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Assistência de Enfermagem a gravidez de baixo risco Profª Clarissa Galvão 1 Baseia-se: Na História e Manifestações clínicas; Ciclo menstrual, DUM, Atividade sexual Amenorréia ou atraso menstrual, náuseas, vômito, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da freqüência urinária. Diagnóstico de Gravidez No Exame Físico; - Aumento do volume das mamas com identificação dos tubérculos de Montgomery, saída do colostro pelo mamilo, aumento do volume uterino, sinal de Jacquemier, ausculta de BCF e movimentação fetal. Diagnóstico de Gravidez Nos Testes Laboratoriais - Beta da gonadotrofina coriônica humana (BetaHCG). Dispensável quando o período de amenorréia for maior que 16 semanas. Também pode ser realizada a US para identificação da vitalidade fetal (a partir da 5ª semana de gestação) Diagnóstico de Gravidez Após confirmação da gravidez: Cadastramento da gestante no SISPRENATAL; Preenchimento do Cartão da gestante; Orientar a cliente sobre o acompanhamento pré-natal, consultas, vacinas, alimentação e reuniões educativas; Diagnóstico de Gravidez As alterações, embora sejam normais, podem causar sintomas desagradáveis à gestante. Pele e Anexos: Estrias: Ruptura das fibras elásticas da pele, de cor avermelhada quando recente e brancas quando antigas. Dificilmente desaparecem. Linha Negra: Aumento da pigmentação da pele a nível da linha média do abdômen. Desaparece após o parto Alterações Fisiológicas na Gravidez Sistema de Locomoção: Postura e deambulação: Lordose lombar, marcha anserina (aumenta sua base de sustentação e mantêm passos curtos e oscilantes), dores lombares (devido alteração postural), dores hipogástricas, cãimbras. Alterações Fisiológicas na Gravidez Sistema Digestivo: Náuseas e vômitos: fatores hormonais e psicogênicos; Sialorréia; Pirose: devido à pressão do útero gravídico sobre o estômago; Constipação: diminuição da motilidade intestinal devido ação hormonal e pela compressão exercida pelo útero gravídico sobre a porção terminal do intestino. Alterações Fisiológicas na Gravidez Sistema Circulatório: Desmaios e tontura: acúmulo e seqüestro maior de sangue na pelve, abdômen e MMII, hipotensão e hipoglicemia; Varizes: Localizada nos MMII e devem-se a compressão do útero gravídico sobre as veias do abdômen; Hemorróidas; Edema nos MMII: a dificuldade do retorno venoso faz extravasar líquido para o interstício do tecido. Pode, também, indicar uma DHEG. Alterações Fisiológicas na Gravidez Sistema Geniturinário: Polaciúria: micções mais freqüêntes; Leucorréia: aumento da secreção vaginal, esbranquiçada e sem irritação. Alterações Fisiológicas na Gravidez A assistência pré-natal pressupõe avaliação dinâmica das situações de risco e prontidão para identificar problemas, de forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorável. A ausência de controle pré-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante, o feto ou o recém-nascido. Pré-Natal Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, e da resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz: “o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).” Pré-Natal Sabe-se que um pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade; 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis no pré-natal e menos de 10% morrem de causas indiretas. Prestar assistência à mulher desde o início de sua gravidez, onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma distinta. A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados. Pré-Natal Anamnese (história clínica, antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual); Exame Físico completo; Orientações (alimentação, alterações corporais, movimentação fetal, BCF); Solicitar exames laboratoriais de rotina obstétrica; Solicitar US de rotina. Roteiro da Primeira consulta OBS:Todas as