Câncer de mama

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INTRODUÇÃO
	Câncer é a condição de saúde onde existe um crescimento desordenado das células, processo este também chamado de neoplasia. Quando as células se dividem rapidamente elas podem ser agressivas e o controle deste crescimento torna-se quase impossível, originando a formação de tumores malignos. Este, pode acontecer em diferentes partes do corpo (INCA, 2018). 
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA), o câncer de mama, logo após do câncer de pele não melanoma, é o mais comum entre as mulheres em todo o mundo, podendo também acometer homens em menor número de incidência, e, apesar de grande parte dos casos apresentarem bom prognóstico, o câncer de mama totalizou, em 2013, mais de 14 mil mortes (INCA, 2018). 
	Existem diversos tipos de câncer de mama, podendo este se desenvolver de maneira rápida ou não e, quando diagnosticado precocemente, acarretará menos danos ao seu portador (INCA, 2018). O tratamento para este tipo de câncer pode ser dividido em local e sistêmico, constituindo o local, a intervenção cirúrgica e a radioterapia na região mamária ou linfonodal próxima, e o sistêmico a quimioterapia e hormonioterapia (LEITES, et. al., 2010). 
	O câncer em si e seus diversos tratamentos, passando pela cirurgia ou não, são agressivos e podem causar diversos efeitos colaterais. A fisioterapia, quando iniciada de maneira precoce, é capaz de prevenir possíveis complicações resultantes do quadro clínico, melhorando a vida diária. O tratamento fisioterápico faz parte de todas as fases do tratamento em combate ao câncer, em nível inicial, durante o tratamento e pós-tratamento, evitando comorbidades e mantendo cuidados paliativos (BERGMANN, et. al., 2006).
OBJETIVOS
2. 1 Objetivo Geral
	Conhecer a atuação fisioterapêutica dermato-funcional em pacientes portadores do câncer de mama.
	2.2 Objetivos Específicos
	Averiguar qual a importância da fisioterapia dermato-funcional no tratamento de pessoas vítimas de oncologia mamária.
	Compreender quais os principais aspectos relacionados ao câncer, incluindo sua incidência, sintomas e prevenção.
	Ressaltar a importância do tratamento clínico e cirúrgico, seguido da reabilitação no processo de cura e eliminação do câncer.
REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Oncologia
	A oncologia é um ramo da ciência médica que lida com tumores e com câncer. A palavra Oncologia tem origem em duas divisões: a palavra grega "onkos" (onco) que significa massa, volume, tumor e o termo "logia” que significa estudo, portanto oncologia é o estudo dos tumores. 
A Oncologia está voltada para a forma como o câncer se desenvolve no organismo e qual é o tratamento mais adequado para cada tipo de neoplasia. No Brasil a Oncologia é também chamada de Cancerologia. 
3.2 Oncologia Mamária
É o tipo de câncer que atinge as mamas, sendo o mais comum entre as mulheres não só no Brasil, mas em todo o mundo, perdendo apenas para o câncer de pele não melanoma, respondendo por cerca de 28% dos casos novos a cada ano. Homens também podem ser afetados, porém de maneira mais rara, representando apenas 1% do total de casos da doença (INCA, 2018).
Se o tumor é ou não invasivo é um dos fatores que determina o seu diagnóstico, bem como o seu tipo histológico, avaliação e extensão, traçando seu perfil e possível tratamento (OSWALDO CRUZ, 2018). 
3.3 Incidência
São diversos os tipos e subtipos de câncer mamário, sendo 58 mil casos novos ao ano, de acordo com o INCA (2018). Quase 100% dos casos são curáveis, especialmente quando o tumor é detectado precocemente. (OSWALDO CRUZ, 2018). 
Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. (INCA, 2018). Estatísticas indicam aumento da sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento, mas o câncer de mama tem atingido também um número cada vez maior de mulheres mais jovens, muitas delas entre 25 a 35 anos (KATZ, 2014). 
