artrite reumatóide

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ARTRITE REUMATOIDE
Prof. Daniele Cordeiro
• Doença autoimune articular crônica, progressiva e de comprometimento
sistêmico.
• Etiologia: desconhecida – geralmente existem antecedentes familiares.
• Sinovite persistente
• Envolve articulações sinoviais
• Simétrica e deformante
• Sexo feminino 3:1
• Entre 35 – 50 anos
ETIOPATOGENIA
Genéticas:
• Mutações nos HLA do tipo DR-4 apresenta 4x mais risco de desenvolver AR;
Ambientais:
• Agentes infecciosos: vários agentes infecciosos tem sido propostos, como o vírus linfotrópico para
células T-tipo 1, vírus da rubéola, citomegalovírus, herpes vírus e micoplasma.
• Vírus Epstein Barr: tem sido ligados à AR já a algum tempo, pelo fato de 80% dos pacientes com
AR terem anticorpos circulantes contra esse vírus e também pelo fato do vírus ser um ativador
policlonal de células B, levando a uma superprodução de imunoglobulinas, inclusive do fator
reumatoide. Mimetismo molecular
• Proteínas alteradas: elementos endógenos como colágeno e IgG têm sido propostos como
elementos etiológicos.
• Anticorpos (Anti-igG e Anti-CCP)
• Tabagismo: associado aos fatores genéticos predispõe o aparecimento da doença.
A artrite reumatoide seria inicialmente decorrente de 
uma resposta imunológica dirigida contra um 
antígeno não identificado, perpetuando-se através das 
interações celulares e da secreção local de citocinas e 
de fatores de crescimento em um processo 
inflamatório crônico.
FORMAS DE INÍCIO DA DOENÇA
• Início insidioso: 70%
• Início agudo: 20%
• Doença de Still do adulto: 10% - raro distúrbio inflamatório sistêmico, que se
caracteriza por febre alta, erupções cutâneas e dores articulares, que, em longo
prazo, pode resultar em artrite crônica.
ANATOMIA PATOLÓGICA – ACHADOS 
INICIAIS
• SINOVITE: Na artrite, o comprometimento articular localiza-se na membrana
sinovial, que se inflama (sinovite) e hipertrofia. Este processo inflamatório da
membrana sinovial pode chegar a invadir a cartilagem articular e o osso subcondral,
erosando e destruindo as superfícies articulares e as partes moles periarticulares.
Sinais flogísticos 
Rigidez matinal (1 hora) 
Preferência:
Metacarpofalangianas (MTCF) 
Interfalangianas proximais (IFP) 
Punhos
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES
DOMENECH et al., 2009)
(SANGHA, 2000; SKARE, 2007 PLASQUI, 2008, IMBODEN et al., 2008
PUNHOS:
Subluxação volar
flexão e desvio radial
MTCF:
Subluxação volar
flexão e
desvio ulnar
IFP e D:
Dedo em 
pescoço de cisne 
casa de botão
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES
DEFORMIDADES
Artrite Reumatoide
(SANGHA, 2000; SKARE, 2007; PLASQUI, 2008, IMBODEN et al., 2008;
DOMENECH et al., 2009)
Artrite Reumatoide
Joelhos, tornozelos e MTF.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES
(SANGHA, 2000; SKARE, 2007; PLASQUI, 2008, IMBODEN et al., 2008;
DOMENECH et al., 2009)
Artrite Reumatoide
EsqueletoAxial: 
Cervical
Articulação 
temporomandibular
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ARTICULARES
Compressão nervosa
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
Artrite Reumatoide
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
1) Vasculite: frequente. Indicativo de maior gravidade. Produz-se por uma inflamação dos
vasos sanguíneos que pode evoluir até a necrose. Clinicamente se manifestará com lesões
cutâneas, neuropatias periféricas e lesões viscerais. Entre as lesões cutâneas pode-se
observar:
• Vasculite digital (polpa dos dedos);
• Úlceras nas pernas
• Erupções generalizadas;
• Púrpura
• Gangrena
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
2) Nódulos reumatoides subcutâneos:
Localizam-se nas proeminências ósseas e em regiões submetidas a pressão (próximas 
do olecrano, nas articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas ou do pé).
São indolores, assim sua ressecção cirúrgica só estará justificada por motivos estéticos
ou quando forem causa de dor por estarem localizados em regiões de apoio, como
pode ocorrer no calcâneo.
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
3) Comprometimento pulmonar:
Maior incidência no sexo masculino. Clinicamente se apresentam na forma de pleurite
com derrame, fibrose intersticial difusa (evolui com dispneia progressiva), nódulos
reumatoides nos parênquimas pulmonares e obstrução de pequenas vias aéreas
(evolução progressiva até a insuficiência pulmonar).