informações colhidas devem ser anotadas na ficha obstétrica (prontuário) e no cartão da gestante. História Clínica: Primeira Consulta História Clínica (cont..): Grau de instrução; Profissão/ocupação; Estado Civil; Renda familiar; Condições de moradia; Condições de saneamento; Distância da residência até a Unidade de Saúde Primeira Consulta Antecedentes Pessoais: Hipertensão Arterial; Cardiopatias; Diabetes Mellitus; Doença Renal Crônica; Anemias; Desvio nutricional (obesidade e desnutrição); Epilepsia; Viroses (rubéola, hepatite) Alergias; HIV Cirurgia; Transfusão sanguínea. Primeira Consulta Antecedentes Familiares: Hipertensão Arterial; Diabetes Mellitus; Cardiopatias incluindo doença de Chagas; Doença renal crônica; Doenças endócrinas (tireoide) Doenças Congênitas; Gemelaridade; Câncer de mama ou colo do útero; Tuberculose e Hanseníase; Portadores de HIV (parceiro). Primeira Consulta Antecedentes Ginecológicos: Ciclo menstrual (duração, intervalo e irregularidades); Uso de métodos anticoncepcionais prévios (qual? Por quanto tempo? Motivo do abandono?); Infertilidade e esterilidade (tratamento); IST (inclui parceiro); DIP; Cirurgias ginecológicas; Mamas (alterações e tratamento); Colpocitologia oncótica. Primeira Consulta Sexualidade Início da atividade sexual (idade); Dispareunia; Prática sexual durante a gestação; Número de parceiros da gestante e de seu parceiro; Uso de preservativos (uso habitual?). Primeira Consulta Antecedentes obstétricos Número de gestações (inclui mola hidatiforme e gestação ectópica); Número de partos (domiciliar, hospitalar, fórceps, cesarianas – indicação); Número de abortamentos (espontâneos, provocado, causadas por IST); Complicação por infecção, curetagem pós-parto) Número de filhos vivos; Primeira Consulta Antecedentes obstétricos (cont....) Idade da primeira gestação; Intervalo entre as gestações; Isoimunização Rh; Número de RN pré-termo, termo, pós-termo, baixo peso, macrossômico; Mortes neonatais tardias (motivo); Natimortos (quantas semanas?); Complicações no puerpério; Complicações no aleitamento; Outras intercorrências. Primeira Consulta Gestação Atual DUM (anotar certeza ou duvida); Peso e altura prévias; Sinais e sintomas na gestação em curso; Hábitos alimentares; Medicamentos usados na gestação; Internação durante a gestação; Hábitos (fumo, álcool e outras drogas); Ocupação habitual (esforço físico, exposição a agentes tóxicos...); Aceitação ou não da gravidez (gestante, parceiro, família...). Primeira Consulta Exame Físico: Primeira Consulta Exame Físico específico: Gineco-obstétrico Exame das mamas (orientações para o aleitamento materno); Palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal; Medida da altura uterina; Ausculta do BCF; Inspeção da genitália externa. Primeira Consulta Exames de rotina: Dosagem de hemoglobina e hematócrito; Grupo sanguíneo e fator Rh; Sorologia para:Sífilis (VDRL), repetir com 30 semanas; Sorologia anti- HIV; Sorologia para Hepatite (HBsAg); Sorologia para Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus (IgG e IgM); Glicemia em jejum, repetir com 30 semanas; Sumário de urina (tipo I), repetir com 30 semanas; Protoparasitológico; Colpocitologia oncótica; Bacterioscopia da secreção vaginal; Urocultura; US obstétrica. Primeira Consulta Condutas: Cálculo da idade gestacional e data provável de parto; Acompanhamento do ganho de peso no período gestacional; Orientações sobre sinais de risco e assistência em cada caso; Encaminhamento para imunização antitetânica; Referência para atendimento odontológico. Primeira Consulta IG: Corresponde ao número de semanas contadas a partir do 1º dia da DUM até a data da consulta;DPP: É calculada pela regra de Näegele: Janeiro, fevereiro e março: - Soma-se 07 ao dia, 09 ao mês e 0 ao ano. Abril a dezembro: - Soma-se 07 ao dia, subtrai-se 3 ao mês e soma-se 01 ao