Aula Obesidade Nutrição

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OBESIDADE
DIETOTERAPIA II
PROFESSORA DRª: GLENYS MABEL CABALLERO CORDOBA
Alunas: Gabriela Xisto Alves de Andrade
 Rafaela Leite
Obesidade – O que é?
Caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal, resultante de um balanço energético POSITIVO.
Questão complexa: multifatorial (estilo de vida, genes, ambiente) – complexa interação com influências psicológicas, culturais e fisiologicas. 
Fator de risco para desenvolver hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, entre outras.
BRASIL: número de obesos aumentou 67,8% entre 2006 e 2018 (Pesquisa Vigitel, 2018)
DESEQUILÍBRIO:
ENERGIA GASTA E CONSUMIDA
Fonte: ABESO; Vigitel; VENTURI, et al., 2013
Obesidade no Mundo
14% obesos
124 milhões de crianças
De 4% para 18%
entre 1975 e 2016
Acima do peso
Fonte: OMS, 2019.
Obesidade no Mundo
13% obesos
650 milhões de adultos
Triplicou 
entre 1975 e 2016
Fonte: OMS, 2019.
Obesidade no Brasil
14,8% ≥20 anos
POF 2008-2009
VIGITEL 2016
17,7% adultos
VIGITEL 2018
19,8% adultos
Fonte: POF 2008-2009, VIGITEL 2016 e 2018
Obesidade no Brasil
Divulgado em 25/07/2019
Fonte: Ministério da Saúde, 2019
No site da ABESO, é possível acessar o Mapa da Obesidade. 
Onde aparece a % de excesso de peso por região.
Fonte: ABESO
Diagnóstico
IMPORTANTE!!!!
O conhecimento e o reconhecimento do real estado do peso do paciente para que o mesmo possa ser tratado da obesidade, ou principalmente, PREVINI-LA 
Medidas Antropométricas:
A medida de massa corporal mais tradicional é o peso isolado ou peso ajustado para a altura. Porém a distribuição da gordura é mais preditiva de saúde. Dessa forma, a melhor opção seria alinhar o método de massa corporal + distribuição de gordura. 
IMC:
É o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal. Simples, prático e sem custo. Porém pode não correlacionar totalmente com a gordura corporal, pois não não há diferenciação no cálculo de massa gordurosa e massa magra. 
RCQ e CA:
RCQ era uma das medidas mais comum para a avaliação da obesidade central no mundo, porém reconheceu-se que pode não ser uma medida relativa. Aqui no Brasil, a RCQ demonstrou associar-se ao risco de comorbidades. A medida da circunferência abdominal reflete melhor o conteúdo de gordura visceral que a RCQ e também se associa muito à gordura corporal total
“As medidas antropométricas representadas pelo índice de massa corporal (IMC), razão cintura-quadril (RCQ) e circunferência abdominal (CA) representam uma maneira racional e eficiente de se presumir o volume e a distribuição de gordura.”(Venturini, et al., 2013)
FONTE: ABESO
Fonte: Abeso
A Federação Internacional de Diabetes apresenta sugestões de pontos de corte da CC em diversos grupos populacionais (quadro vermelho). 
A relação cintura-quadril é calculada dividindo-se a medida da circunferência da cintura em centímetros pela medida da circunferência do quadril em centímetros. O índice de corte para risco cardiovascular é igual ou maior que 0,85 para mulheres e 0,90 para homens. Um número mais alto demonstra maior risco. Quanto menor o valor da relação, melhor. Mulheres com RCQ de 0,8 ou menos, ou homens com RCQ de 0,9 ou menos são considerados "seguros". Uma relação de 1,0 ou maior, para qualquer gênero, é considerada "em risco”. 
Fonte: Abeso e Ministério da Saúde
Dobras Cutâneas x Obesidade
Essa técnica não é aconselhável para aferir o grau de adiposidade em indivíduos obesos!!
 Apesar de apresentar um menor custo financeiro e ser amplamente utilizada para a avaliação da composição corporal, quando se trata de medir em obesos, os valores podem estar sendo subestimados.