As causas da mudança na idade de pessoas acometidas não estão totalmente esclarecidas pela medicina, mas é provável que a mudança de hábitos sociais das mulheres ao longo das últimas décadas tenha um papel importante nessa mudança. Quanto mais menstruações, maior será a ação circulante de estrógeno no corpo, o que, por sua vez, pode aumentar a chance de ocorrer algum tipo de má formação celular, provocando o câncer (KATZ, 2014).
3.4 Etiologia e Fatores de Risco
O câncer de mama não tem uma causa única, mas diversos fatores estão relacionados ao aumento do risco de desenvolver a doença, tais como: idade, fatores endócrinos, história reprodutiva, fatores comportamentais ou ambientais, fatores genéticos ou hereditários, obesidade, tumor de mama anterior e diabetes (INCA, 2018). 
Os tecidos gordurosos atuam no organismo alterando, de diferentes maneiras, a replicação celular. Além disso, é comum observarmos em pessoas obesas uma alimentação distante da impecável, além de um alto grau de sedentarismo, o que pode predispor obesos ao desenvolvimento da oncologia (INCA, 2018).
 Diabetes relaciona-se com o câncer porque o aumento dos níveis de insulina no sangue, geralmente no diabetes tipo II, parece estimular o crescimento e a duplicação de células além do necessário, e este problema característico das pessoas com síndrome metabólica, pode aumentar as chances de tumores (INCA, 2018). 
A idade, assim como em vários outros tipos de câncer, é um dos principais fatores que aumentam o risco de se desenvolver câncer de mama. As próprias alterações biológicas com o envelhecimento aumentam o risco. Mulheres mais velhas, sobretudo a partir dos 50 anos, são mais propensas a desenvolver a doença (INCA, 2018). 
3.5 Sinais e Sintomas
Os sintomas dependem do tamanho e estágio do tumor. No início, muitos dos tumores não apresentam sintomas, daí a importância da detecção precoce. O câncer de mama pode ser percebido em fases iniciais por meio de diferentes sinais e sintomas, onde o nódulo fixo e geralmente indolor é a principal manifestação da doença, estando presente em cerca de 90% dos casos quando o câncer é percebido pela própria mulher.
Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja, alterações no bico do peito (mamilo), pequenos nódulos nas axilas ou no pescoço, saída de líquido anormal das mamas, irritação ou abaulamento de uma parte da mama, edema da pele, sensação de massa ou nódulo em uma das mamas e dor na mama ou mamilo são outros sintomas possíveis em quem desenvolve a neoplasia mamária. Em estágios avançados, a mama pode abrir uma ferida (ONCOGUIA, 2017). 
Apesar do valor do diagnóstico precoce para aumentar e otimizar as chances de cura e sobrevida para as mulheres com câncer de mama, muitos casos ainda são diagnosticados em fase avançada ou metastática, quando o tumor já se espalhou para outros órgãos. Nesses episódios, os sinais e sintomas, além dos descritos acima, podem variar de acordo com a área afetada pelo avanço do câncer. Quando em metástase, o câncer de mama em geral atinge como os ossos, fígado, pulmões ou cérebro (ONCOGUIA, 2017). 
3.6 Estadiamento do Câncer
Os estádios do câncer de mama são formas que os médicos o classificam em relação ao momento da doença (HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS, 2018), sendo divididos em cinco grupos: 
Estádio 0: a doença encontra-se restrita ao local onde começou. Carcinoma in situ. 
Estádio 1: a doença conseguiu invadir a região local, porém possui no máximo 2cm de extensão. Carcinoma invasivo com chance de mandar células para outras partes do corpo.
Estádio 2: o câncer invadiu a região, alcançando entre 2 e 5cm de tamanho e ínguas pouco comprometidas na axila. Carcinomas invasivos.
Estádio 3: o câncer invadiu a região, possuindo mais de 5cm de tamanho e ínguas muito comprometidas na região da axila. Carcinomas invasivos. 
Estádio 4: a doença já invadiu outras partes do corpo, tais como o pulmão, fígado e ossos. 
