15 gotas. Este trágico acontecimento foi publicado no Jornal do Brasil de 25 
de julho de 1991. 
 
Ação recomendada: O problema da legibilidade das prescrições médicas já é conhecido há bastante tempo 
e pode levar agravos à saúde do paciente1. A legislação brasileira sobre o assunto, o artigo 35 da Lei 5991, 
de 1973, no seu item "a" determina que somente “será aviada a receita que estiver escrita a tinta, em 
vernáculo por extenso e de modo legível, observadas a nomenclatura e o sistema de medidas atuais” ². 
Como esta Lei é de 1973 e, nessa época, a informática estava em seu início, talvez seja mais seguro, 
atualmente , utilizar recursos de informática para prescrever e imprimir as ordens médicas. O Código de 
Ética Médica³, editado pela Resolução nº 1.246/88, do Conselho Federal de Medicina, no Capítulo III - da 
Responsabilidade Profissional, no seu artigo 39º, determina que é vedado ao médico receitar ou atestar de 
forma ilegível, corroborando a necessidade das prescrições médicas serem legíveis. Portanto, devem ser 
aviadas somente prescrições que estejam claras, legíveis e completas4. 
 
 
Uma paciente de trinta e oito anos que foi levada ao hospital devido a problemas de Hipoglicemia, 
e o médico ordenou, verbalmente, à enfermeira, que administrasse uma ampola de glicose endovenosa. A 
enfermeira, precipitadamente, pegou, por engano, uma ampola de cloreto de potássio e administrou, 
levando a paciente à morte instantânea. Outro trágico acontecimento