Compromete a exatidão: Gordura subcutânea não é
 facilmente separada do músculo
Limitação da abertura do instrumento
Fonte: Neves, et al., 2013
Parâmetros Bioquímicos
A Síndrome Metabólica é um transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina. IMPORTANTE – A SM aumenta a mortalidade geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes.
Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global: 
colesterol total, 
LDL-colesterol, 
creatinina, 
ácido úrico, 
microalbuminúria, 
proteína C reativa. 
LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da SM, porém, os pacientes portadores de resistência à insulina e SM apresentam aumento da fração pequena e densa do LDL que tem um potencial aterosclerótico maior
Fonte: I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Outros métodos:
DEXA; 
Bioimpedância; 
Tomografia computadorizada e a ressonância magnética; 
Ultrassonografia; 
Calorimetria Indireta; 
Fonte: ABESO
FISIOPATOLOGIA
Fonte: MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause, 2012 e Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Biológicos
Genética
Determina sinais, atividade alimentar, número e tamanho dos adipócitos, distribuição e TMB.
Gêmeos homozigóticos;
Gêmeos criados em ambientes diferentes.
A expressão de alguns potenciais genéticos depende de estímulos ambientais.
Índios Pima;
Índios xavantes.
24 doenças mendelianas
9 monogênicas não mendelianas
Herança poligênica
Origem mais comum da obesidade.
Múltiplos fatores genéticos que relacionam-se.
Melhores caracterizadas:
Prader-Willi
Bardet-Biedl
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Biológicos
Genética
Via de sinalização da melanocortina
Adipócito
Leptina
Receptores no hipotálamo
Suprime AgPR e estimula MSH
Redução da fome
Mutações nos genes:
Da leptina > deficiência
Dos receptores > resistência
Da POMC
Dos receptores MC4R
Causando: hiperfagia e obesidade.
Fonte: Romero e Zanesco (2006)
Fatores Biológicos
Disruptores endócrinos
Em adultos e crianças, a carga de DE corporal e a massa de gordura são correlacionados positivamente.
Organontin: estimula a proliferação de adipócitos.
Inflamações
Origem infecciosa
Adenovírus humanos: Ad-36, Ad-37 e Ad-5
Alterações na microbiota intestinal
Ganho de peso
Inflamação
Secreção de citocinas pró-inflamatórias pelo tecido adiposo 
Fonte: MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause, 2012
Fatores Ambientais
“A genética carrega a arma e o ambiente aperta o gatilho.”
George Bray
Hábitos Alimentares
Consumo de alimentos com alto valor energético, de lipídios e carboidratos, alta palatabilidade, fácil absorção e digestão, baixo poder sacietógeno, refeições fora de casa, do tamanho das porções, distrações ao comer e redes de fast food.
Consumo de legumes, verduras e fibras, número de refeições e tempo para realiza-las.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Ambientais
Efeito do estresse
no apetite
Hábitos Alimentares
Estresse
Alimento palatável
Produção de endocanabinóides que leva à uma poderosa sensação de recompensa.
Outros fatores:
Estado físico do alimento;
Omissão do café da manhã;
Saciedade sensorial específica (princípio Buffet livre);
Comer como um ato social;
Influência das propagandas.
Atividade Física
Modelo urbano:
Utilização de automóveis;
Falta de segurança;
Tecnologia (celulares, televisores, computadores, etc);
Redução drástica nos níveis de atividade física nos países desenvolvidos.
Ocorrendo de uma forma mais intensa na população de baixa renda.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Ambientais
Iatrogenia Farmacêutica
Ocorre como efeito adverso de fármacos utilizados no tratamento de diversas doenças. 
