Fraturas do Cotovelo

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FRATURAS DO 
ANTEBRAÇO – DIÁFISE 
E TERÇO DISTAL 
FRATURAS DO OLÉCRANO 
!   Devido a sua posição subcutânea é 
extremamente vulnerável a traumas 
diretos 
Mecanismo de lesão 
!   Queda sobre o cotovelo, golpe direto 
no olécrano : fx. cominutas 
!   Trauma indireto (queda sobre a mão 
estendida com o cotovelo em flexão, 
acompanhada de torte contração do 
triceps): fx. tranversa ou oblíqua 
Sinais e sintomas 
!   Derrame articular, dor , aumento de 
volume 
!   Pode haver sulco palpável no local da 
fratura e um arco de movimento 
doloroso 
!   Incapacidade de extensão ativa do 
cotovelo é o sinal mais importante 
!   Avaliar função do n. ulnar 
Classificação – Colton 
Tratamento 
! Fraturas sem desvio: GBP em 45 a 90 
graus de flexão por 3 semanas para 
permitir mobilização precoce. Porém 
como a consolidação não está 
completa até 6 a 8 semanas, deve-se 
evitar flexão acima de 90 graus até 
que a consolidação esteja completa 
Tratamento 
! Fraturas com desvio: Redução aberta 
e fixação interna ou excisão primária 
são melhores indicadas como 
tratamento. Objetivos: manter a 
capacidade de extensão do cotovelo, 
evitar incongruência articular, 
restaurar a estabilidade do cotovelo e 
prevenir rigidez da articulação 
Métodos de tratamento 
preferidos pelos autores 
(Rockwood) 
!   Fx. sem desvio: imobilização seguida de 
mobilização 
!   Fx. por avulsão: excisão do fragmento e 
reparação do tendão do tríceps, ou banda 
de tensão 
!   Fx. transversas : banda de tensão 
!   Fx. oblíquas : parafusos bicorticais ou 
parafuso esponjoso da AO 
!   Fx. cominuta : excisão do olécrano e 
reinserção do tríceps, placa AO 
 
!   Fx.-luxação ; redução aberta mais 
fixação interna 
!   Fx. exposta : fixação interna após 
irrigação e desbridamento extenso 
Complicações 
!   Amplitude de movimento diminuída 
!   Artrose pós- traumática 
!   Pseudoartrose 
FRATURAS DO 
ANTEBRAÇO – ANATOMIA 
CIRÚRGICA 
!   Estruturas estabilizadoras proximais: 
capsula articular, ligamento anular 
!   Estrutuas estabilizadoras distais: 
cápsula articular, ligamentos 
radioulnares anterior e posterior, 
fibrocartilagem triangular (principal) 
!   Membrana interóssea 
 
