DiretrizAtencaoSaudeCrianca

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PREFEITURA MUNICIPAL DE CURITIBA
LUCIANO DUCCI
Prefeito
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA
ELIANE REGINA DA VEIGA CHOMATHAS
Secretária Municipal da Saúde
BEATRIZ BATTISTELLA NADAS
Superintendente Executivo
ANNA PAULA LACERDA PENTEADO
Superintendente de Gestão
RAQUEL FERRARO CUBAS
Diretora do Centro de Informação em Saúde
CRISTIANE MARIA LEAL VARDANA MARANGON
Coordenadora do Programa Saúde da Criança
Produção, distribuição e informações:
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA
Centro de Informação em Saúde – CIS
Coordenação do Programa Saúde da Criança
Rua Francisco Torres, nº 830, 7º Andar CEP: 80.060-130 - Curitiba, Paraná, Brasil.
Telefone: 0XX41-3350-9452 Fax: 0XX41-3350-9498 E-mail: saudedacrianca@sms.curitiba.pr.gov.br
Proibida a reprodução sem autorização da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba. Curitiba, 2012
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Diretriz de 
Atenção à Saúde da 
Criança Curitibana
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
2012
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Agradecemos aos médicos, enfermeiros, odon-
tólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farma-
cêuticos, psicólogos, profissionais de Educação 
Física, agentes comunitários de saúde, técnicos 
e auxiliares que trabalham diariamente com a 
nossa população, enfrentando a dor social e o 
sofrimento humano. 
Agradecemos muito aos servidores da Prefei-
tura Municipal de Curitiba que participaram na 
elaboração desta diretriz, trabalhando intensiva-
mente para sua concretização. 
Às sociedades científicas, universidades, ins-
tituições e profissionais de saúde, nosso reco-
nhecimento por serem a verdadeira bússola que 
orienta o caminho certo da excelência.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Está chegando às mãos de vocês um produto muito 
desejado por todos nós: a primeira versão da Diretriz de 
Atenção à Saúde da Criança, um minucioso documento 
para unificar a complexa abordagem dos nossos 
pequenos pacientes. Para chegarmos a ele, mais uma 
vez contamos com a parceria da Sociedade Paranaense 
de Pediatria. 
O objetivo comum é que, por meio desta Diretriz, 
cada um de vocês aí na ponta do atendimento 
primário – desde os profissionais com mais tempo 
de rede municipal de saúde até os que acabam de 
chegar – possa tornar mais eficientes a prevenção 
de agravos e o encaminhamento devido dos que se 
apresentarem. Em suma: a intenção é potencializar 
o esforço diário e integrado de médicos, enfermeiros, 
odontólogos, auxiliares, técnicos, nutricionistas, 
fisioterapeutas, psicólogos, profissionais de Educação 
Física, farmacêuticos e agentes comunitários – todos 
atores indispensáveis para o resultado esperado.
O caminho para isso é o domínio de todo o conjunto 
de informações reveladas por crianças e cuidadores, 
direta ou indiretamente, e que podem repercutir no seu 
desenvolvimento desde o ventre materno. Conhecer 
o mais possível esses nossos pacientes e o entorno 
no qual estão inseridos é, então, um imperativo para 
que consigamos superar as condições de risco. Assim, 
em parceria com as famílias e demais agentes sociais, 
estaremos ampliando nosso papel de auxiliares do 
desenvolvimento pleno e integral desses novos cidadãos. 
Um grande abraço,
Eliane Regina da Veiga Chomatas
Secretária Municipal da Saúde de Curitiba
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
A cada ano Curitiba vê nascer 25 mil novos curiti-
banos. Esse fato é suficiente para cada profissional de 
saúde refletir sobre a grande responsabilidade que é 
cuidar das crianças fazendo prevenção, diagnóstico, 
tratamento e encaminhamento. Para alcançar o objetivo 
do bom atendimento, surge esta diretriz com intuito de 
orientar e guiar o profissional de saúde naquilo que a 
criança necessita.
“A Saúde é um direito de todos e um dever do Estado”.
Sabe-se que a assistência deve ser universal, igualitá-
ria e equitativa, mas há de se levar em conta as especifi-
cidades de cada faixa etária e de cada paciente. E aí está 
o grande desafio: atender esses pequenos cidadãos.
A criação deste material demonstra o interesse da 
Secretaria Municipal da Saúde em oferecer um aten-
dimento mais humano e de melhor qualidade para as 
nossas crianças. Esta diretriz vem contribuir com a 
prevenção para reduzir a incidência de doenças, com o 
bom atendimento para reduzir o tempo de internação e 
consequentemente tranquilizar a família.
A somatória do conhecimento dos profissionais de di-
versas áreas de saúde resultou na riqueza desta diretriz, 
que virá contribuir para melhorar a qualidade de vida dos 
homens de amanhã.
 O reconhecimento da Sociedade Paranaense de 
Pediatria a todos que participaram da elaboração deste 
documento e um abraço aos que vão utilizar esses co-
nhecimentos.
 Parabéns à Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba.
 
 
Darci Vieira da Silva Bonetto
Presidente da Sociedade Paranaense de Pediatria
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
As crianças necessitam um olhar atento e cuidadoso 
de nossa sociedade, que acompanhe as mudanças do 
mundo atual, garantindo a proteção e o cuidado neces-
sários para o seu desenvolvimento. O controle social 
tem papel importante, compondo e somando esforços, 
auxiliando nesta conquista fundamental para alcançar-
mos uma sociedade justa e saudável.
A Comissão Municipal de Saúde da Criança para-
beniza o excelente trabalho da Secretaria Municipal da 
Saúde com a construção da Diretriz de Atenção à Saúde 
da Criança Curitibana. Este documento vem nortear as 
ações dos profissionais da área de saúde, no que tan-
ge a promoção, prevenção e assistência à saúde das 
crianças, melhorando e humanizando a qualidade dos 
atendimentos.
Sandra Dolores de Paula Lima
Presidente da Comissão da Criança e do Adolescente
Conselho Municipal de Saúde
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 Sumário
1. mETAS E oBJETiVoS ........................................................................................... 17
 1.1 Metas ......................................................................................................................... 17
 1.2 Objetivo geral .................................................................................................................... 17
	 1.3	 Objetivos	específicos ........................................................................................................ 17
2. SiSTEmA iNTEGrAÇÃo .................................................................................... 19
 2.1 Critérios de agendamento ................................................................................................. 19
 2.2 Busca ativa ........................................................................................................................ 19
3. CLASSiFiCAÇÃo Do riSCo .......................................................................... 21
 3.1 Fatores de risco ao nascer ................................................................................................ 21
 3.2 Fatores de risco evolutivo ................................................................................................. 22
4. orGANiZAÇÃo DA ATENÇÃo NA uNiDADE DE SAÚDE .... 25
 4.1 Acolhimento ...................................................................................................................... 25
 4.2 Cadastro da criança ......................................................................................................... 25
 4.3 Responsabilidades da equipe de saúde .......................................................................... 25
 4.3.1 Vigilância alimentar e nutricional e monitoramento do crescimento e desenvolvimento ...25
 4.3.2 Imunização ..........................................................................................................26
 4.3.3 Atenção às doenças prevalentes na infância ...................................................... 26 
	 4.4	 Atribuições	dos	profissionais	de	saúde ............................................................................. 26
 4.4.1 Atribuições do Agente Comunitário de Saúde .................................................... 27
 4.4.2 Atribuições do Auxiliar de Enfermagem .............................................................. 27
 4.4.3 Atribuições do Enfermeiro ................................................................................... 28
 4.4.4 Atribuições do Médico ......................................................................................... 29
 4.4.5 Atribuições do Auxiliar de Saúde Bucal .............................................................. 29
 4.4.6 Atribuições do Técnico de Saúde Bucal ............................................................. 30
 4.4.7 Atribuições do Cirurgião Dentista ...................................................................... 30
	 	 4.4.8	 	Atribuições	dos	profissionais	dos	Núcleos	de	Apoio	em	Atenção	Primária	à	Saúde	 
	 	 (NAAPS)	 ......................................................................................................................... 31
 4.4.9 Atribuições do Farmacêutico .............................................................................. 32
 4.4.10 Atribuições do Fisioterapeuta .............................................................................. 32
	 	 4.4.11	 Atribuições	do	Nutricionista	 ................................................................................ 33
	 	 4.4.12	 Atribuições	do	Profissional	de	Educação	Física	 ................................................. 33
	 	 4.4.13	 Atribuições	do	Psicólogo ..................................................................................... 33
 4.5 Fluxograma do primeiro atendimento da criança .............................................................. 34
 4.6 Fluxograma de acordo com a situação de risco ................................................................ 35
5. oriENTAÇÕES PArA o ATENDimENTo ....................................... 39
 5.1 Visita domiciliar ................................................................................................................. 39
 5.2 A consulta da criança na unidade de saúde...................................................................... 39
 5.2.1 Calendário de consultas ...................................................................................... 39
 5.2.2 Atendimento da criança pelo enfermeiro na Unidade de Saúde ......................... 40
 5.2.3 Sinais clínicos de alerta na saúde da criança ...................................................... 41
 5.2.4 Atendimento da criança pelo médico na Unidade de Saúde .............................. 41
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ASPECToS ESSENCiAiS DA SAÚDE iNFANTiL ..................................... 45
6. CrESCimENTo ............................................................................................................. 47
 6.1 Crescimento esperado ...................................................................................................... 47 
 6.2 Evolução do peso .............................................................................................................. 47
 6.3 Evolução do perímetro cefálico ......................................................................................... 48
 6.4 Crescimento do recém-nascido de risco ........................................................................... 48
 6.5 Avaliação do crescimento ................................................................................................. 49
	 	 6.5.1			 Gráficos	de	crescimento ...................................................................................... 49
	 6.6	 Identificação	dos	distúrbios	de	crescimento ...................................................................... 53
7. DESENVoLVimENTo ............................................................................................ 57
 7.1 Critérios de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor ............................................ 60
 7.2 Sinais de alerta de disfunção neuromotora ....................................................................... 60
 7.3 Sinais de alerta para distúrbios visuais ............................................................................. 61
	 7.4	 Sinais	de	alerta	para	deficiência	auditiva .......................................................................... 61
8. CuiDADoS NA SAÚDE DA CriANÇA ................................................ 65 
 8.1 Cuidados básicos .............................................................................................................. 65 
 8.2 Higiene física ..................................................................................................................... 65
 8.3 Saúde bucal ...................................................................................................................... 66
 8.3.1 Higienização bucal ............................................................................................... 66
 8.3.2 Intercorrências na saúde bucal ............................................................................ 67
 8.4 Saúde mental .................................................................................................................... 68
 8.4.1 Orientações para mães/cuidadoras ..................................................................... 68
 8.4.2 Sinais de alerta em saúde mental ....................................................................... 70
 8.4.3 Critérios de encaminhamento .............................................................................. 71
 8.5 Imunização ........................................................................................................................ 72
 8.5.1 Imunização de prematuros e recém-nascidos de baixo peso ............................. 74
	 8.6				 Prevenção	de	acidentes	 ................................................................................................... 75
 8.6.1 Síndrome da morte súbita do lactente ................................................................. 76
9 TriAGEm AuDiTiVA NEoNATAL uNiVErSAL ........................ 79
	 9.1					 Fatores	de	risco	para	deficiência	auditiva ......................................................................... 79
 9.2 Fluxos da Triagem Auditiva: .............................................................................................. 79
 9.2.1 Bebês egressos de berçários sem fator de risco para perda auditiva ................. 80
 9.2.2 Bebês egressos de berçários com fator de risco para perda auditiva ................. 80
											 9.2.3		 Bebês	com	fator	de	risco,	triagem	negativa,	mas	com	suspeita	de	deficiência	
 auditiva durante o 1º ano de vida ........................................................................ 80
											 9.2.4			 Bebês	egressos	de	UTI	Neonatal ........................................................................ 80
 9.3 Atribuições das maternidades ........................................................................................... 80
 9.4 Atribuições da Atenção Básica .......................................................................................... 81
 9.5 Agendamento na Central de Marcação de Consultas Especializadas .............................. 81
 9.6 Algoritmos da Triagem Auditiva ......................................................................................... 82
10 oriENTAÇÕES NuTriCioNAiS ............................................................... 87 
 10.1 Alimentação para crianças menores de dois anos ............................................................ 87
 10.1.1 Aleitamentomaterno ............................................................................................ 87
 10.1.2 Orientações para amamentação no seio materno ............................................... 87
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
	 	 10.1.3	 	 Procedimentos	para	a	ordenha	do	leite	materno ............................................. 88
 10.1.4 Armazenamento do leite retirado ..................................................................... 88
	 	 10.1.5	 	 Problemas	mais	frequentes	na	amamentação	no	seio	materno ...................... 88
 10.1.6 Amamentação e medicação materna .............................................................. 89
 10.1.7 Contra-indicações para o aleitamento materno ............................................... 91
	 	 10.1.8	 	 Aleitamento	artificial ......................................................................................... 92
 10.1.9 Dez passos para uma alimentação saudável em crianças menores de dois anos ....93
 10.1.10 Esquema alimentar para crianças menores de 2 anos em aleitamento materno.......97
	 	 10.1.11		 	 Esquema	alimentar	para	crianças	menores	de	2	anos	em	aleitamento	artificial ........98
 10.2 Alimentação para crianças maiores de 2 anos ................................................................ 99
 10.2.1 Dez passos para uma alimentação saudável em crianças maiores de 2 anos ........100
	 10.3				 Programas	da	área	de	alimentação	e	nutrição ............................................................... 102
iNTErCorrÊNCiAS NA SAÚDE iNFANTiL ............................................. 107
11. iNTErCorrÊNCiAS NA SAÚDE iNFANTiL ................................. 107
	 11.1			 Icterícia	Neonatal ............................................................................................................ 107 
	 11.2		 Refluxo	Gastroesofágico	e	Doença	do	Refluxo	Gastroesofágico ....................................111 
 11.3 Anemia ....................................................................................................................... 113 
	 11.4	 Doenças	Respiratórias	na	Infância ................................................................................. 118
	 	 11.4.1	 	 Abordagem	da	criança	com	doença	respiratória ........................................... 118 
	 	 11.4.2	 	 Presença	de	sinais	clínicos	de	gravidade ...................................................... 119
	 	 11.4.3	 	 Fatores	de	risco	para	doenças	respiratórias	na	infância ............................... 119
	 	 11.4.4			 	 Infecções	do	Trato	Respiratório	Superior ....................................................... 120
	 	 11.4.5			 	 Infecções	do	Trato	Respiratório	Inferior ......................................................... 128 
 11.4.6 Rinite .............................................................................................................. 133
 11.4.7 Asma .............................................................................................................. 134
 11.5 Diarreia Aguda e Desidratação ....................................................................................... 141
	 11.6			 Parasitoses	Intestinais .................................................................................................... 145
 11.7 Desnutrição ..................................................................................................................... 146
 11.8 Obesidade ....................................................................................................................... 149
 11.9 Infecção do Trato Urinário ............................................................................................... 152 
 11.10 Crises Convulsivas e Epilepsia na Infância ..................................................................... 158
 11.11 Meningites ....................................................................................................................... 164 
 11.11.1 Meningites bacterianas .................................................................................. 164
 11.11.2 Meningites virais ............................................................................................ 169
			 	 11.11.3	 	 Fluxograma	para	atendimento	das	Meningites	ou	Doença	Meningocócica ... 171
	 11.12				Afecções	da	Pele	 ........................................................................................................... 172
 11.12.1 Erupções eritematosas .................................................................................. 172
 11.12.2 Erupções papulosas ....................................................................................... 175
 11.12.3 Erupções nodulares ....................................................................................... 176
 11.12.4 Erupções vesiculosas .................................................................................... 177
 11.12.5 Infecções cutâneas por fungos ...................................................................... 179
 11.12.6 Grupo dermatite/ eczema ............................................................................... 181
 11.12.7 Dermatozoonoses .......................................................................................... 184
	 11.13			 Sífilis	Congênita	 ............................................................................................................. 185
 11.14 Toxoplasmose Congênita ................................................................................................ 192 
 11.15 HIV e Transmissão Vertical ............................................................................................ 198
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12 rEDE DE ProTEÇÃo À CriANÇA E Ao ADoLESCENTE 
 Em SiTuAÇÃo DE riSCo PArA VioLÊNCiA ......................... 209
13 SiSTEmA DE iNFormAÇÃo GErENCiAL ................................. 213
14 ANEXoS ....................................................................................................................... 215
	 14.1			 Gráfico	do	perímetro	cefálico/	idade	(masculino)	-	0	a	3	anos ........................................ 216
	 14.2			 Gráfico	do	perímetro	cefálico/	idade	(feminino)	-	0	a	3	anos .......................................... 217
	 14.3	 Gráfico	do	comprimento/	idade	(masculino)	-	0	a	2	anos ................................................ 218
	 14.4			 Gráfico	da	comprimento/	idade	(feminino)	-	0	a	2	anos .................................................. 219
	 14.5			 Gráfico	de	altura/	idade	(masculino)	-	2	a	5	anos ........................................................... 220
	 14.6			 Gráfico	de	altura/	idade	(feminino)	-	2	a	5	anos .............................................................. 221
	 14.7			 Gráfico	de	altura/	idade	(masculino)	-	5	a	10	anos ......................................................... 222
	 14.8			 Gráfico	de	altura/	idade	(feminino)-	5	a	10	anos ............................................................. 223
	 14.9		 Gráfico	de	peso/	idade	(masculino)	-	0	a	2	anos ............................................................. 224
	 14.10		 Gráfico	de	peso/	idade	(feminino)	-	0	a	2	anos ............................................................... 225
	 14.11		 Gráfico	de	peso/	idade	(masculino)	-	2	a	5	anos ............................................................. 226
	 14.12		 Gráfico	de	peso/	idade	(feminino)	-	2	a	5	anos ............................................................... 227
	 14.13		 Gráfico	de	peso/	idade	(masculino)	-	5	a	10	anos ........................................................... 228
	 14.14		 Gráfico	de	peso/	idade	(feminino)	-	5	a	10	anos ............................................................. 229
	 14.15			Gráfico	de	IMC/	idade	(masculino)	-	0	a	5	anos .............................................................. 230
	 14.16			Gráficode	IMC/	idade	(feminino)	-	0	a	5	anos ................................................................ 231
	 14.17			Gráfico	de	IMC/	idade	(masculino)	-	5	a	10	anos ............................................................ 232
	 14.18			Gráfico	de	IMC/	idade	(feminino)	-	5	a	10	anos .............................................................. 233
	 14.19		 Controle	ambiental	para	crianças	com	alergia	respiratória	 ............................................ 235
	 14.20			Exercícios	físicos	e	respiratórios	para	crianças	com	asma	 ............................................ 236
	 14.21			Procedimentos	na	aplicação	da	penicilina	benzatina ...................................................... 237
	 14.22			Conduta	nos	casos	de	anafilaxia	e	choque	anafilático	 .................................................. 238
	 14.23		 Orientações	para	o	uso	do	inalador	dosimetrado	(IDM) ................................................ 239
	 14.24			Procedimentos	para	a	coleta,	processamento	e	envio	de	espécimes	para		o	isolamento	do	
 vírus do sarampo............................................................................................................. 240 
	 14.25				Interpretação	dos	resultados	dos	exames	sorológicos	para	rubéola	 ............................. 241
 14.26 Valores laboratoriais em pediatria ................................................................................... 242
 14.27 Tabela de valores de pressão arterial para meninos ....................................................... 245
 14.20 Tabela de valores de pressão arterial para meninas ...................................................... 246
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 iNTroDuÇÃo
A compreensão da infância como período essencial para a construção humana não é fato 
novo. Philippe Arièes, ao desenhar o nascimento da concepção de infância evidenciou a 
concomitância, nos dias atuais, de violências e desafios que já deveriam fazer parte do passado 
e os avanços que se fazem necessários. Erich Fromm, em seu livro A Arte de Amar, nos traz 
sucintamente os elementos essenciais à promoção humana: o respeito, a atenção, o cuidado e a 
responsabilidade. Desde o início dos tempos até chegarmos aos primeiros higienistas e pediatras, 
que contribuíram de forma inestimável para a sobrevivência das crianças, possibilitando sua 
maior sobrevivência e consequente apego a elas, passando por Pestalozzi, Maria Montessori, 
Piaget, Vigotski ou Winicott, até hoje encontramos a necessidade de todo nosso empenho 
para suplantar as dificuldades de tempos desafiadores, mas também com a abertura de novos 
paradigmas para a concepção da vida. Nossa cultura é construída pelos sistemas de ideias, 
linguagens e comportamentos, e o tecido da vida é trançado por estes, alicerçado pelo que é 
tido como valor. É preciso o concurso do outro para se constituir.
A Diretriz de Atenção à Saúde da Criança visa contribuir com as equipes de saúde, 
integrando todos os seus profissionais para um olhar voltado à promoção da saúde da criança, 
a prevenção de agravos e assistência adequados. É tarefa árdua, permeada de grandes 
desafios impostos pela cultura emergente da “criança terceirizada” dos dias atuais. Mas é 
também tarefa gratificante, pois a criança como ser espontâneo e verdadeiro, despida ainda 
do verniz da cultura, responde generosamente ao que ou a quem lhe traz o bem.
Composta por três grandes eixos, esta diretriz traz como seu primeiro eixo a organização 
da atenção à saúde da criança, orientando as equipes para o foco principal, para que frente 
às inúmeras demandas da Unidade de Saúde, priorize o essencial, com o fortalecimento do 
vínculo, do compromisso e comprometimento na atenção à saúde das crianças. Além disso, 
reforça a importância da identificação precoce das situações de risco ao nascer e risco 
evolutivo, e dos sinais clínicos de alerta. O segundo eixo trabalha os aspectos essenciais 
à saúde infantil, norteando para as ações de promoção ao crescimento e desenvolvimento 
saudáveis. O terceiro eixo, auxilia os profissionais para a conduta na assistência aos principais 
agravos à saúde da criança. Por fim, a exposição dos indicadores de saúde infantil, a 
serem não apenas trabalhados, mas monitorados pelas equipes de saúde, apontando para 
a necessidade de avançarmos dos indicadores quantitativos para a construção de novos 
indicadores qualitativos para a saúde da criança.
Esperamos sinceramente oferecer mais uma ferramenta a compor o trabalho diário 
das equipes. Longe de ousar responder a todas as necessidades na atenção à saúde da 
criança, esta ferramenta precisa do concurso de todos para revisarmos, revisitarmos nossas 
concepções e práticas, e avançarmos para um saber fazer melhor. Nossas crianças merecem.
 Cristiane Maria Leal Vardana Marangon.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 1. mETAS E oBJETiVoS
1.1 mETAS
•		 Manter	a	razão	de	mortalidade	infantil	abaixo	de	10	mortes/1000	nascidos	vivos	no	município.
•		 Promover	e	assistir	a	saúde	de	100%	das	crianças	usuárias	do	Sistema	Único	de	Saúde	(SUS),	na	
área	de	abrangência	das	Unidades	Básicas	de	Saúde	(UBS).
1.2 oBJETiVo GErAL
Acolher todas as crianças de 0 a 10 anos residentes no município de Curitiba, priorizando a faixa etária 
de 0 a 24 meses, oferecendo atenção integral com monitoramento do risco ao nascer e evolutivo, acom-
panhamento do processo de crescimento e desenvolvimento, assegurando um atendimento de excelência.
1.3 oBJETiVoS ESPECÍFiCoS
•	 Acompanhar	o	crescimento	e	desenvolvimento	das	crianças	usuárias	do	SUS	residentes	na	área	de	
abrangência das Unidades de Saúde. 
•	 Detectar	e	tratar	precocemente	os	processos	patológicos	e/ou	agravos,	que	venham	a	incidir	nesta	
faixa	etária,	através	de	consultas	de	rotina	e	nas	intercorrências,	realizadas	por	profissional	médico	
ou de enfermagem.
•	 Monitorar	a	saúde	das	crianças	residentes	na	área	de	abrangência,	em	especial	daquelas	que	apre-
sentam risco ao nascer ou risco evolutivo.
•	 Desenvolver	ações	de	promoção	à	saúde	e	prevenção	de	doenças	e/ou	agravos	para	as	crianças	
residentes na área de abrangência das Unidades de Saúde. 
•	 Estimular	o	aleitamento	materno	exclusivo	até	6	meses	de	idade	e	após	os	6	meses,	juntamente	com	
a alimentação complementar, por 2 anos ou mais.
•	 Vacinar	todas	as	crianças	de	0	a	10	anos	da	área	de	abrangência	das	Unidades	de	Saúde.
•	 Realizar	visita	domiciliar	para	as	crianças	de	risco	e	às	faltosas	ao	programa	de	imunização.		
•	 Realizar	busca	ativa	e	agendar	consulta	médica	ou	de	enfermagem	para	as	crianças	menores	de	um	
ano,	após	alta	hospitalar.
•	 Realizar	busca	ativa	e	agendar	consulta	médica	ou	de	enfermagem	para	as	crianças	menores	de	um	
ano que tiveram consulta em Centro Municipal de Urgências Médicas.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 2. SiSTEmA iNTEGrAÇÃo
A conexão das Maternidades às Unidades de Saúde através do Sistema Integração tem por objetivo 
agilizar	e	garantir	o	agendamento	“on-line”	da	consulta	da	mãe	e	seu	filho.	
O Sistema Integração Maternidades/Unidades de Saúde facilita a captação precoce da puérpera e do 
recém-nascido pela equipe de saúde, permitindo que a maternidade agende a sua consulta na Unidade de 
Saúde e agilize o seu acolhimento. 
Ao chegar à Unidade de Saúde a mãe e o bebê devem ser atendidos, aproveitando a oportunidade para 
uma visão integrada deste binômio. O acolhimento da puérpera e de seu bebê é momento privilegiado para 
que se fortaleça o vínculo com a Unidade de Saúde, facilitando as ações de promoção da saúde e prevenção 
de agravos. O incentivo para a amamentação no seio materno, os cuidados de higiene, o estreitamento dos 
laços	afetivos	entre	a	mãe	e	seu	filho	e	as	intervenções	que	se	façam	necessárias	requeremo	olhar	atento	
da equipe de saúde. É muito importante que a equipe de saúde priorize esta vinculação com o binômio mãe/
filho,	garantindo	um	atendimento	precoce	e	de	qualidade.
As Unidades de Saúde devem garantir agenda disponível para que as maternidades agendem a consulta 
para	o	binômio	mãe/filho	com	o	enfermeiro.	Da	mesma	forma,	deve-se	garantir	espaço	na	agenda	para	a	
consulta médica da criança e sua mãe.
2.1 CriTÉrioS DE AGENDAmENTo
1.	 Todas	as	mães	cadastradas	no	Programa	Mãe	Curitibana,	que	tiveram	alta	da	maternidade	junto	com	
o	seu	filho,	deverão	ter	sua	consulta	agendada	pela	maternidade	com	o	enfermeiro	da	Unidade	de	
Saúde	em	que	possui	cadastro.	Preferencialmente	deverá	ser	agendada	consulta	com	o	enfermeiro	
cujo	nome	consta	na	Carteira	da	Gestante.	Posteriormente,	na	Unidade	de	Saúde,	a	mãe	e	o	bebê	
serão encaminhados à consulta médica.
2.	 Após	o	agendamento	da	consulta	as	mães	receberão	o	comprovante	de	agendamento	da	consulta	e	
deverão ser orientadas a comparecer à Unidade de Saúde, na data e horário agendados, levando o 
bebê,	a	Caderneta	de	Saúde	da	Criança	Curitibana	e	a	Certidão	de	Nascimento	da	criança.
3. As mães de crianças que permanecerem internadas na maternidade ou hospital, também deverão ter 
sua consulta agendada com o enfermeiro na Unidade de Saúde em que possui cadastro. As mesmas 
devem ser orientadas a comparecer à Unidade de Saúde na data e horário agendados, levando o 
comprovante	de	agendamento	da	consulta	e	a	Certidão	de	Nascimento	de	seu	filho,	mesmo	que	ele	
não a acompanhe na consulta. Este procedimento permitirá que a Unidade de Saúde realize, além da 
consulta	precoce	da	puérpera,	o	cadastro	definitivo	da	criança	e	tenha	ciência	da	criança	de	sua	área	
de abrangência que necessita monitoramento e busca ativa.
 identificação da Agenda de Puérperas na unidade de Saúde
	 Ao	final	do	dia	deverá	ser	acessada	a	agenda	do	enfermeiro	para	verificar	 se	existem	puérperas	
agendadas pelas maternidades para o dia seguinte. 
2.2 BuSCA ATiVA
•	 Se	a	puérpera	e	seu	bebê	não	comparecerem	à	consulta	agendada	deverá	ser	realizada	busca	ativa	
através do agente comunitário de saúde. O agente deverá orientar a mãe para que compareça à 
Unidade	de	Saúde	com	seu	bebê,	portando	a	Certidão	de	Nascimento	da	criança	e	a	Caderneta	de	
20
Saúde da Criança Curitibana.
•	 A	Unidade	de	Saúde	deverá	manter	um	controle	das	crianças	que	permaneceram	internadas;	o	agen-
te	comunitário	de	saúde	deverá	realizar	busca	ativa	e	captar	a	criança	precocemente	após	a	alta,	
encaminhando-a à Unidade de Saúde para cadastro e consulta.
•	 Mesmo a criança cuja família tem como opção outro serviço de saúde deve ser captada para 
vacinação e a família orientada quanto à importância do acompanhamento em seu primeiro ano 
de vida.
21
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 3. CLASSiFiCAÇÃo Do riSCo
Os	avanços	tecnológicos	têm	propiciado	maior	assistência	aos	neonatos,	promovendo	a	sobrevida	cada	vez	
maior de prematuros e bebês de baixo peso ao nascer. O período neonatal ainda é o mais sensível, exigindo 
maior empenho para que esta faixa etária seja cercada de cuidados especiais, priorizando o seu atendimento.
A	identificação,	dentro	do	universo	de	crianças,	de	situações	de	maior	risco	para	a	morbimortalidade	in-
fantil propicia o enfrentamento do risco neste segmento. O estabelecimento da gestão da clínica avançando 
para a gestão de caso levou ao surgimento dos critérios de risco ao nascer, risco evolutivo e alto risco para 
o desenvolvimento neuropsicomotor. 
A priorização do atendimento à criança com fatores de risco deve ocorrer na Unidade de Saúde e tem 
início na captação precoce, visita domiciliar e contato com a família. A equipe de saúde deve orientar sobre 
os cuidados básicos com o bebê, aleitamento materno, calendário vacinal, entre outros, além de sensiblizar 
a família sobre a importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento na Unidade de Saúde. 
As	Unidades	de	Saúde	recebem	as	Declarações	de	Nascido	Vivo	das	crianças	de	sua	área	de	abrangência	
sinalizadas para os fatores de risco encontrados. Esse é mais um instrumento que orienta as equipes de 
saúde para a necessidade de busca ativa destas crianças. 
3.1 FATorES DE riSCo Ao NASCEr
As ações de monitoramento desenvolvidas no município têm início no momento em que se estabelece 
contato	com	a	mãe	para	o	preenchimento	da	Declaração	de	Nascido	Vivo	(DNV),	na	maternidade.	A	De-
claração	de	Nascido	Vivo,	documento	base	do	Sistema	de	Informação	de	Nascidos	Vivos	(SINASC)	que	é	
preenchido nas maternidades para todos os recém-nascidos, fornece informações que permitem conhecer a 
situação do parto, do recém-nascido e da mãe. Através da análise dessas informações os recém-nascidos 
são	classificados	como	risco	ou	não	risco	ao	nascer,	levando-se	em	conta	critérios	específicos,	avaliando	
fatores	de	risco	isolados	e	fatores	de	risco	associados.	As	Declarações	de	Nascidos	Vivos	que	apresentam	
algum fator de risco são sinalizadas e encaminhadas às Unidades de Saúde com as demais de sua área de 
abrangência. As crianças que apresentarem fatores de risco ao nascer e/ou risco evolutivo devem receber 
uma atenção priorizada por parte da equipe de saúde, com busca ativa e vigilância rigorosa em sua saúde.
Fatores isolados:
•	 Baixo	peso	(peso	inferior	a	2500	g).
•	 Prematuridade	(idade	gestacional	igual	ou	inferior	a	36	semanas).
•	 Más	condições	de	nascimento	(índice	de	Apgar	no	5º	minuto	menor	do	que	7).
•	 Menos	do	que	4	consultas	de	pré-natal.
•	 Mãe	adolescente	com	idade	inferior	a	16	anos.
•	 Mãe	usuária	de	álcool	e/ou	drogas	(único	critério	não	presente	na	Declaração	do	Nascido	Vivo).
Fatores associados:
•	 Mãe	adolescente	com	idade	entre	16	e	19	anos.
•	 Baixa	escolaridade	materna	(mãe	analfabeta	ou	com	ensino	fundamental	incompleto).
•	 História	de	três	ou	mais	filhos	nascidos	vivos	ou	um	filho	nascido	morto.
Para considerar um recém-nascido como de risco é 
necessário a identificação de pelo menos um fator 
isolado ou dois fatores associados.
22
3.2 FATorES DE riSCo EVoLuTiVo 
A	vigilância	ao	risco	evolutivo	surge	da	necessidade	de	identificar	crianças	vulneráveis	à	morbimortali-
dade infantil no decorrer do primeiro ano de vida, que não apresentaram risco no momento do nascimento 
e	contempla	situações	de	risco	biológico	e	social.
O risco evolutivo deve ser avaliado em todos os atendimentos prestados na Unidade de Saúde, seja na 
primeira consulta ou nas consultas subsequentes, em vinda à Unidade de Saúde para vacinação ou visita 
domiciliar.	Portanto,	a	classificação	do	risco	apresenta	mobilidade,	podendo	uma	criança	que	anteriormente	
não	apresentava	risco	passar	a	ser	classificada	como	de	risco,	e	uma	criança	que	anteriormente	era	clas-
sificada	de	risco,	passar	a	não	sê-lo.
As crianças que apresentam fatores de risco evolutivo passam a ser acompanhadas de forma prioritária 
e com maior vigilância pela equipe de saúde, como ocorre para aquelas que apresentam risco ao nascer.
•	 Malformações	congênitas.
•	 Internações	ou	 infecções	 repetidas,	 com	especial	 atenção	à	 criança	abaixo	de	1	ano	 (identificadas		
pela	Notificação	de	Alta	Hospitalar,	que	deve	desencadear	visita	domiciliar	precoce).
•	 Desnutrição	instalada	ou	curva	ponderoestatural	estacionária	ou	em	declínio.
•	 Desenvolvimento	psicomotor	insatisfatório	para	idade.
•	 Casos	na	família	de	tuberculose,	HIV/	AIDS,	desnutrição,	drogadição.
•	 Criança	sob	cuidados	de	pessoa	não	habilitada.
•	 Sinais	de	violência	contra	a	criança.
•	 Gravidez	indesejada	ou	depressão	pós-parto.
•	 Um	dos	pais	com	transtorno	mental,	neurológico	ou	portador	de	deficiência.
•	 História	de	óbito	de	irmão	menor	de	5	anos	por	causas	evitáveis.
•	 Mãe	adolescente	sem	apoio	familiar.
•	 Ausência	da	mãe	por	abandono	ou	morte.
•	 Mãe	usuária	de	álcool	e/ou	drogas.
23
Diretriz De atençãoà saúDe Da criança
orGANiZAÇÃo 
DA ATENÇÃo NA 
uNiDADE DE SAÚDE
24
25
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
4. orGANiZAÇÃo DA ATENÇÃo NA 
 uNiDADE DE SAÚDE 
 
4.1 ACoLHimENTo
 
A Unidade de Saúde é ponto de atenção estratégico e deve ser a porta de entrada da criança para o 
sistema de saúde. Entre suas atribuições estão:
•	 Garantir	o	acesso	e	a	vinculação,	responsabilizando-se	pelos	problemas	de	saúde	das	crianças	do	
seu	território	e	o	monitoramento	dos	mesmos.
•	 Resolver	de	forma	eficaz	e	humanizada	os	principais	problemas	de	saúde	das	crianças,	com	os	re-
cursos existentes.
 
Os	profissionais	de	saúde	devem	atender	a	todas	as	crianças,	oferecendo	uma	atenção	oportuna,	eficaz,	
segura e ética. A humanização no trato com a criança e sua família é fundamental para estabelecer o vínculo, 
através	de	uma	relação	cordial	e	de	confiança.	A	equipe	de	saúde	deve	fortalecer	a	relação	com	as	famílias	
e crianças através do respeito, disponibilidade e atenção para ouvir. 
É muito importante, no atendimento à criança, desenvolver o hábito de observar e manter uma atitude de 
empatia	e	de	apoio	à	mãe	diante	das	dificuldades	encontradas.
 
4.2 CADASTro DA CriANÇA
O cadastramento consiste na vinculação da criança e deve seguir os passos abaixo relacionados: 
1.	 Preencher	o	cadastro	da	criança.
2.	 Incluir	a	criança	no	Programa	de	Saúde	da	Criança	para	monitoramento	pela	equipe	de	saúde	-	deve	
ser realizado pelo enfermeiro ou pelo médico.
3. Abrir o prontuário da criança na primeira consulta.
4.	 Verificar	o	recebimento	da	Caderneta	de	Saúde	da	Criança	Curitibana	fornecida	na	maternidade	e	
realizar as orientações para o seu uso.
4.3 rESPoNSABiLiDADES DA EQuiPE DE SAÚDE
 
A equipe deve organizar seu processo de trabalho, objetivando o monitoramento das crianças da área de 
abrangência da Unidade de Saúde, priorizando as de risco. 
4.3.1 Vigilância alimentar e nutricional e monitoramento do crescimento e 
desenvolvimento
•	 Acompanhamento	e	registro	de	todas	as	informações	pertinentes	ao	crescimento	e	desenvolvimento	em	todas	
as	consultas,	nos	sistemas	existentes	(prontuário	eletrônico,	gráficos	das	Cadernetas	de	Saúde	da	Criança,	etc).
•	 Acompanhamento	e	registro	das	informações	sobre	aleitamento	materno	e	alimentação	complementar	
nos	sistemas	existentes	(prontuário	eletrônico,	campo	“registros	específicos”/“dieta”).	
26
•	 Promoção	da	alimentação	saudável.
•	 Realização	ou	referência	para	exames	laboratoriais,	quando	necessário.
•	 Atenção	aos	problemas	nutricionais	mediante	o	desenvolvimento	dos	Programas	de	Suplementação	
Nutricional	e	de	Atenção	às	Pessoas	com	Necessidades	Especiais	de	Alimentação,	dos	Grupos	de	
Reeducação	Alimentar	e	monitoramento	dos	beneficiários	de	outros	programas	de	complementação	
de renda e de alimentação.
4.3.2 imunização
•	 Captação	das	crianças	e	realização	do	esquema	vacinal	básico	de	rotina.
•	 Busca	ativa	de	faltosos.
•	 Realização	de	campanhas	para	imunização	que	estejam	ocorrendo	e/ou	venham	a	ser	necessárias.
•	 Registro	e	acompanhamento	dos	sistemas	de	informação.
4.3.3 Atenção às doenças prevalentes na infância
•	 Atendimento	de	situações	de	urgência/emergência.
•	 Atenção	às	doenças	respiratórias.
•	 Atenção	às	doenças	diarreicas.
•	 Atenção	às	doenças	infecto-contagiosas.
•	 Atenção	a	outras	doenças	prevalentes	na	infância.
•	 Atividades	educativas	de	promoção	da	saúde	e	prevenção	de	doenças.
•	 Realização	ou	referência	para	exames	laboratoriais	necessários.
•	 Encaminhamento	à	referência	hospitalar	e	ambulatorial	especializada,	quando	necessário.
4.4 ATriBuiÇÕES DoS ProFiSSioNAiS DE SAÚDE
A coordenação das atividades da equipe de saúde é da Autoridade Sanitária Local. Todos da equipe de 
saúde	devem	identificar	situações	de	risco	e	o	enfermeiro	ou	o	médico	devem	garantir	o	monitoramento	das	
crianças	e	assegurar	o	acompanhamento	da	criança	de	risco.	Para	tanto,	deve-se	orientar	e	supervisionar	
a equipe quanto:
•	 Às	técnicas	de	avaliação	da	criança,	tais	como:	aferição	de	peso,	altura,	perímetro	cefálico,	tempera-
tura,	frequência	cardíaca	e	frequência	respiratória.
•	 Às	anotações	e	preenchimento	do	prontuário,	gráficos,	caderneta	de	saúde	da	criança	e	ficha	de	no-
tificação	obrigatória.
•	 Ao	agendamento	dos	encaminhamentos,	quando	necessário.
•	 Às	atividades	de	educação	em	saúde.
•	 À	visita	domiciliar.
•	 À	gestão	de	caso	da	criança	de	risco.
o compartilhamento da informação sobre situações 
de risco à criança é ferramenta imprescindível para 
estabelecer uma verdadeira rede, onde todos são 
corresponsáveis pelo bem-estar e segurança da criança.
27
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
4.4.1Atribuições do Agente Comunitário de Saúde
•	 Atender	de	forma	humanizada.
•	 Cadastrar	as	crianças	de	sua	microárea	de	atuação,	atualizando	e	monitorando	os	dados	mensalmen-
te.
•	 Identificar	e	encaminhar	à	Unidade	de	Saúde	os	recém-nascidos	em	situação	de	risco.
•	 Identificar	e	discutir	 junto	à	equipe	a	priorização	da	atenção	às	crianças	expostas	a	condições	de	
risco	biológico	ou	social.
•	 Acompanhar	mensalmente	o	desenvolvimento	da	criança,	observando	os	dados	registrados	na	cader-
neta de saúde da criança e orientando os responsáveis a fazer a estimulação necessária.
•	 Acompanhar	as	crianças	em	risco	evolutivo.
•	 Monitorar	as	crianças	que	estão	com	curva	de	crescimento	abaixo	do	esperado	e	orientar	os	respon-
sáveis a levar a criança à Unidade de Saúde para acompanhamento.
•	 Acompanhar	as	crianças	com	carências	nutricionais,	conforme	orientação	da	Unidade	de	Saúde.
•	 Orientar	as	mães	nos	cuidados	com	o	recém-nascido.
•	 Orientar	cuidados	com	amamentação,	reforçando	que	deve	ser	exclusiva	até	os	6	meses,	sem	acres-
centar água, chá, sucos e a importância do posicionamento correto da criança no berço, evitando a 
síndrome da morte súbita.
•	 Orientar	as	famílias	sobre	como	prevenir	os	acidentes	na	infância.
•	 Estar	atento	às	condições	de	vida	de	cada	família,	discutindo	com	esta	as	dificuldades	relacionadas	
com cuidados de higiene das crianças e do ambiente.
•	 Observar	crianças	com	sintomas	de	doença	respiratória	aguda,	quanto	à	evolução	e	possíveis	com-
plicações	(evitando	pneumonia	e	broncoaspiração)	e	encaminhando	para	atendimento	na	Unidade	de	
Saúde.
•	 Orientar	as	famílias	que	moram	em	condições	precárias	de	higiene	para	os	riscos	de	agravos	e	auxi-
liar a comunidade orientando-a na prevenção de doenças.
•	 Estar	atento	aos	casos	de	diarreia	e	desidratação	de	sua	área.
•	 Orientar	as	famílias	sobre	o	uso	do	soro	reidratante	oral	ou	o	soro	caseiro,	conforme	orientação	da	
Unidade de Saúde.
•	 Intensificar	as	visitas	à	família	que	tem	alguma	criança	acometida	por	patologia	como	diarreia,	pneu-
monia, por exemplo, e orientar os responsáveis para que levem a criança à Unidade de Saúde se 
houver agravamento dos sinais clínicos.
•	 Comunicar	à	equipe	da	Unidade	de	Saúde	todos	os	casos	de	doenças	infecciosas	existentes	na	co-
munidade.
•	 Verificar	a	situação	vacinal	de	todas	as	crianças	sob	sua	responsabilidade,	orientar	as	famílias	sobre	
sua importância e realizar o encaminhamento das crianças com vacinas atrasadas à Unidade de 
Saúde.
•	 Registrar	 corretamente	os	 dados	de	 acompanhamento	na	 ficha	C	do	Sistema	de	 Informação	da	
Atenção	Básica	(SIAB).
•	 Estar	atento	às	situações	de	violência	doméstica	informando	o	enfermeiro	supervisor	da	Unidade	de	
Saúde para que tome as devidas providências.
•	 Manter	a	equipe	informada	quanto	a	situações	de	abandono	de	tratamento	ou	condutas	equivocadas	
por parte dos sujeitos responsáveis.
•	 Participar	em	conjunto	com	a	equipe	de	saúde	das	ações	de	prevenção	e	manutenção	da	saúde.
4.4.2 Atribuiçõesdo Auxiliar de Enfermagem
•	 Atender	de	forma	humanizada.
•	 Utilizar	linguagem	acessível	e	de	fácil	compreensão	para	mãe,	familiar	ou	cuidador.
•	 Orientar	sobre	documentação	necessária	para	cadastro.
•	 Incluir	a	criança	no	cadastro	familiar.
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•	 Captar	precocemente	crianças	recém-nascidas,	garantindo	a	primeira	consulta,	vacinas,	educação	em	
saúde.
•	 Realizar	atendimento	de	enfermagem	conforme	preconizado.	
•	 Identificar	 sinais	 clínicos	de	alerta	 e	 fatores	de	 risco,	 informando	ao	enfermeiro	 responsável	 pela	
Classificação	de	Risco.
•	 Registrar	e	acompanhar	a	evolução	do	peso,	altura,	 IMC	e	perímetro	cefálico	através	de	todos	os	
gráficos	de	crescimento	da	Caderneta	de	Saúde	da	Criança	Curitibana,	bem	como	as	informações	
sobre aleitamento materno e alimentação complementar no prontuário eletrônico.
•	 Avaliar	situação	vacinal,	realizar	esquema	vacinal	básico	preconizado	e	registrar	as	vacinas	realizadas	
na Unidade de Saúde. 
•	 Orientar	sobre	a	importância	das	vacinas.
•	 Realizar	busca	ativa	das	crianças	com	esquema	vacinal	atrasado	e	que	não	compareceram	ao	
programa.
•	 Agendar	atendimento	de	enfermagem,	consulta	de	enfermagem	e	consulta	médica,	conforme	preco-
nizado e quando necessário.
•	 Preencher	a	Caderneta	de	Saúde	da	Criança	Curitibana	com	todos	os	dados	coletados	e	orientar	
quanto à importância da conservação da caderneta de saúde.
•	 Orientar	sobre	a	 importância	do	acompanhamento	da	criança	e	do	comparecimento	à	Unidade	de	
Saúde ou à consulta especializada, quando for o caso, na data e horário agendados.
•	 Orientar	a	medicação	prescrita.
•	 Orientar	a	coleta	de	exames	laboratoriais	caso	sejam	solicitados.
•	 Orientar	quanto	à	importância	do	aleitamento	materno,	cuidados	de	higiene	e	alimentação,	higiene	do	
ambiente, situações de risco, importância do sono e repouso, uso de roupas adequadas à temperatu-
ra, como evitar acidentes domésticos, importância do estímulo e demonstração de carinho.
•	 Identificar	situações	de	negligência	ou	de	violência	contra	a	criança	e	acionar	o	conselho	tutelar.
•	 Preencher	a	ficha	de	notificação	em	caso	de	doenças/agravos	priorizados	pela	Vigilância	Epidemio-
lógica	e	Sanitária	e	da	Rede	de	Proteção	à	Criança	e	ao	Adolescente	em	Situação	de	Risco	para	
Violência.
•	 Investigar	a	realização	e	resultado	do	teste	do	pezinho.
•	 Realizar	atividades	educativas,	individual,	familiar	e	em	grupo	de	promoção	à	saúde	e	prevenção	de	
doenças.
4.4.3 Atribuições do Enfermeiro 
•	 Atender	de	forma	humanizada.
•	 Promover	a	captação	precoce.	
•	 Inscrever	a	criança	no	Programa	de	Saúde	da	Criança.
•	 Realizar	consulta	de	enfermagem	de	forma	sistematizada,	contemplando	anamnese,	exame	físico,	
avaliação	de	enfermagem,	diagnóstico	e	intervenções	de	enfermagem.
•	 Realizar	a	Classificação	de	Risco	conforme	o	Protocolo	de	Manchester.
•	 Realizar:
- Vigilância nutricional: registrar e acompanhar a evolução do peso, altura, IMC e perímetro cefálico 
através	de	todos	os	gráficos	de	crescimento	da	Caderneta	de	Saúde	da	Criança,	bem	como	as	
informações sobre aleitamento materno e alimentação complementar no prontuário eletrônico.
-	 Verificação	da	situação	vacinal.
- Investigação e realização do teste do pezinho.
- Atenção às doenças prevalentes na infância.
- Monitoramento de intercorrências. 
- Investigação de riscos para acidentes domésticos e possibilidade de negligência à criança.
-	 Notificação	de	situações	de	risco	ou	violência	(Rede	de	Proteção).
29
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
- Acionamento do Conselho Tutelar. 
- Orientação sobre: crescimento, desenvolvimento, higiene, alimentação, imunização, eliminações, 
sono, ambiente, prevenção de acidentes, importância do acompanhamento, tratamento prescrito, 
coleta de exames, retornos, encaminhamentos.
- Agendamento de retorno conforme preconizado.
•	 Registrar	todas	as	informações	no	prontuário	eletrônico.
•	 Programar	monitoramento	domiciliar	de	crianças	de	risco.
•	 Programar	e	realizar	ações	educativas	de	promoção	à	saúde	e	prevenção	de	doenças.
•	 Promover	e	organizar	a	busca	ativa	de	faltosos.
•	 Discutir	com	a	equipe	sobre	condutas	em	situações	de	risco.
•	 Capacitar	e	supervisionar	os	auxiliares	de	enfermagem	e	agentes	comunitários	de	saúde.	
•	 Participar	na	elaboração	de	estratégias	para	o	bom	funcionamento	do	programa.
•	 Avaliar	relatórios	da	Unidade	de	Saúde	em	conjunto	com	a	equipe.
 
