dilatação e torção estômago

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Tatiana Roncato Ferreira 
Clínica cirúrgica de Pequenos III
Aparelho Digestório - 14/10/2019
8º semestre – UAM
AFECÇÕES CIRÚRGICAS DE APARELHO DIGESTORIO 1: ESTOMAGO
Síndrome dilatação e torção gástrica
É uma grande emergência, e tem alta mortalidade em animais sem tratamento.
Caracterizada por dilatação rápida e significativa do estomago por conteúdo liquido e gasosos, associado ao seu mau posicionamento, com concomitante disfunção cardiorrespiratório evoluindo para choque(a distribuição da circulação é deficitária, com má perfusão sanguínea, retorno venoso está comprometido, não chega oxigênio, glicose nos tecidos).
Não se sabe se torce ou dilata primeiro.
Visa correção da função cardiorrespiratório.
Estomago fica no abdômen cranial(cárdia, fundo, corpo e piloro além da curvatura maior e menor).
Em qualquer acesso cirúrgico sempre pelo corpo do estomago pois é onde não tem vascularização.
Geralmente a torção é em sentido horário.
Órgãos sofrem isquemia pois compartilham a mesma origem vascular.
Órgão isquêmico pode guardar componentes tóxicos, no reposicionamento voltam para circulação.
Incidência
Raças grandes e tórax profundo (dog alemão é campeão)
Qualquer idade (10 meses a 14 anos) preferencialmente de meia idade
Sem predisposição sexual
Taxa de mortalidade 18 a 56% em tratados
Taxa de mortalidade 90% não tratados
Fatores de risco
Raça
Peso – animais mais magros com escore corporal menor tem mais risco de dilatação e torção
Idade 
Profundidade de tórax
Comportamento de animas mais ansiosos e medrosos
Histórico familiar, se primos, irmãos, pais ele tem 4x mais risco, nos estados unidos faz a fixação preventiva junto com a castração
Esplenomegalia ou esplenectomia - fica como um pêndulo 
Exercício – animais que fazem exercícios após alimentação, dividir a alimentação em mais vezes ao dia, separadamente da água
Dieta – grandes quantidades com água
Composição – tamanho da partícula (até 30mm mais chance de fermentação)
Frequência – deve fracionar as porções 
Patogenia
Sentido horário até 360 graus, anti-horário máximo 90 graus.
Obstrução do retorno venoso pela veia cava caudal, não chega no coração.
Diminui pré-carga, e do débito cardíaco.
DC= FC x volume sistólico.
Existe compressão do diafragma e o animal não consegue respirar direito. A complacência pulmonar diminui, aumentando a FR.
Animal chega com acidose metabólica, hipotensão, hipotermia o animal morre de choque.
Translocação bacteriana.
A Endotoxemia pode levar a Síndrome resposta inflamatória sistêmica (sirs): FC cão acima de 150, gato acima de 250, FR geralmente acima de 25mpm, temperatura cão acima de 39,5 graus e gato acima de 37,7 graus, leucocitose com desvio a esquerda. Além de acidose.
No rim, acontece isquemia renal, diminuição da filtração glomerular levando a IRA.
Fase final é a falência múltipla dos órgãos.
Sinais clínicos e sintomas
Distensão progressiva e timpânica do abdômen 
Mímica de vomito
Sialorréia
Inquietação – não consegue deitar
Sinais de choque: fase compensatória com taquicardia e taquipnéia, normotensão ou hipotensão, TPC alto, mucosas congestas ou pálidas, temperatura normal com extremidades frias.
Sinas de choque: endotóxico, com taquicardia e taquipneia, hipotensão e normotensao, tpc aumentado, mucosas congestas e febre, ou seja é SIRS.
Sinais de choque: fase não compensado, com bradicardia, pulso fraco, depressão respiratória, ausência de preenchimento capilar, musocas pálidas, extremidades frias e hipotermia.
Diagnóstico
Exame clínico 
RX Torção(linha de compartimentalização) x Dilatação(apenas ar)
Tratamento 
Pré-operatório
Fluido isotônico 80 a 90 ml/kg em 30 a 60 minutos em jugular ou cefálica (acesso dos dois lado já).
Coloides (hetastarch – 10 a 20 ml/kg) – para manter volume aumenta pressão oncótica/ usa-se com certa cautela.
Solução de NaCl hipertônica 7,5% (4 a 5cm/kg) – quando não consegue manter volemia e pressão, ela não faz de cara, primeiro coloide, depois vasoativa e depois ela, o animal precisa estar hidratado.