Antidepressivos;
Antipsicóticos atípicos;
Anticonvulsionantes;
Hipoglicemiantes;
Anti-histamínicos;
Corticosteroides.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Comportamentais
Sofrimento psíquico
Utilização do alimento para preencher vazios emocionais
A comida palatável tem o potencial de reduzir os níveis de ansiedade
Compulsão AlimentarCausal e/ou facilitador da obesidade
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fatores Sociais
Antigamente
Atualmente
Renda
Renda
Índice de obesidade
Índice de obesidade
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Fome e Saciedade
Estômago e duodeno
GHrelina
Receptores no hipotálamo
Liberação de neurotransmissores
Sensação de fome
Adipócito
Leptina
Receptores no hipotálamo
Suprime AgPR e estimula MSH
Redução da fome
Intestino
CCK
Sensação de saciedade
Hipotálamo: Núcleo arqueado
MSH
Neuropeptídeo Y
AgPR
Fonte: Romero e Zanesco (2006)
Balanço energético
Ingestão
Calórica
Gasto
Energético
Balanço energético positivo
Longo prazo: ganho de peso
TMB
Efeito térmico dos alimentos
Regulação térmica
Atividades físicas
Tratamento da Obesidade
O tratamento da obesidade é complexo e multidisciplinar;
Há diversos tipos de tratamentos:
A escolha de qual(is) tratamento(s) vai depender da gravidade e a presença ou não de complicações
Dietético
Farmacológico
Cirúrgico
Terapias Comportamentais
Terapias Heterodoxas
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Pode ser utilizado mais de um tratamento ao mesmo tempo
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Dietético
“Dietas da Moda” - Grande aderência no início: Nova chance do obeso perder peso, com a mesma promessa de “dieta sem sacríficio”
 MKT
Escolhem alimentos como vilões
Ilusão “sem sacríficio”. Normalmente penalizam pessoas obesas, diminuendo ao longo prazo suas chances de emagrecer
 Um problema enfrentado pelo o obeso é a aceitação da necessidade de mudar a sua atitude frente aos alimentos, não somente com o intuito de perda de peso, mas sim, e principalmente, com o objetivo de manter-se saudável e, consequentemente, atingir o peso desejado
Tratamento Dietético de SUCESSO: Quando há MODIFICAÇÃO DO COMPORTAMENTO aliada com BALANÇO ENERGÉTICO NEGATIVO. Planejamento alimentar que objetive a reeducação alimentar, levando em consideração a quantidade de calorias, as preferências alimentares, o aspecto financeiro, o estilo de vida e o requerimento energético para a manutenção da saúde, assim, a chance do paciente ter ADERÊNCIA à dieta é maior.
Portanto o sucesso de um programa de emagrecimento será de acordo com a velocidade de perda de peso, o ajuste fisiológico e a habilidade de manter as mudanças comportamentais de dieta e atividade física ao longo prazo.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
 Lottenberg, 2006
Tratamento Dietético
Dietas Recomendadas pelas Diretrizes
Dietas Balanceadas
20% a 30% de gorduras, 55% a 60% de carboidratos e 15% a 20% de proteínas;
Promover um déficit de 500 a 1.000 kcal/dia (objetiva perder de 500g a 1kg/semana);
Maior variedade de alimentos e adequação nutricional;
Maior aderência;
Perda de peso pequena, mas sustentada.
Dietas de Baixíssimas KCAL
De 400 a 800 kcal por dia;
0,8 a 1g/kg do peso ideal por dia de proteínas de boa qualidade 
Devem suprir quantidades diárias recomendadas de minerais, vitaminas e ácidos graxos essenciais; 
4 a 16 semanas (intensa supervisão)
Refeições líquidas ou com comidas “normal”;
Contraindicada em pacientes cardíacos, doença cerebrovascular, insuficiência renal aguda e crônica, doença hepática grave ou em fase terminal. Efeitos colaterais: tontura, queda de cabelo, fadiga ou fraqueza, constipação e até o desenvolvimento de gota e cálculos biliares.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Dietético
Dietas Recomendadas pelas Diretrizes
Dietas Dash
Padrão alimentar que foi desenvolvido para reduzir a hipertensão;
Incentiva o consumo de frutas, legumes, cereais integrais, nozes, legumes, sementes, lácteos com baixo teor de gordura e carnes magras;
Limita o sal, bebidas com cafeína e alcoólicas.
