Processo de Enfermagem

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Processo de Enfermagem: o cuidar do adulto e idoso com alterações nos diversos sistemas
Histórico:
Florence Nightingale 
Cuidado de Enfermagem era organizado inicialmente de forma funcional – tarefas. Realização dos procedimentos técnicos e outras atividades de caráter rotineiro.
Novo foco – Henderson (1973)
O estudo, o ensino, a organização do cuidado de enfermagem (estudos de casos precursores dos planos de cuidados).
Yura e Walsh (1967) autoras
Processo de Enfermagem em quatro fases: histórico, planejamento, implantação e avaliação.
1970
Processo de Enfermagem em cinco fases com o diagnóstico de enfermagem (grande numero de publicações) e início da utilização do Processo de Enfermagem nos hospitais. 
EUA 
Processo de Enfermagem era uma forma de instituição (guia de normatização).
Brasil
As bases eram: Contribuição para uma teoria de Enfermagem (Wanda Horta)
Processo de Enfermagem: meio pelo qual os conhecimentos (bases teóricas enfatizaram por meio de conceitos, definições e proposições, o cuidado total ao individuo nos aspectos psicológicos, sociais e espirituais, tanto quanto nos biológicos) são aplicados na pratica profissional. 
Década de 80:
North American Nursing Diagnoses Association (NANDA) – Implementação dessa metodologia utilizando a fase diagnostica = taxonomia. 
Final da década de 80:
Brasil – maior ênfase nos estudos de diagnostico de enfermagem: CRUZ (1989), NOBREGA (1991), JESUS (1992), DALRI (1993), FARIAS (1997), MARIA (1997).
Brasil – 1986 
Lei do Exercício Profissional de Enfermagem – atribuição privativa do enfermeiro a prescrição de enfermagem.
Partes fundamentais do Processo de Enfermagem
Conhecimento
O que?
Por quê? 
Habilidades
Como? 
Processo de Enfermagem 
Cuidado
Desejar
Ser capaz
Conhecimento de Enfermagem:
Amplo e variado:
Anatomia, fisiologia, patologia e farmacologia;
Microbiologia, processo de transmissão de doenças;
Promoção de saúde, cultura, ética e lei;
Crescimento e desenvolvimento, ensino e orientação;
Computadores, tecnologia, entre outros.
Habilidades
Manuais: para completar os procedimentos; 
Intelectuais: para solucionar problemas e tomar decisões;
Interpessoais: para estabelecer um bom relacionamento com o cliente e com as pessoas significativas e com os colegas de trabalho.
Desejo e capacidade de cuidar
Desejo de cuidar: é optar por fazer o que é necessário para ajudar os outros. Concentrar-se no que é melhor para o consumidor, respeitar crenças e valores, envolver-se nos problemas;
Ser capaz de cuidar: exige a compreensão de nós mesmos e dos outros.
Comparação do Processo de Enfermagem e do Processo Médico.
	Processo de Enfermagem
	Processo Médico
	
Abordagem ampla e holística que investiga corpo, mente e espirito. Busca maximizar a capacidade das pessoas para realizarem as atividades que são importantes
	
Enfoca anatomia, fisiologia e fisiopatologia.
	
Considera como as pessoas são afetadas pelos problemas com o funcionamento de órgãos e sistemas (respostas humanas)
	
Considera, principalmente, o funcionamento dos órgãos e dos sistemas.
	
Enfoca a maximização do funcionamento e da independência 
	
Enfoca o tratamento das doenças e dos traumatismos
	
Controla os problemas clínicos sob as prescrições e os protocolos dos médicos. Previne os problemas clínicos por intermédio dos cuidados de enfermagem proativos
	