4.4.4 Atribuições do médico 
•	 Participar	da	capacitação	da	equipe	de	saúde,	das	atividades	educativas	e	da	elaboração	de	estraté-
gias para o melhor funcionamento da Unidade de Saúde. 
•	 Participar	em	conjunto	com	a	equipe	de	saúde	nas	ações	de	promoção	à	saúde	e	prevenção	de	
agravos.
•	 Realizar	a	consulta	médica,	que	deve	englobar:	
- anamnese
- exame físico
- avaliação do risco
- solicitação de exames complementares a critério clínico
-	 diagnóstico
-	 decisão	terapêutica	de	acordo	com	a	classificação	do	risco	individual
- orientações de higiene e nutricional
- prescrição medicamentosa
•	 Agendar	o	retorno	do	paciente.
•	 Acompanhar	a	evolução	da	criança,	principalmente	nas	situações	de	risco.
•	 Encaminhar	para	as	atividades	educativas	promovidas	pela	Unidade	de	Saúde.
•	 Encaminhar	para	avaliações	com	especialistas	ou	ao	serviço	de	emergência,	quando	necessário.
•	 Encaminhar	para	discussão	com	a	equipe	as	situações	que	necessitam	priorização	da	atenção	e	
acompanhamento rigoroso - gestão de caso - avaliando-as e desenvolvendo as intervenções neces-
sárias.
•	 Registrar	todas	as	informações	da	consulta	e	orientação	terapêutica	no	prontuário.
•	 Avaliar	os	relatórios	da	Unidade	de	Saúde	em	conjunto	com	a	equipe.
•	 Atender	consultas	de	urgência	e	emergência.
•	 Participar	das	ações	de	vigilância	epidemiológica.
•	 Registrar	e	acompanhar	a	evolução	do	peso,	altura,	índice	de	massa	corpórea	e	perímetro	cefálico	
através	de	todos	os	gráficos	de	crescimento	da	Caderneta	de	Saúde	da	Criança,	bem	como	as	infor-
mações sobre aleitamento materno e alimentação complementar no prontuário eletrônico.
4.4.5 Atribuições do Auxiliar de Saúde Bucal
•	 Recepcionar	e	encaminhar	os	pacientes	ao	atendimento	odontológico.
•	 Auxiliar/instrumentar	técnicos	em	higiene	dental	e	cirurgiões	dentistas	em	atendimento	clínico	indivi-
dual.
•	 Disponibilizar	aos	pacientes	e	responsáveis	informações	sobre	dieta	não	cariogênica.
•	 Orientar	higiene	bucal.
30
•	 Estimular	hábitos	de	vida	saudáveis	na	área	de	saúde	bucal	e	outras.
•	 Informar	aos	pacientes	e	responsáveis	sobre	hábitos	bucais	deletérios	(mamadeira,	chupeta,	sucção	
digital	e	outros).
•	 Reforçar	e	estimular	a	amamentação	materna	exclusiva	até	06	meses	de	idade;	desestimular	o	uso	
de mamadeiras.
•	 Agendar	consultas	de	acordo	com	os	critérios	de	priorização	do	atendimento	programado	da	unidade	
de saúde.
•	 Dispensar	soluções	de	fluoreto	de	sódio	quando	prescritas	pelo	cirurgião	dentista.
•	 Lançar	informações	no	prontuário	odontológico	dentro	da	sua	competência	ou	quando	solicitado	pelo	
cirurgião dentista.
•	 Realizar	controle	de	infecção	na	clínica	odontológica.
•	 Processar	material	odontológico	de	acordo	com	as	normas	atuais	de	desinfecção	e	esterilização.
•	 Auxiliar	atividades	de	promoção	de	saúde	sob	orientação	de	 técnico	de	saúde	bucal	ou	cirurgião	
dentista,	que	incluem	a	educação	em	saúde,	higiene	bucal	supervisionada	e	fluorterapias.
•	 Realizar	busca	ativa	para	crianças	ou	famílias	de	risco	às	doenças	bucais.
•	 Desenvolver	e	apoiar	práticas	de	educação	em	saúde	que	auxiliem	os	indivíduos	e	comunidades	na	
conquista da autonomia, estimulando práticas de autocuidado.
•	 Defender	a	saúde	dos	usuários,	especialmente	no	estabelecimento	de	ações	conjuntas	e	políticas	
públicas, buscando a diminuição das iniquidades em saúde.
4.4.6 Atribuições do Técnico de Saúde Bucal
•	 Realizar	 procedimentos	 individuais	 de	acordocom	sua	 competência,	 sob	 supervisão	 do	 cirurgião	
dentista. 
•	 Realizar	procedimentos	coletivos	de	acordo	com	sua	competência.
•	 Coordenar	ações	coletivas	planejadas	pela	equipe	de	saúde	bucal.
•	 Realizar	atividades	de	promoção	de	saúde,	que	incluem	a	educação	em	saúde,	higiene	bucal	super-
visionada	e	fluorterapias.
•	 Orientar	e	apoiar	auxiliares	de	saúde	bucal	no	desenvolvimento	de	ações	de	promoção	de	saúde.
•	 Lançar	informações	no	prontuário	odontológico	dentro	da	sua	competência	ou	quando	solicitado	pelo	
cirurgião dentista.
•	 Captar	e	encaminhar	os	lactentes	ao	atendimento	odontológico.
•	 Fornecer	orientações	aos	responsáveis	pelo	lactente	sobre	dieta	não	cariogênica.
•	 Fornecer	orientações	aos	responsáveis	pelo	lactente	sobre	os	riscos	dos	hábitos	de	sucção	não	nu-
tritivos	(chupeta,	dedo).	
•	 Realizar	busca	ativa	para	crianças	ou	famílias	de	risco	às	doenças	bucais.
•	 Reforçar	e	estimular	a	amamentação	materna	exclusiva	até	6	meses	de	idade;	desestimular	o	uso	de	
mamadeiras. 
•	 Controlar	faltosos	classificados	como	de	risco	para	doenças	bucais.
•	 Desenvolver	e	apoiar	práticas	de	educação	em	saúde	que	auxiliem	os	indivíduos	e	comunidades	na	
conquista da autonomia, estimulando práticas de autocuidado.
•	 Defender	a	saúde	dos	usuários,	especialmente	no	estabelecimento	de	ações	conjuntas	e	políticas	
públicas, buscando a diminuição das iniquidades em saúde.
4.4.7 Atribuições do Cirurgião Dentista
•	 Realizar	diagnóstico	de	saúde	bucal	determinando	o	risco	da	criança	frente	às	doenças	bucais.
•	 Priorizar	as	crianças	de	acordo	com	os	critérios	estabelecidos	pelo	Protocolo	Integrado	de	Atenção	à	
Saúde Bucal.
•	 Planejar	o	tratamento	odontológico	individual	dentro	do	contexto	familiar	para	obtenção	de	uma	melhor	
colaboração do paciente infantil.
31
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
•	 Realizar	procedimentos	odontológicos	de	acordo	com	as	necessidades	de	cada	criança.
•	 Buscar	a	atenção	da	família	para	os	cuidados	com	a	criança	visando	a	estabilização	da	doença	e	
recuperação da saúde bucal.
•	 Disponibilizar	ao	paciente	e	responsáveis	informações	suficientes	para	evitar	o	reaparecimento	das	
doenças bucais preveníveis.
•	 Prescrever	fluorterapias	quando	necessário	e	em	acordo	com	o	Manual	de	Fluorterapia	da	Secretaria	
Municipal da Saúde de Curitiba.
•	 Identificar	situações	de	violência	e	negligência	contra	a	criança	e	notificar	a	Rede	de	Proteção.
•	 Identificar	e	preencher	ficha	de	notificação	de	doenças/agravos	priorizados	pela	Vigilância	Epidemio-
lógica	e	Sanitária.
•	 Encaminhar	pacientes	com	necessidade	de	tratamento	especializado	dentro	dos	critérios	e	fluxos	da	
Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba.
•	 Realizar	diagnóstico	com	finalidade	de	levantamento	epidemiológico	para	fundamentar	o	planejamen-
to das ações coletivas.
•	 Planejar,	em	conjunto	com	a	equipe	de	saúde,	a	atenção	coletiva	de	sua	área	de	abrangência.
•	 Na	ausência	do	técnico	de	saúde	bucal,	coordenar	essas	ações	coletivas.
•	 Estimular	hábitos	de	vida	saudáveis	na	área	de	saúde	bucal	e	outras.
•	 Informar	aos	pacientes	e	responsáveis	sobre	hábitos	bucais	deletérios	ou	não	nutritivos	(mamadeira,	
chupeta,	sucção	digital	e	outros).
•	 Reforçar	e	estimular	a	amamentação	materna	exclusiva	até	6	meses	de	idade;	desestimular	o	uso	de	
mamadeiras.
•	 Lançar	informações	no	prontuário	odontológico	dentro	da	sua	competência.
•	 Monitorar	crianças	de	risco	para	doenças	bucais	ou	que	sejam	integrantes	de	famílias	priorizadas,	
agendando	retorno	para	manutenções	periódicas.
•	 Capacitar	e	supervisionar	auxiliares	e	técnicos	de	saúde	bucal	para	a	execução	de	ações	individuais	
e coletivas visando promoção de saúde bucal.
•	 Desenvolver	e	apoiar	práticas	de	educação	em	saúde	que	auxiliem	os	indivíduos	e	comunidades	na	
conquista da autonomia, estimulando práticas de autocuidado.
•	 “Advogar”	em	favor	da	saúde	dos	usuários,	especialmente	no	estabelecimento	de	ações	conjuntas	e	
políticas públicas, buscando a diminuição das iniquidades em saúde.
4.4.8 Atribuições dos profissionais dos Núcleos de Apoio em Atenção 
Primária à Saúde (NAAPS)
A	atuação	conjunta	dos	profissionais	dos	Núcleos	de	Apoio	em	Atenção	Primária	à	Saúde	(NAAPS)	com	
os	demais	membros	das	equipes	de	saúde	contribuem	significativamente	nas	ações	de	prevenção	e	pro-
moção à saúde da criança. Em Curitiba, todas as Unidades Básicas de Saúde contam com a participação do 
farmacêutico,	fisioterapeuta,	psicólogo,	nutricionista	e	profissional	de	Educação	Física.	Entre	suas	diversas	
ações estão:
•	 Desenvolver	ações	que	propiciem	a	melhoria	da	qualidade	de	vida	das	crianças,	a	redução	dos	agra-
vos e danos decorrentes das doenças não transmissíveis.
•	 Contribuir	na	formação	de	redes	de	suporte	social	e	possibilitar	a	participação	ativa	das	crianças	na	
elaboração de diferentes projetos terapêuticos. 
•	 Veicular	informações	que	visam	a	prevenção,	a	minimização	dos	riscos	e	a	proteção	à	vulnerabilidade,	
buscando a produção do autocuidado nos usuários. 
•	 Articular	ações,	de	 forma	 integrada	às	equipes	de	atenção	básica	em	saúde,	sobre	o	conjunto	de	
prioridades locais em saúde que incluam os diversos setores da administração pública.
•	 Utilizar	recursos	da	unidade	em	conformidade	com	o	Núcleo	de	Apoio	em	Atenção	Primária	à	Saúde	
(NAAPS),	para	enriquecimento	das	atividades	de	promoção	da	saúde.
32
•	 Propor	e	executar	projetos	inovadores	que	contribuam	para	o	desenvolvimento	dos	usuários	de	acor-
do	com	a	proposta	do	NAAPS.
•	 Estudar	os	processos	de	avaliação	diagnóstica,	garantindo	a	qualidade	do	atendimento	e	a	efetivação	
do	projeto	do	NAAPS,	em	conjunto	com	as	autoridades	sanitárias	locais.
•	 Participar	de	encontros,	cursos,	debates	e	trocas	de	experiências,	visando	o	aprimoramento	profissio-
nal.
•	 Elaborar,	executar	e	avaliar	projetos	que	resultem	em	ações	efetivas	na	melhoria	do	processo	promo-
ção da saúde.
•	 Supervisionar	as	ações	de	sua	área	de	atuação,	de	forma	compartilhada	e	participativa,	as	atividades	
desenvolvidas pelas equipes de atenção básica em saúde na comunidade.
4.4.9 Atribuições do Farmacêutico
•	 Planejar	e	avaliar	o	suprimento	de	medicamentos	do	Programa	Saúde	da	Criança	na	Unidade	de	Saúde.
•	 Apoiar	as	atividades	de	educação	em	que	envolvam	a	utilização	de	medicamentos	do	Programa.
•	 Acompanhar	e	avaliar	a	utilização	de	medicamentos	e	insumos.
•	 Realizar	seguimento	farmacoterapêutico	dos	usuários	do	Programa,	individual	ou	coletivamente.
•	 Apoiar	os	profissionais	prescritores	quanto	a	problemas	relacionados	a	medicamentos	–	efetividade,	
segurança, interação medicamentosa, adesão ao plano terapêutico entre outros.
•	 Promover	o	acesso	e	o	uso	racional	de	medicamentos	junto	à	população	e	aos	profissionais,	por	in-
termédio de ações que organizem a prescrição, a dispensação e o uso.
4.4.10 Atribuições do Fisioterapeuta
•	 Realizar	consulta	fisioterapêutica/atividade	coletiva	quando	necessário	e	conforme	descrito	no	Proto-
colo de Fisioterapia, com o intuito de:
-	 Identificar,	avaliar,	estimular	e	acompanhar	bebês	de	risco	para	o	desenvolvimento	neuropsicomotor,	
casos diagnosticados de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e que estejam sob orientação 
e cuidados na Unidade de Saúde.
- Orientar pais e/ou responsáveis e/ou cuidadores quanto aos estímulos necessários para um melhor 
desenvolvimento neuropsicomotor.
- Encaminhar crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor aos serviços de estimulação 
precoce das Escolas Municipais de Educação Especial ou outra referência, quando necessário.
-	 Avaliar	e	orientar	pais	e/ou	responsáveis	pela	criança,	quanto	aos	exercícios	respiratórios,	limpeza	
de vias aéreas, cuidados ambientais e uso dos espaçadores nos casos de asma e bronquite.
- Atuar na prevenção e tratamento das alterações posturais e musculoesqueléticas.
- Orientar e executaratividades que estimulem o desenvolvimento da psicomotricidade para apro-
priação da imagem e movimentos corporais. 
- Orientar individual e/ou coletivamente a reeducação postural.
•	 Orientar	equipe	da	Unidade	de	Saúde	quanto	aos	fluxos	específicos	da	fisioterapia.
•	 Encaminhar	 os	 casos	necessários	 para	 os	 serviços	 prestadores	 de	órtese/prótese/reabilitação	 ou	
clínicas credenciadas.
•	 Monitorar	e	ser	referência	aos	serviços	aos	quais	tenha	encaminhado	usuários.
•	 Capacitar	equipe	de	saúde	e/ou	participar	de	ações	coletivas	para	orientações	quanto	aos	cuidados	
sobre atividade física, cuidados ambientais e limpeza de vias aéreas superiores nos casos de alterações 
respiratórias	ou	para	as	devidas	prevenções.
•	 Apoiar	a	equipe	de	saúde	nos	grupos	de	 lactentes	quanto	ao	desenvolvimento	neuropsicomotor	e	
Shantala.
•	 Apoiar	as	equipes	de	saúde	nos	casos	específicos	da	área.
33
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
4.4.11 Atribuições do Nutricionista
•	 Oferecer	apoio	técnico	aos	profissionais	das	Unidades	de	Saúde	em	relação	às	questões	específicas	da	nutrição.
•	 Orientar	equipe	da	Unidade	de	Saúde	quanto	aos	fluxos	específicos	da	nutrição.
•	 Capacitar	a	equipe	de	saúde	em	questões	específicas	da	nutrição.
•	 Participar	de	ações	coletivas	para	orientações	quanto	aos	cuidados	com	a	alimentação.
•	 Avaliar,	 acompanhar	e	encaminhar	para	médico	especialista	do	programa	 (quando	necessário),	
crianças	do	Programa	de	Atenção	Nutricional	a	Pessoas	com	Necessidades	Especiais	de	Alimen-
tação. 
•	 Realizar	as	atividades	da	área	de	nutrição	relacionadas	aos	Grupos	de	Reeducação	Alimentar,	desti-
nados a pessoas com excesso de peso. 
•	 Realizar	atendimento	individualizado	para	crianças	com	diabete	tipo	1.
4.4.12 Atribuições do Profissional de Educação Física
•	 Desenvolver	práticas	corporais	adequadas	para	a	população	infantil.
•	 Incentivar	a	criação	de	espaços	de	inclusão	social,	com	ações	que	ampliem	o	sentimento	de	perten-
cimento social nas comunidades, através de práticas corporais, atividade física regular, esporte e lazer. 
•	 Proporcionar	educação	permanente	em	atividade	física/práticas	corporais	e	saúde	juntamente	com	as	equipes	de	
atenção básica em saúde, sob a forma de coparticipação, acompanhamento supervisionado, discussão de caso 
e demais metodologias da aprendizagem em serviço, dentro de um processo de educação permanente, 
•	 Contribuir	para	a	ampliação	e	a	valorização	da	utilização	dos	espaços	públicos	de	convivência	como	
proposta de inclusão social e combate à violência. 
•	 Articular	parcerias	com	outros	setores	da	área	adstrita,	junto	com	as	equipes	de	atenção	básica	em	
saúde e a população, visando o melhor uso dos espaços públicos existentes e a ampliação das áreas 
disponíveis para as práticas corporais.
•	 Promover	ações	ligadas	à	atividade	física	junto	aos	demais	equipamentos	públicos	presentes	no	ter-
ritório	-	escolas,	creches,	etc.	
•	 Identificar	profissionais	e/ou	membros	da	comunidade	com	potencial	para	o	desenvolvimento	do	tra-
balho em práticas corporais, em conjunto com as equipes de atenção básica em saúde. 
•	 Capacitar	os	profissionais,	inclusive	os	agentes	comunitários	de	saúde,	para	atuarem	como	facilitado-
res/monitores no desenvolvimento de atividades físicas/práticas corporais das crianças. 
•	 Promover	eventos	que	estimulem	ações	que	valorizem	atividades	físicas	e	sua	importância	para	a	
saúde da população.
4.4.13 Atribuições do Psicólogo
•	 Dar	suporte	técnico	em	Saúde	Mental	às	equipes	responsáveis	pelo	desenvolvimento	de	ações	bási-
cas	de	saúde	para	essa	população	(apoio	matricial).	
•	 Compartilhar	situações	que	afetam	a	saúde	mental	da	criança	e	sua	família,	quando	possível,	com	a	
equipe de saúde local, sendo corresponsável, através de discussões conjuntas de caso, organizando 
intervenções conjuntas junto às famílias e comunidades em atendimentos conjuntos.
•	 Buscar	desenvolver	a	autonomia	das	equipes,	aumentando,	assim,	o	grau	de	responsabilização	no	
cuidado às crianças.
•	 Fazer	articulações,	ou	seja,	estimular	e	facilitar	o	contato	direto	entre	a	referência	encarregada	do	caso	
e o especialista de apoio. 
•	 Capacitar	as	equipes	das	Unidades	de	Saúde	(em	termos	de	políticas	de	saúde	mental	e	pedagógicas,	
voltadas	às	crianças).
•	 Monitorar	intervenções	das	Unidades	de	Saúde	junto	às	crianças	de	promoção	de	saúde	comunitária	
e de articulação intersetorial.
34
FLuXoGrAmA Do PrimEiro ATENDimENTo DA CriANÇA
35
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
FLuXoGrAmA Do ATENDimENTo DE ACorDo Com A 
SiTuAÇÃo DE riSCo
36
37
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
oriENTAÇÕES 
PArA o ATENDimENTo
38
39
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 5. oriENTAÇÕES PArA o ATENDimENTo
5.1 ViSiTA DomiCiLiAr 
A visita domiciliar deve ser realizada pela enfermagem e/ou agente comunitário de saúde nas seguintes 
situações:
•	 Todos	os	 recém-nascidos	de	 risco	ao	nascer	e,	se	possível,	 todos	os	 recém-nascidos	da	área	de	
abrangência	da	Unidade	de	Saúde,	na	1ª	semana	após	a	alta	hospitalar,	até	no	máximo	10	dias	de	
vida.
•	 Crianças	de	risco	que	necessitam	acompanhamento	rigoroso,	especialmente	as	menores	de	um	ano	
após	alta	hospitalar	e	nos	casos	passíveis	de	vigilância	epidemiológica.	
•	 Crianças	menores	de	1	ano	que	passaram	por	consulta	no	Centro	Municipal	de	Urgências	Médicas	
(CMUM).
•	 Usuários	faltosos:	crianças	que	estão	com	o	esquema	vacinal	atrasado	ou	que	não	compareceram	a	
um atendimento agendado na Unidade de Saúde ou em centro de referência/especialidade.
•	 Monitoramento	das	condições	da	criança.	
Objetivos:
•	 Orientar	sobre	os	cuidados	básicos	com	a	criança:	higiene,	amamentação	e	importância	do	calendário	
de imunização. 
•	 Estimular	o	aleitamento	materno.
•	 Orientar	quanto	à	necessidade	de	levar	a	documentação	para	a	realização	de	cadastro	e	acompanha-
mento na Unidade de Saúde.
•	 Observar	presença	de	fatores	risco	ao	nascer	e/ou	fatores	de	risco	evolutivo.
•	 Agendar	consulta	médica	para	a	criança.	
5.2 A CoNSuLTA DA CriANÇA NA uNiDADE DE SAÚDE
5.2.1 Calendário de consultas
O	cronograma	de	consultas	prevê	um	acompanhamento	obrigatório	dos	menores	de	1	ano	com	maior	
frequência, a intervalos mais curtos, devido ao fato dessa faixa etária ser mais suscetível a intercorrências, 
com manifestações clínicas que podem se agravar rapidamente. De 1 a 3 anos, os intervalos para avaliação 
médica	e	de	enfermagem	tornam-se	maiores,	e	após	os	3	anos	o	espaçamento	entre	as	consultas	é	progres-
sivamente ampliado. 
Sempre que a criança vier à Unidade de Saúde para atendimento de intercorrência ou rotina devem ser 
observados todos os aspectos do seu crescimento e desenvolvimento, promovendo uma avaliação integral.
A cada atendimento o retorno deve ser agendado. (ver tabela - de Calendário de consultas no 1º Ano de 
Vida	página	40).
•	 A	primeira	consulta	da	criança	com	o	enfermeiro	deve	ocorrer	assim	que	chegar	à	Unidade	de	Saúde,	
independente da situação de risco do recém-nascido. 
•	 A	primeira	consulta	do	recém-nascido	de	risco	com	o	médico	deve	ocorrer	o	mais	precoce	possível,	
idealmente	na	primeira	semana	de	vida	não	ultrapassando	48	horas	após	a	consulta	do	enfermeiro.	
Em caso de presença de sinais clínicos de alerta, encaminhar imediatamente à consulta médica.
•	 A	consulta	do	recém-nascido	não-risco	com	o	médico	deve	ocorrer	até	10	(dez)	dias	de	vida.
40
Calendário de Consultas do 1º Ano de Vida
 Calendário de Consultas do 1º Ano de Vida
 M: Consulta médica
 E: Consulta de enfermagem
 AE: Atendimento do auxiliar de enfermagem
Calendário de Consultas de 15 a 36 meses de vida
Consultas médicas: semestrais
Consultas de enfermagem: semestrais
5.2.2 Atendimento da criança pelo enfermeiro na unidade de Saúde
•	 Anotar	a	idade	da	criança	emmeses	e	dias.
•	 Observar	dados	do	período	perinatal	 na	Caderneta	de	Saúde	da	Criança	Curitibana,	 com	especial	
atenção aos resultados do teste do olhinho, da orelhinha e do coraçãozinho, para orientação adequada.
•	 Pesquisar	as	intercorrências	desde	o	último	comparecimento.
•	 Pesquisar	a	queixa	principal.
•	 Pesquisar	a	imunização,	alimentação,	sono,	evacuações,	micção,	desenvolvimento	neuropsicomotor	
e higiene.
•	 Realizar	o	exame	físico	da	criança,	com	especial	atenção	ao	estado	geral,	nível	de	atividade,	cor	da	
pele,	hidratação	e	padrão	respiratório.
•	 Verificar	 e	 anotar	 o	 peso,	 altura,	 perímetro	 cefálico,	 temperatura,	 frequência	 cardíaca,	 frequência	
respiratória	e	pressão	arterial.
•	 Encaminhar	à	consulta	médica,	se	necessário	(presença	de	risco	ou	sinais	clínicos	de	alerta).
•	 Proceder	à	imunização	da	criança	conforme	calendário	vacinal	preconizado,	registrando	as	vacinas	
aplicadas no prontuário da criança e resgatando as vacinas aplicadas em outros serviços.
•	 Preencher	o	prontuário,	registrando	todos	os	dados	coletados	na	anamnese	e	exame	físico,	gráficos	
de crescimento ponderoestatural e de perímetro cefálico, desenvolvimento neuropsicomotor.
Calendário de consultas de crianças de 3 a 9 anos
41
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
•	 Preencher	a	caderneta	de	saúde	da	criança	com	os	dados	coletados.
•	 Orientar	a	mãe	quanto	aos	cuidados	necessários	(importância	das	vacinas,	alimentação	adequada,	
cuidados	de	higiene	e	prevenção	de	acidentes,	importância	da	caderneta	de	saúde	da	criança,	etc.).
•	 Agendar	o	próximo	retorno,	reforçando	a	importância	do	comparecimento.
5.2.3 Sinais clínicos de alerta à saúde da criança:
•	 Aspecto	toxêmico
•	 Prostração	acentuada;	letargia	ou	coma
•	 Irritabilidade	ou	agitação	acentuada	
•	 Convulsão
•	 Fontanela	anterior	abaulada
•	 Sinais	de	irritação	meníngea:	rigidez	de	nuca,	sinais	de	Kernig	e	Brudzinski
•	 Lesões	de	pele:	petéquias,	púrpuras,	sufusões	hemorrágicas
•	 Desidratação:	boca	seca,	olhos	encovados,	choro	sem	lágrimas,	turgor	de	pele	diminuído,	fontane-
la anterior deprimida
•	 Gemência
•	 Batimento	de	aletas	nasais
•	 Estridor	laríngeo
•	 Cianose
•	 Apneia	
•	 Taquipneia:
-		 Abaixo	de	2	meses:	FR	(frequência	respiratória)	>	60	rpm	(respirações	por	minuto)
-		 2	meses	a	12	meses:	FR	>	50	rpm
-		 1	ano	a	5	anos:	FR	>	40	rpm
•	 Bradipneia
•	 Tiragem	intercostal	(principalmente	subcostal)	e	retração	supraesternal
•	 Febre	
•	 Hipotermia:	T	≤	35,7º	C
•	 Icterícia	(veja	capítulo	nesse	protocolo)
•	 Eritema	periumbilical	que	se	estende	à	pele
•	 Secreção	purulenta	no	umbigo
•	 Desnutrição
•	 Vômitos	em	grande	quantidade
•	 Emagrecimento	acentuado
•	 Edema	em	ambos	os	pés
5.2.4 Atendimento da criança pelo médico na unidade de Saúde
Avaliar à primeira consulta:
•	 Queixas	referidas	pela	mãe	e	intercorrências.
•	 Condições	gestacionais	e	perinatais.
•	 Presença	de	risco	ao	nascer	e	risco	evolutivo;	observar	resultados	dos	testes	do	olhinho,	da	orelhinha	
e do coraçãozinho para encaminhamento adequado.
•	 Alimentação:	observar	dificuldades	na	amamentação	e	necessidades	de	intervenção.	
•	 Diurese	e	hábito	intestinal:	presença	de	cólicas	e	dificuldades	para	evacuação.
•	 Higiene	física:	banho	diário,	condições	do	coto	umbilical,	dermatites,	piodermites,	cuidados	com	os	
pertences da criança.
•	 Higiene	mental:	condições	emocionais	e	ambientais.
•	 Situação	vacinal.
42
•	 Exame	físico:	estado	geral,	ganho	de	peso,	altura	e	perímetro	cefálico,	frequência	cardíaca,	frequên-
cia	respiratória,	temperatura,	pressão	arterial	(aferir	quando	necessário	e	a	partir	dos	3	anos	de	idade	
anualmente,	de	rotina);	exame	da	cabeça,	palpação	das	fontanelas	e	suturas,	olhos,	implantação	das	
orelhas,	otoscopia,	exame	da	orofaringe,	pescoço,	tórax,	abdome,	genitália,	membros,	gânglios,	pulsos	
e	perfusão	periférica;	pesquisa	dos	sinais	de	Ortolani	e	Barlow	(avaliar	possível	displasia	congênita	
de	quadril);	pesquisa	de	reflexo	luminoso	e	consensual	e	do	reflexo	palpebrococlear.
•	 Desenvolvimento	neuropsicomotor:	presença	de	reflexos	arcaicos	e	aquisições	psicomotoras.	
Orientar:
•	 Sobre	a	condição	de	saúde	da	criança,	elucidando	o	diagnóstico	à	mãe	ou	responsável,	em	lingua-
gem acessível e de fácil compreensão. 
•	 Sobre	a	importância	do	aleitamento	materno	exclusivo,	imunização,	cuidados	com	a	higiene,	sono	
e desenvolvimento normal da criança.
•	 Para	a	identificação	dos	sinais	de	alerta	e	que	na	presença	destes,	a	mãe	ou	responsável	procure	
a Unidade de Saúde.
•	 Sobre	a	importância	do	acompanhamento	de	puericultura	no	1º	ano	de	vida	da	criança,	pela	equipe	
da Unidade de Saúde.
•	 Imunização	com	a	vacina	BCG.
•	 Medidas	preventivas	e	terapêuticas,	quando	necessário:
-	 Prevenção	de	hipovitaminose	A	com	uso	de	vitamina	A	(dose	até	1	ano	de	idade):	1.250	UI/dia	
(máximo	de	6.000	UI/dia).	
-	 Prevenção	de	raquitismo	com	o	uso	de	vitamina	D	(dose	até	2	anos	de	idade:	400	UI/dia	–	máx	de	2.000	
UI/dia);	observar	a	concentração	por	gota	ou	ml	da	apresentação	disponível	na	Unidade	Básica	de	Saúde.
-	 Prescrição	de	ferro	profilático:	
Prematuros (< 37 semanas) ou com baixo peso ao nascer (< 2,5 kg): necessi-
tam	reposição	de	ferro	-	a	partir	do	30º	dia	de	vida	deverão	receber	2	mg/kg/dia.	Se	
estiverem	recebendo	leite	de	fórmula,	este	fornecerá	pouco	mais	de	1	mg/kg/dia	de	
ferro,	portanto	deverão	receber	pelo	menos	1	mg/kg/dia	adicionais	em	forma	de	ferro	
medicamentoso. A oferta de ferro deverá ser feita até 2 anos de idade.
Lactentes em aleitamento materno exclusivo: a partir do 6º mês de vida, 3 a 5 mg 
de	ferro	elementar/kg/dia,	até	os	2	anos.
Lactentes em aleitamento artificial sem enriquecimento com ferro: a partir do 4º 
mês,	3	a	5	mg	de	ferro	elementar/kg/dia,	até	os	2	anos.	
•	 Referências	e/ou	especialidades,	quando	necessário.
•	 Retorno	semanal	para	controle	de	peso,	quando	necessário.
•	 Estimulação	adequada,	quando	necessária.
•	 Cuidados	na	prevenção	de	acidentes.
•	 Importância	da	construção	do	vínculo	afetivo	mãe/cuidador(a)	com	a	criança.
Registrar:
•	 As	 informações	obtidas	na	anamnese	e	 exame	 físico,	 orientações	e	 tratamento	no	prontuário	 da	
criança, caderneta de saúde da criança e outros sistemas padronizados.
Em cada consulta:
Avaliar:
•	 Intercorrências
•	 Alimentação
•	 Diurese	e	hábito	intestinal
•	 Higiene	física
43
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
•	 Higiene	mental
•	 Situação	vacinal
•	 Exame	físico
•	 Aquisições	neuropsicomotoras
•	 Uso	da	vitamina	e/ou	outras	medidas	terapêuticas	instituídas	anteriormente
•	 Presença	de	risco	evolutivo
Orientar:
•	 Medidas	terapêuticas	necessárias
•	 Conduta	alimentar
•	 Cuidados	de	higiene
•	 Imunização
•	 Estimulação	para	o	desenvolvimento	neuropsicomotor
•	 Prevenção	de	acidentes
Registrar:
•	 As	 informações	obtidas	na	anamnese	e	 exame	 físico,	 orientações	e	 tratamento	no	prontuário	 da	
criança, caderneta de saúde da criança e outros sistemas padronizados.
Dos 3 anos aos 6 anos e 11 meses de idade:
Com a introdução precoce das crianças nas creches e centros de educação infantil, houve um incremento 
na socialização das crianças e considerável ganho para o seu desenvolvimento cognitivo, neuropsicomotor 
e	afetivo.	Por	outro	lado,	o	convívio	próximo	com	outras	crianças	predispõe	ao	contágio	de	doenças	próprias	
da infância, o que requer atenção para medidas de prevenção e assistência. A alta prevalência de doenças 
respiratórias	nesta	faixa	etária	ainda	está	presente	e	requer	muita	atenção	e	cuidado.
De	rotina,	recomenda-se	a	primeira	avaliação	oftalmológica	até	3	anos	de	idade.	
Orientar:
•	 Medidas	terapêuticas	necessárias	
•	 Conduta	alimentar
•	 Cuidados	de	higiene	
•	 Imunização
•	 Estimulação	para	o	desenvolvimento	psicomotor
•	 Prevenção	de	acidentes
Dos 7 anos aos 9 anos e 11 meses:
 
Nesta	faixa	de	idade	amaturidade	do	sistema	imunológico	determina	mudanças	na	saúde	infantil	tornando-
se menos frequentes as intercorrências na saúde. As ações da equipe de saúde devem estar voltadas à 
promoção	da	saúde,	entre	elas	a	prevenção	de	acidentes,	de	dificuldades	na	aprendizagem	e	de	problemas	
ortopédicos. 
Orientar os mesmos cuidados citados na faixa etária anterior.
44
45
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
ASPECToS ESSENCiAiS DA 
SAÚDE iNFANTiL
46
47
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 6. CrESCimENTo
O crescimento ocorre por multiplicação e aumento do tamanho das células do organismo. É determinado 
por	fatores	genéticos,	apoiados	por	fatores	nutricionais	e	ambientais	e	modulados	por	fatores	neuroendócrinos.	
A	avaliação	periódica	do	crescimento	permite	o	acompanhamento	do	progresso	individual	da	saúde	de	
cada	criança	identificando	aquelas	de	maior	risco,	sinalizando	precocemente	os	agravos	nutricionais	que	
necessitarão intervenção. 
6.1 CrESCimENTo ESPErADo Ao ANo
IDADE 
1º ano de vida 
2º ano de vida 
3º e 4º ano de vida 
Até o início da puberdade 
CRESCIMENTO 
25 cm 15 cm no 1º semestre
 10 cm no 2º semestre 
10 a 12 cm 
7 cm 
4 a 6 cm 
Crescimento esperado ao ano
Os	períodos	de	crescimento	mais	intensos	se	dão	nos	dois	primeiros	anos	de	vida	e	na	puberdade;	nas	
fases pré-escolar e escolar o ritmo de crescimento habitualmente é menor.
IDADE 
Nos primeiros dias (máximo	1	semana) 
Entre 10 a 14 dias
1º trimestre de vida 
2º trimestre de vida 
3º trimestre de vida 
4º trimestre de vida
Até 12 meses de vida
PESO 
Perda de 5 a 10% do peso de nascimento 
O peso deve estar próximo ao peso de 
nascimento 
Ganho de 20 a 40 gramas/dia ≈ 700g/mês
600g/mês
500g/mês
400g/mês
Triplica o peso de nascimento
Evolução do peso
6.2 EVoLuÇÃo Do PESo
48
IDADE 
1º trimestre de vida 
2º trimestre de vida 
3º trimestre de vida 
2º ano de vida
 
PERÍMETRO CEFÁLICO
2,0 cm/mês 
1,0 cm/mês 
0,5 cm/mês 
0,3 cm/mês
 
Evolução do perímetro cefálico
Fonte: Caderno Temático da Criança – Prefeitura do Município de São Paulo – Secretaria Municipal de Saúde. 2003. Pág. 58.
6.3 EVoLuÇÃo Do PErÍmETro CEFáLiCo
6.4 CrESCimENTo Do rECÉm-NASCiDo DE riSCo
Os	prematuros	(	idade	gestacional	abaixo	de	37	semanas)	deverão	ter	seus	dados	corrigidos	de	acordo	
com sua idade gestacional, usando-se como parâmetro para a idade corrigida 40 semanas. 
Idade corrigida (IC):	é	a	idade	pós-natal	menos	o	número	de	semanas	que	faltaram	para	o	
nascimento a termo, considerando-se a idade de 40 semanas como padrão para o termo. Exemplo 
de recém-nascido que nasceu com idade gestacional de 32 semanas: 
IC = 40 – 32 = 8 semanas (≈ 2 meses)
Deverão	ser	descontados	2	meses	(8	semanas)	na	avaliação	do	crescimento	da	criança;	ou	seja,	
se	a	criança	tem	3	meses	de	idade	cronológica,	avaliar	seu	crescimento	como	se	tivesse	1	mês	
de idade.
 Prazos de utilização da idade corrigida:
 
 Perímetro cefálico: até 18 meses
 Peso: até 2 anos
 Estatura: até 3 anos e 6 meses
PESO
COMPRIMENTO
PERÍMETRO CEFÁLICO
10 a 30 g/dia nas primeiras 20 semanas. 
2,5 a 4,0 cm/mês. 
1,1 cm/semana, na fase de crescimento rápido. 
Ganho no crescimento
49
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
6.5 AVALiAÇÃo Do CrESCimENTo
 
As medidas antropométricas básicas são o peso, a altura (comprimento em crianças < 2 anos ou estatura 
em	crianças	≥	2	anos)	e	o	perímetro	cefálico.	As	medidas	devem	ser	relacionadas	com	a	idade,	o	sexo	ou	
relacionadas entre si, construindo os índices antropométricos: peso para a idade, altura para a idade, índice 
de massa corporal para a idade e perímetro cefálico para a idade. 
 
•	 Peso/Idade: permite avaliar qualquer deterioração ou melhora do estado de saúde precocemente, 
auxiliando na avaliação de processos agudos e alterações importantes em curto período de evolução. 
•	 Altura/Idade: por ser cumulativo, progressivo e não sofrer regressões, permite avaliar o estado de 
saúde	crônico;	entretanto	é	relativamente	lento	e	reflete	transtornos	de	longa	duração.
•	 Índice de massa corporal/Idade: recentemente tem-se recomendado a utilização do Índice de Mas-
sa	Corporal	(IMC	=	peso	em	kg/altura²	em	metros)	para	interpretar	a	relação	peso/altura	e	permitir	o	
diagnóstico	de	déficit	 (desnutrição	aguda/magreza)	 ou	o	excesso	 (sobrepeso/obesidade)	 de	peso	
relativamente à altura da criança. Em crianças o IMC varia com a idade e é melhor interpretado em 
gráficos,	de	modo	semelhante	ao	peso/idade	ou	à	altura/idade.	Atualmente	considera-se	que	o	acom-
panhamento da curva IMC/idade é uma das ferramentas essenciais na vigilância nutricional e da 
saúde infantil, especialmente em crianças com sobrepeso/obesidade. 
A variação do peso ocorre de maneira rápida em função das intercorrências clínicas, sendo por isso um 
bom	indicador	de	saúde	para	doença	aguda.	Para	situações	crônicas	a	altura	é	mais	fidedigna.	Uma	criança	
com a direção da curva de crescimento ponderal inadequada, mas com boa curva de crescimento estatural, 
demonstra	que	houve	uma	doença	recente	e	de	curta	duração.	Quando	ambas	as	curvas	de	crescimento,	
ponderal	e	estatural,	não	estão	adequadas,	pode	significar	uma	enfermidade	grave	e	prolongada.
•	 Perímetro cefálico/idade: é importante para avaliar o tamanho e crescimento do crânio e do cérebro, 
permitindo	a	identificação	precoce	de	alterações	de	volume	intracraniano;	deve	ser	acompanhado	pelo	
menos	até	os	36	meses,	sendo	que	o	período	de	maior	crescimento	pós-natal	da	cabeça	e	do	cérebro	
se dá de 0 a 24 meses.
Os parâmetros antropométricos podem ser usados como indicadores, com o estabelecimento de valores 
críticos	(pontos	de	corte)	que	permitem	situar	a	criança	em	uma	faixa	aceita	como	normal,	de	acordo	com	
o	padrão	de	referência	de	crescimento	utilizado	(OMS	–	Organização	Mundial	de	Saúde	–	2006	e	2007).	
6.5.1 Gráficos de Crescimento
Os gráficos permitem uma avaliação dinâmica do crescimento. A variação da normalidade pode 
ser expressa em escore z ou percentil. Os atuais gráficos apresentam-se utilizando escore Z, que 
possibilitam uma avaliação mais precisa do agravo nutricional, principalmente quando fora da faixa 
de normalidade.
•	 Percentil:	é	a	posição	ocupada	pelo	indivíduo	em	relação	ao	padrão	de	referência	adotado.	Para	obter	
o	percentil,	os	valores	da	população	de	referência	devem	ser	ordenados	do	maior	para	o	menor;	em	
seguida divididos em 100 partes iguais de modo que a posição ocupada por um indivíduo correspon-
da a um percentil. O percentil 50 representa a mediana (metade da população está acima da mediana 
e	metade	está	abaixo).	Assim,	o	percentil	3	por	exemplo,	significa	que	3%	das	crianças	da	mesma	
idade	e	sexo	estão	abaixo	da	medida	encontrada,	e	97%	das	crianças	estão	acima	desta	medida.
•	 Escore	Z	:	é	um	método	estatístico	e	mostra	a	distância/diferença	em	desvios	padrão	do	valor	obser-
vado	(medida	antropométrica	da	criança)	em	relação	à	média	desta	medida.	Cada	valor	de	escore	Z	
tem um valor de percentil correspondente, conforme tabela a seguir:
50
Escore Z
-3
-2
-1
0
+1
+2
+3
Percentil
0,1
2,3
15,9
50
84,1
97,7
99,9
Os	gráficos	utilizados	na	caderneta	de	saúde	da	criança,	têm	por	função	principal	a	conscientização	dos	
pais quanto ao estado e evolução nutricional da criança. É necessário, portanto, que sejam explicados em 
linguagem acessível aos pais, quanto ao seu valor e à sua interpretação. Devem ser atualizados em todas 
as consultas da criança e o seu uso constantemente valorizado.
Todas as curvas de crescimento devem ser correlacionadas com os dados clínicos característicos e estatura 
dos	pais	antes	de	se	fornecer	um	diagnóstico	final	a	respeito	do	estado	nutricional	da	criança.A	interpretação	
das	curvas	de	crescimento	nos	gráficos	pode	alertar	precocemente	para	a	necessidade	de	ações	corretivas	
que poderão prevenir a ocorrência de desnutrição ou obesidade. 
Interpretação das curvas de crescimento:
Para	avaliação	do	crescimento	individual	de	uma	criança	devem	ser	considerados	dois	aspectos:
1.	 Na	primeira	medição,	observar	a	posição	da	medida	aferida	(peso,	altura,	etc.),	em	relação	aos	pontos	
de	corte	superior	e	inferior;
2.	 Nas	medições	seguintes,	observar	a	posição	e	também		a	direção	do	traçado,	ou	seja,	a	tendência	da	
curva	de	crescimento	(ascendente,	horizontal	ou	descendente).
BOM
 PERIGO
 GRANDE PERIGO
ATENÇÃO AO IMC/IDADE
Diferente dos índices de peso/idade, altura/idade e perímetro cefálico/idade, o índice IMC/idade não 
apresenta um padrão ascendente durante toda a infância. Existe uma fase inicial onde o IMC é ascendente 
até	aproximadamente	os	6	meses;	entre	6	meses	e	5	anos	o	IMC	é	normalmente	decrescente,	tornando-se	
ascendente novamente a partir dessa idade. Como acontece com os outros índices, deve-se anotar os valores 
de	IMC	a	cada	idade	e	o	traçado	deve	acompanhar	as	linhas	do	gráfico,	dentro	de	um	canal	de	crescimento	
adequado	para	cada	criança;	mudanças	de	canal	de	crescimento	podem	indicar	problema.
Os limites estabelecidos ou pontos de corte são:
51
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Crianças de 0 a 9 anos e 11 meses:
•	 Para	a	relação	peso/idade:
Pontos de corte Diagnóstico Nutricional
< Escore-z -3 Muito baixo peso para a idade
≥	Escore-z	-3	e	<	Escore-z	-2 Baixo peso para a idade
≥	Escore-z	-2	e		≤	Escore-z	+2 Peso	adequado	para	a	idade	(normal)
>	Escore-z	+2 Peso	elevado	para	a	idade*
*	 Este	não	é	o	índice	antropométrico	mais	recomendado	para	a	avaliação	do	excesso	de	peso	entre	crianças.	Avalie	esta	
situação pela interpretação do IMC/ idade. 
Pontos de corte Diagnóstico Nutricional
< Escore-z -3 Muito baixa estatura para a idade
≥	Escore-z	-3	e	<	Escore-z	-2 Baixa estatura para a idade
≥	Escore-z	-2 Estatura adequada para a idade
*	 Uma	criança	classificada	com	estatura	para	 idade	acima	do	percentil	99,9	 (Escore-z	+3)	é	muito	alta,	mas	raramente	
corresponde	a	um	problema.	Contudo,	 alguns	 casos	 correspondem	a	desordens	endócrinas	e	 tumores.	Em	caso	de	
suspeitas dessas situações, a criança deve ser referenciada para um atendimento especializado. 
•	 Para	a	relação	estatura/idade:
Crianças de 0 a 4 anos e 11 meses:
•	 Para	a	relação	IMC/idade:
Pontos de corte Diagnóstico Nutricional
< Escore-z -3 Magreza acentuada
≥	Escore-z	-3	e	<	Escore-z	-2 Magreza
≥	Escore-z	-2	e	≤	Escore-z	+1 Eutrofia	(normal)
>	Escore-z	+1	e	≤	Escore-z	+2 Risco de Sobrepeso
>	Escore-z	+2	e		≤	Escore-z	+3 Sobrepeso
>	Escore-z	+3 Obesidade
Padrão de Referência: OMS, 2007.
 Padrão de Referência: OMS, 2006 e 2007.
 Padrão de Referência: OMS, 2006 e 2007.
52
Crianças de 5 a 9 anos e 11 meses:
•	 Para	a	relação	IMC/idade:
Pontos de corte Diagnóstico Nutricional
< Escore-z -3 Magreza acentuada
≥	Escore-z	-3	e	<	Escore-z	-2 Magreza
≥	Escore-z	-2	e	≤	Escore-z	+1 Eutrofia	(normal)
>	Escore-z	+1	e	≤	Escore-z	+2 Sobrepeso
>	Escore-z	+2	e		≤	Escore-z	+3 Obesidade
>	Escore-z	+3 Obesidade Grave
Padrão de Referência: OMS, 2007.
Pontos de corte Diagnóstico Nutricional
< Escore-z -2 PC	abaixo	do	esperado
≥	Escore-z	-2	e	<	Escore-z	+2 Normal
>	Escore-z	+2 PC	acima	do	esperado
•	 Para	a	relação	perímetro cefálico / idade	(0	a	36	meses):
Em	crianças	que	apresentam	curvas	de	crescimento	insatisfatórias	deve	ser	investigado:
•	 Nutrição:	avaliar	ingesta	de	nutrientes,	rotina	alimentar,	número	e	qualidade	de	refeições	ao	dia.
•	 Doenças	subjacentes:	pesquisar	presença	doenças	 infecciosas	ou	parasitárias	crônicas,	alergia	à	
proteína	do	leite	de	vaca,	doença	celíaca,	fibrose	cística	ou	outras	doenças	disabsortivas,	anemia,	
infecção	urinária	assintomática,	doenças	hepáticas,	renais,	metabólicas,	neurológicas	e	genéticas.	A	
investigação pode ser de relativa complexidade. 
Algumas crianças podem apresentar uma curva de ganho ponderoestatural inadequada coincidindo com 
o	afastamento	da	mãe	que	retorna	ao	trabalho;	este	é	um	período	crítico	onde	há	inserção	da	criança	na	
creche em período integral, às vezes com interrupção do aleitamento materno, transição da dieta, exposição 
da	criança	ao	contágio	de	doenças	infecciosas,	principalmente	de	doenças	respiratórias.	
Tantas mudanças na rotina da criança exigem um esforço de adaptação que demanda alterações no 
gasto	energético,	repercutindo	no	seu	ganho	ponderoestatural.	O	perfil	genético	também	pode	determinar	
alterações	no	comportamento	da	curva,	onde	após	alguns	meses	a	criança	estabiliza,	tornando-se	novamente	
ascendente na sua evolução. 
Padrão de Referência: OMS, 2007.
53
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
6.6 iDENTiFiCAÇÃo DoS DiSTÚrBioS DE CrESCimENTo 
A	utilização	de	gráficos	de	crescimento	é	o	mais	eficiente	método	de	avaliação	do	crescimento	da	criança,	
sendo	um	instrumento	valioso	na	identificação	precoce	dos	distúrbios	do	crescimento.	Estes	gráficos	permitem	
a avaliação dinâmica da estatura, o perímetro cefálico e o índice de massa corporal, com a visualização da 
evolução	do	crescimento	pelo	traçado	obtido	ao	longo	do	tempo	–	talvez	o	indicador	mais	sensível	da	saúde	
global	da	criança.	Várias	doenças,	incluindo	todos	os	aparelhos	e	sistemas	orgânicos	(digestório,	respiratório,	
neuroendócrino,	cardíaco,	renal)	afetam	o	crescimento	infantil,	e	muitas	vezes	uma	curva	de	crescimento	
insatisfatória	pode	ser	o	primeiro	sinal	de	sua	presença.	Dentre	as	doenças,	duas	relacionadas	à	nutrição	(e	
nitidamente		identificadas	com	o	uso	do	gráfico	de	crescimento)	são	as	mais	prevalentes:	a	desnutrição	e	a	
obesidade	(abordadas	nos	capítulos	11.7	e	11.8).	
Referências bibilográficas:
1.			BRASIL,	MINISTÉRIO	DA	SAÚDE.	Secretaria	de	Atenção	à	Saúde.	Departamento	de	Atenção	Básica.	Protocolos	do	Sistema	
de	Vigilância	Alimentar	e	Nutricional	–	SISVAN	na	Assistência	à	Saúde.	Série	B.	Textos	Básicos	de	Saúde.	Brasília	–	DF,	2008.
2.		 BRASIL,	MINISTÉRIO	DA	SAÚDE.	Secretaria	de	Atenção	à	Saúde.	Departamento	de	Atenção	Básica.	Orientações	para	a	
Coleta e Anáslise de Dados Antropomátricos em Serviços de Saúde. Brasília - DF, 2011.
54
55
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
DESENVoLVimENTo
56
57
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 7. DESENVoLVimENTo
 
