Estudo de caso

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Evolução:
J. S. S., sexo feminino, 34 anos, casada, católica, natural de Goiatins. Ingressa no serviço médico do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS III) em 07/06/2015, procedente de sua residência, para dar sequência ao seu tratamento relatando dores em membros inferiores, apresentando quadro de agressividade, irritabilidade, dificuldade de deambulação e hipersexualidade. Já esteve internada em outras ocasiões devido a problemas psiquiátricos (Hospital Psiquiátrico Maya - GO). SIC – “Escuto desde jovem, desde os 20 anos, elas falam o dia todo, falam coisas ruins, elas me perseguem, odeio elas e a noite não consigo dormir porque elas aumentam”. Vive com marido, e dois filhos apresentando episódios de dificuldade no relacionamento familiar. A referida paciente retornou a fazer uso de medicamentos a 05 anos (Haloperidol 5mg; Amplictil 25mg; Fenergan 25mg, Clonazepam). Segundo informações colhidas não possuí antecedente pessoais de morbidade. Independente nas necessidades de respiração, alimentação, eliminações, movimentos, higienização e vestir-se e despir-se. História patológica pregressa: Nega hipertensão, diabetes, tuberculose, pneumonia. Histórico antecedente familiar, irmã com transtornos mentais. Mostrou-se calma e calada durante toda a entrevista de enfermagem. Ao exame físico: Paciente em bom estado geral, orientada em tempo e espaço, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, deambulando, perfusão periférica regular. Couro cabeludo integro sem sujidades. Cavidade auricular com sujidades, cavidade oral integra sem presença de sujidades, cavidade nasal com mucosas integras e sem sujidades. Não permitiu a realização de palpação. Bulhas cardíacas normofoneticas regular em 2 tempos (87bpm), normotensa (120x80mmHg), normotérmica (37°c). Diagnóstico médico: CID-10 = F 20.8 - Outras Esquizofrenias.
Esquizofrenia.
Conceito: Termo geral que designa um conjunto de psicoses endógenas cujos sintomas fundamentais apontam a existência de uma dissociação da ação e do pensamento, expressa em uma sintomatologia variada, como delírios persecutórios, alucinações, especulações auditivas, labilidade afetiva. É um dos principais transtornos mentais, associada a um desequilíbrio que afeta o indivíduo em sua totalidade, se manifestando na adolescência, ou iniciando a fase adulta. O paciente tem a sensação de que seus pensamentos, sentimentos e atos mais íntimos são sentidos ou partilhados por outros. Pode desenvolver delírios explicativos de que forças externas influenciam pensamentos e ações, de forma muitas vezes bizarras.
Fisiopatologia: Existe uma concordância de que são necessários fatores predisponentes (genéticos, constitucionais, bioquímicos) em concomitância com fatores ambientais para o desenvolvimento da doença. A hipótese dopaminérgica é a mais citada como associada aos sintomas de esquizofrenia. A dopamina é um neurotransmissor central liberado em vesículas nas sinapses do Sistema Nervoso Central; na esquizofrenia, estariam envolvidos os sistemas mesolímbico e mesocortical. A teoria dopaminérgica baseia-se no fato de que a mediação antipsicótica bloqueia os receptores pós-sinápticos da dopamina do subtipo D2, ocorrendo com isso melhora da sintomatologia. Por outro lado, a administração de agonistas da dopamina piora a sintomatologia da esquizofrenia. Com o surgimento dos antipsicóticos “de segunda geração” (atípicos), que têm um perfil mais amplo, além do bloqueio dos receptores da dopamina, há o bloqueio dos receptores da serotonina do tipo 2 (5-HT2), sugerindo um papel para a serotonina na fisiopatologia da esquizofrenia. Outro neurotransmissor, o glutamato, também está relacionado ao desenvolvimento da esquizofrenia. Segundo a hipótese glutamatérgica, quantidades excessivas desse neurotransmissor são liberadas e exercem um efeito neurotóxico que desencadeia os sintomas da esquizofrenia. Portanto, nos últimos anos, há um questionamento sobre o fato de a teoria dopaminérgica ser a única disfunção relacionada à esquizofrenia. Estudos atuais sobre a neurobiologia da esquizofrenia avaliam a multiplicidade de fatores, abrangendo genética, anatomia (sobretudo mediante os exames de neuroimagem estruturais), circuitos funcionais (por exames de neuroimagem funcionais), neuropatologia, eletrofisiologia, neuroquímica, neurofarmacologia e neurodesenvolvimento.
