Anamnese criança 2 (1)

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Anamnese Infantil
Data do Atendimento:_______________________Convênio:_____________________	
Quem trouxe a criança:____________________________________________________
Identificação:
Nome:_______________________________________Apelido:___________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Telefone:__________________________
Escola:________________________________________________________________ Período escolar_______________________	Nome Professor (a): __________________
Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Outros filhos
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Queixa ou motivo da consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou neurológico?
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 Antecedentes pessoais
Gestação
Doenças durante a gestação________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
Condições de nascimento:
______________________________________________________________________ Desenvolvimento
Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________ Reações alérgicas? ( )sim ( ) não Bronquite ou asma? ( )sim ( ) não 
Problemas de visão? ( )sim ( ) não Audição? ( )sim ( ) não 
Dor de cabeça? ( )sim ( ) não 
Desmaios ( )sim ( ) não Quando?__________________________________________
Convulsões? ( )sim ( ) não 
 Alimentação
A criança foi amamentada? ( )sim ( ) não Até que idade? _______________________
Alimentação atual:_______________________________________________________
______________________________________________________________________
 Sono
A criança dorme bem? ( )sim ( ) não Sono : ( ) agitado ( ) tranquilo
Fala dormindo ( )sim ( ) não Sonambulismo ( )sim ( ) não 
Dorme em quarto separado dos pais? ( )sim ( ) não 
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
Apresenta lentidão ( )sim ( ) Veste-se sozinho? ( )sim ( ) não 
Toma banho sozinho? ( )sim ( ) não Calça-se sozinho? ( )sim ( ) não 
Pratica esportes? ( )sim ( ) não Quais?______________________________________
Rói unhas? ( )sim ( ) não Chupa o dedo? ( )sim ( ) não 
Tem outra mania ou tic?Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
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Escolaridade
A criança gosta de ir à escola? ( )sim ( ) não 
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
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Gosta de estudar? ( )sim ( ) não Tem hábito de leitura? ( )sim ( ) não 
Faz as lições que os professores passam? ( )sim ( ) não 
Os pais estudam com a criança? ( )sim ( ) não 
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
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Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual? ( )sim ( ) não 
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Aspectos ambientais
Prefere brincar: ( )sozinha ( ) amigos
Adapta-se facilmente ao meio?______________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
Características pessoais e afetivo-emocionais
( )Agressiva ( ) Passiva ( ) Dependente ( )Irrequieta ( )Medrosa ( )Retraída 
Como reage quando contrariada?____________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
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Atividades diárias da criança
Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:____________
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Hipótese Diagnóstica:
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