Segundo	Mussen	et	al	(1995)	o	desenvolvimento	compreende	mudanças	nas	estruturas	físicas	e	neu-
rológicas,	cognitivas	e	comportamentais	que	emergem	de	maneira	ordenada	e	são	relativamente	duradouras;	
normalmente estas mudanças resultam em maneiras novas e aprimoradas de reagir e o comportamento se 
torna	cada	vez	mais	saudável,	organizado,	complexo,	estável,	competente	ou	eficiente.	A	criança	passa	por	
estágios no processo de desenvolvimento que é contínuo e segue em direção à maturidade, como o progresso 
do sustentar a cabeça ao andar, do balbucio à fala, do pensamento concreto ao abstrato. 
O	desenvolvimento	depende	da	maturação	(mielinização)	do	sistema	nervoso.	A	aprendizagem	neuropsico-
motora	se	estabelecerá	principalmente	ao	longo	da	infância,	podendo	sofrer	a	influência	de	fatores	nutricionais,	
genéticos	e	ambientais.	Para	uma	melhor	compreensão	do	desenvolvimento	é	necessário	a	abordagem	dos	
aspectos	que	avaliam	os	padrões	universais,	as	diferenças	individuais	e	culturais.	Um	ambiente	sócio-afetivo	
com estimulação adequada à criança é fundamental para o progresso psicomotor nos primeiros anos de vida. 
Os instrumentos com os quais a criança entra em contato devem ser adequados à sua faixa etária, podendo 
ser improvisados e variados às diferentes funções que possam exercer.Além disso, todos os processos de 
cognição perpassam pela estabilidade emocional que um ambiente seguro e estável pode proporcionar.
A aquisição de habilidades possui variabilidade, devendo a avaliação global da criança sobrepor-se à 
avaliação	de	um	único	aspecto	do	seu	desenvolvimento.	Frente	à	detecção	de	dificuldade	de	aquisição	de	
determinada	habilidade,	os	pais	ou	cuidador(a)	deverão	ser	orientado	quanto	à	necessidade	de	estimulação;	
na	persistência	e	evolução	progressiva	do	déficit	de	desenvolvimento,	a	criança	deverá	ser	encaminhada	à	
referência	de	risco,	quando	necessário	(vide	critérios	de	risco	para	o	desenvolvimento).
Segundo Dargassies, cada etapa do desenvolvimento envolve determinadas aquisições, consideradas 
pontos	fundamentais	que	devem	servir	de	alerta	para	os	profissionais	de	saúde.
Do nascimento aos 3 anos de vida:
Até o final do 3º mês de vida:
•	 O	bebê	sorri,	respondendo	à	conversa	quando	solicitado.
•	 Consegue	sustentar	a	cabeça.
•	 Jogo	das	mãos:	descobre	suas	mãos	e	começa	a	brincar	com	elas,	gosta	de	levá-las	à	boca.
•	 Fixa	e	acompanha	com	os	olhos	o	objeto	que	lhe	interessa.
•	 Pode	virar	a	cabeça	para	o	lugar	de	onde	vem	o	som.
Dos 3 aos 6 meses:
•	 Atividade	dos	membros	superiores	mostrando	 interesse	por	objetos:	busca	objetos	estendendo	as	
mãos	e	tenta	segurá-los;	leva-os	à	boca,	passa-os	de	uma	mão	à	outra.
•	 Reforço	do	tônus	muscular	ao	nível	do	tronco:	vira-se	sozinho,	rola	na	cama;	senta	com	apoio,	pode	
se apoiar nos antebraços e mãos.
•	 Hipotonia	dos	membros:	seus	braços	e	pernas	tornam-se	mais	flexíveis;	descobre	seus	pés,	brinca	
com eles e leva-os à boca.
•	 Acompanha	com	os	olhos	os	objetos.
•	 Localiza	de	onde	vem	o	som:	quando	ouve	uma	voz	procura-a	com	o	olhar.	Nesta	fase,	as	crianças	
localizam	sons	somente	no	eixo	horizontal.	São	 incapazes	de	 identificar	se	a	origem	do	som	está	
acima ou abaixo de sua cabeça.
•	 A	vocalização	nos	primeiros	seis	meses	de	idade		não	significa	que	a	criança	que	a	criança	escuta.
Este	período	assinala	o	início	da	fase	cortical	do	desenvolvimento,	ausência	de	memória	dos	
reflexos	primários,	com	mudança	significativa	do	tônus	muscular.	
A	criança	sente	prazer	em	emitir	e	ouvir	seu	próprio	som	e	pode	ficar	muito	tempo	neste	exercício.
58
Dos 6 aos 9 meses:
•	 Adquire	a	postura	de	sentar	sem	apoio.
•	 Reações	de	equilíbrio	de	defesa:	usa	os	braços	e	as	mãos	para	se	equilibrar.
•	 Desde	os	9	meses	a	preensão	tipo	pinça,	“tesoura”:	segura	objetos	com	3	dedos,	usando	o	polegar;	
olha-os atentamente, passa um objeto de uma mão à outra.
•	 Afetividade	seletiva:	expressa	suas	emoções,	demonstrando	se	está	alegre,	zangado	ou	triste;	brinca	
de esconde-achou.
É	o	período	em	que	o	médico	pode	ter	dificuldade	em	examinar	a	criança;	reconhece	o	rosto	da	mãe	
entre	os	demais	e	pode	reagir	à	sua	ausência	com		angústia	pela	sua	perda	–	“angústia	do	8º	mês”	
(Spitz);	tem	medo	de	“perder”	a	mãe;	gosta	de	ficar	com	quem	conhece	e	pode	estranhar	as	pessoas.
Dos 9 aos 12 meses:
•	 Balbucia	monossílabos	e	inibe-se	com	o	“não”.
•	 Posição	ortostática:	no	início	levanta-se	e	consegue	ficar	de	pé	com	apoio;	posteriormente,	já	fica	em	
pé sozinho.
•	 Pode	engatinhar	pela	casa	e	tentar	dar	os	primeiros	passos.
•	 Acompanha	com	os	olhos	objetos	em	qualquer	postura.
•	 Localiza	de	onde	vem	o	som	em	qualquer	direção.
O	quarto	trimestre	constitui	um	período	decisivo;	a	partir	daí	a	evolução	do	desenvolvimento	
neurológico	poderá	tomar	um	sentido	para	anormalização	ou	para	a	fixação	dos	sinais	patológicos.
 idades críticas no 1º ano de vida: 3, 8 e 10 meses de vida.
Dos 12 aos 36 meses
As	experiências	sociais	adquiridas,	controle	dos	esfíncteres,	andar	e	falar	propiciam	maior	autonomia;	
estas aquisições porém também são áreas vulneráveis e podem regredir diante de uma problemática emo-
cional mais intensa.
De 1 ano a 1 ano e 5 meses:
•	 Muito	curioso,	o	bebê	quer	explorar	 tudo	no	ambiente,	pegando,	puxando,	empurrando	e	 jogando	
objetos;	tenta	subir	nos	sofás,	camas	e	cadeiras.
•	 Já	pode	andar	sozinho	e	sobe	escadas	com	ajuda.
•	 Compreende	bem	o	que	lhe	dizem,	mas	fala	poucas	palavras;	repete	sons	de	animais	que	conhece,	
comunica-se por gestos, mostra partes de seu corpo.
•	 Continua	a	observar	e	sentir	a	qualidade	das	coisas:	cor,	forma,	tamanho,	textura,	temperatura,	peso,	
som,	cheiro	e	sabor;	tem	maior	controle	das	mãos	e	do	corpo.	Começa	a	aprender	a	usar	mais	a	colher.
•	 Começa	a	resistir	a	ordens	simples.
De 1 ano e 6 meses a 2 anos:
•	 Pode	começar	a	associar	duas	palavras,	construindo	frases	simples,	pedindo	as	coisas	pelo	seu	nome.
•	 Começa	a	compreender	proibições	simples.
•	 Sobe	e	desce	escadas	em	pé,	com	o	auxílio	de	um	adulto;	sobe	em	bancos,	cadeiras	e	sofás.
•	 Já	sabe	levar	a	colher	à	boca,	tomar	no	copo	sozinho.
•	 Quer	afirmar	sua	independência	-	geralmente	é	“do	contra”.
59
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
De 2 anos a 2 anos e 6 meses:
•	 Domina	melhor	o	seu	corpo;	é	capaz	de	correr	e	subir	escadas,	segurando	no	corrimão,	pula	sozinho	
com os dois pés.
•	 Leva	a	colher	à	boca,	come	sozinho.
•	 Pergunta	tudo	e	aprende	muitas	palavras,	começa	a	juntá-las,	construindo	frases	simples.
•	 Sabe	o	seu	nome,	o	de	seus	pais,	irmãos,	avós.
•	 Sabe	mostrar	partes	de	seu	corpo.
•	 Aos	poucos	pode	começar	a	controlar	os	esfíncteres	anal	e	vesical,		avisando	antes	de	urinar	e	evacuar.
De 2 anos e 6 meses a 3 anos:
•	 Sabe	subir	e	descer	escadas	sozinho,	anda	na	ponta	dos	pés,	salta	pequenos	obstáculos.
•	 Movimenta	bem	seus	braços,	sabe	pegar	uma	bola	jogada	para	ele;	começa	a	se	vestir	e	calçar	sozinho.
•	 Fala	muitas	palavras,	construindo	frases	maiores,	entendendo	e	respondendo	perguntas	simples.
•	 Tem	maior	capacidade	de	observação	e	atenção;	utiliza	mais	seu	pensamento	para	resolver	problemas	
e desenvolve sua criatividade. 
•	 Começa	a	prever	a	consequência	das	coisas	que	faz.	
•	 Identifica	em	retratos	pessoas	da	família	e	conhecidos,	aprende	a	notar	melhor	a	diferença	entre	as	coisas.
•	 Surgem	novos	 sinais	 de	 independência,	 demonstra	 resistência	 a	 limites;	 ainda	 não	domina	 suas	
emoções e pode apresentar crises de birra.
•	 Identifica	as	cores	principais:	vermelho,	azul,	amarelo,	verde.
Dos 3 anos aos 7 anos:
A	vida	social	torna-se	mais	organizada	e	o	jogo	simbólico	(brincar	de	bonecas,	por	exemplo)	tem	a	fun-
ção	de	aprender	normas	culturais,	repetir	a	maternagem	recebida,	elaborar	conflitos	vivenciados	ou	realizar	
desejos insatisfeitos.
De 3 a 5 anos:
•	 Chuta	uma	bola,	pedala	triciclo.
•	 Fala	de	forma	clara	e	compreensível	o	que	quer.
•	 Sabe	vestir	e	tirar	sua	roupa	e	calçados.
•	 Compartilha	as	suas	brincadeiras	com	outras	crianças.
•	 Brinca	imitando	seus	pais	e	as	situações	do	dia-a-dia.
•	 Conta	história	simples	e	canta	uma	canção.
•	 Pergunta	por	quê,	quando.
•	 Lava	e	enxuga	as	mãos.
De 5 a 7 anos:
•	 Controla	totalmente	os	esfíncteres	anal	e	vesical.
•	 Toma	banho	e	veste-se	sozinha.	
•	 Canta,	conta	histórias.	
•	 Escreve	seu	nome,	copia	vogais.	
•	 Recorta	e	cola.	
•	 Copia	vogais	e	é	capaz	de	dar	seu	endereço.	
•	 Aprende	a	andar	de	bicicleta. 
Dos 7 anos aos 10 anos:
•	 Lê	e	escreve.	
•	 Conhece	as	horas,	sabe	ler	o	relógio.	
•	 Tem	interesse	por	grupos	de	amigos	e	situações	independentes	da	família.	
•	 Podem	aparecer	as	primeiras	transformações	do	corpo,	indicando	que	está	na	puberdade
60
7.1 CriTÉrioS DE riSCo PArA o DESENVoLVimENTo 
 NEuroPSiComoTor
Todo recém- nascido que pertença ao grupo de risco para o desenvolvimento neuropsicomotor deverá ser 
encaminhado a um dos centros de referência para o bebê de risco e vinculada a este, sem perder o vínculo 
com a Unidade de Saúde.
O acompanhamento pelo centro de referência deve contemplar atendimento multidisciplinar especializado, 
com	avaliação	de	Neuropediatria,	Oftalmologia	e	avaliação	auditiva.	
A	 identificaçãodos	critérios	 relacionados	abaixo	 indicam	a	necessidade	de	encaminhamento	para	os	
centros de referência:
 
•	 Peso	ao	nascer	inferior	a	1500	g.
•	 Índice	de	Apgar	menor	que	7	no	5º	minuto	de	vida.
•	 Criança	egressa	de	UTI	Neonatal.
•	 Prematuridade	–	idade	gestacional	abaixo	de	34	semanas.	
•	 Asfixia	perinatal	com	manifestações	clínicas	e	laboratoriais.
•	 Convulsões	neonatais.
•	 Icterícia	com	níveis	críticos	com	ou	sem	indicação	de	exossanguineotransfusão.
•	 Insuficiência	respiratória	com	necessidade	de	oxigenação	por	mais	de	3	dias.
•	 Infecções	congênitas:	toxoplasmose,	sífilis,	rubéola,	citomegalovírus,	herpes	e	HIV.
•	 Infecções:	sepse,	meningite,	enterocolite	necrosante	ou	outras.
•	 Policitemia	ou	anemia	sintomáticas.
•	 Síndromes	genéticas	com	sinais	neurológicos.
•	 Alterações	neurológicas	no	exame	clínico.
•	 Lesões	que	possam	comprometer	o	desenvolvimento	neuropsicomotor.
•	 Hemorragia	do	sistema	nervoso	central	–	ecografia,	tomografia	axial	computadorizada	ou	ressonância	
magnética	patológica.
Peso	ao	nascer	menor	ou	igual	a	1500g,	Apgar	no	5º	minuto	de	vida	menor	que	7	e	egressos	de	UTI	
Neonatal	são	fatores	sinalizados	na	Declaração	de	Nascido	Vivo,	nas	fichas	de	Notificação	de	Alta	Hospitalar	
em Menores de Um Ano e nas consultas que a criança venha a fazer na Unidade Básica de Saúde.
7.2 SiNAiS DE ALErTA DE DiSFuNÇÃo NEuromoTorA
•	 Olhar	pouco	expressivo,	vago,	pouco	interesse	pelo	ambiente.
•	 Comportamento	estereotipado,	carência	de	movimentos	ou	movimentação	excessiva	e	desorganizada;	
ausência de evolução motora apesar de adequada estimulação psicoafetiva. 
•	 Não	sustenta	a	cabeça,	controle	e	alinhamento	pobres	da	cabeça	depois	dos	quatro	meses	de	idade.
•	 Ausência	de	sorriso	social	ou	sorriso	social	pobre.
•	 Irritabilidade	ou	choro	extremos,	não	sorri	aos	três	meses.
•	 Hipotonia:	dificuldade	para	se	manter	nas	posturas,	de	acordo	com	sua	faixa	etária,	não	senta	sem	
apoio aos 8 meses, “postura de sapo” dos membros inferiores. 
•	 Hipertonia:	pernas	ou	braços	rígidos	pelo	aumento	do	tônus,	dificuldade	de	repousar	o	corpo	sobre	
uma	superfície	de	suporte	ou	pela	pobreza/dificuldade	de	realizar	movimentos	ativos	ou	passivos;	pés	
equinos, com dedos dos pés em garra, mãos persistentemente fechadas, rotação interna dos braços, 
tendência	a	entrecruzar	os	membros	inferiores	(postura	das	pernas	em	tesoura).
•	 Extensão	incompleta	do	quadril,	com	ângulo	poplíteo	permanecendo	em	90º,	mantém	as	pernas	fle-
xionadas.
•	 Persistente	elevação	da	cintura	escapular,	ombros	para	a	frente	ou	retração	escapular.
61
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
•	 Hiperextensão	da	cabeça	e	pescoço,	no	colo	ou	quando	sentado	tenta		constantemente	se	jogar	para	
trás.
•	 Usa	somente	um	lado	do	corpo	ou	apenas	os	braços	para	se	arrastar.
•	 Dificuldade	de	alimentação	devido	a	sucção	e	deglutição	deficientes,	projeção	da	língua,	reflexo	de	
vômito exacerbado.
7.3 SiNAiS DE ALErTA PArA DiSTÚrBioS ViSuAiS
•	 A	criança	pisca	mais	que	o	usual.
•	 Apresenta	lacrimejamento	excessivo.
•	 Esfrega	os	olhos	frequentemente.
•	 Apresenta	estrabismo	quando	olha	para	objetos	distantes.
•	 Franze	o	rosto	frequentemente	ou	inclina	a	cabeça	para	um	lado.
•	 Fecha	ou	cobre	um	olho	persistentemente.
•	 Segura	os	objetos	muito	próximos	ao	rosto.
•	 Demonstra	desconforto	significativo	à	luz	forte.
•	 Tem	as	pálpebras	avermelhadas	ou	as	fecha.
•	 Desenvolve	frequentemente	inflamações	nas	pálpebras.
•	 Queixa-se	de	dor	nos	olhos.
7.4 SiNAiS DE ALErTA PArA DEFiCiÊNCiA AuDiTiVA
4 meses: Criança não acorda ou não se mexe em resposta à fala ou barulho, logo que começa a dormir 
em um quarto tranquilo.
4 a 5 meses: Criança não vira a cabeça ou os olhos para a fonte sonora lateral (não pode ser dada 
nenhuma	pista	visual).
6 meses:	Criança	não	se	vira	propositadamente	em	direção	à	fonte	sonora	(sem	pista	visual).
8 meses:	Não	tenta	imitar	os	sons	feitos	pelos	pais*.
8 a 12 meses:	Perda	da	variedade	na	melodia	e	sons	durante	a	silabação.
12 meses: Sem entendimento aparente de frases simples (não pode envolver pistas visuais/gestuais ou 
experiências	anteriores	do	que	foi	solicitado).
2 anos: Fala pouco ou fala ausente.
3 anos: Fala na maior parte ininteligível, muitas omissões de consoantes iniciais, criança não usa frases 
com 2 a 3 palavras e fala principalmente vogais.
5 anos: O	final	das	palavras	está	sempre	faltando.
*		 Até	aproximadamente	os	6	meses	uma	criança	surda	emite	os	mesmos	sons	que	uma	criança	normal,	
vocaliza livremente e aumentará sua emissão quando a mãe estiver presente. São respostas indicadoras 
de desenvolvimento social, não necessariamente de sua habilidade de ouvir. As alterações de linguagem 
começam a surgir por volta de 8 meses devido à ausência de resposta do aparelho auditivo.
62
Referência bibliográfica:
1.		Mussen	PH,	Conger	JJ,	Kagan	 I	Huston	AC.	Desenvolvimento	e	personalidade	da	criança.	3ª	ed.	
Traduzido	por	Rosa	MLGL.	São	Paulo:	Herbera;	1995
63
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
CUIDADOS NA 
SAÚDE DA CRIANÇA
64
65
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 8. CUIDADOS NA SAÚDE DA CRIANÇA
8.1 CUIDADOS BÁSICOS 
A equipe de saúde deve desenvolver com os pais ou responsáveis ações de educação em saúde, voltadas 
para a promoção da saúde da criança.
Estas atividades podem ser individuais ou em grupos, antes ou após o atendimento de enfermagem, 
consulta médica ou odontológica, ou mesmo em calendários específicos à necessidade da clientela e dis-
ponibilidade da equipe.
Temas a serem abordados:
• Importância da afetividade.
• Alimentação com ênfase ao aleitamento materno. 
• Imunização.
• Estimulação para o desenvolvimento neuropsicomotor.
• Higiene pessoal e ambiental.
• Cuidados com a saúde bucal.
• Prevenção de acidentes na infância.
• Prevenção de doenças e maus tratos.
 
O primeiro ano de vida é de grande importância e o mais sensível da vida do ser humano. Cada 
estágio da infância é um período precioso que exige atenção e cuidados específicos, para que o poten-
cial de desenvolvimento possa ser atingido. As condições nutricionais, genéticas e ambientais poderão 
determinar o padrão de respostas da criança nos níveis neurológico, imunológico, endocrinológico e 
comportamental. 
A individualização do pequeno paciente, particularizando a sua realidade cultural e sócio-econômica deve 
estar sempre presente na atenção dispensada, promovendo efetivamente a sua saúde.
8.2 HIGIENE FÍSICA
A higiene ganha relevância no enfrentamento e combate às doenças infecto-contagiosas e nunca deve 
ser esquecida como ponto importante a ser abordado pela equipe de saúde. O sistema imunológico ainda 
em formação predispõe a criança a infecções que poderiam ser evitadas com a simples lavagem das mãos 
antes do manuseio do bebê. A cultura familiar e da comunidade a que se pertence muitas vezes é um em-
pecilho à mudança de hábitos; a educação pelo convencimento, conquistada pelo vínculo estabelecido entre 
o profissional de saúde e o(a) cuidador(a) será capaz de transformar hábitos nocivos em aprendizagem e 
mudanças de comportamento.
Entre as orientações quanto à higiene, abordar:
• Lavagem das mãos antes do manuseio da criança e de seus pertences.
• Limpeza com água e sabão e enxague adequado dos pertences da criança, vestuário, fraldas, chupe-
tas, mamadeiras (quando em uso), talheres, louças.
• Limpeza adequada do ambiente.
• Cuidados com o banho, com uso de sabonete neutro.
• A contra-indicação do uso de talco.
• Uso de pomada à base de óxido de zinco e vitamina A na prevenção de assaduras. 
66
8.3 SAÚDE BUCAL 
Indicadores revelam que a saúde bucal das crianças de Curitiba apresenta-se acima da média nacional. 
Apesar disso precisamos consolidar o êxito na prevenção e tratamento de doença cárie. Ao mesmo tempo 
os índices de fluorosetambém merecem atenção, pois o uso da água fluoretada associado ao mau uso dos 
cremes dentais pelas crianças alertam para a necessidade de ações de educação em saúde na área da 
saúde bucal.
Assim como os profissionais da odontologia devem ver o indivíduo como um todo, os profissionais mé-
dicos e de enfermagem precisam dar o devido valor à saúde bucal dos seus pacientes. A boca faz parte de 
um organismo que por vezes tratamos de maneira segmentada, trazendo consequências nocivas à saúde.
Um agravo de saúde nos dentes ou na boca traz repercussões gerais à saúde geral do indivíduo como 
qualquer outro órgão do organismo humano. Portanto, a prevenção e a promoção da saúde bucal de nossas 
crianças são fundamentais, e a participação das equipes médicas e de enfermagem pode garantir qualidade 
de vida de modo integral. 
 Como são os médicos, enfermeiros e auxiliares de enfermagem os primeiros a receber a gestante e o 
bebê nas Unidades de Saúde, eles poderão incluir no seu rol de procedimentos e orientações, considerações sobre 
saúde bucal. Esta ação pode ser feita por toda equipe de saúde, em conjunto ou não com a equipe de odontologia. 
A saúde bucal da mãe tem influência direta sobre a saúde bucal e geral do bebê. Até mesmo o parto 
prematuro e o baixo peso ao nascer são relacionados com doenças bucais da gestante. Por isto, o momento 
mais adequado para iniciar as orientações sobre saúde bucal é o mais precoce possível, como um dos 
temas de orientação às gestantes e, a seguir, na puericultura. As informações devem ser voltadas para o 
seu cuidado pessoal desde o início da gestação, reforçando as orientações sobre os cuidados com a saúde 
bucal do bebê já nos seus primeiros meses de vida, mesmo antes da erupção dos primeiros dentes. Este 
momento deve ocorrer independente da existência de alguma doença bucal. Mesmo que o bebê seja hígido 
a mãe deve receber as primeiras orientações. 
São muitos os aspectos da saúde bucal que são abordados nestes contatos com o bebê e a mãe. As 
principais orientações devem conter:
• Hábitos de alimentação saudável que podem diminuir o risco à cárie e promover um correto desen-
volvimento dos músculos, ossos, dentes e demais estruturas da face.
• Estímulo à amamentação no seio para o correto desenvolvimento orofacial.
• Desestímulo à amamentação com mamadeiras.
• Desestímulo ao uso de chupetas.
• Hábitos de higiene bucal que podem controlar a placa bacteriana evitando a cárie e outras doenças 
bucais.
• Uso correto do flúor que é grande coadjuvante no combate à cárie, mas que em excesso pode provo-
car a fluorose dentária.
• A contaminação e a transmissibilidade da cárie dos familiares para o bebê, etc.
Serão estas informações, oferecidas no momento certo, que nortearão uma saúde bucal adequada para 
o bebê, futura criança, adolescente e adulto. Importa salientar que os hábitos alimentares, de higiene e de 
saúde são incorporados pelo indivíduo mais facilmente até o terceiro ano de vida. 
8.3.1 Higienização Bucal
• Nos bebês deve ser realizada até mesmo antes da erupção do primeiro dente, com o auxílio de uma 
gaze ou tecido macio, embebido em água limpa. 
• Introduzir o uso da escova dental assim que o primeiro dente eruptar realizando a higiene bucal após 
as refeições, sendo a escovação da noite a mais importante e completa. A escova dental deve ser de 
cabeça pequena e de cerdas macias (não usar panos, gazes ou dedeiras a partir desta fase). 
67
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• O uso de dentifrício deve ser controlado por um adulto.
• Até os 4 anos de idade a quantidade utilizada não deve exceder 2 tufos de cerdas dentais da escova 
ou o equivalente a um grão de arroz, 1 vez por dia. Apenas uma das escovações do dia deve ser com 
dentifrício, exceto em casos específicos em que um cirurgião-dentista oriente de outra forma. 
• A partir dos 5 anos de idade pode-se utilizar a técnica transversal de colocação de dentifrício na escova que 
equivale à quantidade de um grão de ervilha. Estimular a criança a cuspir a espuma após as escovações. 
• A escovação deve contemplar cada face dos dentes, escovando dois dentes de cada vez permanecendo 
alguns segundos em cada face antes de mudar de posição. Lembrar que a escova limpa o lado de fora, 
o de dentro e onde mastiga. Os espaços entre os dentes só conseguem ser limpos pelo fio ou fita dental.
• Deve-se usar fio ou fita dental na escovação da noite; na impossibilidade, orientar uso de linha de costura.
• O adulto deve escovar os dentes da criança pelo menos uma vez ao dia, de preferência à noite, colo-
cando-se atrás da criança; com uma das mãos afasta os lábios e bochechas da criança, e com a 
outra, escova os dentes.
• É importante salientar que até os 6 anos de idade a criança não tem coordenação motora suficiente 
para realizar uma higiene bucal adequada sem o auxílio de um adulto. 
8.3.2 Intercorrências na saúde bucal
Entre as principais intercorrências na saúde bucal das crianças estão a cárie, a gengivite, o mau posiciona-
mento dentário e traumas na boca com fraturas dentais. O manejo adequado e precoce destas intercorrências 
pode reduzir significativamente o comprometimento e a perda dentária.
A causa mais comum de traumatismos dentofaciais são os acidentes em casa ou na escola, práticas espor-
tivas e crises convulsivas. Se houver fratura ou avulsão do dente deve-se colocar o fragmento em recipiente 
com leite ou soro fisiológico, à temperatura ambiente; a criança e o fragmento devem ser encaminhados o mais 
rápido possível ao dentista. Há evidência de que atendimentos ao trauma dental em até uma hora têm maior 
chance de sucesso. Se houver história de choque violento, sem fratura aparente mas apenas mobilidade 
do dente, ainda assim a criança deve ser encaminhada ao dentista para afastar fratura de raiz dentária.
Qualquer mancha branca observada nos dentes da criança merece atenção especial. Estas manchas 
podem ser provocadas por excesso de flúor nos primeiros anos de vida mas pode também ser um sinal de cárie 
aguda. As crianças com manchas dentais sempre devem ser encaminhadas para a equipe de saúde bucal.
A falta da amamentação ao seio, o uso de chupetas e mamadeiras além de problemas respiratórios 
crônicos (rinites, adenóides, etc), são as principais causas dos problemas oclusais (dentes tortos). O manejo 
adequado destes problemas contribuirá significativamente para a saúde bucal da criança. 
O aspecto da gengiva da criança também merece atenção. Uma gengiva sadia deve ter cor rósea clara e 
textura de casca de laranja. Gengivas de cor vermelha escura, edemaciadas, com textura lisa e que sangram 
com facilidade provavelmente indicam uma gengivite.
68
8.4 SAÚDE MENTAL 
A regularidade nas ações desempenhadas com a criança proporcionarão segurança e conforto à mesma; 
dessa forma, o banho diário deve ocorrer preferencialmente em determinado horário, acompanhado de um 
diálogo mãe-filho, verbal ou não, assim como as trocas de fralda e a amamentação. Estes são momentos 
privilegiados de interação com a mãe (ou cuidador). A higiene mental, com a adequada estimulação, permeada 
pelos vínculos afetivos, familiais ou não, é primordial para o ótimo desenvolvimento e aquisição de padrões 
psíquicos, emocionais e comportamentais saudáveis. 
8.4.1 Orientações para mães/cuidadores
Do nascimento aos 3 meses:
O bebê precisa sentir-se calmo e seguro depois do esforço do parto. Se puder, a mãe deve amamentá-
lo na primeira hora de vida e falar com ele logo ao nascer. Nos primeiros dias ele aprende essencialmente 
pelo toque e pelos olhos; por isso, deve-se aconchegá-lo e conversar com ele olhando-o nos olhos. Não se 
deve permitir que fumem perto do bebê. Seu sono deve ser respeitado, colocando-o em lugares calmos e 
arejados da casa. Barulhos fortes e ruídos o assustam muito. Cantar e falar suavemente com o bebê lhe traz 
tranquilidadee estimula sua audição. O banho, as trocas de fralda e as mamadas são bons momentos para 
vivenciar a troca de carinho. Aconchego e leite materno são os melhores coisas para o bebê. O colo da mãe 
e o contato humano são muito importantes para o seu desenvolvimento e ele não ficará mal acostumado. 
Sentir-se protegido é fundamental para ele. É importante descobrir e aceitar seus horários e a quantidade de 
leite que o satisfaz. Nos primeiros meses o bebê pode acordar algumas vezes à noite para mamar, mesmo 
mamando bem durante o dia; posteriormente ele vai espaçar cada vez mais as mamadas noturnas. Nesse 
início pode haver cólicas e a mãe deve ser orientada a tirar suas dúvidas com a equipe de saúde.
De 3 a 6 meses:
O bebê deve ser ajudado a conhecer o mundo. A estimulação é tão necessária quanto os cuidados com a 
higiene e a alimentação. Deve-se ajudá-lo a ficar em posições diferentes, evitando deixá-lo sempre deitado, 
colocando-o de bruços quando acordado, sem forçá-lo demais, mostrando brinquedos coloridos. Para brincar, 
oferecer-lhe objetos grandes e leves, brinquedos macios, de diferentes texturas, de tecidos lisos e ásperos. 
Tiras de pano, fitas coloridas ou objetos brilhantes podem ser pendurados perto dele. Ele gosta muito de 
música e as cantigas de ninar são uma ótima maneira de acalmá-lo. Pode-se passear com ele e deixar que 
participe cada vez mais da vida da família. O bem-estar da criança é fundamental; por isso, nada de lugares 
barulhentos ou com muita gente. Mostrar alegria com os seus progressos faz com que a criança se sinta 
segura e amada, desenvolvendo-se melhor.
De 6 a 9 meses:
Colocá-lo sentado entre almofadas, pois ele ainda pode cair no início desse trimestre. Dar-lhe um espaço 
seguro para que possa se movimentar livremente, evitando deixá-lo muito tempo no mesmo lugar. Ao seu 
redor pode-se deixar brinquedos e objetos de cores, tamanhos, texturas e formas diferentes. Ele adora brincar 
com uma bola. Várias atividades podem ser desenvolvidas como conversar, mostrando cada coisa e falando 
a respeito dela, brincar de esconde-esconde, cantar, bater palmas. Não forçá-lo a ficar com estranhos, pois 
nessa fase o bebê pode apresentar a “reação de estranhamento”. A “angústia de separação” da mãe pode se 
fazer evidente, com grande dificuldade de afastamento dela; é uma fase passageira que costuma preocupar 
a mãe/cuidador(a). Assegurando à criança um ambiente afetivo, estável e seguro, ela vai se organizando 
emocionalmente e incorporando novas aprendizagens, superando as dificuldades.
69
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
De 9 a 12 meses:
Pode-se ajudá-lo a ficar em pé, segurando suas mãos para que dê alguns passos. Incentivar sua curiosi-
dade mostrando diferentes materiais, como caixas de papelão ou latas sem bordas cortantes para que possa 
fazer barulho; sentar à sua frente rolando uma bola em sua direção; mostrar como a luz acende, brincar de 
esconder um brinquedo com um pano. Colocar seus brinquedos sempre no mesmo lugar para que possa 
aprender onde pode ir buscá-los. Cantar fazendo gestos para que ele possa imitar, balançando a cabecinha, 
batendo palminhas. Mostrar as pessoas e os animais e dizer seus nomes.
De 1 a 1 ano e 5 meses:
É o período da explosão do movimento. A criança aprende por tentativas repetidas e a cada conquista 
quer aprender mais. Dar-lhe espaço livre para que possa andar e explorar o ambiente, mantendo-se perto 
para protegê-la e dar-lhe segurança, pois ainda pode cair muito. Deixar que brinque com coisas diferentes, 
quadradas, redondas, duras, moles, compridas, curtas, cubos, caixas de diversos tamanhos, vasilhas de 
plástico, latas. Amarrar um barbante em um brinquedo, caixa ou lata para que possa puxá-lo. Deixar usar 
a mão que prefere. Oferecer blocos de montar. Brincar de se esconder, chamando-a pelo nome até que o 
encontre. Evitar dizer muito “não”, oferecendo outra atividade quando insistir em contrariar. Experimentar dizer 
o que ela pode fazer, em vez do que não pode fazer. Falar com ela dando nome aos objetos e às pessoas. 
Dar-lhe atenção quando quiser se comunicar e manifestar seu afeto pois isto é muito importante para que 
a criança se sinta querida e segura. Não iniciar o aprendizado do controle de esfíncteres. Dar-lhe sempre 
exemplo das atitudes que se quer que ela faça; por exemplo: se não quiser que ela grite, falar baixo com ela.
De 1 ano e 6 meses a 2 anos:
Brincar, para a criança é coisa séria. Deixá-la brincar e descobrir o que é capaz de fazer sozinha. Valorizar 
o que ela faz. A criança aprende por imitação e o os que convivem com ela são o seu exemplo. Mostrar-lhe 
como guardar suas coisas no lugar certo. Quando não obedecer, explicar-lhe com paciência; se fizer manha 
ou birra, não ser agressivo ou violento. É preciso ser firme e afetuoso, dizendo o que pode ou não fazer, mas 
não mudar de opinião só para que ela pare de chorar. Não permitir situações de risco só para satisfazê-la. 
Não forçá-la a dividir suas coisas com outras crianças, pois está adquirindo noção do que é seu. 
De 2 anos a 2 anos e 6 meses:
Mostrar e dizer à criança o que ela pode fazer. Como ainda não domina suas emoções, quando contrari-
ada, grita e bate, mas passa facilmente do choro ao riso. Cantar e conversar muito com ela, ajudando-a a 
fazer o que ainda não sabe fazer sozinha. É possível fazer alguns brinquedos: bonecas de pano, carrinhos 
de lata, avião e barquinho de papel. Riscar no chão algumas linhas e um círculo para que ela possa caminhar 
sobre eles, treinando o equilíbrio. Dar-lhe lápis e papel para que possa rabiscar à vontade. Deixá-la amassar 
e rasgar papéis, folhear revistas. Contar-lhe histórias simples e curtas. Não brigar se ainda não controla o 
xixi e o cocô, pois não tem capacidade para isto. 
De 2 anos e 6 meses a 3 anos:
Procurar aceitar a criança como ela é, quieta ou falante, tímida ou agitada. Estimular sua independência 
mas cuidar de sua segurança. Brincar de pular pequenos obstáculos, brincar de roda cantando cantigas, 
brincar de dançar. Oferecer-lhe giz de cêra grosso e folhas de papel. Valorizar sua produção de desenhos e 
pinturas. Mostrar-lhe figuras, revistas, contar histórias pequenas, descrever o que vê. Como gosta de imitar, 
dar-lhe materiais para dramatizar: bonecas, panelas, roupas, bolsas e outros objetos que lhe interessem. 
Prestar atenção ao que a criança fala. Ajudar a cuidar de plantas e animais a faz sentir-se útil. Se quiser que 
ela atenda sem problemas, procurar não interromper bruscamente o que ela está fazendo, avisando minutos 
70
antes; assim será mais fácil para ela compreender e deixar a brincadeira. Se resistir ainda assim, procurar 
mostrar que nem sempre é possível fazer tudo que se quer, mas nunca bater na criança. A violência só vai 
ensiná-la a ser violenta também e que ao não ter o seu desejo satisfeito, as coisas deverão ser resolvidas 
com briga. Mostrar-lhe que é possível resolver as coisas com calma e serenidade. A criança quer saber tudo! 
Responder às suas perguntas e procurar ouvi-la. Isto é fundamental para que aprenda e se sinta alguém 
importante para o mundo.
De 3 a 7 anos:
O convívio com outras crianças é muito saudável. Deve-se respeitar suas preferências. Permitir à criança 
mostrar iniciativa, comunicar e explorar. Estimular a cooperar em pequenas tarefas; a participação em pequenas 
atividades domésticas auxilia no aprendizado e permite à criança descobrir o que é capaz de fazer. Reservar 
um horário do dia para conversar sobre suas atividades. Contar histórias e estimular o contato com livros. 
Nesta fase a criança se torna cada vez mais independente. A cultura familiar e dos ambientes que frequenta 
(creche, vizinhança) têm grande influência em seu comportamento. À medida que se desenvolve, a conquista 
da autonomia deve estar vinculada ao aprendizado das suas consequências; dar o limite necessário expli-
cando que suasatitudes podem ter consequências. Isso permitirá o desenvolvimento da responsabilidade, 
que se tornará mais evidente na fase seguinte. Não esquecer de valorizar suas iniciativas e atitudes corretas 
e demonstrar o afeto pela criança.
De 7 a 10 anos:
Reforçar sua independência e responsabilidade de acordo com a idade. Insistir no cumprimento das 
regra e no cuidado com seus pertences. Estimular a leitura, a aprendizagem escolar, as atividades físicas. 
Participar das atividades escolares, acompanhando e orientando nas tarefas escolares Valorizar e encorajar 
suas conquistas. Sempre manifestar o seu afeto pela criança.
8.4.2 Sinais de alerta em saúde mental
É importante que os profissionais da equipe de saúde estejam atentos para a detecção precoce de sinais 
e sintomas que evidenciem uma desordem de origem emocional ou física. A causa orgânica destes sintomas 
deve ser sempre afastada previamente. Os danos à saúde da criança decorrentes de situações ambientais 
instabilizantes (familiares ou do meio social) devem ser previstos e conduzidos com um atendimento hu-
manizado e competente, encaminhando-os ao especialista sempre que necessário. A intervenção precoce 
pode mudar significativamente o prognóstico destas crianças, promovendo seu desenvolvimento saudável.
De 0 a 2 anos:
• Ausência do riso social
• Alterações do sono 
• Distúrbios alimentares
• Irritabilidade, choro persistente ou apatia extrema 
• Aversão ao contato físico
• Ausência de comportamento de apego
• Ausência de contato visual
Pré-escolar:
• Ansiedade
• Comportamento agressivo
• Medo excessivo
• Atraso da fala
71
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Dificuldade no controle de esfíncteres (após 5 anos)
• Enurese
• Encoprese
• Queixa de dor frequente 
• Dificuldade de concentração nas atividades propostas
Escolar:
• Recusa escolar
• Dificuldade de concentração e/ou aprendizagem
• Enurese
• Encoprese
• Queixa de dor frequente 
• Ansiedade
• Comportamento agressivo
• Medo excessivo
Na presença de riscos – prevenção de danos! 
A atenção primária à saúde é um espaço privilegiado que deve ser aproveitado para a promoção da saúde 
infantil e prevenção de transtornos mentais. É importante sempre verificar fatores de risco, como as defi-
ciências físicas, sensoriais e mentais; dificuldades escolares; situações de rejeição, negligência e abandono; 
situações de repressão excessiva e de violência psicológica; maus tratos; perda, rompimento ou ausência 
de vínculos familiares próximos; adoção; miséria e violência social.
Quando as crianças vivenciam tais situações não quer dizer que precisem de atendimento especializado 
mas devem estar no radar tanto do sistema de saúde quanto de outros pontos de uma rede de cuidados, 
como educação, ação social e justiça. 
Também se considera prevenção o diagnóstico de transtornos já na fase inicial, que recebendo a devida 
atenção não irão causar incapacidades.
8.4.3 Critérios de encaminhamento
Na presença de:
• Ansiedade grave, depressão moderada ou grave, dificuldades de comportamento que interfiram nas 
relações entre os pares e com adultos, e/ou que causem importante dificuldade de aprendizagem 
escolar.
• Abuso e dependência de substâncias.
• Sintomas físicos recorrentes sem causa orgânica.
• Psicose.
• Transtornos invasivos do desenvolvimento: autismo, Síndrome de Rett, Síndrome de Asperger.
• Agressividade moderada ou grave.
• Fobias que afetem atividades cotidianas.
• Agitação grave.
Critérios de encaminhamento ao Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas 
(CAPSad) Centro Vida:
• Crianças que fazem uso abusivo de álcool e substâncias.
• Crianças que apresentam dependência física ou psíquica de álcool e substâncias.
72
Critérios de encaminhamento para os Centros de Atenção Psicossocial In-
fantil (CAPSi):
• Crianças com transtornos crônicos e incapacitantes, que necessitam de reabilitação psicossocial: 
ansiedade grave, depressão moderada e grave, transtornos de conduta, transtorno de hiperatividade 
grave, psicoses.
• Crianças com transtornos invasivos do desenvolvimento: autismo e outros.
• Crianças portadoras de transtorno mental que necessitam desenvolver autocuidado.
8.5 IMUNIZAÇÃO 
A vacinação das crianças é ação fundamental que deve ser priorizada pela equipe de saúde. A busca 
ativa aos faltosos deve ocorrer sempre que necessário.
* Além das vacinas acima descritas, as crianças (a partir de 9 meses) e os adolescentes que viajam 
para áreas de risco para febre amarela, devem receber esta vacina, com reforço a cada 10 anos.
(1) Vacina BCG: Administrar o mais precoce possível, preferencialmente após o nascimento. Nos pre-
maturos com menos de 36 semanas administrar a vacina após completar 1 (um) mês de vida e atingir 2 Kg. 
Administrar uma dose em crianças menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem cicatriz 
vacinal. Contatos intradomicíliares de portadores de hanseníase menores de 1 (um) ano de idade, compro-
vadamente vacinados, não necessitam da administração de outra dose de BCG. Contatos de portadores 
de hanseníase com mais de 1 (um) ano de idade, sem cicatriz - administrar uma dose. Contatos compro-
vadamente vacinados com a primeira dose - administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mínimo de 
seis meses entre as doses da vacina. Contatos com duas doses não administrar nenhuma dose adicional. 
Na incerteza da existência de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares de portadores de 
hanseníase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criança HIV positiva a vacina deve ser 
administrada ao nascimento ou o mais precocemente possível. Para as crianças que chegam aos serviços 
ainda não vacinadas, a vacina está contraindicada na existência de sinais e sintomas de imunodeficiência, 
IDADE VACINAS
Ao nascer BCG intradérmico1 + Hepatite B2
2 meses Pentavalente3 + VIP4 + VORH5 + Pneumo106
3 meses Meningo C Conjugada7
4 meses Pentavalente3 + VIP4 + VORH5 + Pneumo106
5 meses Meningo C Conjugada7
6 meses Pentavalente3 + VOP8 + Pneumo106
9 meses FA9
12 meses VTV10 (SCR) + Pneumo106
15 meses DTP (1º reforço) + VOP8 + Meningo C7
4 anos DTP (2º REFORçO) + VTV (REFORçO)
73
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
não se indica a revacinação de rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina está contraindicada em 
qualquer situação.
Reação vacinal grave à BCG:
• Encaminhar a criança a um dos centros de referência para atendimento de evento pós-vacina BCG; 
com o paciente, encaminhar a Ficha de Investigação de Eventos Pós-Vacinais (FIEAP-V) adequada-
mente preenchida.
• Notificar à Divisão de Imunobiológicos, por telefone ou fax.
Centros de referência para atendimento de evento pós-vacina BCG:
• US Mãe Curitibana
• US Vila Hauer
• US Vila Verde - CIC
• Centro de Especialidades Bairro Novo
• Centro de Especialidades Santa Felicidade
(2) Vacina hepatite B (recombinante): Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nas-
cimento ou na primeira visita ao serviço de saúde. Nos prematuros menores de 36 semanas de gestação 
ou em recém-nascidos a termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 
6 meses de vida. Na prevenção da transmissão vertical em recém-nascidos (RN) de mães portadoras da 
hepatite B administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponível nos Centros 
de Referência para Imunobiológicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou no máximo até sete dias 
após o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatômicos diferentes. A amamentação não traz 
riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina. 
(3) Vacina pentavalente difteria, tétano, pertussis, Haemophilus influenzae b e hepatite B: Admin-
istrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as dosesde 60 dias e mínimo de 30 dias. Diante de um 
caso suspeito de difteria, avaliar a situação vacinal dos comunicantes. Para os não vacinados menores de 
1 ano iniciar esquema com DTP+ Hib + Hepatite B; não vacinados na faixa etária entre 1 a 6 anos, iniciar 
esquema com DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinação incompleta, deve-se completar 
o esquema com DTP + Hib + Hepatite B; crianças na faixa etária de 1 a 6 anos com vacinação incompleta, 
completar esquema com DTP. Crianças comunicantes que tomaram a última dose há mais de cinco anos e 
que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforço com dT.
 
(4) Vacina poliomielite (VIP): administrar duas doses com intervalo de dois meses, iniciando aos dois 
meses de idade. 
(5) Vacina oral rotavírus humano G1P1 [8] (atenuada): Administrar duas doses seguindo rigorosamente 
os limites de faixa etária: 
• primeira dose: 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias. 
• segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 30 dias. Nenhuma criança poderá 
receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criança regurgitar, cuspir ou vomitar após a vaci-
nação, não repetir a dose.
(6) Vacina pneumocócica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (três) doses, 
aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses é de 60 dias e mínimo de 30 dias. Fazer um reforço, 
preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo mínimo de seis meses após a 3ª 
dose. Crianças de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinação consiste em duas doses com intervalo de 
74
pelo menos 1 (um) mês entre as doses. O reforço é recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, 
com intervalo de pelo menos 2 meses. 
(7) Vacina meningocócica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com 
intervalo entre as doses de 60 dias e mínimo de 30 dias. O reforço é recomendado preferencialmente entre 
12 e 15 meses de idade. 
(8) Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada) - VOP: Administrar uma doses aos 6 meses, com um reforço 
aos 15 meses de idade. Considerar para o reforço o intervalo mínimo de 6 meses após a última dose.
 