Sinais e Sintomas: Comportamento: agitação, agressão, automutilação, comportamento compulsivo, excitabilidade, hiperatividade, hostilidade, isolamento social, movimentos repetitivos, repetição de palavras sem sentido, comportamento desorganizado, falta de moderação ou repetição persistente de palavras ou ações. Cognição: amnésia, confusão mental, crença de que os pensamentos não são seus, crença de que um evento comum tem um significado especial e pessoal, delírio, desorientação, invenção de coisas, lentidão durante atividades, perda de memória, transtorno de pensamento ou falsa superioridade Humor: ansiedade, apatia, descontentamento geral, despersonalização, excitação, perda de interesse ou prazer nas atividades, raiva, entusiasmo ou resposta emocional inadequada. Psicológicos: alucinação, delírio persecutório, delírio religioso, depressão, medo, paranoia, desconfiança ou ouvir vozes. Fala: distúrbio da fala, fala circunstancial, fala incoerente ou fala rápida e frenética. Outros: coordenação motora comprometida, fadiga ou falta de resposta emocional.
Exames diagnósticos:
O diagnóstico de esquizofrenia é clínico e baseado nos critérios da CID-10 (2). Essa classificação descreve critérios gerais que precisam ser atendidos, sendo o primeiro deles a presença de sintomas, e o segundo, a exclusão de determinadas condições. Não há exames médicos disponíveis capazes de diagnosticar a esquizofrenia. Para que o paciente seja diagnosticado com esquizofrenia, um psiquiatra deve examinar o paciente para confirmar se é um caso da doença ou não. O diagnóstico é feito com base em uma entrevista minuciosa com a pessoa e seus familiares e após descartar outras doenças que também podem cursar com os mesmos sintomas psicóticos da esquizofrenia, mas que decorrem de outras doenças que atingem o cérebro.
Fármacos:
 Haloperidol 5mg; 
	NOME COMERCIAL: Halo Decanoato®.
Indicações: Como agente antipsicótico: em delírios e alucinações na esquizofrenia aguda e crônica. Como um agente antiagitação psicomotor: mania, demência, alcoolismo, oligofrenia. Agitação e agressividade no idoso. Distúrbios graves do comportamento e nas psicoses infantis acompanhadas de excitação psicomotora. Movimentos coreiformes. Soluços, tiques, disartria. Estados impulsivos e agressivos.
Mecanismo de ação: O haloperidol é um antipsicótico do grupo das butirofenonas. Ele é um antagonista potente do receptor central de dopamina tipo 2 e, nas dosagens recomendadas, tem baixa atividade antiadrenérgica alfa 1 e nenhuma atividade anti-histaminérgica ou anticolinérgica.
Farmacodinâmica: O haloperidol suprime delírios e alucinações como consequência direta do bloqueio da sinalização dopaminérgica na via mesolímbica. O efeito central de bloqueio da dopamina tem atividade sobre os gânglios da base (feixes nigrostriatais). O haloperidol causa sedação psicomotora efetiva, o que explica seus efeitos favoráveis na mania, agitação psicomotora e outras síndromes de agitação. A atividade em nível dos gânglios da base é provavelmente responsável pelos efeitos extrapiramidais indesejados (distonia, acatisia e parkinsonismo). Os efeitos antidopaminérgicos do haloperidol nos lactotrópios da hipófise anterior explicam a hiperprolactinemia devido à inibição da inibição tônica da secreção de prolactina mediada pela dopamina. Além disso, o efeito antidopaminérgico na zona de gatilho dos quimiorreceptores da área postrema explica a atividade contra náuseas e vômitos.
