Aula 2 - Aterosclerose, Hipertensão, Insuficiência Cardíaca, Infarto agudo do miocárdio, Choque

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Aterosclerose/ Hipertensão/ Insuficiência 
Cardíaca/ Infarto agudo do miocárdio/ 
Choque
MSc Fábio Cáuper
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Metabolismo lipídico
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Aspectos Gerais
3
• Lipídeos:
– Ácidos graxos
• Cadeias saturadas, mono ou poli-insaturadas
– Triglicerídeos
• Forma de armazenamento
– Fosfolipídios
• Constituintes estruturais de membrana
– Colesterol
• Precursor de hormônios esteróides, ácidos biliares, vitamina D, 
constituinte de membrana
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Aspectos Gerais
Consequência da Insolubilidade dos 
Ácidos Graxos
Formação de Micelas 
e Membranas
Fase aquosa
Fase aquosa
“Oleo” ou fase não 
polar
O grupo ácido carboxílico sofre dissociação 
iônica, isto é, troca carga com o meio
( -COOH → -COO- + H+).
Fase não 
polar
Fase aquosa
Estrutura geral de uma lipoproteína plasmática
Convém observar as semelhanças 
com a estrutura da membrana 
plasmática. São encontradas 
pequenas quantidades de éster de 
colesterol e de triacilglicerol na 
camada superficial, bem como uma 
pequena quantidade de colesterol 
livre no núcleo.
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Conhecidas como lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL), lipoproteínas de densidade intermediaria (IDL) e
lipoproteínas de baixa densidade (LDL), são sintetizadas no fígado para o transporte dos triacilgliceróis e do colesterol
endógenos (produzidos internamente) do fígado para os tecidos. As lipoproteínas de alta densidade (HDL) transportam o
colesterol e outros lipídeos dos tecidos de volta para o fígado.
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Transporte plasmático de 
triacilgliceróis e colesterol em 
humanos.
8
Papel do HDL-C
(A-I, apolipoproteína A-I; ABCA1, 
transportador A1 contendo 
cassete de ligação ATP; ABCG1, 
transportador G1 contendo 
cassete de ligação ATP; C, 
colesterol; CE, éster de 
colesterol; LCTA, lecitina: 
colesterol-aciltransferase; PL, 
fosfolipídio; SR-B1, receptor 
scavenger B1)
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Aterosclerose
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Aterosclerose - Patogênese
• Tabagismo
• Hipertensão
• Exposições ambientais
Lesão na íntima
• LDL sofre oxidação e são 
englobadas por 
macrófagos
• Macrófagos produzem 
células espumosas.
Acumulo de LDL 
na área lesionada • Células espumosas 
acumulam-se e 
combinam-se com 
lipídeos adicionais a fim 
de formar estrias de 
gorduras.
Formação de 
Placas fibrosas
• Placas acumulam-se nos 
locais lesionados, 
estando cobertas por 
capas de plaquetas que 
continuam se 
expandindo.
Aterosclerose
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Aterogênese
13
1. Depósito de LDL Colesterol no
endotélio vascular + Disfunção
endotelial causada por fatores de risco;
2. Expressão de moléculas de adesão e
entrada de monócitos no espaço
intimal;
3. Englobamento de LDL oxidadas:
formação de células espumosas;
4. Liberação de mediadores inflamatórios,
com amplificação do processo;
5. Formação da placa de ateroma.
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• As partículas de LDL se
depositam entre as células
endoteliais e a camada de
lâmina elástica do endotélio
vascular.
• Uma parte dos lipídios das LDLs se oxidam
atraindo os macrófagos. Estes as fagocitam,
originando as células esponjosas.
Aterogênese
Aterogênese
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Placa de Ateroma Acumulo de lipídios modificados
Ativação das células endoteliais
Migração das células inflamatórias
Ativação das células inflamatórias
Recrutamento das células musculares lisas
Proliferação e síntese da matriz
Formação da capa fibrosa
Ruptura da placa
Agregação das plaquetas
Trombose
Trombo
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Aterosclerose - Animação
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Consequências da Aterosclerose
Doença 
Arterial 
Coronária 
(DAC)
Angina de peito
Insuficiência 
Cardíaca
Arritmias
Infarto agudo do 
miocárdio (IAM)
Acidente 
Vascular 
Cerebral (AVC
Doença 
Vascular 
Periférica
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 Principal causa de morte em todo o mundo
 Evolução lenta
 Vários fatores aceleram sua evolução - fatores de risco
 Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre
importante obstrução do vaso
 Não existe terapêutica curativa
 A abordagem consiste na identificação e correção dos
fatores de risco
 O tratamento invasivo é feito apenas quando a obstrução é
severa, pois ele não impede a progressão da doença.