(9) Vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar 
a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes áreas com recomendação 
da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Maranhão, Mato Grosso, 
Mato Grosso do Sul, Goiás, Distrito Federal e Minas Gerais, e alguns municípios dos estados do Piauí, Bahia, 
São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informações sobre os municípios destes estados, 
buscar as Unidades de Saúde dos mesmos. No momento da vacinação considerar a situação epidemiológica 
da doença. Para os viajantes que se deslocarem para os países em situação epidemiológica de risco, buscar 
informações sobre administração da vacina nas embaixadas dos respectivos países a que se destinam ou na 
Secretaria de Vigilância em Saúde do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. 
Administrar reforço, a cada dez anos após a data da última dose. Curitiba não é considerada área endêmica.
(10) Vacina sarampo, caxumba e rubéola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de 
idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situação de circulação viral, 
antecipar a administração de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porém deve ser mantido o esquema 
vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendário. Considerar o intervalo mínimo de 30 dias entre 
as doses.
8.5.1 Imunização de prematuros e recém-nascidos de baixo peso
BCG: adiar a vacinação até a criança atingir 2000 gramas.
Hepatite B: fazer 4 doses aos 0, 1, 2 e 6 meses. Iniciar o mais precocemente possível.
Demais vacinas devem seguir o calendário normal.
8.5.2 Imunização de crianças em situação de contato com o HIV 
(vírus da imunodeficiência humana) - veja capítulo 11.15. (página 169)
Campanhas Nacionais para Crianças:
Outras vacinas, além das indicadas pelo Ministério da Saúde, 
podem ser recomendadas de acordo com a orientação do médico.
IDADE VACINAS
Menores de 5 anos Vacina oral de poliomielite
De 6 meses a menores de 2 anos Vacina Influenza (gripe)
75
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
8.6 PREVENÇÃO DE ACIDENTES 
O último estudo divulgado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) afirma que as “causas 
externas” - violência e acidentes - constituem o segundo fator mais importante de mortalidade no Brasil, em 
geral. Mas na faixa etária que vai de cinco a 19 anos, já estão em primeiro lugar, segundo os números do 
Ministério da Saúde. A situação vem se agravando, inclusive entre as crianças menores, de um a quatro anos. 
Acidentes são evitáveis e não devem ser encarados como uma fatalidade. Os acidentes mais impor-
tantes são com veículos motores, as quedas, as intoxicações, as queimaduras, aqueles que ocorrem com 
corrente elétrica e os afogamentos. Três fatores devem ser observados: a criança suscetível, o ambiente 
inseguro e o agente desencadeador.
De 0 a 3 meses: 
Vestir o bebê com roupas macias e confortáveis, sem cordões no pescoço, pois eles podem sufocá-lo. 
Nunca dar remédios à criança sem antes consultar um médico. No carro o bebê deve ir sempre no banco de 
trás, na cadeirinha e preso com cinto de segurança adequado.
De 3 a 6 meses: 
Nunca deixar o bebê mamando sozinho. Nunca deixar o bebê sozinho em casa, no carro, no banho, no 
trocador, em cama sem proteção ou sob cuidados de outra criança. Não mexer em líquidos ou alimentos 
quentes com o bebê no colo ou por perto. Não deixar que animais cheguem perto da criança. Para os brinque-
dos, escolher materiais que não se soltem, rasguem, que não soltem tinta e que não possam ser engolidos.
De 6 a 9 meses: 
Tirar as coisas perigosas e delicadas do seu alcance. Cuidado com objetos pequenos, que soltam partes, 
com bordas pontudas ou cortantes.
De 9 a 12 meses: 
Manter os produtos de limpeza, material inflamável, inseticidas e remédios totalmente fora do alcance 
do bebê, guardando-os em um armário alto e fechado. Tirar de perto do bebê objetos que possam cair e 
quebrar, toalhas que ficam penduradas (ele pode puxá-las e cair algum objeto ou líquido quente sobre a 
criança). Manter sacos plásticos longe da criança – ela pode sufocar! Proteger as tomadas e fios elétricos, 
para evitar choques. O acesso da criança à cozinha deve ser proibido! Não usar andadores (voadores), pois 
não ajudam no desenvolvimento do bebê e podem causar acidentes graves.
De 12 a 18 meses: 
Redobrar o cuidado com os produtos de limpeza, material inflamável, inseticidas e remédios. Esses 
produtos nunca devem ser guardados em garrafas de refrigerantes ou de outros alimentos. Manter a criança 
longe do fogo, do fogão, de líquidos quentes e do ferro elétrico. Cuidado com facas, tesouras e venenos. 
Para evitar tombos mais sérios não permitir que a criança tenha acesso sozinha a escadas e a desníveis; 
colocar cercas de proteção, se necessário. Bloquear o acesso a janelas, cuidado com cadeiras, bancos ou 
sofás próximos a elas. Usar grades ou telas de proteção nas janelas. Nunca deixar a criança sozinha perto 
de baldes com água, tanques cheios, poços, banheiras, privadas e piscinas, que devem ser sempre cobertos 
– ela pode se afogar! Manter a porta do banheiro sempre fechada. Não ter armas de fogo em casa!
De 18 a 24 meses:
Na rua, manter a criança sempre junto de um adulto, prevenindo atropelamentos. Estar atento às situações 
76
de risco e não descuidar da criança, mantendo supervisão constante.
De 2 a 3 anos: 
Todos os cuidados anteriores devem ser mantidos. Não deixar a criança brincar na rua, pois ela não 
entende o perigoe esquece das proibições. Há necessidade de supervisão constante. Cuidar para a criança 
não se aproximar de cães que estejam se alimentando ou cães estranhos. Daqui para frente a criança se 
tornará cada vez mais independente e por não ter noção do perigo está mais sujeita a riscos. 
De 3 a 5 anos: 
Facas, armas, produtos inflamáveis, remédios e venenos devem estar totalmente fora do alcance das 
crianças. Mesmo que saiba nadar, isso não garante que não vá se afogar; não é seguro deixá-la sozinha em 
piscinas, tanques, rios, lagos ou mar. Diga à criança para que se mantenha longe de animais estranhos ou 
que estejam se alimentando. Para atravessar a rua, deve estar de mão dada com um adulto. Nunca deixar 
a criança sozinha. Manter a criança sob olhar atento em supermercados, shoppings e outros locais públicos.
De 5 a 7 anos: 
Dizer à criança para não seguir e não aceitar nada de estranhos. Manter vigilância, sabendo o que a 
criança está fazendo. No carro, colocá-la no banco de trás, com assento adequado e cinto de segurança. 
Cuidar quando estiver em piscina, tanque, rio ou mar. Manter venenos e armas de fogo fora do alcance.
De 7 a 10 anos: 
Cuidar com atividades em água, trampolim (gosta de bancar o “valente”). Cuidado ao andar de bicicleta, 
moto; usar cinto de segurança, sempre no banco de trás do carro. Proteger a criança, mesmo que isso não 
lhe pareça necessário.
8.6.1 Síndrome da morte súbita do lactente
Síndrome da Morte Súbita do Lactente é a morte de um bebê menor de 1 ano que ocorre de repente e 
de forma inesperada, sem causa aparente.
A maioria dos casos de morte súbita ocorre em bebês menores de 4 meses, nos meses mais frios do 
ano e em bebês que dormem em decúbito ventral (abdome voltado para baixo). Há maior risco se a mãe foi 
tabagista durante a gestação e quando um dos pais é fumante. 
As pessoas que cuidam do bebê devem ser orientadas a ter certos cuidados para evitar a Síndrome da 
Morte Súbita do Lactente. 
----
• Colocar o bebê para dormir em decúbito dorsal (posição supina ou com abdome para cima), durante 
as sestas e à noite.
• Deitar o bebê sobre um colchão firme, evitando superfícies fofas, almofadas ou sofás.
• Assegurar-se que nada cubra a cabeça ou a face do bebê enquanto dorme; nada deve cobrir a boca 
ou o nariz da criança. Deve-se cobrir o bebê do peito para baixo, com os braços da criança por cima 
das cobertas; as bordas das mesmas devem ser presas sob o colchão. 
• Evitar muito calor, com o uso excessivo de mantas ou cobertores. Em clima frio, é preferível agasalhar 
a criança com roupas do que aquecê-la com cobertas.
• Não fumar perto da criança.
• Evitar amamentar o bebê na cama.
• Evitar que o bebê compartilhe a cama com outros irmãos ou com adultos.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
TRIAGEM AUDITIVA
NEONATAL UNIVERSAL
78
79
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
9. TRIAGEM AUDITIVA 
 NEONATAL UNIVERSAL 
O desenvolvimento auditivo segue etapas graduais de complexidade, tendo início já na vida intrauterina. 
Para que uma criança adquira a linguagem e desenvolva sua fala, deve ser capaz de detectar sons, localizá-
los, discriminá-los, memorizá-los, reconhecê-los e finalmente compreendê-los. Em caso de deficiência auditiva 
é necessário identificá-la no neonato, mesmo que em sua história não sejam encontrados indicadores de 
risco que potencializem a probabilidade desse agravo ter ocorrido (COMUSA, 2009). O objetivo da detecção 
precoce da deficiência auditiva e intervenção é maximizar a competência linguística e desenvolvimento da 
alfabetização para crianças surdas ou com deficiência auditiva; sem oportunidades adequadas estas crian-
ças sofrerão atraso em relação aos seus pares quanto ao aprendizado da língua, comunicação, cognição, 
leitura e desenvolvimento sócio-emocional. Tais atrasos podem resultar em menores níveis de educação e 
emprego na vida adulta. Vários estudos apontam a prevalência das alterações auditivas, variando de 3:800 
a 3:1000 nascimentos. 
A triagem auditiva neonatal é um procedimento simples, rápido e de baixo custo, que pode ser aplicado a 
um grande número de recém-nascidos, com o objetivo de identificar os indivíduos com maior probabilidade 
de terem algum distúrbio na função que está sendo testada. A triagem auditiva neonatal não tem função de 
diagnóstico, mas de identificação e encaminhamento dos neonatos para exames mais complexos, quando 
estes tiverem resultados considerados inadequados. 
9.1 Fatores de risco para deficiência auditiva*
• Peso ao nascimento inferior a 1.500 g
• Asfixia neonatal grave: índice de Apgar de 0 a 4 no primeiro minuto e de 0 a 6 no quinto minuto
• RN egresso de UTI Neonatal
• Ventilação mecânica por cinco dias ou mais
• Infecções congênitas: toxoplasmose, sífilis, rubéola, citomegalovírus, herpes e HIV
• Anomalias craniofaciais: incluindo alterações morfológicas do pavilhão e conduto auditivo
• Antecedentes familiares de deficiência auditiva neurossensorial
• Consanguinidade materna
• Criança pequena para a idade gestacional
• Sinais ou outros achados associados a síndromes
• Hiperbilirrubinemia a níveis excedendo a indicação para exsanguineotransfusão
• Medicação ototóxica (aminoglicosídeos, associação com diuréticos, agentes quimioterápicos)
• Meningite bacteriana
• Hemorragia ventricular
• Alcoolismo materno ou uso de drogas psicotrópicas na gestação
• Traumatismo craniano
* Critérios utilizados pela Prefeitura Municipal de São Paulo, com base na indicação do JCIH-2000, 
acrescidos por Azevedo, M.F., modificados pela SMS Curitiba – 2005.
9.2 Fluxos da Triagem Auditiva
Para realização da Triagem Auditiva Neonatal serão adotados fluxos diferenciados, de acordo com a 
situação de risco:
80
9.2.1 Bebês egressos de berçários sem fator de risco para perda auditiva
• Triagem por emissão otoacústica na própria maternidade, o mais próximo possível da alta (a partir de 
36 horas). Bebês que falharem no teste terão novo exame agendado na própria maternidade prefe-
rencialmente, antes de completarem 1 mês de vida.
• Bebês que falharem nas duas testagens serão encaminhados para diagnóstico diferencial em um 
serviço de alta complexidade em saúde auditiva, tendo seu diagnóstico concluído no máximo até o 
terceiro mês de vida. 
• Crianças com deficiência auditiva confirmada deverão ter o tratamento iniciado antes do sexto mês de 
vida, em programa interdisciplinar.
9.2.2 Bebês egressos de berçários com fator de risco para perda auditiva
• Triagem por emissão otoacústica na própria maternidade, o mais próximo possível da alta (a partir de 
36 horas). Bebês que falharem no teste terão novo exame agendado na própria maternidade prefe-
rencialmente antes de completarem 1 mês de vida.
• Bebês que falharem nas duas testagens serão encaminhados para diagnóstico diferencial em um 
serviço de alta complexidade em saúde auditiva, tendo seu diagnóstico concluído no máximo até o 
terceiro mês de vida. 
• Crianças com deficiência auditiva confirmada deverão ter o tratamento iniciado antes do sexto mês de 
vida, em programa interdisciplinar.
9.2.3 Bebês com fator de risco, triagem negativa, mas com suspeita de 
deficiência auditiva durante o 1º ano de vida
• Bebês com pelo menos um fator de risco para perda auditiva progressiva ou tardia que passarem na 
triagem serão acompanhados pela equipe da atenção básica de referência, com o objetivo de moni-
torar o desenvolvimento da audição e linguagem. Caso seja identificada alguma alteração no desen-
volvimento, estas crianças deverão ser avaliadas pelo médico da equipe da atenção básica. Em caso 
de suspeita de perda auditiva esta criança será encaminhada para um serviço de média complexida-
de (avaliação clínica e exames complementares) ou para um serviço de alta complexidade em saúde 
auditiva, para diagnóstico diferencial e intervenção,se confirmado o diagnóstico de deficiência auditiva.
9.2.4 Bebês egressos de UTI Neonatal
• Todo recém-nascido egresso de UTI deve ser testado por PEATE (Potencial Evocado Auditivo de 
Tronco Encefálico) para incluir as perdas neurais. O exame será realizado na própria maternidade, 
caso possua o equipamento e profissional habilitado para a sua realização. Maternidades que não 
possuam condições para realização do teste por potencial evocado deverão orientar a ida à Unidade 
de Saúde mais próxima de casa, para que esta realize o agendamento do exame em um serviço de 
alta complexidade. Em caso de falha na primeira testagem os bebês devem ser encaminhados para 
um serviço especializado para diagnóstico diferencial. Nesta avaliação é recomendada a avaliação 
completa dos dois ouvidos, mesmo que somente um tenha falhado no teste.
9.3 Atribuições das Maternidades 
• Oferta da triagem auditiva aos recém-nascidos antes da alta hospitalar (com 36 horas do nascimento 
ou mais), realizando entrevista com os pais explicando a importância da TANU e solicitando autoriza-
81
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
ção para realizá-la.
• Solicitação de assinatura de termo de responsabilidade pela recusa da triagem auditiva.
• Após autorização dos pais ou responsável, realização do teste de emissões otoacústicas com o bebê 
dormindo, após ter sido amamentado no dia da alta hospitalar.
• Registro do resultado do teste no prontuário da mãe ou do bebê e na Caderneta de Saúde da Criança, 
bem como a presença de indicadores de risco e encaminhamentos.
• Marcação de retorno e realização de reteste nas crianças que falharam na primeira testagem;
• Registro do resultado do reteste na Caderneta de Saúde da Criança.
• Orientação à família de que as informações contidas na caderneta deverão ser levadas à equipe da 
Unidade de Saúde a que pertence para acompanhamento do desenvolvimento auditivo, especialmen-
te nos recém-nascidos com indicadores de risco para deficiência auditiva.
• Orientações aos pais, cujos bebês falharam na triagem, visando reduzir sua ansiedade, explicando 
que o fato de falhar nas duas testagens não significa necessariamente perda auditiva, pois é comum 
a ocorrência de falsos positivos. Cabe ressaltar também que nos casos de perda auditiva o diagnós-
tico e tratamento precoce proporcionarão à criança desenvolvimento social equivalente ao das 
crianças com função auditiva normal, da mesma faixa etária.
• Recomenda-se a assinatura do termo de recebimento da entrega de resultados de exames e orienta-
ções antes da liberação do bebê e família, tanto no caso de exames alterados, quanto normais.
• Realização de busca ativa dos que faltarem no dia do retorno, por meio de contato telefônico ou tele-
grama. No caso de não comparecimento comunicar à coordenação do programa caso o recém-nas-
cido não compareça para a segunda testagem.
• Comunicar à coordenação do programa todos os casos de recém-nascidos que falharam nas duas testagens.
• Registro dos exames realizados no Sistema de Informações Ambulatoriais ou Hospitalares.
9.4 Atribuições da Atenção Básica
• Busca ativa dos faltosos para a segunda testagem, quando a maternidade solicitar.
• Agendamento de avaliação em serviço de saúde auditiva de alta complexidade para recém-nascidos 
egressos de UTI.
• Agendamento dos recém-nascidos que falharam nas duas testagens, em serviço de saúde auditiva 
de alta complexidade.
• Acompanhamento cuidadoso mensal dos recém-nascidos que passaram na triagem, porém possuem 
algum fator de risco para Deficiência Auditiva.
9.5 Agendamento na Central de Marcação de Consultas 
Especializadas
a) Crianças faltosas no 2º teste notificadas pela maternidade após 1º mês de vida e/ou com sinais de 
possível Deficiência Auditiva durante seu 1º ano de vida :
 Agendamento: SADT: Emissões Otoacústicas 
b) Crianças com falha no 2º teste sinalizadas na Caderneta de Saúde da Criança,
c) Crianças com triagem neonatal positiva e
d) Crianças egressas de UTI Neonatal:
 Agendamento: Especialidade: Otorrinolaringologia
 Área de atuação: Deficiência Auditiva/Alto Risco
 
82
9.6 Algoritmos da Triagem Auditiva Neonatal
TRIAGEM AUDITIVA DO RECéM-NASCIDO SEM FATOR DE RISCO 
DE PERDA AUDITIVA – SUS
83
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
TRIAGEM AUDITIVA DO RECéM-NASCIDO COM FATOR DE RISCO 
DE PERDA AUDITIVA 
84
TRIAGEM AUDITIVA DO RECéM-NASCIDO EGRESSO DE UTI NEONATAL
85
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
ORIENTAÇõES
NUTRICIONAIS
86
87
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 10. ORIENTAÇõES NUTRICIONAIS
10.1 ALIMENTAÇÃO PARA CRIANÇAS MENORES DE 2 ANOS
10.1.1 Aleitamento materno
A Organização Mundial da Saúde preconiza o aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida, devendo 
ser prolongado após a introdução da alimentação sólida até os 2 anos de idade ou mais. 
A atenção à nutriz deve levar em conta as transformações hormonais que repercutirão em seu estado 
emocional, sua condição sócio-cultural e fortalecer a crença em sua capacidade de suprir as necessidades 
do novo ser que dela depende, retirando dúvidas e vencendo preconceitos. 
A avaliação precoce da técnica de amamentação inclui a observação da pega da aréola (boca de peixinho), 
condição das mamas, dos mamilos, alternância de seios, sucção, reforçando os benefícios do aleitamento 
materno em relação ao aleitamento artificial, sem horários rígidos, sob livre demanda. 
No 1º mês de vida deve-se evitar passar de 3 horas sem amamentar, prevenindo a hipoglicemia. Deve-se 
ofertar um seio de cada vez, permitindo o esgotamento completo do mesmo. Alguns bebês podem querer 
mamar mais; neste caso, deve-se oferecer o outro seio também e na próxima mamada começar por aquele 
oferecido por último.
O desmame deverá ocorrer em tempo oportuno, quando a criança tiver 2 anos ou mais, propiciando uma 
transição tranquila para uma nova etapa do desenvolvimento infantil. A sensibilidade e a segurança da mãe 
frente a este novo momento da criança permitirão que ele ocorra de forma natural. É totalmente contraindi-
cada a adoção de medidas agressivas tais como afastamento da mãe, colocação de substâncias amargas 
no seio, palavras que produzam asco ou medo frente ao seio, etc.
10.1.2 Orientações para amamentação no seio materno
A criança deve ser amamentada sempre que tiver 
fome e durante o tempo que quiser. A posição deve ser 
a mais cômoda para a mãe e o bebê; de preferência, a 
mãe deve estar com os pés apoiados. 
A criança deve abocanhar o mamilo e parte da aréola; 
para uma “pega” adequada é necessário que a aréola 
esteja macia e flexível, o que pode ser alcançado com 
ordenha manual. A borda do lábio inferior deve estar 
virada para fora e o queixo do bebê deve encostar no 
peito da mãe (boca de peixinho). 
O abdome do bebê deve encostar no abdome da 
mãe (barriga/barriga). A cabeça do bebê deve estar mais 
elevada em relação ao tórax a fim de evitar refluxo de leite 
para a tuba auditiva, prevenindo o aparecimento de otites.
Deve-se evitar a posição dos dedos “em tesoura” 
sobre a mama, uma vez que pode obstruir a passagem 
do leite por compressão dos ductos lactíferos.
Após a amamentação, colocar o bebê para arrotar, 
apoiando-o em pé sobre o peito ou o ombro; evitar deitá-lo 
logo após as mamadas a fim de evitar broncoaspiração. 
O bebê nunca deve ser deitado de barriga para baixo, 
prevenindo a morte súbita do lactente.
A nutriz deve saber fazer a auto-ordenha.
88
10.1.3 Procedimentos para a ordenha do leite materno
• Ferver frasco de vidro com tampa de plástico, sem rótulos ou papelão sob a tampa, durante 15 minu-
tos após levantar fervura.
• Procurar local tranquilo.
• Prender os cabelos e/ou usar touca.
• Lavar muito bem as mãos com água e sabão; a higiene das mamas no banho diário da mãe é sufi-ciente.
• Acomodar-se em posição confortável, de preferência apoiando os pés.
• Massagear a aréola com movimentos circulares, na transição entre a pele escura e a pele clara.
• Apoiar a mama com a mão em concha ou em C, o polegar acima da aréola, o indicador abaixo desta.
• Fazer leve pressão para trás e para frente, com movimentos de aperta e solta; desta maneira, o leite 
vai sair em gotas e logo em seguida em jatos. 
• Evitar falar durante a ordenha para evitar contaminação do leite ordenhado.
10.1.4 Armazenamento do leite retirado
O leite ordenhado poderá ser armazenado em geladeira por 12 horas. Se o leite ordenhado for para o consumo 
do bebê da mãe ou para doação, poderá ser armazenado no congelador ou freezer por 10 dias; em caso de doação 
deverá ser encaminhado logo em seguida para o banco de leite. Os frascos deverão ser identificados e datados.
Descongelando o leite materno:
Deve-se separar o leite que tiver a data de coleta mais antiga e seguir os passos abaixo:
1) Descongelar o leite materno em banho-maria (não deixar a água ferver), procurando observar o 
descongelamento. Assim que restar uma pequena bola de leite congelado no frasco, começar a girar 
o frasco delicadamente para que o leite descongele uniformemente.
2) Separar a quantidade de leite que o bebê irá tomar e aquecer em banho-maria. Se o bebê não tomar 
todo o leite que foi aquecido, não utilizar novamente – jogar fora o que sobrou.
3) O restante do leite descongelado que não foi reaquecido tem validade de 12 horas e deve ficar arma-
zenado dentro da geladeira (não colocar o leite materno na porta da geladeira). Após as 12 horas, se 
o leite não foi utilizado, deverá ser desprezado.
10.1.5 Problemas mais frequentes na amamentação no seio materno
Fissura
A fissura ocorre quando a pega do bebê não é adequada. Pode haver presença de sangramento, o que 
não impede a amamentação.
Orientar:
• Esgotar discretamente a regão da aréola pela auto-ordenha para diminuir o ingurgitamento quando 
necessário, propiciando uma pega adequada.
• Passar o próprio leite sobre o mamilo e deixar secar.
• Continuar amamentando, com atenção à pega adequada.
• Orientar mamadas sob regime de livre demanda.
• Iniciar a mamada pelo seio menos ferido.
• Tranquilizar a mãe informando-a que eventual sangue deglutido pelo bebê não é nocivo à sua saúde.
• Usar sutiã de alças largas para sustentação das mamas; evitar usar sutiãs com aberturas “próprias 
para amamentação”. 
89
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário impede o esgotamento adequado da mama, causando dor, sensação de mal-
estar e febre; sem a intervenção adequada pode evoluir com infecção e formação de abscesso. 
Orientar:
• Esgotamento adequado da mama – continuar oferecendo o seio.
• Consulta médica para prescrição de antiinflamatório não hormonal, se necessário.
• Nunca usar calor local com ducha ou compressa pois piora o ingurgitamento. 
LEmBRE-sE:
A saída de pus junto com o leite não é impedimento para a amamentação.
Pouca quantidade de leite
 “Meu leite está secando... é pouco... é fraco” – algumas mães podem apresentar menor quantidade de 
leite em função de stress, poucas horas de sono, ansiedade excessiva, alimentação inadequada. 
Orientar:
• Tranquilizar a mãe. 
• Reafirmar que o seu leite não é fraco e é o mais adequado para o seu bebê.
• Recomendar à mãe repouso entre as mamadas tanto quanto possível, ingestão de água suficiente 
para matar a sede (o excesso de água promove liberação do hormônio antidiurético que inibe a pro-
lactina e, consequentemente, a produção de leite) e alimentação adequada. A mãe que amamenta 
precisa ser orientada a beber no mínimo um litro de água filtrada e fervida, além da sua ingestão ha-
bitual diária, considerando que são necessários aproximadamente 900 ml de água para a produção 
do leite. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para 
uma alimentação saudavel - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
• Observar e orientar a técnica correta de amamentação – atenção à pega adequada da aréola!
• Acompanhar o ganho de peso da criança a cada três dias, se necessário, ou semanalmente. O ganho 
deve estar entre 18 a 40 g/dia.
• Em caso de ganho de peso inadequado avaliar a técnica da amamentação, observar a mamada intei-
ra, corrigir a mamada, solicitar retorno periódico para reavaliação, fazer a visita domiciliar para melhor 
controle. Se com toda atenção e orientação a criança não ganhar peso, orientar complemento duas 
vezes/dia, sempre após a oferta do seio materno. O complemento deve ser feito com o leite da mãe 
sempre que possível ou com fórmula infantil adequada para a idade, ofertado em colher pequena ou 
copinho. Quando há recuperação do ganho de peso deve-se efetuar a retirada do complemento a fim 
de que se mantenha o aleitamento materno exclusivo.
 
10.1.6 Amamentação e medicação materna 
Em geral, as mães que amamentam devem evitar o uso de qualquer medicamento. Se a utilização do 
medicamento pela mãe for imperativa, deve-se preferir uma droga já estudada, pouco excretada no leite 
materno e sem risco aparente para a criança. A segurança de alguns medicamentos ou drogas também de-
pende da idade da criança; neonatos de termo e/ou prematuros têm uma capacidade diferente de absorver 
e excretar medicamentos quando comparados a bebês de idade maior e por isso são grupos de maior risco.
O conhecimento dos fármacos compatíveis ou não com a amamentação no seio materno permite orien-
tação adequada, evitando o desmame iatrogênico e efeitos adversos na criança.
90
medicamentos contraindicados durante a amamentação
 
Nessa categoria estão as drogas que exigem a interrupção da amamentação, selecionadas com base nas 
evidências ou risco significativo de efeitos colaterais importantes no lactente. Há muitos medicamentos que 
necessitam de avaliação criteriosa durante a amamentação, dependendo da avaliação do risco/benefício. 
Quando utilizados, exigem monitorização clínica e/ou laboratorial do lactente, devendo ser utilizados durante 
o menor tempo e na menor dose possível. 
meios de contrastes radiológicos: I-123 sódio, I-125 fibrinogênio, I-131, I-131 iodometinorcolesterol, 
I-131 sódio, I-131 HSA, P-32 Na fosfato e Se-75 metionina.
Fármacos que atuam no sistema nervoso central: Zonisamida, Bromocriptina, Selegilina, Doxepina, 
Brometos e Haloperidol.
Analgésicos, antipiréticos, anti-inflamatórios não esteróides e fármacos para tratar gota: Antipirina 
e Sais de ouro.
Anti-infecciosos: Linezolida e Ganciclovir.
Fármacos cardiovasculares: Amiodarona.
Fármacos hematológicos e produtos do sangue: Fenindiona.
Hormônios e antagonistas: Androgênios; Contraceptivos: Etinilestradiol e Anticoncepcional hormonal 
combinado; Ocitócitos, ergóticos eprostaglandinas: Mifepristone ou RU 486 e Misoprostol; antagonistas 
hormonais: Bromocriptina, Cabergolina, Ciproterona, Leuprolida (leuprorrelina), Lisurida e Tamoxifen; 
hormônios: Clomifeno, Dietilestilbestrol, Estradiol e Hormônio luteinizante (alfalutropina).
Antineoplásicos: Altetramina, Anastrozol, Asparaginase, Bevacizumab, Busulfan, Capecitabina, 
Carboplatina, Carmustina, Cetuximab, Ciclofosfamida, Cisplatina, Citarabina, Cladribina, Clorambucil, 
Dacarbazina, Dactinomicina, Daunorubicina, Docetaxel, Doxorubicina, Epirrubicina, Erlotinib, Etoposide, 
Exemestane, Fluoruracil, Gemcitabina, Ifosfamida, Imatinib, Letrosol, Lomustina, Melfalan, Mitomicina, 
Mitoxantrona, Oxaliplatina, Paclitaxel, Pentostatina, Procarbazina, Rituximab, Tamoxifeno, Temozolomida, 
Toremifeno, Vinblastina, Vincristina e Vinorelbina.
Fármacos para pele e mucosas: Acitretina, Etretinato, Fluoruracila e Isotretinoína.
Fármacos utilizados no tratamento da obesidade: Anfepramona.Fármacos para uso oftalmológico: Verteporfin.
Fármacos usados no tratamento da dependência às drogas: Dissulfiram.
Agentes ambientais: Chumbo.
Fitoterápicos: Borage (Officinalis borage), Confrei (Symphytum officinale), Kava-kava (Piper methysticum), 
Cohosh azul (Caulophyllum thalictroides) e Kombucha (Kombucha Gyokuroen).
Cosméticos: Formol.
Demais: Sildenafil.
Drogas de vício e abuso: anfetaminas, cocaína e crack, fenciclidina, heroína, inalantes, LSD, maconha 
e haxixe.
Fonte: Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias, 2ª edição da publicação “Amamentação e uso de drogas”, Série A, Normas e 
Manuais Técnicos Brasília – DF, 2010. Modificado por Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba.
Medicamentos contraindicados durante a amamentação
91
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
10.1.7 Contraindicações para o aleitamento materno
O leite materno não deve ser recomendado nas seguintes situações:
• Mães infectadas pelo HIV.
• Mães infectadas pelo HTLV 1 e HTLV 2.
• Uso de medicamentos incompatíveis com a amamentação.
• Criança com galactosemia.
• Mulheres com câncer de mama tratado ou em tratamento.
Obs.: de acordo com o Ministério da Saúde a criança com fenilcetonúria pode receber leite materno, além 
da fórmula isenta de fenilalanina.
O leite materno deve ser interrompido temporariamente nas seguintes situações:
• Mulheres com distúrbios graves de consciência ou comportamento.
• Mulheres com doença grave.
• Infecção herpética (vesículas na pele da mama).
• Varicela (mãe com varicela 5 dias antes do parto e 2 dias após o parto).
• Doença de Chagas (fase aguda ou sangramento mamilar evidente).
• Abscesso mamário (até que o abscesso tenha sido drenado e a antibioticoterapia iniciada).
• Drogas de vício e abuso.
Obs.: A Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics, 2001) contraindica, durante 
o período da lactação, o uso das drogas de abuso, anfetaminas, cocaína, heroína, maconha e fenciclidina. 
A Organização Mundial da Saúde (World Health Organization, 2009) considera que o uso de anfetaminas, 
ecstasy, cocaína, maconha e opióides não é contraindicado durante a amamentação. Contudo, alerta que 
as mães que usam essas substâncias por períodos curtos devem considerar a possibilidade de evitar tem-
porariamente a amamentação. Há carência de publicações com orientações sobre o tempo necessário de 
suspensão da amamentação após uso de drogas de abuso. Assim, recomenda-se que as nutrizes não uti-
lizem tais substâncias. Se usadas, deve-se avaliar o risco da droga versus o benefício da amamentação para 
orientar sobre o desmame ou a manutenção da amamentação. Drogas consideradas lícitas, como o álcool e 
o tabaco, também devem ser evitadas durante a amamentação. Contudo, nutrizes tabagistas devem manter 
a amamentação, pois a suspensão da amamentação pode trazer riscos ainda maiores à saúde do lactente.
Álcool (Etanol): uso criterioso durante a amamentação. A ingestão de doses iguais ou maiores que 0,3g/kg 
de peso podem reduzir a produção láctea. O álcool pode modificar o odor e o sabor do leite materno 
levando à recusa do mesmo pelo lactente.
Anfetaminas: uso contraindicado durante a amamentação.
Cocaína e Crack : uso contraindicado durante a amamentação.
Fenciclidina: uso contraindicado durante a amamentação.
Heroína: uso contraindicado durante a amamentação.
Inalantes: uso contraindicado durante a amamentação.
LSD: uso contraindicado durante a amamentação.
Maconha e Haxixe: uso contraindicado durante a amamentação.
Nicotina: uso criterioso durante a amamentação. A nicotina pode reduzir a produção láctea e alterar o 
sabor do leite. O uso de medicamentos (adesivo, goma de mascar e spray) contendo nicotina é com-
patível com a amamentação.
Drogas de vício e abuso
92
10.1.8 Aleitamento artificial 
Para os casos de crianças que não estejam mais sendo amamentadas ao peito e na impossibilidade de 
reversão dessa situação, as orientações a seguir permitirão aos profissionais de saúde atuar de maneira 
mais adequada. Essas orientações devem ser adotadas apenas excepcionalmente, quando esgotadas todas 
as possibilidade de relactação da mãe. 
“A amamentação deve ser protegida. Por isso, a orientação sobre preparo de leites artificiais nunca deve 
ser coletiva. Nos casos em que há necessidade de orientar sobre preparo de leites artificiais (por exemplo, 
mães HIV positivo) essa orientação deve ser feita de maneira individualizada e por profissional qualificado”. 
(BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para uma alimentação 
saudavel - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
Vale lembrar que o aleitamento artificial:
• Aumenta o risco de alergia alimentar.
• Reduz a relação mãe-filho.
• Perde-se a vantagem de proteção contra doenças que o leite materno oferece.
• Aumenta o risco de diarréia, devido à dificuldade no preparo do leite e risco de contaminação.
O leite de vaca integral fluido ou em pó não é recomendado para crianças menores de um ano. No 
caso do aleitamento artificial, deve-se preferencialmente utilizar fórmulas infantis (leites industrializados 
próprios para lactentes), que já são acrescidas de ferro, vitamina C e outros nutrientes na sua composição 
para melhor se adaptar às necessidades da criança de acordo com a idade. Elas apresentam diluições 
diferentes e variadas, devendo-se prestar atenção ao modo de preparo que consta na embalagem da lata.
“Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula infantil que satisfaça 
as necessidades do lactente, conforme recomendado por sociedades científicas nacionais e internacion-
ais (ESPGHAN, AAP e SBP). Antes do sexto mês de vida, deverá ser utilizada uma fórmula infantil para 
lactentes (primeiro semestre); a partir do sexto mês, recomenda-se uma fórmula de seguimento para 
lactentes (segundo semestre)”. Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia. Manual de orientação para 
a alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 2ªed. 120 p. São Paulo. 2008).
Preparo de fórmulas infantis:
• Ferver a água durante 5 minutos e deixar amornar. 
• Medir em uma vasilha graduada a quantidade correta de água e após acrescentar as medidas de 
leite em pó recomendadas na embalagem. 
• Misturar bem até a completa dissolução da mistura.
• Não guardar a colher medida do leite dentro da lata.
A mamadeira além de proporcionar risco de contaminação, pode prejudicar a dentição e fazer com que a 
criança tenha mais dificuldade para falar. Portanto, deve-se oferecer o leite em copinho descartável ou colher 
e, a partir do 4º mês, em xícara, copo ou caneca.
O leite deve ser preparado em horário próximo de oferecê-lo à criança, sobretudo se não existe refrigerador. 
Nunca se deve oferecer à criança sobras de leite da refeição anterior.
Nunca dar leite com o bebê deitado, pois ele pode se afogar.
Da quantidade de leite às mamadas:
O volume a ser oferecido deverá atender à demanda da criança. Orientar a oferecer a alimentação láctea 
sem forçar e informar que quando a criança está satisfeita ela deixa sobra dos alimentos oferecidos na refeição. 
93
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Da frequência das mamadas:
O número de refeições lácteas por faixa etária no primeiro ano de vida deve atender à demanda da cri-
ança, especialmente até os 4 meses, pois neste período o leite é o único alimento do bebê; a frequência de 
mamadas neste período pode variar de 4 a 8 vezes ao dia, dependendo de sua capacidade gástrica. 
Do final do 1º ano de vida até os 2 anos, dependendo da aceitação de outros alimentos, a criança poderá 
receber de 2 a 3 refeições lácteas por dia. 
Volume e número de refeições lácteas por faixa etária no primeiro ano de vida:
Idade Volume/RefeiçãoNúmero de 
refeição/dia
Do nascimento a 30 dias 60- 120 ml 6 a 8
30 a 60 dias 120 – 150 ml 6 a 8
2 a 3 meses 150 – 180 ml 5 a 6
3 a 4 meses 180 – 200 ml 4 a 5
> 4 meses 180 – 200 ml 2 a 3
10.1.9 Dez passos para uma alimentação saudável em crianças menores 
de 2 anos (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para 
uma alimentação saudavel - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
Visam uma adequação das práticas alimentares nesta faixa etária, em que a nutrição exerce especial importân-
cia, quando o crescimento é acelerado e acontecem aquisições importantes no processo de desenvolvimento:
PASSO 1 
Dar somente leite materno até os seis meses, sem oferecer água, chás ou qualquer outro alimento.
O leite materno contém todos os nutrientes que a criança necessita até os 6 meses de idade, inclusive água, 
além de proteger contra infecções. A criança que recebe outros alimentos além do leite materno antes dos seis 
meses, principalmente através de mamadeira, incluindo água e chás, pode adoecer mais e ficar desnutrida.
PASSO 2
Ao completar seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o leite 
materno até os dois anos de idade ou mais.
A partir dos seis meses, as necessidades nutricionais da criança já não são mais atendidas só com o leite 
materno, embora este ainda continue sendo uma fonte importante de calorias e nutrientes.
A partir dessa idade, o organismo da criança já está preparado para receber alimentos diferentes do leite materno, que 
são chamados de alimentos complementares. Mesmo recebendo outros alimentos, a criança deve continuar a mamar 
no peito até os dois anos ou mais, pois o leite materno continua alimentando a criança e protegendo-a contra doenças. 
Para crianças em aleitamento artificial estes alimentos devem começar a ser oferecidos a partir dos 4 meses. 
“A partir dos 4 meses, a orientação básica é iniciar logo a alimentação (não esperar que a criança entre 
no sexto mês) e ir substituindo a refeição láctea pura pela alimentação, de modo gradativo. Todas as demais 
94
orientações dadas para as crianças menores de 4 meses também se aplicam a esse grupo de idade. Com a 
introdução da alimentação complementar, é importante que a criança receba água (tratada, filtrada e fervida) 
nos intervalos das refeições.” (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. 
Dez passos para uma alimentação saudavel - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
 Os alimentos devem ser introduzidos gradativamente, observando-se a tolerância da criança. O apoio 
dos profissionais de saúde é muito importante, orientando a oferta variada de alimentos.
PASSO 3 
Ao completar seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas 
e frutas) três vezes ao dia, se a criança estiver em aleitamento materno.
Após completar seis meses deve-se oferecer à criança três refeições por dia com alimentos comple-
mentares. Essas refeições se constituem de duas papas de fruta e uma papa salgada. Ao completar sete 
meses, essas refeições constituem-se em duas papas de fruta e duas papas salgadas. Ao completar doze 
meses recomenda-se que a criança tenha três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches 
(frutas ou cereais).
Se a criança não está mamando no peito, a oferta diária desses alimentos deve ser de quatro vezes, a 
partir dos quatro meses de vida (papa de fruta duas vezes ao dia e papa salgada também duas vezes ao 
dia), além de leite.
Em qualquer dos casos anteriores deve-se iniciar com a papa de fruta (fruta amassada) de manhã e à 
tarde. É preciso ir experimentando uma fruta de cada vez, para que a criança se acostume com o novo sabor 
e passe a aceitá-la; após essa fase, sempre que possível deve-se oferecer à criança duas frutas diferentes por 
dia, selecionando as frutas da estação, para que ela possa receber todas as vitaminas e minerais necessárias 
para seu crescimento e desenvolvimento. 
Já a papa salgada deve conter um alimento do grupo dos cereais ou tubérculos, um dos legumes ou ver-
duras, um do grupo dos alimentos de origem animal (boi, frango, peixe, miúdos, ovo) e um das leguminosas 
(feijão, soja, lentilha, ervilha seca, grão de bico). 
O ovo cozido (clara e gema) pode ser introduzido aos 6 meses de idade, mas seu uso deve ser avaliado 
pela equipe de saúde. 
Os alimentos devem ser cozidos em pouca água, sem tempero e oferecidos amassados com o garfo e, 
de preferência, não devem ser todos misturados no prato. A papa batida no liquidificador ou peneirada não 
estimula a mastigação e nem permite que a criança aprenda a conhecer os diferentes sabores.
PASSO 4 
A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários de refeição da família, 
em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criança.
Crianças amamentadas no peito em livre demanda desenvolvem muito cedo a capacidade de autocontrole 
sobre a ingestão de alimentos, aprendendo a distinguir as sensações de saciedade após as refeições e de 
fome após o jejum (período sem oferta de alimentos). Esquemas rígidos de alimentação interferem nesse 
processo de autocontrole pela criança. Este aprendizado precoce é fundamental na formação das diferenças 
nos estilos de controle de ingestão de alimentos nos primeiros anos de vida. O tamanho da refeição está 
relacionado positivamente com os intervalos entre as refeições (grandes refeições estão associadas a longos 
intervalos e vice-versa). É importante que as mães desenvolvam a sensibilidade para distinguir o desconforto 
do bebê por fome de outros tipos de desconforto, para que elas não insistam em oferecer alimentos à criança 
quando esta não tem fome.
Não se deve oferecer prêmios ou aplicar castigos para conseguir que a criança coma o que os pais acham 
que seja o necessário para ela. 
95
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Nos primeiros dias de oferta de alimentos complementares a mãe pode oferecer leite materno, caso a 
criança demonstre que não está saciada.
PASSO 5 
A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida de colher; iniciar com 
a consistência pastosa (papas/purês) e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à ali-
mentação da família.
No início da alimentação complementar, os alimentos oferecidos à criança devem ser preparados especial-
mente para ela, sob a forma de papas e purês. São os chamados alimentos de transição. A partir dos oito meses, 
podem ser oferecidos os mesmos alimentos preparados para a família, desde que amassados, desfiados, picados 
ou cortados em pedaços pequenos e que não tenham sido preparados com temperos picantes.
Sucos, sopas e comidas ralas não fornecem energia e nutrientes em quantidades suficientes para a criança.
A introdução dos alimentos complementares deve ser feita com colher ou copo no caso da oferta de líquidos.
PASSO 6
Oferecer à criança diferentes alimentos ao dia. Uma alimentação variada é uma alimentação colorida.
Desde cedo a criança deve acostumar-se a comer alimentos variados. Só uma alimentação variada 
evita a monotonia da dieta e garante a quantidade de vitaminas e minerais que a criança necessita, 
mantendo uma boa saúde e crescimento adequado. A formação dos hábitos alimentares é muito impor-
tante e começa muito cedo. É comum a criança aceitar novos alimentos apenas após algumas tentativas 
e não nas primeiras. O que pode parecer rejeição aos novos alimentos é resultado do processo natural 
da criança em conhecer novos sabores e texturas e da própria evolução da maturação dos reflexos da 
criança. Os alimentos devem ser oferecidos separadamente, para que a criança aprenda a identificar 
as suas cores e sabores. Colocar as porções decada alimento no prato, sem misturá-las.
“Sempre que possível deve-se oferecer carne nas refeições da criança e no mínimo uma vez na se-
mana vísceras ou miúdos, que são boas fontes de ferro e portanto ajudam a prevenir a anemia”. (BRASIL, 
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para uma alimentação saudavel - um 
guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
 Existem outros alimentos que também possuem ferro como: feijão, soja, grão de bico, lentilha, 
ervilha seca, escarola, almeirão, couve, brócolis, radite, chicória e que devem ser oferecidos à criança, 
entretanto como são de origem vegetal precisam da vitamina C para que seu ferro seja melhor absor-
vido. Sendo assim, junto ou após a refeição deve-se oferecer à criança alimentos fontes de vitamina C 
(laranja, limão, goiaba, morango, abacaxi, ponkan). As verduras e legumes ricos em vitamina A também 
são importantes para a criança, como abóbora e cenoura.
Idealmente a carne deve estar presente nas papas por ser a melhor fonte de ferro e zinco, sendo reco-
mendado 50g/dia (duas refeições). Outros alimentos possuem ferro, porém com menor biodisponibilidade. 
PASSO 7 
Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições.
As crianças devem acostumar-se a comer frutas, verduras e legumes desde cedo, pois esses alimentos 
são importantes fontes de vitaminas, minerais e fibras.
As frutas devem ser oferecidas in natura, amassadas, ao invés de sucos. O consumo de suco de fruta 
natural deve ser limitado e pode ser oferecido, em pequena quantidade, após as refeições principais.
Se a criança recusar determinado alimento, deve-se oferecê-lo novamente em outras refeições. Em média 
96
são necessárias de oito a dez tentativas para que o alimento seja aceito pela criança. Quando ela já aceitou 
bem um alimento, ele pode ser misturado com outro. 
No primeiro ano de vida, os alimentos não devem ser muito misturados, para que a criança aprenda a 
conhecer novos sabores e texturas dos alimentos. Sendo assim, quando se oferecer mais de uma fruta ou 
legume por refeição, eles devem ser amassados e colocados no prato em porções separadas.
As refeições, almoço e jantar, não devem ser substituídas por refeições lácteas ou lanches. A criança deve 
receber uma preparação mais elaborada, por exemplo: papa salgada ou comida de panela.
PASSO 8 
Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas, nos 
primeiros anos de vida. Usar sal com moderação.
Antes dos dois anos de vida não é recomendado o oferecimento de açúcar à criança e o uso de sal deve 
ser moderado e restrito àquele adicionado às papas salgadas. As frituras são desnecessárias e devem ser 
evitadas antes de dois anos de vida. A fonte de lipídeo (gordura) para a criança já está presente naturalmente, 
no leite, nas fontes protéicas e no óleo vegetal. (BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento 
de Atenção Básica. Dez passos para uma alimentação saudavel - um guia para o profissional da saúde na atenção básica. Brasília – DF, 2010).
 
Alimentos que não devem ser oferecidos para crianças pequenas:
• Refrigerantes e sucos artificiais.
• Produtos industrializados (ex: macarrão instantâneo) e com conservantes.
• Produtos com corantes artificiais.
• Produtos embutidos (salsicha, linguiça, salame e mortadela) e enlatados (milho verde, ervilha, pepino 
azedo, palmito, azeitona, picles).
• Açúcar, bolos, biscoitos recheados, gelatinas e guloseimas em geral.
• Balas de qualquer tipo, pirulito, pipoca, amendoim e outros alimentos pequenos e duros podem pro-
vocar acidente grave por engasgamento – podendo inclusive levar à morte.
• Chocolates e achocolatados.
• Requeijão, queijos gordurosos, queijinhos petit suisse e iogurtes industrializados.
• Qualquer tipo de fritura (doce ou salgada).
• Maionese, catchup, mostarda, pimenta e outros condimentos similares.
• Salgadinhos de pacote em geral.
• Comidas muito condimentadas (com excesso de tempero).
• Café preto, chá mate e bebidas alcoólicas.
• Alimentos muito doces ou muito salgados.
Até o primeiro ano de vida, é totalmente contraindicado o uso de mel devido ao risco de intoxicação alimentar (botulismo).
O consumo de alimentos não nutritivos (refrigerantes, salgadinhos, açúcar, frituras e outras guloseimas, gelatinas, 
sucos em pó) está associado à presença de anemia, ao desenvolvimento de excesso de peso e alergias alimentares.
PASSO 9
 
Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir o seu armazenamento e con-
servação adequados.
Para uma alimentação saudável, deve-se usar alimentos frescos, maduros e em bom estado de con-
servação. Os alimentos oferecidos às crianças devem ser preparados pouco antes do consumo; nunca oferecer 
sobras de uma refeição. As frutas devem ser lavadas em água corrente, antes de serem descascadas, mesmo 
aquelas que não sejam consumidas com casca. Para evitar a contaminação dos alimentos e a transmissão 
de doenças, a pessoa responsável pelo preparo das refeições deve lavar bem as mãos em água corrente 
e com sabão e os alimentos que serão consumidos, assim como os utensílios onde serão preparados e 
servidos. Os alimentos devem ser guardados em recipientes limpos e secos, em local fresco e protegidos do 
contato de moscas ou outros insetos, animais e poeira. Sobras de alimentos da refeição anterior não devem 
97
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
ser oferecidas à criança novamente. 
Se a família não tiver refrigerador ou este não apresentar condições de temperatura adequada, deve-se 
orientar que os alimentos da criança sejam preparados próximos ao horário de cada refeição.
Oferecer água (tratada, filtrada e fervida) para a criança beber. O mesmo cuidado deve ser observado 
em relação à água usada para preparar os alimentos.
PASSO 10
Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual 
e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
As crianças doentes, em geral, têm menos apetite. Por isso, devem ser estimuladas a se alimentar, 
sem, no entanto, serem forçadas a comer. Para garantir uma melhor nutrição e hidratação da criança 
doente, aconselha-se oferecer os alimentos de sua preferência, sob a forma que a criança melhor aceite, 
e aumentar a oferta de líquidos, principalmente em casos de febre ou diarréia. Para a criança com pouco 
apetite, oferecer um volume menor de alimentos por refeição e aumentar a frequência de oferta de re-
feições ao dia. Para que a criança doente alimente-se melhor, é importante sentar-se ao lado dela na 
hora da refeição e ser mais flexível com horários e regras. No período de convalescença, o apetite da 
criança encontra-se aumentado. Por isso, recomenda-se aumentar a oferta de alimentos nesse período, 
acrescentando pelo menos mais uma refeição nas 24 horas. Enquanto a criança come com sua própria 
colher, a pessoa responsável pela sua alimentação deve ir oferecendo-lhe alimentos com o uso de outra.
Se a criança estiver sendo amamentada exclusivamente no peito, deve-se aumentar a frequência da 
oferta várias vezes ao dia. O leite materno é com frequência o alimento que a criança doente aceita melhor. 
Muitas vezes a criança doente cansa-se mais e precisa mamar mais vezes. Já para as crianças que estão 
recebendo a alimentação da família, deve- se utilizar as preparações em forma de purê ou mais pastosas 
nas refeições, que são de mais fácil aceitação para a criança.
10.1.10 Esquema alimentar para crianças menores de 2 anos em aleita-
mento materno
Período
Menores 
de
6 meses
Ao
completar 
6 meses
Ao
completar 
7 meses
Ao
completar
12 meses
Pela manhã
Leite materno 
sob livre 
demanda
Leite materno Leite materno Leite materno e fruta ou cereal
Intervalo Papa defruta Papa de fruta Fruta
No almoço Papa salgada Papa salgada* Refeição básica da família
Meio da tarde Papa de fruta Papa de fruta Fruta ou pão simples ou cereal
Final da tarde Leite materno Papa salgada* Refeição básica da família
À noite Leite materno Leite materno Leite materno
* A partir dos 8 meses, a criança já pode receber a refeição da família.
O leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porém o intervalo entre a mamada que antecede 
as principais refeições deve ser espaçado, respeitando assim os sinais de fome e saciedade da criança.
98
10.1.11 Esquema alimentar para crianças menores de 2 anos em aleita-
mento artificial
Período
Menores 
de
4 meses
de 4 a
8 meses
após 
8 meses
após 
12 meses
Pela manhã Leite* Leite* Leite* Leite* e fruta ou cereal 
Intervalo Leite* Papa de fruta Fruta Fruta
No almoço Leite* Papa salgada Papa salgada ou refeição da família 
Refeição básica da 
família
Meio da tarde Leite* Papa de fruta Fruta Fruta ou pão simples ou cereal
Final da tarde Leite* Papa salgada Papa salgada ou refeição da família
Refeição básica da 
família
À noite Leite* Leite* Leite*
*: Preferencialmente, fórmula infantil até um ano de idade.
No bebê prematuro há necessidade de considerar a idade corrigida para introdução da alimentação sólida, 
principalmente para aqueles menores que 30 semanas de idade gestacional. 
Como preparar a papa:
A papa salgada deve, preferencialmente, conter um alimento do grupo dos cereais ou tubérculos, um 
alimento do grupo dos legumes ou das verduras, um alimento do grupo dos alimentos de origem animal (boi, 
frango, peixe, miúdos, ovo) e um alimento do grupo das leguminosas. Deve-se variar os alimentos de cada 
grupo a serem oferecidos para a criança para a alimentação ficar equilibrada. 
Grupos de alimentos da papa:
Cereais: arroz, macarrão, farinhas de milho, de 
mandioca, pães, etc.
Tubérculos: batata, mandioca, batata 
salsa e inhame.
Carnes: de boi, de frango, de peixe sem 
espinhas ou vísceras (de boi e de frango).
Ovo inteiro e cozido pode ser introduzido 
aos 6 meses.
Legumes: cenoura, beterraba, abobrinha, abóbo-
ra, pepino, cebola, chuchu.
Verduras: acelga, agrião, aipo, alface, almeirão, 
brócolis, chicória, couve, couve-flor, escarola, espi-
nafre, mostarda, repolho, rúcula, salsa e salsão.
Leguminosas: feijão, lentilha, ervilha 
seca, soja e grão de bico.
sugestões para as diferentes combinações de papas salgadas:
• Batata + couve + carne moída
• Arroz + lentilha + cenoura + carne bovina
99
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Polenta mole + folhas verdes + feijão
• Macarrão + abobrinha + ovo
• Polenta mole + repolho + frango desfiado
• Mandioca + cenoura + carne moída
• Arroz + espinafre + feijão + fígado bovino
Observações:
Nenhuma fruta é contraindicada na alimentação da criança.
Alimentos que podem fazer parte da alimentação das crianças: biscoitos sem recheio e bolos simples, 
sem recheio e sem cobertura (ex: bolos de fubá, de cenoura, de banana, de abacaxi, de maçã, de beter-
raba); iogurte natural ou coalhada caseira (quando a criança não mama mais no peito); salada de frutas ou 
salada de vegetais com frutas (ex: repolho com maçã, alface com manga, chuchu com ponkan, beterraba 
com laranja, cenoura com abacate).
Dar sempre preferência para alimentos na sua forma mais natural possível.
O quadro abaixo apresenta uma referência das quantidades adequadas de alimentos, de acordo com a 
idade da criança. Contudo, é necessário reforçar que algumas crianças aceitarão volumes maiores ou menores 
por refeição, sendo importante observar e respeitar os sinais de fome e saciedade da criança.
Idade textura quantidade
A partir de 6 meses Alimentos bem amassados
Iniciar com 2 a 3 colheres de sopa 
e aumentar a quantidade 
conforme aceitação
A partir dos 7 meses Alimentos bem amassados 2/3 de uma xícara ou tigela de 250 ml
9 a 11 meses Alimentos bem cortados ou levemente amassados
3/4 de uma xícara ou 
tigela de 250 ml
12 a 24 meses Alimentos bem cortados ou levemente amassados
Uma xícara ou 
tigela de 250 ml
10.2 ALIMENTAÇÃO PARA CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS
A partir dessa idade a criança já come a mesma comida da família, entretanto a mesma não deve apre-
sentar temperos e condimentos fortes como pimenta, mostarda, catchup, molho inglês, molho de soja tipo 
Shoyo®, tabletes de caldos de carne, galinha ou de outros sabores e temperos prontos. Nessa idade há 
diminuição da velocidade de crescimento da criança, consequentemente seu apetite reduz e pode variar de 
um dia para outro; nessa fase os hábitos alimentares estão em formação, portanto é importante estimular na 
criança o consumo de alimentos saudáveis. O intervalo de 2 a 3 horas, entre as refeições, vai garantir que 
a criança consuma as quantidades de alimentos adequadas.
Deve-se introduzir alimentos e preparações gradualmente, respeitando-se os interesses da criança (quando 
a criança experimenta e aceita o alimento, existe grande chance de incluí-lo em seus hábitos alimentares), 
o que exige uma maior paciência por parte dos responsáveis. É importante variar sempre os alimentos para 
que a criança tenha uma alimentação equilibrada; a apresentação da refeição deve ser atrativa, colorida. 
A criança não deve ter uma relação confusa com a alimentação. Prêmios com doces podem fazer a cri-
100
ança pensar que são alimentos mais valiosos e desejáveis do que as frutas, verduras e legumes. O castigo 
imposto à criança poderá criar ansiedade e sofrimento toda vez que for o horário de comer. Esses tipos de 
atitudes podem prejudicar a formação de hábitos alimentares saudáveis. 
Com a independência adquirida nesta faixa etária, pode ocorrer a omissão do café da manhã, bem 
como a diminuição de ingestão de leite nesse período, comprometendo o suprimento de cálcio, necessário 
à formação da massa óssea. Próximo à puberdade, os meninos e as meninas apresentam um desvio 
para cima da curva normal de peso devido ao processo de repleção energética que antecede o estirão 
pubertário. Essa repleção faz parte de um processo e se não for excessivo, não existe necessidade 
de intervenção. 
10.2.1 Dez passos para uma alimentação saudável em crianças maiores de 
2 anos (BRASIL. Ministério da Saúde. Dez passos para uma alimentação saudável para crianças maiores de 2 anos. Brasília. DF. 2007. 
Adaptado pela Coordenação de Alimentação e Nutrição da Secretaria Municipal da Saúde de Curitiba).
PASSO 1 
Procurar oferecer alimentos de diferentes grupos, distribuindo-os em pelo menos três refeições 
e dois lanches por dia.
Evitar pular as refeições. Ensinar a criança a comer devagar, mastigando bem os alimentos, assim ela 
aprenderá a apreciar a refeição consumindo apenas o suficiente para satisfazer suas necessidades nutri-
cionais. Essa é uma forma de prevenir a obesidade na infância, na adolescência e na vida adulta. Procurar 
ofertar alimentos saudáveis e de diferentes grupos – ler sempre os rótulos dos alimentos.
PASSO 2 
Incluir diariamente alimentos como cereais (arroz, milho), tubérculos (batatas), raízes (mandioca), 
pães e massas, distribuindo esses alimentos nas refeições e lanches da criança ao longo do dia.
Preferir ofertá-los sempre na sua forma integral ou mais natural possível. Ex: pão integral, arroz integral, 
batata ou mandioca cozida ou na forma de purê.
PASSO 3
 Procurar oferecer diariamente legumes e verduras como parte das refeições da criança. As frutas 
podem ser distribuídas nas refeições, sobremesas e lanches.
 