Cloridrato de clorpromazina
NOME COMERCIAL: Amplictil 25mg;
Indicações: Este medicamento é destinado aos seguintes tratamentos: NEUROPSIQUIATRIA: quadros psiquiátricos agudos, ou então no controle de psicoses de longa evolução.CLÍNICA GERAL: manifestação de ansiedade e agitação, soluços incoercíveis, náuseas e vômitos e neurotoxicoses infantis; também pode ser associado aos barbitúricos no tratamento do tétano. OBSTETRÍCIA: em analgesia obstétrica e no tratamento da eclampsia. AMPLICTIL também é indicado nos casos em que haja necessidade de uma ação neuroléptica, vagolítica, simpatolítica, sedativa ou antiemética.
Farmacodinâmica: AMPLICTIL tem como princípio ativo a clorpromazina, que possui uma ação estabilizadora no sistema nervoso central e periférico e uma ação depressora seletiva sobre o SNC, permitindo assim, o controle dos mais variados tipos de excitação. É, portanto, de grande valor no tratamento das perturbações mentais e emocionais. AMPLICTIL tem propriedades neurolépticas, vagolíticas, simpatolíticas, sedativas e antieméticas.
Farmacocinética: Absorção AMPLICTIL é rapidamente absorvido por via oral e a sua biodisponibilidade relativa em relação à via intramuscular é em média de 50%.
Cloridrato de prometazina + sulfoguaiacol.
NOME COMERCIAL: Fenergan 25mg; 
Indicações: A prometazina é um anti-histamínico de uso sistêmico que age em nível do sistema respiratório, do sistema nervoso e da pele. A prometazina é um derivado fenotiazínico de cadeia lateral alifática, que possui atividade anti-histamínica, sedativa, e efeito anticolinérgico. A ação geralmente dura de quatro a seis horas. Como um anti-histamínico, ele age por antagonismo competitivo, mas não bloqueia a liberação de histamina. A prometazina atua como antiespasmódico, dilatando os bronquíolos, e como descongestionante e anestésico da mucosa respiratória. A prometazina se caracteriza por apresentar: Efeito sedativo acentuado de origem histaminérgica e adrenolítica central, nas doses habituais; Efeito anticolinérgico que explica o aparecimento dos efeitos indesejáveis periféricos; Efeito adrenolítico periférico, que pode interferir na hemodinâmica (risco de hipotensão ortostática).
Farmacocinética A biodisponibilidade da prometazina está compreendida entre 13% e 40%. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima é de 1h 30 min. a 3 horas. O volume de distribuição é elevado em razão da lipossolubilidade da molécula, de cerca de 15 L/kg. Liga-se fortemente às proteínas plasmáticas (entre 75% e 80%); sua meia-vida plasmática está compreendida entre 10 e 15 horas após administração oral. Concentra-se nos órgãos de - 2 de 6 - eliminação: fígado, rins e intestinos. O metabolismo consiste em sulfoxidação seguida de desmetilação. A depuração renal representa menos de 1% da depuração total, e, em média 1% da quantidade de prometazina administrada é recuperada sob a forma inalterada na urina.
Clonazepam
Nome comercial:
Indicações: Transtornos de ansiedade - Como ansiolítico em geral. - Distúrbio do pânico com ou sem agorafobia. - Fobia social. Transtornos do humor - Transtorno afetivo bipolar: tratamento da mania. - Depressão maior: como adjuvante de antidepressivos (depressão ansiosa e na fase inicial de tratamento).