4) Comprometimento cardíaco:
Discreta manifestação clínica, confirmando-se somente por necropsia. As diferentes
manifestações cardíacas que podem apresentar-se são a pericardite, a miocardite e o
comprometimento valvular.
Pulmão: Pleurite 
Fibrose intersticial 
Nódulos
Coração: Pericardite 
Miocardite 
Disfunções valvulares
Rim: Amiloidose
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SISTÊMICAS
Artrite Reumatoide
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
5) Comprometimento renal:
Mais frequente: glomerulonefrite, nefrite, amiloidose e a vasculite. Todas essas podem levar a
insuficiência renal progressiva e irreversível. Essas manifestações podem somar-se aos
efeitos iatrogênicos dos AI e analgésicos, produzindo lesões irreversíveis no parênquima
renal.
6) Comprometimento oftalmológico:
Ceratoconjuntivite seca: causada pela diminuição da secreção lacrimal. Esclerite: inflamação
da esclerótica evoluindo com dor intensa e perda de visão.
7) Comprometimento hematológico:
Anemia é a manifestação extra-articular mais frequente e tem relação direta com a atividade
inflamatória da doença. Ligada ao esgotamento a que se referem os pacientes nesses
períodos inflamatórios. Além de ser aumentada pelos medicamentos (imunossupressores,
sais de ouro, D-penicilamina).
Esclerite
Xeroftalmia
Episclerite
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SISTÊMICAS
Oculares
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
Artrite Reumatoide
COMPROMETIMENTO ARTICULAR 
• Fase inicial: inflamação, que poderá
evoluir até a destruição articular; este
processo inflamatório poderá seguir dois
caminhos: um para a instabilidade e a
luxação articular e o outro para a rigidez e
a anquilose.
SINAIS CLÍNICOS
• Rigidez matutina;
• Sensação de astenia;
• Depressão;
• A nível articular tumefação e limitação, a nível muscular insuficiência e atrofia;
• Deformidades articulares – resultado dos processos inflamatório.
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Radiografia: na fase inicial se observará um abaulamento das partes moles
correspondendo a tumefação e osteoporose epifisária; na fase avançada, pode-se
observar uma diminuição da interlinha, erosões e destruição articular.
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais: 
Fator reumatoide ou anticorpo antiglobulina humana: embora não-patognomônico,
é frequente na artrite reumatoide.
Proteína C Reativa: A PCR é um componente da resposta imune inata, com
características primárias anti-inflamatórias. Há situações em que as medidas da PCR
têm valor prognóstico, como na AR.
Anti-CCP – 97% especificidade para AR.
Artrite Reumatoide
EXAMES LABORATORIAIS
Proteína C Reativa (PCR)
Interleucina 6 (IL6) e citocinas 
Síntese hepática de proteínas
Avaliação da atividade
inflamatória
Velocidade de
Hemossedimentação (VHS)
Fibrinogênio e proteínas se ligam 
aos eritrócitos
Hemossedimentação
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
Artrite Reumatoide
EXAMES LABORATORIAIS
Avaliação de 
autoanticorpos
Fator Reumatóide (FR) – 70% a 90%
Anticorpos contra a IgG 
Anticorpos contra IgA e IgM
Anticorpos contra Peptídeos 
Citrulinados Cíclicos (anti-CCP)
97% de especificidade para a AR
Anticorpos contra proteínas contendo citrulinas
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)Artrite Reumatoide
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
EXAMES LABORATORIAIS
Análise do Líquido Sinovial 
Artrocentese
Normal
- Viscoso
- Transparente
- Conta leucocitária 
200
- Mucina em grandes 
quantidades
Inflamatório
- pouco viscoso
- Turvo
- 2.000 a 20.000
- Pouca quantidade
Exames de imagem 
Radiografias (Rx): 
Osteopenia em mãos 
Alterações degenerativas 
Deformidades
Ressonância nuclear magnética (RM): 
Alterações precoces em cartilagem
Artrite Reumatoide
(SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
AVALIAÇÃO
Aspectos pessoais:deve-se ter em conta idade e tempo de evolução da enfermidade.
- Tratamento farmacológico;
- Situação familiar;
- Situação profissional;
- Atividade de lazer;
- Tratamentos fisioterápicos anteriores.
AVALIAÇÃO
Aspectos articulares:através da goniometria.
- Estado da musculatura: através de palpação, será explorada a possível existência de
contraturas antálgicas ou de sobrecarga.
- Estado da pele: possíveis vasculites, atrofias ou úlceras cutâneas ou nódulos
reumatoides.