Dopamina e Dobutamina 2,5 a 5ug/kg/min (droga vasoativa).
Oxigenioterapia
Descompressão com tubo orográstrico ou gastrocentese percutânea, animal precisa estar sedado pois se não ele come/morde a sonda
Antibiótico em amplo espectro: metronidazol 25 a 30mg/kg, cefalotina, penicilina.
Corticoideterapia – em humanos não tem resultado bom, então não se faz, por mais que a literatura cite isso. Predinisolona 10mg/kg IV.
Antioxidantes - deferoxamine 50mg/kg IM ou IV.
Analgésico – oximorfina, butorfanol, tramadol 
Monitoração cardíaca – arritmias VPC formação ventricular pré-matura
Lidocaína 2mg/kg – infusão contínua pelo efeito antiarrítmico, anti-inflamatório, pró-cinético, sedação e analgesia.
Tratamento Cirúrgico
Indicação: necessidade de retardar o procedimento cirúrgico definitivo
Técnica: lado direito, caudal a última costela 
Tem uns 4cm 
Ele serve para retardar a cirúrgia
Tratamento Laparotomia
Descomprimir
Reposicionar – passa a sonda para descomprimir, eles são simultâneos 
Gastrotomia se necessário – em possíveis locais necróticos 
Avaliar viabilidade – gastrectomia
Gastroplexia – fixação do estômago para evitar recidiva. Prendendo o piloro na parede lateral direita. É chamado de incisional a melhor técnica, de 4cm simples separado, continuo. Duas incisões sutura boca com boca 
Lavagem da cavidade – tem que lavar e tirar tudo para não fermentar, não é legal abrir o estômago sem necessidade pois aumenta taxa de mortalidade
Esplenectomia? Desde que não tenha danos isquêmicos/ vasculares 
Invaginação gástrica – área pequena quando tem duvida se vai romper na necrose, faz invaginado 
Tratamento pós-operatório
Fluidoterapia (8 a 10ml/kg/hora)
Anemia – transfusão de sangue
Analgésicos – opióide
Antibióticos
Antagonista H2 – ranitidina (que é pró-cinético)
Manter monitor cardíaco
Alimentação: dieta micro-enterais, pastosas hipercalóricas pouca quantidade muitas vezes ao dia, além de água de forma fracionada
Deixar monitorado por 48-72horas 
Antiarrítmico 
Complicações
Choque: tratamento inadequado da hipovolemia hipotensão anestésica
Séptico: endotóxico – absorção de bactérias e toxinas 
Arritmias: 30-505 dos casos nas primeiras 12-36horas
Taquicardia ventricular ou VPC causa: distúrbios eletrolíticos
Sindrome de reperfusão
Necrose e perfuração gástrica – pneumoperitonio, líquido livre, leucocitose 
Prognóstico
Reservado a mau
Necrose gástrica de 10 a 54% morte
Sem necrose 86% vive
Taxa de recorrência: com gastropexia 10%, sem gastropexia 80%
Gastrectomia + Esplenectomia 55% morte
Arritmia cardíaca pré-cirúrgica 38% morte 
Corpo Estranho no Estômago
Incidência maior em jovens e gatos corpo estranho lineares 
Fisiopatologia: vômito – obstrução do fluxo e ou irritação da mucosa, objeto em antro pilórico, quando localizados no fundo é assintomático
Acesso pelo corpo.
Apresentação clínica
Vomito agudo e persistente ou intermitente 
Anorexia e apatia
Exame físico: desidratação e dor a palpação
RX – radiopacos ou radiolucentes (contraste)
US
Tratamento clínico
Indução ao vômito? Não se faz pois pode ter lesão
Reestabelecer equilíbrio hidro-eletrolítico
Tratamento cirúrgico
RX pré-cirúrgico imediato
Endoscopia
Gastrotomia 
Gastrorrafia
Sutura: simples contínua todas as camadas e segundo plano invaginante
Invaginante 2 camadas (cushing e lembert). Esconde camada contaminada.
Fio absorvível sintético 3-0 ou inabsorvível sintético
Pós-operatório
Fluidoterapia
Hipocalemia – paciente com anerexia e vômitos – mensurar potássio
Água em pequenas quantidades após 12 horas
Após 12-24 horas – dieta branda 
De 24 a 36 horas – A/D diluída 
De 36 a 48 horas – dieta pastosa