Aterosclerose
Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol
Maior a Taxa de Mortalidade
MRFIT study. Martin et al. Lancet 1986; ii:933–936.
Colesterol Total (mg/dL)
140 160 180 200 220 240 260 280 300
T
a
x
a
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e
 M
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18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Relação: Colesterol x Mortalidade
 A mortalidade na primeira 
metade da década de 90 foi de 
30%*
 O Brasil gastou em 1997 
R$100.000.000,00
 0,012 do PIB com as 
internações por DAC ( SUS)**
 O custo destes atendimentos é 3 
vezes maior que a média .**
*Chor D. et al. Arq Bras. Cardiol 1995; 64 15-9
**Laurenti R et al Arq Bras Cardiol 2000; 74 483-87
Mortalidade por D.A.C
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Doença Arterial Coronariana - Fatores de Risco Coronariano Clássicos
Idade
LDL elevado
AteroscleroseTG elevados
Hist. Familiar
Fumo
HDL baixo
Novos Fatores e Marcadores 
de Risco
Homocisteína / Lp(a)
Fibrinogênio / PCR(as)
Hipertensão 
Diabetes (RI) 
Obesidade
Dieta gordurosa 
DAC
EVENTO
CORONÁRIO
Fatores 
Trombogênicos
Lipídeos totais: Valores Categoria
Sem nenhuma separação, obtidas à partir da 
soma de todos eles 570 mg/dl Ideal
Frações:
Triacilgliceróis > 150 mg/dl
150-200mg/dl
201-499 mg/dl
Ótimo
Limitrofe
Alto
HDL-C <40 mg/dl
>60 mg/dl
Baixo
Alto
LDL <100 mg/dl
130-159 mg/dl
> 190
Ótimo
Limitrofe
Alto
Valores de referência para diagnóstico das Dislipidemias em adultos >20 anos
HDL
LDL
VLDL
Ácidos 
Graxos e 
Albumina
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Classificação
Laboratorial
Hipercolesterolemia
isolada
Elevação isolada do CT, geralmente aumento do LDL-C
Hipertrigliceridemia
isolada
Elevação isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM 
Hiperlipidemia
Mista
Valores aumentados de CT e TG
HDL-C Baixo c/ ou s/ aumento de LDL ou TG
Classificação 
Etiológica
Dislipidemias 
primárias
Causas genéticas
Dislipidemias 
Secundárias
Apresenta 
causa 
secundária
•Três grupos:
• Dislipidemia secundária a doença
• Dislipidemia secundária a medicamentos
• Dislipidemia secundária a hábitos de vida
inadequados.
Dislipidemias
Dislipidemias secundárias a doenças
Lipoproteínas (principal alteração)
Causa CT TG HDL-C
1. Diabetes -------- ↑ ↓
2. Hipotireoidismo ↑↑ ↑ ↑ ou ↓
3. Doenças Renais
Síndrome Nefrótica ↑ ↑ ----------
IRC ↑ ↑ ----------
4. Hepatopatias
Colestáticas Crônicas ↑a↑↑↑↑↑ Normal ou leve ↑ ↑↑ para ↓
5. Obesidade ↑ ↑↑ ↓
6. Anorexia Nervosa ↑ ---------- ----------
7. Bulemia ↑ ↑ ----------
Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados
Tabagismo -------- -------- ↓
Etilismo (Álcool) -------- ↑ ↑ 26
Dislipidemia Secundária
Dislipidemias secundárias a medicamentos
Lipoproteínas (principal alteração)
Medicamento CT TG HDL-C
Diuréticos -------- ↑ ↓
Betabloqueadores (*) -------- ↑ ↓
Anticoncepcionais ↑ ↑ ----------
Corticosteroides ↑ ↑ ----------
Anabolizantes ↑ ---------- ↓
Estrógenos (**) →↑ →↓
Progestágenos (**) →↑ →↓
Isotretinoína ↑ ↑ ↑
Ciclosporinas ↑ ↑↑ ↑
Inibidores de Protease ↑ ↑↑↑ ----------
(*) destituídos de atividade simpatomimética intrínseca (**) efeitos dependem do tipo de estrógeno e progestágeno e da rota de 
administração: o estradiol VO apesar de poder causar hipertrigliceridemia, produz redução do LDL-C e aumento do HDL-C; a via 
transdérmica não eleva os triglicérides. 27
DislipidemiaSecundária
Determinações Laboratoriais
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• Lipoproteína(a) – Lp(a) 
– Associada à ocorrência de eventos cardiovasculares;
– Não há provas de que a diminuição dos níveis diminui o risco de aterosclerose
• Homocisteína (HCY)
– Aminoácido formado do metabolismo da metionina
– Elevações associadas à disfunção endotelial, trombose e maior gravidade de 
aterosclerose
– Não há evidências de que níveis elevados sejam fator de risco isolado
• Proteína C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)
– Marcador do processo inflamatório em indivíduos sadios
– Não se aplica a fumantes, diabéticos, portadores de osteoartrose, mulheres 
sob TRH, no uso de AINES ou em infecções.