Farmacodinâmica: O clonazepam apresenta propriedades farmacológicas comuns aos benzodiazepínicos, que incluem efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolíticos. Assim como acontece com outros benzodiazepínicos, acredita-se que esses efeitos podem ser mediados principalmente pela inibição pós-sináptica mediada pelo GABA, embora os dados em animais tenham mostrado adicionalmente um efeito de clonazepam sobre a serotonina. Os dados em animais e as pesquisas eletroencefalográficas em humanos mostraram que clonazepam suprime rapidamente muitos tipos de atividade paroxística, incluindo o aparecimento de ondas pontiagudas e descarga de ondas na ausência de convulsões (pequeno mal), ondas lentas pontiagudas, ondas pontiagudas generalizadas, espículas temporais ou de outra localização, bem como espículas e ondas irregulares. As anormalidades generalizadas do eletroencefalograma são suprimidas mais regularmente que as anormalidades focais. De acordo com esses achados, clonazepam apresenta efeitos benéficos em epilepsias generalizadas e focais.
Exames realizados:
Por meio de um software capaz de minerar dados fornecidos pelo exame de ressonância magnética funcional, o diagnóstico da esquizofrenia usando o mapeamento do cérebro já é possível no âmbito científico. Novos estudos procuram investigar com maiores detalhes as principais regiões cerebrais envolvidas e também detectar eventuais reorganizações da estrutura cortical em função do tratamento medicamentoso.Professor do Instituto de Ciências Matemáticas e de Computação (ICMC) da USP, no campus de São Carlos, Rodrigues coordenou um estudo sobre o tema, realizado mediante colaboração entre a USP e a Radboud University, de Nijmegen, nos Países Baixos.
“Nesse estudo, que podemos definir como uma primeira abordagem do assunto, fizemos o mapeamento global do cérebro para detectar as diferenças entre a organização da estrutura cortical classificada como normal e aquela que caracteriza os portadores de esquizofrenia. Agora, estamos investigando em maior profundidade diversas regiões corticais, tal como o córtex pré-frontal, para localizar diferenciações talvez mais expressivas. Além disso, considerando que o cérebro é um órgão de grande plasticidade, em constante transformação, queremos saber também se o tratamento medicamentoso é capaz de reconfigurar estruturas de ligação, levando, eventualmente, a uma correção anatômica definitiva”, disse o pesquisador.
No mapeamento já realizado, as imagens foram obtidas por meio de ressonância magnética funcional e o cérebro foi mapeado como uma rede complexa. Cada vértice da rede representa uma área cortical. As diversas áreas são ligadas de acordo com a ativação durante o experimento. Essa rede foi analisada computacionalmente com o uso de descritores estatísticos e métodos de mineração de dados. Tais análises evidenciaram que existem diferenças sutis, mas bastante definidoras, entre os dois tipos de estruturação cortical, ou seja, a estrutura do cérebro das pessoas classificadas como normais e aquela dos portadores de esquizofrenia.
“De fato, o cérebro do indivíduo classificado como esquizofrênico tende a ser menos organizado em determinadas regiões. E esse déficit de organização estaria relacionado com os transtornos visuais, auditivos ou mesmo olfativos que caracterizam a doença”, afirmou Rodrigues.
Segundo o pesquisador, a diferenciação das redes corticais não poderia ter sido realizada por observadores humanos, mesmo que fossem especialistas na área, porque, visualmente, as redes são muito parecidas, apresentando diferenças de estruturação mínimas. “Por meio da mineração computacional de dados, a separação das imagens em dois conjuntos distintos pôde ser feita em minutos, por computadores pessoais comuns. Extraímos 54 medidas das redes corticais e apenas quatro se mostraram relevantes para realizar a classificação dos indivíduos”, complementou.
Uma vez diferenciados os dois conjuntos, o passo seguinte, segundo o pesquisador, foi empregar o aprendizado de máquina para ensinar ao computador as características rotuladas como “normais” e aquelas atribuídas aos portadores de esquizofrenia. “A partir disso, a máquina aprendeu a classificar os novos exames, alocando-os em um dos dois conjuntos, com uma margem de 80% de acerto”, afirmou.