ano. Determinação da IG e DPP Exemplo (01): IG: out 08 DUM: 23/10/2017 nov 30 +7 -3 +1 dez 31 30/06/2018 (DPP) jan 31 fev 03 Exemplo (02): 103/7= 14 DUM: 30/06/2017 sobra 5 +7 -3 +1 IG:14s5d 37/03/2018 sendo; 06/04/2018 Determinação da IG e DPP REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000 CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG) DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO CONHECIDA DESCONHECIDA 1. USO DO CALENDÁRIO 1. PERÍODO DO MÊS É CONHECIDO - Contar o número de semanas a partir do 1o dia da última menstruação, até o dia da consulta - DPP: final da 40a semana, contada a partir do 1o dia da última menstruação 2. USO DO DISCO OU GESTOGRAMA Exemplo: DUM - 01 / 01 / 2003 IG - 5 semanas e 1 dia DPP - 11 / 10 / 2003 2. DATA E PERÍODO DESCONHECIDOS - Início mês considerar dia 5 - Meio mês considerar dia 15 - Final mês considerar dia 25 - USO: Calendário / Disco / Gestograma - Exame obstétrico - Ultrassom REZENDE, 1998; FEBRASGO, 2000; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000; NEME, 2000 CÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP) - CALENDÁRIO - REGRA DE NAGËLE - GESTOGRAMA - Final da 40a semana, contada a partir do 1o dia da última menstruação. Exemplo: - DUM - 01 / 01 / 2003 - DPP - 11 / 10 / 2003 - Primípara soma-se 10 ao dia da semana e subtrai 3 ou soma 9 do mês. Exemplo: - DUM: 12/04/02 - DPP: 22/01/2003 - Multípara soma-se 7 ao dia da semana e subtrai 3 ou soma 9 do mês. Exemplo: - DUM: 12/04/02 - DPP: 19/01/2003 280 DIAS OU 40 SEMANAS A PARTIR DA DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO Revisão da ficha pré-natal; Anamnese atual sucinta; Verificação do Calendário de vacinação; Controles maternos: Cálculo e anotação da IG; Aferição do Peso e PA; Medir Altura uterina; Pesquisa de edema; Avaliar os resultados dos exames laboratoriais; Registro na caderneta da gestante. Consultas Subseqüentes O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo (garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal). Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. Calendário das Consultas A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal. Não existe “alta” do pré-natal antes do parto. O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério. Calendário das Consultas Controles fetais Ausculta de Bcf; Avaliação dos movimentos fetais. Medicações (profilaxia da anemia): Sulfato ferroso (40mg de ferro/dia); * A partir da 20ª semana de gestação. Ácido fólico (5mg/dia). Agendar consultas subseqüentes (6 mínimo) Consultas Subseqüentes Não vacinadas ou que não sabem informar o passado vacinal: Aplica-se 3 doses da vacina, com intervalo de 8 semanas entre cada dose; Com idade gestacional avançada, aplica-se 2 doses da vacina, e no puerpério realiza-se a última dose; OU Diminui o intervalo entre as doses para 4 semanas. Calendário de vacina antitetânica Gestantes com vacinação incompleta: Deve-se completar o total de 3 doses, mantendo-se o intervalo de 8 semanas entre cada dose. Esquema completo e última dose a mais de 5 anos: Aplicar uma dose de reforço. Última dose a menos de 5 anos: Nenhuma dose a aplicar. Calendário de vacina antitetânica Gestantes com vacinação incompleta: Deve-se completar o total de 3 doses, mantendo-se o intervalo de 1 mês entre a primeira e segunda dose e 6 meses entre a primeira e terceira dose. Esquema completo porém Anti-Hbs negativo: Aplicar uma dose de reforço. Esquema completo e Anti-Hbs positivo: - Cliente imunizada Calendário de Vacinação Hepatite B Influenza: Aplicar uma dose ao ano; DTPa: - Aplicar uma dose como reforço da Dt. Calendário de Influenza e DTPa Objetivo: Estimar o crescimento fetal, correlacionando-se a altura uterina com o número de semanas de gestação. Técnica: Gestante em decúbito dorsal com o abdômen descoberto; Definir borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; Fixar