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• Determinações da coleta:
– Estilo de vida habitual nas últimas três semanas
– Jejum de 12-24hs, imprescindível para valores de TG e HDL-C
– Evitar exercício três horas antes da coleta
– Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase
venosa
– Esperar até três semanas em caso de doenças leves, mudanças dietéticas
recentes
– Esperar até três meses em caso de doença grave ou procedimento cirúrgico
– Suspender medicamentos não imprescindíveis
– Pacientes sob tratamento não devem suspender a medicação nem a dieta;
Determinações Laboratoriais
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Prevenção Primária
Modificação dos fatores de risco para retardar
ou evitar o aparecimento da doença
aterosclerótica
Estratificação do Risco
Prevenção Primária (níveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos)
II - de médio risco (10-20% em 10 anos)
III - de alto risco (>20% em 10 anos).
Prevenção secundária
Terapêutica para reduzir os eventos e diminuir
a mortalidade em pacientes com doença
aterosclerótica
Controle dos fatores de risco
Terapêutica para evitar a ruptura da placa
Prevenção secundária
Diabéticos
Portadores de Aterosclerose
Tratamento proposto tempo de seguimento e valor do LDL-C
Nível de LDL-C (mg/dL) Orientação Verificações
Até 159 Mudança no estilo de vida (MEV) 6 meses*
160 – 190 Mudança no estilo de vida (MEV) 3 meses*
> 190 Tratamento medicamentoso ------
(*) O tratamento medicamentoso nessa faixa de risco é facultativo, dependendo da intensidade dos fatores de 
risco: tabagismo importante (>40 cigarros dia), história familiar precoce, HDL-C muito baixo.
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Estratificação do Risco
Tratamento proposto tempo de seguimento e valor do LDL-C
Nível de LDL-C (mg/dL) Orientação Verificações
100 – 129# Mudança no estilo de vida (MEV) 3 meses
≥ 130 Tratamento medicamentoso
#Recomendação
LDL-C entre 100 e 129mg/dL, nesse casos, não é obrigatório o início do tratamento medicamentoso imediato já 
nesses níveis. Se, após três meses, as metas não forem atingidas, recomenda-se iniciar o tratamento 
medicamentoso.
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Escore de Risco de Framingham
Homens Pontos Homens Risco de CAC em 10 anos % Mulheres Pontos Mulheres Risco de DAC em 10 anos %
<-1 2 <-2 1
0 3 - 1 2
1 3 0 2
2 4 1 2
3 5 2 3
4 7 3 3
5 8 4 4
6 10 5 4
7 13 6 5
8 16 7 6
9 20 8 7
10 25 9 8
11 31 10 10
12 37 11 11
13 45 12 13
≥ 14 53 13 15
15 18
16 24
17 ≥ 27 33
P
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
A. Terapia Nutricional
A. Dieta para Hipercolesterolemia
B. Dieta para Hipertrigliceridemia
B. Exercício Físico
C. Tabagismo
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Colesterol Alimentar
– Influencia diretamente os níveis de colesterol
– Encontrado apenas em alimentos de origem animal
– Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado à gordura saturada
– Para reduzir, restringir:
• Consumo de vísceras (fígado, miolos, miúdos)
• Leite integral e seus derivados
• Biscoitos amanteigados, croissants, folhados
• Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves,
• Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Ácidos Graxos Saturados
– Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a 
remoção do LDL-C pelo fígado
– Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partículas LDL
– Principal causa alimentar de elevação do colesterol plasmático
– Para reduzir, restringir:
• Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados)
• Polpa de coco, óleo de dendê e coco no preparo de alimentos
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Ácidos Graxos Insaturados
– Ômega-6 (linoléico e araquidônico); ômega-9 (oléico) e ômega-3 (-linoléico, 
eicosapentaenóico-EPA, docohexaenóico-DHA)
– Substituição dos ácidos graxos saturados por ácidos graxos poliinsaturados reduz o CT 
e o LDL-C:
• Menor produção e maior remoção de LDL
• Diminuição da proporção de colesterol no LDL-C
– Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidação lipídica
– Ômega-3 diminui o TG por diminuir a secreção hepática do VLDL;
– Fontes:
• Óleos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amêndoas, 
peixes de água fria.