Diagnóstico de Enfermagem
 1 Confusão aguda relacionada com delírio e demência evidenciado por agitação, alucinação e percepções errôneas
2 Risco de glicemia estável evidenciado por estado de saúde mental
3 Autocontrole ineficaz da saúde relacionado a conflito de decisão e suscetibilidade percebida evidenciada por escolhas ineficazes
4 Risco de sentimento de impotência evidenciado por ansiedade e padrões inadequados de enfretamento 
5 Ansiedade relacionado a crises situacionais evidenciado por inquietação e aumento da tensão e produtividade diminuída
6 Comportamento de saúde propenso a risco relacionado a baixa autoeficiência evidenciado por não conseguir alcançar uma completasensação de controle.
7 Risco de sofrimento espiritual evidenciado por ansiedade e estresse 
Intervenções de Enfermagem 
1 Proporcionar ambiente familiar e calmo; assegurar medicações nos respectivos horários prescritos; orientar o paciente em momentos de confusão aguda, tempo e espaço e familiaridade a cada 6/6h
2 Proporcionar alimentação adequada de 3/3h
3 Orientar a família acerca da importância do tratamento; orientar o paciente a continuidade das medicações e consultas
4/5 Garantir que os ansiolíticos sejam administrados nos horários das prescrições médicas 
6 garantir orientação familiar acerca da segurança do paciente
7 Orientar a família há assegurar a acuidade espiritual do indivíduo.
Cuidados de Enfermagem ao paciente esquizofrênico 
A enfermagem psiquiátrica está fundamentada no relacionamento interpessoal enfermeira-paciente, através do qual observa os aspectos biopsicossociais do ser humano. No aspecto biológico, a enfermagem observa efeitos colaterais da medicação e acompanha a saúde geral do jovem paciente e de sua família. No campo psicossocial, pode se envolver em diversas atividades, tais como a visita domiciliária, a coordenação de grupos de pacientes em oficinas e outros temas. A promoção do acesso do paciente e família aos recursos da comunidade pode contribuir para a reabilitação do doente e da família. O cuidado de enfermagem, com enfoque no sistema familiar, tem se mostrado bastante útil por permitir observar os aspectos biopsicossociais do paciente e de sua família e contribuir para uma melhor articulação do grupo com a comunidade(19). A avaliação das necessidades específicas e as ações de enfermagem são aplicadas de acordo com a individualidade de cada família. Assim, têm-se uma reorganização dos sintomas dos pacientes e uma prevenção para futuros episódios, a qualidade de vida do grupo familiar, seu papel frente à sociedade e entre seus próprios membros, evitando a deterioração definitiva que leva à incapacidade mental. As ações de enfermagem ocorrem em serviços específicos para o atendimento do primeiro surto e em serviços de saúde primária. Assim que pacientes e famílias apresentam uma melhor aceitação da nova condição, são encorajados a enfrentá-la através de atividades com recursos da comunidade, o que possibilita a recuperação da vida social e, uma reabilitação mais rápida e eficiente. A prática em enfermagem psiquiátrica se baseia em ações que visam a melhorar a condição da qualidade de vida do paciente e de sua família, a contribuir no controle do surto da doença, torná-la estabilizada, a ajudar na integração social após o aparecimento da doença, e a cooperar na adesão ao tratamento e à adaptação de sua nova condição. As ações de enfermagem discutidas na literatura são: implementar avaliações biopsicossociais com atenção às características culturais do paciente; criar e implementar planos para melhorar as condições de saúde do paciente e de sua família; orientar paciente e família sobre as características da doença, do tratamento e sobre os recursos disponíveis; promover e manejar, dentro da saúde mental, os efeitos da doença através do ensino, da pesquisa, proporcionando adequado aconselhamento à família e ao paciente; manejar e coordenar sistemas de integração de cuidados que integrem as necessidades do paciente e da família, promovendo um entendimento e uma melhor aceitação da doença, o que leva à melhor adesão ao tratamento e uma melhor reabilitação social(13). Outra importante ação da enfermagem é a estimulação dos pacientes de primeiro surto esquizofrênico a usar recursos disponíveis na sociedade como trabalhos voluntários, atividades em grupos, exercícios físicos, lazer, entre outros.
REFERÊNCIAS 
Nanda, bulario da anvisa