Esses alimentos são ricos em vitaminas, minerais e fibras, importantes para a proteção da saúde e di-
minuem os riscos de ocorrência de várias doenças.
Estimular o seu consumo não esquecendo de colocá-los na mesa. 
Colocar em todas as refeições um prato com frutas, verduras e legumes; aos poucos todos irãocriar o 
hábito de comer estes alimentos. 
Preferir os produtos de época; são mais baratos e nutritivos. 
PASSO 4
Oferecer feijão com arroz todos os dias, ou no mínimo cinco vezes por semana.
É uma combinação completa de proteínas e muito bom para a saúde. O feijão é uma boa fonte de ferro e 
auxilia na prevenção da anemia. Para melhorar a absorção do ferro é importante consumir alimentos como 
101
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
limão, laranja, goiaba, morango, abacaxi e ponkan que são fontes de vitamina C. Para variar, pode-se subs-
tituir o feijão por lentilha, grão de bico, ervilha seca ou soja.
PASSO 5
Oferecer diariamente leite e derivados, como queijo e iogurte, nos lanches, e carnes, aves, peixes 
ou ovos na refeição principal da criança.
Leite e derivados são as principais fontes de cálcio na alimentação. Evitar os queijos amarelos. Não sub-
stituir o leite e os derivados por refrigerantes ou sucos artificiais, pois podem interferir na ingestão adequada 
diária de cálcio pela criança. As carnes, aves, peixes ou ovos contribuem para a saúde e para o crescimento 
saudável. Retirar a gordura das carnes e a pele do frango antes de prepará-los. Evitar o consumo de salsicha, 
linguiça, salame, mortadela e preparações fritas ou à milanesa (carne ou outro alimento passado no ovo e 
na farinha, e depois colocado para fritar).
PASSO 6
Alimentos gordurosos e frituras devem ser evitados; dar preferência a alimentos assados, grelha-
dos ou cozidos ao invés de fritos.
Evitar oferecer manteiga e banha de porco. Preferir o azeite de oliva, óleo de canola, de girassol, de milho 
ou de soja, mas não em excesso. Uma lata de óleo por mês é suficiente para uma família de quatro pessoas. 
Na hora das compras preferir as margarinas que não tenham gorduras trans ou gordura hidrogenada como 
ingredientes. Ler sempre os rótulos dos alimentos!
PASSO 7
Evitar oferecer refrigerantes e sucos industrializados, balas, bombons, biscoitos doces e recheados, 
salgadinhos e outras guloseimas no dia a dia.
Oferecer esses alimentos no máximo duas vezes por semana em pequena quantidade. O excesso no con-
sumo desses alimentos contribui para o aumento do peso, das cáries dentárias e também de outras doenças.
PASSO 8
Diminuir a quantidade de sal na comida.
Moderar o uso de sal. O sal em excesso pode contribuir para o aumento da pressão (hipertensão). Evitar 
temperos prontos, salgadinhos de pacote, alimentos enlatados, carnes salgadas e embutidos como mortadela, 
salame, linguiça, etc. Todos eles contêm muito sal. Para temperar preferir cebola, alho, cheiro verde, ervas 
frescas e secas ou suco de frutas como limão ou laranja. Valorizar e ensinar a criança a gostar do sabor 
natural dos alimentos. Não levar o saleiro para a mesa, substituindo-o por um frasco com temperos naturais 
e pedaços de limão.
PASSO 9
Estimular a criança a beber bastante água durante o dia, de preferência nos intervalos das refeições, 
para manter a hidratação e a saúde do corpo.
Oferecer de seis a oito copos de água por dia. Incentivar a criança a tomar água nos intervalos das re-
102
feições. É muito importante para o bom funcionamento do organismo. O intestino funciona melhor e o corpo 
se mantém hidratado.
PASSO 10
Incentivar a criança a ser ativa e evitar que ela passe muitas horas assistindo TV, jogando vide-
ogame ou brincando no computador.
Incentivar para que a criança faça trinta minutos de atividade como caminhada, andar de bicicleta, passear 
com o cachorro, jogar bola, brincar de amarelinha, pega-pega, esconde-esconde, correr, dançar, pular corda 
ou fazer algum tipo de esporte. Manter o peso dentro dos limites saudáveis para a idade.
Acompanhar o gráfico de crescimento na Caderneta de Saúde da Criança. 
 
10.3 PROGRAMAS RELACIONADOS À ÁREA DE 
ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO 
Programa de Suplementação Nutricional
Programa municipal, destinado à atenção de crianças menores de 6 meses nascidas de mães HIV+, 
mediante o fornecimento de fórmula infantil. 
Como caso especial, existe a possibilidade de inclusão no programa de crianças menores de 6 meses 
não nascidas de mães HIV +, após esgotadas todas as tentativas de recebimento de leite materno. 
A quantidade de latas de fórmula infantil à base de leite de vaca para crianças menores de 6 meses a ser 
liberada mensalmente por criança é variável, levando-se em consideração a idade da criança.
O acompanhamento da criança é mensal. Mensalmente é fornecido um cartão branco, específico do 
programa, que dá direito à retirada de fórmula infantil nos Armazéns da Família da Secretaria Municipal de 
Abastecimento.
Programa de Atenção Nutricional às Pessoas com Necessidades Especiais 
de Alimentação (PAN) 
Programa municipal que tem como objetivo avaliação, orientação e monitoramento nutricional de pessoas 
com as seguintes necessidades especiais de alimentação: 
• Crianças menores de 2 anos com suspeita ou diagnóstico de alergia ou intolerância alimentar.
• Pessoas com desnutrição secundária (ex.: câncer, encefalopatia crônica, hepatopatia, nefropatia, etc).
• Pessoas com doenças que comprometem o funcionamento normal do trato gastrointestinal (má ab-
sorção e/ou uso de sondas enterais). 
O programa inclui avaliação e acompanhamento pelos profissionais das Unidades de Saúde e dos Núcleos 
de Apoio em Atenção Primária à Saúde (NAAPS). O nutricionista orienta a dieta específica para cada caso, 
adequada aos hábitos alimentares e quadro clínico da pessoa, sempre procurando trabalhar com correções 
de hábitos, orientações e receitas à base de alimentos convencionais, de custo acessível.
Além disso, nos casos de crianças com suspeita ou diagnóstico confirmado de alergia ou intolerância ali-
mentar, o nutricionista pode realizar o encaminhamento ao gastropediatra do PAN que acompanhará a criança, 
orientando a necessidade de dietas de exclusão, fórmulas infantis especias e testes de desencadeamento.
Para encaminhar usuários ao PAN, o médico da Unidade de Saúde deve preencher a Ficha de Solicitação 
de Avaliação Alimentar e Nutricional disponível nas Unidades de Saúde e encaminhá-la ao nutricionista 
responsável. 
103
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Casos de crianças atendidas por especialistas do SUS nos serviços de referência para alergia ou intole-
rância alimentar não necessitam ser encaminhados ao gastropediatra do PAN.
Programa Leite das Crianças
Programa estadual, destinado as crianças entre 6 e 36 meses, de baixa renda. O acompanhamento nas 
Unidades de Saúde deve ser mensal e aos 36 meses de idade, se a criança encontra-se em risco nutricional, 
pode-se solicitar permanência da mesma no programa por mais seis meses, mediante um atestado que pode 
ser emitido pelo médico, enfermeiro(a) ou nutricionista. O cadastramento no Programa Leite das Crianças 
acontece nas Escolas Estaduais.
Programa Bolsa Família 
Programa federal, destinado a famílias de baixa renda. Cabe à Secretaria Municipal da Saúde ofertar as 
ações de pré-natal, vacinação, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, Vigilância 
Alimentar e Nutricional – SISVAN, além das atividades educativas em saúde, alimentação e nutrição. 
Referências bibilográficas:
1. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Protocolos do Sistema 
de Vigilância Alimentar e Nutricional – SISVAN na Assistência à Saúde. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília – DF, 2008.
2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção 
Básica, Saúde da Criança: Nutrição Infantil, Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Brasília – DF, 2009.
3. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Dez passos para 
uma alimentação saudável – Guia alimentar para crianças menoresde 2 anos – Um guia para o profissional da saúde na 
atenção básica. Brasília – DF, 2010.
4. CURITIBA, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Alimentação infantil: cartilha de orientação aos pais – 2a edição. Curitiba 
– PR, 2011.
5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Manual de Orientação para a alimentação do lactente, 
do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. 2ªed. 120 p. São Paulo. 2008.
6. ANCONA LOPES, FÁBIO & BRASIL, ANNE LISE DIAS. Nutrição e dietética em clínica pediátrica. São Paulo:Editora Atheneu, 
2003. p.368
7. WEFFORT, VIRGÍNIA RESENDE SILVA & LAMOUNIER, JOEL ALVES. Nutrição em Pediatria da neonatologia à adolescência. 
Barueri, SP:Manole, 2009. p 659.
8. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Dez passos para uma 
alimentação saudável para crianças maiores de 2 anos. Brasília – DF, 2007.
104
105
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
INTERCORRÊNCIAs 
NA sAÚDE INFANTIL
106
107
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
 11 INTERCORRÊNCIAs NA sAÚDE INFANTIL 
11.1 ICTERÍCIA NEONATAL
A icterícia neonatal ocorre em mais de 50% dos recém-nascidos a termo (RNT) e em mais de 70% dos 
recém-nascidos pré-termo (RNPT). Nos últimos dez anos a conduta terapêutica tem como fundamento da-
dos epidemiológicos e muitas mudanças ocorreram visando reduzir as reinternações por hiperbilirrubinemia 
significativa e eliminar a ocorrência de encefalopatia bilirrubínica. 
A icterícia clínica é detectada quando a bilirrubina sérica aproxima-se de 5 a 7 mg/dl e surge primeiro na 
face, especialmente no nariz. À medida que ela aumenta, progride para o tronco e para as extremidades. A 
cor amarela da pele é mais facilmente observada no local da compressão digital do que na pele circundante. 
A avaliação clínica do nível da hiperbilirrubinemia, feita por Kramer (Tabela 1), estabelece zonas dérmicas de 
progressão da icterícia e seus respectivos valores, porém é importante lembrar que a estimativa visual dos 
níveis de bilirrubina total (BT) por meio do grau da intensidade da icterícia é subjetiva e pode levar a erros, 
principalmente, em crianças pardas ou negras.
Tabela 1
Correlação dos níveis de bilirrubina com 
as zonas de Kramer
Zonas de Kramer Nível de BT (mg/dl)
1 - Cabeça e pescoço 5,9 0,3 mg/dl
2 - Tórax, acima do umbigo 8,9 1,7 mg/dl
3 - Hipogástrio e coxas 11,8 1,8 mg/dl
4 - Joelhos até tornozelos e 
cotovelos até punhos 15,0 1,7 mg/dl
5 - Mãos e pés, incluindo
palmas e plantas > 15,0 mg/dl
Tendo em vista que a hiperbilirrubinemia acentuada é um dos problemas mais frequentes no atendimento 
do RN nos primeiros dias de vida, a recomendação atual é incluir a monitorização clínica rotineira da icterícia 
a cada verificação dos dados vitais em todos os RN internados no Alojamento Conjunto (de 8/8 ou de 12/12 
horas).
Além disso, em face da dificuldade de predizer com segurança a intensidade da icterícia exclusivamente 
pela avaliação clínica, é recomendado dosar o nível de bilirrubina sérica ou bilirrubina transcutânea em todos 
os RN ictéricos antes da alta hospitalar. 
11.1.1 EXAMEs DE INVEsTIGAÇÃO DA ICTERÍCIA NEONATAL:
• Grupo sanguíneo ABO
• Fator Rh
• Teste de Coombs direto
1
2
3
4
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• Dosagem da bilirrubina total e frações
• Hemograma com contagem de reticulócitos e pesquisa de esferócitos
De acordo com o resultado obtido e as horas de vida do RN no momento da coleta do exame se estabelece 
a probabilidade do risco subsequente da bilirrubina exceder o 95º percentil (zona de alto risco no nomograma 
de Bhutani – Figura 1), ou seja, do RN desenvolver hiperbilirrubinema acentuada. 
Figura 1. Níveis de BT em percentis de acordo com o tempo de vida e grau de risco para o RN - Nomograma 
de Bhutani (para RN saudáveis, com idade gestacional ≥ 35 semanas ou > 2,0 kg de peso ao nascimento).
Fonte: Pediatrics, 114(1): 297-316, 2004 (Academia Americana de Pediatria).
11.1.2 FATOREs DE RIsCO PARA ICTERÍCIA GRAVE:
• BT na zona de alto risco na ocasião da alta hospitalar (Figura 1)
• Instabilidade térmica
• Acidose
• Asfixia
• Doença hemolítica
• Sepse
• Hipoproteinemia (albumina sérica < 3 g/dl)
11.1.3 sINAIs DE ALERTA: 
• Icterícia nas primeiras 24 horas de vida (icterícia precoce)
• Velocidade de aumento da BI maior do que 5 mg/dl/dia
• Icterícia além da 1ª semana de vida no RNT e além da 2ª semana de vida no RNPT
• O aumento da bilirrubina direta (BD maior do que 1,5 a 2,0 mg/dl) sugere a colestase neonatal, cujas 
causas mais comuns são a atresia das vias biliares e a hepatite neonatal.
109
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.1.4 QUANDO INVEsTIGAR COLEsTAsE NEONATAL:
• Na icterícia prolongada (mais de 15 dias).
• Aspecto das fezes (amarelo-pálidas ou branco-acinzentadas).
• Urina escura que mancha a fralda.
• Hepatomegalia, esplenomegalia.
• História familiar.
11.1.5 EFEITOs ADVERsOs DA ICTERÍCIA NEONATAL:
• O aumento da bilirrubina indireta (BI) pode levar à encefalopatia bilirrubínica (kernicterus) que ocorre 
devido à impregnação por bilirrubina indireta (BI) em áreas cerebrais como gânglios da base, hipo-
campo e núcleos bulbares. A possibilidade dessa complicação ocorrer é pequena quando o valor de 
BI é menor do que 20 mg/dl nos recém-nascidos de termo (RNT) com doença hemolítica e menor do 
que 15 mg/dl nos recém-nascidos prematuros (RNPT).
• O kernicterus apresenta-se em três fases clínicas: a 1ª fase caracteriza-se por hipotonia, letargia, 
sucção débil, choro agudo, vômitos e convulsões. A 2ª fase caracteriza-se por espasticidade, respira-
ção irregular, irritabilidade, rigidez muscular, opistótono e hiperpirexia, e a 3ª fase por seqüelas neu-
rológicas e displasia do esmalte dentário.
11.1.6 ICTERÍCIA FIsIOLÓGICA
 
O aparecimento da icterícia costuma ocorrer após as primeiras 24 horas de vida. O recém-nascido 
apresenta-se ativo, saudável, com boa sucção, ganho de peso adequado e habitualmente não ultrapassa a 
zona intermediária de risco, exceto se houver comorbidades associadas, tais como infecção, perda de peso 
importante, dificuldade no estabelecimento do aleitamento materno e deficiência de G6PD. 
11.1.7 ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO
A icterícia em recém-nascidos amamentados ao seio ocorre de duas formas diferentes:
a) “Clássica” ou do leite materno:
Bebês assintomáticos, com bom ganho ponderal e que não apresentavam icterícia ou apresentavam 
icterícia leve durante a hospitalização. Após a alta, os recém-nascidos evoluem com icterícia na 2ª semana 
de vida (hiperbilirrubinemia indireta prolongada). Ocorre em menos de 1% dos RN amamentados ao seio. 
Em geral, a icterícia persiste durante a 2ª e 3ª semanas de vida, atingindo um nível máximo de 10 a 30 mg/
dl. Se o aleitamento for mantido, os níveis permanecem elevados e, então, começam a diminuir lentamente, 
chegando aos níveis normais em 3 a 12 semanas. Quando se interrompe a amamentação ao seio observa-se 
uma diminuição dos níveis de bilirrubina total em cerca de 48 horas. Em geral, não há indicação de suspensão 
do leite materno, mesmo temporariamente. Estima-se que os recém-nascidos que recebem leite materno 
tenham uma chance 3 vezes maior de desenvolver icterícia moderada e 6 vezes maior de desenvolver icterícia 
acentuada do que os recém-nascidos que recebem fórmulas lácteas.
b) Icterícia associada ao aleitamento materno:
A hiperbilirrubinema ocorre mais precocemente, em torno de 2 a 4 dias de vida ou, mais tardiamente, em 
torno de 4 a 7 dias de vida e deve-se à falta de oferta de leite adequada do que a um fator do próprio leite 
materno (geralmente acompanhada de perda de peso ou desidratação, com ou sem hipernatremia). A hiper-
110
bilirrubinemia leve a moderada, em geral, é auto-limitada e pode não necessitar de tratamento algum, apenas 
o aumento da ingestãode leite. É uma das causas de reinternamento e uma das preocupações mundiais 
como causa de kernicterus, especialmente em situações de mãe primigesta, alta precoce da maternidade 
(antes de 48 horas de vida) e com aleitamento materno ainda não bem estabelecido.
11.1.8 TRATAMENTO:
A recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Academia Americana de Pediatria para a 
indicação de fototerapia de alta irradiância segue critérios de acordo com características do RN, tempo de 
vida e nível sérico de BT (Figura 2).
Figura 2. Níveis de BT e indicação de fototerapia de acordo com fatores de risco e tempo de vida em RN 
com idade gestacional > ou = 35 semanas
Fonte: Pediatrics, 114(1):297-316, 2004 (Academia Americana de Pediatria).
O follow-up do RN seguirá o seguinte cronograma: se a alta do RN ocorrer com menos de 24 horas de 
vida, o primeiro retorno deverá ser com 72 horas de vida; se a alta ocorrer entre 24 e 47,9 horas a 1ª consulta 
deverá ocorrer quando o RN tiver 96 horas de vida (4 dias) e, se a alta ocorrer entre 48 e 72 horas de vida 
a recomendação é realizar a 1ª consulta com 120 horas de vida (5 dias).
11.1.9 CRITÉRIOs DE ENCAMINHAMENTO IMEDIATO PARA sERVIÇO DE 
REFERÊNCIA:
• Icterícia nas primeiras 24 horas de vida.
• Icterícia com os sinais de alerta presentes.
• Teste de Coombs direto positivo (icterícia hemolítica).
Follow-up mais precoce ou mais frequente deve ser garantido 
para aqueles RNs que tem fatores de risco para icterícia grave!
Lembrar que a colestase neonatal é sempre uma emergência!
111
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Referências Bibliográficas:
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS PRACTICE GUIDELINES. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of 
Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 114 (1), p. 297-316, 2004.
2. BHUTANI, V. K.; JOHNSON, L.; SIVIERI, E. M. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent 
significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-ttterm newborns. Pediatrics; 103:6-14, 1999.
3. CLOHERTY, J. P. e MARTIN, C. R. Hiperbilirrubinemia Neonatal. In: CLOHERTY, J. P.; EICHENWALD, E. C.; STARK, A. R. 
Manual de Neonatologia, p. 158-189, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005
4. KRAMER, L. I. Advancement of dermal icterus in the jaundice newborn. American Journal of Diseases of Children; 118 (3), p. 
454-58, 1969.
5. GALLACCI, C. B. Diagnóstico e Conduta na Icterícia Neonatal. In: RODRIGUES, F. P. M. E MAGALHÃES, M. Normas e Con-
dutas em Neonatologia, p. 225-231, São Paulo: Atheneu, 2008.
11.2 REFLUXO GAsTROEsOFÁGICO E DOENÇA DO REFLUXO 
GAsTROEsOFÁGICO 
11.2.1 REFLUXO GAsTROEsOFÁGICO (RGE)
Fenômeno fisiológico que consiste em ocorrência de refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Ocorre 
em todas as idades: lactentes prematuros, lactentes de termo, crianças, adolescentes, adultos jovens, idosos.
Até 50% por cento dos lactentes saudáveis regurgitam o conteúdo gástrico várias vezes ao dia, podendo 
gerar ansiedade nos pais. Este fenômeno denomina-se Regurgitação Funcional do Lactente.
QUADRO CLÍNICO:
O início das regurgitações pode ocorrer desde os primeiros dias de vida e, independente do número de 
episódios por dia, o lactente não apresenta sintomas sugestivos de Doença do Refluxo Gastroesofágico 
(DRGE): trata-se do bebê ‘regurgitador feliz’ (do inglês, ‘happy spitter’), que cresce e ganha peso normalmente. 
O refluxo vai se tornando cada vez mais intenso até 3 ou 4 meses de vida. Em algum momento após os 4 
meses começa a regredir espontaneamente, até que chegue a ter regurgitações ocasionais (poucas vezes por 
semana), em geral entre os 5 e 9 meses de idade. O uso de medicamentos não altera a evolução do quadro.
CONDUTA: 
1) Tranquilizar a família, esclarecer que o fenômeno é fisiológico e vigiar a evolução nos meses seguin-
tes. É fundamental fortalecer a relação entre o médico e a família. Em alguns casos a família não to-
lera uma conduta passiva e expectante do médico, pois espera a realização de exames complemen-
tares, dietas ou medicamentos, que na maioria das vezes são desnecessários nestes casos.
 São desnecessários os exames (seriografia de esôfago, estômago e duodeno; cintilografia para 
RGE; ultrassonografia abdominal para RGE; endoscopia digestiva e biópsias; pH-metria e impedan-
ciometria de esôfago). 
2) Não há indicação de realizar proclive para reduzir os vômitos e a posição de sono mais adequada é 
a supina, para reduzir o risco de morte súbita em lactentes menores de 12 meses. 
3) O aleitamento materno deve ser preservado sempre que possível. Não há indicação de fórmulas 
infantis AR (anti-regurgitação). 
4) É contraindicada a prescrição de medicamentos procinéticos (bromoprida, metoclopramida e dompe-
ridona) e inibidores de ácido (antiácidos, ranitidina ou omeprazol).
112
11.2.2 DOENÇA DO REFLUXO GAsTROEsOFÁGICO (DRGE)
O termo DRGE refere-se à situação em que há complicações decorrentes dos episódios de RGE. 
Sua prevalência é incerta, uma vez que as manifestações variam de acordo com a faixa etária e de 
acordo com os métodos diagnósticos utilizados para sua identificação. É importante realizar o diag-
nóstico diferencial com outras enfermidades que podem manifestar-se com sintomas semelhantes 
incluindo a alergia à proteína do leite de vaca em lactentes e a esofagite eosinofílica em crianças 
maiores e adolescentes. 
QUADRO CLÍNICO: 
 As manifestações clínicas dependem da faixa etária e dos órgãos envolvidos.
• Manifestações Esofágicas: choro e irritabilidade em lactentes, odinofagia, disfagia, hemorra-
gia digestiva alta, anemia, baixo ganho ponderal. É importante lembrar que a irritabilidade e 
choro em lactentes sem outros sinais de complicação raramente são causados por esofagite 
de refluxo.
• Manifestações Supra-Esofágicas: episódios de aparente risco de vida (apparent life-threatening 
events – ALTE)*, asma, tosse crônica, pneumonias de repetição, crises de laringite, rouquidão ou pi-
garro, otite média de repetição. É necessário cuidado quanto à presunção diagnóstica de que estes 
sintomas ocorrem por DRGE, pois a associação entre DRGE e manifestações respiratórias pode ser 
bidirecional. O tratamento das causas mais comuns (doenças respiratórias primárias) deve ser consi-
derado antes da investigação de DRGE. 
* ALTE: ocorrência no lactente de apneia, cianose, palidez súbita, hipotonia ou hipertonia (devem ser 
investigadas causas respiratórias, neurológicas e/ou cardiológicas).
CONDIÇÕES DE RISCO PARA APRESENTAR DRGE:
São as condições clínicas que favorecem a ocorrência de RGE grave e consequentemente esofagite e/
ou broncoaspiração:
A- encefalopatia crônica (paralisia cerebral; doenças neurodegenerativas).
B- doenças com dispnéia crônica significativa (fibrose cística, asma grave, broncodisplasia pulmonar, 
bronquiolite obliterante, etc.).
C- nascidos com atresia de esôfago ou portadores de defeitos graves de motilidade esofágica (estenose 
de esôfago, esofagite cáustica ou eosinofílica). 
EXAMES COMPLEMENTARES MAIS INDICADOS, EM ALGUNS CASOS:
a) Seriografia de esôfago, estômago e duodeno (SEED): este exame deve ser realizado quando há 
sintomas ou sinais que façam suspeitar de defeitos anatômicos do trato digestivo alto: disfagia e dis-
túrbios de deglutição; anel vascular; artéria subclávia direita anômala; acalásia; estenose de esôfago; 
fístula traqueoesofágica; hérnia hiatal; estenose hipertrófica de piloro; má rotação intestinal. Erros 
comuns em relação ao exame SEED: 
- solicitar o exame para ver se tem RGE (o RGE fisiológico obrigatoriamente aparece em todas as 
pessoas);
- repetir o exame para ver se o RGE já desapareceu (sempre o RGE irá aparecer novamente, pois 
ele é fisiológico);
- valorizar o achado radiológico sugestivo de esofagite, uma vez que a esofagite somente pode ser 
diagnosticadaatravés de Endoscopia Digestiva Alta.
113
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
b) Endoscopia digestiva alta e biópsia de esôfago.
Atualmente, não há indicação para a utilização da ultrassonografia abdominal na investigação de DRGE 
em crianças. 
TRATAMENTO, CONFORME O CASO E A FAIXA ETÁRIA:
a) Evitar consumo de refeições volumosas ou muito gordurosas, fármacos e drogas que possam interfe-
rir na função do esfíncter inferior do esôfago (aminofilina, cafeína, álcool e tabaco). Não deitar após 
refeições.
b) Proclive em 30º tem pouca utilidade em crianças pequenas.
c) Manter o aleitamento materno exclusivo, de acordo com as diretrizes de alimentação do lactente.
d) Fórmulas infantis espessadas ou anti-regurgitação: não são benéficas para a DRGE.
e) Inibidores de secreção ácida gástrica: estes medicamentos são usados para tratar esofagite de reflu-
xo. Os inibidores de bombas de prótons (IBP) são mais eficazes que os antagonistas de receptores 
de H2 (ranitidina). Não se recomenda a utilização prolongada destes medicamentos sem confirmação 
diagnóstica. Não há evidências que apoiem o uso empírico de inibidores de ácido em lactentes com 
irritabilidade.
- Inibidor de bomba de próton – omeprazol: 1-3 mg/Kg/dia, uma dose diária matinal (em jejum), mais 
indicado em crianças grandes e de indicação rara em recém-nascidos e lactentes. Não se recomenda 
a utilização de cápsula aberta ou formulações líquidas manipuladas.
f) Medicação pró-cinética: estudos randomizados e metanálises publicadas na última década têm de-
monstrado que não há evidências suficientes para se recomendar o uso rotineiro dos procinéticos 
disponíveis atualmente (bromoprida, metoclopramida e domperidona) para o tratamento da DRGE. 
Referências Bibliográficas:
1. NELSON S.P., et al. Prevalence of symptoms of GE reflux during infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 1997;151:569 -72 
2. SALVATORE S., VANDENPLAS Y. Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy: Is There a Link? Pediatrics 2002;110;972-984
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. A Utilização da Ultrassonografia Abdominal para o Diagnóstico da Doença do Refluxo 
Gastroesofágico em Pediatria - Recomendação do Departamento Científico de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de 
Pediatria. Disponível em http://www.sbp.com.br/sbpciencia/show_item2.cfm?id_categoria=7&id_detalhe=1100&tipo=D
4. VANDENPLAS Y., RUDOLPH C.D., DI LORENZO C., HASSALL E., et al. Joint Recommendations of the North American Society of 
Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatol-
ogy and Nutrition (ESPGHAN). Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 
49:498-547. Disponível em http://espghan.med.up.pt/joomla/pdf_files/Pediatric_Gastroesophageal_Reflux_Clinical.99778.pdf
11.3 ANEMIA 
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia nutricional como a condição na qual o conteúdo 
de hemoglobina do sangue está abaixo dos valores considerados normais para a idade, o sexo, o estado 
fisiológico e a altitude, como consequência da deficiência de nutrientes, independente da causa da deficiência.
11.3.1 CAUsAs:
A anemia pode ocorrer por :
1. Falta de produção de hemácias.
1.1.1. Falta de tecido eritropoético.
114
1.1.2. Invasão da medula óssea por células malignas.
1.1.3. Deficiência de elementos essenciais à formação da hemácia: ferro, folatos, vitamina B12, 
 vitamina B6, vitamina C.
2. Excesso de destruição de hemácias (hemólise).
2.1.1. Por agressão à hemácia.
2.1.2. Defeitos da hemácia.
3. Perdas hemorrágicas.
As anemias nutricionais resultam da carência simples ou combinada de nutrientes como o ferro, o ácido fólico e 
a vitamina B12. Outros tipos mais raros podem ser causados pela deficiência de piridoxina, riboflavina e proteína. 
Apesar de muitos nutrientes e cofatores estarem envolvidos na manutenção da síntese normal de hemoglobina, 
a deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia carencial no mundo, constituindo a carência nutricional 
de maior abrangência, afetando principalmente crianças e gestantes dos países em desenvolvimento. 
11.3.2 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM sUsPEITA DE ANEMIA
Anamnese: 
Investigar:
• queixas inespecíficas como fraqueza, diminuição do apetite, alterações do humor e do sono e distúr-
bio de atenção;
• história gestacional e obstétrica: prematuridade, baixo peso ao nascer, gemelaridade, sangramento 
perinatal, etc.;
• alimentação: aleitamento materno ou artificial, qualidade e quantidade de outros alimentos ofertados 
à criança. Quando há perversão alimentar (“pica”), ficar atento para a possibilidade de enteroparasi-
tose concomitante;
• uso de medicamentos como corticosteróides, ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não 
hormonais, antiácidos e bloqueadores da secreção do suco gástrico, metotrexate, trimetoprima, sul-
fassalazina, pirimetamina, anticonvulsivantes.
• causas de perda sanguínea crônica: refluxo gastroesofágico, enteroparasitose, gastrite por H. pylori, 
entre outras.
Exame físico: 
Observar:
• Palidez.
• Irritabilidade.
• Mudança no canal de crescimento.
• Cor e textura da pele e cabelos.
• Aspecto das unhas.
• Presença de petéquias.
• Icterícia.
• Glossite.
• Alterações da freqüência cardíaca, pressão arterial, aparecimento de sopro cardíaco e/ou sinais de 
insuficiência cardíaca.
• Hepatomegalia ou esplenomegalia.
11.3.3 EXAMEs COMPLEMENTAREs:
O diagnóstico da anemia é realizado analisando-se os valores da hemoglobina e do hematócrito. 
115
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Hemograma:
- Número de eritrócitos: inferior a 3,9 milhões/ml.
- Hematócrito: menor que 33%
- Hemoglobina: 
Fonte: Organização Mundial da Saúde. 
- Volume corpuscular médio (VCM) - permite avaliar as causas:
- Variação do volume eritrocitário (RDW): 11,5 a 14,5%
. Aumento do RDW: anemia ferropriva
. Normal: talassemias
• Taxa de reticulócitos: 
- Prematuros: 7% 
- Outras faixas etárias: 2% 
- Anemias carenciais: < 0,5% 
• Eletroforese da hemoglobina - está indicada nas seguintes situações:
- se anemia microcítica e RDW normal - possível hemoglobinopatia C ou talassemia; 
- em pessoas com história, exame físico e antecedentes familiares sugestivos de hemoglobinopatias;
- em anemia normocítica com reticulocitose ou alterações no esfregaço de sangue periférico (células 
falcizadas, em alvo, eliptócitos, estomatócitos e acentuação do pontilhado basofílico).
LEMBRE-SE!
• Teste de Coombs direto: para diagnóstico de anemia hemolítica auto-imune.
• Dosagem de ferro sérico e ferritina: devem ser feitos quando a terapêutica com ferro e dieta não forem 
eficazes.
idade valor hemoglobina
Crianças < 5 anos Hb < 11,0 g/dl
Crianças entre 5 e 11 anos Hb < 11,5 g/dl
Crianças entre 12 e 14 anos Hb < 12,0 g/dl
VCM Tipo Causas
Entre 75 e 100 micra3 Normocítica
processos infecciosos ou inflamatórios crônicos, 
hemoglobinopatias, anemias hemolíticas, falência 
medular.
Menor que 75 micra3 Microcítica anemia ferropriva, talassemias e hemoglobinopatia C.
Maior que 100 micra3 Macrocítica
ocorrem na falência medular, diminuição da eritropoeti-
na e/ou alteração do processo de maturação nuclear e 
deficiência de B12 e ácido fólico.
Eletroforese de hemoglobina não diagnostica beta-talassemia; 
o diagnóstico desta é feito pela elevação de hemoglobina A2.
116
11.3.4 TRATAMENTO:
Anemia microcítica:
1) Repor o ferro elementar: 4 a 6 mg/kg/dia (máximo de 200mg/dia), dividido em 2 a 3 tomadas, 30 mi-
nutos antes das refeições (a absorção é melhor com o estômago vazio), durante 1 a 2 meses; após a 
normalização da hemoglobina e VCM, repor o ferro por mais 2 meses para estoque (total de 3 a 4 
meses de tratamento).
2) Reorientar a alimentação: alguns cuidados podem ser tomados nas recomendaçõesdietéticas infantis 
e resultarão em grande melhoria na biodisponibilidade de ferro:
• Sempre que possível, deve-se oferecer nas refeições carne vermelha, aves e peixes, e no mínimo 
uma vez por semana vísceras ou miúdos que contêm ferro de alto aproveitamento biológico. 
• O feijão e outras leguminosas (soja, grão de bico, lentilha, ervilha seca), além dos vegetais folhosos 
verde-escuros, são importantes fontes de ferro não heme; portanto, deve-se incentivar seu consumo. 
Entretanto, para facilitar a absorção do ferro não heme necessita-se a utilização concomitante de 
alimentos que contenham agentes facilitadores, como carnes em geral (fontes de ferro heme) e ali-
mentos ricos em vitamina C, como frutas (morango, laranja, limão, abacaxi, goiaba, acerola, ponkan, 
melão) e hortaliças (brócolis, couve, tomate, pimentão, couve-flor). As frutas e os sucos devem ser 
oferecidos após o término da refeição salgada para não interferir no consumo dos outros alimentos.
• Deve-se evitar o consumo de leite e seus derivados (iogurte, coalhada, sobremesas com leite), chás 
(preto e mate), café ou refrigerantes junto às refeições principais (almoço e jantar), pois podem redu-
zir a absorção de ferro dos alimentos.
• A prescrição de alimentos enriquecidos com ferro (fórmulas infantis quando a criança não está em 
aleitamento materno, entre outros) deve ser recomendada, sempre que possível.
3) Prescrever albendazol (em crianças acima de 2 anos ou mais), se houver enteroparasitose. 
4) Agendar retornos mensais para reavaliação.
5) Solicitar novo hemograma com reticulócitos após 2 meses de tratamento. Observar a evolução:
• Sem persistência de anemia microcítica: orientar alimentação adequada e acompanhar clinicamente 
na rotina. 
• Com persistência de anemia microcítica: avaliar o ferro sérico, a dosagem de ferritina e saturação de 
transferrina. Confirmada a carência de ferro, deve-se manter o sulfato ferroso e investigar presença 
de sangue oculto nas fezes. Este sangramento pode ter como causa verminoses, pólipos ou divertí-
culos intestinais e alergias alimentares, entre elas a alergia à proteína do leite de vaca. Se o ferro 
sérico, a dosagem de ferritina e a saturação de transferrina forem normais, solicitar a eletroforese de 
hemoglobina com dosagem de HbA2 para excluir diagnóstico de beta-talassemia minor (HbA2 > 3,5%). 
Nos pacientes com beta-talassemia minor (Hb entre 10 e 11,5g/dl) e intermédia (Hb entre 8 e 10g/dl) 
deve-se fazer reposição de ferro somente se ferro sérico e ferritina diminuídos. 
6) Encaminhar para referência se: 
• RDW e eletroforese de hemoglobina normais .
• RDW elevado, eletroforese de hemoglobina normal e certeza de adesão ao tratamento.
• Eletroforese alterada mas não sugestiva de talassemia.
 Nestes casos deve-se investigar intoxicação por chumbo, outras síndromes talassêmicas, perdas 
sanguíneas ocultas e processos inflamatórios crônicos. 
Anemia normocítica:
Em bebês nascidos a termo e adequados para a idade gestacional observa-se a chamada “anemia fisi-
ológica do lactente” entre 7 e 12 semanas de vida, onde há redução transitória dos níveis de hemoglobina, 
com resolução espontânea (ocorre devido à substituição da Hb fetal pelas Hb A1 e A2). 
1) Investigar as seguintes situações: processos infecciosos ou inflamatórios crônicos, hemoglobinopatias, 
anemias hemolíticas, falência medular.
117
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
2) Se anemia leve: após 1 mês, repetir hemograma; se persistir a anemia, encaminhar para o especia-
lista; se não persistir a anemia, esta era secundária a processo infeccioso ou inflamatório. 
Anemia macrocítica:
1) Investigar deficiência de vitamina B12 e ácido fólico 
2) Encaminhar para especialista.
11.3.5 sINAIs DE ALERTA PARA ENCAMINHAR PARA O EsPECIALIsTA: 
• Leucopenia/plaquetopenia/linfocitose/atipia linfocitária/presença de blastos.
• Persistência de anemia microcítica após tratamento devidamente efetuado.
• Suspeita de síndrome hemolítica, lactentes com história de hemólise recorrente ou icterícia prolonga-
da sem incompatibilidade sanguínea materno-fetal.
11.3.6 PROFILAXIA DE ANEMIAs CARENCIAIs:
Entre as ações que competem à equipe de saúde que efetivamente podem prevenir a anemia estão:
1) Garantir o vínculo do paciente com a equipe de saúde.
2) Realizar a anamnese e exame físico .
3) Orientar e acompanhar se a alimentação está adequada.
4) Realizar um pré-natal adequado, de maneira a prevenir recém-nascidos de baixo peso e/ou prematu-
ros. 
5) Promover, proteger e apoiar a manutenção do aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida. É 
indiscutível que o leite materno, apesar de sua baixa quantidade de ferro, previne a anemia nos seis 
primeiros meses de vida da criança, pois a biodisponibilidade permite a absorção de 50% do ferro 
presente, enquanto que a absorção do ferro do leite de vaca, que tem quantidades semelhantes, é de 
apenas 10%.
6) Prescrever ferro profilático nas seguintes situações:
- Prematuros (< 37 semanas) ou com baixo peso ao nascer (< 2,5 kg): necessitam reposição de ferro, 
a partir do 30º dia de vida deverão receber 2 mg/kg/dia. Se estiverem recebendo leite de fórmula, 
este fornecerá pouco mais de 1 mg/kg/dia de ferro, portanto deverão receber pelo menos 1 mg/kg/
dia adicionais em forma de ferro medicamentoso. A oferta de ferro deverá ser feita até 2 anos de 
idade.
- Lactentes que permanecem em aleitamento materno exclusivo a partir do 6º mês de vida: 1 a 2 mg 
de ferro elementar/kg/dia, até os 18 meses.
- Lactentes em aleitamento artificial sem enriquecimento com ferro: a partir do 4º mês, 1 a 2 mg de 
ferro elementar/kg/dia, até os 18 meses. 
 Dose de Sulfato Ferroso em gotas (apresentação: 25 mg de ferro elementar por ml): 
 - 2 mg/kg/dia ~ 3 gotas/ kg/dia 
 - 1-2 mg/kg/dia ~ 2 gotas/ kg/dia
 Obs.: Em dezembro de 2002, por meio da RDC 344, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária 
(ANVISA), todas as farinhas de milho e trigo comercializadas no país devem estar fortificadas com 
ferro (30% RDA, 4,2 mg/100 g produto) e ácido fólico (70% RDA, 150 µg por 100 g produto). A 
fortificação com ferro dessas farinhas visa reduzir a anemia ferropriva em pré-escolares e escolares 
brasileiros.
118
Referências bibliográficas:
1. BRAGA, J. A. P., LOGGETTO, S. R. Diagnóstico Diferencial das Anemias. In Tratado de Pediatria. 2. ed. Seção 21. Sociedade 
Brasileira de Pediatria. Barueri, SP. 2010.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento de Nutrologia. Anemia ferropriva em lactentes: revisão com foco 
em prevenção. Abril/2012. http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=4146&tipo_detalhe=s. Acesso 
em 13/07/2012.
3. SILVA, DANIELLE G., PRIORE, SILVIA E., FRANCESCHINI, SYLVIA DO C.C. Risk factors for anemia in infants assisted by 
public health services: the impotance of feeding practices and iron supplementation. Jornal de Pediatria – Vol. 83, Nº 2. Socie-
dade Brasileira de Pediatria. 2007.
4. LIMA, A. C. V. M. S., LIMA, M. C., GUERRA, M. Q. F., ROMANI, S. A. M., EICKMANN, H. S., LIRA, P. I. C. Impacto do tratamento 
semanal com sulfato ferroso sobre o nível de hemoglobina, morbidade e estado nutricional de lactentes anêmicos. http://www.
jped.com.br/conteudo/06-82-06-452/port_print.htm. Acesso em 02/01/2007.
11.4 DOENÇAs REsPIRATÓRIAs NA INFÂNCIA* 
* Atualização do Programa Crescendo com Saúde. Infecções e Alergias Respiratórias na Infância. SECRETARIA MUNICIPAL 
DA SAÚDE DE CURITIBA. 2001.
Mundialmente considerado como um dos principais problemas da saúde infantil, as afecções respiratórias, princi-
palmente as infecções respiratórias agudas, são responsáveis por uma alta morbidade em crianças em todo o mundo.
Inúmeros fatores mencionados na literatura justificam a alta frequência das doenças do aparelho res-
piratório na infância, como fatores ambientais relacionados à poluição, à situaçãoeconômica, ao estado 
nutricional e até mesmo a outros aspectos sociais e culturais. Por outro lado, os crescentes avanços na área 
da investigação e terapêutica, permitem intervenções eficazes, baseadas em informações epidemiológicas, 
superando as dificuldades existentes em relação ao diagnóstico etiológico.
11.4.1 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM DOENÇA REsPIRATÓRIA:
Anamnese: 
• Idade da criança: toda criança com idade abaixo de 2 meses com sinais e sintomas respiratórios deve 
ser avaliada pelo médico. Acima de 2 meses, a priorização da consulta médica será estabelecida de 
acordo com a gravidade dos sinais e sintomas.
• Início e evolução dos sintomas
• Tosse
• Chiado no peito
• Dispneia
• Febre
• Aceitação via oral
• Vômitos e/ou diarreia - a desidratação agrava o estado da criança
• Convulsões
• Uso de medicação: qual, se houve melhora ou não
• História pregressa: recorrência de pneumonias, sibilância
• História familiar
Exame físico:
Observar:
• Frequência respiratória (FR): deve ser avaliada com a criança tranquila, se possível dormindo, duran-
te 1 minuto, por duas vezes.
119
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Abaixo de 2 meses: FR > 60 rpm
2 meses a 11 meses: FR > 50 rpm sugestivo de PNEUMOPATIA
1 ano a 5 anos: FR > 40 rpm
Obs.: a taquipneia pode estar presente em outra condições clínicas, como por exemplo: febre, distúrbio 
hidro-eletrolítico.
• Tiragem intercostal (TIC), principalmente tiragem subcostal (TSC): a TIC é o parâmetro para classificar 
a PNEUMONIA como GRAVE e sua presença determina a priorização no atendimento médico.
11.4.2 PREsENÇA DE sINAIs CLÍNICOs DE GRAVIDADE: 
• Prostração ou agitação acentuadas
• Irritabilidade (a criança pode estar em hipóxia)
• Palidez/cianose
• Gemência
• Batimento de asas nasais 
• Saturação de O2 abaixo de 92% 
• Vômitos ou dificuldade para ingerir líquidos
• Desidratação
• Desnutrição proteico-calórica
• Hipotermia
• Ausência de resposta ao tratamento ambulatorial
• Recorrência de pneumonia
11.4.3 FATOREs DE RIsCO PARA DOENÇAs REsPIRATÓRIAs NA INFÂNCIA:
A ocorrência das doenças respiratórias está relacionada à presença de fatores de risco referentes à criança, 
ao agente etiológico e ao meio ambiente. Fatores como a desnutrição, baixo peso ao nascer, desmame 
precoce, poluição intra ou extradomiciliar, aglomerações na residência, baixas coberturas de vacinação e 
atendimento contribuem para a maior incidência de infecções e alergias respiratórias na infância. É importante 
avaliar o conjunto de fatores envolvidos para se efetivar a conduta apropriada.
Fatores relacionados à criança:
• Idade
• Sexo
• Baixo peso ao nascer
• Desnutrição / Anemia, carência de vitaminas A e D
• Desmame precoce / esquema alimentar
• História imunológica
• Atopia
• Imunodeficiências
• Doenças cardiopulmonares crônicas
• Malformações congênitas
Fatores relacionados ao agente etiológico:
• Multiplicidade de agentes virais
• Infecção viral predispondo à complicação bacteriana
• Desequilíbrio da flora habitual
120
• Vários agentes produzindo manifestações clínicas semelhantes
Fatores ambientais:
• Exposição a outras crianças da família, creche/escola e/ou aglomerações
• Habitação: ventilação, umidade, insolação
• Tabagismo secundário ou passivo
• Sazonalidade
• Poluição intra e extradomiciliar
11.4.4 INFECÇÕEs DO TRATO REsPIRATÓRIO sUPERIOR 
11.4.4.1 RINOFARINGITE VIRAL
 ETIOLOGIA: 
 Os mais frequentes são os Rinovírus (causam mais da metade dos casos), Vírus Sincicial Respirató-
rio (VSR), Parainfluenza; com menor frequência aparecem os Coronavirus, Adenovirus, Influenza, 
Enterovirus e Rotavirus (sua incidência vem aumentando nos últimos anos).
 QUADRO CLÍNICO: 
 Espirros, coriza, obstrução nasal, dificuldade para sugar nos lactentes (pela obstrução nasal e otalgia), 
dor de garganta, tosse, febre, cefaleia, mialgia, astenia nos três primeiros dias. 
 Obs: em crianças abaixo de 2 meses, o resfriado comum pode se apresentar com febre alta e sinais 
de toxemia, a tosse e a rinorreia podem persistir por até 2 semanas. Esta criança deve ser reavaliada 
diariamente até melhora dos sintomas.
 
