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Faculdade de Ciências Médicas de Juiz de Fora 1.0 Obstrução do Trato Urinário ou Uropatia Obstrutiva Aula 1 04/09/19 Luiz Geraldo Introdução: - O que mais trata na urologia são processos obstrutivos e neoplásico do trato urinário - Causas mais frequentes: - HBP e Litíase urinária - Bexiga tem parede lisa no cistograma com contraste, caso apareça serrilhado - > significa que esta trabeculada -> começa a hipertrofiar a musculatura - Como funciona o trato urinário? - Rim, ureter e pelve renal tem fibras musculares e fibroelásticos com mecanismo de contração para impulsionar a urina pra frente 1.1 Efeitos Sobre o Trato Urinário - Vai depender do local de obstrução - Uretra - Obstrui -> dilata -> adelgaças a parede Alta pressão -> forma divertículos de HUTTER -> acumula urina -> estase -> infecção -> abscesso -> fístula - Bexiga - Função de armazenar e esvaziamento I) Fase de compensação - Obstrução abaixo da bexiga -> faz mais força pra trabalhar -> hipertrofia -> surge trabeculações e diverticulos -> fase assintomática II) Fase de descompensação - Falência da musculatura -> retém resíduo de urina (aceitável até 60ml) -> lesões nas terminações nervosas -> polaciúria, urgência, incontinência -> com tempo falência fixa com retenção crônica - Aguda - sente dor e não consegue urinar - Ureter - Dilata -> Hipertrofia -> fica tortuoso -> perde peristaltismo -> rim dilata -> Hidronefrose - Rim - Pressão alta no ducto -> comprime parênquima -> isquemia -> Falência RC - Estágios Resumido 1) Bexiga trabeculada e hipertrofiada 2) Ureter com musculatura espessada, dilatando 3) Fica tortuoso e perde peristaltismo, substitui musculatura por colágeno 4) Rim vai atrofiando e comprimindo o parênquima 5) Perda função renal 1.2 Causas - Congênitas ou Adquiridas I) Congênitas A) Estenose congênita do meato uretral - Nasce fechado B) Válvulas de uretra posterior C) Ureterocele - Meato ureteral fechado D) Estenose da Junção pielo ureteral - local onde ureter se implanta na pelve renal tendo uma estenose E) Fimose - Pele em excesso pode fechar a uretra F) Refluxo vésico ureteral - Mais presente nas meninas - Processo obstrutivo não obstruído - Pode ter hidronefrose e perda da função renal dependo do grau II) Adquiridas A) Estenose Uretral - DST pode deixar sequela de fibrose na uretra - Fratura de bacia também B) Hiperplasia prostática Benigna C) Carcinoma de Próstata - Aumento fecha a uretra D) Tumor de colo do útero - Crece para o trígono vesical (Base bexiga) - podendo afetar inserção dos ureteres E) Litíase urinária - Uma das principais causas F) Carcinoma de bexiga e ureter - Turmor diminui a luz G) Fibrose Retroperitoneal - Paciente que faz radioterapia pode formar fibrose 1.3 Comprometimento Renal - Depende do tempo de duração da obstrução, extensão, presença ou ausência de infecção - Fator anatômico - Pelve intra e extra renal (intra tem maior risco de comprometimento) 1.4 Mecanismos de Defesa Renal - Reabsorção pielo-linfática, pielo venosa e extravasamento Peri-renal (aqui já tem obstrução importante) - Obstrução+infecção =Desobstrução Lucas Silva Resumo de Urologia A1 Página de 1 4 Resumo de Urologia A1 Lucas Silva 2/2019 Faculdade de Ciências Médicas de Juiz de Fora 1.5 Sintomas - Depende do grau e local 1.6 Diagnóstico I) Urografia excretora - RX simples c/ contraste - CI: alérgico iodo e DM II) USG - Não é bom pra ver o ureter médio - Permite ver obstrução e dilatação dos rins - Parede da bexiga e nível de resíduo - Afilamento parênquima III) Cintilografia Rena - Avalia a captação e excreção dos rins - Melhor que urografia para função renal IV) TC = Urotomografia Helicoidal - Exame mais completo 1.7 Complicações - Infecção (pode levar a pioneiros - rim cheio de pus e sepse), litíase urinária (estase) e perda da função renal A) Hiperplasia da bexiga B) Parede Espessa, trabeculada, divertículo, ureter