3.7 Exames e Diagnóstico
Para descobrir o câncer de mama o mais rápido possível o paciente deverá, apartir do momento que tiver idade aceitável para ter exames ginecológicos anuais, fazer um autoexame mensal, fazer exame médico pelo menos uma vez ao ano e fazer uma mamografia entre 35 a 39 anos de idade. A partir daí, após os 40 a cada um ou dois anos, de acordo com o programa preconizado pelo seu médico. A partir dos 50 anos, a mulher deve fazer uma mamografia a cada ano. Se o indivíduo apresentar características de alto risco de câncer de mama, este deve começar a fazer mamografias regulares aos 35 anos ou menos. A ultrassonografia e a ressonância magnética também podem ser utilizadas para fins de diagnóstico, embora estas não substituam a mamografia (HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS, 2018). 
A maior parte dos nódulos não é caracterizada como câncer. Na maioria das vezes eles são cistos com fluidos no tecido do seio que aumentam e diminuem com o ciclo menstrual, mas, de toda forma, todo nódulo deve ser avaliado. A avaliação normalmente envolve exame médico, mamografia, biópsia de agulha ou cirúrgica (HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS, 2018). 
Estes testes devem ser realizados mesmo que o nódulo não seja notado na mamografia. Se fizer biópsia de agulha, também conhecida como aspiração de agulha, primeiramente uma anestesia local será aplicada para adormecer a área do seio que será analisada e, então, o médico irá inserir uma agulha dentro do nódulo e retira o fluido ou tecido dele. Se o fluido completar a agulha, o nódulo é um cisto de fluido e não é qualificado como câncer. Remover o fluido também faz o nódulo desaparecer. O tecido retirado pela agulha será examinado no laboratório. Em caso de biópsia cirúrgica, será feito um corte no seio com intuito de retirar o nódulo. Este tecido será examinado através de um microscópio. 
Um teste receptor de estrogênio (ER) poderá ser feito com a amostra da biópsia para ver se os hormônios promoveram o desenvolver-se do tecido cancerígeno. Um nódulo linfático também pode ser removido das axilas para que se verifique se o câncer estendeu-se além do seio.
3.8 Autoexame
A realização do autoexame para detecção precoce do câncer de mama é imprescindível, sendo o primeiro passo para a descoberta e futuro tratamento. A orientação é de que a mulher realize observação e palpação das mamas sempre que se sentir confortável para fazer isto, podendo ser feito durante o banho, troca de roupas ou demais situações cotidianas (INCA, 2018). 
Cerca de 80% dos nódulos não são cancerígenos e apenas uma pequena porcentagem das secreções pode estar relacionada ao câncer, mas de toda forma o exame deve ser realizado. Em frente ao espelho, o exame é iniciado fazendo-se inspeção das mamas mantendo os braços ao lado do corpo e, posteriormente, levantados, com as mãos atrás da cabeça, procurando alguma alteração no contorno das mamas ou no mamilo. Logo após, continuar a inspeção colocando as mãos na cintura. Por fim, faz-se uma pressão em torno dos mamilos com intuito de espremê-los e notar se dele sai algum tipo de secreção (IBCC, 2018). 
Também é possível realizar o exame deitada ou durante o banho, erguendo o braço e fazendo movimentos circulares por toda a mama direita, seguida pela esquerda, procurando a presença de nódulos, porém, deve-se sempre ter em mente que o autoexame é uma ferramenta de auxílio, que não substitui a consulta com o mastologista (IBCC, 2018).
3.9 Tratamento Clínico
Não inclui apenas o médico, mas sim uma equipe multidisciplinar, a fim de promover um tratamento mais humano e integral ao paciente, que poderá precisar, por exemplo, de tratamento psicológico durante o tratamento clínico e no pré, peri e pós tratamento cirúrgico, se este for recomendado. Além destes, outros profissionais são adicionados à base de tratamento para melhor recuperação, como o fisioterapeuta (BARROS et. al., 2001). 
O tratamento clínico para o câncer de mama pode se dar pelo uso de medicamentos, tratamentos estes conhecidos como quimioterapia e hormonioterapia, cada um com seus respectivos efeitos colaterais, além da radioterapia. A escolha do melhor tratamento acontece de forma individualizada, variando de caso para caso, visto que cada paciente tem suas particularidades que devem ser respeitadas (HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS, 2018). 