 TRATAMENTO: apenas sintomático.
1) Para febre e dor: antitérmico e analgésico.
2) Para obstrução nasal: soro fisiológico 0,9% em cada narina, várias vezes ao dia, principalmente 
antes das mamadas; limpeza frequente.
3) Para tosse: ingestão de líquidos. 
4) Orientação à mãe: manter o aleitamento materno, retorno em caso de piora.
11.4.4.2 INFLUENZA A (H1N1) 
A Influenza A (H1N1), é uma doença respiratória contagiosa que leva a um quadro de infecção respiratória aguda. 
O contágio se dá, principalmente, por meio de tosse, espirros ou de secreções respiratórias de pessoas infectadas. 
 QUADRO CLÍNICO: os pacientes suspeitos de síndrome gripal devem passar por consulta médica 
para avaliação. Caracteriza-se como caso provável:
 SINAIS DE GRAVIDADE:
 Casos graves: presença de alteração da consciência, dispneia, taquipneia, saturação de O2 < 92%, 
esforço respiratório, cianose, vômitos incoercíveis, toxemia, desidratação. 
SUSPEITA DE SÍNDROME GRIPAL:
Febre > 38°C de início agudo + sintomas respiratórios (tosse e/ou dor de garganta), 
sem diagnóstico de outra patologia (tonsitite, sinusite, etc.).
121
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Grupos de risco: menores de 2 anos e portadores de doença crônica (cardiopatas, pneumopatas, ne-
fropatas, imunodeficientes, etc).
TRATAMENTO: 
• Deve ser iniciado nas primeiras 48 horas do início dos sintomas, se possível. 
• Os casos considerados GRAVES devem ser encaminhados para internamento e o restante dos casos 
devem ser acompanhados diariamente pelo médico assistente. 
• O período de afastamento/isolamento após o início dos sintomas é de 7 dias para adultos e 14 dias 
para crianças ou, se for possível reavaliação, pode- se liberar após mais de 24 horas afebril.
• Medicação: fosfato de oseltamivir (Tamiflu). O médico deve preencher receita simples para o paciente.
 Apresentação: para crianças menores de um ano: cápsulas de 12, 20 e 25 mg; para demais crianças 
e adultos: cápsulas de 30, 45 e 75 mg. A medicação está disponível nos Centros Municipais de Urgên-
cias Médicas (CMUM). 
Doses do fosfato de oseltamivir:
Para crianças menores de 1 ano a dose será de acordo com a idade, conforme tabela abaixo:
Para crianças maiores de 1 ano, calcular a dose de acordo com o peso da criança:
Recomendações para administração da medicação:
Na indisponibilidade de apresentações pediátricas conforme tabela acima, utilizar a cápsula de 75 mg e 
proceder do seguinte modo:
1) Utilizar como dosador uma seringa de 10 ml;
2) logo antes da administração oral, a cápsula de 75 mg deve ser aberta em um recipiente limpo (xícara). 
Com a seringa acrescentar 7,5 ml de água fervida e fria ou filtrada, adoçar com açúcar e misturar bem. 
Obtém-se uma diluição de 10 mg de oseltamivir por ml;
3) aspirar com a seringa somente o volume adequado conforme a posologia descrita na prescrição 
médica e aplicar na boca, desprezando o volume excessivo;
4) de acordo com essas diluições a dosagem a ser administrada será conforme tabela abaixo:
Idade da
criança
Dose 
oseltamivir
Frequencia da 
administração
< 3 meses 12 mg Duas vezes ao dia, por 5 dias. Prescrição muito criteriosa nesta idade!!!
3 - 5 meses 20 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
6 -11 meses 25 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
Idade da
criança
Dose 
oseltamivir
Frequencia da 
administração
10 a 14 Kg 30 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
15 a 23 Kg 45 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
23 a 40 Kg 60 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
≥ 40 Kg 75 mg duas vezes ao dia, por 5 dias.
122
Informações sobre o fosfato de oseltamivir:
• Não é esperado que ele possa alterar o efeito de nenhum outro medicamento.• É recomendado tomá-lo com alimentação para diminuir a chance de náuseas ou vômitos.
• Pode também ser tomado com bebidas não alcoólicas ou água.
• Seu sabor amargo pode ser disfarçado com alimento ou com uma bebida doce logo após.
• Se alguma dose for esquecida, recomendar que o paciente tome-a assim que lembrar.
• Os eventos adversos como náuseas, vômitos e dor de estômago ocorrem principalmente após a 1ª 
dose e, em geral, cessam com a continuação do tratamento.
• Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão pode ser administrada uma dose adicional.
PREVENÇÃO: 
Orientar os pacientes:
• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão, especialmente depois de tossir ou espirrar. 
• Ao tossir ou espirrar, cobrir o nariz e a boca com um lenço, preferencialmente descartável. 
• Evitar o contato direto com pessoas doentes. 
• Evitar tocar olhos, nariz ou boca sem, antes, lavar as mãos. 
• Usar medicamentos somente com orientação médica. 
• Evitar aglomerações de pessoas, principalmente em ambientes fechados. 
• Abrir as janelas e deixar o ar entrar, em casa, no trabalho, nos ônibus. 
• Não compartilhar copos, talheres, toalhas e objetos pessoais, para evitar a disseminação do vírus.
• Orientar cuidados, avaliação de sinais de alerta, isolamento e monitoramento do paciente durante os 
próximos dias, disponibilizando reavaliação quando necessário.
11.4.4.3 FARINGOTONsILITE VIRAL
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 1 a 3 dias.
IDADE: principalmente abaixo de 3 anos.
QUADRO CLÍNICO: início insidioso; febre variável, pouca dor, bom estado geral. Pode haver coriza, 
tosse, rouquidão, conjuntivite, diarréia.
Exame da orofaringe: hiperemia, úlceras, vesículas raramente com pontos de pus, adenomegalia cervical 
posterior. Lembrar que o vírus Epstein Barr pode apresentar-se com pontos ou placas brancas, confundindo 
o diagnóstico com a faringotonsilite bacteriana.
TRATAMENTO: 
1) Antitérmico/analgésico.
 Obs.: o uso de anti-inflamatórios não hormonais, pastilhas e soluções antissépticas bucais não têm 
indicação. Evitar o uso de antibióticos, principalmente em crianças menores de 2 anos de idade.
Dose 
desejada
Volume a ser administrado da 
diluição de cápsula de 75 mg 
em 7,5 ml de água
12 mg 1,2 ml
20 mg 2 ml
25 mg 2,5 ml
30 mg 3 ml
45 mg 4,5 ml
60 mg 6 ml
123
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.4.4.4 FARINGOTONsILITE EsTREPTOCÓCICA
A faringite ou tonsilite estreptocócica é a infecção bacteriana mais frequente em crianças em idade escolar, 
causa significativa de doença e ausência à escola. Entre as sequelas não supurativas da infecção estrep-
tocócica do grupo A, estão a febre reumática aguda e a glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Os estreptococos do grupo A se disseminam pelo contato direto de pessoa para pessoa, principalmente 
na escola e em casa, por meio de gotículas respiratórias infectadas. Na maioria dos casos, a criança traz 
para casa os estreptococos contraídos na escola.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 12 horas a 2 dias.
PERÍODO DE CONTÁGIO: até 4 semanas. Se a criança doente for tratada, o risco de contágio fica re-
duzido a 2 dias após o início do tratamento antibiótico.
IDADE: geralmente acima de 3 anos.
QUADRO CLÍNICO: os sintomas mais comuns incluem dor de garganta (geralmente de início súbito), 
dor à deglutição e febre alta. Cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos podem ocorrer. Sinais clínicos que 
sugerem infecção estreptocócica são inicialmente hiperemia tonsilofaringeana com ou sem exsudato e lin-
fadenite cervical anterior dolorosa. Outros achados incluem petéquias no pálato e/ou nos pilares tonsilianos 
anteriores, edema de úvula com hiperemia, erosões com crostas nas fossas nasais e rash escarlatiniforme. 
DIAGNÓSTICO: o diagnóstico de certeza da infecção estreptocócica do grupo A só é feito com isolamento 
em cultura do microorganismo. A coleta e transporte desse material deverão ser orientados pela equipe da 
Vigilância Epidemiológica dos Distritos Sanitários.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS FARINGITES:
* Manifestação característica de faringite estreptocócica.
# Manifestação não característica de faringite estreptocócica.
+ Língua em framboesa, rash cutâneo em face, tórax, axilas, ombros e superfície interna dos membros.
Sinais e sintomas usualmente não associados com infecção estreptocócica: coriza, 
rouquidão, tosse, diarreia, conjuntivite, estomatite anterior e lesões ulcerativas.
Características
clínicas
Faringite
estreptocócica
Faringite
viral
Idade Acima de 3 anos Todas as idades
Tipo de início Súbito* Gradual
Sinais e sintomas iniciais Garganta irritada com dor à deglutição
Garganta levemente 
irritada
Febre Alta (> 38º C) Baixa ou ausente
Aspecto da garganta
*Hiperemia, edema e exsudato 
(pontos amarelos) na faringe
*Aumento das tonsilas com exsudato
*Hiperemia, edema e petéquias no 
pálato mole
Hiperemia, raramente com 
exsudato (vírus Coxsackie 
e Epstein Barr).
Vesículas.
Outros sinais
*Linfadenomegalia cervical
anterior dolorosa. 
*Erosões com crostas nas fossas 
nasais
*Escarlatina+
# Tosse 
# Rouquidão 
# Coriza aquosa
# Conjuntivite 
# Diarreia (etiologia viral) 
124
O início agudo do quadro com algumas das manifestações características frequentes da faringite estrep-
tocócica (*) e nenhuma das não características (#) facilita o diagnóstico de faringite ou tonsilite estreptocócica.
TRATAMENTO:
1) Antitérmico-analgésico.
2) Antibiótico: Penicilina benzatina: 
 até 25kg: 600.000 UI, IM profundo, dose única; 
 acima de 25kg: 1.200.000 UI, IM profundo, dose única. 
 Nos casos de alergia à penicilina: Eritromicina: 30 a 50 mg/kg/dia de 6/6h (máximo de 1g/dia), VO, por 
10 dias. 
 A penicilina é o agente antimicrobiano de escolha para tratamento da infecção estreptocócica, exceto 
em indivíduos com história de alergia à penicilina. A erradicação do estreptococo requer níveis séricos 
eficazes de antibióticos por 10 dias.
 O diagnóstico precoce e tratamento podem reduzir o período de contágio e morbidade, permitindo ao 
paciente retornar à sua atividade normal mais rapidamente.
11.4.4.5 DIFTERIA
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 a 5 dias.
IDADE: 1 a 5 anos.
QUADRO CLÍNICO: início insidioso; febre baixa, pouca dor, toxemia, sem história vacinal.
Exame da orofaringe: hiperemia, placas acinzentadas em orofaringe, sangramento, adenomegalia importante, 
dissociação entre frequência cardíaca e temperatura (temperatura aumentada e frequência cardíaca baixa).
CONDUTA: 
1) HOSPITALIZAÇÃO.
2) Preenchimento da ficha de notificação epidemiológica dos casos suspeitos.
3) Coleta de material das membranas para exame bacteriológico (a ser realizada no hospital).
11.4.4.6 ABsCEssO PERITONsILAR
QUADRO CLÍNICO: febre, odinofagia, hipersalivação, trismo, abaulamento e/ou assimetria nas lojas tonsilares.
CONDUTA:
1) HOSPITALIZAÇÃO.
11.4.4.7 EPIGLOTITE
IDADE: 3 a 8 anos.
QUADRO CLÍNICO: início abrupto, de 4 a 12 horas, com progressão rápida e curso grave. Febre alta 
(acima de 39ºC), toxemia, ansiedade, prostração, palidez, posição ereta, queixo para cima, pescoço estendido, 
língua protrusa, salivação, voz abafada, tosse rara, com gasping, disfagia, insuficiência respiratória frequente. 
Ao exame de orofaringe é preciso muito cuidado devido ao risco de parada respiratória. Com o advento da 
vacinação contra o Haemophylus influenzae diminuiu muito a sua incidência.
CAUSA MAIS FREQUENTE: H. influenzae.
TRATAMENTO: requer vigilância médica rigorosa – HOSPITALIZAÇÃO IMEDATA!
Conduta na Unidade de Saúde até a remoção hospitalar:
1) Oxigênio.
125
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
2) Dexametasona: 0,15mg/kg/dose, IM ou VO Sempre utilizar antes da adrenalina.
3) Inalação com: adrenalina: 1 a 3 ml, diluídos em 2 ml de SF 0,9% - em 15 minutos. 
 Frequentemente será necessária a repetição dentro de 1 a 2 horas. Não altera a duraçãoda doença, 
mas pode evitar procedimentos invasivos. Ao usar adrenalina a criança deverá permanecer pelo 
menos 2 horas em observação.
11.4.4.8 LARINGITE EsPAsMÓDICA
IDADE: 3 meses a 3 anos.
QUADRO CLÍNICO: início súbito, geralmente à noite com progressão rápida. Sintomas de curta duração 
e tendência à recorrência. Febre e toxemia ausentes, ansiedade, prostração e disfagia, voz frequentemente 
rouca, afonia, tosse canina, raros sinais e sintomas de insuficiência respiratória, estridor inspiratório. 
CAUSAS PROVÁVEIS: alergia, hiperreatividade brônquica e refluxo gastroesofágico.
TRATAMENTO:
1) Tranquilizar a criança e manuseá-la o menos possível.
2) Não explorar a orofaringe se a criança não colabora, pois pode piorar.
3) Se a laringite é leve, tranquilizar a família e explicar o quadro. 
4) LARINGITE LEVE: dexametasona: 0,15 mg/kg, VO ou IM, dose única OU 
 prednisolona,1 mg/Kg/dia, VO, se necessário.
 LARINGITE MODERADA: dexametasona: 0,15 mg/kg, VO ou IM, dose única OU 
 prednisolona, 1 mg/Kg/dia, VO.
 LARINGITE GRAVE: dexametasona: 0,15 mg/kg, VO ou IM, dose única OU 
 prednisolona, 1 mg/Kg/dia, VO + inalação: adrenalina: 1 a 3 ml + S.F. O, 9%: 2ml, com fluxos baixos 
de O2 (4 a 6 L/min.). 
 A melhora com adrenalina é rápida mas em duas horas pode retornar ao quadro original; nunca ad-
ministrá-la sem associar à dexametasona. Ao usar adrenalina a criança deverá permanecer pelo 
menos 2 horas em observação.
 O nível de consciência alterado ou a cianose indicam a necessidade de hospitalização imediata.
5) Não há indicação de antibioticoterapia.
11.4.4.9 LARINGITE VIRAL
IDADE: 3 meses a 3 anos.
QUADRO CLÍNICO: início insidioso, de 12 a 48h, progressão lenta e curso benigno. Febre moderada (37 
a 38,5ºC), voz frequentemente rouca, tosse rouca, estridor, ausência de disfagia, raros os sinais e sintomas 
de insuficiência respiratória. Normalmente ocorre no outono e inverno.
CAUSA MAIS FREQUENTE: Vírus Parainfluenza 1 2 e 3, Infuenza A e B, Adenovirus e Vírus Sincicial 
Respiratório.
TRATAMENTO: como da laringite espasmódica.
126
Nas crianças maiores de 2 anos em bom estado geral, sem sinais de gravidade ou 
bacteremia, pode-se fazer o tratamento sintomático para febre e dor, aguardar 24 
a 48 horas do início dos sintomas para reavaliação e então, se necessário, iniciar 
antibioticoterapia.
Fonte: Maite Callen Blecua M, Cortés Rico O.El Pediatrade Atención Primaria y la Laringitis Aguda – Crup. Protocolos del GVR (publicación 
P-GVR-5) [consulta em 05/07/12]. Disponível em : www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
11.4.4.10 OTITE MÉDIA AGUDA (OMA)
QUADRO CLÍNICO: é um processo inflamatório/infeccioso do ouvido médio, geralmente precedido por 
(IVAS), com sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica (febre, otalgia, otorreia); pode se associar 
a irritabilidade, dificuldade para sugar, comprometimento do estado geral. Pode haver vômitos, diarreia e 
meningismo.
Otoscopia: abaulamento, hiperemia difusa e intensa, e perda da translucidez com opacificação da mem-
brana timpânica.
TRATAMENTO: 
127
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
1) Para dor: analgésico; calor local – compressas quentes e secas; posição semi-sentada.
2) Para obstrução nasal: SF 0,9%; limpeza frequente das narinas; aumentar a ingestão de líquidos.
3) Antibiótico: 
 1ª escolha: amoxicilina: 50 mg/kg/dia,VO, de 8/8h, por 7 a 10 dias. Deve apresentar sinais de melho-
ra em 48h. Retorno em 5 dias.
 2ª escolha: amoxicilina: 90 mg/kg/dia,VO, de 12/12 h ou mudar para amoxicilina com ácido clavulâ-
nico: 90 mg/Kg/dia, VO, de 8/8 h, por 10 dias.
 Se suspeita de H. influenzae (tímpano com aspecto mais opaco e amarelado e menos avermelhado) 
deve-se utilizar amoxicilina com ácido clavulânico: 50 mg/kg/dia. 
 Se houver nova recorrência, utilizar a amoxicilina com ácido clavulânico: 90 mg/kg/dia, VO, de 12/12 h, 
por 7 a 10 dias.
4) Para otorreia: limpar o ouvido com gaze limpa e usar gotas otológicas com antibiótico (ciprofloxacino 
— não disponível na Farmácia Curitibana).
11.4.4.11 OTITE MÉDIA COM EFUsÃO (OME)
QUADRO CLÍNICO: caracteriza-se pela presença de secreção no ouvido médio, na ausência de sinais 
e sintomas de infecção aguda. Não existe dor. A hipoacusia é o principal sintoma e pode ser suspeitada por 
mau rendimento escolar, desatenção e hábito de ouvir televisão ou som muito alto.
Otoscopia: a membrana timpânica encontra-se íntegra e/ou opacificada, podendo haver retração e au-
mento da vascularização; o líquido presente pode ser seroso, mucoso ou purulento.
TRATAMENTO: a resolução do quadro, na maioria das vezes, é espontânea. É importante lembrar que, após 
um episódio de OMA ou OME, as crianças podem persistir com secreção no ouvido por até 3 meses, a despeito do 
tratamento apropriado. As recorrências são frequentes, portanto é necessário fazer um seguimento cuidadoso nos 
próximos 3 meses. Recomenda-se que o seguimento destas crianças seja a cada 4 semanas, até que se resolva 
a efusão no ouvido médio, com normalização da otoscopia; se isto não ocorrer dentro de 3 meses, encaminhar ao 
especialista. Deve-se investigar e tratar fatores predisponentes (rinite, aleitamento com a criança deitada, por ex.). 
11.4.4.12 OTITE MÉDIA sUPURATIVA (OMs)
QUADRO CLÍNICO: supuração visível no ouvido, com ausência de sinais e sintomas de infecção aguda, 
ausência de febre ou piora aguda da otorreia.
Otoscopia: otorreia
TRATAMENTO:
1) Limpar, com frequência, o ouvido com gaze limpa.
2) Não há necessidade de antibiótico VO, somente gotas de ciprofloxacino
3) Se houver sinais de agudização, usar antibiótico: 
 1ª escolha: amoxicilina: 50 mg/kg/dia,VO, de 8/8h, por 7 a 10 dias. Deve apresentar sinais de melho-
ra em 48h. Retorno em 5 dias.
 2ª escolha: amoxicilina: 90 mg/kg/dia,VO, de 12/12 h ou mudar para amoxicilina com ácido clavulâ-
nico: 90 mg/Kg/dia, VO, de 8/8 h, por 10 dias.
 Se suspeita de H. influenzae (tímpano com aspecto mais opaco e amarelado e menos avermelhado): 
amoxicilina com ácido clavulânico: 50 mg/kg/dia de amoxicilina,VO, de 8/8h, por 7 a 10 dias. 
 Se houver nova recorrência, utilizar a amoxicilina com ácido clavulânico: 90 mg/kg/dia, VO, de 12/12 h 
por 7 a 10 dias .
4) Retorno em 2 semanas.
5) Caso não melhore, encaminhar ao otorrinolaringologista.
128
11.4.4.13 MAsTOIDITE 
QUADRO CLÍNICO: Otalgia, edema, abaulamento retroauricular, eritema do pavilhão auricular. Tumefação 
dolorosa ao tato atrás da orelha.
TRATAMENTO:
1) Analgésico, se necessário.
2) REFERIR URGENTEMENTE AO HOSPITAL.
11.4.4.14 RINOssINUsITE 
“Os seios maxilares e etmoidais estão presentes desde o nascimento, porém raramente os lactentes são 
acometidos pela enfermidade. Os seios frontais estão presentes desde o 4º ano de vida, mas dificilmente se 
infectam antes do 6º ano. O esfenoidal só tem significado clínico como local de supuração após o 3º ano de 
vida” (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2000).
QUADRO CLÍNICO: 
• Tosse e/ou rinorreia e/ou secreção retrofaríngea que persiste por mais de 2 semanas, sem melhora; 
tosse noturna, com drenagem pós-nasal.
• Quadro gripal mais prolongado, com acometimento do estado geral.
• Criança que “vive resfriada” ou tem rinite alérgica.
• Tonsilites de repetição ou laringite crônica.
• Piora da asma.
• Em crianças maiores e adolescentes: pode se apresentar com rinorreia purulenta, cefaleia, dor facial, 
tosse, com ou sem febre.
• Em crianças menores: rinorreia persistente (mucosa ou purulenta), tosse, edema periorbitário.
DIAGNÓSTICO: é essencialmente clínico.
TRATAMENTO:
1) Instilar SF 0,9% nas narinas pelo menos 4 vezes ao dia.
2) Aumentar a ingestão de líquidos.
3) Vapor úmido.
4) Analgésico e antitérmico.
5) Antibiótico:
 1ª escolha: amoxicilina: 50mg/Kg/dia, VO, de 8/8h; após a melhora dos sintomas, manter o antibióti-
co por mais 7 dias (duração média de 14 dias);2ª escolha: se não houver melhora, amoxicilina: 90 mg/kg/dia, VO, de 12/12h ou amoxicilina com 
ácido clavulânico: 90 mg/Kg/dia, VO, de 12/12h, por 7 dias após o desaparecimento dos sintomas.
6) Nos casos crônicos, recorrentes ou que não melhoram: encaminhamento ao especialista.
11.4.5 INFECÇÕEs DO TRATO REsPIRATÓRIO INFERIOR 
A infecção respiratória inicial, na maioria das vezes, é de etiologia viral, estabelecendo condições favoráveis 
para invasão bacteriana, pelo comprometimento dos mecanismos de defesa das vias respiratórias da criança. 
A tabela abaixo relaciona a idade da criança ao provável agente etiológico:
129
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
IDADE AGENTE ETIOLÓGICO
Até 2 meses 
Streptococcus do tipo B
Gram-negativos: • Escherichia coli
 • Klebsiella sp
 • Proteus
Vírus Sincicial Respiratório
Citomegalovírus
Herpes simples 
2 a 6 meses
Chlamydia trachomatis (Pneumonias afebris ou atípicas)
Vírus Sincicial Respiratório 
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
6 meses a 5 anos
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Vírus Sincicial Respiratório 
Maiores de 5 anos
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma sp
Chlamydia sp
streptococcus pneumoniae
• Características clínicas: responsável por 25% das pneumonias bacterianas. Geralmente ocorre nos 
meses de inverno. Início súbito com febre alta, calafrios, tosse, toxemia.
 Lactentes: início súbito com febre, esforço respiratório e, com menor frequência, convulsão febril.
• Evolução: resolução rápida com antibioticoterapia. Geralmente tem bom prognóstico, sem sequelas.
• Complicações: a mais comum é o derrame pleural. Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético 
(SIHAD), empiema (20%) e abscesso (raro) também podem aparecer. 
Haemophilus influenzae
• Características clínicas: geralmente abaixo dos 2 anos de idade, nos meses de inverno, com sintomas de 
infecções de vias aéreas superiores (IVAS), febre e com tosse. Comprometimento do estado geral; no pe-
ríodo neonatal, semelhante ao estreptococo do grupo B. Crianças maiores: semelhante ao S. pneumoniae.
• Evolução: bom prognóstico se não há envolvimento de outro órgão.
• Complicações: derrame pleural (49%), pericardite (4%), epiglotite (6%), meningite (18%), pneumotó-
rax (11%) e raramente pneumatoceles.
staphylococcus aureus
• Características clínicas:
 Pneumonia primária: 25% das pneumonias bacterianas. Geralmente abaixo de 1 ano de idade. Febre 
alta, esforço respiratório, 50% com sintomas de IVAS. Pico de incidência: inverno.
 Pneumonia secundária: Geralmente acima de 3 anos. Febre, toxemia, raramente com sintomas de IVAS.
• Complicações: empiema (70%), pneumotórax (30%), pneumatoceles (23%), ocasionalmente absces-
sos (6,3%).
Chlamydia
• Características clínicas: Idade: usualmente 3-12 semanas. Afebril, taquipneia persistente e tosse em 
salvas, otite, conjuntivite, sibilância, ocasionalmente apneia.
130
• Evolução: geralmente bom prognóstico.
• Complicações: hiperresponsividade brônquica pode estar presente.
Mycoplasma
• Características clínicas:
 Idade: Mais comum de 5 anos até adulto jovem. Lactentes: tosse, taquipneia, retração e sibilância; 
quadro leve, mas protraído de febre e tosse. Hospitalização raramente é necessária.
• Complicações: hiper-responsividade brônquica pode estar presente.
streptococcus grupo B
• Características clínicas:
 Lactentes abaixo de 2 meses de idade: semelhante à síndrome do distress respiratório (SDR). Crian-
ças maiores: pode associar-se à meningite.
• Complicações: elevada mortalidade; apneia, hipotensão.
A faixa etária da criança é determinante para a prevalência de certas doenças, 
auxiliando no diagnóstico e tratamento. 
CRIANÇA ABAIXO DE 2 MESES:
TRAQUEOBRONQUITE AGUDA
ETIOLOGIA: viral.
QUADRO CLÍNICO: de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), tosse seca ou produtiva.
Ausculta: roncos, estertores, raros sibilos.
TRATAMENTO: suportivo; evitar exposição a irritantes.
EVOLUÇÃO: resolução em 3 semanas.
COMPLICAÇÕES: dano à via aérea, podendo levar à infecção bacteriana secundária, que deverá ser
manejada conforme o protocolo de pneumonia.
BRONQUIOLITE
ETIOLOGIA: viral (VSR , Parainfluenza, Adenovírus, outros).
QUADRO CLÍNICO: taquipneia, retração, sibilância, FR > 50 - 60 rpm.
Ausculta: murmúrio vesicular simétrico, roncos, estertores de finas bolhas, sibilos. Abaixo de 2 meses o
paciente pode apresentar apenas apneia. 
TRATAMENTO: suportivo na presença de sintomas leves. 
INTERNAMENTO se houver insuficiência respiratória.
PNEUMONIA
ETIOLOGIA: viral ou bacteriana
QUADRO CLÍNICO: tosse, taquidispneia, tiragem intercostal (TIC) ou tiragem subcostal (TSC), batimento
de asa de nariz e gemência. 
Ausculta: murmúrio vesicular diminuído com estertores crepitantes localizados ou difusos.
TRATAMENTO: INTERNAMENTO.
CRIANÇAS DE 2 MESES A 5 ANOS:
131
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
TRAQUEOBRONQUITE AGUDA
ETIOLOGIA: < 2 anos: Adenovírus; 2-5 anos: VSR, Parainfluenza 3.
QUADRO CLÍNICO: de infecção de vias aéreas superiores (3-4 dias), tosse seca ou produtiva.
Ausculta: roncos, com ou sem sibilos.
TRATAMENTO: sintomático.
COMPLICAÇÕES: se não melhorar em uma semana, suspeitar de infecção bacteriana secundária, po-
dendo ser necessário o uso de antimicrobiano, conforme protocolo de pneumonia.
BRONQUIOLITE
ETIOLOGIA: viral (Vírus Sincicial Respiratório, Parainfluenza, Adenovírus, outros).
QUADRO CLÍNICO: taquipneia, retração, sibilância, FR > 50 - 60 rpm.
Ausculta: MV simétrico, roncos, estertores de finas bolhas, sibilos.
TRATAMENTO: suportivo na presença de sintomas leves. INTERNAMENTO se houver insuficiência 
respiratória!
PNEUMONIA VIRAL
ETIOLOGIA: VSR, Parainfluenza, Influenza, Adenovírus.
QUADRO CLÍNICO: de IVAS, febre, tosse seca, esforço respiratório.
Exame físico: estertores, com ou sem sibilos, MV diminuído, TIC, TSC e retração supra-esternal.
TRATAMENTO: suportivo.
COMPLICAÇÕES: na maioria das vezes os sintomas são leves e de resolução sem complicações, no
entanto há necessidade de monitoramento.
PNEUMONIA BACTERIANA
ETIOLOGIA: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
QUADRO CLÍNICO: dependem da idade, etiologia e gravidade, podendo incluir febre elevada, tosse
produtiva, taquidispnéia (FR > 40 rpm), dor torácica, prostração.
Ausculta: estertores de médias, finas bolhas ou crepitantes, respiração soprosa e MV assimétrico.
TRATAMENTO: antibiótico:
 1ª escolha: penicilina procaína: 50.000 UI/kg/dia, IM, 2 vezes ao dia, por 7 a 10 dias (dose máxima: 
400.000 UI/dose).
 2ª escolha: amoxicilina: 30 a 50mg/kg/dia, VO, de 8/8h, por 7 a 10 dias. 
 Se não melhorar em 48h: amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico: 90mg/kg/dia, VO, de 8/8h, 
por 10 dias.
CRIANÇAS ACIMA DE 5 ANOS:
PNEUMONIA BACTERIANA
ETIOLOGIA: S. pneumoniae
QUADRO CLÍNICO: febre elevada, tosse produtiva, taquidispnéia (FR > 40rpm), dor torácica, prostração.
Ausculta: estertores de médias, finas bolhas ou crepitantes, respiração soprosa e MV assimétrico.
TRATAMENTO: antibiótico:
 1ª escolha: penicilina procaína: 50.000 UI/kg/dia, de 12/12horas, IM profundo, por 7 a 10 dias.
 2ª escolha: amoxicilina: 30 a 50mg/kg/dia, VO, de 8/8h h, por 7 a 10 dias. 
132
Se não melhorar em 48h: amoxicilina ou amoxicilina com ácido clavulânico: 90mg/Kg/dia, VO, de 8/8 
horas, por 10 dias.
Medidas complementares:
1) Pode ser necessário o uso de broncodilatadores inalatórios no caso de broncoespasmo associado.
2) Orientar a mãe para:
• Manter o aporte alimentar e hídrico.
• Manter vias respiratórias altas limpas.
• Reconhecer sinais de agravamento para retornar com urgência.
3) Retorno obrigatório em 48h para reavaliação médica:
• Verificar se está fazendo uso adequado do antibiótico para pneumonia.• Observar a evolução, através dos sinais de piora, melhora ou inalteração do quadro clínico.
EVOLUÇÃO:
Se piora:
Sinais e sintomas: dificuldade de ingestão de líquidos e/ou alimentos,
tiragem, taquidispneia, cianose, gemência, prostração;
Conduta: refererir URGENTE ao hospital;
Se inalterado:
Conduta: mudar a antibioticoterapia para amoxicilina com ácido clavulânico por 10 dias.
Se melhora:
Sinais e sintomas: normalização da frequência respiratória, afebril, aceitação alimentar.
Conduta: terminar os dias de antibioticoterapia.
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO:
Indicações Relativas:
• Idade < 6 meses (principalmente < 2 meses)
• Prematuridade ou baixo peso ao nascer
• Falha da terapêutica ambulatorial
• Comorbidades: anemia, cardiopatia, desnutrição grave, entre outras
• Problema social
Indicações Absolutas:
• Tiragem subcostal
• Sinais de hipoxemia (oximetria de pulso menor que 92%)
• Recusa em ingerir líquidos ou desidratação
• Convulsões, apneias
• Crianças menores de 2 meses
 
 Obs.: A criança a ser referida ao hospital deve ser transportada atendendo a condições mínimas de 
suporte básico para o paciente.
Suspeitar de Pneumonia Atípica por Mycoplasma pneumoniae, 
Chlamydia trachomatis e Chlamydia pneumoniae quando o início da 
doença for gradual, com sintomas de IVAS, tosse paroxística e evolução 
arrastada, ou crianças acima de 5 anos e adolescentes que não melhoram 
com a antibioticoterapia preconizada. Nestes casos, o tratamento 
preconizado é a eritromicina: 50 a 70 mg/Kg/dia, VO, de 6/6h, por 10 dias. 
133
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.4.6 RINITE ALÉRGICA
Rinite alérgica é a forma mais comum de doença atópica, com prevalência estimada em 30%. A carac-
terística fundamental da rinite alérgica é o desencadeamento de sintomas após exposição a aeroalérgenos, 
entre os quais os provenientes de ácaros, epitélio de animais, baratas, pólens e fungos. Pode se manifestar 
precocemente na infância, porém é mais comum em crianças após os 4 anos de idade, que já foram expostas 
aos alérgenos e foram sensibilizadas.
QUADRO CLÍNICO:
• Início dos sintomas entre 4 a 6 anos de idade.
• História de atopia pessoal ou familiar.
• Sintomas de obstrução e congestão nasal, associados a prurido nasal e ocular, espirros em salvas, 
rinorreia aquosa, frequentemente após contato com alérgenos e/ou irritantes.
• Episódios recorrentes.
• Ao exame físico: olheiras pela estase venosa, linha de Dennie-Morgan (pregas em pálpebras inferiores 
secundárias ao edema), prega no dorso nasal e hiperemia conjuntival.
• Rinoscopia anterior: cornetos nasais congestos, edemaciados e mucosa de coloração pálida e acin-
zentada.
O diagnóstico é clínico, baseado nos dados da anamnese, exame físico e antecedentes positivos para 
atopia na criança e familiares de primeiro grau.
MANEJO DA RINITE ALÉRGICA:
1) Controle ambiental: diminuição da exposição aos alérgenos e irritantes mais frequentes, conforme 
orientação do anexo 14.10.
2) Medicação: será utilizada dependendo da classificação. A rinite alérgica se classifica em Intermitente 
ou Persistente, de acordo com a duração dos sintomas, e em Leve ou Moderada/ Grave, de acordo 
com a gravidade dos sintomas.
Classificação sintomas Tratamento
Intermitente leve
Sintomas por menos de 4 dias 
na semana ou em menos de 4 
semanas, que não atrapalhem o 
sono nem as atividades diárias.
Intermitente moderada/grave
Sintomas por menos de 4 dias 
na semana ou em menos de 
4 semanas, que atrapalhem o 
sono e as atividades diárias.
Dexclorfeniramina:
0,15 mg/kg/dia, dividido em 
duas doses e/ou
beclometasona nasal:
50 mcg/dose ou budesonida:
32 mcg/dose,1 a 2 vezes/dia.
Persistente leve
Sintomas por mais de 4 dias na 
semana e em mais de 4 se-
manas, que não atrapalhem o 
sono nem as atividades diárias.
Dexclorfeniramina:
0,15 mg/kg/dia, dividido em 
duas doses e/ou
beclometasona nasal: 50 mcg/
dose ou
budesonida: 32 mcg/dose, 1 a 
2 vezes/dia.
134
Persistente moderada/grave
Sintomas por mais de 4 dias na 
semana e em mais de 4 sema-
nas, que atrapalhem o sono e 
as atividades diárias.
Dexclorfeniramina:
0,15 mg/kg/dia, dividido em 
duas doses e beclometasona 
nasal:
50 mcg/dose ou budesonida: 
32 mcg/dose, 2 a 4 vezes/dia.
Se crise muito grave: 
prednisona ou prednisolona 
oral 1mg/kg/dia, 3 a 5 dias.
Fonte: ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma), 2008. Update. Modificado por SMS Curitiba.
3) Soro fisiológico para limpeza nasal 
4) Reavaliar após 4 semanas e adequar medicação.
 
Considerações quanto ao uso do corticóide nasal:
• O uso do corticóide nasal deve ser feito com cautela, lembrando dos seus possíveis efeitos cola-
terais como candidíase, catarata, glaucoma, epistaxe, retardo do crescimento, etc. Seu uso correto 
diminui de forma importante esses efeitos: nunca direcionar o jato para o septo nasal. 
• O corticóide tópico nasal disponível na Farmácia Curitibana é o dipropionato de beclometasona, 
liberado pelo Food and Drug Administration (FDA) apenas para pacientes acima de 6 anos de idade.
• Período de tratamento: quatro semanas; após, reavaliar os sintomas. Reduzir a dose se houver 
melhora clínica ou suspender tratamento se assintomático. Reiniciar o tratamento se recorrência 
de sintomas.
11.4.7 AsMA 
A asma é uma doença crônica das vias aéreas, caracterizada por obstrução parcial ou totalmente re-
versível, inflamação e hiper-responsividade a diferentes estímulos apresentando-se com graus variados de 
gravidade e frequência de sintomas.
As crianças asmáticas geralmente têm história de sibilância recorrente na infância. Exacerbações podem 
ser associadas a infecções virais e exposição a alérgenos ou a irritantes (poluentes).
Entre os lactentes, muitas vezes o diagnóstico preciso de asma não é fácil de ser realizado, pois várias 
doenças apresentam manifestações clínicas semelhantes. Segundo as IV Diretrizes Brasileiras para o 
Manejo da Asma, a criança que apresente três ou mais episódios de sibilância e/ou dispneia, ou com 
dermatite atópica associada no primeiro ano de vida, deve ser considerada de alto risco para o diagnós-
tico de asma e se beneficia muito com o tratamento medicamentoso. Deve-se levar em conta também os 
critérios propostos por Castro e Rodrigues, conforme quadro abaixo. Considerar tratamento se 2 critérios 
maiores ou 1 maior e 2 menores.
Fonte: Castro-Rodrigues JA et al. AJRCCM 2000.
Critérios maiores Critérios menores
Pais e irmãos com asma e alergias Eosinofilia
Eczema < 1 ano Sensibilização a alimentos
Sensibilização a alérgenos > 3 episódios de sibilância
Internamento por asma
135
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
QUADRO CLÍNICO:
A apresentação clínica da asma depende da gravidade da doença, da frequência dos sintomas e da 
sua presença no período intercrítico.
Os sintomas de sibilância, tosse e dispneia ocorrem predominantemente à noite, na vigência de in-
fecções de vias aéreas, exercícios físicos e alterações súbitas de temperatura ambiente ou ao contato 
com substâncias inaladas alergênicas ou irritantes das vias aéreas, como fumaça de cigarro e poluentes. 
Características sugestivas de asma em crianças:
• Tosse noturna
• Tosse, cansaço e/ou chiado após exercícios
• Tosse ao rir ou chorar
• Sibilância recorrente
• Boa resposta a broncodilatadores
• História pessoal ou familiar de atopia
CLASSIFICAÇÃO DA CRISE AGUDA DE ASMA:
A avaliação clínica por escore permite caracterizar a crise em leve, moderada ou grave, de acordo com 
os seguintes parâmetros clínicos:
A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma – Jornal Brasileiro de Pneumologia v. 32, Supl. 7. 2006. Modificado por SMS Curitiba. 
sinais Muito graveGrave Moderada/grave
GERAIS Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações
ESTADO MENTAL Agitação, confusão, sonolência Normal Normal
DISPNÉIA Grave Moderada Ausente/leve
FALA
Frases curtas/monossi-
lábicas.
Lactentes: maior dificul-
dade alimentar
Frases incompletas/
parciais. Lactentes: 
choro curto, dificul-
dade alimentar
Frases completas
USO DE 
MUSCULATURA 
ACESSÓRIA
Retrações acentuadas ou 
em declínio (exaustão)
Retrações subcostais 
e/ou esternais acen-
tuadas
Retração intercostal leve 
ou ausente
SIBILOS Ausentes com MV localizados ou difusos
Localizados ou 
difusos
Ausentes com MV normal/
localizados ou difusos
FREQUÊNCIA 
RESPIRATÓRIA Aumentada Aumentada Normal ou aumentada
FREQUÊNCIA 
CARDÍACA > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110
136
Valores de referência:
TRATAMENTO INICIAL DA CRISE AGUDA: 
“Na crise aguda pode-se utilizar 4 a 8 jatos do broncodilatador a cada 20 minutos, 3 vezes; após estabi-
lização, fazer 2 a 4 jatos a cada 4-6h. Para crianças menores, usar espaçador com máscara.” 
(Fonte: National Heart, Lung and Blood Institute, 2007.)
Reavaliar continuamente e adequar o número de jatos de acordo com a resposta clínica e presença ou 
não de efeitos colaterais.
Crise Leve:
1) β2 (salbutamol) spray 
Crise Moderada / Grave:
1) β2 (salbutamol) spray E
2) Avaliar necessidade de oxigênio suplementar + corticóide oral: 
 Prednisolona: 1 a 2 mg/kg/dose, VO, dose única OU 
 se vômitos: dexametasona: 0,15 a 0,3 mg/kg, IM, dose única. 
 Regra geral: abaixo de 20 kg = 2 mg; acima de 20 kg = 4 mg. 
Reavaliação em 1 hora:
 Se melhora: espaçar β2 inalatório até possibilidade de alta. Tratamento domiciliar com β2 spray com 
espaçador e máscara, de 6/6 horas, por 5 a 7 dias. 
 Se a resposta for incompleta: administrar corticóide oral ou injetável (se ainda não foi feito), manter 
β2 inalatório de 20 em 20 minutos com reavaliações frequentes e considerar internação. 
 Se má resposta: encaminhar para internação.
Indicações para o uso de corticóide antes de usar o β2 inalatório:
• Crise aguda grave
• Crise anterior recente com uso de corticóide sistêmico
• Atendimento anterior há menos de 24 horas
Idade Frequência respiratória
< 2 MESES < 60/min rpm/min
2 A 11 MESES < 50/min rpm/min
1 A 5 ANOS < 40/min rpm/min
6 A 8 ANOS < 30/min rpm/min
> 8 ANOS 20/min rpm/min
Idade Frequência cardíaca
< 12 MESES < 160/min bpm/min
1 A 2 ANOS < 120/min bpm/min
2 A 8 ANOS < 110/min bpm/min
> 8 ANOS < 100/min bpm/min
137
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Internação anterior por crise nos últimos 12 meses
• Em uso contínuo de medicação broncodilatadora
Havendo resposta ao tratamento inicial da crise, as crianças que necessitaram de corticóide deverão receber 
tratamento domiciliar com prednisolona: 1 mg/kg/dia, VO, dose única, por 5 dias, além do broncodilatador.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA ASMA CRÔNICA: 
Na criança abaixo de 3 anos: tratar as crises de sibilância. Na ocorrência de crises repetidas com sin-
tomas persistentes no período intercrítico, deve-se avaliar início de tratamento profilático e encaminhar 
ao especialista.
Na criança acima de 3 anos: o tratamento a longo prazo da asma tem como objetivos:
• Controlar sintomas.
• Prevenir exacerbações.
• Manter provas de função pulmonar o mais próximo da normalidade.
• Evitar efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para seu controle.
• Prevenir o desenvolvimento de obstrução irreversível das vias aéreas.
• Reduzir a mortalidade por asma.
Para o sucesso do tratamento, deve-se enfocar três pontos igualmente importantes:
1) Eliminação dos fatores desencadeantes e agravantes, evitando:
• alérgenos (ácaros do pó domiciliar, mofo, animais domésticos, pólen).
• fumaça de cigarro (ativa e passiva).
Orientações mais detalhadas sobre o controle ambiental estão disponíveis no anexo 14.10.
2) Programa de exercícios físicos e respiratórios orientados pelo fisioterapeuta. Estimular a prática de 
exercícios e, se necessário, ajustar o tratamento para permitir esta prática. veja anexo 14.11.
3) Farmacoterapia.
Princípios do tratamento:
1) Educar o paciente para que tenha um envolvimento no manejo da asma.
2) Avaliar e monitorar a gravidade da asma de acordo com os critériosclínicos.
3) Evitar ou controlar desencadeantes de asma.
4) Estabelecer planos de medicações para o manejo crônico.
5) Oferecer condições de seguimento regular.
Os esquemas de tratamento para o manejo da asma fundamentam-se na classificação de gravidade da 
doença fora da crise. 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA:
Intermitente Persistente
leve moderada grave
Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos
Despertares 
noturnos Raros Mensais Semanais Quase diários
Necessidade de 
β-2 para alívio Rara Eventual Diária Diária
Limitação de 
atividades Nenhuma
Presente nas 
exacerbações
Presente nas 
exacerbações Contínua
Exacerbações Raras Afeta atividades e o sono
Afeta atividades 
e o sono Frequentes
138
Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.
*Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves, devem ser classificados como tendo 
asma persistente moderada.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma – Jornal Brasileiro de Pneumologia v. 32, Supl. 7. 2006. Modificado por SMS.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INICIAL BASEADO NA GRAVIDADE:
CI*: corticosteróide inalatório
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma – Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, Supl. 7. 2006. Adaptado - SMS Curitiba. 
Dose dos corticosteróides inalatórios em crianças
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma – Jornal Brasileiro de Pneumologia v. 32, Supl. 7. 2006. Adaptado - SMS Curitiba.
*: A apresentação disponível na Farmácia Curitibana é de 250 mcg/jato.
SEGUIMENTO DA CRIANÇA COM ASMA:
No início o tratamento deve ser reavaliado mensalmente e após, a cada 3 meses, sendo reajustado de 
acordo com o controle da asma. Em caso de falha terapêutica, rever: aderência ao tratamento, técnica para 
administração do aerossol e verificar se as medidas de controle ambiental estão sendo executadas.
Adaptado da revisão do Global Iniciative for Asthma, 2006. Modificado por SMS Curitiba.
Gravidadae Alívio Primeira escolha Uso de corticíde oral
Intermitente β-2 de curta duração Sem necessidade de medicamentos de manutenção
Persistente leve β-2 de curta duração CI* dose baixa Corticosteróide oral nas exacerbações
Persistente 
moderada
β-2 de curta 
duração
CI* dose moderada 
a alta Corticosteróide oral nas exacerbações
Persistente grave β-2 de curta duração CI* dose alta
Cursos de corticóide oral a critério do 
médico, na menor dose para se atingir o 
controle
Fármaco Dose baixa (mcg)
Dose média 
(MCG) Dose alta (MCG)
BECLOMETASONA* 100 – 400 400– 800 > 800
Parâmetro Controlado Parcialmente controlado
Não 
controlado
Sintomas diurnos Nenhum ou mínimo 2 ou mais / semana
3 ou mais parâmetros
presentes em qualquer 
semana
Despertares noturnos Nenhum Pelo menos 1
Necessidade de 
medicamentos de 
resgate
Nenhuma 2 ou mais / semana
Limitação de 
atividades Nenhuma
Presente em qualquer 
momento
Exacerbação Nenhuma 1 ou mais / ano 1 em qualquer semana
139
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
O estado de controle no acompanhamento do paciente com asma determina a escolha e a dose dos 
medicamentos a serem prescritos: 
1) Se durante a reavaliação o paciente não se encontra controlado: deve ser promovido o incremento do 
esquema terapêutico. 
2) Se o controle estiver mantido por pelo menos 3 meses: o paciente deve ter as doses reduzidas em 
níveis suficientes para manter o controle da doença. 
3) Se a asma estiver parcialmente controlada: o incremento da medicação ou não deveser decidido de 
acordo com cada caso.
Em todos os casos, antes de alterar a medicação, 
avaliar SEMPRE a adesão e uso correto do tratamento.
Corticóide em asma
Por via sistêmica, oral ou parenteral, o corticóide constitui a medicação de resgate para alívio das crises 
agudas ou como terapia suplementar em pacientes com asma persistente.
O tratamento por períodos prolongados pela via sistêmica é limitado pelos efeitos secundários 
que incluem supressão adrenal, alterações cutâneas, ósseas e do tecido conjuntivo e interferência 
no crescimento das crianças.
No caso de administração prolongada de corticóide sistêmico deve-se buscar a menor dose eficaz, além 
do uso em dias alternados para minimizar os efeitos colaterais.
Por via inalatória, são os agentes de escolha como tratamento de manutenção para todos os asmáticos, 
exceto para aqueles com formas episódicas da doença.
QUANDO ENCAMINHAR PARA O ESPECIALISTA CLÍNICO:
• Dúvida sobre o diagnóstico e manejo.
• Necessidade de avaliação da função respiratória.
• Pacientes que frequentemente necessitam de corticóide oral para controle dos sintomas.
• Crises com risco de vida ou asma classificada como grave.
• Chio de peito persistente no lactente.
• Pacientes cuja asma é de difícil controle:
- Asma instável.
- Sintomas contínuos a despeito de altas doses de corticóides inaladas.
- Pacientes com problemas de aderência ao tratamento e problemas psicológicos.
- Pacientes cuja asma esteja interferindo nas atividades diárias.
- Pacientes que frequentemente necessitam de internamento.
Referências bibliográficas: 
1. CURITIBA, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Programa Crescendo com Saúde. Infecções e Alergias respiratórias na 
Infância. 2001. 
2. IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma – Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 32, Supl. 7. 2006.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 2ª Ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2010.
4. ASSOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRIA DE ATÉNCION PRIMARIA. El Pediatra de Atención Primaria y la Laringitis Aguda 
– Crup. Protocolos del GVR (P-GVR-5).Disponível em: <http.//www.aepap.org.gvr/protocolos.htm.>. Acesso em: 13/07/2012.
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11.4.7.7 FLUXOGRAMA DA CRIsE AGUDA DE AsMA
* Sempre que o corticóide foi usado durante a crise, o paciente deve recebê-lo na alta. 
** As doses do salbutamol podem ser aumentadas se não houverem efeitos colaterais ou condições 
clínicas que contra-indiquem este aumento.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.5 DOENÇA DIARREICA AGUDA E DEsIDRATAÇÃO
A doença diarreica aguda é uma síndrome causada por vários agentes, entre eles bactérias, vírus ou 
parasitas, de curso autolimitado, com duração máxima de 14 dias. Caracteriza-se pela perda excessiva 
de água e eletrólitos pelas fezes e/ou vômitos, que se manifesta clinicamente com aumento do número de 
evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes. 
Apesar de ser uma doença potencialmente prevenível por medidas simples como o aleitamento materno, 
cuidados de higiene, alimentos do desmame não contaminados e saneamento básico, entre outros, e de 
tratamento também simples - apenas nutrição e hidratação adequadas, ainda é uma das principais causas 
de morbimortalidade infantil, especialmente nos locais de maior pobreza onde a diarreia e a desnutrição são 
concomitantes. Além disso, a abordagem incorreta com jejum, uso de antibióticos sem critério e alimentos 
inadequados podem favorecer o prolongamento da diarreia por mais de 14 dias, caracterizando a síndrome 
da diarreia persistente, de muito maior gravidade.
11.5.1 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM DIARREIA AGUDA:
Anamnese e exame físico:
• Investigar início da diarreia, características das fezes, presença de muco, pus ou sangue, frequência 
das evacuações, presença de outros sinais e sintomas, como febre, náuseas, vômitos, coriza, espirros, 
tosse.
• Investigar a presença de outras doenças associadas, como infecções de vias aéreas, infecção uriná-
ria, anemia.
• Exame físico completo, com especial atenção ao nível de atividade, hidratação, frequência e padrão 
respiratório.
• Aproveitar a ocasião para explicar à mãe como reconhecer os sinais precoces de desidratação.
• Pesar e medir a criança despida.
• Realizar processo de educação em saúde, enfatizando para a família o que causa a diarreia, como 
evitá-la e como tratá-la. 
Avaliação:
1. A criança está com diarreia aguda? 
2. Está desidratada? Se sim, qual a intensidade dessa desidratação? 
3. Se desidratada, tolera hidratação por via oral? 
4. Qual o nível de hidratação da criança?
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Avaliação do estado de hidratação
1. Observar: 
Estado geral Bem alerta Irritado, intranquilo * Comatoso, hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundos
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes 
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas 
Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e com avidez
* Bebe mal ou não é capaz 
de beber
2. Explorar: 
Sinal da prega Desaparece rapidamente
Desaparece 
lentamente
Desaparece muito lentamente 
(mais de 2 segundos)
Pulso Cheio Rápido, débil * Muito débil ou ausente
Enchimento capilar (1)
Normal 
(até 3 segundos) 
Lento 
(de 3 a 5 segundos)
* Muito lento 
(acima de 5 segundos)
3. Decidir:
Classifique o nível de 
desidratação Hidratado 
Desidratado (se tem 
dois ou mais sinais) 
Muito desidratado (se tem dois 
ou mais sinais, incluindo pelo 
menos um marcado com *)
4. Tratar:
- PLANO A PLANO B PLANO C
Fonte: Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica da Cólera, Brasília, 2008.
* Prova de enchimento capilar: o examinador comprime, com a própria mão, a mão fechada da criança, durante 15 segundos. O examinador retira sua 
mão e observa o tempo para a volta da coloração normal da palma da mão da criança.
11.5.2 MANEJO DO QUADRO DIARREICO AGUDO:
Utilizar a solução de reidratação oral preconizada pela Organização Mundial de Saúde e fornecida, no 
Brasil, pelo Ministério da Saúde, ou então a reidratação venosa, dependendo do esquema terapêutico.
PLANO A - CRIANÇA sEM sINAIs DE DEsIDRATAÇÃO
Em cerca de 80 a 90% dos casos a criança com diarreia aguda não apresenta sinais evidentes de de-
sidratação. Nestes casos o tratamento é preventivo da desidratação e consiste em: 
1) Orientar a família sobre a evolução esperada da doença, seus riscos eventuais e a conduta a seguir. 
2) Recomendar uma ingestão maior de líquidos, principalmente água, cereais cozidos, sopas e sucos. Ter 
cuidado com os chás, pois frequentemente as mães usam alto teor de açúcar na sua preparação, tornando-
-os soluções hipertônicas, favorecendo a diarreia por mecanismo osmótico e com risco de contaminação.
3) Manter a alimentação habitual, corrigindo eventuais erros alimentares. 
4) Ensinar à família como reconhecer os sinais de desidratação e procurar um serviço de saúde 
imediatamente. Recomendar que caso haja piora da diarreia ou apareçam sinais de desidratação 
inicie a administração de sais de reidratação oral (SRO). É necessário que toda criança com diarreia, 
mesmo não estando desidratada, seja avaliada, que a mãe ou cuidador receba envelopes dos sais de 
reidratação oral e tenha orientações de como usá-los. 
5) A família deve ser orientada para oferecer líquidos sempre que a criança evacuar; o volume a ser 
ofertado deve ser adequado à idade da criança:
• Menores de 2 anos: 50ml
• Maiores de 2 anos: 100 a 200 ml
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
PLANO B - CRIANÇA COM sINAIs DE DEsIDRATAÇÃO MODERADA 
(sEM RIsCO IMEDIATO DE CHOQUE)
 