Controla os problemas clínicos independente de outros fatores.
Características do Processo de Enfermagem
Promover o pensamento crítico 
Intencional, organizado e sistemático; 
Humanístico;
Etapa por etapa, cíclico e dinâmico;
Focalizado em resultados e custo efetivo;
Pró-ativo;
Baseado em evidências;
Intuitivo e lógico;
Reflexivo, criativo, busca de melhoria.
Razões para aprender o Processo de Enfermagem
Existem, pelo menos, três razões para aprender o Processo de Enfermagem:
Seu uso é uma exigência estabelecida pelos padrões de pratica nacional e internacional; 
Proporciona a base para as questões dos exames de qualificação profissional;
Seus princípios e regras são destinados a promover o pensamento critico no cenário clínico.
Benefícios do Processo de Enfermagem
Encontram-se diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde potenciais ou vigentes, reduzindo o tempo de internação. 
Tem exigências de documentação precisas, destinadas a: melhorar a comunicação, prevenir erros, omissões e repetições desnecessárias;
Dá importância ao fator humano;
Elabora intervenções para o individuo, não apenas para a doença; 
Faz com que o enfermeiro se aproxime do paciente por execução das fases;
Promove assistência individualizada e contínua;
Permite estabelecer prioridades assistenciais;
Permite que os enfermeiros desenvolvam atividades que lhe são privativas.
O processo de Enfermagem
O Processo de Enfermagem promove o cuidado individualizado e ajuda o enfermeiro a responder ás necessidades do cliente de forma razoável e adequada, visando melhorar ou manter o nível de saúde do cliente. Envolve o raciocínio cientifico que permite que os enfermeiros se organizem, sistematiem e conceitualizem a prática de enfermagem. 
Tipos: manuais e padronizados ou eletrônicos. 
As cinco fases do Processo de Enfermagem
 