3.10 Tratamento Cirúrgico
As cirurgias para retirada da neoplasia mamária podem ser conservadoras ou não. Nas cirurgias conservadoras, recomenda-se, posteriormente ao processo, radioterapia, enquanto nas não conservadoras o procedimento é controverso, embora alguns estudos randomizados demonstrem bom resultado (BARROS et. al., 2001). Dentro das cirurgias conservadoras estão:
Tumorectomia: remoção do tumor sem margens;
Ressecção segmentar ou setorectomia: remoção do tumor com margens.
Quadrantectomia: retirada do câncer e algum tecido normal ao seu redor.
As cirurgias não conservadoras incluem:
Adenomastectomia subcutânea ou mastectomia subcutânea: se faz a retirada da glândula mamária, preservando-se pele e complexo aréolo-papilar;
Mastectomia simples ou total: retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar;
Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (radical modificada);
Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(is) com linfadenectomia axilar (radical).
Segundo BARROS et. al. (2001), pode haver recidiva local de câncer após o tratamento cirúrgico conservador, dependendo da severidade do tumor, causando prejuízo emocional e repercussão negativa no tratamento. 
3.11 Complicações da Cirurgia
	Uma alteração frequentemente presente em mulheres que passaram pela mastectomia é a presença de linfedema de membro superior, caracterizado por acúmulo de líquido no espaço intersticial, problema este que pode ser solucionado com a atuação da fisioterapia (VIEIROS et. al., 2007). A presença do linfedema homolateral à cirurgia não somente causa o dano estético, mas também o prejuízo funcional do membro afetado, e sérias consequências mentais, onde a paciente tem uma avaliação e percepção ruim de si mesma (PANOBIANCO, MAMEDE, 2002). 
	Outra alteração muito comum é relacionada à postura corporal de pessoas submetidas ao processo, visto que mulheres que antes apresentavam mamas grandes e densas, depois da retirada passam a ter ausência de peso da mama, podendo acabar por levar em elevar e girar internamente o ombro, podendo ainda desenvolver contraturas musculares ao longo da cervical, causando dor e consequente postura antálgica (CARVALHO, CARDOSO, 2015). 
	Entre as diversas complicações, destacam-se ainda: fibrose na cicatriz, desvios da postura, disfunção no ombro, presença de dor, alterações circulatórias e de sensibilidade, tornando extremamente importante a atuação de profissionais de fisioterapia para melhor recuperação do paciente, devendo-se ainda levar em consideração o fator psicológico (DELGADO et. al., 2016). 
	3.12 Atuação Fisioterapêutica
De acordo com DELGADO et. al. (2016) a fisioterapia desempenha um papel imprescindível no tratamento das pacientes mastectomizadas, independentemente do tipo de cirurgia de mama, e, se realizada precocemente tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e consequentemente, proporcionar melhor qualidade de vida às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama.
Para ROBERTI et. al. (2016), a fisioterapia deve ser implementada precocemente, no pré e pós-operatório imediato, visto que, quanto mais tardia esta implementação, menor torna-se a funcionalidade do indivíduo submetido ao procedimento de cirurgia na mama. 
O contato entre fisioterapeuta e paciente se dá antes mesmo do processo cirúrgico, caso este seja necessário, objetivando conhecer as alterações pré-existentes e identificar os possíveis fatores de riscos para as complicações pós-operatória. Além deste, outros objetivos iniciais são avaliação, incluindo anamnese e exame físico; orientações para o pós-operatório imediato; indicação de fisioterapia pré-operatória e orientações em relação aos cuidados iniciais como membro superior (MS), caracterizado por exercícios a 90 graus com o MS até a retirada dos pontos e retorno gradativo às atividades de vida diária (AVDs) (BERGMANN et. al., 2006).
No pós-operatório, a fisioterapia atua prevenindo o linfedema, diminuindo dor e aumentando a amplitude de movimento que pode estar deficitária devido à dor sentida pelo paciente, devido à tração imposta na cavidade axilar, na região torácica e no membro superior. 