 A reidratação oral com os sais de reidratação oral (Terapia de Reidratação Oral - TRO) é o tratamento 
de escolha para estas crianças. Não devem ser usados refrigerantes, chás, outros líquidos ou alimentos, 
até o desaparecimento dos sinais de desidratação, com exceção dos lactentes alimentados ao seio, que 
deverão continuar a receber estealimento junto com a TRO. Esta fase de reidratação deverá ser realizada 
na Unidade de Saúde e a criança só será liberada para o domicílio após o desaparecimento dos sinais de 
desidratação. Quando se alcança sucesso na reidratação (o que ocorre em cerca de 80 a 85% das vezes), 
a criança se hidrata em cerca de 4 a 5 horas. 
Algumas orientações devem ser observadas: 
1) A quantidade de SRO a ser ingerida dependerá da aceitação da criança; o volume deverá ser de 50 
a 100 ml/kg em 4 horas, respeitando-se a capacidade gástrica da criança de 20 a 30 ml/kg/hora, com 
intervalos de ingestão de cerca de 10 a 15 minutos. 
2) Se a criança vomitar, o volume administrado deve ser reduzido e a frequência de administração au-
mentada. 
3) Os sinais de desidratação desaparecem progressivamente e as crianças devem ser reavaliadas a cada 
30 minutos. 
4) Ao desaparecerem os sinais de desidratação, iniciar a alimentação naquelas crianças que não fazem 
uso do leite humano. 
5) A família deve ser orientada para oferecer líquidos sempre que a criança evacuar; o volume a ser 
ofertado deve ser adequado à idade da criança:
6) Menores de 2 anos: 50ml
7) Maiores de 2 anos: 100 a 200 ml
8) O aleitamento ao seio deve ser mantido (inclusive durante a reidratação) e estimulado, com medidas 
de apoio à mãe lactante. 
9) Para as crianças que recebem outros alimentos que não o leite humano, enfatizar a importância de 
maior aporte calórico durante o período de convalescença, para acelerar a recuperação nutricional. 
10) A criança deve ser reavaliada na Unidade de Saúde após 24 horas da alta. 
11) A família deve ser orientada para sinais que indiquem piora do quadro clínico: sede intensa, vômitos, 
piora da diarreia, irritabilidade ou prostração ou diminuição da diurese. Nestes casos, orientar para 
oferecer soro oral à criança e procurar imediatamente a Unidade de Saúde. 
Algumas situações que indicam o fracasso da terapia de reidratação oral: 
• Perda de peso após as primeiras duas horas de uso adequado de SRO. 
• Vômitos persistentes (4 ou mais vezes em uma hora) depois de iniciada a TRO.
• Distensão abdominal acentuada, que sugere a presença de íleo paralítico (o que revela a necessida-
de de, nas reavaliações periódicas da criança durante o processo de TRO, fazer exame físico com-
pleto da criança). 
• Alteração no estado de consciência da criança. 
• No caso de fracasso da TRO, pode-se tentar a reidratação por sonda nasogástrica de forma cuidado-
sa pois nem sempre é possível reidratar por esta via. Nestes casos está indicada a internação da 
criança para tentativa de reidratação venosa, utilizando-se o plano C.
PLANO C - CRIANÇA COM sINAIs DE DEsIDRATAÇÃO GRAVE 
É conduta a ser realizada em ambiente hospitalar. Até o início da reidratação endovenosa, deverá ser 
oferecida à criança a TRO, na tentativa de diminuir o risco de choque hipovolêmico. Esta é uma situação de 
grande gravidade, não se podendo perder tempo. O plano C tem duas fases, a de expansão (fase rápida) e 
a de manutenção e reposição (realizadas em conjunto). 
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1) Fase de expansão - Na fase rápida usa-se solução hidrossalina com partes iguais de soro glicosado a 5% 
(SG 5%) e soro fisiológico (SF 0,9%), 50 a 100 ml/kg para infusão em 2 horas. Se após 2 horas desta infu-
são ainda houver sinais de desidratação, infundir de 25 a 50 ml/kg nas próximas 2 horas. Esta fase rápida 
dura em torno de 4 horas; ao longo deste período a criança deve ser avaliada a cada 30 minutos.
2) Fase de manutenção e reposição - É quando se procura compensar as perdas anormais decor-
rentes da diarreia e/ou vômitos que eventualmente persistem após a reidratação da criança (repo-
sição) e se fornece a quantidade de líquidos e eletrólitos necessários para cobrir as perdas normais 
(pela respiração, pele, urina e fezes) do metabolismo da criança. O volume a ser administrado 
nesta fase é o resultante da soma dos volumes de manutenção e de reposição. Raramente há in-
dicação da criança continuar a receber líquidos por via venosa; após reidratar, habitualmente, ela 
passa a tolerar alimentos e líquidos por via oral. Portanto, após o término da fase de expansão da 
reidratação venosa, testar a aceitação oral da criança, antes de prescrever soro venoso de manu-
tenção e reposição. 
Fase de Manutenção - necessidade hídrica de 24 horas
O volume administrado é calculado inicialmente em 50 ml/kg/dia de uma solução 1: 1 de SF 0,9% e SG 
5%. Este volume deve ser reavaliado, periodicamente, de acordo com a intensidade das perdas e do estado 
de hidratação da criança. Deve-se lembrar que uma criança em reidratação venosa é considerada de 
risco, devendo ser reavaliada frequentemente. A melhor maneira para que isso ocorra é a prescrição de 
volumes de soro por período máximo de 4 horas. 
ALIMENTAÇÃO
É tão importante quanto a hidratação na abordagem da diarreia. O aleitamento materno, se usado, deve ser 
mantido e incentivado, mesmo durante a reidratação. Para as outras crianças, assim que estiverem hidratadas, 
fornecer alimentação habitual, inclusive leite de vaca não diluído. . Se possível, fazer suplementação de uma 
refeição a mais por dia para compensar as perdas nutricionais causadas pela diarreia, de acordo com a aceitação 
da criança. Essa suplementação alimentar deverá ser mantida até a recuperação nutricional destas crianças. 
MEDICAMENTOs
Habitualmente o tratamento da diarreia aguda restringe-se à hidratação e nutrição da criança. Em algumas 
situações (cerca de 10 a 20% dos casos) pode haver necessidade de uso de medicamentos (o que é exceção). 
Medicamentos como antiespamódicos e adstringentes não devem ser utilizados. Também não se deve utilizar 
antibióticos em pacientes que não tenham evidências de infecção por agente invasivo (sangue nas fezes). 
11.5.3 MEDIDAs PREVENTIVAs:
As medidas para prevenção da diarreia aguda visam três aspectos principais:
• Administração oral, em duas doses, da vacina contra o rotavírus.
• Reduzir a transmissão dos agentes patogênicos, diminuindo o número de episódios de diarréia.
• Promover o bom estado nutricional da criança, diminuindo as complicações e mortalidade por diarreia.
Principais medidas de prevenção:
- Promover a prática do aleitamento materno, indiscutivelmente o melhor alimento para o lactente. 
Este alimento deve, idealmente, ser o único alimento nos primeiros seis meses de vida. 
Peso da criança Volume de líquido (de uma solução SG 4:1 SF)
Até 10 kg 100 ml/kg 
de 10 a 20 kg 1000 ml + 50 ml para cada kg de peso acima de 10 kg
Acima de 20 kg 1500 ml + 20 ml para cada kg de peso acima de 20 kg
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
- Introduzir práticas adequadas do desmame, que deve, idealmente, ser iniciado aos seis meses de vida, 
utilizando alimentos de boa qualidade nutritiva, culturalmente aceitos e preparados com boa higiene. 
- Seguir o esquema básico de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde. 
- Incentivar o saneamento básico. A disponibilidade de água em quantidade suficiente nos domicílios 
é a medida mais eficaz no controle das diarreias infecciosas. 
- A educação em saúde da comunidade.
11.5.4 sHIGELOsE
Doença aguda diarreica caracterizada quadro de intensidade variável, podendo se apresentar por diarreia 
aquosa que pode ser acentuada, acompanhada de dor abdominal. A cólica geralmente é difusa, precedendo 
a diarreia; após 1 a 3 dias as fezes se tornam mucossanguinolentas, mais frequentes e em menor volume, a 
febre diminui, com urgência fecal e tenesmo. Além da febre alta pode haver anorexia, náusea, vômito, cefa-
léia, calafrios, convulsão e sinais meníngeos. Ao exame físico pode ser observada hipertermia, desidratação, 
hipotensão, dor à palpação abdominal e aumento de ruídos hidroaéreos. Nos quadros leves ou moderados 
pode se apresentar apenas com fezes aquosas, sem disenteria.
CAUSA: bactérias gram-negativas do gênero Shigella.TRATAMENTO: hidratação e demais medidas conforme orientação anterior. Nos casos graves o tratamento 
com antibiótico deve ser feito sem comprovação da coprocultura e antibiograma: 
• Ceftriaxona: 50 a 100mg/kg, dose única diária, IM, por 2 a 5 dias
Referências bibliográficas: 
1. SOPERJ. Manual de Infectologia Pediátrica, 2001.
2. SILVA, G.ª e MOTTA, M. e F. Tratamento Medicamentos das Helmentíases Intestinais – SBP – Documento Científico. Dez.2000.
3. Parasitoses Intestinais – Black Book, 2002.2a Edição.
4. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças 
Infecciosas e Parasitárias. Guia de Bolso. 7ª Edição Revista. Série B. Textos Básicos de Saúde. Brasília, DF. 2008.
5. WHO. Guidelines for the control of shigellosis, including epidemics due to Shigella dysenteriae type 1. Geneva, Switzerland. 2005.
6. http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241592330_eng.pdf
11.6 PARAsITOsEs INTEsTINAIs
Importante problema de saúde pública, as parasitoses estão associadas a padrões socioculturais, hábitos de 
higiene e condições ambientais adversas onde a falta de saneamento básico e condições de moradia propiciam 
o seu desenvolvimento. Em Curitiba as parasitoses intestinais predominantes são causadas por Giardia lamblia, 
Ascaris lumbricoides, Entamoeba coli, Endolimax nana, Enterobius vermicularis, Trichocephalus trichiurus.
11.6.1 QUADRO CLÍNICO:
As manifestações clínicas ocorrem em grau variado, dependendo do estado nutricional, grau de infestação 
e situação imunológica do hospedeiro. Na criança hígida as parasitoses podem apresentar-se com poucos 
sintomas ou totalmente assintomáticas. Entre os sinais e sintomas mais comuns estão:
• Diarreia
• Dor abdominal
• Náuseas e vômitos
• Eliminação de parasitas
• Prurido anal e vulvar
146
• Desnutrição e perda de peso
• Prolapso retal
• Presença de sangue nas fezes
• Anemia
• Hepatomegalia e/ou esplenomegalia
• Eosinofilia
11.6.2 COMPLICAÇÕEs:
A possibilidade de complicações causadas pelas helmintíases deve ser lembrada, principalmente em 
pacientes imunodeprimidos. A migração de Ascaris lumbricoides pelo trato gastrintestinal para outros órgãos 
pode ser desencadeada na vigência de febre, alimentos picantes, determinadas drogas e anestesia. Vermes 
adultos podem migrar para o fígado com obstrução do ducto hepático, formação de abscesso ou granuloma no 
próprio aparelho digestivo, invaginação intestinal ou mesmo oclusão. Em crianças pequenas podem ocorrer 
casos de colite necrosante, apendicite, peritonite e perfuração intestinal. Também pode ocorrer a migração para 
a árvore respiratória (síndrome de Loeffler) e tuba auditiva. A Taenia solium pode levar à neurocisticercose.
11.6.3 TRATAMENTO:
O tratamento pode ser iniciado mesmo sem a confirmação do exame de fezes, sempre que houver sinais e 
sintomas sugestivos de parasitose intestinal. Em casos de poliparasitismo deve-se iniciar o tratamento de vermes 
que têm possibilidade de migrar pelo aparelho digestivo, como Ascaris lumbricoides e Strongyloides stercoralis
• Ascaridíse, enterobíase ou oxiuríase, ancilostomíase e tricocefalíase:
 Albendazol 400 mg, VO, dose única. 
• Toxocaríase: 
 Albendazol 400 mg, 2 vezes ao dia, VO, durante 3 a 5 dias.
• Estrongiloidíase e teníase: 
 Albendazol 400 mg, 1 vez ao dia, VO, durante 3 dias. 
• Giardíase: 
 Metronidazol 15 mg/kg/dia, VO, de 8/8 horas, por 5 a 10 dias (máximo de 750 mg/dose).
• Amebíase: 
 Metronidazol 35 a 50 mg/kg/dia, VO, de 8/8 ou 12/12 horas, por 7 a 10 dias (máximo de 750 mg/dose).
Referências bibliográficas:
1. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano Nacional de Vigilância e Controle de Enteropara-
sitoses. Brasília, DF. 2005.
2. WHO. Strategy Development and Monitoring for Parasitic Diseases and Vector Control (PVC). Prevention Control and Eradi-
cation (CPE). Communicable Diseases (CDS). Report of the WHO informal consultation on the use of praziquantel during 
pregnancy/lactation and albendazole/mebendazole in children under 24months. Geneva, Switzerland. 2002.
3. CURITIBA, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Memento Terapêutico da Farmácia Curitibana. Curitiba, PR. 2006.
11.7 DEsNUTRIÇÃO 
A desnutrição energético-proteica é uma síndrome associada a uma série de doenças, cada uma delas 
com causa específica relacionada com um ou mais nutrientes (por exemplo, proteínas, calorias, vitaminas 
e minerais). Caracteriza-se pela existência de um desequilíbrio entre o fornecimento de nutrientes (macro 
e micro) por um lado e, por outro, aumento da demanda corporal para assegurar o crescimento e a saúde. 
147
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
A associação entre as duas causas mais frequentes da desnutrição - a ingestão alimentar deficiente e as 
doenças infecciosas - tende a criar um círculo vicioso: a criança não se alimenta de forma a ter suas neces-
sidades supridas e as defesas de seu organismo ficam enfraquecidas; as doenças infecciosas ocorrem mais 
vezes, por mais tempo e de forma mais grave; elas aceleram o consumo a perda de nutrientes e provocam 
falta de apetite; a criança doente não se alimenta como deveria e o ciclo continua.
11.7.1 CLAssIFICAÇÃO ETIOLÓGICA: 
• Primária: é decorrente de ingestão alimentar insuficiente ou inadequada.
• Secundária: é resultante de outras patologias não nutricionais que provocam déficits de nutrientes por 
diminuição da absorção, aumento do consumo ou aumento da perda levando à debilidade por desnu-
trição, tais como enteropatias, doenças respiratórias, nefropatias crônicas, AIDS, neoplasias, etc. 
11.7.2 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM DEsNUTRIÇÃO:
Anamnese: avaliar relato de má situação sócio-econômica e cultural com consequente oferta inadequada 
de alimentos e/ou intolerância alimentar (eliminações anormais, como vômitos e fezes líquidas recorrentes); 
saneamento deficiente e moradia em locais de risco; atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, inade-
quadas condições psicossocioculturais dos pais, baixo peso ao nascer, desmame precoce, infecções de 
repetição e internamentos.
Inquérito alimentar: conforme a situação é importante registrar a ingestão no dia ou a frequência na se-
mana, dos principais alimentos: leite, ovo, carne, peixe, frutas, verduras e legumes. com o tipo e frequência 
da oferta de alimentos.
Exame físico: observar as condições tróficas da pele, cabelos, subcutâneo, musculatura, psiquismo, 
tamanho do fígado, presença de edema.
Dados antropométricos: avaliar peso, estatura, índice de massa corporal e perímetro cefálico.
Alterações laboratoriais: são inespecíficas e só ocorrem nos graus mais avançados de desnutrição. 
Podem ser úteis: hemograma, eletroforese de proteínas, colesterol, triglicerídeos, parasitológico de fezes e 
parcial de urina.
Os profissionais de saúde devem sistematicamente atualizar e interpretar o traçado das curvas de cres-
cimento presentes na Caderneta de Saúde, com uma avaliação inicial e uma avaliação dinâmica ao longo 
do tempo do crescimento da criança, instrumento importante para o diagnóstico precoce da desnutrição 
(curvas de peso/idade, altura/idade, perímetro cefálico/idade e, mais recentemente, IMC - Índice de Massa 
Corporal/idade). A avaliação do crescimento da criança não é completa sem a correta utilização dos gráficos 
de crescimentos e avaliação do traçado das curvas.
11.7.3 FORMAs CLÍNICAs:
• Kwashiorkor: edema, lesões de pele e cabelo, hepatomegalia, tecido celular subcutâneo presente, 
intolerância alimentar (vômitos e diarréia), infecções de repetição, atraso no desenvolvimento neuropsico-
motor, e hipoalbuminemia,. Ocorre mais após o primeiro ano.
• Marasmo: desaparecimento do tecido celular subcutâneo, sem lesões na pele e cabelo, sem edema 
e com albumina normal. Geralmente ocorre no primeiro ano.
• Kwashiorkor/Marasmo: mistura dos dois tipos anteriores.148
Para formas graves de déficit de peso (muito baixo peso), deve-se ficar atento aos sinais de kwashio-
rkor e marasmo, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e curva do perímetro cefálico, diminuição 
da imunidade e intolerância alimentar para melhor encaminhamento. Em crianças, a desnutrição é 
sinônimo de crescimento deficiente. As crianças desnutridas são mais baixas e/ou pesam menos do 
que deveriam para a sua idade com velocidade de ganho ponderal e estatural inadequados. Sendo 
assim, além do acompanhamento do peso é importante o acompanhamento da curva de altura/idade 
e IMC/idade da criança. 
11.7.4 PREVENÇÃO:
• Garantir a amamentação ao seio. 
• Apoiar a mãe para manter a lactação por 1 a 2 anos e orientar como introduzir novos alimentos em 
tempo e forma adequados. 
• Acompanhar atentamente as curvas de peso, estatura e IMC.
• Fortalecer o vínculo mãe/filho e mãe/profissionais da equipe de saúde.
11.7.5 RECOMENDAÇÕEs:
• Manter o aleitamento materno pelo menos por 1 ano.
• Deve-se oferecer volumes menores mas aumentar a frequência das refeições ao dia. A criança em 
risco nutricional precisa consumir alimentos saudáveis 6 vezes por dia - café da manhã, lanche da 
manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e lanche da noite, ou a cada duas horas. Caso ela frequente 
creche precisará jantar em casa novamente e receber um copo de leite antes de dormir. 
• Deve-se utilizar alimentos que fazem parte do hábito da família (arroz, feijão, batata cozida, ovo, 
frango ensopado, fígado, peixe, macarrão, mandioca cozida, frutas, verduras, legumes e outros). 
• Acrescentar uma colher de sobremesa de óleo para as crianças menores de um ano e para maiores 
de um ano uma colher de sopa, sobre a refeição no almoço e no jantar, o que permite o aumento do 
aporte energético oferecido à criança.
• É de grande ajuda que as crianças desnutridas tenham um período de descanso, pois o sono garante 
o ótimo aproveitamento dos alimentos.
• É fundamental que a criança desnutrida seja acompanhada por um adulto durante os momentos de 
alimentação, pois muitas vezes ela tem mais dificuldades para comer e às vezes até para mastigar. 
Não basta então ter o alimento, é preciso que ela o consuma em quantidade suficiente e seja estimu-
lada a comer de tudo.
• Os cuidados com a alimentação também devem levar em consideração que essas crianças podem 
apresentar outros problemas, como anemia, alergias ou intolerâncias alimentares. 
• A alimentação deve conter quantidades adequadas de vitaminas e minerais. Recomenda-se que a 
criança desnutrida receba, com receita médica, a suplementação em forma de medicamentos de vi-
taminas e minerais, especialmente ferro, vitaminas A e D.
• Para a alimentação de crianças desnutridas deve-se evitar sopas, pois em geral essas preparações 
nutrem menos do que uma refeição de alimentos sólidos, como a composta de arroz, feijão, ovo, 
carne, legumes, verduras e frutas.
• Oferecer duas frutas ao dia. 
• É preciso ensinar a mãe a cuidar da alimentação das crianças enquanto estão doentes. O aleitamen-
to materno ou as refeições não devem ser interrompidos mesmo durante a diarreia ou o episódio de 
febre da criança. Quando a criança melhora e o apetite aumenta, os pais devem aproveitar para re-
forçar a alimentação. Não esquecer que no início do aumento da aceitação alimentar pode haver 
aumento transitório das evacuações sem que isto signifique piora do quadro.
149
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Nos casos das crianças febris e/ou com diarreia, a oferta de líquidos e água deve ser aumentada. 
Esses líquidos devem ser oferecidos no intervalo das refeições e, de preferência, em xícaras ou copos. 
O uso de mamadeira aumenta o risco de infecções e diarreia.
11.8 OBEsIDADE 
Nas últimas décadas, houve uma mudança muito intensa no estilo de vida da população. O avanço tec-
nológico permitiu uma disseminação da presença das máquinas no nosso cotidiano, cada vez mais eficientes, 
principalmente com incorporação da eletrônica, causando uma grande diminuição do gasto diário de energia 
no trabalho. Houve crescimento do sedentarismo.
A automação de aparelhos com a evolução da informatização trouxe grandes facilidades para a vida 
moderna. Os entretenimentos mudaram, as atividades físicas como jogar bola, subir em árvores, correr na 
rua, etc. deixaram de ser frequentes devido ao fascínio pelos aparelhos eletrônicos. 
Concomitantemente houve aumento da oferta de alimentos, tanto na quantidade como na diversidade e 
forte direcionamento para uma maior ingestão de açúcares e gorduras, em apresentações alimentares de 
elevada densidade calórica.
Esta combinação de diminuição de gasto energético associado ao aumento da ingestão de calorias, 
potencializado com aumento do uso de certos medicamentos como os glicocorticóides e antihistamínicos, 
diminuição gradativa do espaço urbano livre e aumento do confinamento pela insegurança pública são fatores 
importantes para explicar o aumento epidêmico da obesidade no mundo.
Dados mais recentes da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2008-2009 apontam que na Região 
Sul do Brasil, em crianças de 5 a 9 anos o excesso de peso (IMC/idade > +1 z-escore) atinge 36,3% dos 
meninos e 35,5% das meninas e a obesidade (IMC/idade > +2 z-escores) 16,7% e 16,2% dos meninos e 
meninas, respectivamente. Para a mesma faixa de idade de 5 a 9 anos, dados dos SISVAN-Curitiba, que 
monitora os atendimentos nas Unidades Básicas de Saúde de Curitiba, apontam que a taxa de obesidade 
cresceu de 7,3% em 2003 para 14,2% no primeiro semestre de 2011 (15,6% para os meninos e 12,8% para 
as meninas).
 
11.8.1 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM sOBREPEsO/OBEsIDADE:
Anamnese: avaliar mudanças na dinâmica familiar, local de moradia, tratamentos medicamentosos an-
teriores, problemas de saúde associados, história de obesidade na família.
Inquérito alimentar: avaliar a ingestão no dia, bem como o tipo e frequência da oferta de alimentos 
saudáveis e guloseimas. 
Exame físico: avaliar fácies, distribuição da gordura corporal, pressão arterial, acanthosis nigricans, 
desvios de membros inferiores, circunferência abdominal.
Dados antropométricos: a obesidade infantil pode ser diagnosticada precocemente acompanhando-
se as curvas de peso/idade e mais apropriadamente as curvas de IMC/idade, que estão disponíveis na 
Caderneta de Saúde da Criança Curitibana. A avaliação da relação peso/altura algumas vezes pode 
nos enganar: 
- Crianças com musculatura pouco desenvolvida devido à vida sedentária, podem ser obesas, com 
IMC abaixo do escore Z +2.
Os casos graves requerem, além de readequação nutricional em volumes pequenos e mais frequentes, 
6 refeições em média ao dia, hidratação, tratamento de infecções concorrentes, 
correção de anemia, reposição de vitaminas e oligoelementos. Alguns pacientes necessitarão 
internamento. Após a alta, as consultas deverão ser frequentes até que haja a recuperação nutricional.
150
- Crianças atléticas, com grande desenvolvimento de massa muscular, podem ter IMC maior que o 
escore Z +2 e não serem obesas.
- Crianças com excesso de peso, que passam a realizar atividade física, podem diminuir a obesidade 
sem perder peso, devido à troca proporcional do tecido adiposo por tecido muscular. 
Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, insulina, colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos. TSH, T4 
livre e cortisol deverão ser avaliados quando a estatura da criança não estiver acima dos percentis dos pais.
11.8.2 FATOREs DE RIsCO PARA OBEsIDADE:
• Pais obesos.
• Assistir televisão e/ou usar computador por mais de 2 horas por dia.
• Ingestão frequente de alimentos ricos em gordura e açúcar.
• Ausência de prática esportiva regular.
• Comer assistindo televisão ou usando computador.
• Alimentação pobre em verduras, legumes e frutas.
• Acreditar que comer bastante é comer bem.
•Usar a comida como recompensa a comportamentos desejados.
11.8.3 O PAPEL DA EQUIPE DE sAÚDE NA IDENTIFICAÇÃO E PREVENÇÃO 
DA OBEsIDADE:
1) Identificar as crianças com excesso de peso.
2) Estimular o aleitamento materno; a amamentação é a primeira medida contra a obesidade infantil. A 
composição do leite materno permite à criança controlar naturalmente seu apetite. Além do mais, a 
composição corporal da criança amamentada no seio diminui os riscos de ela se tornar obesa. 
3) Orientar a criança e os pais, focando em atividades saudáveis e não somente em restrições.
4) Realizar educação alimentar, estimulando a ingestão de alimentos ricos em fibras alimentares (verdu-
ras, legumes, frutas e cereais integrais) e mais água, evitando-se os refrigerantes, reduzindo as gor-
duras e alimentos ricos em açúcares. 
5) Estimular a prática regular de esportes e diminuir as atividades sedentárias.
6) Estimular a criança comer em porções menores (usar garfo menor), mastigar mais vezes (20 vezes 
antes de engolir), usar pratos menores. Servir inicialmente somente a salada e após ingeri-la, servir o 
restante da refeição.
7) Orientar a família para não ter estoque de guloseima em domicílio; permitir sua ingesta apenas em 
situações especiais.
11.8.4 TRATAMENTO DA OBEsIDADE:
O tratamento da obesidade inicia-se com a avaliação do indivíduo, considerando os seus aspectos físicos 
e mentais.
A família deve ser envolvida, estimulada, orientada e cobrada na conscientização dos riscos e consequên-
cias. As atitudes devem ser de apoio e exemplo para as mudanças necessárias.
A escola deve ser despertada para a sua missão e responsabilidade de orientar e educar. A reeducação 
alimentar e promoção do aumento das atividades físicas devem ser trabalhados de forma intensa.
A sociedade deve incorporar e estimular novos hábitos e costumes que fortaleçam padrões comporta-
mentais mais saudáveis.
151
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
O foco inicial das atuações começa com a identificação e tratamento da criança obesa. Progressivamente 
as atitudes devem incluir procedimentos de prevenção da obesidade, associado a recursos que promovam, 
de forma orientadora e positiva, uma saúde ampla e estável.
A estratégia de abordagem precisa ser planejada com procedimentos que incluam estímulos diferentes, 
como características complementares, de forma sequencial, separadas em uma programação de curto, 
médio e longo prazo.
Recomendações para o manejo da obesidade:
• Explicar aos pais e à criança (quando possível) que o excesso de gordura corporal traz consequências 
desfavoráveis para a saúde.
• Priorizar a educação para um estilo de vida saudável, com mais atividade física, associado a uma 
educação alimentar e não somente buscar uma perda de peso focado em “dietas”. 
• Explicar que o equilíbrio entre a energia que é consumida através dos alimentos e o gasto energético 
através da atividade física, é que determina a manutenção do peso ideal, da saúde e do bem estar.
• As refeições devem, preferencialmente, ser feitas em família, como evento salutar. Realizar as refeições 
sem pressa e sem fatores que desviem a atenção, como a televisão.
• Evitar usar os alimentos como recompensa ou como compensação. As sobremesas não são prêmios. 
Evitar induzir uma valorização dos doces sobre os demais alimentos.
• Seguir os 10 passos para alimentação saudável para crianças menores e maiores de 2 anos de idade.
• Enfatizar a necessidade de fazer 3 refeições e 2 lanches por dia, sem pular nenhuma, especialmente 
o café da manhã. Evitar que a criança fique com muita fome entre as refeições.
• Nenhum alimento deve ser proibido. No caso dos alimentos muito ricos em calorias, deve-se estipular 
a porção a ser oferecida. Diminuir pouco a pouco a quantidade de alimentos. Exemplo: se a criança 
come 2 pãezinhos no café da manhã, troque para um e meio e, devagar, chegue a um.
• Orientar sobre as vantagens para a saúde de consumir frutas, legumes e verduras. Estimular a inges-
tão de água ao invés de refrigerantes. Beber água é a melhor forma de ingerir líquido.
• Preferir alimentos assados, grelhados, refogados ou cozidos no lugar de alimentos fritos ou à milanesa.
• Diminuir a quantidade de alimentos gordurosos e frituras. Evitar o uso de gorduras saturadas (gordu-
ra da carne vermelha, pele do frango, fígado de boi ou de frango, mortadela, salame, manteiga, frituras, 
creme de leite) e de gorduras trans (biscoitos recheados, amanteigados, folhados, empadas, sonhos, 
chineques). Ler o rótulo dos alimentos. Evitar o consumo de salgadinhos tipo “chips”, que além de 
conter quantidade elevada de gordura, apresentam alto teor de sódio, que aumenta a pressão arterial. 
• Deve-se habituar a criança a não consumir doces, balas, pirulitos e refrigerantes. Deve-se estimulá-la 
a conhecer o sabor dos alimentos e líquidos, sem adição de açúcar, como frutas, sucos e chás. Os 
adoçantes como ciclamato, sacarina e o aspartame não devem ser utilizados indiscriminadamente na 
alimentação infantil, pois não se sabe ao certo quais são os seus efeitos a longo prazo.
• Evitar o consumo de alimentos diet e light pelas crianças, a melhor opção é educar as crianças a terem 
hábitos alimentares saudáveis aprendendo desde cedo a praticarem escolhas alimentares mais adequadas.
• Os alimentos light apresentam redução de calorias, açúcares e gorduras. Se forem utilizados em ex-
cesso também vão engordar, além disso os alimentos doces denominados light possuem, na sua 
maioria, ciclamato, sacarina ou aspartame, portanto deve-se cuidar com o seu consumo. Já os alimen-
tos diet apresentam a sua composição tradicional modificada para substituir ou alterar algum nutrien-
te e não necessariamente apresentam redução calórica.
• Incentivar a prática de atividade física como caminhadas, esportes, andar de bicicleta. A frequência 
recomendada é de 4 a 6 vezes por semana.
• Estimular o envolvimento dos pais, da família e dos professores nas intervenções. Lembre que os 
jovens tendem a seguir o comportamento dos adultos, portanto toda a família deve envolver-se com 
as práticas saudáveis.
• Acompanhar o estado nutricional da criança através dos gráficos da Caderneta de Saúde da Criança.
152
LEMBRE-SE!
• Os casos de sobrepeso devem ser encaminhados para atendimento nos Grupos de Reeducação 
Alimentar pela equipe multiprofissional dos Núcleos de Apoio em Atenção Primária à Saúde (NAAPS).
• Para os casos de obesidade, a Secretaria Municipal da Saúde mantém parceria com os Cursos de 
Nutrição de instituições de ensino superior, onde é realizado acompanhamento pelas Clínicas de 
Nutrição dessas instituições, com orientações realizadas por equipe multiprofissional.
Referências bibliográficas:
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Nutrologia. Avaliação Nutricional da criança e do 
Adolescente: Manual de Orientação. Rio de Janeiro. 2009. 
2. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cadernos de Atenção
 Básica, Saúde da Criança: Nutrição Infantil, Aleitamento Materno e Alimentação Complementar. Brasília – DF, 2009.
3. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Dez passos para uma 
alimentação saudável – Guia alimentar para crianças menores de 2 anos – Um guia para o profissional da saúde na atenção 
básica. Brasília – DF, 2010.
4. CURITIBA, SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE. Alimentação infantil: cartilha de orientação aos pais – 2a edição. Curitiba – PR, 2011.
5. BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção à Saúde. Orientações para a 
Coleta e Análise de Dados Antropométricos em Serviços de Saúde. Brasília – DF, 2011.
11.9 INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO (ITU)
Caracteriza-se pelo conjunto de alterações patológicas que ocorrem no trato urinário em consequênciada invasão e multiplicação de microrganismos patogênicos, desde o parênquima renal e vias excretoras 
até a uretra. É uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, especialmente em lactentes, nos 
primeiros meses de vida.
11.9.1 CLAssIFICAÇÃO DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO:
Cistite: proliferação bacteriana limitada à bexiga; em geral sem febre; pode apresentar dor hipogástrica, 
disúria, polaciúria, urgência miccional e enurese.
Pielonefrite Aguda: infecção do parênquima renal. Sintomas: febre, comprometimento do estado geral, 
disúria, dor lombar ou em flanco e vômitos. Às vezes a criança é assintomática ou tem sintomas inespecíficos, 
principalmente os recém-nascidos e lactentes.
ETIOLOGIA:
• Escherichia coli: é o principal agente e está presente em 80 a 90% dos casos.
• Proteus: mais frequente em meninos acima de 1 ano de idade, associado à presença de fimose e 
contaminação pelo esmegma.
• Klebsiella e Enterobacter: alterações anatômicas podem propiciar seu desenvolvimento.
• Staphylococcus saprophyticus: 25% dos casos em meninas acima de 10 anos.
• Candida sp: é o fungo mais frequente, ocorre em pacientes imunodeprimidos, com alteração anatô-
mica, em uso de catéter prolongado, diabéticos.
• Chlamydia trachomatis: a partir da puberdade.
• Vírus: menos frequente, pode ocorrer em vigência de outras infecções virais.
153
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.9.2 QUADRO CLÍNICO
A presença de bactérias nas vias urinárias vai determinar, de acordo com a faixa etária, diferentes mani-
festações clínicas; à medida que a idade avança a tendência é que a sintomatologia se torne mais localizada. 
• Recém-nascido: quadro clínico inespecífico; palidez, pele acinzentada, hipotermia (às vezes hiper-
termia), perda de peso, apatia, prostração, sucção débil, irritabilidade, distensão abdominal, vômitos 
e íleo adinâmico. Acomete principalmente o sexo masculino (onde predominam as anomalias do trato 
urinário), com sinais de infecção generalizada, comprometimento do estado geral, podendo evoluir 
com manifestações do sistema nervoso central, cianose e icterícia.
• Lactente: sintomas inespecíficos como febre isolada, anorexia, perda de peso ou parada do ganho 
pôndero-estatural, vômitos, diarreia, dor abdominal, hipoatividade, irritabilidade e retenço urinária. 
• Pré-escolar e escolar: disúria, polaciúria (aumento da frequência miccional), urgência miccional, desconforto 
suprapúbico e enurese. A hematúria está presente em 20 a 25% dos casos de cistite aguda. Febre alta, dor 
lombar e prostração sugerem pielonefrite aguda. Na idade pré-escolar, acomete principalmente as meninas. 
11.9.3 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM sUsPEITA DE INFECÇÃO URINÁRIA
Anamnese: a coleta dos dados na anamnese deve ser a mais completa possível, com atenção à idade 
da criança, o início do quadro, sinais e sintomas associados, tempo de evolução e uso de fármacos (espe-
cialmente antibióticos). Investigar: 
• Presença de febre.
• Sintomas urinários: disúria, ardência miccional, polaciúria, nictúria, urgência miccional, retenção uri-
nária, incontinência urinária.
• Sintomas associados: anorexia, vômitos, diarreia, dor abdominal, perda de peso, etc.
• Hábito miccional: frequência, periodicidade e volume das micções e perdas involuntárias de urina, em 
crianças com controle esfincteriano parcial ou total. Na criança pequena, pode ser observada urgência 
miccional, sem que isto implique na presença de infecção urinária, uma vez que as características 
comportamentais e imaturidade do controle da micção podem estar presentes, sem significado pato-
lógico. 
• Hábito intestinal/prurido anal (verminose).
• Ingestão de líquidos e alimentos.
• Doenças anteriores, principalmente outros episódios de infecção de trato urinário. 
Exame físico: deve ser completo, como já descrito anteriormente. 
• Inspeção da genitália e atenção para a presença de vulvovaginite, malformações, fimose ou balano-
postite. 
• Exame da coluna vertebral, especialmente a coluna lombo-sacra. 
• Palpação e percussão das lojas renais e verificação da presença de sinal de Giordano (dor à per-
cussão das lojas renais).
Exames laboratoriais:
1) Parcial de urina com bacterioscopia: leucocitúria em 90% dos casos; hematúria pouco frequente, em 
geral microscópica; proteinúria discreta. A leucocitúria não é suficiente para caracterizar ITU, sendo necessária 
a presença de bacteriúria.
2) Urocultura com antibiograma: confirma a infecção de trato urinário.
Cuidados na coleta da urina:
154
• No lactente utiliza-se o saco coletor estéril, que deve ser trocado a cada 30-40 minutos, precedido de 
antissepsia do períneo.
• Na criança que já controla a micção deve-se coletar o jato intermediário de urina, após antissepsia 
perineal, em frasco estéril.
• Evitar sondagem vesical. Pacientes já com sonda vesical: coletar urina após troca do catéter, com 
técnica asséptica. 
• Não colher de sonda de demora ou da bolsa coletora.
• Enviar a amostra de urina ao laboratório em caixa térmica, o mais rápido possível.
Avaliação da urocultura:
Saco coletor estéril ou jato intermediário:
Sondagem vesical:
11.9.5 TRATAMENTO:
O estado geral da criança, a intensidade dos sintomas e a presença de febre deverão nortear a instituição 
do tratamento antes do resultado da urocultura ou não. Recém-nascidos e crianças com mau estado geral 
(sepsis, náuseas, vômitos) devem receber medicação parenteral e hospitalização. O tratamento deve incluir 
orientações para:
1) Ingestão adequada de líquidos, para garantir bom fluxo urinário.
2) Tratamento da obstipação intestinal, com uso de alimentos ricos em fibras. 
3) Tratamento da oxiuríase.
4) Higienização da genitália pós-defecação, especialmente em meninas.
5) Micções frequentes, a cada 3-4 horas, nas crianças com controle esfincteriano, para completo esva-
ziamento vesical.
6) Evitar o uso de roupas íntimas com tecido sintético (lycra, nylon, espuma) e banhos de imersão nas 
meninas. 
7) Antibiótico: Cefalexina: 50-100 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas. O tratamento deve ser prescrito por 10 
dias, com controle de urocultura 2 a 5 dias após o término do tratamento. A antibioticoterapia empíri-
ca deve ser iniciada logo após a coleta adequada do parcial de urina e da urocultura.
8) Agendar retorno médico em 48-72 horas após o início do tratamento, para avaliação da efetivi-
dade do tratamento.
É imprescindível a higiene adequada do períneo, com água e sabão neutro e enxágue rig-
oroso; a presença de detergente pode negativar a cultura.
Contagem de colônias Interpretação de resultados
< 10.000 col/mL contaminação
entre 10.000 e 100.000 col/mL duvidoso – suspeita de infecção
> 100.000 col/mL infecção
Contagem de colônias Interpretação de resultados
≥ 100 bactérias/ml infecção
155
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
LEMBRE-SE!
Sempre que possível usar antibiótico por via oral.
• Em caso de presença ainda de infecção urinária, deve-se aventar a possibilidade de falha terapêu-
tica ou reinfecção; vale lembrar que a maioria das infecções ocorrem por E. coli, que possui diferen-
tes cepas, e que a infecção de trato urinário pode estar sendo provocada por outra cepa, diferente 
do episódio anterior. Se o paciente estiver em uso de medicação profilática, a urocultura pode ser 
feita na vigência da mesma.
• Outros antibióticos como, por exemplo, nitrofurantoína e ácido nalidíxico também podem ser utiliza-
dos como opções terapêuticas
11.9.6 INDICAÇÕEs PARA INTERNAÇÃO HOsPITALAR:
• ITU em recém-nascidos e lactentes menores de 3 meses
• Presença de septicemia
• Pielonefrite aguda
• Pacientes com anomalias do trato urinário severas
• Íleo adinâmico
• Náuseas e vômitos persistentes, com incapacidade para ingerir líquidos
• Dor abdominal severa
• Convulsões febris
• Condição sócio-econômica desfavorável
• A criança que necessita medicação parenteralpode iniciar seu uso ainda na US, enquanto aguarda 
internação. Atualmente está disponível na Farmácia Curitibana:
- Gentamicina: 5-7,5 mg/kg/dia, IM ou EV, de 12/12 horas
11.9.7 CRITÉRIOs PARA INVEsTIGAÇÃO E ENCAMINHAMENTO À 
NEFROLOGIA PEDIÁTRICA:
• Toda infecção de trato urinário, em crianças abaixo de 5 anos, comprovada por cultura.
• Presença concomitante de distúrbios miccionais: polaciúria, urgência miccional, retenção urinária, 
incontinência urinária, enurese.
Investigação:
Os exames de urina (Parcial de urina e uroculturas) devem ser realizados periodicamente, de maneira indi-
vidualizada, podendo ser mensal ou com espaçamento maior. É importante que ambos sejam feitos na mesma 
coleta, pois auxilia na interpretação, evitando-se diagnósticos incorretos. Na maioria dos casos de infecção 
urinária, tanto o parcial quanto a urocultura estão alterados, encontrando-se poucas exceções. Por exemplo:
- parcial de urina alterado e urocultura negativa - pode ocorrer em caso de coleta de exame em 
vigência de antibioticoterapia, inibindo o crescimento da bactéria, ou nos casos de ITU viral, que 
são mais raros; ou 
- parcial de urina normal com urocultura positiva - pode ocorrer em razão de contaminação da amostra. 
• Orientar a família quanto aos sinais de infecção para que possa reconhecer a sua presença e procurar 
assistência médica o mais rápido possível para coleta dos exames e tratamento adequado.
• Solicitar inicialmente ultrassonografia do aparelho urinário e, se necessário, uretrocistografia miccional 
(esta nunca deve ser realizada em vigência de infecção de trato urinário). 
156
11.9.8 INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO DE REPETIÇÃO:
 
• Dois ou mais episódios em 6 meses.
• A presença de infecção de trato urinário de repetição requer medicação profilática, de acordo com a 
presença ou ausência de anomalia do trato urinário.
CONDUTA:
1) Individualizar cada caso com atenção à clínica, intervalo e número de episódios.
2) Iniciar profilaxia após o 3º episódio em 6 meses.
3) O fármaco profilático deve ser ministrado em dose única, à noite; se houver falha terapêutica, fracionar 
em duas vezes ao dia, durante 3 a 6 meses. Usar antibiótico: Cefalexina: 10 mg/kg.
4) Orientar para comparecimento à Unidade de Saúde quando a criança se tornar sintomática; colher 
urina para cultura e iniciar tratamento.
5) Orientar esvaziamento vesical adequado.
LEMBRE-SE!
• Se houver recidiva sintomática, o tratamento deve ser feito por 10 dias, e a profilaxia durante 6 a 9 
meses.
• Os controles laboratoriais podem ser feitos com o uso do fármaco profilático.
• Bacteriúria assintomática é frequente em meninas, não sendo indicado tratamento.
• Fita urinária não diagnostica infecção urinária. Toda criança com suspeita de infecção de trato urinário ao 
exame rápido deve comprovar a mesma através de coleta de parcial de urina, bacterioscopia e urocultura.
• Crianças (geralmente meninas) com urocultura positiva, sem grande resíduo vesical, não têm neces-
sidade de quimioprofilaxia e devem ser tratadas apenas quando se tornam sintomáticas, com acom-
panhamento pelo nefropediatra.
• Toda criança com ITU de repetição comprovada através da coleta adequada da urina, com anomalia 
ou não do trato urinário, deve ser avaliada pelo nefropediatra e retornar ao médico da Unidade de 
Saúde. Dependendo do caso, o nefropediatra encaminhará ao urologista pediátrico.
11.9.9 FÁRMACOs PARA O TRATAMENTO DA INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
Tratamento por via oral
DROGA DOSE CONTRAINDICAÇÕES
Cefalexina(1) 30 a 50 g/kg/dia, de 6/6 h Alteração da flora intestinal; alta resistência aos uropatógenos; alergia a penicilinas.
Nitrofurantoína 5 a 7 mg/kg/dia, de 6/6 ou 8/8 h
< 6 meses de vida; deficiência de G6PD; hipersensibi-
lidade; insuficiência renal
Ácido Nalidíxico 50 mg/kg/dia, de 6/6 ou 8/8 h
< 6 meses de vida; hipersensibilidade; insuficiência renal. 
Em lactentes pode simular quadro de hipertensão endocra-
niana, com aparecimento de irritabilidade, vômitos, etc.
Sulfametoxazol + 
Trimetoprim
40 mg SMX/8 mg TMT/
kg/dia, de 12 em 12 h
< 2 meses de vida; deficiência de G6PD; porfiria; 
anemia megaloblástica.
Cefaclor 20 a 40 mg/kg/dia, 8/8 h Repercussão na flora intestinal; alergia a penicilinas.
Axetil-cefuroxima 20 a 30 mg/kg/dia, 12 em 12 h Repercussão na flora intestinal; alergia a penicilinas.
(1): fármaco disponível nas Unidades de Saúde
Obs.: a maioria dos antibióticos requer ajuste de dose para insuficiência renal.
157
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Tratamento por via parenteral
DROGA DOSE CONTRAINDICAÇÕES
Amicacina 15 mg/kg/dia, 12/12 ou 24/24 h. Hipersensibilidade
Gentamicina 5 a 7,5 mg/kg/dia, 8/8 h. RN pré-termo: 2,5 mg/kg/dia, 12/12h ou 24/24 h Hipersensibilidade
Ampicilina 50 a 100 mg/kg/dia, 6/6 h Hipersensibilidade
Cefazolina 100 mg/kg/dia, 8/8 h Hipersensibilidade
Ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/dia, 12/12 ou 24/24 h Hipersensibilidade
* Obs.: a maioria dos antibióticos requer ajuste de dose para insuficiência renal.
Drogas usadas paraprofilaxia da ITU
DROGA DOSE CONTRAINDICAÇÕES
Nitrofurantoína 2 mg/kg/dia, dose única à noite
< 6 meses de vida; deficiência 
de G6PD; hipersensibilidade; 
insuficiência renal
Ácido Nalidíxico 20 mg/kg/dia, dose única à noite < 6 meses de vida; hipersensibi-lidade; insuficiência renal
Sulfametoxazol + 
Trimetoprim
10 a 20 mg SMX + 2 a 4 mg TMT/kg/dia, dose 
única à noite.
< 2 meses de vida; deficiên-
cia de G6PD; porfiria; anemia 
megaloblástica.
Cefalexina
10 a 15 mg/kg/dia, dose única à noite. Utilizado 
principalmente em crianças até 3 meses de 
vida, onde o uso de outras drogas é limitado.
Alteração da flora intestinal; alta 
resistência aos uropatógenos; 
alergia a penicilinas.
Referências bibliográficas:
1. PFEFERMAN, H.; NESTOR, S.. Abordagem diagnóstica e terapêutica na Infecção do trato urinário – ITU. Ita Revista da As-
sociação Médica Brasileira, 49(1): 109-16. 2003.
2. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Infecções do Trato Urinário: Diagnóstico. 
Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia, in Projeto Diretrizes. 4 de junho de 2004.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Infecção do Trato Urinário in Tratado de Pediatria. Secção 17. p. 1317-26. 2ª 
edição. Barueri, SP: Manole, 2010.
4. ABRAHAMSSON, K.; HANSSON, S.; LARSSON, P.; JODAL, U.. Antibiotic treatment for five days is effective in children with 
acute cystitis. Acta Paediatrica v. 91(1), p. 55-58, 2002.
5. BAERHEIM, A.. Empirical treatment of uncomplicated cystitis. British Medical Journal v. 323(7323), p. 1197-198, 2001.
6. BAILEY, R. R.. Urinary tract infection. In: WEATHERALL, D.J., LEDINGHAM, J.G.G., WARRELL, D.A. et al (Eds.) Oxford 
Textbook of Medicine. 3ed. Oxford: Oxford University Press, 1996. Session. 20.8.1.
7. BAILEY, R. R.; ROLLESTON, G. L.. Vesicoureteric reflux and reflux nephropathy: the Christchurch contribution. New Zealand 
Medical Journal. v. 110(1048), p. 266-269, 1997.
158
11.10 CRIsEs CONVULsIVAs E EPILEPsIA NA INFÂNCIA 
Crises convulsivas são caracterizadas por um fenômeno clínico paroxístico que decorre de uma descarga 
neuronal anormal, excessiva e síncrona. Podem ser difusas, generalizadas ou localizadas. Acarretam dis-
função transitória das atividades cerebrais cuja exteriorização ocorre com fenômenos psíquicos, motores, 
sensoriais e sensitivos, com abalos motores, posturas anormais, perda de consciência, atonia muscular, 
isolados ou associados. Ocorrem em até 6% das crianças, sendo 0,1 a 3,5% das crises afebris, e de 1 a 
15% de crises febris.
Epilepsia é a recorrência habitual de convulsões espontâneas, na ausência de condição tóxico-metabólica 
ou febril. As crises comiciais se manifestam por:
• Alterações motoras: movimentos tônicos, clônicos, tônico-clônicos, mioclônicos,atônicos e ausências.
• Alterações do comportamento: agressividade, delírio.
• Alterações da consciência: comprometimento ou perda .
• Alterações da sensibilidade: parestesias. 
• Distúrbios autonômicos: palidez, cianose, salivação, alterações do ritmo cardíaco.
Não se considera epilepsia se:
• As crises são provocadas por hipoglicemia, hipocalcemia, febre, traumatismo cranioencefálico, meningite.
• Se não houve repetição das crises.
• Se as crises ocorreram somente na vigência de uma doença ou distúrbio metabólico e desaparecerem 
após a sua eliminação.
11.10.1 CLAssIFICAÇÃO DAs CRIsEs CONVULsIVAs DE ACORDO COM A 
ILAE (INTERNATIONAL LEAGUE AGAINsT EPILEPsY), 2010:
I – Parciais
A. Simples – sem alterações de consciência
a) Com sintomas somatosensoriais
b) Com sinais motores
c) Com sinais ou sintomas autonômicos
d) Com sintomas psíquicos ou experienciais
B. Complexas – com alterações de consciência
C. Com generalização secundária
II- Generalizadas
A. Ausências
B. Mioclônicas 
C. Atônicas
D. Tônicas
E. Tônico-clônicas
11.10.2 ETIOLOGIA:
Secundária ou sintomática- sequela de uma lesão cerebral anterior, geralmente há foco iriritativo ao EEG. 
Primária, essencial ou idiopática- causa não definida, geralmente são idade-dependentes e com predis-
posição familiar.
159
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Criptogênica: a etiologia está oculta apenas porque os exames atualmente disponíveis não foram sufi-
cientemente elucidativos.
11.10.3 ABORDAGEM DA CRIANÇA COM CRIsE CONVULsIVA:
Anamnese: a história cuidadosa e detalhada pode ser obtida através do próprio paciente ou dos que 
assistiram a crise. Deve-se observar:
• os fenômenos pré-ictais, ictais e pós-ictais.
• a presença de sensações subjetivas como dor abdominal, cefaléia, mal estar, movimentos involuntários, 
parestesias.
• fatores desencadeantes: traumas, privação do sono, suspensão abrupta de medicamentos. 
• fenômenos motores: tipo de movimento ou postura anormal, atonia, afasia, movimentos tônicos, tôni-
co-clônicos, clonias, segmentos do corpo envolvidos, movimentos oculares anormais, automatismos 
orais.
• a frequência e duraçãoda crise.
• nível de consciência: alteração mental, confusão ou mesmo perda total de consciência, presença de 
deterioração intelectual e/ou distúrbios de comportamento.
• alterações sensoriais: auditivas ou visuais; sensitivas: parestesias.
• fenômenos autonômicos: alterações esfincterianas, salivação, cianose.
• manifestações pós-ictais: sonolência, confusão mental, paralisias tipo de Todd, cefaléia, fadiga e 
afasia. 
• antecedentes familiares, gestacionais e obstétricos: sofrimento perinatal, prematuridade, ameaça de 
abortamento.
• desenvolvimento neuropsicomotor.
• história mórbida pregressa:possíveis condições etiológicas, trauma, internamentos, meningite, desi-
dratação grave, hipoglicemia severa.
• antecedentes epidemiológicos.
• distinguir de outras condições que se confundem com convulsões (perda de fôlego, bacteremia, mo-
vimentos extrapiramidais e síncopes). 
Exame físico geral: observar estigmas genéticos, lesões cutâneas, manchas hipocrômicas, manchas café-
com-leite (neurofibromatose), adenomas sebáceos (esclerose múltipla), angioma plano facial (Sturge-Weber).
Exame neurológico: detectar deficiências neurológicas focais ou generalizadas e sinais de hipertensão 
intracraniana.
Exames laboratoriais: hemograma, glicemia, eletrólitos (eventualmente calcemia, Mg , Na, K e fosfato sé-
rico), gasometria e líquor poderão ser realizados em situações emergenciais ou de acordo com o quadro clínico. 
Nas epilepsias de difícil controle a pesquisa ampliada para erros inatos do metabolismo deve ser solicitada.
EEG: deve ser realizado se possível logo depois da convulsão, em todas as crianças. No período inter-
crítico, no entanto, pode estar normal; realizado em vigília após a primeira crise pode estar normal em até 
40% dos casos.
Outros exames: 
Videomonitorização eletroencefalográfica: em caso de suspeita de pseudocrises e na investigação 
das epilepsias refratárias com objetivo de tratamento cirúrgico.
Líquor: em estados infecciosos, alterações de comportamento nos pródromos da crise ou região endêmica 
para cisticercose.
160
Tomografia: indicado se deficiência neurológica focal; convulsões focais; EEG com ondas lentas; piora 
ou modificação do padrão das crises convulsivas; casos suspeitos de citomegalovÍrus, esclerose tuberosa, 
síndrome de Sturge-Weber ou cisticercose.
Ressonância magnética: indicado nas convulsões parciais complexas, deficiências neurológicas focais, 
convulsões complexas que estão piorando a despeito de tratamento adequado.
11.10.4 DIAGNÓsTICO DIFERENCIAL:
 