Não é um componente da dieta o limite diário de energia, porém é comum ocorrer a perda de peso
Dica: Guia Alimentar 
Documento elaborado pelo Ministério da Saúde;
Guia para a elaboração de refeições saudáveis em eventos, orientações e recomendações;
Incentiva a adesão à atividade física;
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Dietético - SM
Fonte: I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico é adjuvante das terapias dirigidas com foco na modificação dos hábitos de vida relacionados com orientações nutricionais para diminuir o consumo de calorias na alimentação e exercícios para aumentar o gasto calórico.
Inicia-se na prevenção secundária para impedir a progressão da doença;
Não existe nenhum tratamento farmacológico em longo prazo que não envolva mudança de estilo de vida, isto significa que este tratamento não deve ser usado na ausência de outras medidas não farmacológicas;
Medicamentos aprovados no Brasil: 
Sibutramina,
Orlistate, 
Liraglutida, 
Fluoxetina, 
Topiramato...
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Terapia Cognitivo-Comportamental
Baseia-se na análise e modificação de transtornos de comportamentos associados ao estilo de vida do paciente;
O objetivo é programar estratégias que auxiliam no controle de peso;
Tem como objetivo identificar estímulos que antecedem ao comportamento de compulsão e situações que deificultam a adesão ao tratamento
Auto-monitoramento, Controle de estímulos, Reestruturação Conigtiva…
Estudos demonstraram terapia comportamental fornece benefício adicional em curto prazo de até um ano, mas que se não for continuada esses benefícios não persistem em longo prazo. Mesmo que o individuo não apresente perda significativa de peso, a terapia comportamental é fundamental para a mudança de hábitos de vida. 
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Terapias Heterodoxas e Suplementos Nutricionais
Acupuntura;
Aromaterapia;
Fitoterapia e Nutracêuticos;
Suplemento nutricional;
Hipnose e mindfulness.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Cirúrgico
Tratamento restritivo e/ou desabsortivo;
Equipe interdisciplinar;
Brasil: 2º lugar em realização de CB.
CB como parte do tratamento integral da obesidade;
Quando o tratamento clínico não obtêm resultadoem pelo menos 2 anos;
IMC ≥ 40Kg/m² ou ≥ 35Kg/m² com comorbidades.
Pacientes ≥ 65 anos: avaliar risco x benefício;
Pacientes > 16 anos e < 18 anos: autorização dos pais.
Compreensão dos riscos, necessidade de mudança e acompanhamento a longo prazo;
Contraindicado quando há riscos altos ou limitação intelectual sem apoio familiar.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade e Ministério da Saúde
Técnicas Cirúrgicas
Banda Gástrica Ajustável
Balão Intragástrico
Gastroplastia Endoscópica
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Técnicas Cirúrgicas
Bypass (Y de Roux)
Duodenal Switch
Sleeve
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Cirúrgico
Pré Operatório
Anamnese: história evolutiva do peso, aspectos psiquiátricos, nutricionais e sociais;
Avaliar causas secundárias da obesidade, complicações metabólicas e deficiências nutricionais.
Pós Operatório
Dieta oral líquida 24h após o procedimento;
Pequenas refeições com frequência aumentada;
60 a 120g de proteínas;
Inclusão de fibras.
Complicações:
fístulas, estenoses, infecções, anemia ferropriva, doenças osteometabólicas, etc;
Síndrome de dumping (mais comum no Bypass) ingestão de alimentos hiperosmolares;
Colelitíase;
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Tratamento Cirúrgico
Deficiências nutricionais:
Suplementação básica obrigatória com polivitamínicos/minerais;
Considerar a biodisponibilidade como fator decisivo na escolha;
Bypass: Vitamina B12, ferro e ácido fólico;
Duodenal Switch: Vitaminas lipossolúveis;
Complexo B (principalmente tiamina), Vitamina D, cálcio e zinco.
Monitoramento:
PTH, cálcio total, fósforo, 25-hidroxivitamina D, cálcio urinário de 24 horas, densitometria óssea, ferro, ferritina, saturação de siderofilina, hemograma e albumina.