a extremidade inicial da fita métrica na borda superior da sínfise púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. Proceder a leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino. Altura uterina Objetivo: Constatar a presença, o ritmo, a freqüência e a normalidade dos BCFs. Parâmetros: de 120 a 160 batimentos por minuto. Aparelhos: Estetoscópio de Pinard (em torno da 20ª semana); Sonar Doppler (em torno da 10ª semana) Ausculta do BCF PINARD SONAR DOPPLER Tipagem Sanguínea: Se Rh positivo: Anotar no cartão da gestante. Se Rh negativo: solicitar teste de Coombs indireto quando parceiro for positivo ou desconhecido. Repetir na 30ª semana. VDRL: Se negativo: Anotar no cartão da gestante e orientar quanto ao uso do preservativo. Se positivo: tratamento com Penicilina G Benzatina (2.400.000 UI/IM) e acompanhamento Interpretação de exames Anti-HIV: Se negativo: anotar no cartão da gestante; Se positivo: iniciar tratamento com zidovudina, orientação quanto o uso de preservativo e amamentação. Solicitar exames complementares como: PPD, pesquisa de outras ISTs, anti hepatite C. Interpretação de exames Sumário de urina e urocultura: Investiga-se piúria, proteinúria, hematúria; Interpretação de exames Hemoglobina: Se maior ou igual a 11g/dl: ausência de anemia; Entre 8 e 11g/dl: anemia leve a moderada; solicitar parasitológico de fezes e tratamento será feito com o sulfato ferroso, 200-400 mg, três vezes ao dia, via oral; excepcionalmente, administra-se o ferro pela via intravenosa (sacarato de hidróxido de ferro III). O tratamento das verminoses é igualmente importante. Menor que 8g/dl: anemia grave e encaminhamento ao pré-natal de alto risco. Interpretação de exames Glicemia em Jejum (DMG): O valor considerado normal da glicemia em jejum da primeira consulta é até 85 mg/dl; O critério para o diagnóstico do diabetes é um valor acima de 126 mg/dl (o exame deve ser repetido para confirmação do valor); As gestantes com glicemia entre 85 e 125 mg/dl são as que apresentam alto risco para desenvolver diabetes gestacional e devem realizar teste de tolerância oral, também chamado de curva glicêmica, entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez. Interpretação de exames O teste é feito através de 3 dosagens da glicemia. A primeira é feita em jejum. Logo após colher o sangue, a gestante ingere um xarope contendo 75 gramas de glicose e colhe mais 2 novas amostras de sangue, 1 e 2 horas depois de ter bebido o xarope. Os resultados esperados são os seguintes: –Glicemia Jejum: normal até 95 mg/dl. –Glicemia após 1 hora: normalaté 180 mg/dl. –Glicemia após 2 horas: normal até 155 mg/dl. Se a gestante tiver 2 dos 3 valores acima alterados, ela já pode ser considerada como portadora de diabetes gestacional. Interpretação de exames Sorologia para Hepatite B: Se positivo (HbsAg): encaminhar ao pré-natal de alto risco; Sorologia para toxoplasmose: Se IgM positivo: indica doença ativa e o tratamento deve ser realizado (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico associados). Deve ser solicitado teste de avidez. Interpretação de exames – IgM positivo e IgG negativo: este resultado indica infecção recente. Se esse tipo de sorologia surgir durante a gravidez, a gestação corre risco. – IgM negativo e IgG positivo: este resultado sugere infecção antiga e já curada. Esse tipo de sorologia indica que a paciente já teve a doença há muito tempo, curou-se e hoje encontra-se imunizada, sem risco de tê-la novamente. É o melhor resultado para a gestante. – IgM negativo e IgG negativo: este resultado indica que a grávida nunca teve a doença. Esse tipo de sorologia sugere que a paciente não está doente, mas não tem imunidade contra a infecção, podendo contraí-la, caso seja exposta ao germe durante a gravidez.
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