Cerca de 20 a 30% dos pacientes encaminhados à neuropediatria com suspeita de epilepsia, na realidade 
não são epilépticos. Isto está relacionado a vários fatores como: história clínica inadequada ou incompleta, 
principalmnente pelas dificuldades de informações prestadas pelos familiares do paciente, supervalorização 
de uma história familiar de epilepsia ou de anormalidades eletroencefalográficas, insuficiente conhecimento 
médico sobre epilepsia, a existência de inúmeras síndromes clínicas que se confundem com epilepsia. 
• Refluxo gastro-esofágico:pode causar um transtorno paroxístico não epiléptico, relativamente comum.
• Crises de perda de fôlego: comum em pediatria, ocorre em crianças entre 6 meses a 4 anos, são 
autolimitadas, desaparecendo até a idade pré-escolar e escolar. O seu início é dramático com parada 
da respiração, perda da consciência com cianose ou palidez, causam extrema ansiedade aos pais. 
Geralmente são desencadeadas por um estímulo doloroso, susto, queda, frustração ou contrariedade. 
Estas crises não duram mais que alguns segundos, são seguidas de uma postura tônica ou um opis-
tótono com apnéia, por vezes até com liberação de esfíncteres. Os exames complementares pouco 
contribuem e o EEG é normal. O prognóstico é favorável. Muitas vezes essas crianças são medicadas 
com anticonvulsivantes sem evidência de melhora. 
• Síncope: queda lenta ou súbita ao solo, com sensação de mal estar, desequilíbrio, palidez, bradicardia, 
pulsos impalpáveis; ocorre geralmente na puberdade ou adolescência, quando o paciente está de pé 
ou sentado. O paciente logo volta ao estado normal, sem confusão mental. O prognóstico é favorável, 
desaparecendo com a idade. Se houver dúvidas, realizar uma avaliação cardiológica.
• Vertigem benigna da infância: são crises súbitas, rápidas, desencadeadas sem um fator conhecido, geral-
mente ocorrem entre 1 e 3 anos. A criança tem sensação de tontura, de rotação ou sensação de desmaio, 
podendo ficar desequilibrada, procurando apoio nos pais. A consciência não está comprometida. Palidez e 
vômitos podem ocorrer; a frequência varia de um a quatro episódios ao mês. O EEG e a TAC são normais.
• Distúrbios do sono: terrores noturnos, sonambulismo, pesadelos, bruxismo, e o jactatio capitis noturnus 
podem ser confundidos com crises epiléticas.
• Enxaqueca: na enxaqueca confusional a criança apresenta um estado confusional com alteração do 
humor, apatia, ataxias, vertigem, desorientação, alteralção da memória. Geralmente há fenômenos 
visuais associados às cefaléias recorrentes e a história familiar é típica desta manifestação.
• Tiques: são movimentos arrítmicos envolvendo vários músculos, geralmente os faciais, que se exa-
cerbam por estresse emocional.
• Movimentos extra-piramidais: são caracterizados por posturas anormais, torções cervicais, com desvios 
oculares, geralmente produzidos por ingestão acidental de antieméticos como metoclopramida ou de 
neurolépticos como o haloperidol, em crianças pré-escolares.
161
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
• Síndrome do descontrole episódico: são ataques recorrentes de raiva incontrolável, geralmente com 
mínima provocaçãoe completamente fora do caráter do indivíduo. Inicia-se explosivamente com 
violência física, atividade de chutar, arranhar, agarrar, bater e morder. Em meninas geralmente é 
verbal, com linguagem obscena ou profana. Estes transtornos podem ser confundidos com crises 
parciais complexas.
• Pseudocrises: ocorrem muitas vezes em pacientes epilépticos controlados que simulam crises, no 
sentido de obter algum ganho secundário. Ocorrem geralmente na presença de pessoas. O diagnós-
tico nem sempre é fácil. Muitas vezes necessita ajuda psicológica para tratamento.
11.10.5 CRIsEs CONVULsIVAs NEONATAIs
São diferentes das verificadas em crianças maiores, devido à falta de mielinização, a incompleta arborização 
das ramificações axonais e dendríticas, refletindo numa imaturidade anatômica, bioquímica e fisiológica do 
cérebro em desenvolvimento. Caracterizam-se por, crises com movimentos repetitivos, anormalidades da 
postura ou do comportamento.
CAUSAS:
• Hipóxia-isquemia
• Trauma físico
• Tóxico-metabólica
• Erros Inatos do Metabolismo
• Infecções sistêmicas ou do sistema nervoso central
• Hemorragia intracraniana
11.10.6 CONVULsÃO FEBRIL BENIGNA
Evento que ocorre entre 3 meses e 5 anos de idade, associando-se com febre, sem evidência de infecção 
intracraniana ou outra causa aguda.Predomínio no sexo masculino. Geralmente são crises generalizadas 
(75%) com duração de até 3 minutos. Podem repetir-se, principalmente se aparecem antes de 1 ano de idade.
COMO DIFERENCIAR DE OUTRAS CRISES:
a) Idade: entre 1 mês e 5 anos (90% entre os 9 e 18 meses).
b) Desenvolvimento neurológico normal.
c) Duração da febre: menor que 24 horas.
d) Aumento súbito da temperatura.
e) Tipo de crise: a maioria simples e generalizada.
f) Recuperação total após curto período de sonolência.
TRATAMENTO:
Na crise:
• Midazolam IM: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose (máximo de 5 mg/dose), IM, EV ou VR (máximo de 5 mg/dose), 
OU
• Diazepam: 0,2 a 0,5 mg/kg, EV ou via retal muito lento (dose máxima: em < 5 anos: 5 mg; em > 5 
anos: 10 mg).
162
Nas orientações:
1) Tranquilizar os pais, pois se trata de crises convulsivas benignas. Fazer a abordagem da febre sempre 
com presteza.
2) Na recidiva encaminhar para a Neurologia.
3) O tratamento profilático pode ser feito, porém os efeitos secundários dos medicamentos são mais 
graves do que a recorrência de uma convulsão febril que é benigna.
O tratamento medicamentoso das crises epilépticas é sempre emergencial e visa controlar a crise; o 
tratamento profilático visa suprimir as crises epilépticas recorrentes, mantendo uma concentração efetiva o 
mais constante possível da droga utilizada e com o mínimo de efeitos colaterais. Deve-se iniciar com doses 
menores e ir aumentando gradativamente, até se obter o controle das crises. Deve-se utilizar a monoterapia 
sempre que possível; nos casos mais difíceis pode-se associar uma ou duas drogas. A retirada da medicação 
relaciona-se com o diagnóstico, principalmente o sindrômico, onde procura-se avaliar o fator prognóstico. Em 
geral, o tratamento estende-se por 2 a 3 anos, retirando-se num período entre 3 a 6 meses. O risco de recor-
rência situa-se em média de 25%. Nas epilepsias benignas o prazo é menor, enquanto que nas epilepsias 
sintomáticas associadas a lesões estruturais o prazo de tratamento é sempre maior. 
11.10.7 EsTADO DE MAL EPILÉPTICO
O Estado de Mal Epiléptico (EME) é uma emergência médica relativamente comum em pediatria. A definição 
correntemente aceita do Estado de Mal Epiléptico (EME) compreende uma crise epiléptica prolongada ou crises 
recorrentes sem recuperação completa da consciência por 30 minutos ou mais. O processo fisiopatológico do 
início e do fim de uma crise ainda não é totalmente conhecido, aceita- se que deva ocorrer um desequilíbrio 
entre a liberação dos neurotransmissores excitatórios e dos inibitórios, levando a impulsos neuronais anormais. 
Ao considerar que a partir de 5 minutos ou mais de crise os mecanismos inibitórios parecem perder sua eficácia, 
o tempo para identificar uma crise como um EME poderia ser reduzido a crises de 5 a 10 minutos de duração, 
como já proposto por vários autores, tornando-se o tratamento mais precoce e eficaz. As consequências de um 
EME prolongado incluem problemas metabólicos (hipóxia, acidose), cardiorrespiratórios (taquicardia, hiperten-
são, arritmias, obstrução de vias aéreas) ou neurológicos (aumento da pressão intracraniana, morte neuronal). 
O EME em pediatria é portanto um evento de risco, tanto de óbito como de sequelas neurológicas, e 
somente o reconhecimento precoce desta entidade permite um tratamento urgente, o que é essencial para 
a diminuição da sua morbidade e mortalidade. 
TRATAMENTO DA CRISE CONVULSIVA E DO ESTADO DE MAL EPILÉPTICO: 
 
O tratamento do EME deve ser sempre considerado uma emergência, principalmente para o EME con-
vulsivo, generalizado ou secundariamente generalizado.
A estabilização do paciente é a prioridade como em qualquer outra emergência médica pediátrica. O 
paciente deve ser posicionado em decúbito lateral, evitando-se assim a aspiração de vômito e de secreções. 
Os sinais vitais e a temperatura devem ser monitorizados frequentemente e as vias aéreas mantidas desobs-
truídas, de modo a garantir uma ventilação adequada, com oferta de oxigênio inalatório por máscara que 
pode ser o suficiente para evitar hipóxia e agravamento da situação.
Verificados os passos iniciais e a crise prolongando-se desde o início por 5 a 10 minutos segue-se o 
atendimento na Unidade de Saúde pelo médico que atende ao paciente:
1) Manter o paciente em decúbito lateral.
2) Desobstruir vias aéreas.
3) Usar O2 inalatório.
163
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
4) Monitorar dados vitais (frequência respiratória e cardíaca, pressão arterial e temperatura).
5) Administrar:
- Midazolam: 0,1 a 0,2 mg/kg/dose (máximo de 5 mg/dose), IM, EV ou VR, OU
- Diazepam: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose (0,1 mL/kg/dose), IV (máximo de 10 mg), lentamente* (máximo 1 
mg/kg/min), ou 0,5 mg/kg, via retal; utilizar sonda nasogástrica via retal e administrar a medicação 
sem diluição, seguida da administração de água destilada. 
 *Cuidar com a possibilidade de apneia.
Se a crise persistir por mais de 10 minutos:
6) Tentar transferir o paciente o mais rápido possível para atendimento hospitalar.
7) Administrar: 
- Diazepam: 0,3 mg/kg, EV, e iniciar infusão lentamente de
- Fenitoína: 
Dose de ataque: 15 a 20 mg/Kg/dose, EV, diluído em 15 a 30 ml de soro fisiológico 0,9%, em 0,5 a 1 mg/
Kg/min (administrar em 20 – 30 min.). Atentar para a velocidade de infusão (possibilidade de arritmias e 
hipotensão).
Dose de manutenção: 4 a 7,5 mg/kg/dia, de 12/12 horas, em velocidade de 1 mg/kg/min; dose máxima: 50 
mg/min.
Se persistir a crise:
8) Administrar:
- Fenobarbital:
Dose de ataque: 15 a 20 mg/Kg/dose, EV, diluído em SF 0,9%, em infusão lenta, em 15 a 20 minutos.
Dose de manutenção: 3 a 5 mg/Kg/dia, de 12/12 horas; administrar 12 horas após a dose de ataque 
(dose máxima de 20 mg). 
LEMBRE-SE!
Referências bibliográficas:
1. APPLETON R.; CHOONARA I.; MARTLAND T.; PHILLIPS B.; SCOTT R.; WHITEHOUSE W.. The treatment of convulsive status 
epilepticus in children. The Status Epilepticus Working Party, Members of the Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 
v. 83(5), p.415-9, 2000.
2. CAMPOS. M. R. Crisis febriles. Asociación Española de Pediatría. Protocolos 2008. www.aeped.es/protocolos/. Acesso em 17/07/2012.
3. CASELLA E. B.; MANGIA C. M. F.. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. Jornal de 
Pediatria. v. 75 (2), p. 197-206, 1999.
4. GUERREIRO M. M.. Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria. v. 78(1), p. 9- 13, 2002.
5. KLIEMANN, F. A. D.; MONTE, T. L. Antiepilépticos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia 
Clínica: Fundamentosda Terapêutica Racional. 3. ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2004. Cap. 43, p.536-53
6. LOWENSTEIN D. H.; ALLDREDGE B. K. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia, v. 40(1), p. 120-7, 1999.
7. STAFSTROM C. E.. The pathophysiology of Epileptic Seizures: A Primer For Pediatricians. Pediatr Re., v.19(10), p.342-5, 1998.
8. TERNDRUP T. E.. Clinical issues in acute childhood seizure management in the emergency department. J Child Neurol, v.13(1), p.:7-10, 1998.
O Estado de Mal Epiléptico em pediatria é um evento de risco, 
tanto de óbito como de sequelas neurológicas e somente seu reconhecimento e 
tratamento precoces permitem a prevenção destes agravos.
164
11.11 MENINGITEs
11.11.1 MENINGITEs BACTERIANAs 
ETIOPATOGENIA:
Vários agentes etiológicos como bactérias, vírus, parasitas e fungos podem causar meningites. Vale 
destacar as três bactérias responsáveis por mais de 90% das meningites bacterianas com agente etiológico 
definido: Neisseria meningitidis (meningococo), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e Streptococcus pneu-
moniae (pneumococo).
A etiologia bacteriana pode ser presumida de acordo com a faixa etária e a provável via de entrada do 
agente infeccioso, conforme consta na tabela a seguir: 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
A Doença Meningocócica é causada pela Neisseria meningitidis (meningococo), de ocorrência mundial, 
com variações sazonais e potencial epidêmico significativo. Afeta principalmente crianças e adultos jovens 
e a transmissão ocorre pela tosse e/ou espirro, através de secreções expelidas pelo trato respiratório. Em 
Curitiba o coeficiente médio de incidência nos últimos anos tem sido de aproximadamente 5,4/100.000 ha-
bitantes. O maior risco de adoecimento ocorre em crianças menores de 4 anos de idade (50% dos casos).
O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é um importante patógeno das infecções respiratórias ad-
quiridas na comunidade e continua sendo causa de morbimortalidade alta em todas as idades, notadamente 
nas crianças menores de 2 anos e pacientes portadores de doenças crônico-degenerativas. As taxas de 
colonização variam entre diferentes populações e faixas etárias e a letalidade da meningite pneumocócica 
permanece em torno de 29%. 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: 
As meningites bacterianas podem ser de difícil diagnóstico, principalmente em crianças menores, quando 
os sinais e sintomas são inespecíficos. Em geral, o quadro clínico caracteriza-se por febre alta, cefaleia e 
rigidez de nuca, sintomas mais comuns em crianças maiores e adultos. Os sintomas podem se desenvolver 
em dois dias ou evoluir em poucas horas. Destacam-se também vômitos, recusa alimentar, sonolência, ir-
ritabilidade e convulsões, principalmente em recém-nascidos e lactentes. 
A meningite bacteriana instala-se de forma progressiva, caracterizando-se por: 
Idade Agentes etiológicos
recém-nascidos até 3 meses
No período neonatal são mais freqüentes Escherichia coli (região 
perineal materna) e Streptococcus agalactiae (canal de parto), 
seguidos por Listeria monocytogenes, Klebsiella sp e 
Streptococcus pneumoniae.
dos 4 meses até 3 anos Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae.
dos 3 aos 10 anos
Predomina Neisseria meningitidis (meningococo), ressaltando-se 
que em períodos endêmicos cerca de 15 a 20% da população 
alberga este agente. Também importante a ocorrência de menin-
gites bacterianas por Streptococcus pneumoniae (pneumococo).
após os 10 anos e na idade 
adulta
Predomina Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Outros 
agentes: Neisseria meningitidis e Listeria monocytogenes.
165
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
a) síndrome meningorradicular: por irritação das raízes no espaço subaracnoideo, há contratura da 
musculatura cervical posterior e da musculatura dorsal, resultando em rigidez de nuca.
b) síndrome infecciosa aguda: febre alta, toxemia, prostração. 
c) síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia holocraniana, vômitos em jato, edema de papila.
Os pacientes com doença meningocócica invasiva podem ser classificados em três grupos: 
a) pacientes com meningite;
b) pacientes com meningite e meningococcemia; 
c) pacientes com meningococcemia sem meningite (sepsis meningocócica fulminante).
As diferenças entre a meningite e a sepsis meningocócica fulminante são bastante evidentes clinicamente. 
Sinais clássicos de meningococcemia pura ou septicemia meningocócica ocorrem em 40% dos casos de 
doença invasiva. Esta forma de apresentação inicia-se subitamente, com febre, mal-estar generalizado, 
fraqueza, hipotensão e um “rash” petequial ou purpúrico, sem sinais de meningite. O curso clínico, dentro 
do quadro séptico, é seguido por instabilidade hemodinâmica, hipotensão e falência de múltiplos órgãos 
levando, geralmente, ao choque e óbito.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:
 
O líquor é fundamental para o diagnóstico das meningites bacterianas. Em geral, revela-se hipertenso, com 
aspecto turvo ou francamente purulento. A cultura bacteriológica ainda é o exame laboratorial padrão-ouro, 
permitindo o isolamento do agente infeccioso, sua identificação e a realização dos testes de sensibilidade 
antimicrobiana. O isolamento bacteriano é fundamental para investigação de surtos e para a tomada de 
decisões em relação à quimioprofilaxia e/ou imunoprofilaxia.
CONDUTA:
• Estabelecido o diagnóstico de meningite bacteriana, a antibioticoterapia deve ser iniciada e o interna-
mento indicado. Caso haja demora na punção lombar ou se esta for contraindicada, deve-se 
realizar a terapêutica empírica.
• Convém destacar as medidas de suporte para a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobá-
sicos, que incluem o controle da pressão arterial, diurese, frequência cardíaca, pressão venosa central 
(PVC), aspiração de secreções, desobstrução de vias aéreas superiores, uso de sonda nasogástrica 
(SNG) e oxigenioterapia.
 
1) Iniciar administração de antibiótico: 
• Penicilina Cristalina – 500.000 UI/Kg/dia de 4/4h ou 6/6 h*.
*Penicilina cristalina – frasco-ampola 5.000.000 UI – dilua 1 frasco para 10 ml de água destilada (desta 
forma cada ml conterá 500.000 UI). Retire o volume necessário para a dose prescrita e redilua para 
50 ml SF 0,9% ou SG 5%; correr em 30 minutos a 30 gotas por minuto. Após a diluição, a medicação 
deve ser obrigatoriamente utilizada em até 6 horas.
OU
• < 2 meses:
 cefalosporina 3ª geração: cefotaxima 150 mg/kg/dia, EV de 6/6 horas, OU ceftriaxona 100mg/kg/dia, 
EV de 12/12 horas (preferencialmente para maiores de 1 mês de idade). 
• 2 meses em diante:
 Ceftriaxona: 100mg/kg/dia até 4g/dia, EV de 12/12 horas, ou de 24/24 horas.
166
2) Em crianças ≥ 6 semanas de vida recomenda-se o uso de dexametasona: 0,4 mg/kg/dose, EV, de 
12/12 horas (ou 0,15 mg/kg/dose, EV de 6/ 6 horas), administrando-se a primeira dose 15 a 30 minutos antes 
do início da antibioticoterapia e mantendo a corticoterapia por 48 horas (Fonte: Clinical Infection Diseases, 
2004, 39:1267).
3) Encaminhamento para internação.
11.11.2 CAsOs sUsPEITOs DE MENINGOCOCCEMIA:
• Quadro súbito (menos de doze horas)
• Febre elevada 
Na evolução pode surgir:
• Instabilidade hemodinâmica com diminuição da perfusão, pulsos finos, taquicardia, hipofonese de 
bulhas e até evolução para choque séptico.
• Alteração do nível de consciência com sonolência, hipoatividade e até evolução para coma.
Obs.: Podem não haver sinais meníngeos clássicos.
CONDUTA:
1) Implantar precauções com gotículas:
• manter o paciente em ambiente privativo;
• usar máscara sempre que se aproximar a uma distância menor que 1 metro;
• o paciente deverá usar máscara ao ser transportado.
2) Implantar precauções de contato:
• usar luvas
3) Estabelecer acesso venoso periférico para imediata expansão de volume com SF 0,9%, na dose de 
20ml/Kcal (anexo 1 - página 167) a cada 20 minutos, por 1 hora.4) Antes da administração de antibiótico:
• Coletar sangue em um recipiente para hemocultura (ver orientação da Técnica para Coleta - página 167) 
• Coletar sangue para prova de aglutinação do látex: sangue total em um tubo para sorologia/soroa-
glutinação (tubo com ou sem gel, tampa vermelha/vinho); esta amostra de sangue deve ser mantida 
sob refrigeração.
5) Iniciar administração de antibiótico: 
• Penicilina Cristalina*: 500.000 UI/Kg/dia de 4/4 horas ou de 6/6 horas.
* Penicilina cristalina – frasco-ampola 5.000.000 UI: diluir 1 frasco para 10 ml de água destilada (desta 
forma cada ml conterá 500.000 UI). Retirar o volume necessário para a dose prescrita e rediluir 
para 50 ml SF 0,9% ou SG 5%; correr em 30 minutos a 30 gotas/minuto.
ATENÇÃO!
Retirar toda a roupa da criança e examinar toda a pele à procura de lesões petequiais, purpúricas ou 
sufusões hemorrágicas de disseminação rápida que se iniciam frequentemente em nuca e pescoço 
evoluindo para tronco e extremidades.
167
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
OBS.: Após a diluição, a medicação deve ser obrigatoriamente utilizada em até 6 horas.
OU 
• Ceftriaxona: 100 mg/kg/dia, EV de 12/12 horas.
6) Se o caso evoluir para choque, iniciar Hidrocortisona: dose de ataque: 10mg/Kg em bolo, EV, e após, 
100mg/m2/dia, de 6/6 horas, EV, até sair do choque — máximo de 6 doses. (Jornal de Pediatria. 83 (5) Supl.p. 
160. 2007).
7) Encaminhamento urgente para os hospitais de referência!
8) Em casos de permanência por mais de uma hora na Unidade de Saúde: de acordo com os dados vitais 
do paciente (PA, pulso, perfusão), manter expansão com SF 0,9%, na dose de 20ml/Kcal, até 6 horas (é 
importante que seja feita avaliação intensiva das condições do paciente, para evitar hiperidratação).
ANEXO 1 - TABELA COM MÉTODO SIMPLIFICADO DE CORRELAÇÃO ENTRE PESO EM QUILOS E 
VOLUME A INFUNDIR, RESPEITANDO A DOSE DE 20ML/KCAL:
TÉCNICA PARA COLETA E TRANSPORTE DE HEMOCULTURA PARA O SISTEMA AUTOMATIZADO 
BACT/ALERT
A) Armazenamento dos frascos: conservar os frascos à temperatura ambiente e ao abrigo da luz.
B) Coleta:
Peso em kg Volume de sF 0,9% em ml
3 60
4 80
5 100
6 120
7 140
8 160
9 180
10 200
11-15 250
16-20 300
21-30 350
31-40 400
41-50 450
51-60 500
61-70 550
168
• Identificar o frasco, usando a seguinte padronização:
- Identificar o frasco de cultura apropriado com os dados do paciente.
- Manter o frasco à temperatura ambiente.
- Não colocar qualquer adesivo (etiquetas, fita adesiva, esparadrapo, etc) sobre o código de barras, 
bem como evitar qualquer procedimento que venha a danificá-lo.
• Coletar o sangue, usando a seguinte técnica:
- Fazer assepsia rigorosa do local da punção com algodão embebido em álcool a 70% em um único 
sentido, durante um minuto.
- Remover a tampa plástica do frasco de cultura e fazer assepsia da tampa de borracha com algodão 
ou gaze embebido em álcool a 70%, friccionando por um minuto;
- Coletar no máximo 4ml de sangue no frasco para hemocultura infantil ou 10 ml para frasco de adulto;
- Inocular o sangue coletado no frasco apropriado e homogeneizar delicadamente,
- Deixar o frasco inoculado à temperatura ambiente, até ser enviado ao LACEN. 
 NÃO INCUBAR. NÃO GUARDAR EM GELADEIRA.
C) Transporte:
• Deixar o frasco à temperatura ambiente após a semeadura e enviar ao LACEN, em caixa de isopor 
sem gelo, no máximo em 24horas após a coleta.
• Durante a semana enviar ao Laboratório Municipal no fluxo normal de exames. Nos finais de semana 
o transporte será feito pelo plantão da epidemiologia. 
QUIMIOPROFILAXIA:
Principais indicações da quimioprofilaxia na doença meningocócica:
• comunicantes domiciliares; 
• convívio no mesmo alojamento em instituições fechadas (comer e dormir no mesmo local); 
• pessoas com relação íntima e prolongada (troca de secreção); 
• comunicantes de creche e pré- escola (< 7 anos). 
Quimioprofilaxia na doença meningocócica - duração de dois dias:
A droga de escolha para a quimioprofilaxia dos contatos é a rifampicina:
• Menores de 1 mês: 5mg/kg/dose a cada 12 horas;
• Crianças (1 mês a 12 anos): 10mg/kg/dose (máx.300mg) a cada 12 horas; 
• Adultos: 300mg a cada 12 horas.
Principais indicações da quimioprofilaxia na meningite por Haemophilus influenzae tipo b (Hib)
• comunicantes domiciliares somente quando, além do caso índice, houver crianças menores de 5 anos 
residentes no domicílio; 
• em creches e pré-escolas, apenas a partir do segundo caso confirmado, quando houver comunicantes 
próximos menores de 5 anos. 
Antes de ser retirado do isolamento, o paciente que fez uso de penicilina cristalina deverá, a fim de 
erradicar o meningococo da orofaringe, receber rifampicina: 10mg/kg/dose, de 12/12h, por dois dias.
169
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
Quimioprofilaxia na doença invasiva por Hib - dose única diária com duração de quatro dias:
A droga de escolha para a quimioprofilaxia dos contatos é a rifampicina:
• Menores de 1 mês: 10 mg/kg/dia. 
• Crianças (1 mês a 12 anos): 20 mg/kg/dia (máx. 600 mg); 
• Adultos: 600mg/dia.
11.11.3 MENINGITEs VIRAIs
A meningite viral é considerada uma complicação de uma infecção viral sistêmica, especialmente as 
enteroviroses transmitidas pelo contato com as fezes ou secreção respiratória de um doente. 
Indivíduos de todas as idades são suscetíveis, porém a faixa etária de maior risco é a de menores de 5 anos. 
O grupo dos Enterovirus é responsável por cerca de 85% de todos os casos de meningite viral, os lactentes 
são os mais suscetíveis e a reinfecção pode ocorrer por cepas diferentes. Entre eles estão os Echovirus (3, 
4e, 6, 9, 11, 21, 30 e 75), os Poliovirus e os vírus Coxsackievirus grupos A e B. Em seguida, com frequência 
relativa de 7%, está o vírus da caxumba. Os herpes vírus (HSV 1 e HSV 2) são responsáveis por 0,5 a 3% 
dos casos de meningite viral aguda. Outros agentes virais são os arbovírus e os vírus da varicela e sarampo. 
O contágio geralmente é feito diretamente de pessoa a pessoa ou por contato com objetos contaminados 
(mais raramente). É necessário ter contato direto com as secreções do paciente ou um contato íntimo (residir na 
mesma casa, ser colega de alojamento, namorado, etc). No caso dos enterovírus, a contaminação fecal-oral é a 
predominante. Em relação aos arbovírus, a contaminação é feita através de vetores (mosquitos ou carrapatos). 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO E TRANSMISSIBILIDADE:
Para a maioria das meningites a incubação varia de 2 a 10 dias, com média de 3 a 4 dias, havendo risco 
de transmissão enquanto existir a presença do agente infeccioso viável nas secreções respiratórias ou 
gastrointestinais.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO:
O quadro clínico é bastante característico, incluindo febre, cefaleia holocraniana, rigidez de nuca e fo-
tofobia. Ao exame físico chama a atenção o bom estado geral da criança, apesar da presença de sinais de 
irritação meníngea.
Quando se trata de Enterovirus é importante destacar que os sinais e sintomas inespecíficos que mais 
antecedem e/ou acompanham o quadro da meningite são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia 
e diarréia), respiratórias (tosse, faringite) e ainda mialgia e erupção cutânea.
Se a meningite for acompanhada de processo inflamatório do parênquima cerebral (encefalite), sinais e 
sintomas de localização e alterações de comportamento devem ser prontamente identificados, pois a abord-
agem diagnóstica e terapêutica é diferenciada nesses casos, sendo geralmente mais abrangente e agressiva, 
com métodos propedêuticos e farmacoterápicos específicos. 
O exame do líquor é de fundamental importância para o diagnóstico das meningites virais, com pleocitose 
(10 a 500 células/mm3) e predomínio de linfomononucleares. Contudo, no início da infecção, pode-se encontrar 
acelularidade ou predomínio de polimorfonucleares, queapós 12 a 24 horas dão lugar ao padrão típico de 
celularidade das patologias virais. A glicorraquia geralmente encontra-se em níveis normais ou levemente 
reduzidos e a proteinorraquia pode estar normal ou ligeiramente aumentada.
TRATAMENTO: 
Após a avaliação médica e análise preliminar dos exames laboratoriais do paciente, caso seja confirmada 
meningite, o paciente ficará internado para evitar a desidratação, diminuir a cefaleia e melhorar as condições 
gerais. Por ser uma doença de evolução geralmente benigna e autolimitada, o tratamento da meningite viral 
é basicamente sintomático e o internamento dura de 1 a 3 dias. 
170
Se o paciente estiver sonolento ou confuso ou com dificuldade de deglutição, deverá ser mantida sonda 
nasogástrica para hidratação adequada e evitar broncoaspiração. 
A recuperação total do paciente se dá comumente uma a duas semanas após a instalação do quadro. Porém, 
em alguns raros casos, sintomas são referidos até um mês após o início da meningite, cedendo posteriormente. 
PROFILAXIA:
Não existem vacinas para a prevenção das meningites por Enterovirus. 
Para evitar o contágio, deve-se manter os ambientes sempre bem arejados e orientar as medidas de 
higiene, como lavar as mãos após ir ao banheiro, antes das refeições e depois de trocar as fraldas do bebê.
11.11.4 NOTIFICAÇÃO:
Todos os tipos de meningite são de notificação obrigatória (conforme portaria 2.325/GM - 08/12/2003). O 
serviço de saúde que presta o primeiro atendimento ao caso suspeito é o responsável pela notificação e pelo 
preenchimento da Ficha de Notificação de casos suspeitos de meningite. A notificação deve ser feita para a 
Vigilância Epidemiológica do Distrito Sanitário da Secretaria Municipal de Saúde ou para o seu plantão, seja 
através de telefone, fax, e-mail, etc. A Vigilância Epidemiológica acompanhará a investigação até o encer-
ramento dos casos. Para fins de vigilância, considera-se surto em uma comunidade aberta (bairro, município 
e outros) a ocorrência do dobro do número de casos esperados de meningite de provável etiologia viral por 3 
semanas sucessivas. Em comunidades institucionais (escola, creche, acampamento, alojamento) considera-
se surto a ocorrência de dois ou mais casos suspeitos de meningite viral num intervalo de até 3 semanas. 
Em surtos de meningites pelo vírus da caxumba, faz-se busca ativa dos casos e o bloqueio da transmissão 
por meio da imunização (vacina tríplice viral).
Referências bibliográficas:
1. BASHIR, H. E.; LAUNDY, M.; BOOY, R.. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis. Arch Dis Child. v. 88, p. 615-20, 2003.
2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Control and prevention of meningococcal disease: recommenda-
tions of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly, v. 49, p.110, 2000.
3. CINQUE P.; BOSSOLASCO S.; LUNDKVIST A.. Molecular analysis of cerebrospinal fluid in viral diseases of the central nervous 
system. J Clin Virol. v. 26(1), p.1-28, 2003.
4. DUPUIS C.; DESPERT V.; VIGNERON P.. Herpetic meningitis in the child. Arch Pediatr. v. 9(11), p. 1153-155, 2002.
5. FOCACCIA, R.. Meningites bacterianas - etioepidemiologia e meningites agudas. In: VERONESI R, FOCACCIA R.. Tratado 
de Infectologia, 2 ed., v. 1, Atheneu , São Paulo, 2002. Cap. 66.1, p. 827-43.
6. Fonte: www.aids.gov.br, Portaria 151/ SVS.
7. GONZALES N.; TYLER K. L.; GILDEN D. H.. Recurrent dermatomal vesicular skin lesions: a clue to diagnosis of herpes simplex 
virus 2 meningitis. ARCH NEUROL v. 60(6), p.868-69, 2003.
8. HUKKANEN V.; VUORINEN T.. Herpesviruses and enteroviruses in infections of the central nervous system: a study using 
time-resolved fluorometry PCR. J Clin Virol. v. 25(0), p.87-94, 2002.
9. LEPOW, M. L.; PERKINS, B. A.; HUGHES, P. A.; et al. Meningococcal vaccines. In: PLOTKIN, S. A.; ORENSTEIN, W. A., Vac-
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10. NOWAK D. A.; BOEHMER R.; FUCHS H. H.; A retrospective clinical, laboratory and outcome analysis in 43 cases of acute 
aseptic meningitis. Eur J Neurol v. 10(3), p.271-80, 2003.
11. ROMERO J. R.; NEWLAND J. G.. Viral meningitis and encephalitis: traditional and emerging viral agents. Semin Pediatr Infect 
Dis.v. 14(2), p.72-82, 2003.
12. SÃO PAULO (SP). Secretaria do Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica. Meningites virais. Rev. Saúde Pública 
v. 40(4), p. 748-50, 2006.
13. SCOTT, R. C.; SURTEES, R. A. H., NEVILLE, B. G. R.. Status epilepticus: pathophysiology, epidemiology, and outcomes. Arch 
Dis Child v.79(1), p. 73-77, 1998.
14. TUNKEL, A. R.; HARTMAN, B. J.; KAPLAN, S. L; et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clin 
Infect Dis. v. 39, p.1267-84, 2004
15. VERSTREPEN W. A.; BRUYNSEELS P.; MERTENS A. H.. Evaluation of a rapid real-time RT-PCR assay for detection of 
enterovirus RNA in cerebrospinal fluid specimens. J Clin Virol. v. 25(0), p.39-43, 2002.
16. ZANELLA, R. C.; CASAGRANDE, S. T.; BRANDILEONE, M. C. C. et al.. Characterization of Haemophilus influenzae Isolated 
from Invasive Disease in Brazil from 1990 to 1999. Microbial Drug Resistance, v. 8(1), p.67-71, 2002.
17. YOUNG T. E.; MANGUM O. B.; Neofax guia de medicações usadas em recém-nascidos. 19ed. Atheneu: São Paulo, 2006. 432 p. 
171
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
11.11.5 FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO DAs MENINGITEs OU 
DOENÇA MENINGOCÓCCICA
172
11.12 AFECÇÕEs DA PELE 
Nas afecções de pele é importante identificar o tipo de lesão, suas características, localização, distribuição, 
sinais e sintomas associados, bem como a faixa etária. A visualização cuidadosa de toda superfície corporal 
pode rapidamente fornecer subsídios auxiliando o diagnóstico, levando à conduta adequada.
O exame objetivo deve abranger todo o tegumento, as mucosas, os anexos cutâneos (pele e unhas), 
além da palpação para determinar os tipos de lesões. Deve-se sempre determinar a lesão elementar para 
facilitar o diagnóstico da dermatose.
11.12.1 ERUPÇÕEs ERITEMATOsAs
EsCARLATINA
QUADRO CLÍNICO: início súbito com febre alta, cefaleia, mal-estar e anorexia; após 1 a 2 dias surge 
exantema maculopapular confluente e áspero (aspecto de lixa) no tronco, enantema com mucosa oral 
hiperemiada, língua no início esbranquiçada (“morango branco”) e, depois, vermelho rutilante (“morango 
vermelho” ou “língua em framboesa”), faringite e palidez perioral. Após 4 a 5 dias o exantema esmaece e 
inicia-se descamação furfurácea no tronco e lamelar nas mãos.
CAUSA: estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 2 a 5 dias.
TRANSMISSÃO: secreções respiratórias.
PERÍODO DE CONTÁGIO: até 24 horas após o início da antibioticoterapia.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar, sendo raro no lactente.
TRATAMENTO:
1) Penicilina G benzatina:
 até 27 kg: 300.000 a 600.000UI, IM, em dose única (50.000 UI/kg); 
 27 kg: 900.000 a 1.200.000 UI, IM, em dose única ou penicilina e derivados via oral.
 Para os casos de alergia a penicilina: eritromicina: 30 a 50 mg/kg/dia, VO, de 6/6h, por 10 dias. 
2) Uso de hidratantes na fase final do exantema, quando a pele torna-se áspera e descamativa.
sARAMPO
QUADRO CLÍNICO: início com febre, tosse, cefaleia, mal-estar, prostração intensa durante três a quatro 
dias. Após, surge exantema acompanhado de espirros, tosse seca persistente, coriza abundante, hialina no 
início, tornando-se purulenta nos dias subsequentes; há congestão ocular com hiperemia, lacrimejamento 
e fotofobia acentuada com edema bipalpebral nos casos mais graves. O enantema é a primeira manifestação, 
com orofaringe hiperemiada e manchas branco-azuladas, pequenas, de 1 mm de diâmetro na região oposta 
aos malares (manchas de Koplik); estas manchas ocorrem 1 a 2 dias antes do exantema e desaparecem 
2 a 3 dias depois. O exantema eritematoso maculopapular pode confluirem determinadas áreas, inicia-se 
atrás do pavilhão auricular, disseminando-se rapidamente para pescoço, face, tronco e membros. Nesta fase 
intensifica-se a sintomatologia, ou seja, prostração acentuada, febre alta, fotofobia, rinorréia e tosse intensa. 
A presença do quadro clínico, independentemente da situação vacinal, define o diagnóstico.
173
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
CAUSA: Mixovírus. 
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 8 a 12 dias.
TRANSMISSÃO: secreção ocular e das vias respiratórias, por contato direto ou gotículas de saliva.
PERÍODO DE CONTÁGIO: 4 a 6 dias antes dos pródromos até 5 dias após o aparecimento do exantema. 
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar, escolar.
COMPLICAÇÕES: otite média aguda, traqueobronquite, pneumonia, diarreia, encefalite.
VACINA: aos 12 meses, com reforço entre 4 a 6 anos.
 OBS: Valorizar a epidemiologia de sarampo na suspeita de outras doenças exantemáticas, como: 
rubéola, dengue, parvovírus B19, e outras, com clínica semelhante.
TRATAMENTO:
1) Sintomático; repouso relativo, de acordo com a disposição da criança.
2) Antitérmico, quando necessário.
QUANDO ENCAMINHAR: suspeita de complicações graves, pacientes com imunossupressão.
BLOQUEIO VACINAL: dentro de no máximo 72 horas após a exposição, para criança com idade superior 
a 6 meses em diante, limitada aos contatos com o caso suspeito.
REAÇÃO VACINAL: 
• Febre alta do 5º ao 12º dias após a vacinação com duração de 2 a 5 dias.
• Cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais entre o 5º a 12º dias após a 
vacinação
• Exantema do 7º ao 10º dia com duração de 2 a 4 dias.
• IgM reagente nas coleta do 8º ao 56º dia após a vacina.
 Lembrete: a notificação do sarampo é obrigatória e imediata e deve ser feita aos respectivos Distritos 
Sanitários e destes ao Centro de Epidemiologia para o desencadeamento imediato de ações de in-
vestigação, bloqueio vacinal e coleta sorológica.
Procedimentos laboratoriais: veja anexo 14.15 (pág. 240).
RUBÉOLA
QUADRO CLÍNICO: exantema maculopapular eritematoso generalizado mais suave do que o do 
sarampo, de início na face com disseminação craniocaudal, linfadenopatia generalizada (comumente 
suboccipital, retroauricular e cervical), acompanhados de febre de baixa intensidade. Eventualmente pode 
ocorrer artralgia transitória e poliartrite.
É uma doença exantemática aguda de alta contagiosidade, em geral de curso benigno. Sua importância 
epidemiológica está relacionada ao risco de aborto, natimortos e malformações congênitas quando ocorre 
durante a gestação. O quadro clínico independente da idade e situação vacinal define o diagnóstico.
CAUSA: togavírus específico.
174
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 14 a 21 dias.
TRANSMISSÃO: gotículas respiratórias. É importante investigar contatos com gestantes principalmente 
no primeiro trimestre de gestação pelo que pode ocasionar ao feto.
PERÍODO DE CONTÁGIO: 5 a 7 dias antes do início do exantema até 5 a 7 dias após o término do exan-
tema. As crianças com infecção congênita são consideradas infectantes (urina e secreções nasofaríngeas) 
até um ano de idade. 
FAIXA ETÁRIA: escolar, adulto.
TRATAMENTO: sintomático, se necessário.
Lembre-se: 
Notificação obrigatória na suspeita da doença e coleta de sorologia para confirmação diagnóstica.
Procedimentos laboratoriais: veja anexo 14.16. (pág. 241)
EXANTEMA sÚBITO
QUADRO CLÍNICO: febre alta durante 3 a 7 dias, seguida por exantema maculopapular eritematoso 
tênue que dura horas a dias. Frequentemente acompanha-se de linfadenopatia cervical e occipital, sintomas 
respiratórios ou gastrointestinais. Pode ocorrer convulsão febril e ocasionalmente abaulamento de fontanela 
e encefalopatia.
CAUSA: Herpesvirus tipo 6.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 9 a 10 dias.
TRANSMISSÃO: gotículas respiratórias.
PERÍODO DE CONTÁGIO: durante todo o tempo de viremia, principalmente, enquanto houver febre.
FAIXA ETÁRIA: lactente.
TRATAMENTO: sintomático, se necessário.
ERITEMA INFECCIOsO
QUADRO CLÍNICO: febre de baixa intensidade. Eritema acentuado nas regiões malares (sinal da bofe-
tada), posteriormente, aparecimento de exantema de aspecto rendilhado, localizado principalmente no tronco, 
membros e nádegas. O exantema pode variar de intensidade e apresentar recorrência durante semanas.
Em alguns casos pode haver associação de alterações hematológicas.
CAUSA: Parvovirus B19.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 4 a 14 dias.
175
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
TRANSMISSÃO: gotículas respiratórias. Baixa contagiosidade.
PERÍODO DE CONTÁGIO: maior contagiosidade antes do aparecimento do exantema.
FAIXA ETÁRIA: 5 a 15 anos.
TRATAMENTO: sintomático.
sÍNDROME DA PELE EsCALDADA
QUADRO CLÍNICO: eritrodermia generalizada seguida de descolamento da pele em lamelas. Inicia-se com 
febre, irritabilidade e de eritema nas pregas e na região periorificial (rágades) e evolui com eritema extenso 
e descolamento epidérmico em 24 a 48 horas.
CAUSA: toxina do Staphyloccocus aureus.
INCIDÊNCIA: principalmente abaixo dos 2 anos e até 5 anos. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reações a drogas, outras 
eritrodermias. 
TRANSMISSÃO: geralmente infecção ocular (conjuntivite), de pele ou do trato respiratório alto.
FAIXA ETÁRIA: neonato, lactente e pré-escolar.
TRATAMENTO: 
1) Do foco inicial com penicilina, eritromicina ou cefalosporina via oral. 
2) Para tratamento da erupção cutânea: compressas com chá de camomila ou soro fisiológico nos quadros leves. 
3) Casos graves: internação e tratamento em UTI 
11.12.2 ERUPÇÕEs PAPULOsAs
EsTRÓFULO
QUADRO CLÍNICO: pápulas eritematosas com vesícula no centro (seropápulas), pruriginosas, dispostas 
aos pares ou linearmente nas áreas expostas e de extremidades (mosquitos, pernilongos) ou cobertas (pulgas, 
ácaros). Ocorre principalmente nos períodos de primavera e verão.
CAUSA: hipersensibilidade às picadas de insetos.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar, escolar (de 2 a 7 anos).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: varicela, escabiose, mastocitose.
TRATAMENTO: 
1) Orientação: uso de mosquiteiros e telas para evitar a exposição aos insetos.
2) Anti-histamínico oral nas reações intensas, loções antipruriginosas à base de calamina e corticóides 
tópicos. 
176
MOLUsCO CONTAGIOsO
QUADRO CLÍNICO: pápulas (em cabeça de alfinete) cor da pele, brilhantes, isoladas ou múltiplas, algu-
mas com umbilicação central.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar.
TRATAMENTO: encaminhar à dermatologia pediátrica para curetagem após anestesia tópica.
TUNGÍAsE (BICHO DE PÉ)
QUADRO CLÍNICO: pápula amarela com ponto central escuro, pruriginosa, localizada principalmente 
nos pés.
CAUSA: Tunga penetrans.
TRATAMENTO: extração do saco e do parasita com agulha esterilizada, descolando-os, evitando seu 
rompimento.
11.12.3 ERUPÇÕEs NODULAREs
FURÚNCULO
QUADRO CLÍNICO: tumor, rubor e dor com necrose central (”carnegão ou carnicão”) central, localizado 
nas regiões pilosas. 
CAUSA: Staphylococcus aureus.
FAIXA ETÁRIA: escolar, adolescente.
TRATAMENTO:
1) Compressas quentes (orientar para cuidar e não queimar a criança) no local, 3 vezes ao dia.
2) Higiene da pele ao redor com álcool 70%, 2 vezes ao dia por 1 semana.
3) Antibiótico tópico.
4) Drenagem quando houver ponto de flutuação – NÃO ESPREMER ou drenar enquanto o tumor estiver 
de consistência firme! 
5) Na furunculose de repetição: fazer erradicação do estafilococo pela embrocação nasal com antibiótico 
tópico, na criança e nos contatos, durante 5 dias/ duas vezes ao dia.
HANsENÍAsE
QUADRO CLÍNICO: manchas e placas hipocrômicas, eritematosas, ou acastanhadas, nódulos com 
alteração da sensibilidade, anestésicas ou não.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar, escolar e adolescente.
DIAGNÓSTICO: Histórico familiar, presença de infiltração (orelhas, face), madarose, espessamento177
Diretriz De atenção à saúDe Da criança
neural e, principalmente, alteração da sensibilidade térmica local (teste com tubos com água quente e fria). 
Prova da unha (com a unha ou objeto rombo fazer uma linha passando dentro e fora da mancha) ou teste da 
histamina (puntura dentro e fora da lesão com solução de histamina) – na lesão a tríplice reação de Lewis é 
negativa, ou seja, surge pápula, edema, mas não o eritema reflexo ao redor devido à lesão dos ramúsculos 
nervosos. Confirmação por biópsia.
O manejo da hanseníse deve seguir as orientações do Protocolo de Atenção à Hanseníase em Curitiba.
MIÍAsE - BERNE
QUADRO CLÍNICO: nódulo, semelhante ao furúnculo, porém sem sinais inflamatórios, com orifício central 
e dor em ferroada, com saída de líquido límpido ou da própria larva, pelo orifício central.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: furúnculo.
CAUSA: larvas de moscas.
TRATAMENTO: oclusão da lesão com esparadrapo ou com vaselina em camada espessa, durante 24 
horas. A larva sem suprimento de oxigênio, geralmente, morre, sendo fácil a sua extração com pinça. 
NÃO espremer a lesão; quando necessário, a remoção deve ser cirúrgica. 
11.12.4 ERUPÇÕEs VEsICULOsAs
MILIÁRIA (BROTOEJA) / sUDÂMINA
QUADRO CLÍNICO: vesícula (miliária cristalina), com eritema (miliária rubra) com pústula (miliária pus-
tulosa).
CAUSA: calor excessivo, sudorese, maceração da pele e retenção do suor no poro da glândula sudorípara.
FAIXA ETÁRIA: lactente.
TRATAMENTO: 
1) Manter local arejado, roupas leves.
2) Evitar exposição exagerada ao sol e exercícios físicos em excesso. 
3) Banho com camomila, aveia ou maisena.
IMPETIGO EsTREPTOCÓCICO
QUADRO CLÍNICO: vesículas ou bolhas com conteúdo turvo, que se rompem facilmente, drenando 
líquido seropurulento e formando crosta amarelada (melicérica), localizadas em qualquer área do corpo e 
principalmente periorificial, nos pré-escolares e escolares.
CAUSA: estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield. 
FAIXA ETÁRIA: lactente, pré-escolar e escolar.
TRATAMENTO: 
178
1) Higiene local com sabonetes antissépticos.
2) Rompimento das bolhas e remoção das crostas.
3) Manter unhas curtas.
4) Penicilina G benzatina: 
 até 27 kg: 300.000 a 600.000UI, IM, em dose única (50.000 UI/kg); 
 acima de 27 kg: 900.000 a 1.200.000 UI, IM, em dose única. 
5) Penicilina ou derivados via oral ou, nos casos de alergia a penicilina: eritromicina: 30 a 50 mg/kg/dia, 
VO, de 6/6h, por 10 dias. 
IMPETIGO EsTAFILOCÓCICO
QUADRO CLÍNICO: pústulas de tamanhos variados que se rompem, deixando base eritematosa cruenta, 
úmida, semelhante a lesão de queimadura de cigarro. 
CAUSA: Staphylococcus aureus.
FAIXA ETÁRIA: lactente, pré-escolar e escolar.
TRATAMENTO: limpeza local com sabonete antisséptico e antibiótico ou quimioterápico tópico 2 vezes 
ao dia, durante 1 semana. Cefalexina ou derivados de penicilina nos casos mais extensos.
VARICELA
QUADRO CLÍNICO: quadro polimorfo, com lesões em diversos estágios, máculas, vesículas, pústulas e 
crostas, e febre. Distribuição centrípeta (cabeça, tórax e abdome).
CAUSA: Herpesvirus varicella.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 14 a 16 dias.
PERÍODO DE CONTÁGIO: do início da sintomatologia até todas as lesões em forma de crostas.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar.
TRATAMENTO: 
1) Higiene corporal.
2) Manter unhas curtas.
3) Antitérmico, se necessário.
4) Anti-histamínico, quando o prurido for intenso.
5) Antibiótico sistêmico, quando houver infecção bacteriana secundária.
DOENÇA BOCA, PÉ, MÃO
QUADRO CLÍNICO: lesões eritematosas exulceradas na cavidade oral semelhante a “aftas” e pápulas 
eritematosas nas mãos e nos pés que evoluem com vesículas esbranquiçadas alongadas em formato de “grão 
de arroz”. Podem ser precedidos de sintomas respiratórios de vias aéreas superiores e febre e as lesões tem 
duração aproximada de 15 dias. Possibilidade de contagio via feco-oral.
TRATAMENTO: sintomático. 
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
HERPEs sIMPLEs
QUADRO CLÍNICO: grupo de vesículas sobre base eritematosa, localizadas frequentemente nos lábios, 
podendo ocorrer em outras áreas do corpo (no pré-escolar é comum a localização malar); pode ser des-
encadeado por exposição solar, trauma local ou baixa de imunidade (infecções sistêmicas, uso de imunos-
supressores).
FAIXA ETÁRIA: escolar e adolescente.
TRATAMENTO: 
1) Proteção solar, limpeza local.
2) Quando for de repetição encaminhar à dermapediatria.
HERPEs ZOsTER
QUADRO CLÍNICO: grupo de vesículas localizadas no trajeto de um nervo, geralmente as raízes 
dorsais, causadas pelo Vírus Varicella-Zoster, em criança que já tenha tido varicela (ou ter sido 
vacinada). Geralmente a criança, ao contrário do adulto, não tem pródromo doloroso nem nevralgia 
pós-herpética.
A erupção é relativamente benigna.
FAIXA ETÁRIA: escolar e adolescente.
TRATAMENTO:
1) Cuidados locais para evitar infecção secundária, anti-histamínico, quando houver prurido e antibiótico 
sistêmico se infecção secundária.
2) Analgésico. 
3) Se a erupção for extensa, ou houver necrose ou sintomas sistêmicos: internamento e aciclovir.
4) Encaminhar à dermatopediatria.
11.12.5 INFECÇÕEs CUTANEAs POR FUNGOs
TINEA CORPORIs (IMPINGEM)
QUADRO CLÍNICO: lesão em placa vésico-escamosa eritematosa, circinada, em anel, finamente 
descamativa, com centro claro.
CAUSA: fungos dermatófitos (Mycrosporum canis, comum nos cães e gatos).
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: eczemas e dermatite seborréica.
TRATAMENTO: 
1) Miconazol tópico aplicado uma vez ao dia durante 30 dias. 
2) Tratamento dos animais contactantes.
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TINEA CRURAL
QUADRO CLÍNICO: placa escamosa com limites nítidos, pruriginosa às vezes vesiculosa na virilha.
CAUSA: fungos dermatófitos (Trychophyton).
FAIXA ETÁRIA: escolar e adolescente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: eritrasma (infecção por Corynebacterium), dermatite de contato, dermatite 
seborréica ou intertrigo por Candida sp.
TRATAMENTO: 
1) Miconazol tópico uma vez ao dia durante 30 dias. 
2) Uso de roupas leves, evitar as sintéticas.
TINEA PEDIs – (PÉ-DE-ATLETA, FRIEIRA)
QUADRO CLÍNICO: placa eritematosa ou lesão macerada, branca e descamativa nos espaços interdigitais 
(mais comum no 4º espaço), pruriginosa, bem delimitada nos pés, podendo ocorrer vesiculação no dorso do 
pé e na região plantar.
CAUSA: fungos dermatófitos antropofilicos.
FAIXA ETÁRIA: adolescente. Não é comum na criança imunocompetente antes dos 10 anos. Pode ocorrer 
com maior freqüência nos portadores de síndrome de Down e nos pacientes diabéticos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: dermatite de contato e atópica, disidrose, intertrigo, eritrasma.
TRATAMENTO: 
1) Miconazol tópico uma vez ao dia durante 30 dias. 
Para evitar recidivas:
2) Talco antifúngico nos calçados.
3) Manter a região arejada
4) Usar meias de algodão.
5) Evitar tênis ou calçados sintéticos, plásticos ou de borracha.
6) Expor a pele ao sol.
TINEA CAPITIs
QUADRO CLÍNICO: área circunscrita de alopécia, cinzenta ou eritematosa, seca ou exsudativa, com 
descamação e cabelos curtos, quebrados logo após a emergência dos folículos pilosos (tonsurados) e 
facilmente destacáveis.
CAUSA: fungos dermatófitos (Mycrosporum canis.)
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: dermatite seborréica, psoríase, alopécia areata, eczemas.
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Diretriz De atenção à saúDe Da criança
TRATAMENTO:
1) Encaminhar à dermatopediatria O tratamento é sistêmico com griseofulvina oral 20 a 25 mg/kg/dia por 
8 semanas.
PERLECHE (BOQUEIRA)
QUADRO CLÍNICO: fissuras, úmidas ou não, nas comissuras labiais.
CAUSA: Candida sp.
FAIXA ETÁRIA: pré-escolar e escolar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: intertrigo (assadura), que pode se infectar secundariamente por bactérias 
ou fungos (estafilococo, estreptococo ou Candida sp).