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Obesidade
Metasdo Tratamento - SM
Fonte: I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica
Probióticos, Prebióticos e Obesidade
“Kadooka et al. [45], utilizando Lactobacillus casseri LG2055 foi aproximadamente 5x1010 CFU/100g/dia via oral em indivíduos obesos, verificaram que os probióticos comparados ao placebo determinaram redução de adiposidade visceral, além de redução de peso corporal e circunferência da cintura.” (NUNES E GARRIDO, 2019)
“Em outro estudo [46] com ratos obesos e diabéticos induzidos por dieta (Ob/ob) alimentados com dieta hiperlipidica e suplementada com oligofrutose (0,3 g/dia) adicionada em água, a suplementação prebiótica diminuiu filos Firmicutes e aumentou Bacteroidetes. Além disso, os prebióticos melhoraram a tolerância à glicose, aumentaram o número de células L e os parâmetros associados reduziram o desenvolvimento de massa gorda, estresse oxidativo e inflamação de baixo grau.” (NUNES E GARRIDO, 2019)
“A microbiota intestinal é um potencial alvo terapêutico para doenças metabólicas. Embora intervenções dietéticas possam normalizar a composição da microbiota intestinal em indivíduos com excesso de peso e obesidade, são necessárias abordagens mais direcionadas.”(OLIVEIRA, et al., 2017)
“Com base no levantamento de dados, observou-se que o tratamento da obesidade por meio de probióticos apresentou efeitos benéficos na maioria dos estudos, uma vez que houve redução do peso, melhora nos níveis de glicose, triglicerídeos, insulina, além de aumento nos níveis citocinas anti-inflamatórias. No entanto, devem ser realizados mais ensaios clínicos para confirmar tais efeitos.”(OLIVEIRA, et al., 2017)
Governo Brasileiro e a Obesidade
Fonte: Ministério da Saúde, 2019
Governo Brasileiro e a Obesidade
Fonte: Ministério da Saúde, 2019
Governo Brasileiro e a Obesidade
Fonte: Ministério da Saúde, 2019
Referencias
NUNES, Michely Lopes; GARRIDO, Marilene Porawski. A obesidade e a ação dos prebióticos, probióticos e simbióticos na microbiota intestinal. Nutrição Brasil, v. 17, n. 3, p. 189-196, 2019.
DE SOUSA OLIVEIRA, Joyce Maria et al. EFEITOS DE PROBIÓTICOS NO TRATAMENTO DA OBESIDADE. Ciência & Desenvolvimento-Revista Eletrônica da FAINOR, v. 10, n. 2, 2017.
VENTURINI, Carina Duarte et al. Prevalência de obesidade associada à ingestão calórica, glicemia e perfil lipídico em uma amostra populacional de idosos do Sul do Brasil. Revista Brasileira de Geriatria e Gerontologia, v. 16, n. 3, p. 591-601, 2013.
LOTTENBERG, Ana Maria Pita. Tratamento dietético da obesidade. Rev Einstein, v. 4, n. 1, p. 23-8, 2006.
ABESO. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica. Diretrizes brasileiras de obesidade 2016. 4.ed. - São Paulo, SP.
ABESO. Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica. Mapa da obesidade. São Paulo, 2018. Disponível em: http://www.abeso.org.br/atitude-saudavel/mapa-obesidade. Acesso em 29 jul. 2019.
NEVES, Eduardo Borba et al. Comparação do percentual de gordura obtido por bioimpedância, ultrassom e dobras cutâneas em adultos jovens. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 19, n. 5, p. 323-327, 2013.
ROMERO, Carla Eduarda Machado; ZANESCO, Angelina. O papel dos hormônios leptina e grelina na gênese da obesidade. Revista de Nutrição, [s.l.], v. 19, n. 1, p.85-91, fev. 2006. FapUNIFESP (SciELO). http://dx.doi.org/10.1590/s1415-52732006000100009.
MAHAN, L.K; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 13ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012.