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Ácidos graxos trans
– Sintetizados durante a hidrogenação dos óleos vegetais na produção das margarinas.
– Pela semelhança estrutural com ácidos saturados, provoca elevação da colesterolemia
com aumento do LDL-C e redução do HDL-C.
– Quanto mais dura a margarina, maior concentração de gordura trans.
– Outras fontes: óleos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais 
presentes em sorvetes, chocolates, pães recheados, molhos para salada, maionese, 
cremes para sobremesa e óleos para fritura industrial).
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Fibras
– Carboidratos complexos, não absorvidos pelo intestino, com ação reguladora da 
função gastro-intestinal
– Podem ser solúveis ou insolúveis (em água)
– As fibras solúveis reduzem o tempo de transito intestinal e ajudam na remoção do 
colesterol, a saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijão, grão de bico, lentilha, 
ervilhas).
– As insolúveis não atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, 
grãos, hortaliças).
– Recomendação: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solúvel
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Antioxidantes
– Flavonóides, vitaminas C e E e carotenóides;
– Recomendação: Não há evidências de que vitaminas antioxidantes previnam 
manifestações clínicas da aterosclerose, portanto essas não são recomendadas
– Uma alimentação rica em frutas e vegetais certamente fornecerá doses 
apropriadas dessas substâncias o que contribuirá para a manutenção da saúde.
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Dieta para Hipertrigliceridemia
– Pacientes com níveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a 
ingestão de gordura total da dieta
– Na Hipertrigliceridemia secundária ao diabetes ou obesidade recomenda-se 
redução da ingesta calórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes
– Recomenda-se restrição total de álcool.
• Exercício Físico
– Recomendação: sessões de em média 40min de atividade física 
aeróbica, 3 a 6 vezes por semana
– Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento
– Incluir componente que aprimore força e flexibilidade
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Terapêutica - Mudança do Estilo de Vida (MEV)
• Tabagismo
– Fator de risco independente para aterosclerose
– Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental:
• Detecção de situações de risco de recaídas
• Desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
– Farmacoterapia pode ser um apoio 
– Adesivos de nicotina, goma de mascar;• Bupropriona
• Nortriptilina
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INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Conceitos
Refere à morte de parte do músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida 
(ou aguda) devido à obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o 
coração.
Quando placas de gordura causam obstrução ao fluxo sanguíneo das coronárias para 
o coração, o músculo cardíaco sofre pela falta de sangue/oxigênio e começa a morrer.
Infarto Agudo do Miocárdio IAM
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46
Pa
to
ge
n
ia
O evento inicial consiste em uma alteração súbita da morfologia de
uma placa ateromatosa, que pode consistir em hemorragia no interior
da placa, erosão ou ulceração.
As plaquetas dão início ao processo de adesão, agregação, ativação e 
liberação de potentes agentes agregadores para formar microtrombo.
O fator tecidual ativa a cascata de coagulação, aumentando o volume 
do trombo.
O trombo evolui e oclui completamente o lúmen do vaso
Infarto Agudo do Miocárdio IAM
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IAM - Animação
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Resposta do Miocárdio
Infarto Agudo do Miocárdio IAM
A isquemia severa leva a 
depleção do ATP e perda da 
função contrátil dentro de 
60 segundos;
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• Sensação de desconforto nos ombros, braços, dorso 
(costas), pescoço, mandíbula ou no estômago.
• Algumas pessoas podem ainda sentir uma sensação 
de dor tipo aperto nos braços e sensação de 
incômodo na língua ou no queixo. 
• Palidez da pele, suor frio pelo corpo, inquietação, 
palpitações e respiração curta também podem 
ocorrer. 
• Pode haver também náuseas, vômitos, tonturas, 
confusão mental e desmaios. 
50
SINTOMAS
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Angioplastia Coronariana
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FIM