Terapia Cognitivo Comportamental - Exercícios de Casa

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FACULDADE ANHANGUERA DE JOINVILLE
CURSO DE PSICOLOGIA
JANAINA DOS SANTOS LIMA (4ª FASE)
RITA MARGARETE ALEXANDRE DA SILVA (4ª FASE)
terapia cognitivo comportamental
EXERCÍCIOS DE CASA
JOINVILLE-SC
2019
EXERCÍCIOS DE CASA
Os exercícios de casa são parte integrante, e não opcional da terapia cognitivo-comportamental (Beck et al., 1979).
As prescrições bem elaboradas dos exercícios permitem oportunidades ao paciente para se educar mais, identificar seus pensamentos e crenças, modificar seu comportamento, coletar dados importantes sobre seus sentimentos e pensamentos.
Os exercícios são formas de maximizar o aprendizado da terapia e levam a um aumento no senso de autoeficácia do paciente.
Alguns pacientes apresentam dificuldades para realizar os exercícios, outros têm mais facilidade.
É importante que todos os pacientes façam os exercícios de casa prescritos pelo terapeuta. Para isso são necessários alguns cuidados como: adequar os exercícios ao indivíduo; apresentar uma justificativa sólida; identificar obstáculos potenciais; modificar crenças pertinentes.
DEFININDO AS PRESCRIÇÕES DOS EXERCÍCIOS
Os exercícios são adaptados conforme a demanda do paciente, não há fórmula definida e única, vai depender do que foi discutido na sessão e os objetivos a serem alcançados. Porém, devem-se considerar as características individuais do paciente, suas motivações, o nível de angústia e funcionamento, suas habilidades, restrições (como disponibilidade) e outras que o terapeuta julgue necessárias.
No início, o terapeuta sugeri as prescrições dos exercícios de casa, mais adiante é vista a possibilidade do paciente planejar seus próprios exercícios. Essa definição por parte do paciente aumenta a probabilidade de continuar a fazer os exercícios mesmo com o término do tratamento.
PRESCRIÇÕES DE EXERCÍCIOS CONTINUADOS
Ativação comportamental: ajuda o paciente inativo e deprimido a retomar suas atividades normais e a incluí-lo em novas atividades.
Monitoramento dos pensamentos automáticos: desde a primeira sessão o paciente é incentivado a questionar: “O que está passando pela minha cabeça agora?” ao perceber qualquer mudança de humor, para que o paciente lembre a si mesmo que o pensamento pode ser verdade ou não. Esses pensamentos podem ser registrados no celular, no computador, num caderno, onde for mais conveniente ao paciente.
O terapeuta precisa alertar o paciente que o monitoramento de seus pensamentos automáticos pode fazê-lo sentir-se pior, se ele aceitá-los sem crítica, caso os pensamentos se revelem válidos, o terapeuta ajudará a resolvê-los.
Avaliação e resposta aos pensamentos automáticos: o paciente aprenderá a avaliar seus pensamentos, modificar os pensamentos disfuncionais e anotar sua nova forma de pensar. A leitura das anotações das terapias deve ser regular.
Solução de problemas: o terapeuta ajudará o paciente a encontrar formas para solucionar os problemas e colocá-las em prática entre as sessões.
Habilidades comportamentais: novas habilidades podem ser aprendidas pelo paciente para solucionar problemas, praticadas como exercícios de casa. Ex: aprender habilidades de relaxamento em quadros ansiosos.
Experimentos comportamentais: diante de pensamentos automáticos distorcidos, o paciente precisará testar a validade destes, com questões como: “Eu vou me sentir melhor se ficar na cama”.
Biblioterapia: a leitura sobre conceitos discutidos na sessão por parte do paciente pode reforçar assuntos discutidos na terapia.
Preparação para a próxima sessão: antes de entrar no consultório, o paciente pode pensar sobre o que é importante contar ao terapeuta, isso acelera a primeira parte da sessão.