!   Três músculos unem o radio e a ulna: 
supinador, pronador quadrado, 
pronador redondo 
!   Desvios: fxs do rádio distais à 
inserção do supinador e proximais à 
inserção do pronador redondo, o 
bíceps e o supinador supinam o 
fragmento radial proximal 
!   Fxs do rádio distais ao pronador 
redondo, o bíceps e o supinador são 
neutralizados, deixando o fragmento 
distal ligeiramente supinado ou neutro 
Desvios da fratura do rádio 
FRATURA ISOLADA DA 
ULNA (CASSETETE) 
!   Sem desvio: 
l  São relativamente comum. 
l  As da metade distal consolidam em boa 
posição se for usado um GBP por 3 sem 
l  As da metade proximal são mais difíceis 
de manter a redução em GBP 
l  Angulações de até 10 graus são 
aceitáveis 
!   Com desvio: 
l  São as anguladas > 10 graus ou com menos de 50 
% de contato 
l  Quando o desvio é grande deve-se suspeitar de 
lesão do radio associada 
l  Tto: RAFI com placa DCP 5 ou 6 furos 
l  Fx do terço médio ou distal hastes 
intramedulares funcionam bem, principalmente 
se houver cominuição ou a fratura for 
segmentar 
l  Nas fx proximais, o canal medular é 
grande e as hastes não fornecem fixação 
adequada 
FRATURA DE MONTEGGIA 
!   É uma fratura do terço proximal da 
ulna com lx anterior da cabeça do 
rádio 
Classificação - Bado 
Mecanismo de lesão 
!   Queda sobre o membro com pronação 
completa da mão e antebraço (tipo I) 
!   Trauma direto sobre a ulna (tipo I) 
!   O tipo II é uma variação da lx posteior do 
cotovelo, nestas lesões, as inserções 
ligamentares da ulna proximal são mais 
fortes que a própria ulna, ocorrendo fx da 
ulna e lx posterior da cabeça radial 
!   O tipo III é comum em crianças, 
sendo raro em adultos, ocorre por 
esforço em varo com o antebraço em 
hiperpronação 
Sinais e sintomas 
!   Tipo I: a cabeça radial pode ser 
palpada na fossa antecubital, 
encurtamento do antebraço com 
angulação anterior da ulna fraturada 
!   Tipo II: a cabeça radial pode ser 
palpada posteriormente ao úmero 
distal e há angulação posterior da ulna 
!   Tipo III: a cabeça radial é palpada 
lateralmente, com angulação lateral da 
metáfise ulnar 
!   Tipo IV: a cabeça radial pode ser palpada 
antgeriormente, com dor e deformidade 
das diáfises ao nível da fratura 
!   A lesão neurológica ocorre em 17% dos 
casos e a mais comum é paralisia do ramo 
profundo do nervo radial 
Tratamento 
!   Em cças: redução fechada 
!   Adultos: fixação com placa DCP 
!   Fxs muito cominutas: pode ser usada haste 
intramedular, sempre usando enxerto 
autólogo ao redor da cominuição 
!   Se a lx da cabeça radial puder ser reduzida 
fechada, é desnecessária sua redução 
aberta 
!   Se for necessária a redução aberta da lx, e 
for executada secção do ligamento anular, 
este deve ser reparado após a redução 
!   Nas fxs do tipo IV , o radio e a ulna 
devem ser tratados com RAFI 
!   Pós-op 
l  Lesões tipo I, III, IV: imobilização do 
cotovelo a 110 graus de flexão por 6 
semanas 
l  Lesões tipo II: imobilização a 70 graus 
de flexão por 6 sem 
FRATURAS ISOLADAS DO 
RÁDIO – 2 TERÇOS 
PROXIMAIS 
!   Incomuns em adultos 
!   Tratamento: 
l  Sem desvio: GBP com supinação branda 
ou completa (se a fx é abaixo ou acima da 
inserção do pronador redondo) e controle 
radiográfico semanal 
l  Fx com devio de quinto proximal: GBP 
supinado (muito proximais para cx.) 
!   Se não puderem ser reduzidas: RAFI 
com haste e imobilização com GBP 
supinado ou fixação com placa “terço 
de cana” 
Fx do rádio – terço distal (fx 
de Galeazzi) 
!   Associada a luxação ou subluxação da 
articulação radio- ulnar distal 
!   Mecanismo de lesão: 
l  Golpes diretos no lado dorsolateral do 
punho 
l  Quedas sobre a mão estendida, 
combinada com pronação acentuada do 
antebraço 
Sinais e sintomas 
!   Com pouco ou sem desvio: dor e aumento de 
volume sobre a fx 
!   Com desvios maiores: encurtamento do 
rádio e angulação póstero-lateral 
!   Subluxação ou luxação na articulação 
radioulnar distal é evidente, com 
proeminência da cabeça da ulna e dor 
!   A maioria é fechada, lesões 
vasculonervosas são raras 
Tratamento 
!   Placa e parafusos é o tto de eleição 
por acesso volar (Henry), podendo ser 
associado à fixação da ulna ao rádio 
com um ou dois fios de Kirschner 
transradioulnares, que devem ser 
removidos após 4 semanas 
!   Imobilização com tala gessada por 5 a 
6 semanas 
FRATURAS DO RADIO E 
ULNA 
!   Mecanismo de lesão: 
l  Trauma direto ( acidentes 
automobilísticos) mais comuns 
l  Trauma indireto (quedas) 
l  Patológicas (incomuns) 
Tratamento 
!   Fx sem desvio: raras no adulto – 
GBPbem moldado, a 90 graus e com 
prono-supinação neutra, pode ser 
feita argola no gesso, mas nunca distal 
à fx, pois pode desviar mais 
Tto fx com desvio: 
!   Redução fechada e imobilização 
externa: 
l  Resultados insatisfatórios 
l  Sarmiento aceita desvio angular ou 
rotatório de até 10 graus com pouco 
prejuizo funcional 
l  Seguimento: 1o. Mês: rx semanal 
 2o. Mês em diante: rx 2/2sem 
 trocar o gesso a cada 4 a 6 semanas 
!   Redução cruenta e fixação interna 
l  Indicações: 
l  Fx instáveis com desvio em adultos 
l  Fx do radio com + de 10 graus de desvio ou 
subluxação da radioulnar proximal ou distal 
l  Fx isoladas da ulna com + de 10 graus de 
desvio 
lFx de Monteggia, Galeazzi, expostas, Sd. 
comportimental 
!   Hastes intramedulares 
l  Resultados ruins com Rush, Kunscher, Kirschner, 
Steinmann 
l  Haste triangular de Sage:devem ser utilizadas 
nas fx do terço distal do rádio, onde o canal 
medular é largo, ou em pctes com canal medular 
menor que 3mm. Sage recomenda colocar 
enxerto de ilíaco em todas as fx de rádio e ulna 
com haste 
l  Tto subsequente;GBP por 6 a 12 sem (até calo 
no rx) 
!   Placas e parafusos 
l  Placas DCP com no mínimo 6 furos 
l  Parafusos interfragmentários aumentam a 
resistência da montagem em até 40 % 
l  Acessos: 
l  Metade distal do rádio: Henry 
l  Metade proximal do rádio: Henry ou Thompson 
(dorsal) 
l  Terço médio do rádio: qualquer via 
l  Fxs segmentares do rádio: placa dorsal no terço 
proximal e volar no terço distal 
l  Ulna: placa volar ou dorsal 
 