Investigação/Coleta de dados 
É a coleta continua de dados sobre o estado de saúde para monitorar evidências de problemas de saúde e fatores de risco que possam contribuir para os problemas de saúde. (Ex = fumo)
Informações corretas, completas e organizadas = encontrar o problema. 
Finalidades:
Identificar problemas, percepções e expectativas que demandem ações de enfermagem;
Conhecer hábitos individuais que facilitem a sua adaptação a unidade e ao tratamento;
Estabelecer uma relação interpessoal;
Tentar abranger a totalidade do paciente nos seus aspectos biopsicossocioespirituais;
Individualizar a assistência de enfermagem;
Fornecer subsídios para tomada de decisão quanto às condutas de enfermagem;
Avaliar a evolução das condições do paciente para detectar alterações ou tendências na sua situação saúde-doença.
Esclarecer dúvidas ou falhar no entendimento, reforçando as informações já prestadas;
Reduzir o nível de ansiedade do paciente;
Aumentar o grau de satisfação profissional do enfermeiro por meio deste contato direto.
Existem seis fases:
Coleta de dados;
Identificação dos indícios e realização de interferências;
Validação dos dados;
Agrupamento dos dados relacionados;
Identificação dos padrões;
Comunicação e registro dos dados. 
A investigação é um processo permanente, focaliza a identificação de:
Estado de saúde no presente e no passado;
Padrão de resolução de problemas no presente e no passado;
Estado funcional no presente e passado;
Resposta à terapêutica;
Risco para problemas potenciais;
Desejo de um nível mais elevado de bem-estar. 
Recursos utilizados:
Cliente;
Pessoas significativas;
Registros de enfermagem;
Registros médicos;
Consultas verbais e escritas de outros especialistas;
Estudos diagnósticos;
Literatura relevante;
Entrevista e exame físico.
Existem três tipos de investigação:
Investigação da base de dados: informações coletadas no contato inicial com o cliente para investigar todos os aspectos da situação de saúde. Padronização de instrumentos investigativos (clientela atendida, teoria utilizada e padronizações de programas de qualidade).
Investigação focalizada: determinam a situação de uma condição especifica. 
Investigação prioritária rápida: curtas, focalizadas, para obter informações mais importantes, ou seja, prioritárias. 
Entrevista de Enfermagem e Exame Físico
Complementam e esclarecem um ao outro;
Considerações éticas, culturais e espirituais:
Serviço com respeito à dignidade e individualidade do cliente;
Direito à privacidade, protegendo informações confidenciais;
Ser honesto.
Respeitar crenças culturais e religiosas (variações biológicas, padrões de comunicação confortáveis, organização depraticas familiares, crenças de controlar a capacidade de ser saudável, relacionamento entre crença e situação de saúde)
Estabelecer afinidade
Fazer perguntas
Ouvir
Observar 
Relacionamento enfermeiro-paciente positivo! 
Como estabelecer afinidade?
Antes da entrevista:
Organize-se;
Planeje tempo suficiente;
Garanta privacidade;
Concentre-se
No início da entrevista:
Informe seu nome e sua posição;
Verificar nome do cliente e como ela gostaria de ser chamada.
Durante a entrevista:
Dê total atenção;
Não tenha pressa.
Como ouvir:
Ouvinte empático 
Uso de frases curtas que faça com que a pessoa saiba que você compreende e encoraje a continuar;
Ouvir os sentimentos;
Observar linguagem corporal;
Não tenha pressa;
Evite impulso de interromper;
Permita pausas no diálogo.
Como fazer perguntas?
1º lugar: problema principal do cliente
Questões enfocadas para sinais e sintomas
Não usar questões indutoras
Use declarações exploratórias
Técnicas de comunicação: frases que mostrem a perspectiva do cliente, reafirmação das palavras dele, perguntas com final aberto.
Como observar?
Utilização dos sentidos
Aparência geral
Linguagem corporal
Padrões de interação
Como terminar a entrevista
Resumo das preocupações importantes do cliente
Ofereça-se como recurso
Tipos de dados:
Subjetivos: dados fornecidos pelo cliente;
Objetivos: são dados observados ou medidos pelo enfermeiro. 
Fonte de dados:
Cliente
Família e outras pessoas significativas
Membros da equipe de saúde
Experiência do enfermeiro. 
Dados que devem ser coletados:
Identificação
Informações sobre queixas da doença atual
Doenças e tratamentos pregressos
Antecedentes familiares
Fatores de risco
Hábitos: moradia, cuidado corporal, sono e repouso, atividade física, recreação e lazer, eliminação intestinal e urinária e atividade sexual.
Psicossocial: interação social, resolução de problemas, apoio espiritual, suporte financeiro, conhecimento sobre o seu problema de saúde condições que o paciente apresenta para o autocuidado mudança percebida no humor. 
Exame físico
Deve ser técnico, sistemático e habilidoso;
 Habilidade: inspeção, ausculta, palpação e percussão;
Realização de um exame físico:
Promova a comunicação entre você e o cliente
Promova privacidade
Faça anotações para assegurar a exatidão
Escolha um método de organização para sua avaliação: céfalo-caudal ou por sistemas;
Verificação de exames laboratoriais. 
Sistema neurológico – verifique:
Estado mental
Orientação
Reação pupilar
Visão e aspecto dos olhos
Reflexo de regurgitação 
Capacidade auditiva, gustativa, tátil e olfativa
Modo de andar
Coordenação 
Reflexos dos braços e das pernas
Presença de dor ou desconforto
Sistema respiratório – verifique:
Traqueia 
Pele (lesões tórax)
Simetria 
Abaulamentos, retrações e cicatrizes 
Depressão
Tipo de tórax
Expansibilidade
Frêmito toracovocal 
Percussão e sons
Tipo, frequência, ritmo e profundidade da respiração
Tosse
Presença de dor ou desconforto
Sistema cardiovascular – verifique:
Frequência cardíaca apical
Ritmos e sons cardíacos
Qualidade do pulso
Presença de edema periférico
Presença de dor ou desconforto
Pressão arterial
Sistema tegumentar – verifique:
Cor
Temperatura
Turgidez
Edema
Lesões
Erupções 
Nódulos
Distribuição de pelos