- Descrição das deformidades: intervenções cirúrgicas anteriores.
- Presença de atividade inflamatória: através de índices articulares de avaliação. Mais
utilizados: Índice de Ritchie e o Índice da Ara. Demais índices:Thompson.
- Avaliação da funcionalidade: destacam-se o Questionário de Lee, HAQ (Questionário
de Avaliação de Saúde) e Escala de Capacidade Funcional de Ara.
Artrite Reumatoide
Colégio Americano de 
Reumatologia 
Critérios de 
Diagnósticos (1987)
1) RIGIDEZ MATINAL
2) Artrite em 3 articulações
3) Artrite nas mãos
4) Artrite simétrica
5) Nódulos Reumatoides
6) Fator Reumatoide no soro
7) Alterações radiológicas
(LAURINDO et al., 2002; SKARE, 2007; IMBODEN et al., 2008)
Artrite Reumatoide
Parâmetros 
indicadores de 
mau prognóstico
1) INÍCIO EM IDADE PRECOCE
2)Altos títulos de FR
3) VHS / PCR alteradas – persistente
4)Artrite em mais de 20 articulações
5)Presença de erosões – estágios iniciais
6) Comprometimento extra articular
(LAURINDO et al., 2002)
TRATAMENTO CLÍNICO
Artrite Reumatoide
Medicamentos
1) Antiinflamatório Não Hormonal (AINH)
Alívio dos sintomas
(RUSSELL, 2008; SOUZA et al., 2010)
Ácido Carboxílico, Ácidos acéticos, 
Ácidos enólicos, Colecoxib, Etoricoxib 
(Arcoxia®)
2) Glicocorticóides
Alívio dos sintomas 
Mais potentes
Redução de alterações radiográficas
Predinisona
Artrite Reumatoide
TRATAMENTO CLÍNICO
Medicamentos
3) Drogas Modificadoras do Curso da 
Doença Convencionais (DMCDs)
(RUSSELL, 2008; SOUZA et al., 2010)
Ação lenta
Alívio dos sintomas 
Redução da Inflamação
Redução dos danos articulares
Metotrexato 
Cloroquina 
Hidroxicloroquina 
Sulfassalazina 
Leflunomida
Sais de ouro
Artrite Reumatoide
TRATAMENTO CLÍNICO
Medicamentos
4) Agentes Biológicos ou Novas Drogas 
Modificadoras do Curso da Doença
Inibição de citocinas (IL1, IL6 e TNFα)
Bloqueadores de células T e B
Alívio dos sintomas 
Redução da Inflamação
Redução dos danos articulares e
progressão da doença
Etanercepte, Infliximabe e adalimumabe (TNFα) 
Anquimira (IL1 e IL6)
Abatacepte (células T)
Retuximabe (céluas B)
(RUSSELL, 2008; SOUZA et al., 2010)
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
• Considerações gerais:
- Pacientes crônicos;
- O comprometimento articular e extra-articular exige certas precauções quanto as técnicas
fisioterapêuticas aplicadas.
- Sessões de curta duração (não sobrecarregar a articulação – facilidade de inflamação – e não
fatigar o paciente). Deve haver período de repouso entre as sessões (recuperação articular e
geral do paciente).
- Manobras lentas: evitar gestos bruscos que possam lesar a articulação; em nenhum caso será
passado o arco doloroso – este é um indicativo do limite de movimento na mobilização passiva.
- Resistências pequenas ou moderadas: devido ao grau de insuficiência muscular e osteoporose.
Resistências excessivas podem resultar em sobrecarga articular e até fratura.
- Em hipótese alguma serão realizadas pressões fortes, em caso de vasculites, podem levar ao
aparecimento de hematomas, nem técnicas desestabilizadoras, pelo risco de provocar luxações
articulares ou tendinosas.
RISCOS DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
• O descuido da técnica fisioterápica pode provocar diferentes lesões: hematomas, 
tendinites, rupturas tendinosas, sinovites, luxações e fraturas.
Fratura por sobrecarga do terço distal da tíbia,
ocasionada ao se utilizar uma resistência
excessiva no fortalecimento de quadríceps, após
uma cirurgia de artroplastia total de joelho em
uma paciente em fase avançada de artrite
reumatoide.
OBJETIVOS FISIOTERÁPICOS GERAIS
• Diminuir dor e inflamação;
• Reduzir edema;
• Preservar a função respiratória;
• Prevenir rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose e as deformidades;
• Orientar o paciente quanto a economia articular;
• Motivar o paciente e conseguir sua colaboração;
• Aumentar a auto-estima;
• Conseguir o maior grau possível de independência funcional e, com ela, uma melhor 
qualidade de vida.