tortuoso C) Perda do parênquima renal, cálculos, retenção, divertículo, ureter tortuoso 2.0 Hiperplasia Benigna da Próstata Aula 2 18/09/19 Luiz Geraldo - Homem desenvolve mas não quer dizer que vai ficar doente por conta dela 2.1 Anatomia - Macroscopia - Peso dela é 20g - Pode ter indivíduo com próstata pouco aumentar 30g e muito sintomático - Outros com ela maior 100g e pouco sintomático - Maioria dos homens >40 tem um grau de HBP - Se houver obstrução e prejuízo indica tratamento - tem que ter sintomas I) Obstrução Estática - Predomínio glandular com aumento da massa prostática II) Obstrução Dinâmica - Contração do tecido fibromuscular - Microscopia A) Tecido Estromal (fibromuscular) - Tecido conjuntivo + musculatura lisa serve pra ejaculação B) Tecido Glandular C) Receptores Alfa distribuídos na periferia da próstata - Quando estimulado contraem a musculatura - Remédio de nariz pode entrar em retenção urinária 2.2 Epidemiologia - Incidência aumenta com idade - 50% dos homens com 50 anos - 80% dos homens com 80 anos - Tanto hiperplasia quanto CA prostático aumentam com idade 2.3 Fisiopatogenia da HBP - 30-35 anos alteração hormonal que culmina na hiperplasia gradual - Testosterona + Estrogeno (desequilibrio) Obstrução Alta Obstrução Baixa Do ureter pra cima Jato urinário fraco Muita dor lombar em cólica Hesitância urinária (demora começar sair) Pode irradiar para flancos e fossa ilíaca Sensação de esvaziamento incompleto Náuseas e vômitos Dor supra púbica Retenção urinária aguda ITU de repetição Zona Central Zona de Transição Zona Periférica 5-10% dos tumores Região onde acontece HBP - Ao redor da uretra Maior área onde surgem maior parte dos tumores, por isso onde faz o TOQUE Lucas Silva Resumo de Urologia A1 Página de 2 4 Faculdade de Ciências Médicas de Juiz de Fora - Importante - Membrana plasmática da célula prostática tem receptores de testosterona - Enzima 5 alfa redutase converte testosterona em Di-hidrotestosterona entra na célula + receptores androgênicos -> núcleo -> estimula fatores de proliferação celular -> multiplicação celular - Importante saber essas fisiopatologias porque há drogas que inibem as enzimas envolvidas no processo 2.4 Sintomas I) Sintomas do Armazenamento Vesical - Lesão na terminação nervosa - irritação bexiga, 20-30% trata obstrução mas irritação permanece - Obstrução pode ser - Estromal - funcional - Glandular - mecânica - O crescimento pode prevalecer um A) Disúria B) Polaciúria ( Aumento frequência) C) Nictúria (frequência urinária noturna 2x) D) Urgência miccional (desespero para urinar e não consegue segurar) E) Urge-incontinência Vesical (obstrutivos) desespero para urinar mas não consegue II) Sintomas do Esvaziamento Vesical (obstrutivos) - Contração de tecido fibromuscular (estroma prostático) ou massa de glândulas hiperplasiadas cresce e obstrui A) Jato Urinário Fraco B) Jato intermitente/entercortado C) Sensação de esvaziamento incompleto D) Esforço miccional -> pode gerar hérnia E) Incontinênciaurinária por transbordamento F) Retenção de urina (aguda- bexigoma) - A evolução será a mesma em qualquer obstrução, dilatando órgão sequencialmente, causando hidronefrose 2.5 Diagnóstico - HBP - Consistência fibroelástica, macia, como se tivesse tocando a ponta do nariz - CA - consistência endurecida - Normal: pressão 40-45cmHg e fluxo 15ml/s Fluxo > 15ml/s IDEAL < 15ml/s + >45cmHg = Grau de obstrução infravesical CNI = Contrações não inibidas - No laudo vai estar hiperatividade do detrusor - Urgência miccional - corre para o banheiro para urinar porque a bexiga esta contraindo - sem o cérebro mandar -> Hiperatiivdade do detrusor - Indivíduo urinou com pressão de 95 e fluxo máximo de 11 - Obstrução infravesical 2.6 Escala IPSS - De sintomas composto por questionário - 0-7 sintomatologia leve - 8-19 sintomatologia moderada - 20-25 sintomatologia severa 2.7 Tratamento A) Medicamentoso - Em 2002 comprou que independente do tamanho o paciente se beneficia com associação das duas drogas COMBODART PSA Descartar CA prostático Toque Retal Tamanho, limites e consistência da próstata USG Mede o tamanho real, espessura parede, Avalia Resíduo vesical (0 -60ml), diverticulos, cálculos. Uretrocistografia Miccional Indicada na suspeita de estreitamento da uretra (estenose) Estudo Urodinâmico Padrão Outro para diagnosticar obstrução intravesical Analisa fluxo e pressão.Mede pressão no momento do fluxo máximo Inibidores da 5alfa Redutase (Finasterida) Diminui em até 30%, melhora sintomatologia, para próstatas >90g EColateral: Ginecomastia Disf.eretil Diminui libido Bloqueador alfa (Tansulosina) Prostata menores, hiperplasia tecido fibro muscular, onde tem receptores EColateral Hipotensão Adinamia Ejaculação retrograda , tonteira Lucas Silva Resumo de Urologia A1 Página de 3 4 Faculdade de Ciências Médicas de Juiz de Fora B) Cirúrgico - Pacientes que não querem, não toleram medicação ou não respondem mais e que tem complicações da hiperplasia - Cálculo, hematúria, retenção urinária com infecção de repetição I) Ressecção Endoscópica da Próstata (RTU- ressecção transuretral) - Raspa uretra tirando tecido. Menos agressivo - Risco de hipenatremia - Indicada em próstatas pequenas de acordo com a limitação do cirurgião II) Prostatectomia Supra púbica aberta - Prostata maior - Na HBP retira o miolo e deixa a capsula da próstata e continuar fazendo preventivo - No CA retira tudo - Efeito colateral ejaculação retrógrada (infértil) III) Prostatomia Transuretral - Incisão na próstata em indivíduos que querem ter filhos - Até 30g 2.8 Resumindo - Aumento >40 anos - Tratamento somente quando tem repercussões 3.0 Urgências Urológicas Aula 3 18/09/19 Nilton - Contagem de ADDIS se faz por 1ml de urina para hematúria - Torção do testículo - Solta na túnica - Com 24h já tem lesão importante - Orquidopexia - prevenção de lesões maiores pós torções - Dor aguda - Sinal de Prhen quando eleva o testículo inflamado a dor diminui - Retroperitônio - Liposarcoma no idoso é mais comum - Síndrome de Abdome em ameixa Ou Prune Belly - Impede a descida dos testiculos 3.1 Incontinência Urinária - Pós cirurgia, desvios anatômicos, trauma, síndrome paraneoplásica - Existem 4 tipos I) Verdadeira - Ex fístula uretra/vaginal II) Paradoxal - Retenção Urinária III) Urgeincontinência - Fator irritativo ou infeccioso IV) Mista - Implante anomalo do ureter na vagina - Fístula uretra vaginal - pós histerectomia - Fístula vesico vaginal- lesiona- na hora do corte pega a begixa 3.2 Ménuria - Hematúria cíclica intercalada - Adenometrioma - Na uretrorafia fez um ponto isquêmico entre o útero e bexiga - Síndrome de Youssef fístula vésico uterina cursa com amenorréia (primeiro) e menúria 3.3 Dermatite Amoniacal - Devido a incontinência parte interna da coxa entra em contato com a parte interna da raiz da coxa 3.4 Cólica Renal - Urina Baixa - Hematúria - No final da micção dói mais - CA de bexiga - disúria total - Processo obstrutivo agudo - Dor súbita sem período de calmia - Tratamento - Relaxante muscular - Dipirona - AINES - Potente vasodilatador - Profenide - Dois pontos de constrição JUV e JUP - Coquetel - Mepiridina (Dolantina 1am/2ml - Fenergan (Prometazina 2m) - Buscopam composto 5ml + 9m de soro * Cuidado com as bactérias desdobradoras de amônia - Proteus mirabilis - Em homem a dor reflete nos testículos e face interna da coxa (dor referida) - Vômito é por conta da mesma inervação (N. Frênico) ureter, testículo, centro do vômito - TC é o melhor exame A síndrome de Prune-Belly é uma doença congênita rara, caracterizada por uma tríade de anormalidades, como deficiência ou ausência de musculatura da parede abdominal, criptorquidismo bilateral e malformação do trato urinário Lucas Silva Resumo de Urologia A1 Página de 4 4
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