Posicionamento da placa 
l  Fechar somente o TCSC e pele, sem 
fechar a fascia profunda, pela chance de 
Sd. Compartimental 
l  No pós-op: livre se o pcte for confiável e 
a fx ficou estável, com mobilização 
precoce. Caso contrário tala por 6 sem 
l  Indicações para retirar as placas: 
l  Retorno a esportes de contato 
l  Placa proeminente no subcutâneo 
Fraturas da Região Distal 
do Rádio e da Ulna 
Parâmetros anatômicos 
Mecanismos de lesão 
!   Dependem : 
l  Posição da mão e do antebraço 
l  Qualidade do osso 
l  Quantidade de força aplicada 
l  Tipo de movimento 
 
!   A fratura com desvio dorsal ocorre 
geralmente por uma força aplicada 
quando o punho se encontra em flexão 
dorsal e o antebraço encontra-se 
pronado 
Tipos de fraturas do rádio 
distal 
!   Fratura-extensão-compressão 
(Pouteau-Colles)- envolve a metáfise 
distal do rádio, que é desviada e 
angulada dorsalmente. Ocorre dentro 
de 2 cm da superfície articular, e 
pode estender-se à articulação 
radiocárpica ou radioulnar distais 
 
!   Fratura por flexão-compressão com 
deslocamento volar (Goyrand-Smith): 
é uma fratura angulada volar do rádio 
distal com deformidade em “pá de 
jardim” 
!   Fratura da apófise estilóide radial 
(Chauffeur) 
!   Fratura-luxação do punho volar ou 
dorsal(Barton): é diferente de uma fratura 
de Colles ou de Smith porque a luxação é a 
anormalidade mais óbvia clínica e 
radiograficamente, a fratura sendo 
observada secundariamente 
!   Fratura-compressão pelo semilunar 
Classificações - Frykman 
Classificação AO 
Classificação Universal 
Classificação de Thomas 
para fraturas de Smith 
!   Tipo I: extra-articular 
!   Tipo II: traço de 
fratura atravessa para 
dentro da superfície 
articular dorsal 
!   Tipo III: penetra na 
articulação radio-
cárpica (Barton volar) 
Classificação de Melone 
!   Melone reconhece as 
fraturas articulares 
como compreendendo 
quatro componentes: 
l  Diáfise 
l  Estilóide radial 
l  Componente medial 
dorsal 
l  Componente medial volar 
Classificação de Melone 
!   Tipo I: sem desvio e minimamente 
cominutivo 
!   Tipo II: são instáveis com desvio moderado 
a grava 
!   Tipo III: envolvem um componente 
adicional de fratura da diáfise do rádio que 
pode projetar-se no compartimento flexor 
!   Tipo IV : envolvem uma divisão transversa 
das superfícies articulares com desvio 
rotacional 
Tratamento 
!   Os objetivos do tto vão de encontro 
às necessidades do pcte e a sua 
demanda funcional 
!   Deve-se visar o retorno dos diversos 
componentes característicos do rádio 
distal a sua posição anatômica inicial 
(inclinações , congruência 
articular,etc) 
!   Knirk et al, Bradway et al : obtiveram 
resultados piores que ótimos quando: 
l  Incongruência articular maior que 2mm 
l  Encurtamento radial maior que 5mm 
l  Angulação dorsal acima de 20 graus 
Tratamento 
! Fratura sem desvio: imobilização gessada 
por 3 a 6 semanas 
!   fraturas desviadas: 
l  Redução incruenta e gesso 
l  Fixação percutânea com fios de Kirschner 
l  Fixação com placas (dorsal, palmar ou ambas) 
l  Fixação com placas de suporte subcondral 
l  Fixação interna fragmento-específica 
l  Fixação interna combinada de Ulson 
l  Fixador externo transarticular 
l  Fixador externo metafisário 
 
!   Redução incruenta e gesso para fx de 
Colles: 
l  Anestesia local ou plexular 
l  Tração e contra-tração nos três 
primeiros dedos e braço 
l  Gesso em posição de Cotton-Loder por 3 
semanas e luva em posição neutra por 
mais 3 semanas 
Fixação percutânea com fios 
de Kirschner 
Tratamento 
!   Fratura volar do tipo Barton ou 
Smith: 
l  Placa de sustentasão tipo Ellis por incisão 
volar 
Tratamento 
!   Redução incruenta está sempre 
indicada na incongruência articular 
maior do que 2mm 
Tratamento 
!   Fixação externa: geralmente indicada 
nas fraturas instáveis com grande 
cominuição 
l  Tipos VII e VIII de Frykman 
l  Tipos II, IVA, IVB (universal) 
l  Também indicada nas fraturas que 
perderam redução com outros métodos 
de tratamento 
Tratamento 
!   Fratura do processo estilóide da ulna 
pode estar associado com avulsão da 
fibrocartilagem triangular, 
relacionada diretamente com a 
estabilidade carpal. Desta forma, 
quando houver um fragmento grande 
do estilóide ou instabilidade 
grosseira, deve ser considerada a 
fixação do mesmo