AUMENTANDO A ADESÃO AOS EXERCÍCIOS DE CASA
Orientações como: adequar a prescrição ao indivíduo, optando por planejar prescrições que sejam mais fáceis do que difíceis; justificar como e por que a tarefa poderá ajudar; definir o exercício de casa com a participação e concordância do paciente; começar a tarefa na sessão (se possível); ajudar a organizar formas para que o paciente lembre-se de realizar os exercícios; prever possíveis problemas; fazer ensaio encoberto (quando indicado); estar preparado para possível resultado negativo (quando aplicado).
ADEQUAR O EXERCÍCIO AO INDIVÍDUO
É importante considerar características e desejos do paciente ao sugerir exercícios, sua realização poderá acelerar a terapia, levando aumento do senso de domínio e melhora do humor. Essa adequação dos exercícios precisa ser feita em passos controláveis, como: ler um capítulo de um livro, passar apenas cinco minutos numa loja.
As dificuldades potenciais devem ser levadas em questão, de acordo com o diagnóstico e estilo do paciente, ao prescrever exercícios de casa.
APRESENTAR UMA JUSTIFICATIVA RACIONAL
A razão pelo qual os exercícios são prescritos deve ser apresentada ao paciente, pois há maior probabilidade de aceitação e realização destes exercícios.
As pessoas melhoram fazendo pequenas mudanças no pensamento e comportamento todos os dias.
DEFINIR O EXERCÍCIO COLABORATIVAMENTE
No início do tratamento, o terapeuta sugeri os exercícios ao paciente e assegura-se de que ele concorde em fazê-los. Mais adiante, o paciente pode definir suas próprias prescrições.
FAZER DO EXERCÍCIO UMA PROPOSIÇÃO SEM RISCOS
Dados úteis podem ser obtidos mesmo que o paciente não consiga concluir os exercícios de casa.
É importante descobrir os obstáculos que se colocam no caminho e falar sobre a importância desses exercícios.
COMEÇAR O EXERCÍCIO DURANTE A SESSÃO
Iniciar a tarefa na sessão aumenta a probabilidade de que o paciente continue em casa, pois o paciente descreve a parte mais difícil do exercício como sendo o período um pouco antes de iniciar, que precisa de motivação para começar.
LEMBRAR DE FAZER O EXERCÍCIO
Os exercícios de cada semana devem ser anotados, desde a primeira sessão. O terapeuta deve procurar saber onde o paciente vai manter a lista de prescrições para lembrar-se e verificar qual a probabilidade de esquecê-la. Estratégias podem ser sugeridas, como: associar o exercício a outra atividade diária; colar bilhetes em locais estratégicos; anotar em agenda, celular computador; pedir para que alguém lembre-o.
ANTEVER PROBLEMAS
Ao sugerir um exercício considere: o grau de dificuldade, a quantidade, se está relacionado ao objetivo do paciente, qual a probabilidade de realização, possíveis problemas que possam surgir, pensamentos que podem colocar-se no caminho.
Para avaliar a probabilidade de adesão, o terapeuta pode fazer uma pergunta muito importante: “Qual a probabilidade de você fazer isto, de 0 a 100%?”.
Se o paciente responder menos do que 90 a 100%, pode-se usar uma das estratégias, como: ensaio encoberto; mudança de prescrição; role-play intelectual-emocional.
Ensaio Encoberto: ajuda a descobrir quais obstáculos práticos e cognições disfuncionais podem atrapalhar a conclusão de um exercício. O terapeuta ajudará o paciente a formar uma imagem da situação, pedindo que ele visualize a cena e identifique seus pensamentos e emoções.
Mudança de Prescrição: se o ensaio encoberto não foi efetivo ou se a prescrição foi inadequada, substitui-se por um exercício mais fácil, será mais provável que o paciente faça. O terapeuta e o paciente podem decidir juntos por deixar determinadas prescrições como opcionais ou até mesmo diminuir a frequência dos exercícios. É preferível que ele faça menos do que nada.