Dentre os procedimentos fisioterapêuticos que podem ser empregados no pós-operatório do câncer de mama, pode-se citar: a drenagem linfática manual, bandagem elástica, compressão pneumática, cinesioterapia, exercícios respiratórios, massagem relaxante, reeducação postural, TENS, e a readaptação domiciliar com o intuito de facilitar qualidade de vida (MARINHO et. al., 2007).
3.13 Drenagem Linfática
A drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica que segue o trajeto do fluxo linfático, visando maior drenagem do líquido que se encontra no interstício e no interior dos vasos, através do deslocamento da linfa. 
Consiste em um conjunto de manobras lentas, rítmicas e suaves que obedecem ao sentido da drenagem fisiológica, e objetiva descongestionar os vasos linfáticos e melhorar a absorção e transporte de líquidos. A contração muscular aumenta a circulação de retorno, fazendo com que a drenagem linfática fisiológica preencha o espaço morto, favorecendo o acúmulo de líquido na cavidade. A imobilização total do MS favorece a aderência das bordas cirúrgicas, diminuindo a formação do seroma, entretanto leva a retrações importantes, limitando a ADM, aumentando risco de outras complicações (GODOY, GODOY, 1999). 
3.14 Eletroterapia e Termoterapia
Caso exista presença de parestesia em região inervada pelo intercostobraquial, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada. Pode-se ainda fazer uso da TENS, corrente interferencial e diadinâmica e crioterapia.
Recursos fisioterapêuticos de eletroterapia e termoterapia que produzam calor, tais como parafina, infra-vermelho, ultra-som, ondas curtas, micro-ondas, forno de Bier, compressas quentes e turbilhão, devem ser evitados nas áreas de drenagem para a axila homolateral, devido ao aumento do risco de desenvolvimento de linfedema, pelo fato de provocarem vasodilatação local. Nas regiões distantes, desde que não haja neoplasia em atividade, os recursos podem ser realizados, seguindo as devidas precauções.
3.15 Cinesioterapia e Massagem
A cinesioterapia auxilia melhorando a movimentação, favorecendo o desempenho funcional dos segmentos comprometidos com o procedimento. Pode-se desenvolver força muscular, senso de propriocepção e cinestesia, aumentar a amplitude de movimento e impedir a imobilização prolongada, enquanto a massagem contribui para relaxamento muscular e diminuição de espasmos (SOUZA, SOUZA, 2014).
3.16 Prevenção
A melhor maneira de se prevenir estabelece a realização de medidas de autocuidado da mama. Assim, sugere-se a realização do autoexame da mama mensalmente, o qual deve ser realizado pelo menos uma semana após o período menstrual. Na presença de alguma anormalidade, um médico deverá ser procurado. Outra maneira de se prevenir o câncer de mama é a realização do exame de mamografia, o qual favorece o diagnóstico precoce e a elevação nas taxas de cura. Desta forma, sua realização é indicada de maneira regular (anualmente) a partir dos 40 anos de idade. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
	A partir do desenvolvimento deste trabalho ficaram evidentes diversos aspectos sobre o câncer de mama, incluindo seu tratamento clínico e cirúrgico, maneiras de diagnóstico, possíveis complicações e sintomas, ressaltando de maneira evidente a importância da fisioterapia, antes ou depois do procedimento cirúrgico que, mesmo sendo extremamente eficaz, pode causar comorbidades e complicações causadas pela imobilização prolongada ou pelo procedimento em si. 
	A fisioterapia atua diretamente nestes efeitos colaterais, com extrema capacidade de minimizá-los, fazendo com que os pacientes submetidos ao tratamento do câncer retornem suas atividades diárias com maior funcionalidade e qualidade de vida. 
	Vale ressaltar que o tratamento da pessoa com câncer inclui uma equipe multidisciplinar, composta por médico, fisioterapeuta, enfermeiro e outros profissionais, como o psicólogo, visto que o portador, ao ver-se após a cirurgia, pode ter uma percepção de si mesmo ruim, com déficit na qualidade de vida e autoestima, sendo de suma importância acompanhamento psicológico, médico e fisioterapêutico, visando sempre maior comodidade e satisfação do paciente quanto ao seu quadro de saúde.