Examinar especificamente mamas femininas e masculinas quanto a nódulos e secreção nos mamilos
Verificar prurido
Presença de dor ou desconforto
Temperatura 
Sistema musculoesquelético – verifique:
Tônus muscular
Força
Variação de movimentos
Presença de dor ou desconforto 
Sistema gastrointestinal – verifique:
Condição dos lábios 
Língua
Gengivas
Dentes
Ruídos hidroaéreos
Distensão abdominal
Impactação
Hemorroidas
Presença de dor ou desconforto
Se houver vomito, verificar a êmese quanto a cor e presença de sangue. 
Sistema geniturinário – verifique:
Cor e quantidade de urina
Presença de distensão da bexiga
Secreção (vaginal, uretral)
Condição da vulva
Exame dos testículos
Presença de dor ou desconforto
Registro
Ajuda a promover a continuidade, exatidão e pensamento crítico;
O que é registrado é importante tanto para o cliente quanto para a própria proteção do enfermeiro;
Registre tudo que é comunicado, tão logo quanto possível;
Deve ser feito com caneta e letra legível;
Se cometer algum erro, corrija-o sem omitir as palavras originais;
Anotação x Evolução.
Diagnóstico de Enfermagem
Definição: análise de dados para identificar claramente os problemas de saúde reais e potenciais. 
1973 – 1ª reunião para discussão dos diagnósticos de enfermagem – St. Louis University;
1980 – foram gerados, refinados e classificados os termos diagnósticos;
1982 – foi criada a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) – oficializa as informações a cada dois anos.
A NANDA até 2000 classificava os diagnósticos de enfermagem de acordo com a taxonomia I, que era estruturada por nove categorias Padrões de Respostas Humanas (tocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, mover, perceber, conhecer, sentir)
Em 2000, foi definida a taxonomia II, contendo 13 domínios, 106 classes e 155 diagnósticos. Desde então a taxonomia II da NANDA vem sendo aperfeiçoada, com a inclusão de novos diagnósticos ou exclusão e aperfeiçoamento dos diagnósticos de enfermagem. 
A taxonomia NANDA II oferece uma maneira de classificar e caracterizar áreas de preocupação de um enfermeiro. Ela possui 244 diagnósticos de enfermagem, agrupados em 13 domínios e 47 classes. 
Diagnóstico com foco no problema: julgamento clínico de uma resposta humana indesejada. 
Diagnóstico de risco: resposta humana a respeito da vulnerabilidade do individuo, grupo ou comunidade.
Diagnóstico de promoção da saúde: um julgamento clínico a respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e alcançar o potencial humano de saúde.
Como o enfermeiro diagnostica?
Avaliação do paciente
Diagnostico de enfermagem
Planejamento
Estabelecimento de resultados e intervenção
Reavaliação continua. 
Um diagnóstico de enfermagem é um julgamento clinico sobre uma resposta humana a condições de saúde/processos da vida, ou vulnerabilidade a tal resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma comunidade (NANDA-I, 2013)
Diretrizes para elaboração dos diagnósticos de enfermagem
Título e definição: descrição concisa do problema;
Características definidoras: agrupamento dos sinais e sintomas associados ao diagnóstico;
Fatores relacionados: fatores que podem causas ou contribuir para o problema;
Fatores de risco: fatores que aumentam a vulnerabilidade (ambiental ou psicológico)
Novidade:
As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham características que levam cada uma delas a ser suscetível a determinada resposta humana. Por exemplo, pessoas com extremos de idade pertencem a uma população em risco que compartilha maior suscetibilidade a volume de líquidos deficiente.
As condições associadas são diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. São condições não passíveis de alteração independente por um enfermeiro. Exemplos de condições associadas incluem infarto agudo do miocárdio, agentes farmacêuticos ou procedimento cirúrgico. 
Diagnósticos reais: compare as características definidoras do livro com os sinais e sintomas que o cliente apresenta;
Diagnóstico de risco (potencial): compare os fatores de risco do paciente com os fatores relacionados do diagnóstico do livro;
Diagnósticos de síndrome: compare os sinais e sintomas com os fatores relacionados e características definidoras do diagnóstico de síndrome (ex: síndrome do desuso)
Formato do diagnóstico de enfermagem 
Um formato comumente usado quando se aprende o diagnóstico inclui:_____________ [nome do diagnóstico de enfermagem] relacionado à _____________ [causas/ fatores relacionados] evidenciado por _____________ [sinais e sintomas/características definidoras]Exemplo 1: Integridade da pele prejudicada relacionada ao estado nutricional evidenciado por epiderme lesada.
Exemplo 2: Risco de integridade da pele prejudicada relacionada à sudorese excessiva e confinamento ao leito.
Raciocínio de Diagnóstico de Risner
	Agrupamento
	Comparação
	Inferência
	Relação
	Sistema tegumentar 
86 anos;
Presença de lesões (úlcera venosa em MMII);
Equimoses nos membros superiores;
Pele fina, frágil e ressecada. 
	Sistema tegumentar
Ausência de lesões (pele integra);
Pele firme e hidratada.
	Sistema tegumentar 
Integridade da pele prejudicada. 
	Idades extremas, pele sem elasticidade, com probabilidade de lesão ou rompimento maior.
- Estado de hidratação alterado: baixa ingesta hídrica que compromete a estrutura da epiderme e derme;
- Estado nutricional alterado: emagrecimento e baixa ingesta de nutrientes importantes para bom estado da epiderme e derme;
- Circulação alterada: dificuldade de retorno venoso ocasionando dor. 
	Sistema locomotor
Mobilidade física diminuída;
Deambula com dificuldade;
	Sistema locomotor
Mobilidade física sem alterações;
Deambular sem dificuldades;
	
	
	Sistema gastrointestinal 
Nutrição inadequada;
Baixa ingesta hídrica 
	Sistema gastrointestinal 
Nutrição adequada (ingesta de proteínas);
Ingesta hídrica adequada (de acordo com restrições)
	
	
	Sistema neurológico
Dor em membros inferiores.
	Sistema neurológico
Ausência de dor em membros inferiores.