Role-play Intelectual-Emocional: essa técnica é usada quando o terapeuta julga a importância da realização de uma determinada prescrição, mas o paciente é relutante e precisa ser motivado. É feita em forma de dramatização intelectual-emocional, o terapeuta fará a parte intelectual e o paciente a parte emocional, argumentando contra o terapeuta sobre os motivos para não fazer determinado exercício. Após, os papeis serão invertidos e são feitas anotações sobre a dramatização, o terapeuta pode questionar sobre o que opaciente sentiu, verificar se ele quer manter a prescrição inicial do exercício, escrevendo um cartão de enfrentamento juntos, com pontos importantes da dramatização, porém, se o achar que o paciente não dê conta do exercício, poderá sugerir uma mudança para outro exercício ou deixar como opcional.
Preparar para um Possível Resultado Negativo
É importante fazer o paciente prever prováveis pensamentos automáticos ou crenças se o experimento não der bons resultados, para tal a discussão antecipada de problemas potenciais previne a disforia.
CONCEITUANDO AS DIFICULDADES
Caso o paciente tenha dificuldades em fazer os exercícios, conceitue o surgimento desse problema, a que estava relacionado: um problema prático, um problema psicológico, um problema psicológico mascarado como um problema prático ou até mesmo um problema relacionado às cognições do terapeuta.
Problemas Práticos: podem ser evitados se o paciente for preparado para executá-los e se as prescrições forem definidas com cuidado. Através do ensaio encoberto as dificuldades potenciais podem aparecer.
Os quatro problemas mais comuns são: fazer o exercício no último momento; esquecer a justificativa para uma prescrição, desorganização ou falta de responsabilidade e dificuldade com uma prescrição.
Problemas Psicológicos: quando o paciente não realiza uma prescrição que teve a oportunidade de fazer e foi bem definida, a dificuldade poderá ser proveniente de fatores psicológicos, como: previsões negativas; superestimar as demandas de uma prescrição; perfeccionismo.
Obstáculos Psicológicos Disfarçados de Problemas Práticos: se o terapeuta achar que um pensamento ou crença está interferindo, deverá investigar a possibilidade antes de discutir o problema prático, alguns pacientes supõem: falta de tempo, energia ou oportunidade como sendo problemas práticos que podem impedir a realização de uma prescrição.
Problemas Relacionados às Cognições do Terapeuta: o terapeuta precisa avaliar seus pensamentos ou crenças que o impedem de incentivar o paciente de forma assertiva a realizar os exercícios. É importante que o terapeuta verifique se está tendo pensamentos disfuncionais, poderá fazer um Registro de Pensamentos, experimentos comportamentais e consultar um supervisor ou colega.
Os pressupostos disfuncionais podem ser: “Ele está muito sobrecarregado agora com outras coisas”; “Ele é muito frágil para se expor a uma situação ansiogênica” e outros mais.
REVISANDO OS EXERCÍCIOS DE CASA
O primeiro item da pauta costuma ser uma discussão do exercício, a não ser que o momento seja inadequado, devido a alguma situação inesperada (exemplo um luto recente). O terapeuta precisa preparar-se antes de cada sessão, revisando as anotações da sessão anterior e os exercícios propostos ao paciente.
O tempo para revisar o exercício de casa pode variar, porém, pode ser maior quando: abranger um problema importante que requer mais discussão; o paciente não tiver concluído um exercício; o terapeuta julgar importante que o paciente alcance um novo entendimento dos seus problemas ou discutir o que ele aprendeu.
No início é reforçado o que está nas anotações da terapia, pode-se revisar e permitir que o paciente pratique habilidades que ele não entendeu, terapeuta e paciente decidirão juntos quais prescrições vão continuar ou quais serão modificadas.
O exercício de casa é parte essencial do tratamento, acelera o progresso e permite ao paciente praticar técnicas terapêuticas que utilizará quando não estiver mais em terapia.